Ревматические заболевания с коморбидной депрессией: диагностика и терапия

Размещено на http://www.allbest.ru/

РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С КОМОРБИДНОЙ ДЕПРЕССИЕЙ: ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ

14.00.39 - Ревматология 14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ЯЛЬЦЕВА Наталья Викторовна

Ярославль 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Коршунов Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор Григорьева Елена Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Балабанова Римма Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Хохлов Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Аведисова Алла Сергеевна

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___» ________2009г. в____часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.

Автореферат разослан «_____»____________________2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Чижов П.А.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Распространенность патологии в популяции является важнейшим критерием социальной значимости заболеваний - (В.А.Насонова и соавт., 2009). Согласно статистическим данным, общее количество зарегистрированных болезней XIII класса с костно-мышечными болезнями продолжает интенсивно нарастать, увеличившись за последние 7 лет почти на 30% (Ш.Ф.Эрдес, О.М.Фоломеева, 2007). Известно, что патология опорно-двигательного аппарата стоит в ряду основных причин временной утраты трудоспособности, занимая второе-третье место по дням и случаям нетрудоспособности среди всех регистрируемых официальной статистикой классов болезней, а доля общей инвалидности в связи с ревматическими заболеваниями среди всех инвалидов составляет около 10% (В.А.Насонова и соавт., 2003).

Депрессия в ее различных клинических вариантах признается сейчас одной из основных причин снижения трудоспособности; по доле потерянных для полноценной жизни лет депрессивные расстройства в настоящее время опережают все прочие психические заболевания (Ю.А.Александровкий, 2000; А.Б.Смулевич, 2007; В.Н.Краснов и соавт., 2009). По прогнозам, к 2020 г. депрессии займут второе место среди всех заболеваний по интегративной оценке бремени, которое несет общество, уступая только ишемической болезни сердца (N.Sartorius et al., 2001). Особенно высока доля лиц, страдающих депрессиями, среди пациентов общесоматической сети (О.П.Вертоградова и соавт., 2006; А.С.Аведисова и соавт., 2009; В.Н.Краснов и соавт., 2009; А.Б.Смулевич и соавт., 2009; K.Kroenke et al., 2009).

В настоящее время депрессии при ревматических заболеваниях часто не диагностируются, а больные в связи с этим не получают адекватную терапию (Т.А.Лисицина и соавт., 2009; D.C.Ang et al., 2005). Трудности диагностики обусловлены сложностью клинической картины, наличием симптомов расстройств аффективного спектра, сходных с проявлениями основного заболевания (N. Azad et al., 2008). Врачи первичного звена, ревматологи часто рассматривают симптомы депрессии и тревоги при ревматических заболеваниях исключительно как естественную реакцию пациентов на тяжелое соматическое состояние, не требующую специального лечения (А.Б. Смулевич, 2007; В.Н. Краснов и соавт., 2009).

В ревматологии проблема депрессии тесно связана с проблемой боли (Y. Bao et al., 2003; M.J.Bair et al., 2008; B.Mohr et al., 2008; L.Altinel et al., 2009; D.A.Fishbain et al., 2009; S. Sudhaus et al., 2009; M.I.Sullivan et al., 2009). Хроническая патология опорно-двигательного аппарата (суставов, позвоночника, мышц, других околосуставных мягких тканей) сопровождается хронической болью (Т.Г.Вознесенская, 2003; О.В.Воробьева, 2003; Н.Н.Яхно и соавт., 2003; В.В.Алексеев 2004; А.М.Вейн и соавт., 2007; A. Berlis, 2007; T.S.Carey et al., 2009; A.D.Wasan et al., 2009). Боль - наиболее распространенная жалоба населения (Р.М.Балабанова и соавт., 2005; Н.А.Шостак и соавт., 2006; А.М.Вейн и соавт., 2007; О.В.Воробьева 2007; S.R.Currie, J.Wang, 2004). Одногодичное распространение хронической боли, определяемой как ежедневная или почти ежедневная, диагностировано у 16% мужчин и 22% женщин (D.A.Fishbain et al., 2004). Боли в спине различной интенсивности в тот или иной период жизни диагностируются у 80-100% лиц в популяции (Е.В.Подчуфарова и соавт., 2003; В.В.Алексеев, 2004; Т.Г.Вознесенская и соавт., 2007; H.Hall, 2006). Хронизация боли в спине отмечается в 7-10% случаев, причем на эту категорию больных приходится 80% затрат, связанных с болевым синдромом данной локализации (Н.А.Шостак и соавт., 2006; M.Buchner et al., 2007; B.Nicholson, 2008).

Ревматоидный артрит (РА) является заболеванием с высокой стоимостью для системы здравоохранения, социальной системы и для самого больного (Р.М.Балабанова и соавт., 2007; Е.Л. Насонов и соавт., 2009; Ш.Ф. Эрдес и соавт., 2009). Боль, функциональные нарушения, утомляемость и депрессия, свойственные РА, прочно ассоциированы со снижением качества жизни (В.Н.Амирджанова, 2008; Н.В. Чичасова и соавт., 2009; T.Covic et al., 2006; K.Areskoug-Josefsson, U.Oberg 2009; M. Arne et al., 2009; N.K.Belt et al., 2009; A.T.Joyce et al., 2009; C.A.Low et al., 2009; F.Uguz et al., 2009; F.Wolfe, K.Michaud, 2009).

В отечественной литературе недостаточно освещены данные о распространенности аффективных расстройств в ревматологии, а также рекомендации по применению психофармакотерапии у этой категории пациентов. До настоящего времени не разработаны единые подходы организации лечебной помощи пациентам с аффективными расстройствами в ревматологии. Таким образом, изучение аффективных расстройств у больных ревматологического профиля представляется весьма актуальным как в связи с высокой медико-социальной значимостью этих заболеваний, так и в связи с явным недостатком исследований в этой области.

Цель исследования

Разработать новый рациональный клинико-организационный алгоритм оказания медицинской помощи и оптимизировать лекарственную терапию у пациентов с синдромом боли в нижней части спины и ревматоидным артритом с коморбидными депрессивными расстройствами на основании изучения распространенности, характера и выраженности коморбидных аффективных расстройств и их влияния на клинико-функциональное состояние опорно-двигательного аппарата у данной категории больных.

Задачи исследования

1. Провести скрининг риска аффективных расстройств у пациентов территориальной поликлиники, обращающихся к участковому терапевту.

2. Выявить связь синдрома боли в нижней части спины (БНС) и расстройств депрессивного спектра на уровне территориальной поликлиники. ревматоидный артрит коморбидный депрессивный

3. Изучить структуру и выраженность расстройств депрессивного спектра у пациентов БНС и РА.

4. Исследовать влияние аффективных расстройств на клинико-функциональное состояние опорно-двигательного аппарата.

5. Выполнить сравнительный клинико-психопатологический анализ аффективных расстройств у пациентов с БНС (заболевание опорно-двигательного аппарата преимущественно дегенеративной природы) и РА (заболевание опорно-двигательного аппарата воспалительной, иммунопатологической природы).

6. Провести динамический анализ клинико-психопатологических проявлений расстройств депрессивного спектра и клинико-функционального состояния опорно-двигательного аппарата у пациентов БНС и РА и сопутствующими депрессивными расстройствами в процессе комплексной терапии, включающей антидепрессанты.

7. Определить тип отношения к болезни пациентов с БНС и РА, установить частоту и выраженность депрессивного реагирования.

8. Провести динамический анализ составляющих типа отношения к болезни пациентов с БНС и РА в процессе комплексной терапии, включающей антидепрессанты.

9. Разработать и апробировать модель взаимодействия различных специалистов (ревматологов, терапевтов, психиатров) при оказании помощи пациентам с депрессивными расстройствами в условиях терапевтического стационара и поликлинических условиях.

Научная новизна

Установлена частота и характер аффективных расстройств у пациентов, страдающих наиболее распространенными и социально значимыми ревматическими заболеваниями (синдром БНС, РА). На репрезентативной выборке проведено комплексное клинико-психопатологическое исследование расстройств депрессивного спектра у пациентов ревматологического профиля. Выявлено, что клиническая картина расстройств депрессивного спектра в группе с более тяжелой ревматологической патологией (РА) характеризуется большей выраженностью депрессивных и тревожных нарушений, чем в группе пациентов с синдромом БНС. Эффективная терапия депрессий у больных БНС и РА современными антидепрессантами, устранение ее симптомов улучшает клиническое течение основного заболевания. Проведено сопоставление результатов клинико-психопатологического исследования и клинико-функционального исследования состояния опорно-двигательного аппарата, показавшее, что у пациентов ревматологического профиля с сопутствующими расстройствами депрессивного спектра имеется тенденция к более тяжелому течению соматического заболевания, а также к большей выраженности нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата, чем у пациентов без сопутствующих депрессивных и тревожных нарушений. Выявлены особенности динамики показателей депрессии и тревоги (по шкалам депрессии и тревоги Гамильтона) у пациентов БНС и РА. Отмечено, что в группе пациентов РА редукция этих показателей происходит более медленными темпами, по сравнению с группой пациентов БНС.

Практическая значимость

Результаты данной работы обосновывают необходимость внедрения в практику здравоохранения в субъектах Российской Федерации научно обоснованного, усовершенствованного клинико-организационного алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами легкой и средней степени тяжести. Диагностика и лечение сочетания ревматических заболеваний и депрессии может осуществляться врачами первичного звена и ревматологами, что соответствует действующему законодательству. Определение клинико-психологических особенностей депрессивных расстройств у пациентов БНС и РА позволит оптимизировать терапию этой патологии. Предложен новый алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной патологией, включающий как выявление патологии ревматологического профиля и коморбидных депрессивных расстройств, так и их комплексную терапию с обязательным включением современных антидепрессантов.

Положения, выносимые на защиту

1. Ревматические заболевания (БНС и РА) с хроническим болевым синдромом, обусловленным поражением опорно-двигательного аппарата, сопровождаются высокой частотой депрессивных расстройств.

2. Расстройства депрессивного спектра у пациентов БНС и РА создают дополнительные диагностические трудности, усложняя клиническую картину, оказывая негативное влияние на течение ревматического заболевания.

3. Клиническая картина заболевания в группе пациентов РА характеризуется большей выраженностью депрессивных и тревожных проявлений, чем у пациентов БНС.

4. Эффективная терапия депрессий у больных БНС и РА современными антидепрессантами, устранение ее симптомов улучшает клиническое течение основного заболевания, положительно влияя на динамику клинико-функционального состояния опорно-двигательного аппарата.

5. Система медицинской помощи пациентам с БНС и РА, сочетанными с депрессивными расстройствами, нуждается в совершенствовании организационно-методических мер.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены и обсуждены на 1-st Central European Congress of Rheumatology (Slovak Repablic, 1996), Юбилейной конференции, посвященной 70-летию АРР и 40-летию Института ревматологии РАМН (Москва, 1998), Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2000), конференции «Актуальные проблемы современной профилактики» (Ярославль, 2000), III Всероссийском съезде ревматологов (Рязань, 2001), Всероссийской конференции с международным участием «Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии» (Иваново, 2001), XII World Congress of Psychiatry (Yokohama, 2002), межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку? Болезни суставов и сердца.» (Ярославль, 2003), X съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (Ярославль, 2003), Congress «Diagnosis in psychiatry: integrating the sciences» (Austria, 2003), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Руслана Яковлевича Вовина (Санкт-Петербург, 2003), III Всероссийском съезде психологов (Санкт-Петербург, 2003), Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003), Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004), 12-th AEP Congress (Geneva, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (Москва, 2005), IV Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005), XIV Съезде психиатров России (Москва, 2005), 6 Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Петрозаводск, 2006), 2 Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006), 3 Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний; боль - междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2007), Общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)» (Москва, 2008), V съезде ревматологов России (Москва, 2009).

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы ревматологического отделения Ярославской областной клинической больницы, ревматологического центра ЯОКП, поликлиники № 2 г.Ярославля, госпиталя ветеранов войн. Полученные данные нашли применение при выполнении программы по улучшению качества оказания помощи пациентам с коморбидными аффективными расстройствами в общей медицинской практике, разработанной Московским НИИ психиатрии Росздрава совместно с Центральным научно-исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения Россздрава, а также при проведении образовательных семинаров для врачей Московской, Тверской, Тульской, Ярославской, Волгоградской областей (2003-2004гг.). Они используются также в программах повышения квалификации и последипломного образования врачей, при подготовке клинических ординаторов, интернов, аспирантов кафедры терапии ФПДО ЯГМА. По материалам исследования составлены методические рекомендации и пособие для врачей, представленные в списке публикаций по теме диссертации.

Публикации

Результаты научных исследований опубликованы в 70 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России, - 9.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 118 таблицами и 43 рисунками. Библиографический указатель содержит 400 источников, в том числе 103 отечественных и 297 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре терапии факультета последипломного образования (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Н.И.Коршунов) и кафедре психиатрии и медицинской психологии с курсом ФПДО (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Е.А.Григорьева) Ярославской государственной медицинской академии (ректор - доктор медицинских наук, профессор А.В.Павлов), на базе ревматологического отделения Ярославской областной клинической больницы (главный врач - Заслуженный врач Российской Федерации, к.м.н. О.П.Белокопытов) и поликлинического отделения муниципального учреждения здравоохранения больницы скорой медицинской помощи им.Н.В.Соловьева (главный врач - Заслуженный врач Российской Федерации, к.м.н. А.А.Дегтярев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных

В исследовании принял участие 1681 пациент (1540 пациентов поликлиники, 141 пациент стационара). В условиях территориальной поликлиники скринировано 1540 пациентов. 778 пациентам с положительным результатом скрининга предложена консультация психиатра. Проконсультированы 517 пациентов территориальной поликлиники (дана оценка соматического и психического статуса). Углубленному клиническому анализу подверглись 212 пациентов с синдромом БНС и РА. Больные разделены на 3 группы:

1. Основная группа - пациенты с ревматическими заболеваниями и коморбидными депрессивными расстройствами, прошедшие курс терапии антидепрессантами в течение 3 месяцев (пациенты с синдромом БНС поликлиники - 51 и ревматологического стационара - 71, больные РА - 30). В качестве антидепрессантов использовались селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - флуоксетин 20 мг/сутки, сертралин 50 мг/сутки или селективный индуктор обратного захвата серотонина - тианептин (37,5 мг/сутки). Выбор антидепрессанта определялся психопатологической картиной заболевания, возрастом, настроенностью на лечение (что определяло кратность приема в сутки).

2. Группа сравнения - пациенты с ревматическими заболеваниями и коморбидными депрессивнымы расстройствами, отказавшиеся от терапии антидепрессантами (группа сравнения - 20 пациентов с синдромом БНС, главная группа сравнения - 20 больных РА).

3. Дополнительная группа сравнения - 20 больных РА без коморбидных депрессивных расстройств.

Пациенты основной группы и групп сравнения (БНС и РА соответственно) были сопоставимы по полу, возрасту, основным клиническим характеристикам ревматологической патологии, объему получаемой соматотропной терапии.

Клиническая характеристика больных с синдромом болей в нижней части спины

У 122 пациентов с синдромом БНС отмечались периодические или постоянные боли в поясничном отделе позвоночника от XII грудного позвонка до ягодичной складки (амбулаторные - 51 и стационарные - 71 больные). Критериями исключения из исследования были клинические признаки выпадения межпозвонкового диска, прямая травма позвоночника, клинические признаки тяжелого соматического заболевания, обусловливающего синдром БНС. Пациентам выполнялась МРТ поясничного отдела позвоночника, больные с протрузией диска исключались из исследования. У всех взятых в исследование пациентов констатированы коморбидные аффективные расстройства, в связи с чем наряду с лечением основного заболевания (нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, ЛФК, физиотерапия) была предложена терапия антидепрессантами. 20 больных, отказавшиеся от данного вида лечения, составили группу сравнения. Большинство пациентов - женщины в возрасте от 30 до 55 лет (табл.1). Во всех представленных подгруппах (поликлинической, стационарной, группа сравнения) достоверной разницы между представленными характеристиками не выявлено.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов с синдромом БНС

Клинические параметры	Основная группа (n=122)	Поликлиника (n=51)	Стационар (n=71)	Группа сравнения (n=20)
Пол жен муж	101 (82,8%) 21 (17,2%)	40 (78,4%) 11 (21,6%)	61 (85,9%) 10 (14,1%)	18 (90,0%) 2 (10,0%)
Возраст	45,10,78	44,41,25	45,51,01	42,62,20
Течение заболевания Острое Подострое Хроническое	0 (0,0%) 0 (0,0%) 122 (100%)	0 (0,0%) 0 (0,0%) 51 (100%)	0 (0,0%) 0 (0,0%) 71 (100%)	0 (0,0%) 0 (0,0%) 20 (100%)
Стадия заболевания Дебют Обострение Ремиссия	0 (0,0%) 122 (100%) 0 (0,0%)	0 (0,0%) 51 (100%) 0 (0,0%)	0 (0,0%) 71 (100%) 0 (0,0%)	0 (0,0%) 20 (100%) 0 (0,0%)
Длительность	7,5±0,48	8,1±0,62	7,1±0,69	5,30,71
Боль (в баллах)	3,20,04	3,20,05	3,20,05	3,10,07
Боль (по ВАШ)	64,40,76	64,20,79	64,61,18	63,41,52
Длительность тугоподвижности	19,60,37	20,00,56	19,40,50	15,50,54
ИХН (по Вадделю)	5,60,07	5,80,12	5,50,07	5,10,14

Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом

В исследовании приняли участие 70 больных РА, срок наблюдения 6 месяцев. Пациенты были разделены на три подгруппы: а) основная - 30 пациентов с диагностированной коморбидной депрессией, прошедшие курс терапии антидепрессантами; б) главная группа сравнения - 20 пациентов с наличием депрессии, отказавшиеся от лечения антидепрессантами; в) дополнительная группа сравнения - 20 пациентов без депрессии, за которыми также осуществлялось динамическое наблюдение.

Постановка диагноза РА осуществлялась на основании диагностических критериев Американской коллегии ревматологов (ACR). Средняя длительность заболевания (РА) - 11,10,93 лет. Средний возрастной состав пациентов в группах и средняя длительность заболевания достоверно не различались. Существенно не отличались группы и по другим данным, например, по таким важным с точки зрения изучения психолого-психиатрических особенностей социальным характеристикам, как уровень образования или семейное положение. Анализ анамнестических данных показал, что большинство обследованных (54 чел. - 77,1%) склонны связать начало болезни с определенными провоцирующими факторами. Чаще всего это психический стресс, в ряде случаев инфекция, другие факторы внешней среды, 16 пациентов (22,9%) затруднились назвать причину болезни. Клинические данные о больных при поступлении представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клиническая характеристика групп больных РА

Клинические параметры	Группы больных	Все больные n=70
	Основная группа n=30	Сравнение РА и Д n=20	Сравнение РА n=20
Полиартрит Олигоартрит	30 (100%) 0 (0,0%)	20 (100%) 0 (0,0%)	20 (100%) 0 (0,0%)	70 (100%) 0 (0,0%)
Серопозитивный Серонегативный	15 (50,0%) 15 (50,0%)	14 (70,0%) 6 (30,0%)	6 (30,0%) 14 (70,0%)	38 (54,3%) 32 (45,7%)
Гормонозависимость	14 (46,7%)	7 (35,0%)	9 (45,0%)	30 (42,9%)
Активность I DAS-28<3,2 II 5,1 DAS-283,2 III DAS-28>5,1	8 (26,7%) 22 (73,3%)	7 (35,0%) 13 (65,0%)	6 (30,0%) 14 (70,0%)	21 (30,0%) 49 (70,0%)
Стадия II III IV	7 (23,3%) 16 (53,3%) 7 (23,3%)	3 (15,0%) 14 (70,0%) 3 (15,0%)	7 (35,0%) 9 (45,0%) 4 (20,0%)	17 (24,3%) 39 (55,7%) 14 (20,0%)
ФК I FDI 0 - 0,49 II FDI 0,50 - 1,49 III FDI 1,50 - 2,49 IV FDI 2,50 - 3	22 (73,3%) 8 (26,7%) 0 (0,0%)	16 (80,0%) 4 (20,0%) 0 (0,0%)	17 (85,0%) 3 (15,0%) 0 (0,0%)	55 (78,6%) 15 (21,4%) 0 (0,0%)
Системные проявления	20 (66,7%)	13 (65,0%)	8 (40,0%)	41 (58,6%)

Большинство пациентов отмечали наличие болевого синдрома и утренней скованности различной продолжительности, экссудативных и пролиферативных изменений в суставах. Госпитализированный контингент пациентов был достаточно тяжелым: у большинства активность процесса характеризовалась как умеренная и высокая, рентгенологически определялся деструктивный артрит (табл. 2), доминировал II класс функционального индекса FDI (Functional Disability Index). 30 (42,9%) больных были гормонозависимыми со средней длительностью глюкокортикоидной терапии 5,01,04 лет и средней поддерживающей дозой 11,71,04 мг/сутки. У 21 (30,0%) пациента выявлена анемия. Системные проявления зарегистрированы у 41 (58,6%) пациента РА, чаще всего - анемия и лимфаденопатия. Кроме того, выявлялись ревматоидные узелки, васкулит, лихорадка и похудание, нефропатия. Эти явления часто сочетались. Можно констатировать, что статус пациентов РА типичен для стационарного контингента, а также то, что по основным клиническим, (клинико-рентгенологическим, клинико-лабораторным) характеристикам болезни состав групп достоверно не различался.

Методики исследования

Для выявления пациентов с риском депрессивных расстройств у пациентов территориальной поликлиники использовался специальный скрининговый опросник, разработанный в Московском НИИ Психиатрии под руководством профессора В.Н.Краснова.

Дальнейшее исследование включало несколько этапов: пациентов обследовали исходно, через 1, 2, 3 месяца терапии антидепрессантами, 4, 5, 6 месяцев наблюдения. Методики исследования, помимо общепринятых в ревматологии клинических (уровень боли в баллах и по визуальной аналоговой шкале, интенсивность и продолжительность скованности, число болезненных и воспаленных суставов, функциональные индексы, в том числе индекс Вадделя и др.), инструментальных (рентгенологических, ультразвуковых) и лабораторных (анализ крови, уровень С-реактивного белка, титр ревматоидного фактора) включали:

1. Клинико-психологическую карту, содержащую 166 параметров;

2. Визуальную шкалу (0 -100%) общего самочувствия;

3. Определение уровня социальной фрустрированности по методике СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева;

4. Определение типа отношения к болезни (методика «ТОБОЛ»);

5. Полуструктурированное клиническое психиатрическое интервью;

6. Определение уровня депрессии (шкала HDRS - 17 пунктов) и тревоги (шкала HARS - 14 пунктов) по Гамильтону;

7. Метод организационного эксперимента и непосредственного наблюдения на основании методологии качества (разработан в Московском НИИ организации и информатизации здравоохранения, директор - профессор В.И.Стародубов).

Методы статистической обработки материала

Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного пакета прикладных программ Statistica 6,0 (StatSoft Inc., США). Выполнялась подготовка и проверка первичных данных: устранялись артефакты и технические дефекты. Осуществлялась проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критериев Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллифорса-Уилка. Для количественно нормально распределенных признаков производилось вычисление среднего значения, среднеквадратического отклонения и ошибки средней. Данные представлялись в виде: M±m, где М - среднее, m - ошибка средней. Указывался объем анализируемой подгруппы (n). При однофакторном анализе для непрерывных величин применялся парный t-тест Стьюдента, для дискретных чІ с поправкой Йетса. Взаимосвязь двух признаков при наличии нормального распределения оценивалась по результатам корреляционного анализа по Пирсону. Для сравнения двух независимых групп по одному признаку применяли критерии чІ, точный метод Фишера; зависимые группы сравнивались с использованием критериев Вилкоксона и критерия знаков. Для определения взаимосвязи явлений применялся коэффициент ранговой корреляции Spearman. За статистические значимые во всех тестах принимались значения р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

I этап. У 778 (50,5%) пациентов территориальной поликлиники выявлен риск развития депрессивных расстройств. В основном это были пациенты с заболеваниями костно-мышечной системы, органов кровообращения и дыхания. Среди пациентов преобладали женщины, средний возраст пациентов - 46,2±0,33 лет. Подавляющее большинство, обратившихся к терапевту, составили работающие пациенты - 1 384 (89,9%). Семейное положение характеризовалось тем, что больше половины пациентов (908 - 59,0%) состояли в браке. Образовательный ценз обследуемых в целом был достаточно высок: более 1/3 больных - 590 (38,3%) имели высшее образование.

Таблица 3

Результаты скрининга у пациентов с риском расстройств депрессивного спектра

Вопросы скрининговой анкеты	Ранг
1. Боли, неприятные ощущения в голове, других частях тела	1
2. Ощущение слабости, упадка сил	3
3. Нарушения сна	4
4. Снижение интереса к привычным занятиям	6
5. Отсутствие удовольствия от ранее приятного	7
6. Чувство подавленности, угнетенности	5
7. Чувство беспокойства, напряженности	2

Среди 778 больных с положительным результатом скрининга наиболее часто встречающимся ответом оказался вопрос о болях, неприятных ощущениях в голове, других частях тела. На втором месте - чувство беспокойства, напряженности. Вопрос об ощущении слабости, упадке сил на третьем месте, а нарушение сна - на четвертом. 543 (69,8%) пациента с риском расстройств аффективного спектра дали положительный ответ на 1 и 2 вопросы анкеты. 413 пациентов (53,1%) дали положительный ответ на 1, 2 и 3 вопросы, у 181 пациента (23,3%) ответы на все вопросы анкеты оказались положительными, большая часть из них (n=98; 54,1%) охарактеризовала свое самочувствие как «плохое».

При анализе структуры заболеваемости по основным классам терапевтической патологии (табл. 4) установлено: у молодых лиц в возрасте до 30 лет заболевания опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани составляют лишь 1,2%. Пациенты возрастной группы 41-55 лет составляют более половины - 54,1%, в ее структуре доля больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата значительно возрастает, практически каждый четвертый пациент (24,9%) в этой группе является больным с заболеванием костно-мышечной системы и соединительной ткани. Выявлена непосредственная связь риска расстройств депрессивного спектра с полом и возрастом: у женщин риск депрессивных расстройств встречается достоверно чаще; чем старше пациент, тем больше подвержен риску расстройств депрессивного спектра.

Таблица 4

Структура терапевтической заболеваемости у пациентов с риском расстройств депрессивного спектра

Возраст, годы	18-30 лет	31-40 лет	41-55 лет	Всего
Диагноз	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Заболевания системы кровообращения	19	2,4	47	6,0	112	14,4	178	22,8
Заболевания органов дыхания	53	6,8	67	8,6	107	13,8	227	29,2
Заболевания органов пищеварения	26	3,3	23	3,0	24	3,1	73	9,4
Заболевания костно- мышечной системы	9	1,2	35	4,5	105	13,5	149	19,2
Прочие, в т.ч. эндокринные	29	3,7	49	6,3	73	9,4	151	19,4
Итого	136	17,5	221	28,4	421	54,1	778	100

II этап. Из 778 пациентов с риском депрессивных расстройств согласились на консультацию психиатром только 517 (66,5%), что свидетельствует о существующем в нашем обществе страхе перед «ярлыком» психического расстройства, стигме психического заболевания. Из 517 больных, проконсультированных психиатром, депрессии выявлены у 296 (57,3%). В 139 (26,9%) случаях диагноз «депрессивное расстройство» не подтвердился, у 82 (15,9%) больных имели место другие психические расстройства.

Подавляющее большинство депрессий, рассматриваемых в данной работе, логично оценивать в рамках нарушений адаптации, связанных с довольно тяжелым соматическим заболеванием - 45,0%. Определялась четкая временная связь между началом заболевания или серьезным его обострением и возникновением депрессии с чувством неспособности справиться с возникшей ситуацией (табл. 5).

Таблица 5

Диагностические категории депрессивных расстройств у пациентов, установленные после консультации психиатра

Диагностические категории МКБ-10	Шифр	n	%
Органическое непсихотическое депрессивное расстройство	F 06.36	9	3,0
Легкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами	F 32.01	32	10,8
Умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами	F 32.11	58	19,6
Рекуррентное депрессивное расстройство: текущий эпизод умеренной тяжести с соматическими симптомами	F 33.11	15	5,0
Смешанные тревожные и депрессивные расстройства	F 41.2	36	12,2
Расстройство адаптации: пролонгированная депрессивная реакция	F 43.21	62	21,0
Расстройство адаптации: смешанные тревожные и депрессивные реакции	F 43.22	71	24,0
Другие реакции на тяжелый стресс	F 43.8	13	4,4
Всего		296	100

В рамках расстройств адаптации выявлены смешанные тревожные и депрессивные (24,0%) и пролонгированные (21,0%) депрессивные реакции. Пролонгированные депрессивные состояния в рамках расстройств адаптации возникали при длительном течении соматического страдания и характеризовались практически постоянным чувством грусти, печали с эпизодами тревоги, тесно связанной с обострением соматического заболевания. Диагноз «умеренный» или «легкий» депрессивный эпизод констатировали в 90 (30,4%) случаях; еще у 15 (5,0%) пациентов речь шла о рекуррентном депрессивном расстройстве. Естественно, эти диагнозы условны. Речь идет не о чисто депрессивной болезни как таковой, здесь имеет место и соматический, и личностный, и психогенный факторы, и процесс эндогенизации при повторяющихся депрессиях, но структура депрессии близка умеренному или легкому депрессивному эпизоду.

Установлено, нуждаются в терапии антидепрессантами в условиях территориальной поликлиники 19,2% пациентов с коморбидными депрессивными расстройствами, пришедших на прием к участковому терапевту. Среди поликлинических больных с костно-мышечной патологией и депрессией в возрастной группе до 30 лет доминировали больные с гипермобильным синдромом, который ассоциировался с психовегетативным синдромом. Последний вносил свою лепту в возникновение расстройств настроения. С возрастом на фоне гипермобильного синдрома возникал остеохондроз шейно-грудного и поясничного отделов позвоночника, начальные проявления остеоартроза периферических суставов, отдельные случаи кокс-, гонартроза или артроза суставов кистей, стоп. Указанное увеличивало частоту встречаемости депрессии.

Выявлена достоверная связь между депрессивной симптоматикой и патологией костно-мышечной системы на уровне первичного звена (рис. 1). Число пациентов с синдромом БНС росло в процентном соотношении по мере уточнения факта депрессивного расстройства - от общей группы пациентов, посещающих участкового терапевта, к группе пациентов с риском депрессивного расстройства и далее - к группе с констатацией его наличия.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Результаты терапии пациентов с синдромом БНС c использованием антидепрессантов

Установлены диагностические категории депрессивных расстройств у пациентов с дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, прошедших курс терапии антидепрессантами в условиях территориальной поликлиники и стационара (табл. 6). Подавляющее большинство депрессий более логично рассматривать в рамках нарушения адаптации, вызванной довольно тяжелым соматическим заболеванием, что соответствует данным, полученным в территориальной поликлинике для всех классов соматических заболеваний. Динамика уровня депрессии (табл. 7) спустя 3 и 6 месяцев в основной и группе сравнения существенно различалась (p<0,001).

Таблица 6

Диагностические категории депрессивных расстройств у пациентов поликлиники и стационара, установленные после консультации психиатра

Диагностические категории МКБ-10	Шифр	Поликлиника	Стационар
		n	%	n	%
Легкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами	F 32.01	6	11,8	7	9,9
Умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами	F 32.11	7	13,7	10	14,1
Рекуррентное депрессивное расстройство: текущий эпизод умеренной тяжести с соматическими симптомами	F 33.11	3	5,9	6	8,4
Смешанные тревожные и депрессивные расстройства	F 41.2	9	17,6	16	22,5
Расстройство адаптации: пролонгированная депрессивная реакция	F 43.21	13	25,5	10	14,1
Расстройство адаптации: смешанная тревожная и депрессивная реакция	F 43.22	13	25,5	22	31,0
Всего		51	100	71	100

Таблица 7

Динамика уровня депрессии (HDRS) и тревоги (HARS) у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

	Исходно	3 месяца	6 месяцев
Уровень депрессии - поликлиника	17,7±0,35	6,3±0,35***	3,8±0,29і***
Уровень депрессии - стационар	18,2±0,25	6,2±0,31***	4,8±0,33і**
Уровень депрессии - сравнение	16,1±0,30	13,1±0,64(*)^ ***	12,5±0,68^ ***
Уровень тревоги - поликлиника	16,6±0,43	6,8±0,50***	4,0±0,40і***
Уровень тревоги - стационар	16,9±0,29	5,9±0,37***	4,7±0,39і*
Уровень тревоги - сравнение	14,6±0,42	12,4±0,75(*)^ ***	11,8±0,71^ ***
Психическая тревога - поликлиника	9,3±0,23	3,7±0,25***	1,9±0,23і***
Психическая тревога - стационар	9,2±0,15	3,1±0,25***	2,3±0,23і**
Психическая тревога - сравнение	8,4±0,31	6,8±0,56(*)^ ***	6,2±0,50^ ***
Соматическая тревога - поликлиника	7,4±0,25	3,1±0,29***	2,1±0,20і***
Соматическая тревога - стационар	7,7±0,20	2,8±0,21***	2,5±0,21
Соматическая тревога - сравнение	6,3±0,19	5,7±0,26^ ***	5,6±0,28^ ***

*p < 0,05; ** p < 0,01; p < 0,001 степень достоверности с исходными данными

і*p < 0,05; і** p < 0,01; і*** p < 0,001 степень достоверности с 3 месяцем терапии

^*p < 0,05, ^**p < 0,01, ^***p < 0,001 - степень достоверности между основной группой и группой сравнения

У больных на фоне применения антидепрессантов наблюдалось достоверное снижение уровня депрессии, тревоги общей и ее составляющих - психической и соматической - на протяжении 6 месяцев. В группе сравнения уровень общей тревоги (в основном за счет психической) после 3-ех месяцев терапии также снизился, но с более низкой степенью достоверности (р<0,05), соматическая тревога практически сохранялась на прежнем уровне. Для больных с дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата и коморбидными депрессиями в большинстве случаев характерна нетипичность соматических жалоб, которые подчас не связаны с физическим напряжением: мигрирующие, ноющие и «дергающие» боли преимущественно в спине, ощущение тяжести с парастезиями, онемением, покалыванием, похолоданием в конечностях. Несмотря на существенный компонент тревоги, для данного контингента больных не характерна ажитация, мало характерно чувство вины, суицидальные мысли, тенденции.

Мышечная симптоматика, являясь основной при оценке статуса опорно-двигательного аппарата, являлась и основной «мишенью» при присоединении депрессии, что подтверждалось при оценке шкал депрессии и тревоги. Аффективные расстройства утяжеляли «слабое звено» соматической сферы.

Интерпретация ряда признаков затруднена, т.к. они являются общими для соматических и аффективных расстройств (общесоматические симптомы, нарушение вегетативной регуляции ряда висцеральных систем). При антидепрессивной терапии выявлена разная динамика отдельных составляющих шкал Гамильтона (депрессии, тревоги), а также динамика отдельных признаков среди анализируемых симптомокомплексов тревоги. Так, в симптомокомплексе «тревожное настроение» наиболее выраженными являлись симптомы раздражительности и озабоченности своим состоянием. Последнее оставалось в довольно высоком проценте случаев и после проведенной терапии. В симптомокомплексе «напряжение» наиболее часто встречается ощущение внутренней напряженности, беспокойства, плаксивость; при наличии страха - социогенные страхи (толпы, контактов с незнакомыми людьми или, напротив, одиночества); при инсомнии - трудность засыпания; при кардиоваскулярных - сердцебиения, приступы бессилия с ощущением предобморока; при гастроинтестинальных симптомах - чувство переполнения и жжения в желудке, запоры; при мочеполовых - фригидность у женщин, ранняя эякуляция у мужчин, потеря либидо и у мужчин и у женщин; при нейровегетативных - головные боли напряжения, головокружения, склонность к потливости. Наиболее часто встречающиеся признаки достоверно реже регистрировались после лечения, но, ослабевая по интенсивности, сохранялись у ряда больных. Исключение составлял симптомокомплекс «поведение при беседе», при котором уже к 3 месяцу терапии редуцировались все 10 его составляющих признаков. В целом в процессе терапии антидепрессантами зарегистрирована четкая положительная динамика всех признаков тревоги, которая в анализируемых случаях являлась у больных с патологией опорно-двигательного аппарата (дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника) компонентом депрессии. Тревога ослабевала параллельно ослаблению депрессии.

Исходно уровень клинических показателей у пациентов поликлиники, стационара и группы сравнения достоверно не различались (табл. 8). При использовании антидепрессантов интенсивность боли (по ВАШ) через 3 месяца терапии и 6 месяцев наблюдения достоверно отличалась от группы сравнения. Эта же закономерность прослеживалась при анализе интенсивности боли в баллах, длительности тугоподвижности, индекса нетрудоспособности по Вадделю. Наряду с положительной динамикой депрессивных расстройств на фоне лечения антидепрессантами отмечалась четкая достоверная положительная динамика клинической симптоматики, характеризующая болезнь опорно-двигательного аппарата. Психосоматические и соматопсихические взаимосвязи у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся хроническим болевым синдромом, неоднородны. В любом случае антидепрессанты находят свою мишень, разрывая имеющийся порочный круг не только как антидепрессанты, но и как препараты, обладающие центральным анальгетическим эффектом.

Таблица 8

Динамика некоторых показателей со стороны опорно-двигательного аппарата у больных, леченных антидепрессантами, на протяжении 6 месяцев

	Исходно	3 месяца	6 месяцев
Интенсивность боли (в баллах) - поликлиника (n=51)	3,20,05	2,00,06***	1,90,05
Интенсивность боли (в баллах) - стационар (n=71)	3,30,05	2,10,03***	2,00,04
Интенсивность боли (в баллах) - группа сравнения (n=20)	3,10,04	3,20,03 ^ ***	2,80,16 (*) ^ ***
Уровень боли по визуальной аналоговой шкале - поликлиника (n=51)	64,20,79	23,71,16***	16,71,29 і***
Уровень боли по визуальной аналоговой шкале - стационар (n=71)	64,61,18	20,81,40***	14,21,34 і***
Уровень боли по визуальной аналоговой шкале - группа сравнения (n=20)	63,41,52	62,42,58 ^ ***	58,92,69 ^ ***
Длительность тугоподвижности - поликлиника (n=51)	19,90,56	10,60,47***	7,50,48 і***
Длительность тугоподвижности - стационар (n=71)	19,40,50	10,00,51***	6,80,49 і***
Длительность тугоподвижности - группа сравнения (n=20)	15,50,54	14,70,82 ^ ***	13,00,90(*)^***
Индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю - поликлиника (n=51)	5,80,12	2,60,13***	2,40,13
Индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю - стационар (n=71)	5,50,07	2,50,14***	2,20,13
Индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю - группа сравнения (n=20)	5,10,14	4,80,17 ^ ***	4,10,24(*) ^ ***

*p < 0,05; ** p < 0,01; p < 0,001 степень достоверности с исходными данными

і*p < 0,05; і** p < 0,01; і*** p < 0,001 степень достоверности с 3 месяцем терапии

^*p < 0,05, ^**p < 0,01, ^***p < 0,001 - степень достоверности между основной группой и группой сравнения

Показатели в группе сравнения: интенсивность боли в баллах, продолжительность утренней тугоподвижности, индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю достигали достоверных различий (р<0,05) лишь к 6 месяцу наблюдения. Самочувствие большинства больных с хронической патологией костно-мышечной системы и коморбидной депрессией без терапии антидепрессантами и через три, и через шесть месяцев оставалось без существенной динамики. У пациентов с синдромом БНС и коморбидной депрессией установлена связь уровня депрессии через 6 месяцев наблюдения в основной группе с выраженностью симптомов со стороны опорно-двигательного аппарата (рис. 2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 2 Корреляционная зависимость (p<0,05) между уровнем депрессии через 6 месяцев наблюдения и клиническими характеристиками пациентов с синдромом БНС

R1 - корреляционные связи в группе пациентов поликлиники, R2 - в группе стационара

Эта связь прямая: чем выраженнее симптоматика со стороны опорно-двигательного аппарата, тем сложнее добиться существенного эффекта в отношении депрессивной симптоматики. При меньшей интенсивности симптомов (болевого синдрома и функциональных возможностей) психотропный эффект очевиднее. Этот факт логичнее объяснить главенством соматической патологии: ее выраженность и резистентность к соматотропной терапии не позволяет проявиться в полной мере антидепрессивному эффекту, несмотря на использование антидепрессантов, т.к. структурные изменения сохраняются, и источник боли продолжает действовать. С другой стороны, не исключается, что в отдельных случаях резистентность депрессии обуславливает и упорство болевого синдрома и функциональных нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата.

Результаты терапии пациентов РА c использованием антидепрессантов

Диагностические категории выявленных депрессивных расстройств у пациентов РА, как и у пациентов с синдромом БНС, более логично рассматривать в рамках нарушения адаптации (33,3%). Все депрессивные расстройства возникали на фоне умеренно выраженного астенического симптомокомплекса; тревога за свое здоровье, за будущее временами была довольно выраженной и сопровождалась у всех пациентов самыми разнообразными вегетативными проявлениями. Диагноз умеренного или легкого депрессивного эпизода констатировался в 14 (46,7%) случаях. Динамика уровня депрессии и тревоги (психической и соматической) спустя 3 и 6 месяцев в основной и главной группе сравнения существенно различается (табл. 9): в тех случаях, когда антидепрессанты не применялись, степень достоверного снижения как уровня депрессии, так и уровня психической и соматической тревоги гораздо ниже, чем при их применении (p<0,001).

Таблица 9

Динамика уровня депрессии и тревоги у больных РА

	Исходно	3 месяца	6 месяцев
УД (1)	20,0±0,46	9,8±0,34 ***	5,1±0,47і***
УД - сравнение (2)	16,1±0,30	13,1±0,64(*)^ ***	12,5±0,68^ ***
УТ (1)	19,7±0,67	9,0±0,43 ***	5,1±0,55і***
УТ - сравнение (2)	14,6±0,42	12,4±0,75(*)^ ***	11,8±0,71^ ***
ПТ (1)	10,1±0,35	3,8±0,24 ***	1,7±0,27і***
ПТ - сравнение (2)	8,4±0,31	6,8±0,56(*)^ ***	6,2±0,50^ ***
СТ (1)	9,5±0,39	5,2±0,23 ***	3,4±0,32і**
СТ - сравнение (2)	6,3±0,19	<...

Подобные документы

• Физическая реабилитация женщин трудоспособного возраста, страдающих ревматоидным артритом

  Эпидемиология ревматоидного артрита, этиология, патогенез и патологическая анатомия. Разработка комплексной программы физической реабилитации женщин, страдающих ревматоидным артритом с учетом эмоционального состояния пациентов; проверка эффективности.
  
  дипломная работа [476,7 K], добавлен 01.04.2012
  

• Применение физической реабилитации детей, больных ревматоидным артритом, на восстановительном этапе лечения

  Особенности санаторного и поликлинического этапов физической реабилитации детей, страдающих ревматоидным артритом. Влияние возраста, формы заболевания, степени ее активности на комплексное лечение больных. Реализация и успешное решение намеченных задач.
  
  реферат [27,3 K], добавлен 11.01.2015
  

• Комплексное немедикаментозное лечение больных ревматоидным артритом

  Органы и системы, поражаемые артритом. Физическая реабилитация больных ревматоидным артритом. Двигательная активность как способ лечения артрита. Пассивные упражнения для суставов. Растяжение связочного аппарата пораженных суставов и укрепление мышц.
  
  реферат [1,0 M], добавлен 08.11.2009
  

• Ступенчатая терапия бронхиальной астмы

  Ступени терапии бронхиальной астмы. Интермиттирующее, легкое персистирующее течение заболевания, его тяжелая и средней тяжести форма. Клиническая картина заболевания до лечения. Назначение ежедневной лекарственной терапии для контроля над симптомами.
  
  презентация [125,0 K], добавлен 28.11.2013
  

• Служба неотложной медицинской помощи

  Отделения для оказания медицинской помощи в критических ситуациях. Агентства общественной безопасности. Преемственность оказания помощи и стандартизация сведений о пациенте. Риск инфекционного заболевания. Небрежное лечение на догоспитальном этапе.
  
  методичка [27,2 K], добавлен 15.04.2009
  

• Ревматоидный артрит

  Соотношение мужчин и женщин среди больных ревматоидным артритом. Генетическая предрасположенность больных. Поражение локтевого сустава. Оценка функциональных возможностей больного. Выбор базисной терапии и реабилитации. Основные критерии инвалидности.
  
  презентация [825,5 K], добавлен 21.12.2014
  

• Клиническая и лабораторная диагностика больных ревматоидным артритом

  Симптомы ревматоидного артрита: боль в суставах и их припухлость. Клинические особенности поражения ревматоидным процессом отдельных суставных групп. Классификация "ревматоидной кисти". Комплексное обследование при подозрении на ревматоидный артрит.
  
  реферат [5,3 M], добавлен 08.11.2009
  

• Сестринский процесс при лейкозах

  Этиология и предрасполагающие факторы лейкозов. Клиническая картина и диагностика, лечение и профилактика. Принципы оказания первичной медицинской помощи. Тактика медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с лейкозами.
  
  курсовая работа [64,7 K], добавлен 21.11.2012
  

• Сестринский процесс при холецистите

  Этиология и предрасполагающие факторы холециститов. Клиническая картина и диагностика, лечение и профилактика. Принципы оказания первичной медицинской помощи. Тактика медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с холециститами.
  
  курсовая работа [3,7 M], добавлен 21.11.2012
  

• Менингиальная инфекция

  Клиническое значение и формы менингококковой инфекции: дифференциальная диагностика, рекомендации. Осложнения менингококцемии: заболевания, проявляющиеся менингиальным синдромом, геморрагической сыпью. Неотложная терапия на догоспитальном этапе.
  
  реферат [32,0 K], добавлен 19.11.2010
  

• ВИЧ–инфекция (антиретровирусная терапия, лечение оппортунистических инфекций)

  Эффективность лечения ВИЧ-инфекции. Показания к антиретровирусной терапии. Антиретровирусная терапия у пациентов с продвинутой ВИЧ-инфекцией и при острой ВИЧ-инфекции. Оппортунистические заболевания в эру высокоактивной антиретровирусной терапии.
  
  реферат [97,2 K], добавлен 21.03.2016
  

• Этические и социально-правовые аспекты оказания наркологической помощи

  Моральные аспекты оказания медицинской помощи больным с психическими расстройствами. Актуальные этические проблемы современной психиатрии. Этические проблемы принудительного лечения в наркологии. Дестигматизация как задача психиатрической помощи.
  
  презентация [210,5 K], добавлен 10.06.2014
  

• Оказание учителем первой помощи

  Необходимость обучения первой медицинской помощи в современных условиях. Принципы оказания первой помощи, особенности ее оказания учителем. Практическое исследование по выявлению знаний учителей средней школы о правилах оказания медицинской помощи.
  
  курсовая работа [56,7 K], добавлен 19.04.2013
  

• Средства оказания медицинской помощи

  Что такое медицинское имущество, используемое для оказания первой медицинской помощи в зонах поражения. Характеристика табельных средств для оказания медицинской помощи. Аптечка индивидуальная и медицинские препараты. Подручные средства и их комплектация.
  
  презентация [279,8 K], добавлен 25.12.2010
  

• Организация и объем первой медицинской и доврачебной помощи в ЧС мирного и военного времени

  Основные виды помощи пораженным в очаге или на его границе. Цели, перечень мероприятий первой медицинской помощи, периоды оказания и виды формирований. Организация оказания медицинской помощи в очагах ядерного, биологического и химического поражения.
  
  реферат [22,0 K], добавлен 24.02.2009
  

• Понятие о критериях эффективности и безопасности лекарственной терапии

  Цели и виды рациональной фармакотерапии. Основные принципы назначения лекарственных средств. Обоснованность и эффективность медицинской лекарственной терапии. Характеристика побочного действия терапевтических препаратов в комплексе мероприятий лечения.
  
  презентация [129,3 K], добавлен 15.11.2015
  

• Организация деятельности отделения скорой медицинской помощи ГБУЗ РТ "Кызылская ЦКБ"

  Организация выездов бригадой скорой медицинской помощи. Оказание первой медицинской помощи при жалобах на головные боли, повышение артериального давления, сжимающие боли в области сердца, на повышение температуры тела, головную боль, ломоту в теле.
  
  отчет по практике [18,8 K], добавлен 21.12.2016
  

• Общие принципы оказания неотложной медицинской помощи при отравлениях

  Актуальность проблемы поражения токсическими веществами, употребления некачественных пищевых продуктов и медицинских препаратов в Украине. Диагностика и симптоматология отравлений, общие принципы первой медицинской помощи, различные методы детоксикации.
  
  реферат [16,3 K], добавлен 11.02.2011
  

• Организация медицинской помощи палатной медицинской сестры реанимации и интенсивной терапии

  Краткая характеристика республиканской клинической больницы. Работа с медицинскими средствами и оборудованием. Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделении. Оказание доврачебной помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях.
  
  отчет по практике [22,1 K], добавлен 26.04.2011
  

• Основные цели и принципы паллиативной помощи и сестринского ухода

  Понятие паллиативной помощи. Рассмотрение основ медицинского обслуживания пациентов с активной, прогрессирующей или неизлечимой формой болезни. Правила ухода за пациентом с болевым синдромом. Задачи медицинской сестры при оказании паллиативной помощи.
  
  презентация [305,9 K], добавлен 13.03.2014
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам