Ближайшие и отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом

При регрессионном анализе отдаленных до 6 мес и до 3 лет осложнений ЧКВ (смерть, ИМ, повторные реваскуляризации) независимыми предикторами, уменьшавшими или увеличивавшими риск событий, оказались применение ГП-блокатора тирофибана (агграстата) во время ЧКВ ОР=0.22 и преждевременное прекращение приема тиенопиридинов (плавикса) ОР=9.13,. А предиктором ближайших и отдаленных осложнений стали базовый (до ЧКВ) уровень гликированного гемоглобина выше 7% ОР=4.94 и терапия инсулином (ИЗСД) ОР=5.51.

Таблица 17. Предикторы осложнений после имплантации СВЛ при сахарном диабете

Коронарное шунтирование у больных ИБС и СД

С января 1999 года по декабрь 2003 года было оперировано по поводу коронарного атеросклероза 5864 больных. Из них у 2088 пациентов был сопутствующий сахарный диабет. Из всех прооперированных больных отдаленное наблюдение было запланировано у 1044 человек, проживающих в трех областях, близких к клинике. Они и составили настоящую часть исследования. В группу ИБС+СД было включено 509 больных, а в группу ИБС - 535 больных. Все пациенты имели двух или трехсосудистое поражение коронарных артерий (табл. 18).

Таблица 18. Исходные демографические показатели

Во всех группах применялось комбинированное аутовенозное и аутоартериальное шунтирование к ПНА, ОА и ПКА. Выбор метода реваскуляризации определялся рентгеноанатомическими особенностями и возможностью выполнения той или иной техники.

Относительно больше женщин (23% против 19%) оказалось в группе ИБС. Возраст больных был от 40 до 74 лет, в среднем 5512 лет. У всех больных была клиника стенокардии напряжения (III или IV ф.кл. по Канадской классификации). Инфаркт миокарда был в анамнезе у 73% больных (у 64% - передней и боковой локализации, у 32% - передне-боковой, нижней и задней локализации, у 4% - нижней и задней локализации). Значимо чаще ИМ был в группе ИБС+СД (83% против 64%, р<0,001). По применяемой фармакотерапии значимых различий между группами не было.

Всем больным выполнялась рентгеноконтрастная коронарная ангиография и вентрикулография левого желудочка, по ее результатам определялась тактика оперативного лечения. У 16% больных было гемодинамически-значимое поражение двух артерий, а у остальных 84% больных выявлено гемодинамически значимое поражение в 3 коронарных артериях.

При сравнении остальных исходных показателей достоверных различий между группами выявлено не было. По факторам риска атеросклероза различий между группами также не выявлено. Фракция выброса левого желудочка у большинства больных была не ниже 30%, составив в среднем для первой группы 438%, для второй 4510%. Достоверных различий между группами не оказалось.

Ближайшие результаты открытой реваскуляризации

Все операции были успешно выполнены, при этом среднее время пережатия аорты между группами достоверно не различалось, составив 5016 минут, 4419 минут соответственно для каждой группы (табл. 19).

Вынужденная открытая эндартеректомия потребовалась в 29 случаях. Среднее время ИК также не имело различий между группами, тенденция к увеличению времени ИК в группе ИБС+СД была не достоверна.

Таблица 19. Операционные показатели и ближайшие результаты

В реанимационном и послеоперационном периоде у пятнадцати больных из первой группы развились различные осложнения, закончившиеся смертью больных (неуправляемая сердечная недостаточность, острая легочно-сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости). При этом до операции у большинства умерших больных фракция выброса ЛЖ была от 33 до 38%, один пациент кроме диабета страдал хронической почечной недостаточностью, а другой - хроническим обструктивным бронхитом. Во второй группе на 2-4 сутки после КШ умерло 2 больных с ЗСН и почечной недостаточностью. Реанимационный период и последующая реабилитация остальных больных протекали без серьезных осложнений, и все они были выписаны. Таким образом, госпитальная летальность (таблица 19) для первой группы составила 2.9%, для второй группы - 0.4%, (р=0.003).

Отдаленные результаты шунтирования при ИБС и СД

В различные сроки после операции были обследованы все выписавшиеся больные. В течение наблюдения до 5 лет в первой группе (ИБС+СД) из 494 выписанных больных 87 умерли от инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, других сердечно-сосудистых и иных причин. Во второй группе (ИБС) из 533 выписанных пациентов умерли 37 человек от сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, 5-летняя летальность составила в 1 группе 20% против 7,3% во 2 группе (р<0.001).

За время наблюдения у 27% больных из первой группы возобновилась и усилилась стенокардия напряжения. Во второй группе у 12% пациентов появилась вновь стенокардия малых напряжений. Ангиографический контроль выявил у половины больных с рецидивом стенокардии окклюзированные аутовенозные шунты. Остальные имели гемодинамически незначимые изменения в шунтах, а стенокардия была обусловлена поражениями других коронарных артерий. Осложнения по группам в течение 5 лет после операции приведены в табл. 20.

Таблица 20. Отдаленные результаты коронарного шунтирования

Таким образом, летальность и доля выраженных сердечных осложнений и событий составила к пяти годам после операции в первой группе 43% во второй группе - 20,7%.

При отборе признаков для создания прогностических моделей мы руководствовались результатами проведенных ранее исследований, собственными клиническими представлениями о предполагаемой значимости этих признаков в определении характера течения заболевания, а также реальными возможностями получения искомых признаков до принятия решения об операции.

Все исходные данные и показатели операции (31 переменная) были внесены в матрицу для анализа (табл. 21).

Первым этапом анализа было определение дооперационных и интраоперационных предикторов госпитальной летальности по всей выборке больных, подвергнутых КШ (1044 пациента).

Мультивариантный регрессионный анализ с пошаговым включением переменных выявил достоверные связи дооперационных показателей (наличие сахарного диабета и обструктивных заболеваний легких, фракция выброса левого желудочка - ФВ ЛЖ) и интраоперационных показателей (время ИК и время пережатия аорты) с летальностью в стационаре.

Таблица 21. Дооперационные и интраоперационные показатели

Таблица 22. Предикторы госпитальной летальности

Коэффициенты регрессии, их вклад (OP), 95% доверительный интервал и достоверность предикторов приведены в табл. 22.

Вторым этапом анализа был поиск дооперационных и интраоперационных регрессоров летальности после госпитализации (до 5 лет) по всей выборке. Мультивариантный логистический регрессионный анализ с пошаговым включением переменных обнаружил достоверные связи диабета, ФВ ЛЖ и почечной недостаточности с отдаленной летальностью. Коэффициенты регрессии, ОР, 95% ДИ и достоверность выявленных регрессоров приведены в табл. 23.

Таблица 23. Предикторы отдаленной летальности (до 5 лет).

Третьим этапом анализа стало определение предикторов отдаленных выраженных сердечных осложнений и событий (ВСОС - включающих смерть, окклюзию шунта, возвратную стенокардию, инфаркт миокарда) в те же сроки по всей выборке. Результаты регрессионного анализа указаны в таблице 24.

Таблица 24. Предикторы отдаленных выраженных сердечных осложнений и событий

Уновариантная обобщенная логистическая регрессионная модель позволила получить достоверные связи анамнеза стенокардии, количества предшествующих инфарктов, наличие ИМ (окклюзий в КА) до КШ и наличие сахарного диабета с частотой ВСОС в сроке до 5 лет после КШ.

Обсуждение

Настоящее исследование позволило проанализировать результаты реваскуляризации миокарда у больных СД. Оказалось, что непосредственные результаты ЧКВ при имплантации стандартных стентов, не выделявших лекарств, не имеют существенных различий при лечении больных с СД. Более частые дополнительные стентирования позволили добиться приемлемого уровня безопасности для всех вмешательств. Госпитальные результаты показали, что ни по одной из твердых конечных точек (смерть, ИМ, неотложное КШ, повторное ЧКВ), а также - частоте выраженных кровотечений не было значимой разницы у больных без диабета и с диабетом. Но совокупная частота госпитальных событий оказалась уже за пределами различий - и в группе ИБС+СД было в 2,5 раза больше событий (р<0,001).

К 6 месяцам наблюдений оказалось, что частота рестеноза у больных с СД, получивших стандартные стенты, стала выше, чем у больных без СД. Это привело к росту совокупной частоты всех событий на 10% для больных диабетом. Селективный ангиографический контроль показал, что просвет сосуда после установки стандартного стента значительно сильнее теряется у больных с СД. Долговременное наблюдение до 5 лет за больными только подтвердило эту разницу. За 5 лет после установки стандартных стентов сердечные осложнения у больных с СД случались в 2 раза чаще.

Исходя из того, что стандартные стенты применялись у больных с одно- и двухсосудистым поражением, и чаще всего эти поражения не были столь тяжелыми, следует признать малоутешительный отдаленный исход для стандартных стентов в группе больных с СД. Применение этих стентов у больных, получающих терапию инсулином, или имеющих высокий уровень гликированного гемоглобина, должно быть пересмотрено в сторону других вариантов реваскуляризации.

При анализе исходов имплантации стентов, выделяющих лекарства, по нашим данным две системы - выделяющие сиролимус и выделяющие паклитаксел имели реальные преимущества по сравнению со стандартными стентами. Контингент больных, пролеченных данными стентами, был сравним с группами больных, получивших стандартные стенты. Непосредственные результаты имплантации стентов, выделяющих лекарства, не отличались от имплантаций стандартных стентов. Частота успеха была сравнима, было имплантировано больше стентов в расчете на одного больного, ГП-блокатор применяли чаще. Более агрессивное вмешательство с имплантацией стента с лекарством позволило достичь лучших непосредственных ангиографических результатов. Доля госпитальных событий в группе СВЛ у больных с СД оказалась на 1,3% меньше, чем в группе СМС.

Но основные различия проявились при отдаленном наблюдении. До 6 мес рестеноз у больных с СД снизился почти на 20% - с 24,3% до 4,8%. В итоге суммарная частота осложнений до 6 мес, связанных со стентированным сосудом, у больных СД снизилась с 36,9% до 10,4%. Сравнение двух типов стентов с лекарством не выявило значительных преимуществ у какой-либо системы.

Наше исследование в части применения СВЛ оказалось сопоставимым со многими нерандомизированными проспективными регистрами в тенденции к меньшей частоте событий для стентов, выделяющих паклитаксел. А по частоте событий наше исследование оказалось между другими регистрами и рандомизированными исследованиями.

В настоящем исследовании мы показали, что открытая реваскуляризация коронарных артерий (операция коронарного шунтирования) при СД является наиболее безопасным и эффективным методом среди всех методов. В нашем исследовании в госпитальных результатах не оказалось достоверных различий между группами. Но в зависимости от выбранной техники реваскуляризации отдаленные (до 5 лет) результаты достоверно различались. Все пациенты с СД, которым была выполнена пластика ПНА аутовенозной заплатой с последующим шунтированием с помощью ВМА, после первой госпитализации были живы, в то время как в группах пациентов перенесших аутовенозное и/или аутоартериальное (ВМА) шунтирование была госпитальная и отдаленная летальность (до 20% за 5 лет).

Кроме того, настоящее исследование позволило выявить дооперационные и интраоперационные критерии, определяющие госпитальную и отдаленную (до 3 лет) летальность у больных с СД, а также связанные со свободой от последующих сердечно-сосудистых осложнений.

В заключение еще раз хочется отметить актуальность настоящего исследования, поскольку пациенты с СД, сопровождающимся диффузным и дистальным поражением коронарного русла нередко оказываются без хирургической реваскуляризации, так как их считают наименее подходящими кандидатами для оперативного лечения. На эту проблему накладывается и то, что потребность в проведении операций КШ и ЧКВ удовлетворяется в России и СНГ пока не более чем на 10%, а вопросы отбора больных для оперативных вмешательств стоят довольно остро.

Выводы

1. У больных ИБС с одно- или двухсосудистым поражением и сахарным диабетом имплантация стандартных металлических стентов приводит к росту госпитальных осложнений до 7,3% (по сравнению с 2,8% госпитальных осложнений у больных без диабета, p<0,001).

2. У больных ИБС с одно- или двухсосудистым поражением и сахарным диабетом частота рестеноза и повторных реваскуляризаций возрастает до 24,3% на протяжении 6 мес после установки стандартного стента (по сравнению с 15,6% у больных без диабета, p<0,001).

3. У больных сахарным диабетом основной причиной рестеноза и осложнений после установки стандартного стента при сахарном диабете становятся большие потери просвета сосуда (1,32 мм против 1,01 мм у больных без диабета).

4. У больных сахарным диабетом предикторами ближайших и отдаленных осложнений имплантации стандартного стента является инсулинозависимая форма диабета (относительный риск 8.18), преждевременное прекращение приема клопидогрела (относительный риск 4.59) и высокий уровень гликированного гемоглобина до вмешательства (относительный риск 6.37).

5. У больных ИБС и сахарным диабетом профилактика осложнений имплантации стандартного стента (относительный риск 0.29) достигается применением во время вмешательства блокатора гликопротеиновых рецепторов тирофибана.

6. У больных с одно- или двухсосудистым поражением и сахарным диабетом стенты, выделяющие сиролимус или выделяющие паклитаксел, уменьшают частоту госпитальных осложнений до 6%, а отдаленных до 6 месяцев осложнений - до 10,4%.

7. У больных сахарным диабетом при ангиографическом контроле через 6 месяцев результаты имплантации стентов, выделяющих сиролимус или выделяющих паклитаксел, не имеют значительных различий по частоте рестеноза (12,2% и 11,4% соответственно). Обе системы стентов с лекарством сопоставимо эффективны.

8. На положительный отдаленный исход имплантации стента, выделяющего лекарства, у больных сахарным диабетом в первую очередь влияет длительный прием тиенопиридина (клопидогрела).

9. У больных ИБС и сахарным диабетом коронарное шунтирование при многососудистом поражении характеризуется относительно невысокой госпитальной летальностью - 2,9% и низкой частотой периоперационного инфаркта миокарда - 1,2%.

10. При наблюдении до 5 лет после коронарного шунтирования отдаленная летальность составляет 20% у больных с диабетом и 7,3% у больных без диабета.

11. Предикторами госпитальной летальности после коронарного шунтирования являются снижение фракции выброса левого желудочка (относительный риск 5,44), время пережатия аорты (относительный риск 4,15), наличие сахарного диабета (относительный риск 2,12) и хронические обструктивные заболевания легких (относительный риск 1,81).

12. Предикторами отдаленной летальности после коронарного шунтирования являются снижение фракции выброса левого желудочка (относительный риск 1,87), наличие сахарного диабета (относительный риск 4,62), и хроническая почечная недостаточность (относительный риск 1,41).

13. Предикторами отдаленных сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования являются длительный анамнез стенокардии до операции (относительный риск 1,82), венозный шунт к ПНА (относительный риск 3,75), наличие сахарного диабета (относительный риск 4,54), и ИМ до операции (относительный риск 2,31).

Практические рекомендации

1. У больных сахарным диабетом имплантация стандартных металлических стентов возможна при инсулин-независимой форме заболевания с нормальным показателем гликированного гемоглобина.

2. Для снижения риска осложнений при ЧКВ с имплантацией любых типов стентов необходимо использовать гликопротеиновые блокаторы, а после ЧКВ длительно (до 1 года и более) назначать тиенопиридины (клопидогрел).

3. При одно- или двухсосудистом поражении коронарных артерий у больных с инсулиннезависимым и инсулинзависимым сахарным диабетом возможно выполнение ЧКВ с имплантацией стентов, выделяющих лекарства, при условии нормального показателя гликированного гемоглобина и строгом приеме тиенопиридинов не менее 1 года после вмешательства. При этом риск отдаленных событий после ЧКВ не превышает риска трехсосудистого КШ (до 3-5 лет наблюдения).

4. Коронарное шунтирование оптимально у больных с любой формой сахарного диабета при двух- или трехсосудистом поражении, если к пораженной ПНА создается артериальный анастомоз из ВМА.

5. Создание аутовенозной заплаты в диффузно измененной ПНА с артериальным анастомозом из ВМА у больных сахарным диабетом позволяет уменьшить риск последующих осложнений.

Список опубликованных работ

1. T.А.Батыралиев, З.А.Ниязова-Карбен, Б.А.Сидоренко, Д.В.Преображенский, И.В.Першуков, С.Озгуль, Ф.Беснили, И.Аксой, Ю.Пя. Экстренная коронарная ангиопластика при остром инфаркте миокарда: проспективное 6-месячное наблюдение. // Кардиология Том.41, 2001, N.11, С.35-39.

2. I.Pershukov, T.Batyraliev, A.Samko, Z.Niyazova-Karben, A.Sercelik, Yu.Pya, F.Besnili, M.Ayalp, S.Ozgul. Primary coronary stenting. // International Journal of Cardiovascular Interventions, 2001, Vol.4, Suppl.1, p.24.

3. I.Pershukov, T.Batyraliev, A.Samko, Z.Niyazova-Karben, A.Sercelik, Yu.Pya, F.Besnili, M.Ayalp, S.Ozgul. Clinical and angiographic outcome after coronary arterial stenting with the Ephesos-stent. // International Journal of Cardiovascular Interventions, 2001, Vol.4, Suppl.1, p.7.

4. Ниязова-Карбен З.А., Першуков И.В., Батыралиев Т.А., Озгул С., Серчелик А., Минаков Э.В., Афанасьев А.В., Беснили Ф., Пя Ю., Айалп М.Р., Динлер Г. Позднее стентирование при инфаркте миокарда. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, Октябрь 11-13 2001, С.278.

5. Pya Yu., Demiray E., Ogutmen C.C., Batyraliev T.A., Pershukov I.V., Niyazova-Karben Z.A., Ozgul S., Besnili F., Aksoy I., Ayalp M.R. Ближайшие и отдаленные результаты хирургической реваскуляризации миокарда при диффузном поражении передней межжелудочковой артерии. // Бюллетень НЦССХ том 2, № 6, ноябрь-декабрь 2001, С.48.