Рационализация функционирования городской стоматологической службы на основе прогностического моделирования и алгоритмизации работы структурных подразделений

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Рационализация функционирования городской стоматологической службы на основе прогностического моделирования и алгоритмизации работы структурных подразделений

Специальность: 05.13.01 - системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

Чернов Павел Викторович

Воронеж - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Есауленко Игорь Эдуардович

доктор медицинских наук, профессор Курьянов Александр Константинович

доктор медицинских наук, профессор Назаренко Евгений Андреевич

доктор медицинских наук, профессор Лаврентьев Анатолий Анатольевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Учёный секретарь диссертационного совета Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На современном этапе развития стоматологии практически невозможно обойтись без применения информационных технологий и методов системного анализа при организации лечебно-диагностического процесса и комплексного управления стоматологической службой.

Однако развитие и внедрение инновационных технологий в стоматологии, к сожалению, еще не привело к снижению стоматологической заболеваемости населения и улучшению показателей качества медицинской помощи (Сандакова Д.Ц., 2004, Шалаев О.Ю., 2008 г.). Следует отметить, что в последние годы наблюдается рост числа осложнений, приводящих к развитию тяжелых патологий и отрицательно влияющих на качество жизни больных (Леонтьев В.К., 2000). Последние зачастую становятся причиной жалоб пациентов на некачественность медицинских услуг (Алимский А.В., 2000, Малый А.Ю., 2000, Акопов В.И., 2002, Данилов Е.О., 2006, Чепурная Е.А., 2007, Шалаев О.Ю., 2008).

Анализ проблемы качества лечебно-диагностической помощи населению показывает, что до настоящего времени отсутствуют общепринятые стандартные подходы к решению данной проблемы на уровне лечебных учреждений, в том числе стоматологического профиля. Наряду с этим, отсутствуют единые подходы в экспертной оценке качества медицинской помощи (КМП) между учреждениями здравоохранения и органами вневедомственного контроля (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), Фонд социального страхования (ФСС)) (Стародубов В.И., 1999; Кучеренко В.З. и соавт., 2003; Тихомиров А. В., 2006). Немаловажно заметить, что в организации деятельности независимой экспертизы качества медицинских услуг и ее законно-правовых норм имеются значительные пробелы в современном Российском законодательстве (Козьминых Е.В., 2003).

Анализ соответствия медицинской помощи должному уровню качества предопределяет необходимость научного обоснования критериев, стандартов, нормативов или формализованной базы для оценки качества (Стародубов В.И., 2000; Дейкун Н.П., 1996; Жуков В.А., 1997). Однако до настоящего времени отсутствуют общепринятые стандартные подходы к решению этой проблемы, что делает все имеющиеся системы оценок достаточно субъективными. Важным моментом является также оптимальное использование имеющейся материально-технической базы и интеллектуального потенциала коллективов лечебно-профилактических учреждений, в том числе стоматологического профиля (Чепурная Е.А., 2008 Аксенова Н.В., 2009).

Сложившаяся практика управления лечебно-диагностическим процессом в стоматологических поликлиниках не повышает в достаточной мере его эффективность, не обеспечивает устранение ошибок и несогласованность в действиях врачей. Кроме того, традиционная система управления в лечебных учреждениях не обеспечивает оперативное получение полной и достоверной информации о проблемах и решениях врача в его работе с пациентами, что снижает своевременность и эффективность управляющих административных решений.

При этом основная задача управления стоматологической службы на современном этапе состоит в необходимости выработки оптимальных вариантов стратегии медицинского обслуживания населения, моделирования ситуаций, разработки целевых программ и планов лечебно-профилактических мероприятий.

Решение данной задачи возможно на основе использования эффективных методов исследования состояния здоровья населения, к которым относятся метод медицинского мониторинга, обеспечивающий наблюдение, оценку и прогноз состояния здоровья населения с заданной периодичностью и с учетом внешних факторов (Широких А.В., 2006), с одной стороны. а также внедрение информационных технологий и эффективных методов планирования лечебной деятельности, основой которого является научно обоснованное прогнозирование, с другой стороны (Аксенова Н.В., 2009).

Существующие в настоящее время условия деятельности стоматологии как самостоятельной научной отрасли медицины и как большого раздела практического здравоохранения, включающего решения социально-экономических, законодательно-правовых, организационных и многих других проблем, поставили необходимость обобщения знаний на новом уровне их оценки. И именно внедрение в стоматологию новых форм социально-экономических структур и возрастание их роли вызывает интерес к системным исследованиям. В этой связи следует считать, что включение знаний из области теории систем и, конкретно, таких ее разделов, как системный подход и системный анализ, является новым этапом в развитии методологии стоматологической науки, практической стоматологии и организации стоматологической службы (Широких А.В., 2006).

Таким образом, актуальным направлением повышения качества оказания медицинских услуг населению является разработка стандартов, алгоритмов и методик единого подхода к управлению лечебно-диагностическим процессом в стоматологической поликлинике и оценке качества медицинской помощи, реализованных с использованием компьютерных технологий, что обеспечит оптимизацию процесса принятия управленческих решений.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилась разработка методологии управления стоматологической помощью на уровне городской стоматологической службы и базовых стоматологических поликлиник на основе многоуровневого прогностического моделирования, алгоритмизации работы структурных подразделений и оценки качества медицинской помощи.

В соответствии с целью работы были определены следующие задачи:

сформировать методику анализа деятельности городской стоматологической службы;

провести анализ деятельности стоматологической службы в городе за период 2002-2008 гг. и оценить динамику ее развития;

провести анализ путей совершенствования работы городской стоматологической службы;

разработать методику обоснования численности врачебного персонала стоматологической поликлиники;

создать подсистему прогнозирования потребностей ресурсного обеспечения профильного медицинского обслуживания населения и построить прогностические модели потребности оказания различных видов стоматологической помощи городскому населению;

сформировать подход к управлению структурными подразделениями городской стоматологической службы на основе результатов прогнозирования потребности оказания стоматологической помощи;

предложить оптимизационную модель функционирования стоматологической поликлиники;

провести анализ динамики показателей качества оказания стоматологической помощи пациентам и осуществить анализ качества стоматологической помощи по результатам социологического опроса врачей и пациентов;

создать модель управления качеством медицинской помощи и информационного обеспечения всех компонентов текущих технологических процессов с учетом профиля работы структурных подразделений.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, теории системного анализа, методы математического и компьютерного моделирования, экспертного оценивания.

Научная новизна. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

методика мониторинга стоматологической заболеваемости городского населения, являющаяся основой для формирования управленческих решений по организации лечебно-профилактических мероприятий, отличающаяся прогнозированием тенденций и их анализом;

прогностические модели и показатели оценки деятельности стоматологической службы, позволяющие получать прогноз потребности оказания отдельных видов стоматологической помощи и формировать городскую программу развития стоматологической помощи населению на основе анализа ретроспективной, текущей информации и прогнозируемой динамики;

методика обоснования численности врачебного персонала на основе статистической имитационной модели функционирования стоматологической поликлиники, интерпретируемой в виде многоканальной системы массового обслуживания (СМО) с ожиданием, ограничением по длине очереди и неоднородным потоком заявок;

логические модели работы структурных подразделений городской стоматологической поликлиники, позволяющие получать краткосрочный прогноз, учитываемый при формировании городской программы работы стоматологической службы;

методика медико-социального исследования, позволяющая комплексно оценить качество медицинских услуг при соблюдении принятых лечебно-диагностических стандартов;

алгоритм принятия решений для рационального управления городской стоматологической службой, позволяющий формировать оптимальные управленческие решения с учетом прогноза потребности стоматологической помощи населению;

модели и программное обеспечение автоматизированной системы оценки состояния и прогнозирования динамики потребности стоматологической помощи населению, обеспечивающие рациональное принятие управленческих решений на уровне административных органов управления здравоохранением;

структура и программное обеспечение автоматизированной системы работы врачей-стоматологов, обеспечивающей информационную поддержку всего технологического цикла оказания специализированной стоматологической помощи с учетом специфики работы структурных подразделений.

Практическая значимость и результаты внедрения

Научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, служат основой оптимизации оказания врачебной помощи в условиях терапевтического и хирургического отделений городской стоматологической поликлиники. Применение компьютерных систем позволяет на практике реализовать методы поддержки принятия решений на врачебном, учрежденческом и муниципальном уровнях, что обеспечивает рациональное использование имеющегося материально-технического и кадрового потенциала стоматологических лечебно-профилактических учреждений. Применение программы оценки качества врачебной деятельности как элемента системы управления стоматологической помощью обеспечивает оперативный контроль качества медицинских услуг. Принципы поддержки принятия врачебных решений на основе стандартов медицинских услуг практически реализованы в информационно-справочной системе «МИС-Стандарт», внедренной в практическую деятельность поликлиник.

Разработаны и внедрены в клиническую практику МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6», «Детская стоматологическая поликлиника №1» городского округа г. Воронеж, «Стоматологическая поликлиника ВГМА им. Н.Н. Бурденко» и в учебный процесс кафедры информационных систем ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.. Бурденко Росздрава автоматизированная система поддержки организации и технологии оказания стоматологической помощи, а также результаты проведенного исследования, информационно-справочная система МИС-Стандарт, компьютерный программный комплекс «Эксперт» и программный комплекс автоматизации работы стоматологической поликлиники «ПКА СП6».

Информационное и программное обеспечение автоматизированных подсистем организации помощи и выбора лечения стоматологических заболеваний внедрены в учебный курс и практическую деятельность кафедры терапевтической стоматологии с курсом физиотерапии и кафедры пропедевтической стоматологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Материалы работы в виде информационного обеспечения и данных медицинского мониторинга, а также методы анализа состояния и развития стоматологической заболеваемости используются в управлении городской стоматологической службой.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2003), Российском научном форуме "МедКомТех 2003" (Москва, 2003), научно-практическом семинаре «Центры «Здоровья» в ВУЗе: опыт работы, проблемы, перспективы развития» (Шахты, 2005); Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2005); Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2006); Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2008), Всероссийской конференции «Педагогическое мастерство в современных условиях» (Волгоград, 2009).

Публикации

Основное содержание диссертационной работы опубликовано в 50 научных работах, в том числе 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 монография, получено 7 свидетельств о государственной регистрации программы для ЭВМ. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: [3,7,8,27,34,36] - анализ деятельности городской стоматологической поликлиники в связи с информатизацией, [5,6,9,33] - обоснование методик расчета потребности врачебных кадров и повышения эффективности их подготовки обоснование методики численности врачебных кадров, [1,2,3,18,20,21,26,28,30,32,40] -результаты внедрения программного комплекса автоматизации работы стоматологической поликлиники, [9,10,13,14,16,17,19,24,29,39] - оценка применения современных информационных систем в стоматологической практике, [11,12,15,22,23,31,35,37,38] -анализ качества стоматологической помощи на основе математических и информационных технологий, [4,25,] -технологический алгоритм диагностики и лечения пациентов, страдающих стоматологическими заболеваниями, [44-50] разработка руководства пользователя по использованию программных продуктов.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, шести глав и заключения, приложения и списка литературы из 266 наименований. Работа содержит 246 страниц, включая 48 таблиц и 42 рисунка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Информационной основой для формирования управленческих решений по организации лечебно-профилактических мероприятий является система мониторинга стоматологической заболеваемости городского населения, включающая прогностические модели и показатели оценки деятельности стоматологической службы.

2. Для формирования городской программы организации стоматологической помощи населению целесообразно использовать прогностические модели потребности оказания видов стоматологической помощи населению и показатели оценки деятельности стоматологической службы, учитывающие ретроспективную информацию и прогнозируемую динамику.

3. Объективным показателем улучшения качества оказания медицинской помощи после внедрения информационных технологий являются результаты комплексного анализа деятельности городских стоматологических поликлиник за 2002-2008 гг.

4. Основой принятия эффективных управленческих решений являются результаты прогнозирования ожидаемой потребности стоматологической помощи населению и построенные прогностические модели динамики показателей деятельности городской стоматологической службы.

5. Программный комплекс автоматизации работы стоматологической поликлиники «ПКА СП6» является основой для поддержки организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи.

6. Внедрение в практическую деятельность информационно-справочной системы «МИС-Стандарт» и программы по оценке качества оказания медицинской помощи «Эксперт» обеспечивает значительное повышение качества врачебной стоматологической помощи.

7. Улучшение объективных показателей качества стоматологической помощи населению после внедрения программного комплекса автоматизации подтверждается данными социологического опроса врачей и пациентов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены основные научные положения, определена практическая значимость, приведены сведения об апробации и внедрении работы.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме. Приводятся литературные материалы, характеризующие современное состояние стоматологической помощи в России. Дается анализ проблемы стандартизации и контроля качества стоматологической помощи в современных условиях. Данная проблема рассматривается, в первую очередь, в связи с ее актуализацией в условиях страховой медицины, анализируются разнообразные подходы к ее решению. Показано, что обеспечение повышения качества медицинской помощи населению может быть реализовано, во-первых, совершенствованием управления поликлинической деятельностью на основе ее информатизации, во-вторых, внедрением стандартов медицинских услуг в практику врачебной деятельности и, в-третьих, оперативным и эффективным контролем качества медицинских услуг, реализованным с использованием информационных технологий.

Представлен обзор сведений о современных компьютерных технологиях, обеспечивающих оптимизацию врачебной деятельности, в том числе, в стоматологии. На основании анализа существующих программных продуктов, обеспечивающих информатизацию деятельности врачей различных специальностей, показано, что целесообразно поэтапное внедрение компьютерных технологий в практику здравоохранения на базовом уровне, начиная с информационной поддержки отдельных этапов врачебной деятельности. Наряду с этим, на рынке программных продуктов практически отсутствуют системы, представляющие в удобной для врача форме оперативную информацию по стандартам лечебно-диагностического процесса или обеспечивающие оперативный контроль качества врачебной деятельности.

Рассматриваются пути повышения эффективности обслуживания населения в региональных территориально распределенных системах здравоохранения, излагаются методы анализа состояния стоматологической заболеваемости в городе и обосновывается применение математического моделирования и прогнозирования развития стоматологической заболеваемости.

Показано, что главной задачей создания системы медицинского мониторинга является организация на базе новых компьютерных технологий иерархической системы сбора, обработки, хранения и представления визуальной информации, обеспечивающей динамическую оценку здоровья населения по нозологическим формам стоматологической заболеваемости и территориально распределенным системам здравоохранения, информационную поддержку принятия решений, направленных на улучшение ситуации по стоматологической заболеваемости и повышения качества стоматологической помощи. Анализируются особенности использования новых информационных технологий при решении задач диагностики, прогнозирования и выбора рациональной тактики лечения заболеваний и их осложнений.

На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.

Во второй главе проведен обзор и сравнительная характеристика теоретических методов прогнозирования и их практического использования. Предложены новые эффективные методы и алгоритмы построения прогностических моделей, отличающиеся использованием комплексной оценки точности результатов прогнозирования и комбинацией существующих методов, позволяющие повысить точность прогнозирования и нейтрализовать погрешности отдельных методов.

Предложена методика прогнозирования показателей деятельности городской стоматологической службы, базирующаяся на регрессионном моделировании, которое проводилось на основе аналитического выравнивания с использованием наиболее распространенных аппроксимирующих функций.

Оценка адекватности зависимости у=f(x) и выбор оптимальной регрессионной модели проводились с использованием коэффициента вариации

Пути повышения точности прогнозирования в предложенном алгоритме связываются с использованием комплексной оценки эффективности модели (1), учитывающей коэффициент вариации , расхождения , детерминации с оценкой F-критерия Фишера:

. (1)

Подобная комплексная сравнительная оценка точности результатов прогнозирования требует больших вычислительных затрат, однако обладает достаточной обоснованностью, так как характеризует реальную возможность применения конкретного метода для выявления зависимости с последующим построением прогностической модели.

В третьем разделе данной главы описана методика обоснования численности врачебного персонала стоматологической поликлиники на основе статистической имитационной модели функционирования стоматологической поликлиники, интерпретируемой в виде многоканальной системы массового обслуживания (СМО) с ожиданием, ограничением по длине очереди и неоднородным потоком заявок. Заданным ограничением было определено условие непревышения среднего времени ожидания пациента относительно предельно допустимого значения с учетом отличий параметров потоков поступления и обслуживания пациентов с различными видами диагнозов.

Поток пациентов с различными (разнотипными) видами заболеваний (диагнозов) рассматривается в виде совокупности потоков, отличающихся интенсивностями поступления и необходимым временем на обслуживание заявки (лечение пациента).

Разработанная имитационная модель базируется на описании рассматриваемой системы в виде совокупности кусочно-линейных агрегатов (КЛА) - источника заявок и многоканальной СМО, схематически представленной на рис.1 путем задания пяти групп характеристик:

уравнений границы пространства состояний,

уравнений «движения» в пространстве состояний,

соотношений для расчета распределения вероятностей нового состояния в результате скачка при выходе на границу,

соотношений для расчета распределения вероятностей нового состояния в результате скачка при поступлении входного сигнала,

соотношений для расчета координат выходных сигналов.

Состояния КЛА2 (СМО) описываются вектором , где и q - дискретные составляющие состояния, характеризующие количество заявок, находящихся на обслуживании и в очереди соответственно, а - векторы дополнительных координат, описывающие следующие параметры заявок:

w_i,0 - время, оставшееся до окончания обслуживания i-й обслуживаемой заявки,

w_i,1 -тип i-й заявки (вид диагноза поступившего пациента),

w_i,2 - длительность ожидания i-й заявки в очереди,

w_i,3 - длительность обслуживания i-й заявки,

w_i,4 - время поступления i-й заявки на обслуживание,

r_j,0 - тип j-й заявки (вид диагноза),

r_j,1 - время поступления j-й заявки в очередь,

r_j,2 - длительность обслуживания j-й заявки.

Алгоритм моделирования рассматриваемой системы реализован в соответствии с принципом «особых» состояний, согласно которому продвижение по времени осуществляется скачком - от одного «особого» состояния к очередному. При этом под «особым» понимается такое состояние агрегатов, при котором на их вход воздействует сигнал, либо формируется сигнал на выходе. Физический смысл «особых» состояний для различных агрегатов неодинаков и определяется содержанием действующих входных и формируемых выходных сигналов.

Взаимодействие элементов в моделируемой системе сводится к обмену сигналами в опорные моменты времени и реакциям КЛА на поступившие сигналы (скачкам состояний). В интервалах времени между опорными моментами моделируемая система «рассыпается» на отдельные элементы, которые функционируют изолированно друг от друга, но с учетом влияний, внесенных сигналами, поступившими в предыдущие опорные моменты времени.

Программный модуль, реализующий описанную агрегативную модель выполнен на языке С⁺⁺ с использованием объектно-ориентированного метода программирования. Моделируемый агрегат представлен в виде класса, свойства которого представлены вектором , а методы описывают уравнения и соотношения для расчета изменений свойств агрегата при выходе на границу пространства состояний, поступлении входных и формировании выходных сигналов.

На рис. 2 представлены построенные с использованием разработанной имитационной модели графики зависимостей среднего времени ожидания в очереди и вероятности обслуживания пациентов в стоматологической поликлинике от количества врачей при различных интенсивностях поступления пациентов.

Для проверки адекватности разработанной имитационной модели проведена оценка указанных показателей с использованием известных аналитических выражений для стационарного режима и ординарного потока однотипных заявок. При этом среднее время ожидания в очереди определялось по известным формулам.

Подстановка реальных параметров в формулу позволяет получить графическое выражение установленных зависимостей (рис. 2.).

Рис. 2. Зависимости среднего времени ожидания в очереди и вероятности обслуживания пациентов в стоматологической поликлинике от количества врачей

Вероятность обслуживания заявки при этом определяется как

. (2)

Сопоставительный анализ результатов оценки показателей СМО, полученных с использованием аналитической и имитационной моделей показывает на их достаточно высокую сходимость, что позволяет говорить о возможности использования разработанной математической модели в практике проведения исследований по обоснованию требований к численности врачебного персонала стоматологической поликлиники.

Приведенная методика расчета оптимизации численности врачебного персонала и потоков больных включена в структуру программного обеспечения модуля «АРМ администратора» комплекса автоматизации “ПКА_СП6”.

В четвертом разделе данной главы описывается программа прогнозирования и сбора информации о стоматологических показателях, которая должна обеспечивать возможности:

1. ввода, преобразования, организации долгосрочного хранения данных и обмена с широко распространенными базами данных (Excel, dBase и т. п.);

2. получения оптимальной регрессионной модели;

3. задания периода, на который необходимо получить прогноз;

4. прогнозирования на заданный период и сохранения этой информации;

5. графического представления функции регрессии, а также экспериментальных и прогнозных данных;

6. задания точности (необходимое количество знаков после запятой);

7. контроля доступа.

Программа «Прогноз_ХС» обеспечивает автоматизированный выбор и формирование оптимальной регрессионной модели, получение прогнозных показателей и их доверительных границ. Проверка результатов прогнозирования на трехлетнем временном интервале показала высокую эффективность методики.

В третьей главе представлены результаты комплексного анализа деятельности городской стоматологической службы.

Первый раздел главы посвящен анализу деятельности городской стоматологической службы и стоматологической заболеваемости населения г. Воронежа за период 2002-2008 гг. По оценкам 2007 г. в г. Воронеже к стоматологам обратилось 34,7% общего числа жителей, а в 2008 г. этот показатель составил 38,4%, при этом среднее число посещений на одного жителя г. Воронежа составило в 2007 г. 0,9, а в 2008 г. возросло до 1,06.

Изучение количественных показателей стоматологической помощи, производившейся городскими учреждениями с 2002 г. по 2008 г., показывает снижение количества принятых пациентов от 776325 человек в 2002 г. до 685949 человек в 2008 г. Это косвенно свидетельствует об оттоке пациентов из муниципальных стоматологических поликлиник в частный сектор. Снижение абсолютного показателя ежегодного приема пациентов сопровождалось уменьшением относительного числа первичных обращений от 41% в 2002 г. до 35% в 2008 г.

Соотношение количества приемов врачами разных специальностей при этом оставалось относительно стабильным: более трети услуг оказывается на терапевтическом стоматологическом приеме. В течение анализируемого периода доля терапевтического приема составляла от 38,8% до 42,7% (рис. 3).

За анализируемые 7 лет годовая сумма УЕТ терапевтов возросла с 1041524 до 1065591, а доля УЕТ, выработанных терапевтами, в общем объеме оказанных услуг возросла с 45,3% в 2002 г. до 47,6% в 2008 г. Таким образом, терапевтическая стоматологическая помощь составила к 2008 г. почти половину от суммарного объема работы стоматологической службы города. Перечисленные факты определяют терапевтическую стоматологию как ведущее звено стоматологической службы в целом, что определяет оптимизацию терапевтической стоматологической помощи как первоочередную задачу.

Второй раздел главы посвящен анализу деятельности и оценке эффективности информатизации работы терапевтического отделения МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6» (СП №6) в связи с внедрением информационных технологий.

Сопоставление полученных результатов позволило оценить эффективность внедрения медицинских информационных систем базового уровня в работу врачей-стоматологов.

Рис. 3. Количество пациентов, принятых в стоматологических поликлиниках г. Воронежа врачами-стоматологами разного профиля за период 2002-2008 г.г.

Динамика изменения показателей за период, предшествовавший внедрению в работу МУЗ СП №6 информационных технологий, существенно не отличалась от таковой по городу в целом (рис. 4).



Рис. 4. Динамика показателей работы стоматологической поликлиники №6 по отношению к показателям (приняты за 100%) работы городских стоматологических поликлиник за период 2002-2008 гг.

Аналогичная динамика прослеживается для среднего числа санаций и пломб в 1 смену. Наиболее существенные изменения в течение анализируемого периода демонстрировал показатель выработки УЕТ в 1 смену. В 2002 - 2003 г.г. средняя выработка УЕТ по поликлинике была несколько выше среднего городского показателя. В 2006, 2007 и 2008 гг. выработка УЕТ в поликлинике превысила показатель по городу на 3,12; 3,21 и 7,36 единиц, что в процентном выражении составило 112,6%, 114,7% и 121,2% (рис. 4). Таким образом, по результатам исследования было сформулировано заключение о том, что применение информационных технологий в практике поликлинического обслуживания обеспечивает повышение количественных показателей эффективности врачебной деятельности.

В четвертой главе обосновывается применение мониторинговых подходов при анализе деятельности стоматологической поликлиники, что весьма актуально в последнее время, рассматриваются вопросы прогнозирования динамики стоматологических показателей на уровне отдельных структурных подразделений (терапевтическое, хирургическое отделения стоматологической поликлиники).

Построение прогностических моделей создает предпосылки для научно обоснованного планирования и принятия эффективных управленческих решений в организации лечебно-профилактической деятельности медицинских учреждений, так как именно научно обоснованное прогнозирование является информационной и методологической основой планирования и управления.

В рамках настоящего исследования в качестве анализируемых показателей использовались следующие показатели деятельности пародонтолога:

1. число посещений;

2. принято первичных пациентов;

3. проведено курсов лечения пародонта;

4. проведено курсов лечения слизистой оболочки полости рта.

Анализ динамики числа принятых больных стоматологическими поликлиниками г. Воронежа показал, что к 2012 г. прогнозируется снижение данного показателя на 12,3% относительно исходного числа посещений в 2008 г. (рис. 5А). При этом доля пародонтологической помощи, оказанной в МУЗ СП №6, составила значительный часть общего числа посещений в поликлиниках г. Воронежа (от 30,86% в 2003 г. до 41,77% в 2005 г.).

Анализ прогнозируемой динамики числа первичных больных, принятых пародонтологами г. Воронежа показал (рис. 5Б), что до 2008 г. прослеживается тенденция к увеличению до значения 6738, при этом, начиная с 2009 прогнозируется снижение показателя до 6298 к 2012 г. Доля же принятых первичных больных с заболеваниями пародонта врачами-пародонтологами СП №6 от общего числа принятых первичных больных с заболеваниями пародонта по городу увеличилась с 29,48% в 1999 г. до 59,4% в 2008 г.

АБ

Рис. 5. Динамика исходных показателей и прогноз общего числа пациентов (А) и числа первичных больных (Б), принятых врачами-пародонтологами стоматологических поликлиник г. Воронежа, на период 2009-2012 гг. (окно графического представления результатов программы «Прогноз»)

Для показателя «проведено курсов лечения пародонта» прогнозируется последовательное увеличение по городу в целом до значения 6933 (рис. 6А). Следует отметить, что в 2000 г. в СП № 6 было проведено 39,7% общего количества курсов лечения пародонта, а в 2007 г. этот показатель составил 52,1%.

А Б

Рис. 6. Динамика исходных показателей и прогноза числа курсов лечения пародонта (А) и количества курсов лечения слизистой оболочки полости рта (Б), проведенных врачами-пародонтологами стоматологических поликлиник г. Воронежа на период 2009-2012 гг. (окно графического представления результатов программы «Прогноз»)

Анализ динамики числа проведенных курсов лечения слизистой оболочки полости рта врачами МУЗ СП №6 и врачами по городу в целом показывает последовательное увеличение рассматриваемого показателя, при этом по городу ожидается среднее значение данного показателя равное 548 в 2012 г. (рис.6Б). Доля числа проведенных курсов лечения слизистой оболочки полости рта врачами-пародонтологами МУЗ СП №6 от общего числа курсов лечения в городских стоматологических поликлиниках варьировала от 10% до 45,38%, с тенденцией к ее увеличению.

Таким образом, деятельность городской стоматологической службы по лечению пациентов с заболеваниями пародонта в период с 1999 г. по 2008 г. характеризовалась увеличением численности первичных больных и общего количества посещений, приростом количества проведенных курсов лечения пародонта и оперативных вмешательств при одновременном снижении численности проведенных курсов лечения слизистой оболочки полости рта.

Формирование регрессионных прогностических моделей, проведенное с помощью специализированной компьютерной программы, позволило установить, что в период до 2012 г. ожидается существенный прирост объемных показателей пародонтологической помощи населению в стоматологической поликлинике №6 при некотором снижении уровня этих показателей по городу в целом. Полученные данные позволяют осуществить научно обоснованное планирование деятельности парадонтологической службы города и поликлиники.

Анализируя результаты прогнозирования количественных показателей деятельности стоматологов-терапевтов городских стоматологических поликлиник на период с 2009 г. по 2012 г., можно сделать вывод об ожидаемом последовательном снижении прогнозируемого числа принятых пациентов (рис. 7А), что может быть связано с появлением большого числа коммерческих стоматологических поликлиник и кабинетов, а также с общим снижением численности населения.

Снижение прогнозируемого числа принятых пациентов может также объясняться повышением количества профилактических осмотров детей дошкольного, школьного возраста и работников предприятий и использованием инновационных технологии (в том числе и нанотехнологий) при диагностике и лечении стоматологических заболеваний терапевтического профиля. Прослеживаемая тенденция связана в том числе и с улучшением работы пародонтологов городских поликлиник, так как появление того же кариеса связывается с проблемами с деснами и уходом за полостью рта. Однако следует отметить, что к 2012 году прогнозируется возможное незначительное увеличение ожидаемого числа принятых пациентов, а именно на 2 % относительно уровня 2008 года.

Аналогичные тенденции прослеживаются при анализе показателя количества принятых первичных больных. Так, по г. Воронежу ожидается снижение приема первичных пациентов до значения 63154 к 2012 году (рис. 7Б).

АБ

Рис. 7А. Динамика исходных показателей и прогноза общего числа принятых пациентов (А) и принятых первичных пациентов (Б) стоматологических поликлиник г. Воронежа на период 2009-2012 гг. (окно графического представления результатов программы «Прогноз_ХС»)

Анализ результатов прогнозирования показателя «количество посещений терапевтов по поводу кариеса» на период с 2009 г. по 2012 г., позволяет сделать вывод о незначительном последовательном снижении прогнозируемого количества посещений (рис. 8А), что связывается с появлением большого числа коммерческих стоматологических поликлиник и кабинетов, а также с увеличением числа профессиональных осмотров сотрудников предприятий и школьников. Так, прогнозируется снижение данного показателя за счет общего снижения численности населения, а также в связи с повышением эффективности работы терапевтов и пародонтологов городских стоматологических поликлиник за счет внедрения инновационных лечебных технологий и развития нанотехнологий. При этом к 2012 году прогнозируется снижение ожидаемого числа количества посещений пациентов на 3,8 % относительно уровня 2008 года.

Прогнозирование динамики показателя «запломбировано всего» показывает его ожидаемое снижение, что может связываться с повышением эффективности работы стоматологов-терапевтов и пародонтологов городских поликлиник, увеличением числа платных стоматологических кабинетов, а также увеличением профилактических осмотров работников предприятий (рис. 8Б). При этом к 2012 г. прогнозируется снижение значения анализируемого показателя до 202 582, то есть на 11% относительно уровня 2008 года.

АБ

Рис. 8. Динамика исходных показателей и прогноза количества посещений терапевтов по поводу кариеса (А) и показателя «запломбировано всего» (Б) стоматологических поликлиник г. Воронежа на период 2009-2012 гг. (окно графического представления результатов программы «Прогноз_ХС»).

Обозначения: по оси ординат - число посещений; - значения прогнозируемого показателя; ломаная линия - исходные данные; огибающие - доверительные границы прогноза Д для Р_ош.=0,05.

Анализ результатов прогнозирования количественных показателей деятельности врачей-хирургов городских стоматологических поликлиник на период с 2009 г. по 2012 г. показывает, что, несмотря на наличие общей тенденции увеличения прогнозируемого числа принятых пациентов, в 2012 г. их количество будет на 2,1% меньше, чем в 2008 г. (рис. 9А).

А Б

Рис. 9. Динамика исходных показателей и прогноза общего числа посещений (А) и числа первичных пациентов (Б) врачей-хирургов стоматологических поликлиник г. Воронежа на период 2009-2012 г. (окно графического представления результатов программы «Прогноз_ХС»).

Обозначения: по оси ординат - число посещений; - значения прогнозируемого показателя; ломаная линия - исходные данные; огибающие - доверительные границы прогноза Д для Р_ош.=0,05.

При анализе динамики количества первичных больных, принятых врачами стоматологами-хирургами городских стоматологических поликлиник, прослеживается тенденция постепенного снижения данного показателя (рис. 9Б), что может быть связано с увеличением количества профилактических осмотров детей школьного возраста и работников предприятий, а также увеличением спектра зубосохраняющих технологий.

В пятой главе показано, что перспективным направлением при построении автоматизированных систем диагностики и лечения является применение логики и семиотики диагноза. Конечной целью построения таких систем является оптимизация выбора программы обследования больных, интерпретация данных клинического и инструментального обследования и оптимизация лечения.

Для формирования совокупной базы знаний, интеграции системы диагностики и автоматизированного выбора тактики лечения стоматологических заболеваний разработана автоматизированная система, включающая в себя следующие подсистемы:

- подсистема истории болезни;

- подсистема схем лечения различных стоматологических заболеваний;

- информационно-справочная подсистема.

Структура автоматизированной системы и схема информационных потоков представлена на рис. 10.

Рис. 10. Структура автоматизированной системы диагностики и лечения стоматологических заболеваний

Структура автоматизированной системы включает в свой состав обеспечение внешних и внутренних информационных потоков. Внешние информационные потоки осуществляют обмен информацией с внешней средой, которая образована лечащим врачом, пациентом и подсистемой клинических обследований. Процесс получения информации лечащим врачом о пациенте является первичным информационным потоком, элементами которого будут массивы данных, полученных при сборе анамнеза, жалоб больного, первичном осмотре.

Автоматизированная система диагностики и выбора схем лечения стоматологических заболеваний обеспечивает реализацию следующих основных функций:

- автоматизация обработки информации и данных клинических обследований,

- автоматизация задач диагностики;

- определение степени тяжести заболевания;

- планирование обследования пациентов;

- прогнозирование течения заболевания;

- автоматизация выбора тактики лечения.

Использование данных функций в комплексе позволяет с наибольшей вероятностью правильно решать вопросы диагностики и лечения стоматологических заболеваний.

Во втором разделе главы описываются назначение, состав и основные функции автоматизированного рабочего места врача стоматолога.

Программные модули, входящие в состав комплекса автоматизации работы стоматологической поликлиники «ПКА-СП6», предназначены для автоматизации документооборота персонала стоматологической поликлиники.

Программный комплекс состоит из базы данных и 10 программных модулей, реализуемых на различных, сопряженных по локальной сети ЭВМ, образующих соответствующие автоматизированные рабочие места (АРМ) (рис. 11): регистратора, стоматолога-терапевта, стоматолога-хирурга, пародонтолога, физиотерапевта, АРМ предметно-количественного учета, формирования счетов на оплату в ТФОМС, статистика, диагностической лаборатории (радиовизиограф), системного администратора.

Программный модуль АРМ стоматолога обеспечивает ведение электронных историй болезни пациентов, учет оказанных лечебно-диагностических услуг и использованных стоматологических материалов, автоматическое формирование и распечатку медицинской карты стоматологического больного по форме № 043/у, вкладыша больного пародонтитом; листков ежедневного учета работы врача по форме № 037/у.

Главное окно программы АРМ врача-стоматолога имеет три закладки: «Прием пациентов», «Лист ежедневного учета», «Израсходованные материалы» (рис. 12).

Рис. 11. Структура программного комплекса автоматизации «ПКА СП6».

Рис. 12. Главное окно программы АРМ стоматолога

Внедрение в практическую работу врачей стоматологической поликлиники программного комплекса «ПКА СП6» как компонента информационно-программного комплекса поликлиники обеспечивает значительное повышение качества врачебной деятельности при оценке ее по всем формализованным показателям.

В шестой главе изложены основные положения информационно-методического обеспечения качества стоматологических услуг и его контроля, а также информационная поддержка врачебной деятельности. Комплексный подход, разработанный для исследований деятельности учреждений здравоохранения, явился основой анализа деятельности стоматологической поликлиники, направленной на оказание высококвалифицированной медицинской помощи населению в условиях обязательного медицинского страхования граждан, развития добровольного медицинского страхования и платных услуг.

Для сравнительного анализа качества оказания медицинской помощи использована методика оценки качества медицинской помощи (КМП). Реализации методики предшествовало заполнение карт экспертного контроля КМП по результатам анализа историй болезней.

Экспертиза проводится по единой экспертной карте, содержащей 5 блоков основных врачебных мероприятий. Каждый блок имеет разную «весовую ценность» при экспертизе качества медицинской помощи, причем, в зависимости от результативности проводимых мероприятий, направленных на повышение уровня качества медицинской помощи, «ценность» каждого показателя может меняться для усиления акцента по тем позициям, которые снижают уровень качества медицинской помощи.

1 показатель - качество ведения медицинской карты - 1 балл.

2 показатель - своевременное обоснование клинического диагноза по данным анамнеза и физикальным данным - 6 баллов.

3 показатель - качество диагностического поиска методами дополнительных исследований - 5 баллов.

4 показатель - качество лечения - 8 баллов.

5 показатель - экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности - при выявлении дефектов - минус 1 балл.

Некоторые критерии для части больных не могут быть оценены, например:

- часто у больных молодого возраста отсутствует полипатия, т.е. нет ни фоновых, ни сопутствующих заболеваний;

- за время лечения у больного не развилось какое-либо осложнение.

В таких случаях оценка этих критериев составит величину, указанную в таблице, требования критерия - a priori выполнены.

Во втором разделе главы рассматриваются результаты анализа влияния информационных технологий на качество медицинской помощи в терапевтическом отделении МУЗ ГО г. Воронежа «Стоматологическая поликлиника № 6».

Объективным методом оценки результатов внедрения информационных систем является экспертная оценка качества медицинской помощи. Для реализации этой задачи была использована методика оценки качества медицинской помощи по данным медицинской документации с использованием компьютерной программы «Эксперт».

По результатам экспертных оценок, наиболее распространенными недостатками в работе стоматологической поликлиники в период, предшествующий внедрению компьютерных технологий, являлись: низкое качество оформления медицинской документации, несоответствие выставляемых диагнозов МКБ-10, недостаточное соблюдение региональных стандартов диагностических и лечебных услуг, дефекты экспертизы временной нетрудоспособности.

Систематическое применение программного комплекса «Эксперт» было начато в терапевтическом отделении МУЗ СП№6 с конца 2003 г. Анализ показателей качества оказания медицинской помощи проводился за период с 2004 г. по 2008 г., в течение которого было проведено заполнение 1254 компьютерных карт экспертного контроля.

Результаты анализа свидетельствуют (табл. 1), что показатели качества оказания медицинской помощи в терапевтическом отделении МУЗ СП№6 имеют устойчивую положительную тенденцию. На рост этих показателей оказывают влияние многие факторы, в том числе изменение объемов финансирования стоматологической помощи за счет изменения структуры консолидированного бюджета в сторону роста объема оказанной помощи по платным услугам, использование современных материалов и препаратов. Но немаловажное влияние на повышение качества медицинского обслуживания оказывает внедрение передовых технологий в обеспечение лечебно-диагностического процесса и мониторный контроль его качества.

Таблица 1

Динамика изменений показателей оценки качества медицинской помощи (М±tm) в терапевтическом отделении МУЗ СП№6 г.Воронежа за период с 2004 по 2008 гг.

Показатели оценки качества медицинской помощи (и их предельные значения)	Годы
	2004 г	2005 г	2006 г	2007 г	2008 г
КВМК - качество ведения медицинской карты больного (до 1 балла)	0,3± 0,01	0,4± 0,01	0,5± 0,01	0,7± 0,01*	0,8±0,01*
СОКД - своевременное обоснование клинического диагноза по данным анамнеза и физикальным данным (до 6 баллов)	4,2± 0,07	4,3± 0,07	4,3± 0,07	4,6± 0,07	5,1±0,06*
КДП - качество диагностического поиска методами дополнительных исследований (до 5 баллов)	4,3± 0,08	4,4± 0,08	4,5± 0,08	4,6± 0,03*	4,7±0,03*
КЛ - качество лечения (до 8 баллов)	6,8± 0,1	6,9± 0,09	7,1± 0,09	7,2± 0,08	7,3±0,08
ЭВН - экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности: при выявлении дефектов (минус 1 балл)	-0,6± 0,01	-0,5±0,01	-0,5±0,01	-0,2±0,01*	-0,1±0,01*
СП - суммарный показатель (до 20 баллов)	15,0±0,2	15,5±0,2	15,9±0,2	16,9±0,2*	17,8±0,2*

Условные обозначения: * - достоверное изменение показателя в сравнении с предыдущим годом (доверительная вероятность P<0,05).

Наиболее значительный рост показателей качества соответствовал периоду внедрения информационных технологий с конца 2004 г. Использование информационных технологий оказало наибольшее влияние на качество оформления медицинской документации: величина данного показателя в 2007-2008 гг. возросла в 2,3-2,6 раз по сравнению с уровнем 2004г.

Характерен в связи с этим и рост второго показателя - своевременного обоснования клинического диагноза. В 2004 - 2006 г. прирост этого показателя был незначительным и составил 2,4±0,7%. Но с внедрением информационных технологий он возрос: в 2007 г. на 9,5±1,3%, а в 2008 г. на 21,4±1,7%. Это объективно связано с использованием информационно-справочной системы «МИС-Стандарт», которая облегчает выполнение диагностического поиска и своевременную постановку клинического диагноза.

Показатель качества оказываемого лечения не изменялся так значительно, что отражает высокий уровень профессионализма сотрудников лечебного учреждения; его прирост был незначительным, и в 2006 г. составил всего 1,4±0,7% к уровню 2004 г.

Для оценки субъективного восприятия качества медицинского обслуживания был проведен анкетный опрос 568 пациентов стоматологической поликлиники. Из них мужчин было 41,52,0%, женщин - 58,52,0%. Более 3/4 пациентов (75,31,9%) получали стоматологическую помощь с оплатой по полису медицинского страхования (группа «ОМС»), 24,7%1,9% обратились за платной медицинской помощью (группа «платные»). Среди пациентов, получавших платные услуги, доля мужчин составила 43,14,5%, в то время как в группе «ОМС» их число было достоверно ниже и составило 30,22,3% (Р0,05).

Анализ возрастных показателей респондентов показал, что среди них преобладают лица в возрастных группах 26 - 40 и 41 - 60 лет. При этом возрастные характеристики пациентов, получавших платные услуги, отличаются от таковых в группе больных системы ОМС. Так, среди «платных» пациентов достоверно выше число лиц в возрасте 26-40 и 41 - 60 лет и существенно меньше - в возрасте более 60 лет (Р0,01).

Анализ мнения пациентов об уровне квалификации врачей поликлиники показал преобладание положительных оценок: 56,82,1% общего числа больных оценили квалификацию как высокую, 42,32,3% - дали среднюю оценку. Количество оценок уровня квалификации «ниже среднего» и «низкий» было незначительным и составило 0,60,3% и 0,30,2% (рис. 13).

...