Ближайшие и отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

ГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации

Республиканский научный медицинский центр Республики Казахстан

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ближайшие и отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом

14.00.06 - Кардиология

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

Пя Юрий Владимирович

Москва 2009

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии в ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации (г.Москва) и в Республиканском научном медицинском центре Республики Казахстан (г.Астана)

Научные консультанты:

Д.м.н., профессор Борис Алексеевич Сидоренко

Д.м.н., профессор Талантбек Абдуллаевич Батыралиев

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, д.м.н., профессорАнатолий Иванович Мартынов

Член-корр. РАМН, д.м.н., профессорЕвгений Евгеньевич Гогин

Д.м.н., профессорИгорь Викторович Жбанов

Ведущая организация:

ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится 2009 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 103875, ул. Воздвиженка, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УНМЦ Управления делами Президента РФ по адресу: Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д.21.

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н. М.Д. Ардатская.

Список сокращений

ВСОС - выраженные сердечные осложнения и события

ГП - гликопротеиновые (рецепторы тромбоцитов)

ДДС - должный диаметр сосуда

ДИ - доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЗСД - инсулин-зависимый сахарный диабет

ИМ - инфаркт миокарда

ИНСД - инсулин-независимый сахарный диабет

КА - коронарная артерия

КАГ - коронарная ангиография

КС - коронарное стентирование

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

МДС - минимальный диаметр сосуда

НД - не достоверные (различия)

ОА - огибающая артерия

ОКС - острый коронарный синдром

ОР - относительный риск

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

СВЛ - стент, выделяющий лекарство

СВП - стент, выделяющий паклитаксел

СВС - стент, выделяющий сиролимус

СД - сахарный диабет

СМС - стандартный металлический стент

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиограмма

TIMI (Trombolysis In Myocardial Infarction) - классификация нарушения кровотока в коронарной артерии

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Частота возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом выше, чем в среднем в популяции, а прогноз жизни у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом хуже по сравнению с прогнозом у пациентов без диабета. Учитывая большую распространенность сахарного диабета среди населения и высокую смертность больных диабетом, связанную с сердечно-сосудистой патологией, представляет интерес изучение различных подходов в лечении больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом. Наряду с медикаментозной терапией больных ИБС, включающей антитромботический, антиишемический, антиатеросклеротический компоненты, прочные позиции занялиаортокоронарное шунтирование, малоинвазивное шунтирование, эндоваскулярные методы (транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, атерэктомия, стентирование). Каждый из них обладает как преимуществами, так и недостатками. Коронарная баллонная ангиопластика является органосохраняющим, малотравматичным методом, выполнимым при дискретных поражениях, позволяющим рано активизировать больных после вмешательства. Но в месте баллонированного стеноза и имплантированного стента в 15-30% (R.Shatz, 1994, C.R.Holmes, 1998) формируется рестеноз, а у больных с диабетом он развивается еще чаще и требует повторного вмешательства.

Коронарное шунтирование (КШ) позволяет в течение длительного времени обеспечить нормальную перфузию миокарда через венозные и артериальные шунты. Однако, по данным различных авторов, в первый год после операции КШ наблюдается окклюзия 15-20% венозных шунтов, а в каждый последующий год дополнительно закрываются от 1% до 4% шунтов (C.J.White, 1998), и может возникнуть необходимость в повторной операции, которая сопряжена с большим риском, чем первичное вмешательство. В первую очередь в зоне риска осложнений после операции коронарного шунтирования находятся больные с диабетом. Проведенные ранее исследования не позволяют однозначно выбрать предпочтительный метод лечения. В связи с этим требуется проведение дополнительных исследований, результаты которых дадут возможность объективно сравнить методы чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и коронарное шунтирование по ближайшим и отдаленным результатам.

Применение бигуанидов (метформина) не повлияло значительно на события после чрескожных вмешательств с имплантацией стандартных стентов. Ситуация для больных с сахарным диабетом изменилась после появления стентов с лекарственными покрытиями, снижающими рестеноз. В настоящее время проводится несколько исследований у больных ИБС и СД, в которых оценивается потенциал стентов с покрытием в обеспечении благоприятных долговременных исходов.

Потому сравнение ближайших и долгосрочных результатов разных техник реваскуляризации поражений коронарных артерий у больных ИБС и СД, является актуальным в настоящее время для выявления факторов, определяющих прогноз.

Целью исследования является сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств и операций коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом и выявление возможностей профилактики осложнений после реваскуляризации.

Задачи исследования:

1. Оценить ближайшие (непосредственные и госпитальные) исходы имплантации стандартных коронарных стентов и стентов, выделяющих лекарства, у больных ИБС, страдающих сахарным диабетом и без диабета.

2. Изучить отдаленные исходы имплантации стандартных коронарных стентов и стентов, выделяющих лекарства, у больных ИБС страдающих сахарным диабетом и без диабета.

3. Проанализировать причины неблагоприятных исходов ЧКВ у больных ИБС и сахарным диабетом, выявить значимые предикторы осложнений.

4. Оценить роль фармакологической поддержки коронарных вмешательств блокаторами гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов и тиенопиридинами у больных ИБС и сахарным диабетом.

5. Оценить ближайшие (непосредственные и госпитальные) исходы коронарного шунтирования у больных ИБС, страдающих сахарным диабетом и без диабета.

6. Изучить отдаленные исходы коронарного шунтирования у больных ИБС, страдающих сахарным диабетом и без диабета.

7. Проанализировать причины неблагоприятных исходов коронарного шунтирования у больных ИБС и сахарным диабетом, выявить значимые предикторы осложнений.

8. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных исходов ЧКВ и КШ у больных ИБС и СД.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале у больных сахарным диабетом проведено изучение причин госпитальных и отдаленных осложнений чрескожных коронарных вмешательств с имплантацией стандартных стентов и стентов, выделяющих лекарства. Установлено, что имплантация стандартных стентов приводит к значительному росту госпитальных и отдаленных осложнений при сахарном диабете. Выявлено, что установка стентов, выделяющих лекарства, при одно- или двухсосудистом поражении у больных сахарным диабетом снижает чатоту госпитальных и отдаленных осложнений. Показано, что открытая операция коронарного шунтирования превосходит любые чрескожные вмешательства у больных сахарным диабетом на протяжении 5 лет.

Практическая значимость

У больных с инсулин-независимым сахарным диабетом и одно- или двухсосудистым поражением имплантация стентов, выделяющих лекарства, позволяет достичь приемлемого уровня эффективности и безопасности на протяжении до 3 лет после вмешательства. У больных с инсулин-зависимым сахарным диабетом рекомендуется выполнение открытой операции коронарного шунтирования, обеспечивающей больший профиль эффективности и безопасности.

Положения, выносимые на защиту

1. Имплантация стандартных металлических стентов у больных с одно- или двух сосудистым поражением и сахарным диабетом сопровождается большей частотой госпитальных осложнений по сравнению с частотой госпитальных осложнений у больных без диабета.

2. Частота рестеноза и повторных реваскуляризаций на протяжении 6 мес после установки стандартного стента у больных с одно- или двух сосудистым поражением достоверно больше при наличии сахарного диабета Основной причиной рестеноза и осложнений после установки стандартного стента при сахарном диабете являются большие потери просвета сосуда.

3. Предикторами ближайших и отдаленных осложнений имплантации стандартного стента являются наличие инсулин-зависимого сахарного диабета и высокий уровень гликированного гемоглобина до вмешательства.

4. Профилактика осложнений имплантации стандартного стента у больных сахарным диабетом достигается применением во время стентирования блокатора гликопротеиновых рецепторов.

5. Стенты, выделяющие сиролимус или выделяющие паклитаксел, у больных сахарным диабетом уменьшают частоту госпитальных и отдаленных (до 6 месяцев) осложнений.

6. Коронарное шунтирование при многососудистом поражении у больных ИБС и сахарным диабетом характеризуется относительно невысокой госпитальной летальностью и низкой частотой возникновения периоперационного инфаркта миокарда.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты исследования внедрены в практику работы и успешно применяются в течение ряда лет на кафедре кардиологии и общей терапии УНМЦ УД Президента РФ (на базе ФГУ «ЦКБ» УД Президента РФ), г. Москва, в Республиканском научном медицинском центре Республики Казахстан, г.Астана, а также в Медицинском Центре имени Сани Конукоглы (г.Газиантеп, Турция).

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации были изложены на:

- Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, 2001-2007 г.г.,

- Ежегодных сессиях НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 2001-2008 г.г.,

- Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2008 г.,

- 4^th International Congress on Coronary Artery Disease, Prague, October, 2001,

- Российском Съезде интервенционных кардиоангиологов, 2008 г.,

- 2-м Всероссийском конгрессе по эндоваскулярной хирургии, 2005 г.,

- 26^th SCA&I Annual Scientific Session, USA, May 2003,

- Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT), Washington, 2003,

- The XIII^th International Symposium on Atherosclerosis, Kyoto, 2003,

- The InterAmerican Congress of Cardiology (IACC), Toronto, 2003,

- 5^th International Meeting on Interventional Cardiology, Jerusalem, 2003,

Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры и общей терапии Учебно-научного центра совместно с врачами Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ 24 июня 2008 года.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 42 работы, из них 10 в центральной печати.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 182 страницах, содержит 46 рисунков и 30 таблиц. Библиографический указатель включает 38 отечественных и 315 зарубежных источников информации.

Содержание работы

Материал и методы исследования

В настоящую работу вошли данные работы ФГУ «Центральная клиническая больница» Управления делами Президента РФ (г. Москва), Республиканского научного медицинского центра Республики Казахстан (г.Астана), а также департаментов кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Медицинского центра имени Сани Конукоглы (СанКо, г. Газиантеп, Турция) с 1997 по 2005 годы.

Суммарно во всех частях исследования проанализированы данные 2616 больных.

Характеристика материала исследования

Первичный отбор пациентов для анализа инвазивного лечения ИБС при СД с имплантацией стандартных металлических стентов проводился проспективно с марта 1997 года по декабрь 2003 года.

Это были пациенты, перенесшие ангиопластику и стентирование при одно- или двухсосудистом поражении коронарных артерий. Перечисленные инвазивные методы применялись у пациентов со стабильной стенокардией и нестабильной стенокардией. В эту часть исследования был включен 541 пациент. шунтирование ишемический сердце диабет

Больные, получившие стандартные стенты, у которых ИБС была отягощена СД, сформировали группу ИБС+СД. Для сравнения была сформирована группа пациентов с одно- или двухсосудистым поражением, последовательно пролеченных в тот же период стандартными стентами по поводу ИБС, но которые не имели СД в анамнезе.

Пациенты, у которых ЧКВ выполнялось в аутовенозных или аутоартериальных шунтах после операции КШ, включало атерэктомию любого сосуда, или другие катетерные методы кроме ЧТКА и имплантации стента, были исключены из наблюдения. Также мы не включали в анализ результаты лечения пациентов, у которых ЧКВ выполнялось в остром периоде ИМ с подъемом сегмента ST (первые 7 суток). Кроме того не включали больных с непереносимостью аспирина, клопидогрела, а также с геморрагическим инсультом или желудочно-кишечным кровотечением в течение последних 6 месяцев перед ЧКВ.

Первичный отбор пациентов для анализа инвазивного лечения ИБС при СД с имплантацией стентов, выделяющих лекарства (СВЛ) (сиролимус и паклитаксел), при одно- или двухсосудистом поражении коронарных артерий проводился проспективно с мая 2002 года по декабрь 2004 года. Это также были пациенты со стабильной стенокардией и нестабильной стенокардией. В этой части исследования оказался 1031 пациент.

Больные, получившие стенты, выделяющие лекарство, у которых ИБС была отягощена СД, сформировали группу ИБС+СД. Для сравнения была сформирована группа пациентов, последовательно пролеченных в тот же период с имплантацией СВЛ, но они не имели СД в анамнезе. Среди каждой группы больных, получивших СВЛ, (ИБС и ИБС+СД) были сформированы 2 подгруппы (табл. 1).

Таблица 1. Распределение стентированных больных по подгруппам

Группы больных	1 часть - стандартные стенты	2 часть - стенты, выделяющие лекарство	Всего в двух частях
		СВС	СВП
ИБС + СД	224	299	267	790
ИБС	317	224	241	782
Всего	541	523	508	1572

Одна подгруппа больных (523 пациента) по усмотрению оператора получила стенты, выделяющие сиролимус (СВС), другая (508 пациентов) - стенты, выделяющие паклитаксел (СВП). Отбор и наблюдение осуществлялись аналогично предыдущей части.

В последней главе результатов оцениваются непосредственные, госпитальные и отдаленные исходы открытых операций коронарного шунтирования (КШ) у пациентов с ИБС и СД. Пациенты, которым выполнялась открытая операция реваскуляризации миокарда, были разделены на 2 группы по наличию или отсутствию у них СД. В настоящее исследование аналогично двум предыдущим частям исследования были включены оперированные пациенты (1044 человека) из трех прилежащих к клинике СанКо областей, у кого мы планировали проследить отдаленные до 5 лет исходы. Из 1044 включенных в данную часть больных были выполнены открытые операции коронарного шунтирования лично автором у 736 больных.

Таким образом, в исследуемых группах в трех частях исследования оказалось 2616 пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных по методам реваскуляризации.

Группы	ЧКВ	КШ	Всего (КШ и ЧКВ)
ИБС + СД	790	509	1299
ИБС	782	535	1317
Всего	1572	1044	2616

Методы обследования и лечения

Все больные были информированы о методах лечения и давали письменное информированное согласие на каждый вид вмешательства до начала лечения.

Определения и методы неинвазивного обследования

У всех пациентов в настоящей работе были собраны демографические данные, анамнез стенокардии, наличие предшествующих инфарктов миокарда, количество предшествующих коронарных вмешательств, наличие факторов риска атеросклероза и рестеноза.

В настоящем исследовании считали, что пациенты страдают сахарным диабетом (СД), если во время начала лечения этот диагноз был зарегистрирован в медицинских документах. Это не зависело от их текущего гликемического профиля.

При анализе результатов исследования тип диабета не указывался, поскольку подавляющее большинство пациентов страдали сахарным диабетом 2 типа, развившимся в зрелом возрасте. Если пациенты получали пероральную терапию по поводу СД или находились на диете, то говорили об инсулин-независимом СД (ИНСД). Если пациенты получали инсулин, то говорили об инсулин-зависимом СД (ИЗСД), поскольку терапия инсулином могла быть назначена при тяжелом течении СД 2 типа.

При лечении диабета ориентировались на поддержание уровня гликированного гемоглобина менее 7% и корректировали терапию при содержании гликированного гемоглобина более 8%.

Медикаментозное лечение

Все пациенты до проведения реваскуляризации и после нее находились на антиишемической и антиангинальной терапии. Группы препаратов и дозы подбирались врачом индивидуально с учетом показаний и противопоказаний.

Аспирин в дозе 100-325 мг в сутки назначался всем пациентам с момента поступления в клинику, после госпитализации всем пациентам был рекомендован его постоянный прием в суточной дозе 75-325 мг.

С 1997 года по 1999 год пациенты перед плановым ЧКВ со стентированием принимали тиклопидин (тиклид) в дозе 500 мг/сутки, по возможности начиная за 5 суток до имплантации, и продолжали принимать его после имплантации стента в течение 1 месяца. С 2000 года вместо тиклопидина пациентам перед плановым стентированием стали назначать клопидогрел (плавикс) за сутки до ЧКВ, или давали клопидогрел сразу после экстренной имплантации стента в дозе 300 мг. После имплантации стандартного стента клопидогрел назначался в течение не менее 8 недель в суточной дозе 75 мг (до 2003 года), а с 2003 года для всех стентов (СМС и СВЛ) он назначался в течение до 12 мес после вмешательства.

В начале процедуры ЧКВ гепарин вводился всем пациентам болюсом (10000 Ед) через катетер в аорту и продолжал вводиться далее до 5000 Ед через каждые 60 минут до окончания вмешательства. Эффективность гепаринотерапии оценивалась по времени активации коагуляции (Activated Coagulation Time - ACT), которое удлиняли до 300 секунд и более.

Блокатор IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов тирофибан (агграстат) у больных с коронарным тромбозом и высоким риском осложнений ЧКВ (в первую очередь - проявлениями и осложнениями диабета) применялся болюсом внутривенно в дозе 10 мкг/кг перед ЧКВ с последующим внутривенным введением в дозе 0.15 мкг/кг в течение 16-24 часов после вмешательства.

Коронарная ангиография

Исследование проводилось после стандартной премедикации. КАГ выполнялась по методике M.Judkins или K.Amplatz диагностическими катетерами от 5F до 7F (USCI, Cordis, Bard) трансфеморальным доступом по Сельдингеру. Контрастное вещество (Ультравист-370, Schering, Омнипак-350, Nycomed Amersham) вводили от руки в количестве от 5 до 8 мл на каждую инъекцию в КА. Съемка КА производилась с частотой от 12.5 до 25 кадров в секунду на дигитальную установку “HICOR” или от 15 до 30 кадров в секунду. В течение всего исследования регистрировали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. У пациентов после операции КШ следом за КАГ проводилась контрольная шунтография. Она выполнялась по возможности селективно. В случае отсутствия устья шунта при селективном поиске окклюзию шунта подтверждали аортографией.

Чрескожные коронарные вмешательства

По выбору оператора методы ЧКВ (ЧТКА, плановое и экстренное КС) применялись в различной комбинации, чтобы достичь оптимального ангиографического результата.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Через интродъюсер проводили проводниковый катетер Judkins или Amplatz размером 7F или 8F. Перед проведением баллонного катетера интракоронарно вводили нитроглицерин (НТГ) в дозе 250-300 мкг. Баллонный катетер доставлялся в место стеноза КА по предварительно проведенному коронарному проводнику диаметром 0.014 дюйма. Баллонный сегмент дилатационного катетера подбирался по диагностической КАГ в соответствии с протяженностью стеноза и средним диаметром непораженного артериального сегмента, прилегающего к месту стеноза в соотношении 1:1. Середина баллона устанавливалась в место максимального сужения, дилатация проводилась давлением от 6 до 14 атмосфер, продолжительность раздуваний была от 20 до 120 секунд. После раздуваний сдутый баллон выводился в проводниковый катетер. Затем производилась контрольная КАГ в двух ортогональных проекциях. При достижении оптимального результата повторно интракоронарно вводился НТГ в дозе 250-300 мкг.

Коронарное стентирование

Стенты разделяли на стандартные и выделяющие лекарства (табл. 3). Использовались стенты длиной от 9 до 32 мм и диаметром от 2.5 до 4.0 мм.

Кроме случаев последовательного КС (планового и неотложного при осложнениях ЧТКА) выполнялась прямая имплантация коронарного стента, если до имплантации стента не выполнялись предилатации стеноза баллоном или другими катетерными устройствами, и непрямая, если КС дополняло другие методы ЧКВ. Диаметр стента подбирался по исходной КАГ или после баллонной предилатации в соотношении 1:1 к должному диаметру пораженного сегмента. Стент имплантировался одной дилатацией в течение 20-30 секунд под давлением 6-10 атмосфер. Соответствие стента и артериальной стенки достигалось обязательными последующими дилатациями под давлением 10-18 атмосфер.

Таблица 3. Типы использованных коронарных стентов.

Тип/название	Производитель	Страна
Стандартные металлические
BxVelocity	Cordis Johnson&Johnson	США
Multi-Link	Guidant ACS	США
TAIS	Nemed Ltd	Турция
Выделяющие лекарства
Cypher	Cordis Johnson&Johnson	США
Taxus	Boston Scientific	США

Оценка исхода инвазивных вмешательств

При оценке эффекта инвазивного лечения применялась шкала TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction): TIMI 0 - отсутствие антеградного кровотока, TIMI 1 - частичное просачивание контраста ниже точки оклюзии, TIMI 2 - контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла, TIMI 3 - нормальный кровоток.

Любой вид ЧКВ считали оптимальным, если после него восстанавливался кровоток 3 степени по классификации TIMI с остаточным стенозом менее 30% по диаметру и не требовалось проведения дополнительных процедур. Субоптимальным результатом метода считали остаточный стеноз от 30% до 50% по диаметру с кровотоком не менее TIMI 2. Неоптимальным результатом метода считали остаточный стеноз более 50% по диаметру и/или коронарный кровоток менее TIMI 2. Повторное КС при визуальной оценке считали оптимальным при остаточном стенозе менее 25%.

Техника коронарного шунтирования

Всем больным группы КШ выполнялось аутовенозное или аутоартериальное (из лучевой, правой и левой внутренней маммарной артерии) шунтирование к ПНА, ОА и ПКА и их крупным ветвям. Большинство операций выполнено в условиях искусственного кровообращения с умеренной гипотермией с применением прохладной кровяной кардиоплегии.

Вмешательство начинали одновременным выделением аутовенозных трансплантатов и выполнением срединной стернотомии. В качестве аутовенозных трансплантатов использовали поверхностные вены нижних конечностей бассейна большой подкожной вены, преимущественно - обеих голеней.

Использовали методику полного искусственного кровообращения с умеренной гипотермией до 28С, перфузионным индексом 2.4 (аппарат "Stokert", Германия, оксигенаторы мембранные разных фирм).

После реваскуляризации миокарда и стабилизации гемодинамики прекращали ИК, деканюлировали аорту и правые отделы сердца, дренировали переднее средостение, полость перикарда и при необходимости вскрытые плевральные полости.

Остеосинтез грудины выполняли проволочными серкляжными швами, проведенными преимущественно трансоссально с использованием 8-образных швов. Мягкие ткани раны ушивали в 2 слоя синтетическим шовным материалом.

Эндартерэктомию выполняли только в случаях, когда её не удавалось избежать. Во всех случаях выполнялась прямая эндартерэктомия из всего дистального русла шунтируемого сосуда. Для формирования проксимальных анастомозов после снятия поперечного зажима с аорты производили боковое отжатие аорты, выполняли овальные перфорационные отверстия, несколько больше диаметра аутовенозных шунтов, ориентированные соответственно функционально выгодной позиции шунта. Аутовенозные трансплантаты с аортой анастомозировали непрерывным швом нитью 6/0.

Пластика ПНА аутовенозной заплатой с КШ ВМА

Такая методика применялась у пациентов с диффузным поражением передней нисходящей артерии. Пластика ПНА аутовенозной заплатой выполнялась следующим способом: артерию продольно вскрывали над бляшкой (длина разреза была от 3 до 12 см), при необходимости выполнения эндартеэктомии под контролем зрения отслаивали слепок, обращая особое внимание на извлечение бляшек из боковых ветвей (септальных и диагональных). После извлечения слепка в артериотомическое отверстие вшивали аутовенозную заплату, в которую затем имплантировали дистальный конец внутренней маммарной артерии.

Последующее наблюдение и конечные точки

Анализ результатов включал данные первичной госпитализации, а также последующие амбулаторные и госпитальные наблюдения.

По данным первичной госпитализации рассчитывались выживаемость и доли следующих событий: все цереброваскулярные осложнения, госпитальный ИМ, выполнение повторной операции КШ или ЧКВ.

Отдаленные результаты (в сроки до 5 лет после реваскуляризации) подвергались анализу по наступлению одного из событий или истечению срока наблюдения. Клинические результаты оценивались по выживаемости и частоте (в %) ИМ и возвратной стенокардии, повторной операции КШ или ЧКВ. Ангиографические результаты определялись по частоте поражения целевого сосуда: артериальных и венозных шунтов (их сужения на 50% по диаметру или более) или частоте рестеноза в дилатированных артериях.

Методы статистического анализа

Результаты исследований были обработаны при помощи пакетов прикладных программ BioStat (S.Glanz ©, США 1999), Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США 2001). Статистически значимыми считались значения p<0.05.

При нормальном распределении для первичного сравнения данных между группами использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Если не подтверждалась нормальность распределения, то применялись порядковые критерии. При оценке качественных признаков использовали критерий "²" или точный критерий Фишера. Доли сравнивались z-критерием с поправкой Йейтса или точным критерием Фишера.

Логистическая однофакторная и многофакторная регрессионная модель с пошаговым включением переменных применялись для поиска признаков, связанных с развитием осложнений. Результаты регрессионного анализа для каждой достоверной переменной представляли относительным риском (ОР) и его 95% доверительным интервалом (ДИ). Оценка функции выживания проводилась с помощью процедуры Каплана-Мейера. Различия в выживаемости между группами оценивались логранговым критерием.

Результаты исследования

Стандартные стенты в реваскуляризации больных с ИБС и СД

В эту часть исследования был включен 541 пациент. Среди включенных больных было 78% мужчин и 22% женщин. Группы оказались сформированы в значительной степени однородно в отношении клинических параметров за исключением СД. Основные клинические показатели представлены в табл. 4.

Таблица 4. Исходные клинические показатели больных.

	Группа ИБС+СД (n=224)	Группа ИБС (n=317)	Р
Возраст (лет); диапазон	5711; 33-70	5911; 31-72	НД
Женский пол (%)	21	23	НД
Сахарный диабет (%)	100	-	-
ИЗСД (%)	24	-	-
ИНСД (%)	76	-	-
Доля больных с HbA1 выше 7% (%)	14	0	0,01
Курильщики (%)	22	29	НД
Гиперхолестеринемия (%)	35	34	НД
Уровень холестерина (мг/дл)	21248	20946	НД
Артериальное давление (мм.рт.ст.)
систолическое	14526	14727	НД
диастолическое	7613	7212	НД
Предшествующий ИМ (%)	30	29	НД
Фракция выброса ЛЖ (%)	5915	6114	НД

По применяемой фармакотерапии различий между группами не было.

Исходные ангиографические показатели были в значительной степени сходными в обеих группах (табл.5) за исключением большей доли неосложненных поражений (типов А-В1) в группе ИБС по сравнению с группой ИБС+СД (р=0,016) и тенденции к относительно меньшему минимальному диаметру сосуда (МДС) в группе ИБС+СД.

Таблица 5. Исходные ангиографические показатели больных.

	Группа ИБС+СД (n=224)	Группа ИБС (n=317)	Р
Количество пораженных коронарных артерий (%)
Однососудистое поражение	73	71	НД
Двухсосудистое поражение	27	29	НД
Целевой пораженный сосуд/сегмент (%)			-
Передняя нисходящая КА	76	72	НД
Огибающая КА	26	23	НД
Правая КА	29	35	НД
Тип поражения по классификации АВС (%)
Стеноз типа А-В1 (%)	60	49	0,016
Стеноз типа В2 (%)	34	41	НД
Стеноз типа С (%)	6	10	НД
МДС (мм)	0,690,38	0,730,33	НД
ДДС (мм)	2,750,25	2,830,27	НД
Диаметр стеноза (%)	7614	7816	НД
Длина стеноза (мм)	11,87,1	12,56,9	НД

Непосредственные результаты

Непосредственные результаты ЧКВ представлены в табл. 6. Длина стентированного сегмента составила в среднем от 14 до 18 мм. ЧКВ было завершено с относительно лучшим результатом в группе ИБС, но все больные были живы в обеих группах.

Госпитальной летальности в обеих группах не было. Нефатальный ИМ развивался у 2,9% больных в группе ИБС+СД и у 0,9% больных в группе ИБС, различия между группами в частоте ИМ были не значимы. Все пациенты с ИМ после ЧКВ были катетеризированы с проведением при показаниях повторного ЧКВ в инфаркт-связанной КА на фоне болюса и инфузии блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов.

Таблица 6. Непосредственные результаты ЧКВ

	Группа ИБС+СД	Группа ИБС	Р
Дополнительное стентирование (%)	14,5	0,5	0,001
Применение блокатора ГП-рецепторов (%)	89	14	0,001
Успех всего вмешательства (%)	100	100	НД
Всего пролечено сегментов (на 1 больного)	1,16	1,25	0,05
Финальный кровоток TIMI - III (%)	95,3	98,6	НД
Финальный кровоток TIMI - II (%)	4,7	1,4	НД
Количество стентов на пациента	1,16	1,25	0,05
ДДС после стентирования (мм)	2,810,27	2,890,29	НД
МДС после стентирования (мм)	2,530,45	2,790,49	0,001
Финальный диаметр стеноза (%)	19,111,5	4,84,5	0,001
Прирост ДС (мм)	1,840,55	2,060,64	0,001

Госпитальные результаты были прослежены у всех больных (табл. 7).

Таблица 7. Госпитальные результаты ЧКВ

	Группа ИБС+СД	Группа ИБС	Р
Смерть (%)	0	0	НД
Нефатальный ИМ (%)	2,9	0,9	НД
Повторные ЧКВ целевой артерии (%)	2,9	0,9	НД
Неотложное коронарное шунтирование (%)	1,5	0,5	НД
Выраженные кровотечения (%)	2,9	1,4	НД
Суммарная частота осложнений (%)	7,3	2,8	0,01
Доля больных без госпитальных осложнений (%)	92,7	97,2	0,01

Неотложная операция КШ потребовалась 1,5% больных в группе ИБС+СД и 0,5% больных в группе ИБС, различия между группами в частоте КШ также были не значимы. Выраженные кровотечения, потребовавшие проведения гемотрансфузий, отмечались чаще у больных в группе ИБС+СД (2,9%), поскольку в этой группе чаще планово вводился ГП-блокатор. Таким образом, суммарная доля больных без госпитальных осложнений составила в группе ИБС+СД 92,7%, а в группе ИБС - 97,2% (различия значимы р<0,01).

Отдаленные результаты до 6 месяцев наблюдения

Последующее наблюдение за пациентами осуществлялось до развития неблагоприятных сердечных событий (смерть, ИМ, повторные реваскуляризации) или наступления 6 месяцев (табл. 8).

Таблица 8. Клинические результаты в течение 6 месяцев

	Группа ИБС+СД	Группа ИБС	Р
Смерть (%)	3,9	1,4	НД
Нефатальный ИМ (%)	5,1	3,8	НД
Частота рестеноза и повторных ЧКВ в целевой КА (%)	24,3	15,6	0,001
Операции коронарного шунтирования (%)	5,6	6,1	НД
Частота всех повторных реваскуляризаций в целевой КА (ЧКВ+КШ) (%)	29,9	21,7	0,001
Рецидив стенокардии из-за нецелевой КА (%)	15,0	2,7	0,001
Суммарная частота осложнений, связанных с целевой артерией (%)	36,9	26,9	0,001

В течение наблюдения до 6 месяцев после вмешательства в группе ИБС+СД умерло 3,9% больных, а в группе ИБС - 1,4% (различия не значимы). Нефатальный ИМ случился за полгода у 5,1% больных в группе ИБС+СД и у 3,8% больных в группе ИБС (различия не значимы). Ангиографически подтвержденный рестеноз был у 24,3% больных в группе ИБС+СД, что оказалось значимо чаще, чем у больных в группе ИБС (15,6%). Клиническими проявлениями рестеноза были рецидив стенокардии или нефатальный ИМ. Все пациенты с рестенозом в целевом сегменте были повторно реваскуляризированы. Из-за отсутствия данных об изменениях в целевом сегменте у большинства умерших пациентов они не были включены в анализ рестеноза. Кроме ЧКВ у 5,6% больных в группе ИБС+СД и у 6,1% больных в группе ИБС выполнялась операция КШ (различия между группами не значимы). Таким образом, суммарно сердечные осложнения случались за полгода наблюдения у 36,9% больных в группе ИБС+СД, что было чаще, чем у больных в группе ИБС (26,9%, различия значимы, р<0,001). Кроме событий, связанных с целевым сосудом, у 15,0% больных в группе СД и у 2,7% больных в группе ИБС возникал рецидив стенокардии, который при повторной ангиографии был верифицирован как проявление атеросклероза в нецелевом (нелеченном) сегменте.

Отдаленный ангиографический анализ

Повторная ангиография была выполнена всем выжившим больным в обеих группах, у которых возникал рецидив стенокардии или развивался нефатальный ИМ. При количественном коронарном анализе оказалось, что минимальный просвет уменьшался в обеих группах, но к 6 месяцам в среднем был значимо меньше в группе ИБС+СД (1,210,47 мм), чем в группе ИБС (1,780,53 мм, р=0,001). Отдаленные потери просвета в обеих группах составили к 6 месяцам 1,320,40 мм для группы ИБС+СД и 1,010,38 мм для группы ИБС. Итоговый просвет целевого сегмента был значимо больше в группе ИБС - 1,250,73 мм против 0,520,58 мм в группе ИБС+СД (р=0,001). И наоборот, индекс потери просвета был значимо выше в группе ИБС+СД - 0,530,26 против 0,320,21 в группе ИБС (р=0,001). Результаты повторной ангиографии представлены в табл. 9 и на рис.1.

Таблица 9. Ангиографический контроль через 6 месяцев

Показатели	Группа ИБС+СД	Группа ИБС	Р
Количество больных, обследованных в контроле	172	158	-
Количество сегментов	199	197	-
Пораженный целевой сегмент	60	41	-
Непораженный целевой сегмент	139	156	-
Частота пораженных сегментов в выборке больных, перенесших повторную ангиографию	30,2%	20,8%	0,044

Рисунок 1. Динамика минимального просвета в целевом сегменте артерии.

Отдаленные результаты до 5 лет наблюдения

В течение наблюдения до 5 лет после вмешательства в группе ИБС+СД умерло 29% больных, а в группе ИБС - 8% (p<0,001). Нефатальный ИМ случился у 43% больных в группе ИБС+СД и у 25% больных в группе ИБС (p<0,001). У 32% больных в группе ИБС+СД и у 14% больных в группе ИБС выполнялась операция КШ или повторное ЧКВ (p<0,001). Таким образом, суммарно сердечные осложнения случались за 5 лет наблюдения у 72% больных в группе ИБС+СД, что оказалось чаще, чем у больных в группе ИБС (39%, различия значимы, р<0,001).

Нами был проведен многофакторный регрессионный анализ предикторов отдаленных исходов имплантации стандартных стентов (табл. 10).

При регрессионном анализе отдаленных до 6 мес и до 5 лет осложнений ЧКВ (смерть, ИМ, повторные реваскуляризации) независимыми предикторами , уменьшавшими или увеличивавшими риск событий, оказались применение ГП-блокатора тирофибана (агграстата) во время ЧКВ ОР=0.29 (95% ДИ 0.09-0.63, р=0.003), преждевременное прекращение приема тиенопиридинов (плавикса) ОР=4.59 (95% ДИ 2.11-9.73, р=0.007), терапия инсулином (ИЗСД) ОР=8.18 (95% ДИ 3.75-22.4, р=0.0001). А предиктором ближайших и отдаленных осложнений стал базовый (до ЧКВ) уровень гликированного гемоглобина выше 7% ОР=6.37 (95% ДИ 2.02-14.5, р=0.009).

Таблица 10. Предикторы осложнений после имплантации стандартных стентов

	ОР	95% ДИ	Р
Предикторы отдаленных осложнений
Применение ГП-блокатора тирофибана во время ЧКВ	0.29	0.09-0.63	0.003
Преждевременное прекращение приема тиенопиридинов	4.59	2.11-9.73	0.007
Терапия инсулином (ИЗСД)	8.18	3.75-22.4	0.0001
Предиктор ближайших и отдаленных осложнений
Уровень гликированного гемоглобина выше 7%	6.37	2.02-14.5	0.009

Стенты, выделяющие лекарства у больных с ИБС и СД

В настоящую часть исследования был включен 1031 пациент, госпитализированный с 2002 года по 2004 год со стабильной стенокардией напряжения (от II до IV ф.кл. по Канадской классификации) или острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардия). У 566 больных был сахарный диабет, а 465 пациентов не имели диабета и были включены в группу сравнения (ИБС). При коронарной ангиографии были выявлены гемодинамически-значимые стенозы (>50% диаметра сосуда) в одной или двух коронарных артериях (КА). Основные клинические показатели представлены в таблице 11. По применяемой фармакотерапии различий между группами не было.

Исходные ангиографические показатели в обеих группах представлены в табл. 12. В группе ИБС+СД значимо чаще (39%) наблюдалось двухсосудистое поражение КА по сравнению с группой ИБС (31%) (р=0,009). По локализации поражений в трех основных коронарных артериях значимой межгрупповой разницы не наблюдалось. Преимущественно поражения наблюдались в ПНА, затем их отмечали в ПКА и менее всего - в ОА. В обеих группах преобладали стенозы типов А-В1 - их было более половины. Меньше всего было стенозов типа С, причем в группе ИБС их было значимо меньше, чем в группе ИБС+СД (р=0,045).

Таблица 11. Исходные клинические показатели больных, получивших СВЛ

Показатель	Группа ИБС+СД, N=566	Группа ИБС, N=465	р
Возраст (лет)	577	569	НД
Женщин, %	24	26	НД
Лечение сахарного диабета (%)
Только диета	9	-	-
Пероральные препараты	75	-	-
Инсулин	16	-	-
Гликированный гемоглобин, %	7,81,6	5,12,3	0,001
Доля гликированного гемоглобина HbA1c выше 7% (%)	12	0	0,01
Курильщики, %	29	31	НД
Артериальная гипертония, %	58	60	НД
Предшествующий ИМ, %	32	29	НД
Гиперхолестеринемия >200 мг/дл, %	35	34	НД
Уровень холестерина, мг/дл	24842	24247	НД
Фракция выброса ЛЖ (%)	5610	5811	НД
Клинический диагноз
Стабильная стенокардия, %	84	81	НД
Нестабильная стенокардия,%	16	19	НД

Логично, что минимальный диаметр пораженного сосуда и должный диаметр пораженного сегмента оказались значимо меньшими в группе ИБС+СД по сравнении с группой ИБС (р<0,001). Их производное - диаметр стеноза - также оказался различным между группами, он был значимо большим в группе ИБС+СД (р<0,001). Также в группе ИБС+СД стенозы были более протяженными (р<0,001).

Непосредственные результаты

Чрескожное коронарное вмешательство включало имплантацию стентов, выделяющих лекарства (табл. 13). При необходимости имплантации более одного стента каждому больному в обеих группах имплантировали строго один тип стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), - или стенты, выделяющие сиролимус (СВС) (Cypher), или стенты, выделяющие паклитаксел (СВП) (Taxus). Максимальное давление в баллоне при дилатации стента составило от 12 до 20 атмосфер, в среднем 13.21.6 атмосфер. Для оптимальной имплантации стента потребовалось от 2 до 4 дилатаций, в среднем 2.730.65 дилатаций.

Таблица 12. Исходные ангиографические показатели больных, получивших СВЛ

Показатель	Группа ИБС+СД, N=566	Группа ИБС, N=465	р
Однососудистое поражение	61%	69%	0,009
Двухсосудистое поражение	39%	31%	0,009
Количество пораженных сегментов	787	609	-
Целевой пораженный сосуд/сегмент (%)
Передняя нисходящая КА	77	80	НД
Огибающая КА	16	11	НД
Правая КА	42	45	НД
Тип поражения по классификации АВС АНА/АСС (%)
Стеноз А-В1 (%)	57	59	НД
Стеноз В2 (%)	31	33	НД
Стеноз С (%)	12	8	0,045
МДС (мм)	0,550,34	0,690,31	0,001
ДДС (мм)	2,710,35	2,920,41	0,001
Диаметр стеноза (%)	8015	7617	0,001
Длина стеноза (мм)	16,17,3	14,56,8	0,001

Успех стентирования составил 98-99% во всех подгруппах. Финальный кровоток был оптимальным у 98% больных в группе ИБС+СД и у 99% больных в группе ИБС. Эти различия не были значимы. Все стенты (Cypher и Taxus) в обеих группах были успешно имплантированы без диссекций D-F, окклюзий и “no reflow”.

Таблица 13. Непосредственные результаты имплантации стента, выделяющего лекарства

Показатель	Группа ИБС+СД, N=566	Группа ИБС, N=465	р
Количество пациентов	СВС, n=299	СВП, n=267	СВС, n=224	СВП, n=241	-
Количество сегментов	424	363	296	313	-
Одиночное стентирование	58%	64%	68%	70%	0,01
Множественное стентирование	42%	36%	32%	30%	0,001
Применение ГП-блокатора	94%	15%	0,001
Длина стента (мм)	19,17,9	16,27,1	0,001
Финальный кровоток
TIMI - III (%)	98	99	НД
TIMI - II (%)	2	1	НД
Количество СВЛ на пациента	1,45	1,37	0,001
ДДС после ЧКВ (мм)	2,790,37	3,030,44	0,001
МДС после ЧКВ (мм)	2,630,42	2,940,51	0,001
Прирост ДС (мм)	2,080,51	2,250,58	0,001
Всего СВЛ (на 1 больного)	1,39	1,31	0,001
Финальный % стеноза	5,710,2	3,09,4	0,001

МДС, ДДС и пророст ДС были значимо большими в группе ИБС (р<0,001), соответственно финальный % стеноза оказался значимо меньше в группе ИБС (3,0% против 5,7%, р<0,001). В подгруппе СВС группы ИБС+СД множественное стентирование выполнялось наиболее часто (42%), относительно меньше было множественных стентирований в подгруппе СВП группы ИБС+СД (36%), и значимо меньше - в обеих по...