45

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реабилитация больных с повреждением стволов плечевого сплетения (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Горшков Роман Петрович

Саратов - 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении "Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи"

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Норкин Игорь Алексеевич;

доктор медицинских наук, профессор Нинель Вячеслав Григорьевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бейдик Олег Викторович;

доктор медицинских наук Валеев Ельгизар Касимович;

доктор медицинских наук, профессор Моисеенко Владимир Алексеевич.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита диссертации состоится "_____"________2009 г. в "____" часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан _____ __________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Реабилитация больных с травматическими повреждениями стволов плечевого сплетения является одной из наиболее сложных и до конца нерешённых проблем современной медицины (Белова А.Н., 2002; Шевелёв И.Н., 2005; Прудников О.Е. и соавт., 2007; Кхир Бек Мохамад, 2009; Kandenwein J. A. et al., 2005). Увеличение общего количества всех видов травматизма, особенно дорожно-транспортных происшествий, сопровождается ростом числа (с 3-12 до 30%) пострадавших преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста с травмой стволов плечевого сплетения. Более 60% из них становятся инвалидами в результате функциональной непригодности конечности или вынуждены менять профессию (Алимов Х.М. и соавт., 2002; Гайдар Б.В., 2002; Сидорович Р.Р., 2002; Берснев В.П. и соавт., 2003; Бейдик О.В., 2005).

В литературе отчётливо прослеживаются сложность и разноречивость в решении вопросов лечебной тактики у пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения, особенно при закрытых повреждениях, которые превалируют в структуре такого рода травм. Данное обстоятельство во многом связано с тем, что, несмотря на обилие методов обследования этих пострадавших, достоверно судить о степени и глубине поражения стволов плечевого сплетения чрезвычайно сложно (Гехт Б.М. и соавт., 1997; Богданова Л.Б. и соавт., 2002; Голубев В.Г. и соавт., 2005; Валерко В.Г. и соавт., 2007; Matejcik V. et al., 2004).

В этой связи ряд авторов (Извекова Т. и соавт., 2006; Samardzic M. et al., 2002) рекомендует осуществлять консервативную терапию в течение 3-6 месяцев, которая у пациентов с частичным повреждением стволов плечевого сплетения, особенно у детей, нередко даёт положительные результаты. Если же положительный эффект отсутствует, предпринимают хирургическое вмешательство.

Немногочисленные сторонники активной хирургической тактики (Бабаханов Ф.Х. и соавт., 2002; Сидорович Р.Р., 2002; Судюков О.А. и соавт., 2006) отстаивают целесообразность ранних вмешательств с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники. По их мнению, в конечности, длительное время лишённой двигательной активности, а часто, и симпатической иннервации, быстро развиваются процессы рубцового перерождения мышц и их атрофия.

Во время оперативного вмешательства хирурги нередко сталкиваются с ситуацией, когда наблюдается отрыв спинальных нервов от спинного мозга, различные внутриствольные изменения или грубое рубцовое перерождение стволов плечевого сплетения на протяжении, что делает их функционально несостоятельными и существенно влияет на хирургическую тактику (Хонда А.Н., 2002; Цымбалюк В.И. и соавт., 2002; Tsuchiya K. et al., 2006). В этих случаях для решения тактических задач чрезвычайно важно установить протяжённость и границы дегенеративно-рубцового перерождения стволов нервов (Колесов С.Н. и соавт., 2002; Walsh M. T. 2005). В этом плане весьма перспективной представляется выдвинутая идея интраоперационного контрастирования нервного ствола неионными водорастворимыми рентгеноконтрастными препаратами, которые позволяют визуализировать состояние нервного ствола на протяжении (Абдусаламов Р.А., 1978; Чехонацкий А.А., 1996; Scalpe I. O. et al., 1989).

У пациентов с грубыми рубцовыми изменениями вторичных стволов плечевого сплетения в целях возможного восстановления функции руки ряд авторов (Борода Ю.Н., 2000; Кокин Г.С. и соавт., 2002; Коршунов В.Ф. и соавт., 2007; Belzberg A. J. et al., 2004) предлагает резецировать рубцово измененный участок нерва и заместить дефект аутонейротрансплантатом. Однако результаты таких операций "обратно пропорциональны" длине трансплантата, то есть, чем он длиннее, тем хуже результаты (Лалаян Т.В., 2000; Kim D. H. et al., 2007).

При отрыве корешков от спинного мозга в арсенале нейрохирургических пособий имеются методики невротизации паретичных мышц нервом-донором. К сожалению, функциональная эффективность такого рода нейропластических и реконструктивно-восстановительных хирургических пособий остается низкой, а сами нейрохирургические вмешательства требуют дальнейшего усовершенствования (Ходжамурадов Г.Н. и соавт., 2004; Шевелёв И.Н., 2005; Samii A. et al., 2003).

Неудовлетворенность хирургов результатами оперативных вмешательств на стволах плечевого сплетения побуждает к поиску новых средств и методик для реабилитации этой категории больных. С этой целью в клиническую практику внедряются методы эндогенной стимуляции, так называемое "туннелирование" мягких тканей и костей плечевого пояса (Доскалиев Ж.А. и соавт., 2002), лечебная электронейростимуляция и воздействие лазерного излучения (Берснев В.П. и соавт., 2002). Помимо этого совершенствуются методы традиционного шва нитью при нейрорафии и аллонейропластике (лазерная сварка, обработка ультразвуковым скальпелем культей нервов), что в какой-то степени позволяет избежать рубцового перерождения аксонов в области шва (Лалаян Т.В. и соавт., 2001; Щудло Н.А. и соавт., 2003).

Вышеназванные методики в ряде случаев позволяют решить частные вопросы хирургического лечения этой тяжёлой категории больных. Однако отсутствие в настоящее время полноценной интраоперационной диагностики и дифференцированных подходов к лечению не позволяют рационально реализовать эти методики. Недоучитываются и возможности сухожильно-мышечной пластики и артродезирования при непоправимых повреждениях плечевого сплетения, хотя их выбор ограничен и обусловлен тяжестью и характером травмы в каждом конкретном случае. Однако эти операции при адекватном их применении и правильном техническом исполнении позволяют восстановить одну из многих утраченных функций конечности (Смеянович А.Ф. и соавт., 2002; Сидорович Р.Р. и соавт., 2006; Ruhmann O. et al., 2005).

В послеоперационном периоде для оптимизации функционального результата тендомиопластики необходимо проведение мероприятий, направленных на уменьшение образования рубцово-спаечного процесса и увеличения силы пересаженной мышцы. При анализе источников доступной нам литературы обнаружены отдельные сообщения, посвященные методикам восстановления функции пересаженных мышц. Однако эти методики являются рутинными и не позволяют адекватно воздействовать на функционирование мышц в новых условиях (Матев И.Б. и соавт., 1981; Краснов А.Ф. и соавт., 1999; Tanis P. J. et al., 2000).

Данные литературы свидетельствуют, о том, что при непоправимых повреждениях стволов плечевого сплетения артродез плечевой кости и лопатки в функционально выгодном положении эффективен только при функционирующих мышцах лопатки и сохранной так называемой "вращающей манжете" плеча (Долгополов О.В. и соавт., 2003; Страфун С.С. и соавт., 2007).

Средствами, улучшающими качество жизни пациентов после хирургических вмешательств, могут служить протезы и ортезы различной конструкции, вплоть до биопротезов (Ogce F. еt al., 2000).

Анализируя литературу, посвященную хирургической реабилитации пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения, мы не обнаружили работ, в которых бы чётко была изложена тактика лечения этих пациентов. В большинстве сообщений результаты лечения повреждений плечевого сплетения оцениваются при использовании различных подходов и критериев, что делает их мало сопоставимыми. Это, в свою очередь, не позволяет определить рациональные пути дальнейшей реабилитации таких пострадавших. До сих пор не усовершенствована методика интраоперационного тестирования глубины и тяжести поражения стволов плечевого сплетения. В результате этого не разработана адекватная программа лечения, которая оптимизировала бы хирургические пособия на каждом этапе проведения восстановительных и реабилитационных мероприятий. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать концепцию и научно обоснованную программу реабилитации пациентов с травмой стволов плечевого сплетения.

Задачи

1. Сформулировать адекватные подходы к реабилитации пациентов с травмой плечевого сплетения на основе анализа результатов их хирургического лечения.

2. Изучить в эксперименте процессы регенерации в повреждённых нервах под воздействием отдельных физических факторов (магнитного поля, электростимуляции) и разработать методику прямой электростимуляции стволов плечевого сплетения после их невролиза и аутонейропластики.

3. Изучить в эксперименте на животных нейротоксичность неионных водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов (омнипак-300 и ультравист-300) и разработать методику контрастирования нервных стволов.

4. Разработать диагностический алгоритм на основе дооперационного обследования, интраоперационного электронейромиографического тестирования проводимости и контрастирования поврежденных стволов плечевого сплетения с целью определения показаний к реконструктивным оперативным вмешательствам.

5. Разработать программу, включающую создание лечебно-тактических схем реабилитации пострадавших с повреждениями стволов плечевого сплетения, основанные на электростимуляции компенсаторно-восстановительных процессов в нервно-мышечном комплексе для оптимизации исходов лечения.

нерв поврежденный оперативное вмешательство

6. Оценить эффективность реабилитации больных с травмой стволов плечевого сплетения по разработанной программе и сравнить с исходами лечения этой тяжелой категории пострадавших по стандартным методикам.

Новизна работы

Сформулированы концептуальные подходы к реабилитации пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения.

Разработаны программа и лечебно-тактические схемы реабилитации пациентов с повреждениями плечевого сплетения.

Разработана в эксперименте и апробирована в клинической практике высокоинформативная диагностическая интраоперационная методика контрастирования поврежденных стволов плечевого сплетения.

Разработаны оригинальные методики прямой электростимуляции стволов плечевого сплетения после их невролиза и аутонейротрансплантации, которые позволили значительно оптимизировать нейрохирургический этап реабилитации.

Предложена рациональная программа послеоперационного лечения пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения в комплексе с электростимуляцией перемещенных мышечных лоскутов и использования многофункционального оригинального ортеза.

Теоретическая значимость

Теоретическая значимость работы заключается в уточнении механизмов регенерационных возможностей аксональных структур периферического нерва и влияния на них физических факторов.

Разработан концептуальный подход к модуляции компенсаторно-восстановительных процессов в нервно-мышечном аппарате.

Экспериментально доказана и научно обоснована возможность управления электроимпульсным воздействием на патофизиологические изменения, лежащие в основе денервационно-реиннервационных процессов в нервно-мышечном комплексе.

Практическая значимость. Для практического здравоохранения предлагаются следующие методики:

способ интраоперационной диагностики уровня и тяжести повреждений стволов плечевого сплетения путём подэпиневрального введения неионных водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов (омнипак - 300, ультравист - 300);

методика ускорения восстановления проводимости по периферическим нервам и стволам плечевого сплетения после их невролиза и аутонейропластики под воздействием электроимпульсного тока;

алгоритм диагностики при первичном обращении пациентов с обоснованием необходимого объёма консервативного и/или оперативного вмешательства в каждом конкретном случае;

алгоритм тактики хирургического лечения на основании данных интраоперационных ЭНМГ-тестирования и контрастных рентгенологических исследований;

алгоритм послеоперационного лечения больных с травмой плечевого сплетения с патогенетически обоснованным подбором медикаментозных средств и физиотерапии, с использованием функционального ортеза и электростимуляции пересаженной мышцы для увеличения мышечной массы и ускорения перестройки её функционального предназначения.

Внедрение результатов в практику

По результатам проведенного исследования для врачей издано информационное письмо "Новые возможности диагностики травм периферических нервов". Разработанный способ диагностики травматических повреждений периферических нервов внедрен в практику нейрохирургических стационаров гг. Саратова, Балаково, Энгельса. Разработаны и внедрены в клиническую практику медицинские технологии: "Способ интраоперационной диагностики повреждения нерва", "Способ прямой электростимуляции при замещении обширных дефектов периферических нервов аутонейространсплантатом". Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии Саратовского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Анализ неудовлетворительных исходов лечения травматических плекситов обосновывает формулирование концептуальных подходов к реабилитации этой тяжёлой категории пострадавших, заключающихся в раннем хирургическом вмешательстве, полноценной интраоперационной диагностике, использовании методик при оперативном лечении, положительно влияющих на регенерационные процессы в нервной ткани, и применении рациональной программы послеоперационной реабилитации.

2. Комплексная диагностика, включающая клинико-неврологическое до - и интраоперационное электронейрофизиологическое обследования, контрастирование стволов плечевого сплетения, определяет тактику лечения и позволяет разработать алгоритмы хирургической реабилитации.

3. Программа хирургической реабилитации, включающая создание лечебно-тактических схем, применение прямой длительной электростимуляции поврежденных нервных стволов после их невролиза и аутонейропластики и чрескожной электростимуляции перемещенных мышечных комплексов, что значительно оптимизирует этапы нейроортопедической реабилитации этого тяжелого контингента пострадавших.

4. Программа послеоперационной реабилитации, включающая медикаментозное, физиофункциональное лечение, электростимуляцию нервно-мышечного аппарата с использованием многофункциональных ортезов ускоряет восстановление функции конечности и улучшает качество жизни этих пациентов.

Апробация работы

Основные материалы диссертационного исследования доложены на заседаниях обществ: областного научного общества травматологов и ортопедов (Саратов, 2003) и неврологов и нейрохирургов (Саратов, 2006); на научно-практических конференциях: "К 20-летию организации нейрохирургической службы г. Сочи" (Сочи, 2000); "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2005, 2009); "Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии" (Тамбов, 2006), "Новые технологии лечения переломов костей и их последствий" (Саратов, 2006); "Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии" (Саратов, 2007); "Современные вопросы нейрохирургии" (Саратов, 2008);

на VII съезде неврологов Пермской области (Пермь, 2000); на III съезде Ассоциации нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002); на I Международном конгрессе "Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности" (Москва, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 работ, в которых отражены основные положения диссертации. Из них 3 статьи в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационных исследований, 5 патентов РФ и одна полезная модель, опубликованные в официальных бюллетенях "Изобретения. Полезные модели".

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 274 страницах машинописного текста, иллюстрирована 66 рисунками и содержит 33 таблицы. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 336 источников, из них 217 отечественных и 119 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Настоящее исследование основано на комплексном обследовании 335 больных с повреждениями первичных и вторичных стволов плечевого сплетения, из которых 269 пациентов составили основную группу, 66 - вошли в группу сравнения. Лиц мужского пола среди них было 279, женского - 56.

Самому молодому пациенту было 16, пожилому - 75 лет. Следует отметить, что подавляющее большинство (80,6%) пациентов составили лица молодого трудоспособного возраста, у которых полученная травма стволов плечевого сплетения нередко приводила к ограничению трудоспособности либо стойкой инвалидности.

По механизму повреждения стволов плечевого сплетения наибольшую группу (186; 55,5%) составили пострадавшие, у которых повреждение нервных стволов возникло в результате их чрезмерной тракции. Компрессионный и ишемический механизмы наблюдались у 137 (40,8%) пациентов с травмой плечевого сплетения, а 12 (3,7%) пострадавших получили локальные повреждения нервных стволов.

Большинство пострадавших (248; 74,0%) были госпитализированы в нейрохирургическое отделение института через 6 и более месяцев после травмы.

У 183 (54,6%) пациентов пострадали преимущественно верхние (паралич Дюшена-Эрба), у 76 (22,7%) - нижние (паралич Дежерина-Клюмпке) стволы плечевого сплетения, у 76 (22,7%) больных наблюдалось их тотальное повреждение.

Ретроспективно проанализированы истории болезни 66 пациентов с травмой стволов плечевого сплетения. Из них лиц мужского пола было 43, женского 13 человек. Возраст больных колебался от 16 до 70 лет. У 46 пострадавших был выполнен невролиз, у 20 - аутонейропластика. Хирургические вмешательства у всех пациентов проводились с использованием стандартных методик, которые описаны в классических руководствах (Лурье А.С., 1968; Григорович К.А., 1981). Изучение отдаленных результатов показало, что хорошее восстановление функции нервно-мышечного комплекса наступило у 11 (16,7%), удовлетворительное - у 23 (34,8%), неудовлетворительное - у 32 (48,5%) больных.

Экспериментальный материал составило 201 животное: белые лабораторные крысы (75); кролики породы "Русская шиншилла" (75); морские свинки (45); беспородные собаки (6), а также 10 препаратов подкрыльцовых нервов умерших людей.

Методы исследования. Для однотипной интерпретации степени и глубины чувствительных и двигательных нарушений у 335 пострадавших с травмой плечевого сплетения применялась балльная система, модифицированная и усовершенствованная в Российском нейрохирургическом институте им.А.Л. Поленова (Григорович К.А., 1981). Интенсивность болевого синдрома изучалась по разработанной в институте балльно-процентной шкале (Нинель В.Г. и соавт., 2006). Уровень депрессии исследовали по "Шкале Депрессии" (Кудряшов А.Ф., 1992).

Качество жизни пациентов с повреждением стволов плечевого сплетения после нейроортопедических вмешательств определялось по опроснику "Нарушения функций руки" (Dash Outcome Measure), разработанному Американской академией ортопедической хирургии совместно с институтом "Труд и здоровье". Опросник состоит из 30 утверждений, связанных с физическими действиями (21 вопрос), симптомами заболевания (6 вопросов), социально-ролевыми функциями (3 вопроса). Оценка производится следующим образом: подсчитывается сумма баллов по всем 30 вопросам. Максимальное число баллов 150, минимальное - 30. Полученная сумма баллов по специальной формуле преобразуется в 100-балльную шкалу оценки качества жизни. Чем выше количество баллов, тем хуже качество жизни.

В целях уточнения уровня, характера и степени травматического поражения стволов плечевого сплетения, а также для выявления сопутствующих повреждений опорно-двигательного аппарата применялись дополнительные методы обследования.

Электронейромиографическое обследование. Первичное электронейромиографическое (ЭНМГ) обследование производилось всем больным при поступлении в стационар для определения уровня повреждения и степени нарушения проводимости нервных стволов. ЭНМГ-исследования выполнялись на электромиографе "Keypoint", Дания, по стандартным методикам (Бадалян Л.О. и соавт., 1986; Гехт Б.М. и соавт., 1990).

Обзорная рентгенография произведена 30 пациентам, у которых повреждение нервов сочеталось с травмой опорно-двигательного аппарата. Исследования проводились на рентгеновском аппарате - "Tridoros optimatig Siemens 300" УРИ (Франция). Для выполнения рентгенограмм применялись стандартные укладки в зависимости от локализации перелома костей и травмы крупных суставов конечностей.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнена у 10 больных, осуществлялась на аппарате "Siemens Magnetom Expert". Исследования выполнялось в Т1 и Т2 режимах, шагом в 2 мм. Нейровизуализация спинного мозга и первичных стволов плечевого сплетения осуществлялась в аксиальной и фронтальной плоскостях.

Методика миелорадикулографии. У 4 больных с тракционным повреждением стволов плечевого сплетения производилась позитивная миелорадикулография, для чего в положении больного на боку поражённой стороны в подпаутинные пространства спинного мозга на шейном уровне под контролем отечественного электронно-оптического преобразователя (марка "РТС № 05/04240") вводился неионный водорастворимый контрастный препарат (омнипак - 300 либо ультравист - 300) в количестве 8-10 мл. Убедившись в том, что контраст распространяется в нужном направлении, выполняли передне-задние и 3-четвертные рентгенограммы.

Методика нейрографии. В экспериментах на животных и трупах умерших людей была отработана техника контрастирования нервного ствола, изучена способность к продвижению контраста по эпиневральной трубке и возможность визуализации нерва при рентгенографии. Контраст вводился подэпиневрально порциями (по 0,3-0,5 мл в зависимости от толщины нерва) до стойкого увеличения диаметра ствола нервного проводника в 1,5-2 раза по сравнению с исходным его размером.

Данная методика обеспечивала тугое заполнение эпиневральной трубки и вместе с тем позволяла избежать разрыва эпиневрия. Рентгенографию производили через 4-6 мин после введения последней дозы контраста. Такая экспозиция была необходима для более равномерного распределения контраста и лучшей визуализации нерва на рентгенограмме.

Цифровой материал, полученный в процессе исследования, подвергнут статистической обработке с использованием критериев Стъюдента.

Результаты исследования

Экспериментальные исследования. На 75 белых крысах, массой до 300 г, было изучено воздействие физических факторов (магнитного поля и электрических импульсов). Проведенными исследованиями установлено, что в 1-й серии опытов (25 животных) с применением магнитного поля (150 эрстед) скорость восстановления функции сшитого седалищного нерва не отличалась от таковой у животных контрольной группы. К 6-месячному сроку после операции нейрорафии электрофизиологические и гистологические данные оказались идентичными как в опытной серии, так и в группе контроля, что подтверждало отсутствие заметного влияния на регенеративные процессы магнитного поля при его воздействии на поврежденный периферический нерв.

Во 2-й серии опытов (25 животных) изучали влияние электроимпульсного тока на процессы регенерации в стволе седалищного нерва крысы. Для этого животным к проксимальному участку сшитого нерва фиксировали электроды с помощью клея МК-6. Стимуляция осуществлялась током прямоугольной формы, длительностью 0,2 сек, с частотой 8 Гц и силой тока, при которой отмечалось четкое сокращение мышц в дистальных отделах конечностей (1,5 пороговой силы).

В опытной группе животных уже через месяц появлялись движения в парализованных конечностях. У животных контрольной группы первые признаки восстановления двигательных функций наблюдались только через 1,5-2 месяца. Эти клинические результаты подтверждались электрофизиологическими и гистологическими данными.

Пороговая сила тока при раздражении нерва на 30-й день после операции в опытной серии достигала 0,67ма, что в 1,5 раза ниже данных, полученных в контрольной группе (рис.1).

Рис. 1. Восстановление электропроводимости седалищного нерва после нейрорафии в эксперименте на крысах

К 3-месячному сроку функция седалищного нерва у крыс основной группы почти полностью восстановилась. Пороговая сила тока приближалась к норме (0,2 ма) неповрежденного ствола нерва животного и составляла 0,29 ма. Процент проросших аксонов через зону нейрорафии в основной группе достоверно (р<0,05) достигал 83, а в контрольной - только 68% (рис.2).

Рис. 2. Количество проросших аксонов на поперечных срезах седалищного нерва в эксперименте на крысах

К 6-месячному сроку после операции количество проросших аксонов на поперечных срезах седалищного нерва в серии животных, которым проводилась прямая ЭНС, увеличилась до 86%. В серии животных, подвергшихся воздействию магнитного поля, количество проросших аксонов осталось прежним (68%).

Таким образом, полученные экспериментальные данные обосновывают применение прямой электростимуляции при повреждении периферических нервов для ускорения процессов регенерации в стволе нерва.

Контрастирование нервов в эксперименте. В целях экспериментального изучения гистотоксичности при введении контрастных препаратов под эпиневрий нервного ствола были взяты современные и наименее токсичные водорастворимые неионные препараты (омнипак-300 и ультравист-300), которые идентичны по химической формуле и широко применяются для осуществления контрастной миелографии.

Эксперимент выполнен на 45 морских свинках, которых распределили на 9 серий, по 5 животных в каждой. Одной группе животных (1-я и 2-я серии) вводили неразведенный омнипак-300 под эпиневрий обнаженного седалищного нерва, другой (3-я и 4-я серии) - 50% -ный водный раствор данного контраста. В 5-й, 6-й, 7-й и 8-й сериях животным аналогичным образом вводили ультравист-300. В контрольной 9-й серии (5 животных) под эпиневрий седалищного нерва вводили изотонический раствор хлорида натрия (рис.3).

Рис.3. Количество воспалительных клеточных элементов при гистологическом исследовании

Взятие макропрепаратов седалищного нерва у животных производили на 7-е и 14-е сутки после введения контрастного вещества. Препараты нервов контрольной группы животных подвергали гистологическому исследованию в те же сроки, что и опытных серий.

Обнаруженные к 7 и 14-дневному срокам наблюдений патологические изменения в препаратах седалищного нерва животных укладывались в гистоморфологическую картину реактивного интерстициального воспаления, степень выраженности которого была наибольшей в группе животных, где вводились неразведенные (100%) контрастные препараты (омнипак-300 и ультравист-300). В этой связи для контрастирования нервных стволов целесообразно применять контрастные препараты, разведенные до 50% -ной концентрации.

Обоснование возможностей электростимуляции при аутонейропластике. На 75 половозрелых кроликах изучено влияние электрических импульсов на темпы роста регенерирующих аксонов через аутонейротрансплантат нервного ствола и разработана оптимальная методика его электростимуляции. Все животные были разделены на две группы. Группу сравнения составили 30 (1-я группа), основную - 45 животных (2-я группа).

В целях определения эффективности электроимпульсного воздействия при нейротрансплантации 2-я группа (45 животных) были разделена на 5 серий опытов с различными вариантами расположения электродов (рис.4).

В 1-й серии опытов электроды устанавливали на аутонейротрансплантат; во 2-й - один электрод имплантировали на проксимальный участок нерва, а другой - на трансплантат; в 3-й - один из электродов располагали на трансплантате, а другой - на дистальном участке нерва; в 4-й - один электрод располагали на проксимальном, а другой - на дистальном участке нерва; в 5-й - электроды устанавливали в зоне нейрорафий с расчётом одновременного воздействия на участки седалищного нерва и трансплантат.

Рис.4. Варианты имплантации электродов в эксперименте на кроликах

Во 2-й группе животных (основной) после замещения дефекта седалищного нерва аутотрансплантатом проводили ежедневные сеансы электростимуляции. С этой целью 3 раза в день, на протяжении 30 минут, через имплантированные электроды подавали прямоугольные импульсы длительностью 0,1-0,2 мс, частотой 50-60 Гц и амплитудой 12-25 мВ в 1-е и последующие сутки.

Прежде чем приступить к изучению электрофизиологических показателей, провели обследование 20 здоровых кроликов той же породы (контрольная группа). Среднее значение амплитуды М-ответа составило 12,4±0,62 мВ, СРВ эфф - 44,7±1,4 м/с. Полученные результаты обработаны статистически с определением средних величин достоверности их различий с помощью критерия "р" по Стьюденту.

После месяца электростимуляции, у животных 1-й группы средние цифры амплитуды М-ответа и СРВэфф. были соответственно 0,06±0,01 и 25,0±2,8. У животных 2-й группы при электронейромиографическом обследовании удавалось получить М-ответ с мышц бедер оперированных конечностей. Несмотря на то что величина амплитуды М-ответа в среднем равнялась всего 0,8±0,02 мВ, что составляло 7% от нормы, все же её величина была достоверно (р<005) больше, чем у животных 1-й группы (рис.5).

Рис. 5. Данные ЭНМГ-обследования во 2-й (основной) группе через 3 и 6 месяцев после операции в эксперименте на кроликах

Электромиографические исследования в 1-й (контрольной) группе не были выполнены из-за гибели животных через месяц после операции. Через 3 месяца у животных основной группы амплитуда М-ответа в среднем составляла (4,9±1.3) мВ, а СРВ эфф. - (52±2,5) м/с. У кроликов основной группы к 6 месяцам амплитуда М-ответа увеличивалась с 0,8±0,02 мВ до 5,0±0,04 мВ (т.е. достоверно в 6,1 раза, р<0,05), а СРВ эфф. до 54,0±2,3 м/с, что свидетельствовало о продолжении процессов регенерации, ремиелинизации и реиннервации аксонов.

Общие данные подсчёта регенерирующих аксонов показали, что через 30 суток количество проросших нервных волокон в аутотрансплантате у животных 1-й группы было незначительным (19,5±0,48%), а во 2-й группе животных, которым проводили электростимуляцию, процент их достоверно (р<0,001) составил 55,6±1,23%, а к 3-6 месяцам после операции - 58,8±1,3%.

Результаты прорастания регенерирующих аксонов через нейротрансплантат во 2-й группе (основной) животных после выполнения 5 серий опытов с различными вариантами расположения их при нейропластике.

В 1-й серии опытов результаты прорастания регенерирующих аксонов через трансплантат к 1-му месяцу после нейропластики наблюдались в среднем 23,5±0,5%; р<0,001, причем стимулирующие электроды располагались непосредственно на самом трансплантате. Похожие цифры были и в 3-й серии опытов (29,4±0,65%; р<0,001), где один из электродов располагался на трансплантате, а другой - на дистальном участке седалищного нерва. Эта ситуация существенно не изменилась и к 6-месячному сроку после операции. Наилучшие результаты в изучаемые сроки были достигнуты в сериях опытов, где электроды размещались в непосредственной близости к зоне соединения трансплантата с проксимальными и дистальными участками седалищного нерва (5-я серия) и только непосредственно на этих участках (4-я серия). Несмотря на то что значимость различия данных в этих сериях оказалась недостоверной (р>0,05), количество проросших аксонов через трансплантат в 5-й серии было на 13,7% больше, чем в 4-й серии опытов (рис.6).

Рис.6. Влияние расположения электродов по отношению к трансплантату и участкам седалищного нерва животных на прорастание регенерирующих аксонов через трансплантат

Результаты клинико-электронейромиографического обследования больных с повреждением стволов плечевого сплетения

Обследованы 269 пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения. В результате электронейромиографического обследования только у 161 (59,8%) пациента выявлена картина полного нарушения проводимости, что на 13,4% меньше по сравнению с клиническими данными. У 108 (40,2%) пострадавших наблюдалась ЭНМГ картина частичного нарушения проводимости по стволам сплетения, из которых у 34 (12,7%) она была обнаружена только во время интраоперационного ЭНМГ-тестирования. При ЭНМГ-обследовании и интраоперационном нейрофизиологическом тестировании 76 пациентов с тотальным параличом конечностей у 7 (2,7%) из них были зарегистрированы признаки проводимости по стволам сплетения.

Данные контрастной нейрографии. Рентгеноконтрастирование 66 пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения выявило конусообразное сужение столба контрастного вещества у 32 (32,6%), истончение его у 45 (45,9%), обрыв столба контраста у 21 (21,5%) больного. Для сопоставления клинико-электрофизиологических данных с результатами нейрографии были образованы 2 группы: в 1-ю вошли пациенты с частичной (39 человек), во 2-ю - с полным нарушением проводимости (27 человек) по стволам плечевого сплетения.

Было обнаружено, что из 39 (59,1%) пациентов с клиническими и электрофизиологическими признаками частичной проводимости стволов плечевого сплетения у 26 (39,4%) при их контрастировании обнаружено истончение столба контраста. У 13 (19,7%) пострадавших имелись конусообразное сужение и обрыв столба контраста. Напротив, из 27 (40,9%) пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения и полным нарушением проводимости у 19 (28,8%) во время контрастного исследования выявлены обрыв столба контраста и конусообразное его сужение, что свидетельствовало об отрыве корешков от спинного мозга либо о нарушении анатомической целостности спинальных нервов.

Результаты комплексного исследования пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения позволили разработать рабочий алгоритм комплексного обследования этой категории больных (рис.7).

Рис. 7. Алгоритм комплексного обследования пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения (ПС - плечевое сплетение)

Программа хирургической реабилитации пострадавших с травмой плечевого сплетения. Опираясь на диагностический алгоритм, разработаны лечебно-тактические схемы реабилитационных мероприятий (рис.8).

Рис.8. Алгоритм хирургических реабилитационных мероприятий у пациентов с травмой стволов плечевого сплетения (ПС - плечевое сплетение; ПЭС - прямая электростимуляция; СМ - спинной мозг)

Согласно разработанной лечебно-тактической схеме из 158 пострадавших у 101 (63,9%) был выполнен невролиз с последующей прямой электростимуляцией, у 46 (29,1%) - аутонейропластика с ПЭС и 11 (7%) - невротизация.

Техника и методика проведения электронейростимуляции. После выполнения основного этапа операций (невролиза и аутонейропластики) на стволы плечевого сплетения с нарушенной проводимостью имплантировали эпиневрально по два электрода, лишенных изоляции на обоих концах длиной до 10 мм, и фиксировали их к эпиневрию тонким кетгутом или полосками "ТахоКомба" на расстоянии не менее 5 мм один от другого с целью предупреждения их замыкания. Свободные концы электродов выводились на кожу через ее проколы толстой иглой рядом с операционной раной (на 2-3 см от нее) и укреплялись шелковыми швами. Операционная рана зашивалась наглухо, закрывалась асептической повязкой.

Аутонейропластические операции также завершались имплантацией электродов в зону швов повреждённого нерва и свободного нейротрансплантата. Перед имплантацией концы электродов освобождали от изоляции, подвергали разволокнению на составляющие жгут проволочки, которыми обхватывали по окружности ствол нерва. Одним электродом захватывали одновременно как проксимальный конец повреждённого нерва на расстоянии 5-10 мм выше уровня шва, так и трансплантат. Второй электрод располагали аналогичным образом ниже уровня нейрорафии на дистальном конце повреждённого нерва, но так, чтобы активный конец его был направлен навстречу первому электроду. Этот вариант был наиболее оптимален, что доказано экспериментальными исследованиями.

Как правило, оптимальные параметры соответствовали: амплитуда 2-20 ма, частота импульсов 60-80 Гц, длительность 0,1-0,5 мс. В послеоперационном периоде, через 2-3 дня, начинали электростимуляцию, используя индивидуально подобранные параметры. В течение дня проводили 3 сеанса продолжительностью 20-30 минут. Общий курс электростимуляции составлял в среднем 3-4 недели. Еженедельно в ходе лечебной электростимуляции осуществляли ЭНМГ - контроль восстановления проводимости по аксонам нерва. Опираясь на клинические и ЭНМГ исследования, разработана оптимальная методика электростимуляции стволов плечевого сплетения с последующей коррекцией её параметров.

В процессе прямой длительной электростимуляции осуществлялся еженедельный ЭНМГ-мониторинг для коррекции параметров стимуляции. В начале курса ПЭС время сеанса не превышало в среднем 20 минут при трехкратном стимулировании в течение суток. При попытках увеличить продолжительность сеанса в 83% случаев амплитуда вызванного мышечного ответа снижалась практически до нулевых цифр. Но в последующие 10-14 дней амплитуда вызванного мышечного ответа не снижалась в течение 25-30 минут, что и позволило увеличить время стимуляции до 30 минут. Корректировка времени сеанса ПЭС требовалась через 2 недели от ее начала. Отсутствие М-ответа при подаче стимула на электроды расценивалась, как перегрузка нервно-мышечного аппарата, что заставляло уменьшать продолжительность сеанса у этих пациентов.

Ортопедические методы реабилитации больных с грубыми повреждениями стволов плечевого сплетения

Ортопедические пособия выполнены 111 пострадавшим с непоправимыми повреждениями первичных и вторичных стволов плечевого сплетения.

Согласно разработанной лечебно-тактической схеме реабилитации показаниями для выполнения артродезирующих и тендомиопластических операций служат непоправимые (преганглионарные) повреждения стволов плечевого сплетения и безуспешность предыдущих нейрохирургических вмешательств (невролиз, аутонейропластика, невротизация) при отсутствии клинических и нейрофизиологических признаков восстановления функции нервно-мышечного комплекса в ближайшие 6 месяцев с момента операции такого рода пострадавших.

Артродез плечевого сустава и лопатки производился при выпадении функции подкрыльцового нерва, но с сохранностью функции надостной и лопаточных мышц, а артродез лучезапястных суставов выполнялся при массивных повреждениях мягких тканей в этой области. Восстановительные операции на так называемой "вращающей манжете" плеча выполнялись при непоправимых нарушениях функции подкрыльцового нерва. Пересадка широчайшей мышцы спины на двухглавую и части трехглавой мышцы на сухожилие двухглавой использовались при непоправимых повреждениях кожно-мышечного нерва.

Пересадка сухожилий сгибателей кисти на сухожилия разгибателей кисти и пальцев производилась при непоправимом выпадении функции лучевого нерва. Операция по методике Стеиндлера выполнялась при поражении функции кожно-мышечного нерва (рис.9).

Рис. 9. Лечебно-тактическая схема реабилитационных мероприятий при непоправимых повреждениях стволов плечевого сплетения (ПС - плечевое сплетение; СМ - спинной мозг)

Ближайшие положительные признаки, свидетельствующие о восстановлении функции стволов плечевого сплетения удавалось обнаружить только после завершения курса (в среднем 4,7±0,22 недели) прямой электростимуляции при электронейромиографическом исследовании только у 101 (37,5%) из 269 пострадавших основной группы.

Изучение ближайших результатов у остальных 168 (62,5%) пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения, которым выполнялись аутонейропластика, невротизация, артродезирование суставов и тендомиопластика согласно разработанным лечебно-тактическим схемам, было нецелесообразным и нами не проводилось.

Отдаленные результаты нейрохирургического этапа реабилитации больных с травмой плечевого сплетения

Отдалённые результаты изучены в общей сложности у 273 (81,5%) из 335 пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения. Среди них 96 пациентам основной группы и 66 - группы сравнения были выполнены нейрохирургические вмешательства, а 111 пострадавшим производились различные ортопедические операции. Изучение отдалённых результатов осуществлялось путём анкетирования, амбулаторного клинико-неврологического и электронейромиографического обследований через год и несколько лет после операции.

Для интерпретации результатов лечения использовалась 3-балльная классическая схема: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные исходы.

Под хорошим результатом подразумевали отсутствие либо наличие незначительных болевых ощущений, восстановление мышечной силы в парализованных мышцах до 4-5 баллов и регресс чувствительных расстройств, которые подтверждались положительной динамикой ЭНМГ-показателей и значительным улучшением качества жизни больных более чем на 50%.

При удовлетворительном исходе отмечались незначительные боли в руке, не требующие приёма анальгетиков. Восстановление мышечной силы и регресс чувствительных расстройств не превышало 3 баллов. Качество жизни при этом улучшалось не более чем на 50%. Изредка возникали небольшие болевые ощущения и дискомфорт.

Неудовлетворительная оценка выставлялась при отсутствии положительной динамики в неврологическом статусе и сохраняющемся или даже усиливающемся болевом синдроме. Качество жизни при этом оставалось на прежнем уровне или даже ухудшалось.

Результаты невролиза стволов плечевого сплетения. Отдалённые результаты невролиза первичных и вторичных стволов плечевого сплетения изучены у 69 (59,5%) из 96 пациентов основной группы, которым применялись разработанные методы прямой электронейростимуляции (ПЭС). Группу сравнения составили 46 пострадавших, которым выполняли аналогичные операции, но не применялась ПЭС.

В основной группе из 69 пострадавших у 18 (26%) отмечены хорошие результаты в виде увеличения мышечной силы (до 4-5 баллов) и быстрого нарастания объема активных движений в конечностях; у 40 (58%) наблюдался удовлетворительный результат, который характеризовался повышением мышечной силы до 3-4 баллов. Регресс чувствительных расстройств у этих больных опережал восстановление двигательных нарушений и составил 4-5 баллов. В данном случае хорошие и удовлетворительные результаты объединены в одну группу для удобства их интерпретации. Неудовлетворительные исходы получены у 11 (16%). Они, по нашему мнению, обусловлены поздним (через 2-3 года и более) выполнением оперативного вмешательства.

В группе сравнения из 46 пациентов у 32 (70,1%) получены положительные, а у 14 (29,9%) - неудовлетворительные исходы. Примечательно, что из 32 пациентов с положительными результатами лечения только у 3 (7,1%) наблюдался хороший, а у остальных 29 (63%) - удовлетворительный эффект.

Эти результаты подтверждаются электрофизиологическими данными, анализ которых через 12 месяцев после выполнения невролиза и прямой длительной электростимуляции в группе пациентов с положительными результатами лечения выявил нормализацию проводимости по стволам плечевого сплетения.

Таким образом, хорошие результаты лечения в основной группе превышали таковые у пострадавших контрольной в 6 раз, а неудовлетворительных исходов в контрольной группе было зарегистрировано почти в 1,5 раза больше, чем в основной. Это свидетельствует о положительном влиянии электроимпульсного тока на процессы регенерации в нервной ткани.

Невротизация стволов плечевого сплетения была выполнена 11 пациентам, а отдалённые результаты были изучены только у 6 человек. Однако исходы этих оперативных вмешательств в функциональном плане оказались неудовлетворительными и имели только косметический эффект.

Результаты аутонейропластики дефектов вторичных стволов плечевого сплетения. Аутонейропластика выполнена у 46 пострадавших, но отдаленные результаты проведенного лечения изучены только у 21 пострадавшего.

Из 17 (80,1%) пациентов основной группы у 4 (19,1%) - получено хорошее (М₄, Ч₄), а у 13 (61,8%) - удовлетворительное (М₃, Ч₃) восстановление функциональной активности нервно-мышечного комплекса. Неудовлетворительные исходы (М₂, Ч₂) были зарегистрированы у 4 (19,1%) пострадавших и связаны, по всей вероятности, с неполноценными курсами реабилитации после выписки из стационара.

В группе сравнения из 20 пациентов у 14 (70%) получены положительные, а у 6 (30%) - неудовлетворительные исходы. Следует отметить, что из 14 пациентов с положительными результатами лечения только у 2 - наблюдался хороший, а у остальных 12 - удовлетворительный эффект.

Положительные результаты при аутонейропластике достигнуты у 80,9% основной группы, что только на 10,9% выше, чем в группе сравнения. Однако число хороших результатов лечения в основной группе было в 2 раза больше.

Для получения положительных клинических результатов у больных в группе сравнения потребовалось в среднем 145,0±4,0 дня, что составило 4-5 30-дневных реабилитационных курсов лечения в год. Напротив, положительные результаты оперативных вмешательств у пациентов основной группы достигнуты в среднем за 90,0±5,0 дня, что составило всего 3 курса.

Сравнительный анализ ЭНМГ-показателей больных с положительными результатами через год после нейрохирургических пособий показал, что у 58 пациентов основной группы, которым выполнен невролиз с последующей ПЭС, амплитуда М-ответа составляла в среднем 1,5±0,07 мВ, СПИэфф. - (57,3±2,3) м/с. У 17 пострадавших основной группы были зарегистрированы достоверные (р<0,05) значения амплитуды М-ответа, составляющие в среднем 0,2±0,05 мВ и показателей СПИэфф. в среднем 51,8±3,05 м/с, которые приближались к средним цифрам (амплитуда М-ответа 6,9±0,6, СПИэфф. - 66,05±3,48) здоровой руки. В группе сравнения достоверно ниже (р<0,05) оказались и показатели электрофизиологических исследований. У 14 пациентов с положительными исходами через год после нейротрансплантации амплитуда М-ответа в среднем не превышала 0,11±0,01 мВ, а СПИэфф. - 30,4±2,17 м/с (рис.10).

Рис.10. Динамика амплитуды М-ответа и СПИэфф. в отдаленные сроки после оперативных вмешательств у пациентов с положительным эффектом

В итоге клинико-нейрофизиологические исследования, выполненные в отдаленные сроки у 75 (83,3%) пациентов основной группы с положительными исходами нейрохирургического этапа реабилитации, подтверждали преимущество разработанных методов прямой электростимуляции поврежденных стволов плечевого сплетения и позволяли эффективно управлять процессами регенерации поврежденных нейрональных структур и восстановлением функции нервно-мышечного комплекса (табл.1).

Таблица 1. Сравнительные отдалённые результаты реабилитации больных

Результаты	Количество наблюдений
	основная группа	группа сравнения
	абс.	%%	абс.	%%
Положительные	75	83,3	46	69,7
Неудовлетворительные	15	16,7	20	30,3
Всего	90	100,0	66	100,0

Отдалённые результаты ортопедического этапа реабилитации больных с повреждением стволов плечевого сплетения

Отдаленные результаты после ортопедических пособий изучены у 111 пострадавших с непоправимыми повреждениями первичных и вторичных стволов плечевого сплетения. Поскольку эти ортопедические пособия осуществлялись с целью восстановления, хотя бы частично, полезной функции конечности в каждом конкретном случае, то и оценка полученных результатов была различной, поэтому для изучения отдалённых результатов все больные были распределены на три группы в зависимости от функционального дефекта.

...