Одновременная активация МПО и СОД способствует накоплению цитотоксичных гипогалоидов, которые эффективно проникают в поверхностный фосфолипидный слой циркулирующих ЛПНП, вызывая их окисление и индуцируя эффективный захват окисленных ЛП макрофагами через "скэвинджер"-рецепторы. Очевидно, именно этим фактом обусловлено более выраженное снижение концентрации резистентных к окислению форм ЛП. С другой стороны, такие изменения могут быть ответной реакцией на избыточную продукцию пероксинитрита, а значит, в данном случае МПО выполняет роль антиоксиданта.

3.2 осложнённое течение беременности

Полученный фактический материал свидетельствует о перераспределении ЛП-частиц сыворотки крови у беременных женщин при ГБ. Установлено выраженное статистически достоверное увеличение концентрации общего количества гепариносаждаемой фракции в-ЛП сыворотки крови беременных женщин при ГБ на 164,8% (р<0,05) относительно контрольной группы. Очевидно, что у пациенток данной группы имеет место активация процессов синтеза атерогенных фракций ЛП. При этом отмечается выраженное снижение количества резистентных к окислению форм ЛП на 38,5% (р<0,05) на фоне отсутствия статистически значимых отличий количества окислено-модифицированных ЛП (рис.9). Такие изменения обусловлены тем, что при выраженном окислительном стрессе у женщин с осложнённым течением беременности усиливается процесс элиминации окислено-модифицированных форм, что обеспечивает формирование молекулярной основы дисфункции эндотелия. По нашему мнению, значительное снижение резистентных к окислению форм может быть результатом истощения их резерва и отражает длительность и тяжесть течения окислительного стресса у беременных.

Рис.9. Спектр липопротеидов сыворотки крови беременных женщин при гипертонической болезни

Примечание: значения контрольной группы приняты за 100%.

В-ЛП - в-липопротеиды, СОМ - суммарная окислительная модификация, статистически значимые отличия.

Суммарная окислительная модификация в данной группе пациенток статистически достоверно снижается на 24,9% (р<0,05) относительно контрольной группы. По-видимому, снижение СОМ за счёт уменьшения количества резистентных к окислению форм ЛП, является неблагоприятным прогностическим признаком течения основного заболевания и может служить диагностическим критерием степени тяжести ГБ. Принимая во внимание данные о росте концентрации ВЭГ на фоне более значимого роста концентрации ЦП и активности МПО, можно считать, что у беременных с ГБ значительный вклад в окислительную модификацию циркулирующих ЛП вносят гипогалоиды.

Документальным свидетельством наличия окислительного стресса в сыворотке крови у беременных женщин с начальной формой ГБ являются результаты о выраженном статистически достоверном росте количества МСМ на 121,4% (р<0,05), МДА на 141,9% (р<0,05) и ВЭГ на 97,9% (р<0,05) относительно контрольной группы. Полученные результаты отражают степень тяжести эндогенной интоксикации, которая развивается у беременных с ГБ по сравнению с практически здоровыми женщинами репродуктивного возраста (рис.10).

Рис.10. Содержание МСМ, МДА и ВЭГ в крови беременных женщин при гипертонической болезни

Примечание: значения контрольной группы приняты за 100%.

МСМ - молекулы средней массы, МДА - малоновый диальдегид, ВЭГ - внеэритроцитарный гемоглобин, - статистически значимые отличия.

Таким образом, у женщин с осложнённым течением беременности зарегистрировано перераспределении ЛП-частиц на фоне выраженного снижения резистентных к окислению форм. Окислительная модификация циркулирующих ЛП осуществляется в большей степени за счёт АФК. При этом деструктивному воздействию подвергаются как липидные, так и белковые компоненты, что способствует накоплению ТБК-активных продуктов и МСМ, которые являются молекулярной основой развития дисфункции эндотелия и сопровождаются нарушением процессов регуляции вазомоторного тонуса с преобладанием констрикторных реакций.

Полученные данные позволяют заключить, что у беременных отмечаются однонаправленные сдвиги в липидном метаболизме, однако у женщин с осложнённым течением беременности отмечается более выраженный рост концентрации общих липопротеидов и ТБК-активных продуктов на фоне значимого снижения концентрации резистентных к окислению форм. Необходимо отметить, что имеют место разнонаправленные изменения концентрации окислено-модифицированных форм ЛП при физиологическом и осложнённом течении беременности. По-видимому, выраженное снижение концентрации окислено-модифицированных ЛП в сыворотке у беременных с ГБ может иметь диагностическую значимость для оценки выраженности, как эндотелиальной дисфункции, так и степени тяжести основного заболевания.

Сравнивая исследуемые показатели у беременных и небеременных женщин с ГБ, нами зарегистрированы однонаправленные изменения количества в-ЛП и резистентных к окислению форм. При этом отмечается выраженный рост концентрации окисленных ЛП у женщин репродуктивного возраста, тогда как у беременных отсутствовали статистически достоверные изменения относительно контрольной группы. Повреждение циркулирующих ЛП-частиц способствует развитию реперфузионной эндогенной интоксикации в данных группах обследуемых женщин.

4. Особенности изменений обменных процессов при формировании эндотелиальной дисфункции у беременных женщин при гипертонической болезни

В последнее время проводятся многочисленные биохимические исследования для установления молекулярных механизмов развития дисфункции эндотелия, что позволит расширить знания о патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний и разработать новые диагностические технологии. Однако, выявленные изменения у пациентов с гипертензионным синдромом весьма противоречивы. При этом эндотелиальные клетки рассматриваются как "сердечно-сосудистый эндокринный орган, осуществляющий связь в критических ситуациях между кровью и тканями" [Мартынов А.И. и соавт., 2005; Furchgott R. F. et al., 1980]. Несмотря на многочисленные исследования, вопрос о причинно-следственных отношениях изменений протеиназной активности, реологических свойств крови, функциональной активности эндотелия сосудистой стенки и гемодинамических факторов в развитии эндотелиальной дисфункции при гипертонической болезни у небеременных женщин, а особенно у женщин с осложнённым течением беременности остаётся далёким от разрешения, тогда как диагностическая значимость выявления нарушений в этом звене сердечно-сосудистых заболеваний очевидна.

4.1 физиологическое течение беременности

Проведённые собственные исследования показали, что у женщин при физиологическом течении беременности отмечается увеличение протеолитического потенциала крови, который выражается в достоверном росте активности ОБАЭЭ на 103,5% (р<0,05) относительно контрольной группы (рис.11). При этом активность КК увеличилась на 85,9% (р<0,05) на фоне тенденции к росту содержания его предшественника ПК, что свидетельствует о сохранении адаптивного потенциала ККС у женщин с физиологическим течением беременности и переходе на повышенный уровень функционирования. Процесс кининогенеза мы оценивали по коэффициенту калликреинообразования (ККО). Оказалось, что он превышает значения контрольной группы на 73,6% (р<0,05).

Рис.11. Параметры калликреин-кининовой системы (ОБАЭЭ, КК, ПК, ККО) сыворотки крови женщин при физиологическом течении беременности

Примечания: значения контрольной группы приняты за 100%.

ОБАЭЭ - общая аргинин-эстеразная активность, КК - калликреин, ПК - прекалликреин, ККО - коэффициент калликреинообразования, - статистически значимые отличия.

Такие изменения свидетельствуют о том, что физиологическое течение беременности сопровождается массированным калликреинообразованием, что можно считать компенсаторно-приспособительным механизмом, направленным на избыточную продукцию брадикинина - мощного вазодилататора. Биологический эффект брадикинина реализуется посредством воздействия на в₂-рецепторы эндотелиальных клеток, снижая концентрацию внутриклеточного кальция и повышая содержание простациклина и эндотелиального фактора релаксации, что может способствовать улучшению маточно-плодовой гемодинамики.

Функционирование ККС тесно связано с гранулоцитами крови. Так, КК активирует латентную коллагеназу нейтрофилов [Доценко В.Л. и соавт., 1989], вызывает хемотаксис и индуцирует агрегацию нейтрофилов, усиливает кислородный метаболизм в гранулоцитах, способствует освобождению из них протеиназ. Необходимо отметить, что физиологическое течение беременности сопровождается достоверным выраженным ростом активности гранулоцитарной эластазы на 228,9% (р<0,01) на фоне статистически достоверного увеличения активности б₁-протеиназного ингибитора на 46,4% (р<0,05) относительно контрольной группы (рис.12). При физиологическом течении беременности коэффициент ингибирования (б₁-ПИ/б₂-МГ) статистически достоверно превышал значения контрольной группы на 38,9% (р<0,05).

Рис.12. Активность ингибиторов протеиназ сыворотки крови женщин при физиологическом течение беременности

Примечание: значения контрольной группы приняты за 100%.

б1-ПИ - б₁-протеиназный ингибитор, б2-МГ - б₂-макроглобулин, КИ - коэффициент ингибирования, - статистически значимые отличия.

Необходимо учитывать и тот факт, что, даже находясь в комплексе с б₁-ПИ, гранулоцитарная эластаза обладает выраженными деструктивными характеристиками, в том числе по отношению к ВМК, вызывая его гидролитическое расщепление [Доценко В.Л. и соавт., 2001]. Можно полагать, что физиологическая роль гранулоцитарной эластазы в высоких концентрациях приобретает патологические аспекты вследствие секреторной дегрануляции или гибели нейтрофильных лейкоцитов. Так, попадая во внеклеточное пространство, гранулоцитарная эластаза расщепляет основное вещество соединительной ткани, эластиновые и коллагеновые волокна базальных мембран, а также белки плазмы крови [Доценко В.Л. и соавт., 1994].

Этот факт подтверждается и в наших исследованиях. В частности, зарегистрирован рост концентрации свободного и пептидносвязанного оксипролина сыворотки крови на 65,3% (р<0,05) и 240,3% (р<0,01) соответственно (рис.13).

Рис. 13. Активность гранулоцитарной эластазы и содержание различных фракций оксипролина сыворотки крови женщин при физиологическом течение беременности

Примечания: значения контрольной группы приняты за 100%.

ОКС - оксипролин, Окс К - оксипролиновый коэффициент, - статистически значимые отличия.

Очевидно, такое увеличение пептидносвязанного оксипролина обусловлено в большей мере за счёт гидролитического расщепления ВМК и в меньшей степени за счёт деструкции компонентов соединительной ткани. Однако, учитывая данные литературы [Зорин Н.А. и соавт., 1995; Дубровин С.М. и соавт., 2000] о роли б₂-МГ в метаболизме соединительной ткани, можно полагать, что имеет место стимуляция процессов синтеза и созревания компонентов соединительной ткани. Для оценки степени деструкции компонентов соединительной ткани мы предлагаем ввести оксипролиновый коэффициент (Окс К) - отношение концентрации свободного оксипролина (мкг/мл) к концентрации его пептидносвязанной фракции (мкг/мл). Рассчитав данный показатель, мы обнаружили, что имеет место статистически достоверное его снижение относительно контрольной группы на 33,96% (р<0,01). Очевидно, при физиологическом течении беременности усиливаются процессы синтеза и репарации основных компонентов соединительной ткани. По-видимому, выраженная функциональная активация лейкоцитов крови при физиологическом течении беременности носит компенсаторный характер, так как является необходимым условием для подготовки беременной женщины к послеродовой инволюции матки.

Среди нейрогуморальных систем, определяющих состояние сердечно-сосудистой системы, одно из важнейших мест занимает ККС, имеющая тесную биохимическую и функциональную связь с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС) [Веремеенко К.Н. и соавт., 1988; Ольбинская Л.И. и соавт., 1994]. Однако в литературе отсутствуют сведения о влиянии ККС на структурно-функциональную целостность компонентов соединительной ткани сосудистой стенке у женщин при ГБ I стадии I степени.

4.2 осложнённое течение беременности

Беременность, развивающаяся на фоне сердечно-сосудистой патологии, сопровождается изменением метаболизма и функционирования многих органов и систем. Однако в доступной литературе мы не обнаружили данных, касающихся особенностей функционирования ККС и её связи с компонентами соединительной ткани у беременных женщин при гипертонической болезни, что затрудняет ранее выявление сдвигов в этой важной адаптивной системе.

В ходе проведённого исследования нами не было зарегистрировано статистически достоверных изменений ОБАЭЭ сыворотки крови беременных с ГБ относительно контрольной группы. При этом отмечается выраженный статистически достоверный рост активности КК на 399,3% (р<0,005) на фоне отсутствия статистически значимых изменений концентрации его предшественника ПК (рис.14). ККО статистически достоверно значительно превышает значения контрольной группы на 473,6% (р<0,001), что свидетельствует о выраженном усилении процесса синтеза КК. Однако избыточная продукция КК способствует тому, что в высоких концентрациях КК может реализовывать деструктивные эффекты, особенно при недостаточности его ингибиторов.

Рис.14. Параметры калликреин-кининовой системы (ОБАЭЭ, КК, ПК, ККО) сыворотки крови беременных женщин при гипертонической болезни

Примечания: значения контрольной группы приняты за 100%.

ОБАЭЭ - общая аргинин-эстеразная активность, КК - калликреин, ПК - прекалликреин, ККО - коэффициент калликреинообразования, - статистически значимые отличия.

В ответ на выраженный рост КК нами не было зафиксировано статистически значимых изменений активности ингибиторов протеиназ сыворотки крови у беременных с ГБ. Учитывая полученные данные о выраженном каллекреинообразовании при недостаточной продукции ингибиторов, становится возможной реализация биологических эффектов КК в виде гидролиза ВМК с образованием брадикинина, стимуляция дегрануляции полиморфноядерных лейкоцитов, активация РААС.

Активность лейкоцитарной эластазы у данной группы пациенток статистически достоверно увеличилась на 17,5% (р<0,05) относительно контрольной группы (рис.15). Очевидно, что рост активности гранулоцитарной эластазы на фоне активации нейтрофильных лейкоцитов обусловлен не только повышением функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов периферической крови у беременных женщин с начальными признаками развития гипертензионного синдрома, но и влиянием высоких концентраций КК. Такие изменения способствуют повреждению основных компонентов соединительной ткани.

Рис.15. Активность гранулоцитарной эластазы и содержание различных фракций оксипролина сыворотки крови беременных женщин при гипертонической болезни

Примечание: значения контрольной группы приняты за 100%.

Окс К - оксипролиновый коэффициент, ОКС - оксипролин, - статистически значимые отличия.

Наше предположение документируется статистически достоверным ростом концентрации свободного и пептидносвязанного оксипролина, значения которых превышают показатели контрольной группы на 85,9% (р<0,01) и 41,7% (р<0,05) соответственно, что может быть обусловлено усиленным распадом коллагеновых волокон на фоне активации процессов его синтеза. Такое предположение документируется статистически значимым ростом оксипролинового коэффициента на 31,2% (р<0,05). Данные изменения можно считать компенсаторно-приспособительной реакцией организма беременной женщины, так как в период беременности значительно активируются процессы коллагенообразования.

Сравнивая данные параметры у беременных и небеременных женщин с ГБ, установлен рост функциональной активности ККС, более значимый у беременных. Однако у небеременных женщин с ГБ, в отличие от беременных, имеет место компенсаторный рост активности ингибиторов протеиназ сыворотки крови. Необходимо указать, что у беременных с ГБ зарегистрирован более выраженный рост активности гранулоцитарной эластазы. Такие изменения активности лейкоцитарных ферментов способствуют нарушению синтеза и созревания компонентов межклеточного матрикса и служат молекулярной основой развития ангиопатий уже на ранней стадии развития ГБ.

Таким образом, физиологическое течение беременности характеризуется гиперметаболизмом, направленным на повышение функциональной активности эритроцитов и лейкоцитов на фоне выраженной гипоксии (рост концентрации 2,3-ДФГ), что способствует незначительному запуску процессов липидной и белковой пероксидации (рост концентрации МСМ), сочетающееся с выраженной активацией внутри - и внеклеточных антиоксидантов (рост активности МПО, ГПО, ГР, СОД, каталазы). Данные изменения сопровождаются значительной реперфузионной эндогенной интоксикацией в стадии компенсации, а также перестройкой основных компонентов межклеточного матрикса (уменьшение оксипролинового коэффициента).

Осложнённое течение беременности протекает на фоне гиперметаболизма, как и физиологическое течение, но характеризуется более выраженной гипоксией и энергодефицитом (угнетение активности ЦХО), более значительной активацией процессов липидной и белковой пероксидации (рост концентрации МСМ, МДА и ВЭГ), что обеспечивает вовлечение в процессы антиоксидантной защиты преимущественно внутриклеточных ферментов (рост коэффициента СОД/каталаза, рост активности глутатионзависимого звена АОЗ и МПО). Перестройка метаболизма у беременных с ГБ усиливает реперфузионную эндогенную интоксикацию, обеспечивает активацию воспалительных реакций (рост концентрации ЦП) и усиливает признаки эндотелиальной дисфункции, деструкции межклеточного матрикса (рост активности гранулоцитарной эластазы, рост оксипролинового коэффициента), что способствует развитию ангиопатий, росту АД и усугубляет течение хронической плацентарной недостаточности.

Мы полагаем, что проведённое клинико-биохимическое исследование и предложенный диагностический алгоритм (рис.16) позволяет значительно повысить точность и эффективность использования тонких биохимических методов для ранней диагностики осложнённого течения беременности. На основе полученных теоретических данных лабораторная диагностика начальной стадии гипертонической болезни является комплексной, основанной на оценке выраженности окислительного стресса по параметрам, отражающим функциональную активность форменных элементов крови. Полученные результаты дают возможность проводить своевременную диагностику ГБ у беременных и небеременных женщин на ранней стадии заболевания, а отобранные лабораторно-диагностические тесты позволяют оценивать эффективность проводимого лечения.

Выводы

1. Теоретически обоснован и разработан алгоритм лабораторной диагностики гипертонической болезни I стадии I степени у беременных, который включает в себя оценку выраженности окислительного стресса, эндотелиальной и митохондриальной дисфункции, а также состояния сосудистой стенки.

2. При гипертонической болезни у беременных женщин, по сравнению с небеременными женщинами репродуктивного возраста, регистрируется более выраженный рост концентрации 2,3-ДФГ, что свидетельствует о включении модуляционного механизма компенсации гипоксии.

3. У небеременных женщин репродуктивного возраста с ГБ отмечается рост коэффициента СОД/каталаза (на 94,2%), тогда как у беременных с ГБ отмечается избыточная продукция супероксидного анион-радикала и пероксида водорода, что документируется более выраженным ростом коэффициента СОД/каталаза (на 256,5%) на фоне активации глутатионзависимых ферментов.

4. Течение гипертонической болезни у беременных и небеременных женщин репродуктивного возраста характеризуется реперфузионной токсемией и максимальной активацией процессов свободнорадикального окисления, что документируется ростом концентрации МСМ, ТБК-активных продуктов и внеэритроцитарного гемоглобина и может служить биохимическим маркёром выраженности окислительного стресса.

5. При ГБ у беременных женщин наиболее выражено угнетение активности ЦХО - терминального звена дыхательной цепи, на фоне гиперлактатацедемии и окислительного стресса, что свидетельствует о формировании митохондриальной дисфункции.

6. У небеременных женщин репродуктивного возраста с ГБ отмечается рост окисленных форм ЛП, тогда как у беременных регистрируется рост общего количества в-ЛП и снижение резистентных форм к окислению, что указывает на выраженность эндотелиальной дисфункции.

7. У беременных и небеременных женщин с ГБ наблюдается активация МПО и гранулоцитарной эластазы лейкоцитов на фоне превалирования свободной фракции оксипролина, более выраженное у беременных женщин, что свидетельствует о нарушении структуры коллагена и может служить диагностическим маркёром ангиопатий.

8. Осложнённое течение беременности характеризуется максимальным калликреинообразованием, что указывает на нарушения сосудистого гомеостаза и регуляцию уровня АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Одновременный рост концентрации молочной кислоты более 6,0 ммоль/л (чувствительность 100%, ожидаемая ценность 98%) и молекул средней массы более 4,5 г/л (чувствительность 85,7%, ожидаемая ценность 92,3%) в крови беременных женщин с хронической вторичной плацентарной недостаточностью, вследствие наличия сердечно-сосудистой патологии, является биохимическим маркёром структурно-функциональной дестабилизации фетоплацентарного комплекса.

2. Рост концентрации лактата в эритроцитах на 50% и более, сочетающийся с угнетением активности ЦХО плазмы менее 6,8 нмоль/мг белка (чувствительность 92%, ожидаемая ценность 88%) свидетельствует о наличии тканевой гипоксии и митохондриальной дисфункции.

3. Увеличение ККО более 5,33 усл ед и активности КК более 71,0 мкмоль/мин (чувствительность 87,5%, ожидаемая ценность 82,4%) на фоне роста оксипролинового коэффициента более 40,0 усл ед (чувствительность 90%, ожидаемая ценность 92,3%) служит косвенным критерием формирования эндотелиальной дисфункции у беременных и небеременных женщин.

4. Увеличение концентрации окисленных ЛП более 5,0нмольМДА/г белка (чувствительность 95,4%, ожидаемая ценность 93,3%) на фоне нормальных показателей суммарной окислительной модификации, может служить диагностическим критерием высокого риска развития ГБ у женщин репродуктивного возраста.

5. Рост коэффициента СОД/каталаза более 6,4 усл ед (чувствительность 90%, ожидаемая ценность 85%) у беременных женщин является биохимическим маркёром эффективности маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации