Оптимизация методов диагностики и способов хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений
Возможности улучшения результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений путем оптимизации методов диагностики, разработки и внедрения малоинвазивных технологий. Применение эндовизуальной хирургии у больных с избытком веса.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 09.01.2018 |
| Размер файла | 5,0 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
7
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЙ
14.00.27 - Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
ТАДЖИБАЕВ ШАРАФ АБДУРАШИДОВИЧ
Москва, 2009 г.
Работа выполнена в Андижанском государственном медицинском институте
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Нишанов Фазыл Нишанович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович
доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич
доктор медицинских наук, профессор Гуляев Андрей Андреевич
Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава.
Защита состоится «____»______________2009 года в ____часов на заседании диссертационного совета Д208.040.03. при Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 2).
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУВПО Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Автореферат разослан «_____»______________2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Шулутко Александр Михайлович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность. ЖКБ относится к числу широко распространенных заболеваний. Поражая в наиболее трудоспособном возрасте, она имеет и социальное значение [Галлингер Ю.И., с соавт., 2003; Гальперин Э.И., с соавт., 1999; Каримов Ш.И., с соавт., 2003; Назыров Ф.Г., с соавт. 2002.]. Данные литературы свидетельствуют, что в СНГ и в странах дальнего зарубежья имеются обширные сведения о распространенности ЖКБ, однако исследований по изучению ЖКБ среди населения Центральной Азии небольшое число, а о популяции Узбекистана такие работы практически отсутствуют.
В настоящее время хирургия ЖКБ имеет в своем арсенале большой спектр оперативных вмешательств [Старков Ю.Г. с соавт. 2008.]. В этом плане малоинвазивные операции получают все более широкое распространение [Бебуришвили А.Г., с соавт., 2000; Брискин Б.С., с соавт., 2003; Ермолов А.С., 2002; Каримов Ш.И., с соавт., 2003; Стрекаловский В.П., с соавт., 2000; Schirmer B.D., et al., 2005; Луцевич О.Э., с соавт. 2003;]. Вместе с тем, разворачиваются дискуссии, касающиеся конкретизации выбора метода ХЭ или способа оперативного доступа [Баранов Г.А. с соавт. 2008].
Анализ литературы показывает, что требуются новые подходы и решения к обоснованию малоинвазивных вмешательств, необходима конкретизация концепции выбора оперативного доступа, особенно при сложных по тем или иным причинам ХЭ [Баранов Г.А. с соавт. 2008; Балалыкин А.С., с соавт., 1997; Луцевич О.Э., с соавт., 2003; Мясников А.Д., с соавт., 2000; Стрекаловский В.П., с соавт., 2000]. И для теоретического обоснования хирургических приемов, анализа особенностей доступа в контексте с топографо-анатомическими особенностями вмешательства при ЛХЭ необходимы дальнейшие исследования [Бондарев А.А., с соавт., 2003; Емельянов С.И., с соавт., 1997; Мясников А.Д., с соавт., 2000; Островский Н.В., с соавт., 1997; Стрекаловский В.П., с соавт., 2000].
Весьма актуальной и практически важной является проблема оценки отдаленных результатов малоинвазивных методик хирургической коррекции ЖКБ [Бебуришвили А.Г., с соавт., 1997;Стрекаловский В.П., с соавт., 1997; Тимошин А.Д., с соавт., 2000; Шуркалин Б.К., с соавт., 2005].
В резолюциях ряда конференций отмечается, что перспективы развития хирургии в наступившем столетии будут связаны с развитием оперативной эндоскопии [Каримов Ш.И., с соавт., 2003; Луцевич О.Э., с соавт., 2003]. Однако количество и качественный уровень выполняемых малоинвазивных вмешательств различен. Все это обуславливает необходимость дальнейшего изучения отмеченных вопросов, модернизации диагностической техники и совершенствования тактики и технического выполнения оперативных вмешательств с использованием малоинвазивных технологий.
Тема «Оптимизация методов диагностики и способов хирургического лечения желчнокаменной болезни и её осложнений» является фрагментом плановой работы Андижанского государственного медицинского института. Номер государственной регистрации - 01010011225. Утверждена на научном Совете по хирургии УМС при МЗ РУз от 25.10.2001. На Ученом Совете АндГосМИ - протокол № 4 от 30.11.2001г., ВАК РУз 2003.
Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения ЖКБ и её осложнений путем оптимизации методов диагностики, разработки и внедрения малоинвазивных технологий.
Задачи исследования:
Изучить современное состояние проблемы хирургической коррекции ЖКБ по Ферганской долине Республики Узбекистан, выявить место малоинвазивных вмешательств в структуре ее хирургической коррекции.
Модифицировать традиционные методы диагностики ЖКБ, дополнив их методикой компьютерной визуализации полученных данных и определить их практическую ценность в плане скрининг-отбора больных к различным методам оперативных вмешательств.
Выявить спектр осложненных форм ЖКБ в исследуемых группах и оценить возможности различных оперативных доступов в плане одновременной коррекции сочетанной хирургической патологии.
Усовершенствовать методики и технические приемы малоинвазивных операций в хирургии ЖКБ с точки зрения простоты и доступности для практического здравоохранения.
На основе анализа интра- и послеоперационных осложнений произвести сравнительный клинический анализ результатов применения малоинвазивных методик в хирургическом лечении ЖКБ и обосновать клиническое применение МЛ по методике клиники. Изучить вопрос коррекции возможных интраоперационных осложнений при ЛХЭ, коренным образом меняющих ход операции, сохраняя при этом принцип малоинвазивности.
Выявить особенности применения эндовизуальной хирургии ЖКБ у больных с избытком веса, как в плане техники выполнения этих операций, так и тактики ведения больных.
На основе анализа данных компьютерного моделирования различных методик оперативного доступа выявить возможности и технические особенности оперативных вмешательств с использованием малоинвазивных технологий.
Разработать принципы оценки отдаленных результатов малоинвазивных методик хирургической коррекции ЖКБ с точки зрения достижения приемлемого уровня качества жизни. На основе разработанных критериев провести оценку малоинвазивных способов оперативных вмешательств.
Научная новизна исследования:
На основе изучения проблем хирургической коррекции ЖКБ по Ферганской долине Республики Узбекистан определены показатели заболеваемости и некоторые популяционные закономерности.
Разработанная методика отбора больных, наряду с модифицированными методами диагностики ЖКБ, позволят проводить дифференцированный выбор различных методик малоинвазивных вмешательств. хирургия желчнокаменный малоинвазивный болезнь
С учетом данных компьютерного моделирования обоснован выбор наиболее оптимального оперативного доступа к желчному пузырю в зависимости от характера топографо-анатомических изменений желчевыводящих путей.
Усовершенствованы методы и технические приемы малоинвазивных операций в хирургии ЖКБ («Способ ЛХЭ», патент № 05022 ПВ РУз., «Способ минилапаротомного доступа при ХЭ», патент № 05079 ПВ РУз.).
В отдаленном периоде после малоинвазивных операций по поводу ЖКБ определена зависимость уровня качества жизни от вида или варианта использованного оперативного доступа.
На основе анализа показателей суммарного количества баллов, определяющих качество жизни пациентов в отдаленном периоде, показана эффективность малоинвазивных методов коррекции ЖКБ для достижения приемлемого для больного уровня качества жизни.
Практическая значимость исследования:
Изучение проблемы хирургической коррекции ЖКБ по Ферганской долине выявило ухудшение ситуации в отношении данного заболевания, и в частности, низкий уровень скрининг-диагностики. При этом, несмотря на неуклонный рост количества эндовизуальных оперативных вмешательств, их соотношение в общей структуре операций по поводу ЖКБ остаётся низким.
Разработаны и внедрены в практику методики компьютерной визуализации традиционных методов исследования при ЖКБ, что позволило более точно дифференцировать клинико-хирургические формы заболевания и динамику развития патологического процесса.
Разработаны и усовершенствованы технические приёмы малоинвазивных операций, что позволило, за счёт простоты и технической доступности, внедрить их в практическое здравоохранение.
Выявлены особенности применения малоинвазивных вмешательств при ЖКБ у больных с избытком веса, внедрены технические разработки, позволяющие использовать благоприятные стороны малоинвазивных операций и у этой категории больных.
Компьютерное моделирование оперативных доступов при ЖКБ позволило дать их сравнительную оценку в зависимости не только от конституциональных особенностей пациента, но и от выявленных вариантов расположения желчного пузыря.
Модифицирована методика оценки отдаленных результатов оперативного лечения ЖКБ, с точки зрения достижения пациентом приемлемого уровня «качества жизни», и дана сравнительная оценка малоинвазивных методов хирургической коррекции данной патологии.
Внедрение результатов исследования: Усовершенствованные методики и технические приемы операций внедрены в клиническую практику 3-го хирургического отделения клиники АндГосМИ, Центра эндохирургии при клинике АндГосМИ, в 1-хирургическом отделении Андижанского филиала Республиканского научного центра неотложной медицинской помощи и в отделении эндохирургии Наманганского филиала Республиканского научного центра неотложной медицинской помощи. Материалы диссертационной работы используются при проведении семинаров со студентами 6-7 курсов и резидентами магистратуры по специальности «хирургия» на кафедре хирургических болезней 6-7 курсов АндГосМИ.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и доложены на: Республиканской конференции «Холецистит и его осложнения» (Бухара, 1997г.), Республиканской конференции с международным участием «Осложнения и летальность в экстренной хирургии и пути их снижения» (Андижан, 1999г.), Республиканской научно-практической конференции «Эндовизуальная диагностика и лечение заболеваний системы дыхания и пищеварения» (Ташкент, 1999г.), IV Евроазиатском международном конгрессе гастроэнтерологов (Ташкент, 2000г.), международной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва, 2000г.), VIII международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2000г.), I-Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной хирургической помощи» (Ташкент-Фергана, 2001г.), Республиканской конференции «Ошибки, опасности и осложнения в хирургии» (Бухара, 2002г.), II конгрессе хирургов Казахстана (Алматы, 2003г.), VIII Республиканской конференции «Вахидовские чтения-2003» «Критические ситуации в хирургии» (Андижан, 2003г.), конгрессе с международным участием «Актуальные проблемы эндоскопической и малоинвазивной хирургии» (Самарканд, 2003г.), Республиканской конференции «Вахидовские чтения-2004» «Актуальные вопросы реконструктивной хирургии» (Ташкент, 2004г.), Республиканской конференции «Современные технологии в хирургии и анестезиологии-реанимации» (Самарканд, 2004г.), Республиканской конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», посвященной памяти акад. Арипова У.А. (Ташкент, 2004г.), XII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ, X конференции «Вахидовские чтения-2005» (Ташкент, 2005г.), Международной конференции, посвященной 60 летию НЦХ им. А.Н. Сызганова (Алматы, 2005г.).
Диссертация апробирована на: межкафедральном научном семинаре с участием Проблемной комиссии по гастроэнтерологии АндГосМИ 9 января 2009 года, на совместной научной конференции кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова и Городской клинической больницы №61 г. Москвы от 22 апреля 2009 года.
Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано 77 научных работ, в том числе 25 журнальные статьи, 32 тезиса докладов.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 228 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 225 источников отечественных авторов и стран СНГ и 183 - иностранных авторов дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 77 рисунками и 30 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Глава 1. Анализ литературных источников последних лет позволяет сделать следующее заключение: Хирургическая эпидемиология ЖКБ - это отдельный, очень важный и сложный вопрос и, конечно, так просто (без того, чтобы не очертить методологические подходы, сопоставить, едины ли они во всех исследованиях) делать далеко идущие выводы трудно, следовательно, распространенность холелитиаза с популяционной точки зрения требует дальнейшего изучения.
На сегодняшний день вопросы тактики и стратегии малоинвазивных методик оперирования являются проблемой, которая требует дополнительных исследований. Исследования, посвященные выбору одного из трех методов оперативного лечения при ЖКБ: ХЭ «открытым» способом (лапаротомия), эндохирургическим (ЛХЭ) и минилапаротомным доступом, нуждаются в четкой конкретизации. Требуются новые подходы и решения к обоснованию лапароскопических вмешательств, необходима конкретизация концепции выбора оперативного доступа, особенно при сложных по тем или иным причинам ХЭ. Недостаточно освещены проблемы ранней диагностики интра- и послеоперационных осложнений, не разработаны меры их профилактики. Весьма актуальным и практически важным является вопрос об отдаленных результатах малоинвазивных методик.
Глава 2. В связи с поставленными задачами проведено десять одномоментных ретроспективных исследований среди различных популяционных групп - жителей Ферганской долины Республики Узбекистан и по их результатам дана обобщенная оценка ситуации в отношении ЖКБ на популяционном уровне. Показатели болезненности (общей заболеваемости) и первичной заболеваемости рассчитаны на 1000 жителей соответствующего возраста. Выявлено, что наблюдается рост показателей как общей, так и первичной заболеваемости ЖКБ за 6 лет. Прирост абсолютных величин болезненности (общей заболеваемости) составил +38,2%. Относительный показатель болезненности по ЖКБ в расчете на 1000 жителей всех возрастов вырос на 30,8%; с 2,6 до 3,4 (P<0,01). Прирост заболеваемости составил 14,3% (P<0,05). Общая тенденция - рост относительного показателя за 6 лет превосходил степень увеличения абсолютного количество зарегистрированных больных.
Анализ соотношения плановых и экстренных оперативных вмешательств и летальности показал, что данное соотношение за период исследования сохраняется на уровне 3:1. Однако, если за указанный срок число плановых оперативных вмешательств увеличилось на 30%, то операции, выполняемые по экстренным показаниям - на 41%. Данное соотношение, с одной стороны, свидетельствует о недостаточном уровне диагностики, а с другой - о необходимости обоснованной активизации хирургической тактики в плановой хирургии ЖКБ. Летальность после экстренных операций закономерно выше, чем при плановых операциях за все периоды наблюдения (в 1995 году 1,3% и 2,7%; в 1999 году 0,8% и 1,2% соответственно).
Для оценки малоинвазивных вмешательств, на примере ЛХЭ в отдельном административном регионе, изучен спектр операций в Андижанском и Наманганском областях Республики Узбекистан за 1996-1999 годы. Анализ показывает, что, хотя процент операций низкий, отмечается неуклонный рост операций с использованием эндовизуальной техники с 2,2% до 19,7%. Все эти проблемы в совокупности явились основанием для наших исследований.
Настоящая работа основана на анализе наблюдений 976 больных, перенесших различные виды хирургической коррекции ЖКБ и её осложнений. Анализ оперативных вмешательств в зависимости от использованных методов позволяет разделить больных на три группы:
Больные, перенесшие традиционные вмешательства (n-355, 36,4%).
Пациенты, оперированные с использованием МЛ по методу клиники (n-335, 34,3%).
Больные, перенесшие операции лапароскопическим доступом (n-286, 29,3%).
В каждой группе больные распределены по полу, возрасту и длительности заболевания. Основные моменты анализа клинического материала:
1. Наибольшее количество больных I группы перенесли оперативные вмешательства в возрастной группе от 25 до 45 лет - 123, или 34,7% больных. Соотношение больных по полу: женщин - 105(29,6%), мужчин - 18(5,1%). Во второй группе наибольшее число, а именно 117(35,0%) пациентов перенесли оперативное вмешательство в возрастной группе от 46 до 59 лет. Женщин оказалось 101(30,2%), а мужчин - 16 (4,8%). В III группе 146 или 51,0% больных, перенесли оперативное вмешательство в возрастной группе от 25 до 45 лет. Женщин - 128(44,7%), а мужчин 18(6,3%). Таким образом, 386 (39,5%) пациентов от общего числа перенесли оперативные вмешательства по поводу ЖКБ в молодом и среднем возрасте. Среди них число женщин составило 334(86,5%), а мужчин - 52(13,5%). Распределение больных по длительности заболевания показало, что во всех группах большинство больных страдали ЖКБ в течение 1 года - 452(46,3%) от общего числа больных.
2.По поводу хронических форм ЖКБ и его осложнений оперировано 837(85,8%) больных, в то время как по поводу острого холецистита и его осложнений - 139(14,2%) пациентов.
3.Анализ выявленной сопутствующей патологии у больных с ЖКБ выявил, что 381(39%) больных имели различного характера сопутствующие заболевания терапевтического профиля. Из них доминирующее положение занимает ИБС и ее формы или варианты. Данной патологией страдали 132 (34,6%) больных. Женщин оказалось 118(89,4%), а мужчин -14 или 10,6%.
Общая характеристика по нозологическим формам представлена в таблице 1, из данных которой следует, что у исследуемых больных преобладала клиническая симптоматология хронических форм ЖКБ.
Таблица 1
Нозологические формы ЖКБ и ее осложнений
|
Нозологические формы |
аbs |
% |
|
|
ХКХ |
837 |
85,8 |
|
|
Осложнения: а) водянка б) эмпиема в) перипузырный инфильтрат г) склероз ЖП д) синдром Мирризи Холедохолитиаз: а) с желтухой б) без желтухи Стеноз БДС |
48 21 57 31 3 89 13 13 |
5,7 2,5 6,8 3,7 0,3 10,6 1,6 1,6 |
|
|
ОКХ |
139 |
14,2 |
|
|
а) ОКХ б) ОФКХ в) ОФГКХ г) Некроз, перфорация Перитонит: а) Местный б) Разлитой |
85 43 9 2 44 8 |
61,2 30,9 6,5 1,4 31,7 5,7 |
Больным проводилось комплексное обследование, включающее специальные методы исследования. Исследования проводились по показаниям, при этом базисной информацией являлись данные УЗИ.
УЗИ печени и ЖВП. УЗИ проводилось на ультразвуковом сканере фирмы ALOKA -SSD-620 с использованием датчика с рабочей частотой 3,5 Мгц.
Рентгенисследование желчного пузыря и ЖВП(n-139). Необходимо отметить, в последнее время диапазон их использования значительно сократился в связи с внедрением более информативных методов диагностики.
Черескожная череспеченочная холангиография(n-12). Для выполнения данного исследования использовался специальный набор инструментов, состоящий их иглы Хиба, иглы Лундерквиста с рентгеноконтрастным катетером. ЧЧХ и эндобилиарное дренирование выполняли по общепринятой методике.
УЗИ и рентгенисследование с компьютерной поддержкой. Для ликвидации недостатков традиционных методов, применялось УЗИ и рентген исследование при ЖКБ в сочетании с компьютерной поддержкой (рац. предложение № 1329, № 1330 выданное АндГосМИ от19 декабря 2000 года). УЗИ с компьютерной поддержкой(n-597). Сущность способа исследования: изображение желчного пузыря и желчных путей, получаемое ультразвуковым сканером, передается в компьютер через аналогово-цифровой преобразователь (AGP-card) с объемом видеопамяти не менее 8 МГБ и программным обеспечением ATI video player. Полученные данные сохраняются на магнитном диске. Рентгенисследование с компьютерной поддержкой (n-23). Контрастированный объект просвечивают рентгеновским излучением и формируют оптическое изображение, которое преобразуется и усиливается в видеосигналы. Осуществляют аналого-цифровое преобразование видеосигнала с помощью видеобластера с вводом данных в компьютер и фиксацией на магнитном диске.
ФГДС выполнялось фиброгастродуоденоскопом фирмы «Olympus CLE-10».
МРТ. Исследование производилось на МРТ «Magnetom OPEN viva», фирмы «Siemens», производства Германии, 1998.
МРХПГ(n-39). Используются стандартные спин-эхо фирменные последовательности в Т1 и Т2 взвешенных режимах, а также спецрежимы - tse_1100-b156.vhc или t2_tse_thisk_slab и haste_94b156.vhc или t2_haste_thin_slice, которые селективно визиализируют желчные протоки и проток поджелудочной железы. Технические параметры последовательностей:
1. tse_1100b156.vhc или t2_tse_thisk_slab; TR - 10.0 mc.; TE - 1100 mc.; Flip angle - 150 degree; Matrix - 94; Thickness - 50 mm
2. haste_94b156.vhc или t2_haste_thin_slice.; TR - 11.70 mc.; TE - 100 mc.; TD - 10.0; Flip angle - 180 degree; Matrix - 75; Thickness - 6 mm.
Видеолапароскопия(n-18). Использовали набор стационарной аппаратуры фирмы «HORMANN mwz», производства Германии с набором инструментов фирмы «Карл Шторц». Для проведения пункционных вмешательств использовали УЗС «Aloka SSD-260» (Япония), рентген-аппарат «OMNI-Fisher» (США), набор инструментов «Karl Shtorz» (Германия) и рентгенконтрастные дренажные трубки «Pig Tail».
Полученные данные обработаны на компьютере с использованием программы Microsoft Excel. Статистическая обработка специальных исследований (вычисление средних величин, ошибки средних величин и достоверность разности средних величин) произведена по методу вариационной статистики с использованием критерия достоверности по Стьюденту Фишеру.
Глава 3. УЗИ с компьютерной поддержкой. Для повышения качества и эффективности УЗИ произведена модификация данного исследования путем комбинации сканера с компьютером. Данная модификация исследования имеет следующие преимущества:
Увеличивается мощность УЗС в плане функциональных возмож-ностей, то есть увеличение спектра и объема исследований.
Возможность создания архива или базы обширной и объемной информации, полученной во время исследования, с хранением их на различных носителях информации.
Возможность динамического наблюдения и сопоставления полученных результатов.
Фиксация полученных результатов на обыкновенной бумаге.
Рентгенисследование с компьютерной поддержкой.
Сочетание компьютерной поддержки с данным методом исследования позволяет произвести запись от начала исследования, т.е. периода введения контраста до полного наполнения желчного дерева, с контролированием поступления контраста в ДПК. В некоторых случаях удается контрастировать
Размещено на http://www.allbest.ru/
7
Размещено на http://www.allbest.ru/
7
Вирсунгов проток (рис. 1). На рисунке 2, представлен результат фистулографии с повреждением ВЖП на уровне общего печеночного протока.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Проведено 39 обследований (норма n-9). Приводим результаты, демонстрирующие эффективность и возможности данного исследования. На рисунке 3 представлен случай диагностики камня желчного пузыря и общего желчного протока. На рисунке 4 представлена картина обтурации общего желчного протока на уровне средней трети.
Размещено на http://www.allbest.ru/
7
Размещено на http://www.allbest.ru/
7
Глава 4. Характер оперативных вмешательств I группы. Традиционные методики операций систематизировали в зависимости от локализации доступа. Таким образом, определились две подгруппы больных. Первая, в которой использована верхнесрединная лапаротомия-232(65,4%), и вторая, в которой использована лапаротомия в правом подреберье -123(34,6%). По поводу хронических форм ЖКБ оперировано 287(80,8%) больных, по поводу острых форм - 68 (19,2%), из них, у 37(54,4%) имелись признаки перитонита: местный у 29(42,6%), и разлитой -8(11,8%) больных. Кроме того, у 111 больных выполнены симультанные операции, что составило 31,3%.
Характер операций II группы. Из 335 больных ХЭ из минидоступа по методу клиники в «чистом» виде произведено у 313(93,4%) больных. По поводу ХКХ, оперировано 296(88,3%) больных. В то время как по поводу ОХ оказалось 39(11,7%) пациентов. Из них, различные варианты перитонита отмечены у 9(2,8%) больных. Процент сочетанных операций при МЛ по методу клиники составил 6,6%, что составило 22 больного.
Характер операций III группы. Из 254 лапароскопических вмешательств по поводу хронических форм калькулезного холецистита в 23(9,0%) случаях произведены сочетанные операции. В группе больных, перенесших ЛХЭ по поводу ХКХ, оказалось 254(88,8%) больных, в то время как по поводу ОХ оперировано 32(11,2%) больных.
Анализ общих осложнений показал, что в I группе процент осложнений составил 11,3%, при летальности 2,4%. В группе больных, где была использована МЛ по методу клиники, процент осложнений оказался 7,2%, при летальности 1,2%. У больных, оперированных с применением эндовизуальной техники, процент составил 5,6 с отсутствием летальных исходов. Общий процент осложнений общего характера, при числе больных 976, составил 8,2, с летальностью 1,2%.
Учитывая, что удельный вес малоинвазивных методов операций выше и составляет 621(63,6%) больных, проанализированы осложнения оперативных вмешательств в данной группе. Интраоперационные осложнения при операциях с использованием эндовизуальной техники, были в 33(11,5%) случаях. При использование МЛ по методу клиники - из 335 больных у 27(8,0%) отмечены интраоперационные осложнения. Послеоперационные осложнения после лапароскопических вмешательств отмечены у 23(8,0%) больных, в то время как с использованием МЛ по методу клиники осложнения имели место у 16(4,8%) больных. Всего конверсий произведено 9(3,1%). В качестве оперативного доступа для ликвидации причин конверсии использовалась МЛ по методике клиники.
С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений при ЛХЭ нами применена методика однократной превентивной антибиотикотерапии. Исследовано 132 пациента. I группа (контроль) - 57 больных (43,2%) - традиционная антибиотикотерапия. II группа (основная) - 75 больных (56,8%). В послеоперационном периоде антибиотики не применялись. Осложнения гнойного характера в I группе у 16 больных (28,1%), а в основной у 4 (5,3%).
Размещено на http://www.allbest.ru/
7
Глава 5. С целью выявления особенностей оперативных доступов, произведено компьютерное моделирование оперативных ситуаций на базе данных МРТ. Для определения вариантов расположения желчного пузыря изучены томограммы 176 больных. Анализ показал, что основным показателем является, угол наклона оси (последний проходит от наивысшей точки дна и по центру шейки желчного пузыря) по отношению к горизонтали. Выявлено три стандарта: I - угол наклона в секторе от 61 до 90 градусов - вертикальная позиция (n-42-23,8%), рис. 5. II - сектор от 31 до 60 градусов - срединная позиция (n-108-61,4%). III - от 0 до 30 градусов - горизонтальная позиция (n-26-14,8%). Соответственно этим данным, с помощью компьютера выстроена геометрия доступов и их моделирование, в зависимости от стандартов.
Размещено на http://www.allbest.ru/
7
Размещено на http://www.allbest.ru/
7
На рисунке 6, представлена компьютерная версия ШЛ в правом подреберье при вертикальной позиции. В данной ситуации желчный пузырь и желчевыводящие пути в блоке находятся в зоне доступности. Но при большой травме мышечно-апоневроти-ческого аппарата, сосудисто-нервных образований.
На рисунке 7, представлено, что при соотношении верхнесрединной лапаротомии с вертикальным расположением желчного пузыря все его отделы также находятся в зоне доступности.
Размещено на http://www.allbest.ru/
7
На рисунке 8, представлена компью-терная версия МЛ по методике клиники при вертикальном положении желчного пузыря - все отделы находятся в зоне доступности, но при малой операционной травме передней брюшной стенки. Не смотря на ограниченное оперативное пространство, имеется возможность выполнить один из способов ХЭ и произвести ревизию ВЖП.
Размещено на http://www.allbest.ru/
7
При срединной позиции желчного пузыря компьютерные версии оперативных доступов также имеют свои особенности.
На рисунке 9, представлена схема ШЛ в правом подреберье при срединной позиции желчного пузыря - все его отделы и в целом находятся в зоне доступности.
Размещено на http://www.allbest.ru/
7
Размещено на http://www.allbest.ru/
7
Размещено на http://www.allbest.ru/
7
В срединной позиции желчного пузыря использование верхнесрединной лапаротомии выявило свои преимущества и недостатки (рис.10). Шеечный отдел находится в зоне доступности и возможно свободное манипулирование на ней. Но часть тела и дна, соответственно и данный сегмент ложа, находятся вне зоны доступности и при манипулировании в этих отделах возникают технические трудности. Для преодоления этих трудностей оператор должен владеть определенной техникой оперирования. Использование в данной позиции желчного пузыря в качестве оперативного доступа МЛ по методу клиники предпочтительнее, так как все отделы находятся в зоне доступности (рис.11).
Размещено на http://www.allbest.ru/
7
При горизонтальном желчном пузыре использование традиционной лапаратомии в правом подреберье также выгодно с точки зрения зоны доступности (рис. 12). При использовании верхнесрединной лапаратомии при горизонтальном желчном пузыре видно, что шеечный отдел желчного пузыря также находится в зоне доступности (рис. 13). Но манипулирование в области тела и дна возможны на фоне определенных сложностей, которые создаются отдаленностью от места оперативного доступа.
Размещено на http://www.allbest.ru/
7
Размещено на http://www.allbest.ru/
7
МЛ по методике клиники даже в этом случае выгодно отличается тем, что желчный пузырь находиться в полном объеме в зоне доступности (рис. 14). Данный факт позволяет выполнить все этапы операции ХЭ независимо от метода или способа, несмотря на ограниченное оперативное пространство.
Целью моделирования эндовизуальных доступов явилось выявление особенностей стандартной установки троакаров.
Размещено на http://www.allbest.ru/
7
На рисунке 15, представлено стандартное расположение троакаров при вертикальной позиции. Особенности: 1. В данном варианте зона действия каждого эндоинструмента расположена нерационально, а именно: эпигастральный троакар(Тр.1) - шейка, троакар по средне-ключичной линии(Тр.2) - карман Гартмана. При таком варианте образован острый угол между данными эндоинструментами и имеется вероятность возникновения трудностей и неудобств при манипуляции эндоинструментами, за счёт того, что зоны действия инструментов (Тр.1 и Тр.2) накладываются друг на друга. На рисунке 16 показана схема стандартного расположения троакаров при срединной позиции. Анализ данного варианта показывает, что зоны соприкосновения между инструментами минимальны. При манипулировании эндоинструментами возможен свободный доступ к задней и передней стенке кармана Гартмана и шейки желчного пузыря. На рисунке 17
Размещено на http://www.allbest.ru/
7
показано стандартное расположение троакаров при горизонтальном расположении желчного пузыря. При этом варианте, возможны технические трудности для мобилизации задней стенки в области кармана Гартмана и шейки за счет ограниченного доступа в этот район.
...Подобные документы
Методы оперативного лечения экстренных и плановых больных холецистэктомией из минилапаротомного доступа. Метод консервативного лечения осложнений желчнокаменной болезни. Анализ результатов пациентов, оперированных на желчных путях в экстренном порядке.
курсовая работа [53,2 K], добавлен 16.01.2013Ультразвуковая диагностика желчнокаменной болезни. Рентгенологические методы, используемые для диагностики желчнокаменной болезни. Контрастирование желчных путей достигатся как непрямыми, так и прямыми методами. Эндоскопические методы диагностики.
реферат [23,3 K], добавлен 12.02.2009Неосложненное и осложненное течение желчнокаменной болезни. Обнаружение камней в желчном пузыре во время лапаротомий. Клинически выраженные формы неосложненной желчнокаменной болезни. Деструктивный холецистит и перфорация стенки желчного пузыря.
реферат [23,3 K], добавлен 12.02.2009Основные симптомы и признаки желчнокаменной болезни, ее причины. Методы диагностики заболевания. Осложнения и последствия желчнокаменной болезни. Определение показаний и противопоказаний к операции. Роль медицинской сестры в предоперационный период.
дипломная работа [2,5 M], добавлен 20.05.2016Хирургия и геронтология — проблемы и перспективы. Оценка влияния патологических процессов. Принципы выбора хирургической тактики при желчнокаменной болезни у больных старческого возраста. Хирургическая тактика при камненосительстве, остром холецистите.
реферат [35,4 K], добавлен 29.12.2008Заболевание, обусловленное образованием и наличием камней в желчном пузыре и в желчных протоках. Проявления желчнокаменной болезни. Методы диагностики желчнокаменной болезни. Современные теории этиопатогенеза. Портальная гипертензия при циррозе печени.
реферат [731,2 K], добавлен 06.07.2011Исследование механизмов развития ишемической болезни сердца. Этапы формирования атеросклеротической бляшки. Обзор этиологии, клинической картины, методов диагностики и лечения бронхиальной астмы. Факторы риска желчнокаменной болезни. Свойства витаминов.
контрольная работа [22,3 K], добавлен 08.12.2012Характеристика составления схемы академической истории болезни с учетом требований факультетской хирургической клиники. Изучение последовательности и системы обследования хирургического больного. Анализ проведения диагностики и выбора метода лечения.
история болезни [27,4 K], добавлен 23.03.2012Изучение этиологии и клинических особенностей варикозной болезни. Рассмотрение хирургических методов лечения варикозной болезни. Изучение ближайших результатов хирургического вмешательства у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей.
дипломная работа [1,8 M], добавлен 23.01.2018Жалобы больной и развитие желчнокаменной болезни. План обследования и диагностика органов дыхания, мочевыделения, сердечнососудистой, эндокринной системы, нервно-психической сферы. Применение хирургического лечения: лапароскопической холецистэктомии.
история болезни [34,8 K], добавлен 28.10.2009Сведения об анатомии и физиологии желчных путей. Функция желчных путей. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной артерией. Строение желчевыводящей системы отличается большой вариабельностью. Этиология и патогенез желчнокаменной болезни.
реферат [24,4 K], добавлен 12.02.2009Повышение эффективности диагностики и лечения желчнокаменной болезни за счет разработки алгоритмов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом с учетом риска холедохолитиаза (зависимость от степени).
автореферат [495,8 K], добавлен 04.05.2009Проблема ранней диагностики рака почки. Основные методы обследования больных. Хирургические аспекты лечения рака почки с опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены. Госпитальная летальность и частота осложнений. Статистическая обработка материала.
статья [30,5 K], добавлен 27.05.2012Ишемический инсульт как медико-социальная проблема. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением внутренних сонных артерий. Оценка факторов риска возникновения ранних послеоперационных осложнений.
презентация [1,4 M], добавлен 17.05.2014Исследование истории заболевания, вариоляции и вакцинации. Характеристика этиологии, клинической картины и патогенеза, особенностей возбудителя оспы. Изучение осложнений после болезни, диагностики, профилактики и основных методов лечения ветряной оспы.
реферат [30,0 K], добавлен 17.10.2011Этиология и способствующие факторы возникновения гипертонической болезни, ее клиническая картина и особенность диагностики. Принципы лечения и профилактики заболевания, сущность патологии и осложнений. Характеристика этапов сестринского процесса.
курсовая работа [548,7 K], добавлен 21.11.2012Понятия эпилепсии, способы ее диагностики и проявления. Определение эпилептического очага. Основная цель хирургического вмешательства и методы его лечения: фокальная, корковая, височная, экстратемпоральная резекции; стимуляция глубинных структур мозга.
презентация [593,5 K], добавлен 01.04.2011Понятие диагностики как методов исследования для распознавания заболевания и состояния больного для назначения необходимого лечения. Классификация нетрадиционных (альтернативных) способов диагностики: ногтевая, нозо-, иридо-, лингво-, аурикулодиагностика.
презентация [1,3 M], добавлен 18.01.2012Анатомические особенности желудка, двенадцатиперстной кишки. Принципы и критерии выбора типа оперативного вмешательства при лечении данных органов. Анализ теоретических основ различных методов хирургического лечения язвенной болезни, их эффективность.
курсовая работа [43,2 K], добавлен 23.07.2011Аспекты этиологии и способствующих факторов возникновения язвенной болезни. Клиническая картина и особенности диагностики данного заболевания. Методы обследования и подготовки к ним, принципы лечения и профилактики осложнений. Роль сестринского процесса.
презентация [3,2 M], добавлен 07.03.2013
