Ревматические заболевания с коморбидной депрессией: диагностика и терапия

Таблица 10

Динамика клинических показателей у пациентов РА

	исходно	через 3 мес.	через 6 мес.
1	5,80,15	5,10,13***	4,80,12
2	5,70,24	5,20,23	5,30,18
3	5,80,17	5,00,18**	4,60,15
1	4,50,31	2,30,22***	1,20,20і***
2	4,50,64	3,60,40	3,00,32*
3	4,40,37	1,50,34***	0,70,24
1	12,70,79	7,20,52***	5,10,40і**
2	12,91,00	10,50,87	10,30,83
3	12,00,73	6,70,72***	4,70,57і*
1	116,73,46	120,82,35	125,21,68*
2	116,53,47	120,22,91	121,72,46
3	122,73,75	123,33,51	126,13,22
1	32,13,24	25,12,21	21,31,60**
2	29,54,22	21,42,71	21,32,17
3	27,83,90	24,63,00	21,32,51
1	16424,9	7613,7**	397,1 і*
2	18638,6	7821,4*	13946,2
3	17037,8	489,7**	328,4
1	1,20,07	0,80,07***	0,50,05і**
2	1,00,09	0,80,10	1,00,12
3	1,10,09	0,70,10**	0,50,07
1	22,32,69	28,02,61	33,72,49**
2	19,13,95	26,44,11	27,83,96
3	23,73,12	30,23,34	34,03,43*
1	3,40,11	2,30,10***	1,60,10і***
2	3,20,15	2,20,16***	3,00,14
3	3,10,15	2,00,14***	1,70,11

При анализе показателей двух групп сравнения (главная - пациенты РА с коморбидной депрессией, отказавшиеся от терапии антидепрессантами, и дополнительная - пациенты РА без депрессии), отмечены те же закономерности. Исходно группы сравнения не различались. Динамика клинических показателей у пациентов РА в главной группе сравнения не убедительна. У пациентов РА без коморбидной депрессии в ходе динамического наблюдения установлено, что такие клинические характеристики болезни как число болезненных суставов, число припухших суставов, длительность утренней скованности, интенсивность боли (в баллах) достоверно улучшались через 3 месяца терапии РА, это улучшение продолжало нарастать к шестому месяцу наблюдения. При этом группы сравнения в динамике достоверно отличались по следующим клиническим показателям: число болезненных суставов, число припухших суставов, длительность утренней скованности, FDI, интенсивность боли в баллах (в дополнительной группе сравнения все вышеперечисленные клинические показатели достоверно ниже и через 3, и через 6 месяцев наблюдения). Следовательно, сравнение этих двух групп свидетельствует о лучшей динамике процесса в отсутствие коморбидной депрессии и негативном влиянии последней на результаты лечения.

Как и у больных с синдромом БНС, у пациентов РА основной группы обнаружена тесная связь соматических клинических проявлений с выраженностью депрессии через 6 месяцев наблюдения, что подчеркивает тесные психосоматические и соматопсихические взаимоотношения: выше активность болезни - интенсивнее депрессия, выше уровень депрессии - выше степень активности. Эти связи при РА достоверно прослеживались не только по таким субъективным характеристикам, как интенсивность боли, длительность скованности, но и объективным параметрам: число болезненных суставов, число припухших суставов, уровень СОЭ, DAS 28. К моменту завершения лечения отмечено достоверное снижение среднего балла HDRS на 74,5% от исходного. При психопатологическом анализе отмечено, что в рамках депрессивного аффекта превалировала сфокусированность представлений на соматическом состоянии, сопровождающаяся беспокойством о будущих неудачах, тревожными опасениями неконтролируемого прогрессирования РА и смерти.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3 Корреляционная зависимость (p<0,05) между уровнем депрессии через 6 месяцев наблюдения и клиническими характеристиками пациентов РА

Проанализирована эффективность терапии пациентов РА на основании данных DAS-28 (табл. 11).

Таблица 11

Эффективность терапии пациентов РА

Эффект DAS - 28	Основная группа РА (1) n=30	Главная группа сравнения (2) n=20	Дополнительная группа сравнения (3) n=20
Удовлетворительный - 3 месяца	10 (33,3%)	4 (20,0%) ртмф 2-3 = 0,023	12 (60,0%)
Без эффекта - 3 месяц	20 (66,7%)	16 (80,0%) ртмф 2-3 = 0,023	8 (40,0%)
Удовлетворительный - 6 месяцев	20 (66,7%) ртмф 1-2 = 0,0004	3 (15,0%) ртмф 2-3 = 0,0003	15(75,0%)
Без эффекта - 6 месяцев	10 (33,3%) ртмф 1-2 = 0,0004	17 (85,0%) ртмф 2-3 = 0,0003	5 (25,0%)

«Хороший» эффект терапии, в соответствии с DAS-28, не зарегистрирован

Через 3 месяца терапии достоверные данные получены для двух групп сравнения (Р=0,023), через 6 месяцев наблюдения результаты терапии в главной группе сравнения (пациенты РА с коморбидной депрессией, отказавшиеся от терапии антидепрессантами) достоверно отличаются от основной группы (пациенты РА с коморбидной депрессией, прошедшие 3-ех месячный курс терапии антидепрессантами) - Р=0,0004 и от дополнительной группы сравнения (пациенты РА без коморбидной депрессии) - Р=0,0003. Следовательно, оценка эффекта терапии (с точки зрения соматического, ревматологического статуса) спустя 6 месяцев были достоверно выше в случаях использования антидепрессантов по сравнению с результатами, полученными в главной группе сравнения. У пациентов РА с коморбидными депрессивными расстройствами назначение современных антидепрессантов наряду с улучшением психического состояния значительно повышает эффективность комплексной терапии, благоприятно влияя на интенсивность боли (балльная оценка), продолжительность утренней скованности, число болезненных суставов, число припухших суставов, уровень СОЭ, Hb, динамометрия, FDI.

Сравнительная клиническая симптоматология депрессивных расстройств у пациентов ревматологического профиля

Симптомы депрессии у всех обследованных имели среднюю или легкую степень выраженности, но до начала терапии антидепрессантами уровень депрессии, согласно средним суммарным показателям шкалы HDRS17, у пациентов РА с коморбидной депрессией достоверно выше (р=0,000), чем у пациентов с синдромом БНС. Эта закономерность вытекает из анализа отдельных исходных составляющих шкалы депрессии Гамильтона (табл. 12). В целом, в клинической картине депрессивных расстройств при обоих заболеваниях больше общего, чем различий. Основные различия касались общих соматических симптомов, соматической тревоги, которые отличались не только по степени выраженности (при РА сильнее), но и качественно. При РА наблюдались боли в мышцах плечевого и тазового пояса, ноющие, тянущие, усиливающиеся в утренние часы, головные боли проявлялись чувством тяжести в голове, преимущественно в затылочной области. У пациентов с синдромом БНС боли преимущественно локализовались в поясничной области, усиливались при движении, поворотах. При синдроме БНС головные боли также носили другой характер, проявлялись острыми, разрывающимися ощущениями в левой или правой половине головы.

Таблица 12

Уровень депрессии по шкале HDRS17 у пациентов ревматологического профиля (БНС n=122 и РА n=30) с коморбидными депрессивными расстройствами

N симптома	Исходно БНС	Исходно РА	р	3 месяца БНС	3 месяца РА	р
1	2,0±0,02	2,3±0,08	0,0000	0,6±0,05	1,0±0,03	0,0001
2	0,6±0,04	0,7±0,08	0,3108	0,02±0,012	0,2±0,07	0,0001
3	0,6±0,04	0,4±0,09	0,0479	0,0±0,00	0,0±0,00	1,0000
4	1,6±0,05	1,6±0,11	1,0000	0,9±0,04	1,0±0,06	0,2152
5	1,4±0,05	1,6±0,09	0,0847	0,5±0,05	0,8±0,08	0,0061
6	1,0±0,05	1,3±0,11	0,0070	0,1±0,03	0,3±0,09	0,0037
7	1,4±0,04	1,9±0,05	0,0000	0,2±0,04	0,9±0,05	0,0000
8	0,0±0,00	0,0±0,00	1,0000	0,0±0,00	0,0±0,00	1,0000
9	0,1±0,03	0,0±0,00	0,3473	0,0±0,00	0,0±0,00	1,0000
10	1,9±0,02	1,9±0,06	1,0000	0,9±0,04	0,9±0,06	1,0000
11	1,9±0,04	2,7±0,08	0,0000	0,9±0,04	1,1±0,05	0,0099
12	0,8±0,05	1,0±0,05	0,0430	0,2±0,04	0,9±0,06	0,0000
13	1,7±0,04	1,6±0,09	0,3042	1,0±0,01	1,0±0,00	1,0000
14	1,0±0,04	1,0±0,03	1,0000	0,5±0,05	0,9±0,05	0,0000
15	1,1±0,03	0,9±0,06	0,0048	0,2±0,04	0,3±0,08	0,2423
16	0,3±0,04	0,4±0,09	0,3042	0,02±0,014	0,0±0,00	0,8323
17	0,5±0,05	0,7±0,09	0,0489	0,1±0,03	0,6±0,09	0,0000
Сумма	18,0±0,21	20,0±0,46	0,0000	6,3±0,25	9,8±0,34	0,0000

Гастроинтестинальные симптомы в виде диспепсии, метеоризма, сухости во рту, отрыжки, спазмов; постсомнические расстройства; кардиальные (сердцебиения); одышка; мочеполовые (учащенное мочеиспускание) были более выраженными также при РА. Повышенное потоотделение при РА имело свои особенности: носило профузный характер, усиливалось в ночное время, максимальная выраженность симптома наблюдалась в ночные и утренние часы, у пациентов с синдромом БНС потоотделение отмечалось равномерно в течение всего дня, меньшей интенсивности и выраженности. Такие признаки и симптомокомплексы депрессии как: чувство вины, ранняя и средняя инсомния, психическая тревога, генитальные расстройства, потеря в весе при анализе без учета составляющих, по частоте встречаемости и выраженности были практически равноценными. Суицидные мысли, ипохондрические расстройства более характерны для пациентов с синдромом БНС. Критическая оценка к своему психическому состоянию более низкая при РА, несмотря на то, что депрессия более выраженная, субъективно более переживаемая.

По окончании основного терапевтического курса антидепрессантами выявлено достоверное снижение суммарных показателей шкал депрессии Гамильтона в обеих группах, но выраженность их по-прежнему достоверно выше при РА. При анализе симптомокомплексов шкалы максимальная степень различий средних показателей и частоты встречаемости (выше у пациентов РА) установлена для 9 составляющих «Утрата интересов, затруднения в работе и деятельности» (р=0,000), «Желудочно-кишечные соматические симптомы» (р=0,000), «Изменения в половой сфере» (р=0,000), «Критичность по отношению к болезни» (р=0,000), «Подавленное настроение» (р=0,000), «Чувство вины - самообвинения» (р=0,000), «Средняя бессонница» (р=0,006), «Поздняя бессонница» (р=0,004), «Соматическая тревога» (р=0,010).

После проведенной антидепрессивной терапии у пациентов с синдромом БНС и РА меньшей редукции подверглись: чувство вины, средняя бессонница, генитальные расстройства. Суицидные мысли при слабой выраженности исходно в обеих группах, чаще встречающиеся у больных БНС, к концу 3-х месячного наблюдения и без антидепрессивного лечения, и с ним исчезают полностью.

При анализе отдельных симптомов шкалы HDRS17 выявлены в обеих анализируемых группах существенные различия не только в исходных показателях, но и в их редукции в результате комплексной терапии.

Отношение к болезни у пациентов ревматологического профиля

Один из основных элементов внутренней картины болезни, определяющий «реабилитационный потенциал» - отношение к ней - у большинства больных БНС и РА с коморбидными аффективными расстройствами нередко является неадекватным, дисгармоничным. В структуре отношения к болезни преобладают «смешанные» типы, включающие элементы интра- и интерпсихического реагирования (тревожный, ипохондрический, меланхолиический, сенситивный и др). В ходе терапии антидепрессантами и дальнейшего наблюдения у лиц, страдающих как дегенеративными, так и воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата с коморбидными аффективными расстройствами, по данным методики ТОБОЛ, отмечена однонаправленная динамика отношения к болезни (рис. 4, 5). До начала терапии антидепрессантами доминировал II блок ТОБОЛ, а также его составляющие: тревожная, ипохондрическая, неврастеническая, меланхолическая, апатическая. В ходе терапии антидепрессантами у пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов позвоночника уже к 3 месяцу терапии начинает превалировать I блок (составляющие: гармоничная, эргопатическая и анозогнозическая). У пациентов РА аналогичная динамика диагностирована только к 6 месяцу наблюдения. При сравнении структуры ТОБОЛ в группах больных с синдромом БНС и РА еще до назначения антидепрессантов отмечены достоверные различия фактически всех составляющих отношения к болезни: у пациентов РА достоверно ниже средняя величина тех из них, которые характеризуют более адаптивные типы отношения и достоверно выше дезадаптивные. Через 3 месяца терапии профили ТОБОЛ у пациентов обеих групп сближаются. К 6 месяцу терапии достоверные различия сохраняются лишь для трех составляющих в структуре ТОБОЛ: аназогнозической, ипохондрической и дисфорической.

Рис. 4. Динамика структуры профиля отношения к болезни в соответствии с методикой ТОБОЛ исходно (пунктирная линия), через 3 (штриховая линия) и 6 (сплошная линия) месяцев у больных БНС, леченных (А) и не леченных (Б) антидепрессантами

Составляющие профиля отношения к болезни: Г-гармоничная, Р-эргопатическая, З- анозогнозическая, Т-тревожная, И-ипохондрическая, Н-неврастеническая, М-меланхолическая, А-апатическая, С-сенситивная, Я-эгоцентрическая, П-паранойяльная, Д-дисфорическая



Рис. 5. Динамика структуры профиля отношения к болезни в соответствии с методикой ТОБОЛ исходно (пунктирная линия), через 3 (штриховая линия) и 6 (сплошная линия) месяцев у больных РА, леченных (А) и не леченных (Б) антидепрессантами

Составляющие профиля отношения к болезни: Г-гармоничная, Р-эргопатическая, З- анозогнозическая, Т-тревожная, И-ипохондрическая, Н-неврастеническая, М-меланхолическая, А-апатическая, С-сенситивная, Я-эгоцентрическая, П-паранойяльная, Д-дисфорическая

Сравнивая групповые (не индивидуальные) характеристики отношения к болезни, гипотетически можно ожидать несущественных различий в средних величинах, составляющих структуру этого отношения по методике ТОБОЛ, поскольку различия, обусловленные преморбидными особенностями личности, могут быть нивелированы в усредненных групповых данных. Ведь и РА, и дегенеративные заболевания суставов позвоночника проявляются часто однотипной клиникой - болевым синдромом со стороны опорно-двигательного аппарата и нарушением его функции. Однако, если не качественно (в целом средние профили отношения к болезни по структуре в обеих группах похожи), то количественно эти различия все же были выявлены, что характеризует эти реакции на организменном уровне как более системные и глубокие в случае ревматоидного иммунопатологического процесса: для пациентов РА характерна уменьшенная эмоциональная реактивность, тенденция к депрессии, а больным с синдромом БНС свойственны тревожность, тенденции к дисфорическим изменениям настроения, а также выраженная агрессивность.

Совершенствование организации помощи пациентам с ревматическими заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами

На основании анализа организационных форм оказания медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями (РЗ), сочетанными с депрессивными расстройствами составлен обобщенный алгоритм оказания медицинской помощи этому контингенту больных (Рис. 6).В результате анализа существовавшей до организационного эксперимента системы оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной патологией выявлен ряд проблем (на рис. 6 номер проблемы соответствует номеру «облака»):

1. При выявлении жалоб на психические расстройства врач первичного звена направлял пациента к психиатру, как правило, в психиатрической диспансер. В связи с предубеждением населения и опасением попасть «на учет» к психиатру (опасением стигматизации), такие пациенты редко посещали психиатра.

2. Если такой визит и состоялся, то в связи с действующим законодательством, у направившего врача отсутствовала информация о дальнейшей судьбе такого пациента.

3. В связи с действующим законодательством, взаимодействие врача-ревматолога (терапевта), осуществляющего лечение ревматических заболеваний, и врача-психиатра, который начинает лечение депрессивного расстройства, не происходит.

На основании анализа нерешенных проблем в организациии медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами, сформулирован и апробирован комплекс организационных мероприятий и технологий:

1. Обучение специалистов первичного звена диагностике и дальнейшему ведению пациентов с ревматическими заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами;

2. Методика скринингового исследования (разработана и внедрена скрининговая анкета);

3. Адаптированные психиатрические шкалы (шкала депрессии/тревоги Гамильтона) для диагностики депрессивных расстройств;

4. Алгоритм ведения пациентов ревматологом;

5. Применение антидепрессантов по схеме с учетом сочетания с лекарственными средствами, применяемыми для лечения заболеваний ревматологического профиля.

В результате внедрения ниже перечисленных организационных изменений система оказания выглядит следующим образом (Рис. 7). Разработанный и апробированный алгоритм оказания медицинской помощи

больным с ревматическими заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами, включает следующие этапы:

1. Выявление больных депрессией (скрининг). Используются скрининговые анкеты у пациентов общесоматической сети. Результаты скрининга оцениваются на основании критериев, позволяющих предположить наличие у больных депрессивных нарушений.

2. Клиническая диагностика депрессивных расстройств (в соответствии с критериями МКБ-10). Она включает уточнение как психиатрического, так и ревматологического диагнозов. Для уточнения степени выраженности депрессивных расстройств используются шкалы депрессии и тревоги Hamilton (HDRS17, HARS).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 6 Обобщенный алгоритм существовавшей до организационного эксперимента системы оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной патологией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Риcунок 7 Обобщенный алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами

В случаях выявления тяжелой депрессии для более детальной оценки психического состояния пациентов и назначения адекватной терапии необходима консультация психиатра. Для уточнения ревматологического диагноза дополнительно проводится лабораторное и клинико-инструментальное обследование. По результатам обследования устанавливается ревматологический диагноз.

3. Лечение больных депрессией (медикаментозное и немедикаментозное). После уточнения ревматологического диагноза пациентам назначают стандартные схемы терапии. При выраженности депрессивных нарушений менее 15 баллов по шкале депрессии Hamilton (HDRS17) симптоматически используются седативные, вегетостабилизирующие средства. При более выраженных депрессивных нарушениях назначаются современные антидепрессанты в соответствии с учетом их безопасности, взаимодействия с другими лекарственными средствами, в том числе, ревматологическими препаратами. При проведении терапии целесообразно использовать разработанные схемы применения современных антидепрессантов, отличающихся хорошей переносимостью, безопасностью, малым числом побочных эффектов (тианептин, флуоксетин, сертралин).

4. Медицинская оценка эффективности терапии включает оценку редукции депрессивных расстройств (с использованием шкал депрессии и тревоги Hamiltona) и клинических показателей, характеризующих РЗ. Курс медикаментозной терапии депрессии составляет минимум 3 месяца, далее 3 месяца наблюдения (продолжается терапия РЗ).

Результаты терапии депрессивных расстройств у пациентов с ревматическими заболеваниями и коморбидными депрессивными расстройствами свидетельствуют о том, что в большинстве случаев наступает отчетливый клинический эффект. Положительная динамика прослеживается по данным шкал депрессии и тревоги Hamilton (табл. 13) - в группе пациентов с синдромом БНС и пациентов РА, принимающих антидепрессанты, по сравнению с группой пациентов, отказавшихся принимать антидепрессанты. В ходе дальнейшего динамического наблюдения (после завершения терапии антидепрессантами) у пациентов основной группы продолжается достоверное снижение и уровня депрессии, и уровня тревоги, а также ее составляющих: психической и соматической. В целом выявлено достоверное снижение средних показателей уровня депрессии шкалы депрессии Hamilton на 75,6% в группе пациентов с синдромом БНС, на 74,5% в группе пациентов РА. Показатель уровня шкалы тревоги Hamilton на фоне терапии антидепрессантами редуцировался на 73,8% в группе пациентов с синдромом БНС, на 74,1% в группе пациентов РА. При этом уровень психической тревоги снизился, соответственно, на 77,4% и на 83,2%. Уровень соматической тревоги - в группе пациентов с синдромом БНС уменьшился на 69,3%, у пациентов РА - на 64,2%. В группе сравнения через 3 месяца наблюдения у всех пациентов также отмечена достоверная положительная динамика по всем показателям, за исключением уровня соматической тревоги, однако средние показатели уровня депрессии и тревоги оставались в границах патологических значений. Так, уровень депрессии снижался на 22,4% у пациентов с синдромом БНС и на 35,2% - в группе пациентов РА. Показатель уровня тревоги редуцировался, соответственно, на 19,2% и на 33,2%.

Следовательно, через 3 месяца терапии антидепрессантами и 6 месяцев наблюдения и уровень депрессии, и уровень тревоги, включая составляющие: психическую и соматическую тревогу, достоверно различаются в основной группе и группе сравнения и у пациентов с синдромом БНС, и у пациентов РА. Все вышеперечисленные показатели достоверно выше (р<0,001) у пациентов с синдромом БНС и РА и коморбидной депрессией, отказавшихся от терапии антидепрессантами.

Таблица 13

Уровень депрессии и тревоги (психической и соматической) у пациентов с ревматическими заболеваниями (синдромом БНС и РА) и коморбидными депрессивными расстройствами

Месяцы наблюдения	Исходно	1	2	3	4	5	6
УД БНС (n=122)	18,0±0,21	13,7±0,25*	10,0±0,26 1-2*	6,3±0,25 2-3*	5,1±0,253-4*	4,6±0,24	4,4±0,23**
УД БНС (сравнение)	16,1±0,30			13,1±0,64(*)^ ***			12,5±0,68^***
УТ БНС (n=122)	16,8 ±0,25	13,2 ±0,29*	9,7 ±0,31 1-2 *	6,3 ±0,30 2-3 *	5,2 ±0,313-4 *	4,6 ±0,29	4,4 ±0,28**
УТ БНС (сравнение)	14,6±0,42			12,4±0,75(*)^			11,8±0,71^***
ПТ (n=122)	9,3±0,13	7,1±0,17*	5,2±0,18 1-2 *	3,3±0,16 2-3 *	2,6±0,173-4 *	2,2±0,16	2,1±0,16**
ПТ (сравнение)	8,4±0,31			6,8±0,56(*)^			6,2±0,50^ ***
СТ (n=122)	7,5±0,16	6,1±0,16*	4,5±0,17 1-2 *	2,9±0,17 2-3 *	2,6±0,17	2,4±0,16	2,3±0,15**
СТ (сравнение)	6,3±0,19			5,7±0,26^ ***			5,6±0,28^***
УД РА (n=30)	20,0±0,46	16,1±0,49*	12,4±0,46 1-2*	9,8±0,34 2-3*	7,1±0,43 3-4*	5,5±0,474-5*	5,1±0,47**
УД РА (сравнение)	21,0±0,46			16,7±0,44(*)^ ***			13,6±0,48(**)^ ***
УТ РА (n=30)	19,7±0,67	15,1±0,51*	11,8±0,54 1-2 *	9,0±0,43 2-3 *	6,6±0,52 3-4 *	5,4 ±0,56	5,1±0,55**
УТ РА (сравнение)	19,9±0,68			15,3±0,56(*)^***			13,3±0,61(**)^ ***
ПТ (n=30)	10,1±0,35	7,9±0,38*	5,6±0,34 1-2 *	3,8±0,24 2-3 *	2,4±0,28 3-4 *	1,9±0,28	1,7±0,27**
ПТ (сравнение)	10,4±0,44			8,0±0,37(*)^ ***			6,7±0,46(**)^ ***
СТ (n=30)	9,5±0,39	7,2±0,21*	6,1±0,24 1-2 *	5,2±0,23 2-3 *	4,2±0,30 3-4 *	3,4±0,33	3,4±0,32**
СТ (сравнение)	9,6±0,34			7,3±0,27(*)^ ***			6,7±0,22^ ***

Выводы

На основании скрининга у 50,5% пациентов территориальной поликлиники выявлен риск аффективных расстройств. Установлена непосредственная связь риска расстройств депрессивного спектра с полом и возрастом: у женщин риск депрессивных расстройств встречается достоверно чаще; чем старше пациент, тем больше он подвержен риску расстройств депрессивного спектра.

1. Синдром БНС и расстройства депрессивного спектра, выявляемые на уровне поликлиники, достоверно связаны между собой. Доля пациентов с синдромом БНС растет по мере обнаружения факта наличия коморбидного депрессивного расстройства: от общей группы пациентов, посещающих участкового терапевта (6,6%), к группе пациентов с риском депрессивного расстройства (10,9%) и далее - к группе с установленным диагнозом коморбидного депрессивного расстройства (23,3%).

2. Расстройства депрессивного спектра представлены преимущественно расстройством адаптации: пролонгированной депрессивной реакцией, смешанными тревожными и депрессивными реакциями легкой и умеренной степени выраженности у пациентов БНС - 47,5% и РА - 33,3%.

3. Клиническая картина ревматических заболеваний (БНС и РА) значительно усложняется при наличии сопутствующих депрессивных расстройств и характеризуется полиморфизмом, значительной выраженностью соматовегетативных проявлений, большей интенсивностью боли. Расстройства депрессивного спектра оказывают негативное влияние на клинико-функциональное состояние опорно-двигательного аппарата. Установлена тесная однонаправленная связь клинических характеристик у пациентов БНС (интенсивность боли в баллах, длительность утренней тугоподвижности, индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю) и РА (интенсивность боли, длительность скованности, число припухших и болезненных суставов, DAS 28, СОЭ) с уровнем депрессии.

4. По данным клинико-психопатологического анализа и показателям психометрических шкал, выраженность депрессии у пациентов РА существенно превышает уровень депрессии у пациентов с синдромом БНС. В группе пациентов РА редукция психопатологических и соматовегетативных показателей в процессе лечения происходит медленнее, и они сохраняются на более высоком уровне, чем в группе пациентов с синдромом БНС, что обусловлено большей выраженностью в группе РА соматических проявлений, связанных с воспалительным прогрессирующим ревматическим заболеванием.

5. Включение в комплексное лечение пациентов с синдромом БНС и РА и коморбидными депрессивными расстройствами современных антидепрессантов способствует улучшению функционального состояния опорно-двигательного аппарата, что проявляется большим снижением интенсивности боли, утренней скованности и большим улучшением функциональных индексов, чем в группах сравнения без антидепрессантов.

6. В структуре отношения к болезни для пациентов РА характерна уменьшенная эмоциональная реактивность, тенденция к депрессии, а больным БНС свойственны тревожность, тенденции к дисфорическим изменениям настроения, а также выраженная агрессивность.

7. На фоне терапии антидепрессантами отношение к болезни изменяется в сторону адаптивных типов, достоверно возрастает гармоничная, эргопатическая, анозогнозическая составляющие в структуре ТОБОЛ.

8. Для совершенствования организации медицинской помощи больным с синдромом БНС и РА и коморбидными депрессивными расстройствами разработан и апробирован алгоритм мероприятий, в результате которых помощь таким пациентам стала более удобной, доступной и своевременной.

Практические рекомендации

1. В практике работы ревматологической и участковой службы у больных с синдромом БНС и РА для выявления расстройств депрессивного спектра целесообразно использовать скрининговую анкету, а для оценки их выраженности - используемые в психиатрии шкалы депрессии и тревоги Гамильтона.

2. В рамках последипломного образования для ревматологов и участковых терапевтов целесообразно ввести занятия по диагностике аффективных расстройств с использованием диагностических опросников, а также лечению этих расстройств с применением современных антидепрессантов.

3. При выявлении депрессивных расстройств легкой и умеренной степени тяжести у пациентов БНС и РА ревматологами (участковыми терапевтами, врачами общей практики) антидепрессанты должны назначаться по стандартным схемам: флуоксетин в дозе 20 мг/сутки, тианептин в дозе 37,5 мг/сутки, сертралин - 50 мг/сутки в течение трех месяцев.

4. При использовании антидепрессантов в ревматологической практике необходимо соблюдение следующих условий: хорошая переносимость, отсутствие токсического эффекта, минимальное взаимодействие с соматотропными препаратами, безопасность при передозировке. Внедрение в терапевтическую практику современных антидепрессантов (СИОЗС: флуоксетин, сертралин; ССОЗС: тианептин), отвечающим этим требованиям предоставило врачам-ревматологам уникальную возможность проводить лечение депрессий у больных с синдромом БНС и РА при минимальном участии психиатров.

5. Разработанный и апробированный в диссертационной работе алгоритм диагностики и терапии коморбидных депрессивных расстройств у больных с ревматическими заболеваниями рекомендуется внедрить в практику ревматолога и участкового терапевта.

Список работ по теме диссертации

1. Some differences between young and elderly patients with rheumatoid artritis./ N.I.Korshunov, E.Ya.Baranova, N.I.Parusova, L.V.Kapustina, N.V.Yalzeva//1-st Central European Congress of Rheumatology. Slovak Repablic, 1996. N. 36.

2. Ревматоидный артрит: оценка эффективности лечения и некоторые аспекты диады врач-больной./ Н.И.Коршунов, Н.В.Яльцева// Терапевтический архив. 1997. Т. 69. № 5. С. 33-35.

3. Информированность больного о своем заболевании./ Н.В.Яльцева, И.Н.Калинникова, В.Р.Гауэрт // Психология и практика. Ежегодник Российского психологического общества. Т.4. Вып. 2. Ярославль, 1998.

4. Отношение к системному назначению глюкокортикоидов у больных ревматоидным артритом./ Н.В.Яльцева, Н.А.Плешкова, Н.И.Коршунов, И.Н.Калинникова// Мат. юбилейной конференции, посвященной 70-летию АРР и 40-летию Ин-та ревматологии РАМН. Москва, 1998. N 278.

5. Антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) в комплексной терапии ревматоидного артрита. / Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов// Мат. Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. Волгоград, 2000. С. 122.

6. Ревматоидный артрит: некоторые клинико-психологические характеристики больных, взаимоотношение в диаде "врач-больной" и степень информированности пациентов о своей болезни./ Е.В.Большакова, Н.И.Коршунов, Н.В.Яльцева// Актуальные проблемы современной профилактики. Ярославль, 2000. С. 149-153.

7. Выявление и лечение депрессий в ревматологической практике. / Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов// Научно-практическая ревматология. 2000. № 4. С. 116.

8. Депрессия, отношение к болезни и качество жизни больных ревматоидным артритом. /Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов// Научно-практическая ревматология. 2001. № 3. С. 140.

9. Больной ревматоидным артритом: взаимоотношения в диаде "врач-больной" и степень информированности о болезни./ Н.И.Коршунов, Н.В.Яльцева, Е.В.Большакова// Научно-практическая ревматология. 2001. № 3. С. 57.

10. Хроническая боль в ревматологии: качество жизни и внутренняя картина болезни. / Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Е.В.Большакова, Ю.С.Кашапова // Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии. ч. I. Материалы Всероссийской конференции с международным участием. Иваново, 2001. С. 414 - 417.

11. Диагностика и лечение депрессий в первичной медицинской сети./ Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Ю.С.Кашапова // Ярославский психологический вестник. Вып. 4. Москва - Ярославль, 2001. С. 78 - 82.

12. Антидепрессанты в лечении больных с синдромом Low Back Pain./ Н.И.Коршунов, Н.В.Яльцева, Е.В.Большакова, Ю.С.Кашапова// Актуальные вопросы в клинике внутренних болезней. Сб. научн. трудов. Москва, 2001. С. 125 - 128.

13. Депрессия, хроническая боль и ревматологическая практика./Н.И.Коршунов, Н.В.Яльцева// - Пособие для врачей общей практики и ревматологов. Ярославская медицинская академия. Москва-Ярославль, 2001. 16 с.

14. Depression and Anxiety Disorders in Primary Care: The Need to Specify the Boundaries and Links./Krasnov Valery N., Dovjenko T.V., Yalzeva N.V., Rivkina Yu.L., Tchernetsov M.Yu.// XII World Congress of Psychiatry. Yokohama, 2002. Abstracts. Vol. 1. P. 225-226.

15. Распространенность аффективных расстройств у пациентов второй половины жизни. /Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Ю.С.Кашапова// Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку? Болезни суставов и сердца». Ярославль, 2003. С. 78-79.

16. Affective spectrum disorders in primary care: towards a unitarian concept of depression and anxiety./ Krasnov Valery, Dovjenko Tatjana, Yalzeva Natalya, Rivkina Yulia, Tchernetsov Michail// Diagnosis in psychiatry: integrating the sciences. Vienna (Austria). 2003. Abstract book (posters). P. 115.

17. Современные возможности терапии расстройств аффективного спектра: клинические и организационные подходы./ В.Н.Краснов, Т.В.Довженко, Н.В.Яльцева, Ю.Л.Ривкина, М.Ю.Чернецов// Мат. Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Руслана Яковлевича Вовина. Санкт-Петербург, 2003. С. 98.

18. Комплексный подход к проблеме депрессии: теория и практика./ Н.И.Коршунов, Н.В.Яльцева, Ю.С.Кашапова // Ежегодник Российского психологического общества. Мат. III съезда психологов. Санкт-Петербург, 2003. Т. 4. С. 409-412.

19. Диагностика аффективных расстройств у пациентов ревматологического профиля. / Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Ю.С.Кашапова // Мат. Российской конференции Аффективные и шизоаффективные расстройства. Москва, 2003. С. 119-120.

20. Депрессия в первичной медицинской сети./Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Ю.С.Кашапова// Мат. X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. Ярославль, 2003. С. 258-260.

21. Распространенность аффективных расстройств у пациентов ревматологического профиля./Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов// Научно-практическая ревматология. 2003. № 2. С. 119.

22. Диагностика и терапия расстройств аффективного спектра в первичной медицинской сети: возможности и ограничения./ В.Н.Краснов, Т.В.Довженко, Ю.Л.Ривкина, М.Ю.Чернецов, Н.В.Яльцева, А.Л.Дьяконов, Р.Н.Виноградова, Л.В.Ромасенко, Л.М.Лыгина, О.И.Баранова, А.А.Слугин, А.Р.Кальке, И.И.Глекова// Мат. Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты». Москва, 2004. С. 66-68.

23. Recognition of depression and anxiety in primary care: Towards an unitarian concept of affective disorders./ Krasnov V.N., Dovjenko T.V., Yalzeva N.V., Slugin A.A., Rivkina Y.L., Tchernetsov M.Y.// European psychiatry. The jornal of the association of european psychiatrists. - 12-th AEP Congress. Geneva, 2004. Abstract book. P. 115.

24. Психосоматический больной: анализ случая./ Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Ю.С.Кашапова// Ярославский психологичекский вестник. Выпуск 11. Москва - Ярославль, 2004. С. 198-201.

25. Динамика уровня субъективного контроля и внутренней картины болезни в процессе обучения больных ревматоидным артритом./ Н.И.Коршунов, Е.В.Большакова, Н.В.Яльцева// Научно-практическая ревматология. 2004. № 2. С. 73.

26. Аффективные расстройства у пациентов ревматологического профиля./ Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Е.А.Григорьева, А.Л.Дьяконов// Социальная и клиническая психиатрия. 2005. Т. 15. № 1. С. 19-25.

27. Аффективные расстройства у больных ревматоидным артритом./ Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов// Научно-практическая ревматология. 2005. № 3. N 581.

28. Распространенность аффективных расстройств в первичной медицинской сети у пациентов ревматологического профиля./Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, А.А.Комарова, О.А.Кондакова// Научно-практическая ревматология. 2005. № 3. N 582.

29. Уровень социальной фрустрированности как существенная характеристика качества жизни больных ревматоидным артритом./ Ю.С.Филатова, Н.В.Яльцева, П.В.Тихонов, И.В.Бурлака, И.Г.Слезина// Научно-практическая ревматология. 2005. № 3. N 501.

30. Тип отношения к болезни как существенная характеристика внутренней картины болезни у больных ревматоидным артритом./ И.Г.Слезина, Н.В.Яльцева, Е.Ю.Феоктистова Н.А.Плешкова// Научно-практическая ревматология. 2005. № 3. N 448.

31. Распространенность аффективных расстройств в первичной медицинской сети./ Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Ю.С.Филатова// Ярославский психологический вестник. Выпуск 14. Москва - Ярославль, 2005. С. 125-127.

32. Современные организационные подходы к диагностике расстройств аффективного спектра в первичной медицинской сети./ Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов// Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению. Научные труды Российской научно-практической конференции. Москва, 2005. Т. II. С.268-274.

33. Организационные подходы к диагностике аффективных расстройств у пациентов ревматологического профиля./ Н.В.Яльцева, Ю.С.Филатова// Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению. Научные труды Российской научно-практической конференции. Москва, 2005. Т. II. С. 274-281.

34. Распространенность аффективных расстройств в первичной медицинской сети (в группе мужчин)./ Н.И.Коршунов, Н.В.Яльцева, П.В.Тихонов, И.В.Бурлака// Мат. XIV Съезда психиатров России. Москва, 2005. С. 129.

35. Распространенность аффективных расстройств в первичной медицинской сети (в группе женщин)./ Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, А.А.Комарова, О.А.Кондакова// Мат. XIV Съезда психиатров России. Москва, 2005. С. 153.

36. Психологическая оценка динамики отношения к болезни пациентов соматической клиники на фоне фармакотерапии./ Н.В.Яльцева, Ю.С.Филатова, Е.В.Речкина, Н.И.Коршунов, В.А.Урываев// Акмеология образования. Вестник Костромского государственного университета им. Н.А.Некрасова. 2005. Т. 11. № 2. С. 201-206.

37. Оценка работы поликлиники больными ревматоидным артритом./ Н.И.Коршунов, Е.В.Речкина, Н.В.Яльцева// Научно-практическая ревматология. 2006. № 4. С. 53-57.

38. Депрессия и ревматологическая практика./ Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Е.А.Григорьева// - Пособие для ревматологов, врачей общей практики, терапевтов. Ярославская медицинская академия. Ярославль, 2006. 70 с.

39. Аффективные расстройства и заболевания костно-мышечной системы./ Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, О.А.Кондакова, И.В.Бурлака// Мат. 6 Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии. Петрозаводск, 2006 г. С. 224-225.

40. Эффект терапии и тип отношения к болезни у пациентов ревматологического профиля./ Н.В.Яльцева, И.Г.Слезина, Н.А.Плешкова, Е.Ю.Феоктистова // Мат. 6 Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии. Петрозаводск, 2006. С. 226 - 227.

41. Особенности депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца и влияние коаксила на их течение./ Е.А.Григорьева, А.Л.Дьяконов, Н.В.Яльцева, Е.С.Заболотнова// Психические расстройства в общей медицине (под редакцией А.Б.Смулевича). 2006. № 2. С. 23-27.

42. Уровень социальной фрустрированности у пациентов ревматологического профиля с коморбидными аффективными расстройствами./ Н.А.Плешкова, Н.В.Яльцева, И.В.Бурлака, О.А.Кондакова// Научно-практическая ревматология. 2006. № 2. C. 105.

43. Динамика типа отношения к болезни у пациентов с дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата на фоне лечения антидепрессантами./И.Г.Слезина, Н.В.Яльцева, Н.А.Плешкова, И.В.Бурлака, О.А.Кондакова// Научно-практическая ревматология. 2006. № 2. C. 111.

44. Результаты терапии антидепрессантами пациентов с коморбидной патологией опорно-двигательного аппарата (поликлиническая группа).//Н.В.Яльцева, И.Г.Слезина, Е.Ю.Феоктистова, Н.А.Плешкова, Ю.С.Филатова// Научно-практическая ревматология. 2006. № 2. С. 125.

45. Личностные качества ревматолога и эффект терапии./ Н.И.Коршунов, Ю.С.Филатова, Н.В.Яльцева, Е.В.Речкина// Научно-практическая ревматология. 2007. № 2. С. 112.

46. Уровень социальной фрустрированности у пациентов ревматологического профиля./ И.Г.Слезина, Н.В.Яльцева, Н.А.Плешкова, Ю.С.Филатова// Научно-практическая ревматология. 2007. № 2. С. 136.

47. Отношение к болезни у пациентов ревматологического профиля./ Е.Ю.Феоктистова, Н.В.Яльцева, В.Р.Гауэрт// Научно-практическая ревматология. 2007. № 2. С. 140.

48. Динамика типа отношения к болезни у пациентов ревматологического профиля./ Ю.С.Филатова, Н.В.Яльцева, И.Г.Слезина, Н.А.Плешкова// Научно-практическая ревматология. 2007. № 2. С. 140.

49. Тип отношения к болезни у больных ревматоидным артритом./ Н.В.Яльцева, И.Г.Слезина, Е.Ю.Феоктистова, Н.А.Плешкова, Ю.С.Филатова// Научно-практическая ревматология. 2007. № 2. С. 147.

50. Изменение отношения к болезни у пациентов ревматологического профиля на фоне терапии антидепрессантами./ Н.В.Яльцева, Е.В.Речкина, Ю.С.Филатова, Н.И.Коршунов// Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева. 2007. № 3. С. 12-14.

51. Депрессия в терапевтической практике./ Н.В.Яльцева// Пособие для врачей общей практики. Ярославская медицинская академия. Ярославль, 2007. 40 с.

52. Синдром гипермобильности суставов./ Н.В.Яльцева, В.Р.Гауэрт// Пособие для врачей общей практики и ревматологов. Ярославская медицинская академия. Ярославль, 2007 г. 40 с.

53. Оценка больным некоторых личностных качеств и эффективность терапии./ Н.И.Коршунов, Н.В.Яльцева, Ю.С.Филатова, Е.В.Речкина// Научно-практическая ревматология. 2007. № 2. С. 77-80.

54. Депрессивные расстройства у пациентов первичной медицинской сети./ Е.А.Григорьева, Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, А.Л.Дьяконов// Психические расстройства в общей медицине (под редакцией А.Б.Смулевича). 2007. № 4. С. 14-17.

55. Место антидепрессантов в лечении пациентов поликлиники, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата./Е.А.Григорьева, Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Ю.С.Филатова// Уральский медицинский журнал. 2008. № 9. С. 140-144.

56. Лечение антидепрессантами пациентов поликлиники, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата./ Н.В.Яльцева, Е.А.Григорьева, Н.И.Коршунов// Мат. общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)». Москва, 2008. С. 435-436.

57. Лечение антидепрессантами пациентов ревматологического стационара.// Н.И.Коршунов, Е.А.Григорьева, Н.В.Яльцева// Мат. общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)». Москва, 2008. С. 417-418.

58. Применение антидепрессантов у больных ревматоидным артритом с коморбидной депрессией./ Н.В.Яльцева, Е.А.Григорьева, Н.И.Коршунов// Научно-практическая ревматология. 2009. N 1. С. 43-49.

59. Динамика типа отношения к болезни у пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника и коморбидной депрессией на фоне терапии антидепрессантами./ В.Р.Гауэрт, Н.В.Яльцева// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). Москва, 2009. С. 30.

60. Роль факторов в диаде «врач-больной» на достижение терапевтического эффекта./ Н.И.Коршунов, Н.В.Яльцева, Ю.С.Филатова, Е.В.Речкина// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). Москва, 2009. С. 57.

61. Место современных антидепрессантов в лечении пациентов ревматологического стационара, страдающих дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата./ Н.А.Плешкова, Н.В.Яльцева// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). Москва, 2009. С. 87.

62. Анализ симптомов тревоги у больных ревматоидным артритом./ И.Г.Слезина, Н.В.Яльцева// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). Москва, 2009. С. 104.

63. Динамика типа отношения к болезни у больных ревматоидным артритом и коморбидной депрессией на фоне терапии антидепрессантами./ И.Г.Слезина, Н.В.Яльцева// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). Москва, 2009. С. 104.

64. Тип отношения к болезни у пациентов ревматологического профиля./Е.Ю.Феоктистова, Н.В.Яльцева// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). Москва, 2009. С. 117.

65. Заболевания костно-мышечной системы и риск развития депрессивных расстройств./ Ю.С.Филатова, Н.В.Яльцева// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). Москва, 2009. С. 117.

66. Клиническая симптоматология депрессивных симптомов у больных ревматоидным артритом./ Ю.С.Филатова, Н.В.Яльцева// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). Москва, 2009. С. 117.

Подобные документы

• Физическая реабилитация женщин трудоспособного возраста, страдающих ревматоидным артритом

  Эпидемиология ревматоидного артрита, этиология, патогенез и патологическая анатомия. Разработка комплексной программы физической реабилитации женщин, страдающих ревматоидным артритом с учетом эмоционального состояния пациентов; проверка эффективности.
  
  дипломная работа [476,7 K], добавлен 01.04.2012
  

• Применение физической реабилитации детей, больных ревматоидным артритом, на восстановительном этапе лечения

  Особенности санаторного и поликлинического этапов физической реабилитации детей, страдающих ревматоидным артритом. Влияние возраста, формы заболевания, степени ее активности на комплексное лечение больных. Реализация и успешное решение намеченных задач.
  
  реферат [27,3 K], добавлен 11.01.2015
  

• Комплексное немедикаментозное лечение больных ревматоидным артритом

  Органы и системы, поражаемые артритом. Физическая реабилитация больных ревматоидным артритом. Двигательная активность как способ лечения артрита. Пассивные упражнения для суставов. Растяжение связочного аппарата пораженных суставов и укрепление мышц.
  
  реферат [1,0 M], добавлен 08.11.2009
  

• Ступенчатая терапия бронхиальной астмы

  Ступени терапии бронхиальной астмы. Интермиттирующее, легкое персистирующее течение заболевания, его тяжелая и средней тяжести форма. Клиническая картина заболевания до лечения. Назначение ежедневной лекарственной терапии для контроля над симптомами.
  
  презентация [125,0 K], добавлен 28.11.2013
  

• Служба неотложной медицинской помощи

  Отделения для оказания медицинской помощи в критических ситуациях. Агентства общественной безопасности. Преемственность оказания помощи и стандартизация сведений о пациенте. Риск инфекционного заболевания. Небрежное лечение на догоспитальном этапе.
  
  методичка [27,2 K], добавлен 15.04.2009
  

• Ревматоидный артрит

  Соотношение мужчин и женщин среди больных ревматоидным артритом. Генетическая предрасположенность больных. Поражение локтевого сустава. Оценка функциональных возможностей больного. Выбор базисной терапии и реабилитации. Основные критерии инвалидности.
  
  презентация [825,5 K], добавлен 21.12.2014
  

• Клиническая и лабораторная диагностика больных ревматоидным артритом

  Симптомы ревматоидного артрита: боль в суставах и их припухлость. Клинические особенности поражения ревматоидным процессом отдельных суставных групп. Классификация "ревматоидной кисти". Комплексное обследование при подозрении на ревматоидный артрит.
  
  реферат [5,3 M], добавлен 08.11.2009
  

• Сестринский процесс при лейкозах

  Этиология и предрасполагающие факторы лейкозов. Клиническая картина и диагностика, лечение и профилактика. Принципы оказания первичной медицинской помощи. Тактика медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с лейкозами.
  
  курсовая работа [64,7 K], добавлен 21.11.2012
  

• Сестринский процесс при холецистите

  Этиология и предрасполагающие факторы холециститов. Клиническая картина и диагностика, лечение и профилактика. Принципы оказания первичной медицинской помощи. Тактика медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с холециститами.
  
  курсовая работа [3,7 M], добавлен 21.11.2012
  

• Менингиальная инфекция

  Клиническое значение и формы менингококковой инфекции: дифференциальная диагностика, рекомендации. Осложнения менингококцемии: заболевания, проявляющиеся менингиальным синдромом, геморрагической сыпью. Неотложная терапия на догоспитальном этапе.
  
  реферат [32,0 K], добавлен 19.11.2010
  

• ВИЧ–инфекция (антиретровирусная терапия, лечение оппортунистических инфекций)

  Эффективность лечения ВИЧ-инфекции. Показания к антиретровирусной терапии. Антиретровирусная терапия у пациентов с продвинутой ВИЧ-инфекцией и при острой ВИЧ-инфекции. Оппортунистические заболевания в эру высокоактивной антиретровирусной терапии.
  
  реферат [97,2 K], добавлен 21.03.2016
  

• Этические и социально-правовые аспекты оказания наркологической помощи

  Моральные аспекты оказания медицинской помощи больным с психическими расстройствами. Актуальные этические проблемы современной психиатрии. Этические проблемы принудительного лечения в наркологии. Дестигматизация как задача психиатрической помощи.
  
  презентация [210,5 K], добавлен 10.06.2014
  

• Оказание учителем первой помощи

  Необходимость обучения первой медицинской помощи в современных условиях. Принципы оказания первой помощи, особенности ее оказания учителем. Практическое исследование по выявлению знаний учителей средней школы о правилах оказания медицинской помощи.
  
  курсовая работа [56,7 K], добавлен 19.04.2013
  

• Средства оказания медицинской помощи

  Что такое медицинское имущество, используемое для оказания первой медицинской помощи в зонах поражения. Характеристика табельных средств для оказания медицинской помощи. Аптечка индивидуальная и медицинские препараты. Подручные средства и их комплектация.
  
  презентация [279,8 K], добавлен 25.12.2010
  

• Организация и объем первой медицинской и доврачебной помощи в ЧС мирного и военного времени

  Основные виды помощи пораженным в очаге или на его границе. Цели, перечень мероприятий первой медицинской помощи, периоды оказания и виды формирований. Организация оказания медицинской помощи в очагах ядерного, биологического и химического поражения.
  
  реферат [22,0 K], добавлен 24.02.2009
  

• Понятие о критериях эффективности и безопасности лекарственной терапии

  Цели и виды рациональной фармакотерапии. Основные принципы назначения лекарственных средств. Обоснованность и эффективность медицинской лекарственной терапии. Характеристика побочного действия терапевтических препаратов в комплексе мероприятий лечения.
  
  презентация [129,3 K], добавлен 15.11.2015
  

• Организация деятельности отделения скорой медицинской помощи ГБУЗ РТ "Кызылская ЦКБ"

  Организация выездов бригадой скорой медицинской помощи. Оказание первой медицинской помощи при жалобах на головные боли, повышение артериального давления, сжимающие боли в области сердца, на повышение температуры тела, головную боль, ломоту в теле.
  
  отчет по практике [18,8 K], добавлен 21.12.2016
  

• Общие принципы оказания неотложной медицинской помощи при отравлениях

  Актуальность проблемы поражения токсическими веществами, употребления некачественных пищевых продуктов и медицинских препаратов в Украине. Диагностика и симптоматология отравлений, общие принципы первой медицинской помощи, различные методы детоксикации.
  
  реферат [16,3 K], добавлен 11.02.2011
  

• Организация медицинской помощи палатной медицинской сестры реанимации и интенсивной терапии

  Краткая характеристика республиканской клинической больницы. Работа с медицинскими средствами и оборудованием. Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделении. Оказание доврачебной помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях.
  
  отчет по практике [22,1 K], добавлен 26.04.2011
  

• Основные цели и принципы паллиативной помощи и сестринского ухода

  Понятие паллиативной помощи. Рассмотрение основ медицинского обслуживания пациентов с активной, прогрессирующей или неизлечимой формой болезни. Правила ухода за пациентом с болевым синдромом. Задачи медицинской сестры при оказании паллиативной помощи.
  
  презентация [305,9 K], добавлен 13.03.2014
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам