Кераторефракционная лазерная хирургия в реабилитации детей и подростков с гиперметропической рефракцией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Чебоксарский филиал Федерального государственного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Кераторефракционная лазерная хирургия в реабилитации детей и подростков с гиперметропической рефракцией

14.00.08 - глазные болезни

Куликова Ирина Леонидовна

Москва-2009

Работа выполнена в Чебоксарском филиале Федерального государственного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Паштаев Николай Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Семенов Александр Дмитриевич

доктор медицинских наук Ермилова Ирина Александровна

доктор медицинских наук, профессор Тарутта Елена Петровна

Ведущая организация: ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится «2» ноября 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссератций (Д.208.014.01) при ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д.59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК» «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Реферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Агафонова В.В.

Список использованных сокращений

Кб - коэффициент безопасности

КОЗ - корригируемая острота зрения

КРЛО - кераторефракционные лазерные операции:

ЛАЗИК - лазерный in situ кератомилез с использованием механического кератома для формирования роговичного клапана

Эпи-ЛАЗИК - поверхностный лазерный кератомилез in situ с использованием механического эпикератома для формирования эпителиального лоскута

ЛАЗЕК - лазерный эпителиальный кератомилез с использованием спирта для формирования эпителиального лоскута

ИнтраЛАЗИК - лазерный in situ кератомилез с использованием фемтосекундного лазера для формирования роговичного клапана

ЛТК (Glass-Yb:Er) - лазерная термокератопластика с использованием инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,64 мкм

у-КРЛО - у-ЛАЗИК, у-Эпи-ЛАЗИК, у-ЛАЗЕК, ФемтоЛАЗИК - усовершенствованные технологии КРЛО

Кэ - коэффициент эффективности

НОЗ - некорригируемая острота зрения

СЭФ - субэпителиальная фиброплазия

СЭ - сферический эквивалент рефракции

CH - корнеальный гистерезис

H - гиперметропия

RMS HOA - среднеквадратичное значение ошибок отклонения волнового фронта для всех аберраций высшего порядка

Общая характеристика работы

Актуальность темы диссертации

У большинства детей и подростков с гиперметропической рефракцией наблюдается дезадаптация к аметропии за счет повышенного тонуса аккомодации (Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., Шамшинова А.М.,2005, Сердюченко В.И., 2000, Поспелов В.И. 1997, Шпак А.А., 1993, Зубарева Л.Н. с соавт., 2006, France L.W.,2006, Lesueur L.C.,1998).

Проведенные исследования у детей с гиперметропией (H) высокой степени показали значительную незрелость зрительного анализатора, включая его корковую часть, что позволяет рассматривать такое состояние как рефракционную инвалидность (Ивашина А.И., Ермилова И.А., Агафонова В.В., 2002). Амблиопия на фоне гиперметропической рефракции, особенно анизометропическая, плохо поддается консервативному лечению, часто сопровождается серьезным расстройством бинокулярных функций и является одной их причин инвалидности по зрению (Розенблюм Ю.З., 1976, Тарутта Е.П., 2005, Аветисов С.Э., 2006, Сидоренко Е.И., 2006).

Появление новых видов кераторефракционных лазерных операций (КРЛО) и совершенствование лазерных установок способствовали достижению определенных успехов в коррекции H и гиперметропического астигматизма и внедрению различных видов лазерных рефракционных операций в детскую офтальмологию по строгим медицинским показаниям, основным из которых является неподдающаяся коррекции и лечению анизометропическая амблиопия (Федоров С.Н., Семенов А.Д., 1983, Дога А.В. с соавт., 2007, Ивашина А.И., Коршунова Н.К., Антонова Е.Г.,1998, Ермилова И.А., 1999, Шелудченко В.М. с соавт., 2002, Рыбинцева Л.В.,2000, Двали М.Л.,2002, Медведева Н.И.,2002, Paysse E.A., 2004, Alio J.L.,1997, Esquenazi S., 2004, Agarwal A.,2000, Aron J.J., 1998, Astle W.F.,2007, Utine C.A.,2008).

Однако в настоящее время имеется недостаток информации об отдаленных результатах применения КРЛО и отсутствие выработанной системы, обеспечивающей дифференцированный подход к назначению разных их видов в зависимости от конкретных клинических данных и технических особенностей существующих технологий.

Технологии поверхностного воздействия - лазерный эпителиальный кератомилез (ЛАЗЕК), фоторефракционная кератэктомия и поверхностный лазерный кератомилез in situ (Эпи-ЛАЗИК) имеют несомненное преимущество перед лазерным in situ кератомилезом (ЛАЗИК), так как не ослабляют биомеханические свойства роговицы (Camellin M.,1999, Vinciguerra P., et al., 2003, McDonald M., 2007, Воротникова Е.К.,2006, Pallikaris I.G. et al.,2003). Вместе с тем, одним из недостатков этих операций является риск появления субэпителиальной фиброплазии (СЭФ) роговицы, сопровождающейся нарушением ее прозрачности в зоне абляции (Румянцева О.А.,2003, Егоров В.В.с соавт.,2004, Smolin G., Thoft R.,1994).

Использование фемтосекундного лазера на смену механическому кератому позволило не только значительно устранить погрешности в толщине и диаметре формируемого клапана роговицы, но и снизить уровень индуцированных аберраций высших порядков (НОА) после ЛАЗИК с использованием лазерного кератома (ИнтраЛАЗИК) (Tran B., 2003, Durrie D., 2003, Alrbarran-Diego C.,Munoz G.,2006, Alio J., Pinero D., 2007).

При этом достаточно явно сохраняется потребность в систематизированной оценке достоинств имеющихся способов КРЛО, в том числе и на морфологическом уровне. Нерешенными и спорными остаются вопросы сочетания разных КРЛО, их безопасность и приближение эффективности вмешательства к результатам у взрослых, очередность проведения рефракционной операции и операции на мышцах при наличии косоглазия. Не разработаны методики операций у детей с учетом возрастных особенностей и исходных биомеханических свойств роговицы.

Поэтому анализ применения разных видов КРЛО для коррекции H и гиперметропического астигматизма у детей и подростков - является на сегодняшний день весьма актуальной проблемой, требующей всестороннего исследования и решения на современном технологическом и научном уровне.

Цель исследования

Создание системы коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков кераторефракционными лазерными операциями.

Задачи исследования

1. Провести анализ отдаленных клинико-функциональных результатов коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков по стандартным технологиям КРЛО.

2. Изучить в эксперименте морфогенез заживления роговицы после проведения ЛАЗИК, ЛАЗЕК, Эпи-ЛАЗИК, ИнтраЛАЗИК и иттербий-эрбиевой лазерной термокератопластики (Glass-Yb:Er ЛТК), проанализировать течение послеоперационного периода, отдаленные результаты влияния используемых лазерных излучений на роговицу и возможные осложнения.

3. Определить влияние техники выполнения разных видов КРЛО на биомеханические свойства роговицы.

4. Разработать усовершенствованные технологии КРЛО и способы их сочетаний с учетом особенностей детского глаза и биомеханических свойств роговицы.

5. Проанализировать эффективность, безопасность, клинико-функциональные результаты операций с интрастромальным (ЛАЗИК, ИнтраЛАЗИК), поверхностным (ЛАЗЕК, Эпи-ЛАЗИК) и коагулирующим (Glass-Yb:Er ЛТК) воздействием на роговицу в коррекции первичных и индуцированных форм гиперметропии и гиперметропического астигматизма.

6. Провести анализ структурных изменений роговицы после операций по данным оптической когерентной томографии.

7. Провести сравнительный анализ изменений пространственной контрастной чувствительности, роговичных аберраций высшего порядка и корнеальных статистических индексов.

8. Выработать алгоритм дифференцированного выбора методов КРЛО с учетом индивидуальных клинико-функциональных данных.

Научная новизна исследований

1. Впервые выполненный гистологический и ультраструктурный анализ роговицы кролика через 14 месяцев после различных видов КРЛО на глубину абляции 130 мкм показал, что имеется сохранность структуры роговицы и отсутствуют изменения в прилежащих тканях и глубже места лазерного воздействия. Вместе с тем, после использования иттербий-эрбиевого лазера с длиной волны 1,54 мкм с коагулирующим и уплотняющим действием на все слои роговицы, в определенных энергетических режимах рубцы в проекции лазерных коагулятов являются состоятельными, толщина роговицы в месте воздействия тоньше на 19% (72±8,5 мкм) по сравнению с интактной зоной.

2. Доказано, что особенностью заживления при использовании фемтосекундного лазерного кератома с частотой следования импульсов 60 кГц является отсутствие повреждения волокон по ходу горизонтального разреза и образование «опорного кольца» по краю роговичного клапана в виде более выраженного рубцевания, создающего дополнительный каркас и укрепляющий роговицу после операции в отличие от формирования клапана роговицы с помощью механического кератома, вызывающего повреждение волокон по ходу всего разреза с формированием слабого интрастромального рубца. Спиртовое отделение эпителиального лоскута и его удаление в сравнении с механическим способом его формирования вызывает более выраженные изменения базального слоя эпителия и прилежащих слоев роговицы, что повышает риск появления субэпителиальной фиброплазии, снижающей прозрачность роговицы в позднем послеоперационном периоде.

3. Впервые проведенный сравнительный анализ корнеального гистерезиса с помощью анализатора биомеханических свойств глаза у детей и подростков с гиперметропией, миопией и эмметропией, а также после разных видов КРЛО, подтвердил изначально разные свойства роговицы в зависимости от имеющейся рефракции глаза и показал, что высокая ригидность, наряду с возрастными особенностями, определяет ограничение рефракционного эффекта в коррекции гиперметропиеской рефракции и отсутствие значимых изменений корнеального гистерезиса после КРЛО.

4. Впервые обоснована возможность применения и разработана технология использования фемтосекундного лазера у детей и подростков с гиперметропической рефракцией - усовершенствованный ИнтраЛАЗИК или ФемтоЛАЗИК.

5. Впервые предложена технология сочетания у-ЛАЗИК с хирургическим исправлением косоглазия при стабильных углах, не изменяющихся при моделировании эффекта операции.

Практическая значимость работы

1. На основании экспериментальных, биомеханических исследований и клинико-функциональных результатов на базе стандартных методов КРЛО разработаны новые усовершенствованные их модификации - у-ЛАЗЕК, у-ЛАЗИК, у-Эпи-ЛАЗИК, Glass-Yb:Er ЛТК, сочетание эксимерлазерных операций с Glass-Yb:Er ЛТК и система их использования для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков.

2. Доказано прямое влияние диаметров оптической и общей зон абляции на рефракционный эффект и степень его регресса в зависимости от исходных биомеханических свойств роговицы и ее ответа на лазерное воздействие: чем больше заданные зоны, тем выше и стабильнее рефракционный эффект и меньше регресс.

3. Для сохранения биомеханических свойств роговицы и повышения безопасности КРЛО, особенно в детском и подростковом возрасте, при выполнении технологий с интрастромальным воздействием (ЛАЗИК, ИнтраЛАЗИК) необходимо формировать клапан толщиной 90-100 мкм, что сохраняет опорные коллагеновые фибриллы передней и средней части стромы и минимизирует повреждение нервных окончаний.

4. Для предотвращения ослабления изначально тонкой роговицы необходимо выполнять технологию поверхностного воздействия с механическим формированием эпителиального лоскута (Эпи-ЛАЗИК) для обеспечения минимальной травматизации эпителия и уменьшения риска появления субэпителиальной фиброплазии в послеоперационном периоде.

5. Полученные сравнительные данные пространственной контрастной чувствительности и роговичных аберраций высших порядков (по Цернике и Фурье) после разных видов КРЛО у детей и подростков с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом позволили провести оценку технологий, и показали недостатки использования механического кератома, вызывающего в большей степени индуцированные аберрации высших порядков и астигматизм, снижающие качество зрения, и преимущество применения фемтосекундного лазерного кератома вместе с технологиями поверхностной абляции, обеспечивающими хорошие результаты за счет получения более высокого качества формируемой поверхности роговицы.

6. Разработанные сочетания разных видов КРЛО, безопасность которых подтверждена, в том числе, данными лазерной тиндалеметрии, позволяют увеличить рефракционный эффект по цилиндрическому компоненту рефракции в среднем на 2,5±0,11 дптр, эффективность и прогнозируемость лечения на 15%, сократить сроки реабилитации за счет более быстрого восстановления зрительных функций.

7. На основании морфологических исследований и структурных изменений роговицы по данным оптической когерентной томографии после разных видов КРЛО определены основные подходы к дифференцированному выбору тех или иных вмешательств в зависимости от исходной толщины роговицы наряду с рефракционными данными.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведенный анализ отдаленных клинико-функциональных результатов коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков после выполнения разных видов КРЛО по стандартным методикам выявил, наряду с улучшением зрительных функций, ограниченный и нестабильный рефракционный эффект, регресс полученного вначале результата и уменьшение функциональной оптической зоны, наличие операционных и послеоперационных осложнений (децентрация абляции, индуцированный астигматизм и роговичные аберрации высших порядков и др.), приводящих к снижению остроты и качества зрения.

2. Предложены пути усовершенствования разных видов традиционных КРЛО с учетом сохранения биомеханических свойств роговицы, включающие равномерное распределение лазерного воздействия по всей поверхности роговицы с максимальным захватом интактной периферической части для получения прогнозируемого профиля абляции и контроля над изменениями, происходящими вследствие естественной биомеханической реакции роговицы в ответ на хирургическое воздействие; расширение оптической и переходной зон абляции; центрацию абляции по зрительной оси с учетом угла каппа (между зрительной осью и осью, проходящей через центр зрачка); создание большого по диаметру клапана или эпителиального лоскута с формированием большого объема стромального ложа, функционально важного для качественного выполнения сложного профиля гиперметропической абляции; что реализовалось в разработке усовершенствованных видов КРЛО.

3. Использование фемтосекундного лазера с сохранением структуры коллагеновых фибрилл, высокой точностью формирования толщины и диаметра роговичного клапана и созданием большого объема эффективного стромального ложа обеспечивает получение максимально возможного в каждом конкретном случае рефракционного результата и высокого качества зрения за счет минимального индуцирования роговичных аберраций высших порядков.

4. Усовершенствованные КРЛО уменьшают риск послеоперационных осложнений в 3,5 раза и позволяют уменьшить астенопический синдром за счет снижения степени гиперметропии и гиперметропического астигматизма по СЭ в среднем от +1,94±0,15 дптр до +5,0±0,11 дптр в зависимости от выбора необходимого в каждом конкретном случае вида вмешательства, с объективным увеличением остроты зрения и улучшением качества зрительных функций, несмотря на умеренное увеличение роговичных аберраций, и сопровождающееся снижением доли лиц с амблиопией высокой степени на 13%, средней степени - на 53% и восстановлением бинокулярного характера зрения у детей почти в половине случаев, что превышает результаты стандартных технологий КРЛО со сведением риска послеоперационных осложнений к минимуму.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1-м Российском конгрессе «Медицина детям» (Нижний Новгород, 2003), международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2005,2006,2007,2008), Российской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения-2006», 11-м конгрессе Европейского общества катарактальной и рефракционной хирургии (ESCRS) (Греция, Афины, 2007), Ерошевских чтениях (Самара, 2007), 2-й Российской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007), 25-м конгрессе Европейского общества катарактальной и рефракционной хирургии (ESCRS) (Швеция, Стокгольм, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной страбизмологии и рефракционные нарушения у детей» (Новосибирск, 2008), научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2008), Филатовских чтениях (Одесса, 2009) и научно-практических конференциях ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 48 работ, в том числе 5 за рубежом и 10 в отечественных научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Разработаны и внедрены 11 патентов РФ и получено положительное решение о выдаче 6 патентов РФ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 96 рисунками и фотографиями, содержит 40 таблиц. Общий объем составляет 337 страниц, из них 244 машинописного текста. Список литературы содержит 640 библиографических источников, из них 186 отечественных и 454 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Работа состоит их экспериментальных и клинических исследований.

Главной задачей эксперимента являлось доказательство безопасности и изучение отдаленных результатов последствий КРЛО на роговицу кроликов. Глубина эксимерлазерного воздействия в эксперименте составила 130 мкм, что является по общепринятым критериям одним их факторов риска ослабления и появления помутнения роговицы и соответствует глубине фотоабляции при коррекции H высокой степени.

В эксперименте было выполнено 6 видов операций: ЛАЗЕК, Эпи-ЛАЗИК, ЛАЗИК, ИнтраЛАЗИК, Glass-Yb:Er ЛТК и изолированное формирование клапана роговицы фемтосекундным лазером. В первой серии опытов выполнялись операции поверхностной абляции Эпи-ЛАЗИК с использованием эпикератома Moria Epi-K (Antony, France) и ЛАЗЕК с экспозицией 15% алкоголя до 60 секунд для отделения эпителиального лоскута с последующим выполнением абляции на установке «Микроскан». Во второй серии опытов выполнялась технология ЛАЗИК с использованием механического кератома М2 (Antony, France) с головкой 130-160 мкм и фемтосекундного лазерного кератома «IntraLase FS» (США) для формирования роговичного клапана на глубину 120 мкм с последующим выполнением абляции на установке «Микроскан» 200 Гц. В третьей серии опытов Glass-Yb:Er ЛТК выполнялась бесконтактно, с энергией воздействия 150-160 мДж/смІ и размером аппликаций 200-300 мкм.

При выполнении клинических исследований общее количество обследованных детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет составило 639 человек (675 глаз), в том числе - 585 человек (585 глаз) с H и гиперметропическим астигматизмом, 18 человек (18 глаз) с миопией и 36 человек (72 глаза) с эмметропией.

КРЛО выполнены у 585 пациентов (585 глаз). Средний возраст в детской группе составил от 7 до 14 лет (9,7±1,1 лет), в подростковой группе - от 15 до 17 лет (15,9±0,8 лет). Количество мальчиков составило 315 человек (53%), девочек - 270 (47%). На 1 января 2009 года минимальный срок наблюдения составил 24 месяца, максимальный - 84 месяца (в среднем 54±9,5 месяца). Распределение пациентов в зависимости от вида применяемой КРЛО и от возраста представлено в таблице 1.

Критериями отбора детей и подростков на КРЛО в данном исследовании явились: односторонняя H и/или гиперметропический астигматизм средней и высокой степени, или анизометропия по сферическому и цилиндрическому компоненту рефракции более 2,5 дптр; индуцированная H и/или гиперметропический астигматизм после других операций и травм глаза. Условием проведения операции являлась неэффективность использования традиционной коррекции и проведения общепринятых методов лечения амблиопии.

До операций данные СЭ у всех детей и подростков, прооперированных только на один «худший» глаз в среднем составили +4,83±1,22 дптр (от +3,55 до +6,05 дптр). У всех пациентов была диагностирована амблиопия высокой и средней степени. Нарушение бинокулярного характера зрения было диагностировано у 170 (97,1%) детей и 359 (87,5%) подростков.

Оперативное лечение проводилось в комплексе с консервативным лечением амблиопии, которое выполнялось через 3-6 месяцев после КРЛО.

Таблица 1 Общее количество пациентов в зависимости от возраста и вида операции

Вид операции	Пациенты (количество глаз,%)
	от 7 до 14 лет	от 15 до 17 лет
	абс.	%	абс.	%
Glass-Yb:Er ЛТК ЛАЗИК / у-ЛАЗИК у-ЛАЗИК+ЛТК у-ЛАЗЕК у-Эпи-ЛАЗИК ФемтоЛАЗИК ЛТК на артифакичных глазах после травм ЛТК на глазах с рубцами роговицы у-ЛАЗИК на артифакичных глазах у-ЛАЗИК после СКП	36 41 18 11 12 9 14 5 8 -	21 23 10 6 7 5 8 3 5 -	51 231 19 31 14 10 16 11 10 5	12 56 5 8 3 2 4 3 2 1
у-ЛАЗИК +исправление косоглазия	21	12	12	4
Всего	175	100	410	100

У 48 детей (27,4%) и 21 подростка (5,1%) до операции имелось аккомодационное и частично аккомодационное сходящееся косоглазие с углом девиации от 5? до 15? по Гиршбергу. У 21 ребенка (12%) и 12 подростков (2,9%) с углом девиации от 10? до 20? по Гиршбергу было проведено одновременное хирургическое исправление косоглазия (устойчивого в условиях контактного моделирования) с КРЛО. Показатели рефракции лучшего глаза были близки к эмметропии в 80% случаев, в 20% случаев имелась H и гиперметропический астигматизм слабой или средней степени без амблиопии.

Для оценки результатов исследования определялся коэффициент безопасности (Кб), равный отношению послеоперационной корригированной остроты зрения (КОЗ) к дооперационной КОЗ, и коэффициент эффективности (Кэ), равный отношению послеоперационной некорригированной остроты зрения (НОЗ) к дооперационной КОЗ.

Офтальмологическое обследование. Наряду со стандартными методами обследования рефракционного пациента, проводилось определение пространственной контрастной чувствительности (Takagi CGT-1000, Япония); исследование роговичных аберраций высших порядков и статистических индексов (TMS-4, Tomey, Япония, Analyse 250, Россия); лазерная тиндалеметрия (Kowa FS-2000, Япония); оптическая когерентная томография переднего отрезка (Viasante ™OCT, Zeiss,Германия); исследование корнеального гистерезиса (CH) (ORA, Reichert, США) и определение плотности эндотелиальных клеток (ЕМ-1000, Tomey, Япония).

Предоперационная подготовка включала психотерапевтическую подготовку детей и подростков и их родителей (Kenially A. и Holm-Knudsen R.J., 1998). Проведение КРЛО до 13 лет осуществлялось под общей анестезией, с 13-14 лет - под местной анестезией.

Характеристика офтальмологических лазерных установок. В ходе работы использовались 3 лазерные установки. Установка «Микроскан», генерирует излучение эксимерного лазера с длиной волны 193 нм с частотой следования импульсов 200 Гц, плотностью энергии в импульсе 120 мДж/смІ и диаметром пятна 0,7 мм (стандартный ЛАЗИК у детей и подростков был выполнен на установке «Микроскан» с частотой следования импульсов 100 Гц и диаметром пятна 1,1 мм) (ЦФП, Троицк). Фемтосекундный лазер «IntraLase FS», генерирует излучение лазера с длиной волны 1053 нм с частотой следования импульсов 60 кГц, длительностью импульса 600-800 фемтосекунд, максимальной энергией в импульсе до 5 мкДж и размером пятна 3-6 мкм (США). Установка «Клио-01», генерирует излучение инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм (ЦФП, Троицк).

Стандартные методы КРЛО - термокератокоагуляция (Федоров С.Н., 1984), ЛАЗИК (Pallikaris I.,1989) и ЛАЗЕК (Camellin M.,1999) проводились в соответствии с разработанной техникой вмешательства. ЛАЗИК выполнялся с использованием микрокератома Moria M2 с головкой 130-160 мкм (фотоабляция с оптической зоной 5,5 мм и общей зоной 8,25 мм). ЛАЗЕК выполнялся с использованием 15% раствора алкоголя для отделения лоскута (фотоабляция с оптической зоной 6,0 мм и общей зоной 8,25 мм).

Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием программы «StatPlus 2007, Professional». Для статистического анализа использовался t тест Student для парных данных, сравнения между группами выполнены с помощью дисперсионного анализа. При невозможности параметрического анализа применялся тест Wilcoxon, зависимость эффекта КРЛО от заданных параметров зон абляции выполнялась методом многомерной статистики (корреляционный анализ и др.).

Результаты исследования

Проведенный анализ клинико-функциональных результатов коррекции H и гиперметропического астигматизма у детей и подростков с помощью стандартных КРЛО (по собственным и литературным данным), наряду с улучшением зрительных функций и более успешным, на этом фоне, лечением амблиопии, продемонстрировал ограниченный и нестабильный рефракционный эффект, наличие осложнений и негативных последствий, а именно децентрации абляции, индуцированного астигматизма и значительных HOA, потери строчек КОЗ, СЭФ и др. (в среднем 23 % случаев), что, в итоге, приводило к снижению остроты и качества зрения (табл.2).

Применяемые при выполнении ЛАЗИК алгоритмы абляции с прибавлением к данным рефракции в условиях циклоплегии 1-2 дптр увеличивали энергетическую нагрузку на детскую роговицу, но не решали проблему регрессии эффекта. Все выше изложенное подтвердило необходимость совершенствования имеющихся методик КРЛО и предоставления доказательства их безопасности, в том числе на морфологическом уровне.

Таблица 2 КРЛО, применяемые у детей и подростков с H рефракцией

Вид КРЛО	Авторы	Достоинства	Недостатки
ТКК ЛТК	А.И. Ивашина с соавторами (1984), И.А.Ермилова с соавторами (1998), Н.Е. Евсеева и А.С.Сорокин (1996), И.Л.Куликова (2004, 2009).	-интактный центр - диаметр оптической зоны 6,0 мм -сохранение биомеханических свойств роговицы -эффект от +0,75 до +2,5 дптр	-низкая прогнозируемость, -зависимость эффекта от толщины роговицы -регресс эффекта-TКК до 90%, ЛТК до 47% при H более +3,0 дптр -индуцированный астигматизм (2,5 дптр) 21% -децентрация (5%)
ФРК	J.J. Aron с соаторами (1998) H.D. Nano с соавторами (1997)	-сохранение биомеханических свойств роговицы - диаметр оптической зоны 6,0 мм -эффект от +1,75 до +2,5 дптр	-длительная реабилитация -разрушение эпителия - риск появления СЭФ (90%), - регресс до 61% при H более +3,0 дптр, - индуцированный астигматизм (2,15 дптр) 30%
ЛАЗЕК	W.Astle с соавторами (2007,2004)	-сохранение биомеханических свойств роговицы -- диаметр оптической зоны 6,0 мм -эффект от +2,5 до +2,95 дптр -возможность проведения операции на тонкой роговице	-длительная реабилитация, -разрушение базальной мембраны эпителия, -средняя прогнозируемость, -риск появления СЭФ (52%), - регресс до 47% при H более +3,0 дптр, -индуцированный астигматизм (2,25 дптр) 31%
ЛАЗИК	Л.В.Рыбинцева, Н.И.Медведева, В.М. Шелудченко, (2000, 2002,2003) М. Двали (2002,2005) C. Utine (2008) Н.В. Костюченкова (2008) И.Л. Куликова (2009)	-лучшая прогнозируемость -лучшая стабильность эффекта -быстрая реабилитация и повышение зрительных функций -эффект от +1,5 до +3,25 дптр	- клапан 130-180 мкм -изменение биомеханических свойств роговицы -диаметр оптической 5,5-6,0 мм и общей зоны 7,5-8,2 мм - увеличение НОА в 1,5 раза в 100% - индуцированный астигматизм (1,75 дптр) 19% - децентрация (11%) - потеря строчек КОЗ (4%) - регресс до 30-45% при H более +3,0 дптр, - слабый интрастромальный рубец и риск смещения клапана, -СЭФ по краю клапана (3%)

Результаты экспериментальных исследований

Гистологический и электронно-микроскопический анализ роговицы кроликов показал, что через 14 месяцев после всех КРЛО имелась сохранность структуры роговицы и отсутствовали изменения в прилежащих к зоне лазерного воздействия тканях, в том числе глубже места воздействия.

Определяющим фактором снижения вероятности появления СЭФ в позднем послеоперационном периоде после выполнения Эпи-ЛАЗИК (с сохранением эпителиального лоскута или без него) по нашим данным являлось отсутствие повреждений базальной мембраны эпителия. Это отличало данную технологию от ЛАЗЕК, при которой риск появления СЭФ был значительно выше, особенно при повреждении или отсутствии эпителиального лоскута.

Операции с предварительным формированием толстого клапана на глубину 130-160 мкм по стандартной технологии ЛАЗИК и на глубину 120 мкм при ИнтраЛАЗИК, с глубиной абляции около 130 мкм вызывали значительное истончение роговицы кролика. Имелась волнообразность хода базальной мембраны и изменение волокон, входящих в состав роговичного клапана. Важным отличием между методиками являлось то, что при использовании механического кератома ход волокон нарушался по ходу всего разреза, а в отдаленном периоде после ЛАЗИК имелись признаки слабого интрастромального рубца с наличием полостей между измененными фибриллами.

Фемтосекундный лазерный кератом не повреждал коллагеновые волокна по ходу горизонтального разреза клапана, по ходу же бокового разреза, в области поврежденных фибрилл, воспалительная реакция способствовала образованию после операции выраженного рубца, создающего, названное нами, «опорное кольцо» по краю клапана, который, на наш взгляд, способствовал биомеханической стабильности роговицы после ИнтраЛАЗИК.

В отдаленном периоде после Glass-Yb:Er ЛТК рубцы в области коагулятов, выполненных с энергией воздействия 150-160 мДж/смІ и размером аппликаций 200-300 мкм, сохраняли первоначальную форму усеченного конуса и являлись состоятельными, роговица здесь была тоньше на 19% в сравнении со смежной зоной, при этом структурная организация всех ее слоев была сохранена.

Оптимизация современных видов КРЛО осуществлялась с позиций современных представлений о биомеханических свойствах роговицы

С этой целью проведено сравнительное исследование биомеханических свойств роговицы с помощью анализатора ORA у детей и подростков в норме (n=72), при H (n=73) и миопии (n=68). Получены изначально разные показатели CH в зависимости от вида имеющейся рефракции (p<0,01): 10,9±1,81 mmHg при эмметропии, 13,2±2,3 mmHg при H и 9,82±1,7 mmHg при миопии.

Предложено усовершенствование применяющихся методов КРЛО для коррекции H и гиперметропического астигматизма с целенаправленным контролем над естественной биомеханической реакцией и изменениями роговицы по всему формируемому контуру роговицы после операции (Roberts S., 2000) за счет сглаживания и увеличения зон гиперметропического профиля абляции.

Для повышения эффективности вмешательства предложена ликвидация периферических и смещение к периферии парацентральных сегментов, являющихся ведущими в уплощении центра роговицы и уменьшении эффекта коррекции гиперметропии, с помощью расширения всей зоны гиперметропической абляции и добавления к ней 1,0-2,0 мм.

Предложенные технологии усовершенствованных КРЛО:

1. у-ЛАЗИК - толщина роговичного клапана 90-100 мкм и его диаметр 9,5 мм; фотоабляция с диаметром оптической зоны 6,5-7,0 мм и переходной зоны 2,2-2,5 мм.

2. у-ЛАЗЕК - разработан для коррекции H на тонкой роговице; диаметр эпителиального лоскута 9,5-10 мм (отделение после обработки этиловым спиртом); фотоабляция с диаметром оптической зоны 6,5-7,0 мм и переходной зоны 2,5 мм; ложе роговицы после абляции промывалось охлажденным до 10°С сбалансированным раствором и 1% раствором эмоксипина; использовалась лазерная и магнитная стимуляции с первых дней после операции для усиления регенерации роговицы.

3. у-Эпи-ЛАЗИК - разработан для коррекции H на тонкой роговице; диаметр эпителиального лоскута 10 мм (отделение с помощью эпикератома); фотоабляция с диаметром оптической зоны 7,0 мм и переходной зоны 3,0 мм.

4. ФемтоЛАЗИК - толщина роговичного клапана 90 мкм и его диаметр 10 мм; фотоабляция с диаметром оптической зоны 7,0 мм и переходной зоны 2,75-2,85 мм. Предложена схема формирования клапана с помощью фемтосекундного лазера для создания оптимальных возможностей выполнения сложного профиля гиперметропического абляции. Это осуществлялось регулированием угла ножки (петли) клапана, образованного двумя линиями, проведенными с краев ножки к центру сформированного ложа роговицы за счет обеспечения заданной ширины ножки клапана с помощью программного обеспечения IntraLase (рис.1). Результатом стало получение большого эффективного объёма стромального ложа независимо от исходных параметров роговицы: чем меньше угол ножки клапана, тем больше объём стромального ложа и наоборот. При работе механического кератома такое регулирование невозможно.

Рис.1. Формирование роговичного клапана с помощью фемтосекундного лазера: 1- диаметр клапана, 2- клапан, 3- угол петли ножки клапана, 4- карман, 5-ножка клапана.

5. Glass-Yb:Er ЛТК - энергия излучения 160-165 мДж/смІ, экспозиция импульса 0,5 мс, диаметр луча 200-300 мкм, диаметр оптической зоны 6,0-7,0 мм. Бесконтактное воздействие выполнялось по разработанным номограммам.

6. у-ЛАЗИК или у-ЛАЗЕК в сочетании с Glass-Yb:Er ЛТК - проводилось для усиления эффекта коррекции по цилиндрическому компоненту рефракции. ЛТК выполнялась не ранее 3-6 месяцев после первой КРЛО.

7. у-ЛАЗИК и одновременное хирургическое исправление косоглазия. Выполнялось при угле косоглазия от 10є до 15°-20° по Гиршбергу (при неизменном угле косоглазия после моделирования эффекта операции с помощью контактной линзы) с рецессией мышцы, находящейся в состоянии гиперфункции, на 4 - 6 мм.

При всех видах предложенных методик воздействие выполнялось с учетом данных рефракции глаза в условиях циклоплегии, центрация абляции - по зрительной оси с учетом у гиперметропов угла каппа (между зрительной осью и осью, проходящей через центр зрачка).

Таким образом, данные технологии базируются на общепринятых видах КРЛО, но учитывают возрастные особенности детского глаза, исходные биомеханические свойства и естественную биомеханическую реакцию роговицы на хирургическое воздействие. В основе усовершенствованных технологий выделено 3 основных фактора: а) большой диаметр оптической зоны абляции; б) большой диаметр переходной зоны абляции; в) центрация абляции по зрительной оси.

Ведение послеоперационного периода. После у-ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК использовались стандартные схемы медикаментозного лечения (антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства в течение 7 дней, гормоны по схеме на 3 недели, слезозамещающие препараты в течение 1 месяца).

После у-ЛАЗЕК и у-Эпи-ЛАЗИК, вместе со стандартной схемой ведения (антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства в течение 7 дней, после снятия мягкой контактной линзы на 4-5 день гормоны по схеме и слезозамещающие препараты в течение 3-4 месяцев), назначалась магнитная и лазерная стимуляция в течение 5-7 дней после операции и витамины внутрь для усиления регенерации роговицы. После Glass-Yb:Er ЛТК местно назначались антибиотик и нестероидное противовоспалительное средство в течение 7 дней и слезозамещающие препараты в течение 14 дней после операции.

Через 3 месяца после всех КРЛО проводили аппаратное консервативное лечение амблиопии.

Результаты Glass-Yb:Er ЛТК

133 пациента (133 глаза) были распределены по группам в зависимости от рефракционных данных (сферическая гиперметропия, сложный и простой гиперметропический астигматизм) и техники выполнения операции.

Среднее значение СЭ составило у детей +4,05±1,19дптр (от +2,75 до +6,05 дптр), сферы +4,79±1,08 дптр (от +4,0 до +7,5 дптр), цилиндра 2,62±1,22 дптр (от 1,25 до 4,55 дптр); у подростков СЭ +4,55±1,15 дптр (от +3,0 до +6,5 дптр), сферы +5,85±1,01 дптр (от +3,15 до +7,05 дптр), цилиндра 2,75±1,08 дптр (от 0,75 до 4,15 дптр) (табл.3). Данные пахиметрии в среднем составили 540±11 мкм.

Стабилизация рефракции наступала через 6 месяцев после операции, регресс полученного результата по СЭ через 1-4 года после операций во всех группах (n=133) составил в среднем 0,7±0,12 дптр у детей и 0,41±0,08 дптр у подростков. Рефракционный эффект по СЭ составил у детей и подростков в среднем +1,63±0,15 дптр, по астигматизму 2,25±0,09 дптр. У всех пациентов НОЗ повысилась на 0,3±0,06, КОЗ на 0,15±0,01. Кб составил 1,6±0,24, Кэ - 1,4±0,29. Более высокие рефракционные результаты отмечены на глазах с данными пахиметрии, не превышающими 510-520 мкм в центре.

По данным оптической когерентной томографии рубцы в области коагулятов проходили через все слои стромы, сохраняя форму усеченного конуса и удерживая полученный эффект спустя 4 года после Glass-Yb:Er ЛТК.

Таблица 3 Результаты Glass-Yb:Er ЛТК (М±у, дптр, n=133)

Исследуемые параметры	Пациенты
	Дети (n=11)	Подростки (n=21)
СЭ (дптр)	До операции	+4,05±1,19	+4,55±1,15
	Через 1 год	+2,15±0,51**	+2,05±0,35**
	Через 4 года	+2,59±0,42 *	+2,47±0,16**
Цилиндр (дптр)	До операции	2,62±0,65	2,75±0,58
	Через 1 год	2,01±0,29*	1,75±0,39*
	Через 4 года	2,15±0,17	1,95±0,18*
НОЗ	До операции	0,08±0,02	0,1±0,01
	Через 1 год	0,35±0,16**	0,3±0,15 **
	Через 4 года	0,3±0,16**	0,3±0,11**
КОЗ	До операции	0,2±0,2	0,35±0,17
	Через 1 год	0,4±0,09**	0,39±0,22*
	Через 4 года	0,39±0,1**	0,4±0,09*
Предсказуемость (%)	±0,5 дптр	-	4,8%
	±1,0 дптр	22%	33%
Регресс по СЭ (дптр) (1-3 года)	0,5±0,05	0,2±0,01

Примечание: *,** отличие от данных до операции статистически достоверно (р<0,05, р<0,01).

Результаты у-ЛАЗИК

у-ЛАЗИК выполнен у 164 детей и подростков (164 глаза). Результаты у-ЛАЗИК сравнивались с результатами ЛАЗИК, выполненном у 126 детей и подростков (126 глаз) по стандартной методике. До операций у детей среднее значение СЭ рефракции составило +4,35±1,03 дптр (от +2,5 до +5,75 дптр), сферы +5,15±1,18 дптр (от +3,5 до +7,55 дптр), цилиндра 2,35±0,95 дптр (от 0,00 до 4,75 дптр). У подростков среднее значение СЭ составило +4,15±0,95 дптр (от +2,0 до +5,5 дптр), сферы +4,75±1,12 (от +3,75 до +6,75 дптр), цилиндра 2,05±0,43 (от 1,55 до 4,15 дптр). Данные пахиметрии составили в среднем 551±17 мкм (от 528 до 610 мкм).

у-ЛАЗИК выполнялся с использованием микрокератома Moria M2 с одноразовой головкой 90 мкм. Результаты операций представлены в табл.4.

Таблица 4 Результаты ЛАЗИК и у-ЛАЗИК (М±у, дптр, n=290)

Исследуемые параметры	Пациенты
	Дети (n=49)	Подростки (n=241)
	ЛАЗИК (n=20)	У-ЛАЗИК (n=29)	ЛАЗИК (n=106)	У-ЛАЗИК (n=135)
СЭ (дптр)	До	+4,15±0,81	+4,41±1,09	+4,25±0,87	+4,16±0,56
	1 год	+1,29±0,33 **	+0,53±0,14**	+0,75±0,17**	+0,01±0,09**
	4 года	+1,65±0,19**	+0,61±0,11**	+0,95±0,15**	+0,03±0,02**
Цилиндр (дптр)	До	2,25±0,51	2,65±0,69	1,85±0,31	2,5±0,23
	1 год	1,5±0,18**	1,25±0,11**	0,75±0,21*	0,5±0,27**
	4 года	1,61±0,22*	1,3±0,17**	0,77±0,15*	0,75±0,14**
НОЗ	До	0,07±0,02	0,1±0,02	0,15±0,07	0,09±0,02
	1 год	0,25±0,01**	0,35±0,07**	0,35±0,01***	0,3±0,11**
	4 года	0,3±0,17***	0,39±0,01**	0,37±0,13***	0,39±0,01**
КОЗ	До	0,35±0,02	0,3±0,02	0,25±0,01	0,3±0,11
	1 год	0,4±0,16*	0,45±0,12*	0,4±0,17*	0,41±0,13*
	4 года	0,4±0,1*	0,45 ±0,01*	0,35±0,19*	0,42±0,17*
Предсказуемость дптр (%)	±0,5	25%	32%	29%	40%
	±1,0	42%	61%	46%	65%
Регресс по СЭ (дптр) (через 1-3 года)	0,36±0,07	0,08±0,01	0,2±0,02	0,02±0,01

Примечание: *,**,*** отличие от данных до операции статистически достоверно (р<0,05, р<0,01, р<0,001)

С помощью оптической когерентной томографии было продемонстрировано, что одним из наиболее слабых мест ЛАЗИК является резекция клапана роговицы с помощью механического кератома. Анализ профиля клапана после применения кератома М2 (при заданной толщине 90 мкм и диаметру 9,5 мм) показал среднюю толщину 147 мкм (от 70 до 200 мкм) с девиацией в пределах ±40 мкм по толщине и ±0,30 мм по диаметру. При этом реально получаемый и используемый для абляции диаметр, ограниченный шириной ножки формируемого клапана, составил 8,75 мм. Получение неоднородного клапана (тонкого в центре и толстого на периферии) обусловило неточности в толщине остаточного стромального ложа и в диаметре роговичного клапана, что давало, в свою очередь, ограничение в объеме эффективного стромального ложа (57,4 ммІ) и влияло на качество выполнения гиперметропического профиля абляции.

Стабилизация рефракции в обеих группах наступала к 3 месяцу после операций. В группах была выявлена зависимость регресса рефракционного эффекта операции от величины переходной зоны абляции - чем больше зона, тем меньше регресс (p<0,001, коэффициент корреляции Пирсона -0,93). Рефракционный эффект после у-ЛАЗИК (+3,9±0,09 дптр) превзошел на +1,0±0,12 дптр результаты после ЛАЗИК (+2,9±0,1дптр), полученные в нашем исследовании.

Выполнение у-ЛАЗИК с большими диаметрами зон воздействия по сравнению с ЛАЗИК позволило увеличить рефракционный эффект и его предсказуемость в пределах ±1,0 дптр в среднем на 20% (разница в полученном рефракционном эффекте была статистически значима, тест Wilcoxon, p<0,01). После операций НОЗ увеличилась на 0,3±0,06, КОЗ - на 0,15±0,01, Кб в среднем составил 1,28±0,18, Кэ - 1,18±0,09.

у-ЛАЗИК c одновременной операцией по поводу косоглазия выполняли у 33 детей и подростков с односторонней гиперметропией (33 глаза), осложненной сходящимся косоглазием с углом девиации от 10? до 20? по Гиршбергу и амблиопией. После одновременного вмешательства ортофория была получена у 31 (94%) пациента, у 2 (6%) пациентов имелся гипоэффект в 5-7? по Гиршбергу.

На фоне уменьшения анизометропии в среднем на +3,35±0,23 дптр, НОЗ увеличилась на 0,21±0,03, КОЗ - на 0,2±0,01, Кб составил 2,0±0,17, Кэ - 1,4±0,11. Бинокулярный характер зрения был восстановлен в 58% случаев. Для усиления эффекта коррекции по цилиндрическому компоненту рефракции было выполнено сочетание у-ЛАЗИК с Glass-Yb:Er ЛТК у 37 детей и подростков (37 глаз) (при наличии астигматизма средней и высокой степени). Значимых различий в полученном эффекте после выполнения технологии между подростками и детьми не было. Среднее значение СЭ составило +4,63±1,66 (от +3,5 до +6,75 дптр), цилиндра - 2,41±1,22 (от 1,75 до 5,0 дптр). Толщина роговицы до операции в центре - 521±27 мкм (от 500 до 570 мкм). Через 6 месяцев после у-ЛАЗИК СЭ составил +1,75±0,81 (от -0,15 до +4,45 дптр), цилиндр 1,25±0,66 (от 0,15 до 3,25 дптр). Цилиндр уменьшился на 1,16±0,91 дптр, результат вмешательства по значению СЭ в пределах ±1,0 дптр в естественных условиях составил 46% случаев. Затем выполняли секторальную Glass-Yb:Er ЛТК по краю сформированного ранее клапана, что позволило усилить рефракционный эффект по цилиндру в среднем на 2,5±0,11дптр и достигнуть увеличения точности предсказуемости СЭ в пределах ± 1,0 дптр еще дополнительно на 15%. НОЗ увеличилась на 0,31±0,02, КОЗ на 0,3±0,01, Кб составил 1,5±0,13, Кэ - 1,2±0,1.

у-ЛАЗИК после сквозной кератопластики выполнялся у 5 подростков от 15 до 17 лет (5 глаз) с простым гиперметропическим астигматизмом высокой степени или смешанным астигматизмом после сквозной кератопластики. Среднее значение сферы составило +6,02±0,15 дптр (от +4,25 до +9,0 дптр), цилиндра 8,5±1,22 дптр (от 6,55 до 10,0 дптр). Толщина роговицы в центре составила 569±22 мкм (от 510 до 597 мкм). Условиями к проведению операции являлись стабильность рефракции и показатели CH не менее 7-8 mmHg по данным ORA (Dupps W., 2006). Операция проводилась в 2 этапа, что было обусловлено изменением рефракции после формирования клапана, не ранее 2 лет после сквозной кератопластики и через 1 год после снятия швов с роговицы. После стабилизации рефракции через 2-3 месяца выполнялось поднятие клапана и проводилась дополнительная коррекция остаточного астигматизма. После операции астигматизм уменьшился в среднем на 6,5±0,71 дптр, индекс регулярности (SRI) уменьшился с 1,01±0,2 до 0,13±0,01, индекс асимметрии поверхности роговицы (SAI) изменился с 0,49±0,12 до 0,38±0,09. НОЗ увеличилась на 0,25±0,05, КОЗ - на 0,35±0,02, Кб составил 2,8±0,22, Кэ - 2,1±0,17.

Результаты у-ЛАЗЕК и у-Эпи-ЛАЗИК

У 42 детей и подростков (42 глаза) был выполнен у-ЛАЗЕК и у 26 детей и подростков (26 глаз) - у-Эпи-ЛАЗИК. До операций среднее значение СЭ у детей составило +5,5±1,09 дптр (от +3,75 до +7,15 дптр), сферы +6,95 ±1,35 дптр (от +5,55 до +9,00 дптр), цилиндра 3,5±0,25 дптр (от 1,05 до 5,5 дптр). Среднее значение СЭ у подростков составило +5,75±1,43 дптр (от +4,0 до +7,75 дптр), сферы +6,75±1,42 дптр (от +4,25 до +8,15 дптр), цилиндра 2,25±0,29 дптр (от 0,75 до 4,15 дптр). Данные пахиметрии в центре 515±0,18 мкм (от 490 до 544 мкм). Результаты операций представлены в табл.5.

Стабилизация рефракции наступала не ранее 6 месяцев после операции. Рефракционный результат после у-Эпи-ЛАЗИК (+4,2±0,19 дптр), был близок к результатам у-ЛАЗИК, но превысил предсказуемость получения СЭ в пределах ±1,0 дптр в среднем на 11 % по сравнению с у-ЛАЗИК в 73% случаев. кераторефракционный гиперметропия роговица

Рефракционный эффект после у-ЛАЗЕК в среднем составил +3,7±0,21 дптр, а предсказуемость СЭ в пределах ±1,0 дптр - 66% случаев. Результаты после у-ЛАЗЕК в нашем исследовании превзошли результаты ЛАЗЕК в среднем на +0,75±0,09 дптр по рефракционному эффекту и на 25% по прогнозируемости СЭ в пределах ± 1,0 дптр. В среднем после операций НОЗ увеличилась на 0,35±0,05, КОЗ - на 0,22±0,01, Кб составил 2,45±0,37, Кэ - 2,3±0,29.

В отличие от у-Эпи-ЛАЗИК, где выраженность СЭФ в зоне воздействия до 1 балла имела место в 76%, до 2 баллов в 12% случаев, после у-ЛАЗЕК СЭФ роговицы была выражена в отдаленном периоде до 2 и 3 баллов - в 54,7% и в 16,6% соответственно. Следует отметить, что центральная часть роговицы была прозрачная во время всего периода наблюдения у всех пациентов.

Таблица 5 Результаты у-ЛАЗЕК и у-Эпи-ЛАЗИК (M±у, дптр, n=68)

Исследуемые параметры	Пациенты
	Дети (n=23)	Подростки (n=45)
	у-ЛАЗЕК (n=11)	у-Эпи-ЛАЗИК (n=12)	у-ЛАЗЕК (n=31)	у-Эпи-ЛАЗИК (n=14)
СЭ (дптр)	До	+5,65±1,18	+5,01±1,33	+5,75±1,61	+5,59±1,43
	1 год	+2,21±0,34**	+1,09±0,26**	+2,01±0,22**	+1,2±0,29**
	4 года	+2,15±0,21**	+1,01±0,22**	+1,85±0,2**	+1,15±0,17**
Цилиндр (дптр)	До	3,01±0,25	3,75±1,01	2,5±0,19	2,15±0,39
	1 год	2,0±0,29*	1,95±0,47**	1,59±0,15*	0,75±0,19**
	4 года	2,15±0,35*	1,75±0,2**	1,51±0,11*	1,01±0,12*
НОЗ	До	0,06±0,01	0,05±0,01	0,05±0,01	0,05±0,01
	1 год	0,2±0,01**	0,2±0,07**	0,25±0,01***	0,2±0,11**
	4 года	0,3±0,17**	0,35±0,01**	0,3±0,13***	0,35±0,01**
КОЗ	До	0,1±0,02	0,16±0,01	0,15±0,01	0,1±0,01
	1 год	0,25±0,16*	0,3±0,12*	0,3±0,17**	0,3±0,13*
	4 года	0,35±0,1**	0,41±0,01*	0,35±0,19**	0,35±0,17**
Предсказуемость Дптр (%)	±0,5	43%	44%	49%	54%
	±1,0	66 %	73%	68%	75 %
Регресс по СЭ (дптр) (1-4 года)	+0,06 ±0,02	+0,07±0,01	+0,1±0,03	+0,05±0,01
СЭФ (n/%) 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла	- 6 (54) 3 (28) 2 (18) -	1 (8) 9 (75) 2 (17) - -	- 6 (19) 20 (65) 5 (16) -	2 (14) 11(79) 1 (7) - -

Примечание: *,**,*** отличие от данных до операции статистически достоверно соответственно р<0,05, р<0,01, р<0,001.

Через 1-1,5 года выраженность СЭФ уменьшалась у всех пациентов самопроизвольно без медикаментозного лечения, что определяло отсутствие регресса и некоторое улучшение рефракционного эффекта. Данные оптической когерентной томографии показали значительное сужение сформированной функциональной оптической зоны на фоне СЭФ более 2 баллов в парацентральной зоне через 2-3 месяца после у-ЛАЗЕК, что подтвердило на практике преимущество использования механического кератома для отделения эпителиального лоскута при у-Эпи-ЛАЗИК.

Результаты ФемтоЛАЗИК

ФемтоЛАЗИК выполнен у 19 детей и подростков (19 глаз) со средним значение СЭ рефракции +5,65±1,25 дптр (от +4,15 до +7,75 дптр), сферы +6,45±1,09 дптр (от +5,35 до +8,25 дптр) и цилиндра 2,75±1,06 дптр (от 0,75 до 5,75 дптр).

При формировании роговичного клапана лазерная энергия доставлялась на глубину 90 мкм под углом 70-80° к поверхности роговицы в виде пятна 6,0х6,0 мкм с энергией 1,5 мкДж в горизонтальной плоскости и 1,9 мкДж в боковой плоскости. Результаты ФемтоЛАЗИК представлены в табл. 6.

Основная стабилизация рефракции наступала к 3-му месяцу после операции. Предсказуемость СЭ была почти одинаковой у детей и подростков и составила в пределах ± 0,5 дптр 73%, в пределах ± 1,0 дптр - 96% случаев. В среднем рефракционный эффект составил у детей +4,5±0,11 дптр, у подростков +5,3±0,08 дптр. КОЗ увеличилась на 0,25±0,02, НОЗ на 0,3±0,01. Кб составил 1,5±0,22, Кэ - 2,1±0,34.

После ФемтоЛАЗИК четкая репозиция клапана за счет острого края позволяла качественно фиксировать его в сформированном ложе роговицы, препятствовала смещению в первые часы после операции и врастанию эпителия под клапан в более поздние сроки после операции.

По данным оптической когерентной томографии разброс средних показателей толщины клапана составил ±8 мкм, по диаметру ±0,13 мм. Высокая точность работы фемтосекундного лазера по всем параметрам (глубина, диаметр) способствовала созданию большого объема эффективного стромального ложа (69,8 ммІ).

Таблица 6 Результаты ФемтоЛАЗИК (М±у, дптр, n=19)

Исследуемые параметры	Пациенты

Подобные документы

• Профилактика стоматологических заболеваний у детей и подростков

  Гигиеническое состояние полости рта у детей и подростков в возрасте 7-16 лет. Исследование уровня заболеваемости полости рта у подростков с применением программы профилактики стоматологических заболеваний. Мотивация выполнения гигиенических навыков.
  
  курсовая работа [11,9 M], добавлен 16.09.2011
  

• Гигиена детей и подростков и ее развитие

  Задачи в области гигиены детей и подростков. Теории и объективно существующие законы роста и развития детского организма. Уровень оссификации скелета. Биологическая надежность функциональных систем и организма в целом. Гигиенические основы режима дня.
  
  презентация [2,5 M], добавлен 15.02.2014
  

• Профилактика переутомления у детей и подростков в связи с анатомо-физиологическими особенностями ЦНС

  Особенности высшей нервной деятельности подростков (свойства нервной системы). Физиологические методы исследования функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Факторы, способствующие развитию утомления. Меры профилактики переутомления у детей.
  
  презентация [620,6 K], добавлен 22.05.2012
  

• Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков

  Новые возможности для идентификации туберкулезной инфекции. Массовая туберкулинодиагностика, профилактическое флюорографическое обследование. Активное выявление туберкулеза у детей. Методы выявления туберкулеза у детей и подростков и их эффективность.
  
  реферат [881,7 K], добавлен 26.06.2017
  

• Система крови у детей и подростков

  Морфофизиологические особенности системы крови у детей и подростков, влияние на нее учебной и физической нагрузки. Гипоталамо-гипофизарная система и ее роль в регуляции деятельности желез внутренней секреции. Здоровье детей в условиях современного НТР.
  
  контрольная работа [19,8 K], добавлен 21.11.2010
  

• Возрастные особенности развития органов чувств у детей и подростков

  Особенность процесса восприятия информации в школьном возрасте. Особое значение органов зрения и слуха для нормального физического и психического развития детей и подростков. Изучение возрастных особенностей соматосенсорной системы в детском возрасте.
  
  реферат [20,6 K], добавлен 22.03.2015
  

• Методы оценки физического развития и состояния здоровья детей и подростков

  Совершенствование детского и подросткового здравоохранения. Оценка физического развития детей и подростков, их степени готовности к школе. Стандарты оценки результатов теста Купера. Оценка показателей функциональной и двигательной готовности школьников.
  
  контрольная работа [24,1 K], добавлен 28.08.2011
  

• Режим дня детей и подростков

  Физиолого-гигиеническое обоснование режима дня детей и подростков: понятие, принципы и правила организации, рекомендации. Причины утомления и переутомления, пути снятия данных состояний. Первая помощь при гипертермии, инородном теле в гортани и бронхах.
  
  контрольная работа [31,7 K], добавлен 23.06.2014
  

• Особенности лечения туберкулеза у детей и подростков

  Пути передачи и признаки первичного периода туберкулезной инфекции, механизм развития эпидемиологического процесса. Влияние анатомо-физиологических особенностей у детей и подростков на течение и лечение туберкулеза, противотуберкулезные препараты.
  
  реферат [93,2 K], добавлен 26.06.2017
  

• Артериальная гипертензия у детей и подростков

  Причины формирования артериальной гипертензии. Факторы, способствующие повышению АД. Особенности АГ у новорожденных, детей до 10 лет и подростков. Классификация гипертензии, показания для госпитализации. Лабораторные исследования, диагностика, лечение.
  
  презентация [433,2 K], добавлен 26.04.2016
  

• Особенности системы крови у детей различного возраста

  Состав и свойства крови, составные элементы: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, их свойства. Краткие сведения по органогенезу. Кровообращение плода и новорожденного, его принципы и значение. Возрастные особенности системы крови у детей и подростков.
  
  презентация [1,6 M], добавлен 24.04.2014
  

• Коррекция осанки у студентов 1-2 курсов специальной медицинской группы с нарушением осанки

  Привычное положение человека в покое и в движении. Сколиотическая болезнь, заболевания опорно-двигательного аппарата у детей и подростков. Средства реабилитации детей с нарушением осанки. Комплекс упражнений, направленных на коррекцию нарушения осанки.
  
  курсовая работа [571,2 K], добавлен 29.09.2012
  

• Недетские шалости

  Особенности влияния наркотических средств на здоровье детей и подростов разных возрастных групп. Проведение анкетирования подростков. Разработка практических рекомендаций по профилактике приема наркотических средств, пропаганда здорового образа жизни.
  
  курсовая работа [847,6 K], добавлен 18.05.2015
  

• История становления и развития гигиены. Гигиеническое нормирование как основа профилактики заболеваний, связанных с воздействием факторов окружающей среды

  Здоровье населения и окружающая среда. Основы экологии человека. Питание как фактор сохранения и укрепления здоровья. Гигиена труда и охрана здоровья работающих, лечебно-профилактических учреждений, детей и подростков. Закаливание детей и подростков.
  
  контрольная работа [26,3 K], добавлен 09.04.2016
  

• Влияние иппотерапии на работу внутренних органов и систем детей 6-16 лет

  Анализ иппотерапии как вида физической реабилитации, показания и методические основы занятий иппотерапией. Изучение эффективности комплексной программы физической реабилитации для детей 6-16 лет с соматическими заболеваниями с использованием иппотерапии.
  
  дипломная работа [311,2 K], добавлен 21.09.2010
  

• Неврозы у детей и подростков

  Психогенные причины неврозов, связанные с особенностями межличностных отношений человека в обществе и возникающими при этом патогенетически конфликтными ситуациями. Роль предупреждения психотравмирующих воздействий в профилактике неврозов у подростков.
  
  презентация [480,7 K], добавлен 29.05.2019
  

• Профилактика деформаций скелета в связи с анатомо-физиологическими особенностями костно-мышечной системы у детей и подростков

  Анатомо-физиологические особенности у детей и подростков. Остеопороз. Симптомы. Значимость проблемы. Сколиоз: формы сколиоза; тиология; причины появления. Профилактика деформации скелета. Профилактика. Обоснование правильной позы.
  
  реферат [14,8 K], добавлен 26.08.2004
  

• Влияние животных и птиц на организм человека

  История канистерапии, дельфинотерапии, иппотерапии, фелинотерапии. Определение влияния иппотерапии на организм детей и подростков, страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом. Эмоциональное влияние домашних животных на организм детей 12-13 лет.
  
  курсовая работа [1,9 M], добавлен 18.12.2013
  

• Здоровье населения и методы его изучения

  Анализ структуры общей заболеваемости по обращаемости в поликлинику детей, подростков и взрослых, оценивание состояния здоровья населения города. Исследование здоровья детей первого года жизни. Изучение структуры населения, демографических показателей.
  
  курсовая работа [201,8 K], добавлен 09.07.2008
  

• Состояние здоровья детей в Республике Беларусь

  Рост численности детей с хроническими заболеваниями и функциональными отклонениями. Оздоровление детей и подростков в течении учебного года. формирование здоровья подрастающего поколения через гигиеническое воспитание и обучение здоровому образу жизни.
  
  реферат [12,0 K], добавлен 27.11.2011
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам