Медико-социальные проблемы внедрения и совершенствования деятельности общей врачебной (семейной) практики (на примере республики Таджикистан)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВНЕДРЕНИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ (НА ПРИМЕРЕ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Миралиев Салохидин Раджабович

Казань - 2009

Работа выполнена в Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибн Сино

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Зарипов Сохиб Зарипович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кича Дмитрий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Ибрагимов Анис Исмагилович

доктор медицинских наук, профессор Герасимова Людмила Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «______» __________200 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова д.49

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова д.49б

Автореферат разослан «_____» ______________ 200 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.Д. Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В резолюции Алмаатинской конференции первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) рассматривается в качестве одного из ведущих инструментов стратегии достижения здоровья для всех, так как она, являясь центральным звеном всей системы здравоохранения, составляет неотъемлемую часть всего процесса социально-экономического развития общества, и в зависимости от политических, экономических, социальных, культурных и эпидемиологических условий она может принимать самые разнообразные формы (Акулин И.М., 1997, Боев В.С., 2000, Байда А.П., 2001).

От состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала страны, а также решение большинства медико-социальных проблем, в том числе на уровне семьи, представителей разных социальных групп, и в первую очередь, социально уязвимых слоев населения: детей, инвалидов и лиц пожилого возраста (Павлов В.В., 2002, Калининская А.А., 2008, Шехов А.Дж., 2008г.).

Однако, существующая в нашей стране амбулаторно-поликлиническая служба, на уровне которой начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% населения, обращающихся за медицинской помощью, оказалась не в состоянии обеспечить население доступной и квалифицированной медицинской помощью; стали очевидными недостатки ее организации, в первую очередь, с акцентом на специализированную помощь.

В настоящее время участковый врач не обеспечивает постоянного контроля за состоянием пациента и его семьи и фактически не несет ответственности за объем и качество оказываемой помощи. Стала затрудненной преемственность в наблюдении за пациентами. Престиж участкового врача среди населения и медицинской общественности стал падать (Ахмедов А.А., 2005, Зарипов С.З., 2005, Куликов О.А., 2008).

Поэтому актуальность внедрения института семейной медицины обусловлена реформированием в Республики Таджикистан первичной медико-санитарной помощи, повышением ответственности государства и муниципальных образований за качество оказания медицинской помощи, возрастающей ролью общеврачебной (семейной) практики в современной системе здравоохранения.

Существенные диспропорции в финансировании амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, постоянное удорожание стоимости медицинской помощи, отсутствие необходимых стационарозамещающих технологий, не выполнение участковым врачом всего объема лечебно-профилактической работы на территориальном участке, не обеспечение контроля за состоянием здоровья пациента и его семьи, отсутствие ответственности за проведенный объем и качество оказываемой медицинской помощи, рост диспетчерской функции участкового врача (частота направлений амбулаторных больных на консультации к узким специалистам достигла в РТ до 40%, а в западных странах до 12%), послужили основой перехода к общей врачебной (семейной) практике.

Учитывая актуальность данной проблемы и необходимость кардинальной реформы первичного звена, после предварительной информационной и организационно-методической переработки основных принципов реформирования первичного звена в регионах, под эгидой Министерства здравоохранения Республики Таджикистан началось внедрение службы врача общей практики / семейного врача (ВОП/СВ) пилотным методом - после издания приказа МЗ РТ от 23.06.1998г. №236 «О поэтапном переходе к оказанию первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)»

На основании постепенно накапливаемого отечественного опыта работы врача общей (семейной) практики в городских центрах здоровья №1, 2 г. Душанбе и в регионах страны (Варзоб, Дангара, Рудаки, Гафуров, Спитамен) достаточно очевидно, что внедрение общей врачебной практики становится основой для структурных преобразований в системе первичной медицинской помощи и здравоохранения в целом.

Переход к организации первичной медицинской помощи по принципу ВОП/СВ ведет к значительному улучшению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов и к изменению ориентации на профилактику заболеваний и укрепление здоровья (Заика Г.Е., 2003, Белоусов Н.И., 2008).

Однако, несмотря на то, что эффективность деятельности общеврачебной практики набирает все больше доказательств, проблема перехода к оказанию медико-санитарной помощи силами ВОП/СВ оказалась чрезвычайно сложной и многоаспектной. Следует признать, что реальной реформы первичного звена здравоохранения в стране пока не произошло в связи со сложностью проблемы, автоматическим вовлечением в реформирование не только первичного звена, но практически всех служб здравоохранения (Рякова Е.О., 2005, Путулова И.Б. 2008г.).

В настоящее время большинство территориальных центров здоровья (поликлиник) в регионах продолжают оказывать помощь силами участкового врача, а новая формация врачей общей (семейной) практики еще далеко не соответствует параметрам, свойственным данному понятию. ВОП/СВ практический не действуют как координатор направлений к врачам-специалистам или как лицо, регулирующее доступ к медицинским службам вторичного уровня. Задача усложняется также и тем, что реформа первичной медико-санитарной помощи невозможна без одновременной реструктуризации вторичной медицинской помощи и службы неотложной помощи.

Условия внедрения общеврачебной (семейной) практики в систему здравоохранения Таджикистана существенно отличается от имеющегося мирового опыта. Общая площадь Республики Таджикистан составляет 143100 кв.м., 93% территории страны - это горная местность. Недоступность населенных пунктов из-за отсутствия дорог, низкая плотность размещения населения в сельской местности, наличие большого числа детей в обслуживаемых семьях, отсутствие подготовленности населения и самих медицинских работников к переходу общеврачебной (семейной) практике, а также научно-обоснованных форм создания этой службы на территории Республики Таджикистан делают данное исследование актуальным.

Поэтому возникает необходимость в научном обосновании и внедрении общей врачебной (семейной) практики создании концептуальных моделей нормативно-методической базы ВОП/СВ, которое должно включать процесс становления врача общей (семейной) практики в Таджикистане.

Цель работы: научное обоснование концептуальных моделей внедрения общеврачебной (семейной) практики в Республике Таджикистан как основа оптимизации первичной медико-санитарной помощи населению.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние и особенности внедрения ВОП/СВ в систему здравоохранения в условиях Республики Таджикистан;

2. Провести комплексное медико-социальное исследование деятельности ВОП/СВ не территории Республики Таджикистан;

3. Изучить влияние деятельности ВОП/СВ на показатели заболеваемости пациентов и оценить их здоровье;

4. Выявить приоритетные факторы, препятствующие в первичном звене здравоохранения к переходу ВОП/СВ и разработать мероприятия с нормативно-методическим сопровождением внедрения института общеврачебной (семейной) практики на территории РТ;

5. Изучить мнение пациентов о работе ВОП/СВ, участковых терапевтов и их отношения к реформированию амбулаторно-поликлинической службы по данным социологических исследований;

6. Разработать и обосновать концептуальные модели ВОП/СВ с учетом медико-демографических, социально-экономических процессов реформирования системы здравоохранения в РТ и изучить их эффективность.

Научная новизна полученных результатов работы заключается в том, что:

- впервые в РТ проведено комплексное медико-социальное исследование проблемы внедрения ВОП/СВ в систему здравоохранения страны;

- впервые на территории Республики Таджикистан представлены концептуальные модели ВОП/СВ в рамках ПМСП и изучена их эффективность;

- на основании выявления приоритетных факторов, сдерживающих внедрение ВОП/СВ в практику здравоохранения РТ, разработаны нормативно-правовые и методические основы деятельности этой службы;

- в результате изучения показателей заболеваемости обслуживаемого населения, оценки здоровья по данным их социологического опроса, мнения участковых терапевтов о реформировании ПМСП в РТ, и с учетом особенностей социально-экономического развития страны и международного опыта были разработаны модели ВОП/СВ и внедрены в городах и районах РТ центры здоровья, в сельской местности «дома здоровья», «отделения ВОП/СВ» в амбулаториях, амбулаторно-поликлинических учреждениях страны.

Практическая значимость полученных результатов состоит в том, что они используются для совершенствования организации работы первичного звена здравоохранения в новых экономических условиях. Внедрение разработанной нами концептуальной модели ВОП/СВ, в процессе реформирования первичного звена здравоохранения, амбулаторно-поликлинической службы Республики Таджикистан, позволили получить ощутимый эффект в деятельности этой службы.

На основании внедрения системы общей врачебной (семейной) практики созданы новые формы и методы обеспечения первичной медико-социальной помощи населению и изучена их эффективность.

Основные положения диссертации и результаты проведенных научных исследований легли в основу реформирования амбулаторно-поликлинической службы Республики Таджикистан и организации работы первичного звена в городских «центрах здоровья» №1,2 г.Душанбе и в регионах страны: Варзоб, Дангара, Рудаки, Б.Гафуров, Спитамен.

Практическая значимость диссертации заключается в том, что разработана и внедрена эффективная и экономичная модель работы амбулаторно-поликлинической службы с внедрением общей врачебной (семейной) практики со стремлением более экономично и эффективно расходовать ограниченные финансовые ресурсы, выделяемые на оказание первичной медико-санитарной помощи населению, как в городской, так и в сельской местности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-социальное исследование оказания первичной медико-социальной помощи населению - основа формирования различных моделей ВОП/СВ как в городской, так и в сельской местности в РТ.

2. Изучение основных факторов, сдерживающих внедрение ВОП/СВ, разработка нормативно-правовых, методологических основ ВОП/СВ - залог успешного функционирования этой службы.

3. Программа реформирования финансирования первичного звена здравоохранения в РТ в рамках ВОП/СВ - повышение результативности деятельности здравоохранения.

4. Разработанные и внедренные нами в практику работы здравоохранения, с учетом особенностей развития РТ, трех моделей ВОП/СВ - основа оптимизации качества первичной медико-социальной помощи населению в Республике Таджикистан.

Личный вклад соискателя:

Соискателем выбрана тема, определены цель, задачи, методы, составлена программа исследования.

Соискателем разработаны анкеты по изучению деятельности врачей общей практики, по изучению мнения населения о работе семейного врача.

Анализ, статистическая обработка первичных материалов, формулирование выводов и практических рекомендаций принадлежат лично автору.

Реализация результатов исследования в практику:

Результаты исследования реализованы при подготовке ряда Постановлений Правительства РТ и нормативно-методических документов по внедрению института врача общей (семейной) практики в Республике Таджикистан.

Материалы диссертации также используются в учебном процессе на кафедрах семейной медицины Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и в Республиканском учебно-клиническом центре семейной медицины.

Материалы исследования внедрены при разработке проекта Закона Республики Таджикистан «О семейной медицине» и в виде Методических рекомендаций «Основные демографические показатели, используемые в практике семейного врача» и «Обще врачебная (семейная) практика в системе здравоохранения Таджикистана»

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- заседании Ассоциации семейных врачей Республики Таджикистан (Душанбе, 2004, 2006);

- заседании координационного Совета по семейной медицине при Министерстве здравоохранения Республики Таджикистан (2006);

- научной конференции, посвященной 10-летию основания Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2003);

- национальной научно-практической конференции «Семейная медицина и здоровье человека» с международным участием (Душанбе, 2006);

- научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Организация и совершенствование первичной медико-санитарной помощи» Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино (Душанбе, 2006);

- ежегодной XII научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием «Медицина 21 века. Актуальные вопросы и пути их решения» (Душанбе, 2006);

- научно-практической конференции с международным участием посвященной 15-летию независимости Республики Таджикистан, 75-летию со дня образовании Таджикского научно-исследовательского института профилактической медицины (Душанбе, 2006);

- 55-ой ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы семейной медицины» Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино (Душанбе, 2007);

- научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане» (Душанбе, 2008);

- заседании предметной проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения и фармации ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2009).

Сведения о публикациях по теме диссертации

Основные материалы диссертации опубликованы в 48 научных трудах, в том числе 15 работ в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций 67,6 у.п.л., в том числе авторский вклад 47,7 у.п.л.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 29 таблицами. Список литературы содержит 329 источников, в том числе 301 на русском и 32 на английском языках.

Материал и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования была разработана специальная программа, представлены методы, организационные мероприятия и объем исследований.

Методическим обоснованием данного исследования явились Методические рекомендации по общей врачебной практике, утвержденные МЗ РФ (2001г., 2003г.), МЗ Республики Таджикистан (2006г.); Приказы МЗ Республики Таджикистан (2005г.), а также научные исследования проведенные Лисицыным Ю.П. (1995г., 1998г.), Денисовым И.Н.(2001г., 2003г.), Гаджиевым Р.С. (2005г.), Кича Д.А. (2003г.), Кучеренко В.З. (2003г., 2005г.), Щепиным О.П.(1996, 2000).

Базой исследования была избрана амбулатория семейного врача Республиканского учебно-клинического центра семейной медицины; городских центров семейной медицины №1, 2 и 3 г. Душанбе; отделение врача общей практики пилотных районов (Варзоб, Дангара, Бохтар, Рудаки, Б. Гафуровский, Дж. Расуловский, Спитамен).

Объектом исследования являлось население участка обслуживаемого врачами первичного звена, медицинский персонал общей врачебной (семейной) практики и участковой службы лечебно-профилактических учреждений ПМСП.

Источниками информации в нашем исследовании служили:

112/у - медицинская карта пациента (объединение форм 025/у - амбулаторная карта больного) и 112/у - история развития ребенка); 020/у - дневник работы врача общей практики (семейного врача); 039/У - дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера; 025/У - медицинский паспорт участка; 030/У - контрольная карта диспансерного наблюдения; 025-2/у - статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов; - анкета врача общей практики (семейного врача); - анкета участкового терапевта; - анкета о состоянии общей врачебной (семейной) практики в Таджикистане и факторах, препятствующих ее развитию; - анкета изучения мнения населения о работе семейного врача; - анкета изучения трудовой деятельности врача общей (семейной) практики; - карта изучения объема и характера трудовой деятельности врача общей (семейной) практики; - анкета социально-гигиенического обследования населения.

Обработка статистического материала осуществлялась с помощью расчетов относительных средних величин, их достоверности и проведения корреляционного анализа по методу рангов (Спирмена), способу квадратов (Пирсона). Исследования проводились в течение 2002-2008 гг.

Программа исследования строилась в соответствии с поставленной целью и задачами, которые реализованы в три этапа.

Задачи первого этапа включали:

- изучение состояния проблемы, разработка плана и программы исследования, создание экспериментальной базы;

- комплексный анализ результатов внедрения общей врачебной (семейной) практики в пилотных районах и определение проблем и вопросов организации общей практики, требующих обсуждения и решения.

На втором этапе проведено:

- изучение обращаемости пациентов ВОП/СВ и определение уровней структуры заболеваемости в динамике;

- выявление уровня и структуры заболеваемости среди наблюдаемого контингента по данным углубленных профилактических осмотров;

- выяснение субъективной оценки пациентами собственного здоровья и здоровья членов их семей;

- комплексная оценка состояния здоровья семей в зависимости от основных медико-социальных факторов;

- оценка состояния здоровья пациента и его семьи, производимая на основании данных, полученных на первом и втором этапах исследования.

Задачи третьего этапа включали:

- определение факторов затяжного внедрения общей врачебной (семейной) практики в пилотных районах;

- проведение анализа деятельности внедрения модели врача общей практики в сравнении с работой участковой терапевтической службы центров здоровья;

- изучение мнения пациентов, наблюдаемых врачами общей практики (семейными врачами), о качестве оказания медицинской помощи и работе отделения общей врачебной (семейной) практики;

- разработку научно-обоснованных подходов к внедрению модели врачей общей (семейной) практики.

В качестве основных методов исследования с применением компьютерных технологий были использованы: статистический, аналитический, нормативный и структурный анализы, экспертный, метод эталона.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты исследования и их обсуждение

Основной целью любой системы здравоохранения является оказание населению доступной качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности.

И главным в этом вопросе является подготовка профессионально компетентных специалистов семейной медицины. Подготовка врачей общей практики (семейных врачей) в странах СНГ осуществляется по различным учебным программам, начиная от 3-х недельных курсов (Гатчинский район Ленинградской области) до 4-месяцев по типу очно-заочных циклов (Кыргызстан). Также для плавного перехода от участкового принципа обслуживания к семейной медицине при центрах здоровья (поликлиниках) создаются акушерско-педиатрические и терапевтические (Российская Федерация) комплексы и группы семейных врачей, состоящие из врачей-терапевтов, педиатров, акушер-гинекологов (Кыргызстан и Таджикистан).

В образовательных учреждениях Республики Таджикистан переподготовка специалистов по общей врачебной (семейной) практике проходит по 6-месячной учебной программе, а в ТГМУ им. Абуали ибн Сино молодые выпускники проходят 2-годичную магистратуру.

Всего по регионам республики до конца 2008 г. подготовлено 1499 ВОП/СВ. Необычайно велико значение мотивации обучения, ее можно назвать решающим условием овладения специальностью. Обучающий должен знать, что, закончив обучение, он обязательно будет работать врачом общей практики. Иначе говоря, работа по подготовке этой новой для нашей страны специальности, должна быть адресной. В противном случае она становится экономически нецелесообразной.

Вопрос об источниках финансирования является одним из острых вопросов внедрения семейной медицины в практику. Оплата труда ВОП/СВ в стране и, в частности, в обследуемых регионах осуществляется на контрактной основе с различной модификацией, что является в настоящее время наиболее приемлемым вариантом.

За годы исследования (2002-2008 гг.) нами изучена динамика основных показателей деятельности врача общей практики (семейного врача) по сравнению с участковыми врачами-терапевтами. Информация собрана на основании изучения 820 амбулаторных карт и «медицинских паспортов семьи» одних и тех же жителей, обслуживаемых ВОП/СВ. Среди обследуемого контингента населения оказалось 39,3% мужчин и 60,7% женщин.

Проведенными исследованиями установлено, что число обращений на одного пациента за медицинской помощью к врачу общей практики за годы наблюдения имеет тенденцию к увеличению. Так, если в 2002 году было зарегистрировано 1,3 обращений к участковому терапевту на каждого обследованного жителя, в 2004 году этот показатель был равен 1,5, то в 2006 году - 2,2, а в 2008 году - 3,8, при кратности посещений на одного обследованного жителя, соответственно 1,5; 1,7; 3,0; 4,8.

Нами полученные данные показали ускорение темпа роста числа обращений каждого пациента и члена его семьи к своему врачу общей (семейной) практики (120,6% в 2004 г., 145,4% в 2006 г., 180,1% в 2008 г.). Установлено, что увеличение числа обращений связано с внедрением в центрах здоровья новой организационной формы оказания первичной медицинской помощи - врача общей (семейной) практики с повышением интереса населения к ней и с возрастанием его медицинской активности (рис. 1).

Рис. 1. Динамика обращений пациентов в зависимости от возраста к участковым терапевтам и к врачам общей (семейной) практики

При рассмотрении динамики обращений за 2004, 2006, 2008 гг. по разным возрастным группам обнаружено, что этот показатель неуклонно растет при переходе от одной изучаемой возрастной группы к другой. Так, в возрастных группах 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 лет число обращений на одного члена семьи к врачу общей практики в 2004 г. было в 2 раза больше, чем к участковому терапевту в 2002 г. (1,8; 1,8; 1,5; 3,6 против 0,9; 0,9; 0,7; 1,8, соответственно). В 2008 г. эта тенденция сохранялась, но с еще более высокими показателями (3,4; 3,7; 4,8; 3,9).

Выявлено, что лица старше 50 лет на протяжении всего периода наблюдения обращались к своим врачам чаще, чем более молодые. Мужчины разных возрастных групп на протяжении 5 лет обращались к своим врачам реже, чем женщины (1,1; 1,5; 1,7; 3,1; 3,3 против 1,4; 1,6; 2,5; 3,6 и 4,4 среди женщин.

С целью выяснения причин прогрессивной динамики обращений к врачам общей (семейной) практики была изучена ее структура. Оказалось, что среди обращений к участковым терапевтам в 2002 г. 40,4% посещения составили с профилактической целью (профилактические осмотры - 19,9%, диспансерные наблюдения - 20,5%) и 59,6% обращений были связаны по поводу заболеваний.

Доля обращений к врачам общей (семейной) практики в 2006 г. с профилактической целью составила 51,4%, а по поводу заболеваний - 48,6%, в 2008 г., соответственно 52,0 и 48,0%.

Пациенты моложе 50 лет посещали участкового терапевта в 2002 г. с профилактической целью в среднем 0,3 раза, в 2004-2006 гг. врача общей практики - 0,5, а в 2008 г. - 1,3 раза. Доля профилактических посещений возросла с 30,3% в 2004 г., до 35,0% в 2006 и 40,5% в 2008 г. Выявленная динамика свидетельствует об активизации профилактической работы врачей общей практики на третьем году работы отделения не только среди пожилых, но и молодых членов семьи.

Анализ обращаемости по поводу заболеваний показал, что в 2002 г. на первом месте находились обращения в связи с острыми заболеваниями. Они составляли около трети (41,7%) от общего числа обращений и более половины (53,8%) от количества обращений по поводу заболеваний. Второе ранговое место заняли обращения по поводу известных ранее хронических заболеваний. Доля этих обращений составила 30,7% от общего количества и 34,5% от числа обращений по поводу заболеваний. Обращения, связанные с впервые выявленными хроническими заболеваниями, оказались на третьем месте, составили 12,2%. Обращения по поводу профилактических осмотров и диспансерных наблюдений составили 10,4 и 5,0%, соответственно. Кратность посещений по поводу заболеваний в этом году составила 1,1.

Сравнение структуры обращений одних и тех же пациентов по поводу заболеваний к участковым терапевтам в 2002 г. и к врачам общей практики (семейным врачам) в 2004 г. показало, что в первые два года организации отделения врачей общей практики произошло снижение доли обращений по поводу острых заболеваний с 53,8% до 22,6% и увеличение удельного веса, как впервые выявленных хронических заболеваний с 11,7% до 13,8%, так и обострений известных хронических заболеваний с 24,5 до 38,0%.

Косвенно, это подтверждается увеличением доли обращений по поводу известной ранее хронической патологии в 2004, 2006 и 2008 гг. (с 30,7% в 2004 г. до 38,0% в 2006 и 40,0% в 2008 г.). Обращает на себя внимание факт наиболее высокого удельного веса обращений по поводу хронических заболеваний в первый год работы отделения (59,0% в 2008 против 42,9% в 2002 г.), что может быть обусловлено активным выявлением хронической патологии при проведении врачами общей практики углубленных профилактических осмотров.

Нами отмечено, что с возрастом изменяется соотношение поводов обращений к врачу в связи с заболеваниями. Так, если пациенты и члены их семей до 50-летнего возраста обращались преимущественно по поводу острых заболеваний (71,8% обращений в 2004 г. и 61,0% в 2008 г.), то для больных старше этого возраста поводом для обращения к врачу были в основном обострения ранее выявленных хронических заболеваний (50,0 и 56,5%).

В 2006 г. среди пациентов врачей обшей практики моложе 50-летнего возраста появилась тенденция к повышению доли обращений по поводу хронической патологии, как вновь выявленной (16,3% против 14,1% в 2002 г.), так и известной ранее (22,7% против 14,1%), что еще раз подтверждает предположение о накоплении хронической патологии среди членов наблюдаемых семей. Среди больных старшего возраста в 2008 г. по сравнению с 2002 г. снизилась доля обратившихся к врачу обшей практики (семейному врачу) по поводу острых заболеваний с 39,5 до 15,5%, но существенно повысилась доля обращений по поводу первичных хронических заболеваний (с 10,5 до 28,0%). Удельный вес обращений по поводу известных ранее хронических заболеваний увеличился незначительно (50,0 и 56,5%).

Изменилась также и частота направлений на консультацию к специалистам. Если участковые терапевты консультировали у специалистов 30,0 из 100 обратившихся к ним пациентов (21,9 из 100 больных моложе 50 лет и 37,8 из 100 пациентов старше этого возраста), то в первый год своей деятельности врачи общей практики (семейные врачи) осуществили 76,7 направлений к специалистам на 100 обратившихся (43,1 из 100 обследованных членов семей до 50 лет и 118,4 из 100 пациентов старше этого возраста). Обнаруженный факт может быть объяснен несколькими причинами. Во-первых, врачи общей практики больше настроены, особенно в первое время, на выявление патологии и, боясь пропустить ее на ранних стадиях, советуются с узкими специалистами. Во-вторых, не исключено повышение доверия со стороны пациентов - членов наблюдаемых семей к своему врачу, которые предъявляют ему более широкий круг жалоб, с которыми они ранее не обращались к участковым терапевтам или к узким специалистам (возможно, в связи с трудностью попадания к последним).

В 2006 г., т.е. на пятом году деятельности отделения врачей общей практики (семейных врачей), частота направления к специалистам снизилась до 63,0 на 100 обратившихся пациентов, главным образом, за счет лиц старшего возраста (94,0 на 100 обратившихся пациентов старше 50 лет).

В 2006 г. повысилась также и частота направлений пациентов врачом общей практики (семейным врачом) на госпитализацию с 6,5 до 7,3 на 100 обратившихся за медицинской помощью, из них моложе 50 лет с 4,0 до 4,7, а старше этого возраста с 10,7 до 14,3. В 2008 г. число направлений на госпитализацию снизилось до 4,1 на 100 обратившихся (4,5 среди мужчин и 3,2 среди женщин), что может быть связано с более активным использованием дневных стационаров и стационаров на дому для части нуждающихся в госпитализации.

Изучение заболеваемости населения, находившихся под наблюдением участковых терапевтов, и переданных в отделение врачей общей практики (семейных врачей), проводилось на основе информации по обращаемости, взятой из медицинской документации: амбулаторной карты, «паспорта семьи» и компьютерной базы данных. Для сравнения и анализа динамики распространенности и структуры заболеваемости информация была собрана об одних и тех же пациентах за 5 лет наблюдения (табл.1).

Сравнительный анализ динамики распространенности и структуры заболеваемости за годы исследования показал наиболее высокий уровень заболеваемости как в 2002, так и в 2008 гг. для лиц в возрасте 70 и более лет (соответственно 131,0±2,4 и 244,8±1,8)

Таблица 1

Уровень общей заболеваемости среди пациентов разных возрастов, наблюдавшихся у участковых терапевтов и врачей общей практики (на 100 обследованного населения)

Воз раст	2002	2004	2006	2008
	муж чины	жен щины	оба пола	муж чины	жен щины	оба пола	муж чины	жен щины	оба пола	муж чины	жен щины	оба пола
20-29	72,5	69,4	79,5	80,0	64,0	72,7	72,4	70,0	71,2	60,0	64,0	61,8
30-39	47,1	50,6	48,8	56,0	64,7	61,0	60,3	71,7	66,0	40,0	76,4	61,0
40-49	98,0	79,7	88,8	107,1	69,5	83,7	98,9	80,7	89,7	71,4	143,4	116,2
50-59	11,3	37,5	24,4	9,09	68,0	50,0	70,8	63,5	67,1	90,9	66,6	94,4
60-69	111,4	74,9	93,1	120,8	65,1	85,0	200,0	150,4	176,1	262,5	144,1	186,5
70 и более лет	66,9	120,8	93,8	80,0	157,8	131,0	210,0	197,5	203,7	260,0	236,8	244,8

Как видно из табл. 1, наиболее высокий уровень заболеваемости как в 2002, так и в 2008 гг. характерен для лиц в возрасте 70 и более лет (соответственно 131,0±2,4 и 244,8±1,8). В 2008 г. уровень общей заболеваемости среди обследованных пациентов и членов их семей этого возраста повысился в 1,8 раз, в основном за счет резкого возрастания числа заболеваний среди мужчин - в 3,2 раза.

Уровень заболеваемости у лиц в возрасте 50-59 лет увеличился с 50,0±4,0 до 94,4±3,9 на 100 обследованных, также преимущественно за счет пациентов мужского пола (с 9,0±0,4 до 90,9±5,0, т.е. в 10 раз). В 2,1 раза возросла заболеваемость у наблюдаемых членов семей в возрасте 60-69 лет (с 85,07±4,3 до 186,57±2,7) (р<0,001). Выявленная динамика нарастания уровня заболеваемости пациентов от одной возрастной группы старше 50 лет до другой сохранилась и в 2008 г. (192,6±4,2; 169,6±3,7 и 355,5±6,7 на 100 наблюдаемых членов семей, соответственно 50-59; 60-69 и 70 и более лет).

Повышение уровня общей заболеваемости за годы наблюдения характерно не только для лиц старше 50 лет (88,7±4,0 в 2002 г.; 175,3±5,4 в 2004 и 208,1±5,6 в 2008 г., р<0,05), но и для членов семей в возрасте до 50 лет (72,5±4,3; 79,7±3,8, р> 0,05 и 165,3±5,1, р< 0,05). Причем, обращает на себя внимание тот факт, что темп роста заболеваемости среди более молодых пациентов в 2008 г. оказался значительно более высоким, чем среди лиц старше 50 лет (116,2 против 94,4%).

Анализ заболеваемости по классам Международной статистической классификации болезней и проблем связанных со здоровьем (МКБ) десятого пересмотра, показал, что в 2002 г. на первом месте по распространенности находились болезни органов дыхания (X класс). Их уровень в 2002 г. составил 31,5±2,7 на 100 наблюдаемых членов семей (32,8 на 100 лиц мужского и 26,2 женского пола).

Наибольшую распространенность болезни органов дыхания имеют пациенты моложе 50 лет, особенно в возрасте 20-29 лет (43,6±3,6 на 100 обследованных пациентов в 2002 г.; 34,5±5,3 в 2004 г. и 116,6±5,6 в 2006 г. и в 30-39 лет (37,2±6,2 и 88,9±7,0; р< 0,05).

Распространенность заболеваний органов дыхания у членов семей моложе 50-летнего возраста в 2008 г. оказалась в 2 раза выше, чем у пациентов старшего возраста (90,7±3,9 против 44,0±2,8, р<0,05).

Среди болезней X класса на первом месте стоят острые заболевания верхних дыхательных путей. В 2002 г. они составляли 81,1% от общего числа зарегистрированных болезней органов дыхания, а в 2004 г. - 85,5%.

Острые заболевания верхних дыхательных путей преобладают у лиц моложе 50 лет, составляя 67,7% случаев от общего количества зарегистрированных болезней этого класса. Их распространенность среди пациентов данной возрастной категории в 2002 г. составляла 30,9±3,7 на 100 обследованных, а среди лиц старше этого возраста - 17,8 ±3,2 (р<0,05). В 2004 г. эти показатели оказались равными, соответственно 28,3±2,6 и 15,0±3,0 (р<0,05).

Удельный вес хронических болезней легких среди лиц старше 50 лет составил в 2002 г. 82,4%, в 2004 г. - 90,9% и 2008 г. - 92,8%, что указывает на усугубление хронической патологии легких среди старших возрастных групп за рассматриваемый период времени.

На втором месте по уровню распространенности в 2002 г. занимали болезни органов кровообращения (IX класс) и они составляли 20,0±1,3 случая на 100 обследованных (13,7 на 100 наблюдаемых мужчин и 24,2 на 100 женщин). В 2004 г. этот уровень поднялся до 55,0±2,7 (р <0,001).

На всем протяжении периода исследования наблюдается увеличение удельного веса заболевания этого класса среди пациентов моложе 50 лет с 7,5% в 2002 г. до 12,3% в 2006 г. и 13,1% в 2008 г., что подтверждает предположение о повышении доли заболеваний сердца и сосудов у лиц молодого возраста.

Среди патологии органов кровообращения на первом ранговом месте находилась гипертоническая болезнь, которая составляла 51,2% от всех зарегистрированных случаев заболеваний этого класса. Второе место занимала ишемическая болезнь сердца - 27,0%, и третье - сосудистые заболевания головного мозга - 19,4%.

Третье и последующие ранговые места по распространенности занимали болезни костно-мышечной системы (2002, 2006, 2008): 10,5±1,7; 16,3±2,1 и 17,3±1,4; нервной системы от единичных случаев до 11,2±1,1. Последующие места занимали болезни органов пищеварения; уха и сосцевидного отростка; мочеполовой системы; кожи и подкожной клетчатки; эндокринной системы.

Анализ заболеваемости по данным углубленных профилактических осмотров показал, что ее уровень среди обследованной группы пациентов, наблюдавшихся у врачей общей (семейной) практики, составил 98,7±4,6 на 100 обследованных. Распространенность заболеваний у женщин (120,7±4,9) превышал таковую у мужчин (72,4±3,1) как в целом, так и в каждой возрастной группе (р<0,05). Заболеваемость лиц старше 50-летнего возраста оказалось в 3,7 раза выше, чем в возрасте до 50 лет (168,5±5,8 против 44,7±2,3, р<0,01).

Установленный при проведении профилактических осмотров уровень распространенности болезней сердца и сосудов (43,5±2,4%) превышал соответствующий показатель по обращаемости пациентов за медицинской помощью по поводу этих заболеваний (36,8±0,5%) при р<0,05.

Второе ранговое место в структуре выявленной заболеваемости принадлежит болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (XIII), доля которых составляла 11,9%, а распространенность - 11,8±1,6 на 100 обследованных членов семей. Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани преобладали среди женщин (14,9±1,2 против 8,1±1,3 у мужчин при р<0,05).

Далее следуют болезни органов пищеварения (9,4%); болезни глаза и его придаточного аппарата (8,0%); нервной системы (7,5%).

Одним из важных дополнительных критериев изучения состояния здоровья пациентов и членов их семей обслуживаемых ВОП/СВ является субъективная оценка собственного здоровья.

Оценка субъективной характеристики респондентами собственного здоровья показала, что только 10,2% из них считают себя здоровыми, что существенно ниже, чем по данным профилактических осмотров (15,9%). К практически здоровым отнесли себя 29,4% опрошенных, 7,1% респондентов отметили, что часто болеют простудными заболеваниями. На наличие у них хронического заболевания с редкими обострениями указали 39,3% анкетируемых пациентов врачей общей практики, а 8,5% - на часто обостряющиеся хронические заболевания. 14,3% считают, что страдают несколькими хроническими заболеваниями, 7,2% опрошенных являются инвалидами. Следовательно, почти две трети (66,4%) членов наблюдаемых семей требуют большего внимания со стороны врачей общей (семейной) практики в плане лечения, диспансерного наблюдения, вторичной профилактики, проведения реабилитационных мероприятий, а также социальной поддержки и помощи.

Анализ ответов на этот вопрос показал, что мужчины более оптимистичны в своих оценках: они чаще, чем женщины считают себя здоровыми и практически здоровыми (47,5%, по сравнению с 33,4%). В свою очередь, удельный вес женщин, указавших на наличие у себя хронических заболеваний с частыми обострениями или группы инвалидности, оказался существенно выше, чем среди мужчин (34,8% против 21,9%).

На характер субъективной оценки собственного здоровья существенное влияние оказывает семейное положение респондентов. Наше исследование подтверждает эту точку зрения. Так, положительно («здоров», «практически здоров») оценивают собственное здоровье преимущественно несемейные респонденты (холостые, живущие самостоятельно или с родителями). Они дали такой ответ соответственно в 57,4% и 44,8% случаях от общего числа анкетируемых из перечисленных социальных групп. Учитывая широко распространенное мнение о более низких показателях здоровья у одиноких людей, указанное некоторыми исследователями, можно предположить, что необходимость поддержания своего жизненного тонуса из-за отсутствия опеки со стороны других членов семьи, заставляет их завышать самооценку собственного здоровья. Семейные респонденты в 33,7% случаях оценили свое здоровье как хорошее, а в 41,2% указали на наличие хронического заболевания с редкими или частыми обострениями.

Заслуживает внимания мнение пациентов о причинах нарушения их здоровья (табл. 2).

Таблица 2

Структура причин нарушения здоровья с точки зрения респондентов разных возрастов (в % к итогу)

Возраст, лет Причины нарушения здоровья	20-29	30-39	40-49 ллетлет	50-59	60-69	70 и более
Финансовые трудности	42,5	35,7	35,8	29,5	20,0	19,8
Плохие жилищные условия	9,8	7,4	4,1	5,2	-	-
Стрессовые ситуации	23,8	26,4	31,0	22,4	25,9	17,3
Болезнь и смерть близких	2,4	7,7	11,9	14,8	15,0	25,4
Постоянное переутомление	16,7	11,8	5,2	18,2	28,8	28,4
Неблагоприятные условия труда	4,8	11,0	12,0	9,9	10,3	9,1
Всего	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0

Оказалось, что чаще всего отклонения в собственном здоровье респонденты связывают с финансовыми трудностями (32,7%) и со стрессовыми ситуациями (25,1%). Причем, первая причина является преобладающей в возрастной группе 20-29-лет (42,5% от всех ответов на данный вопрос). Мужчины этого возраста в 90,0% случаев указали именно на финансовые трудности, а женщины в качестве основной причины выдвинули стрессовые ситуации (31,2%). Эти две причины являются ведущими и для семей разного типа. Так, финансовые затруднения отмечены в 21,5% ответов респондентов, проживающих одиноко, в 37,7 и 25,4% ответов респондентов, проживающих в больших и малых семьях соответственно.

Корреляционный анализ продемонстрировал наличие прямой сильной связи между возрастом анкетируемых пациентов и такими причинами нарушения их здоровья как: финансовые трудности (r=0,98); стрессовые ситуации (r=0,91), неблагоприятные условия труда (r=0,86) и прямой умеренной связи с постоянным переутомлением (r=0,49).

Проведенный анализ объективной и субъективной оценки состояния здоровья пациентов и их семей, находившихся под наблюдением врачей общей практики (семейных врачей), дает им основание для планирования профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий на уровне учреждений первичной медико-санитарной помощи.

Для разработки концептуальных и методологических подходов к дальнейшему внедрению общей врачебной (семейной) практики в стране был проведен анализ причин и факторов затяжного характера внедрения в систему здравоохранения общей врачебной (семейной) практики. В результате этого нами представлены причины тормозящих внедрению общей врачебной (семейной) практики.

Политико-экономические причины. Одной из важнейших среди них является существующая экономическая и финансовая ситуация в стране, оценка которой далека от оптимистичной. Однако, недостаточное финансирование здравоохранения как отрасли в целом, безусловно сыгравшее свою отрицательную роль, тем не менее, имело и свое положительное значение, поскольку явилось стимулом для поиска новых возможностей, в частности, развития ресурсосберегающих технологий, к числу которых относится и система общей врачебной (семейной) практики.

Законодательные и правовые причины. В последнее время в РТ стал ощущаться недостаточный уровень обеспеченности отрасли в плане законодательных и правовых актов, что явилось серьезным тормозом в проведении реформирования служб здравоохранения. Отсутствуют такие необходимые законы, как закон о первичной медицинской помощи, в частности, об общей врачебной практике, закон о правах пациента.

Финансирование и льготы для ВОП/СВ. Перспективная форма финансирования на основе подушевого норматива не реализована в стране в результате экономических и финансовых трудностей. В силу чего неполноценная и недифференцированная оплата труда медицинских работников не стимулирует внедрение современных форм оказания медицинской помощи. До сих пор отсутствует связь оплаты труда медицинских работников с его качественными показателями.

Организационно-управленческие причины, среди которых следует отметить следующие:

- потеря прежней вертикали управления;

- отсутствие комплексного подхода к реформированию отдельных звеньев здравоохранения (амбулаторно-поликлинического, стационарного, скорой помощи и др.);

- отсутствие плана развития региональной системы здравоохранения и, в частности, внедрения общей врачебной (семейной) практики;

- не унифицированы существующие, и не внедрены полностью разработанные новые статистические формы учета и отчетности ВОП/СВ и соответствующие нормативные акты и документы;

- дефекты в подготовке и переподготовке кадров для общей (семейной) практики, связанные с разрозненной подготовкой врачей без взаимосвязи их с подготовкой среднего медицинского персонала;

- неподготовленность рабочих мест для переобученных семейных специалистов.

Кроме того, важнейшей причиной сдерживания развития общей врачебной практики является отсутствие в стране концепции внедрения и дальнейшего развития ВОП/СВ в рамках единой концепции национального здоровья. Сильное влияние на указанный процесс оказывает и отсутствие должного инструктивно-методического сопровождения процесса внедрения новых перспективных форм оказания медицинской помощи и др.

Предлагаемая нами концепция дальнейшего внедрения общей врачебной (семейной) практики разработана с учетом мнений специалистов и ученых, занимающихся проблемой внедрения и развития этой системы. В концепции выделяется несколько этапов развития общей врачебной (семейной) практики в стране (схема 1).

Схема 1

Этапы развития общей врачебной (семейной) практики

Первоначальное внедрение общей врачебной (семейной) практики на экспериментальных территориях в 1998-2006 гг.	Развитие системы общей врачебной (семейной) практики в 2002-2012 гг.	Дальнейшее развитие и совершенствование общей врачебной (семейной) практики в 2013-2020 гг. Внедрение ВОП/СВ на всей территории страны

В процессе исследования нами была проведена разработка нескольких медико-организационных моделей обеспечения внебольничной помощи в условиях поэтапного перехода к общей врачебной (семейной) практике. Это позволило установить объем и характер деятельности врачей общей (семейной) практики, определить новую роль врачей-специалистов центров здоровья и предложить модели внедрения общей врачебной (семейной) практики в стране.

При формировании концептуальных моделей ресурсного обеспечения внебольничной помощи мы учитывали результаты наших исследований последних лет по обоснованию путей и организационных форм перехода к общей врачебной (семейной) практике, проведенных в ряде территорий (г. Душанбе и районы: Варзоб, Дангара, Рудаки, Б. Гафуровский, Дж. Расуловский и Спитамен).

Учитывая особенности структуры кадровых ресурсов в нашей стране, и, понимая невозможность одномоментного перехода на систему врача общей практики, нами было разработано несколько медико-организационных типовых моделей общей врачебной практики, которые будут реализованы поэтапно, по мере создания соответствующих условий на территориях (рис.2.).

Рис. 2. Модели общеврачебной (семейной) практики

Первая модель. Индивидуальный (или в партнерстве) предназначен для сельских центров здоровья, где в основном работают один или два врача, которые, зачастую, являются педиатрами или терапевтами. Эти врачи, как показывает практика, и, по мнению других авторов, работают как семейные врачи и оказывают первичную медицинскую помощь всем возрастным группам (детям и взрослым). Для их обучения не требуются длительного срока и больших финансовых затрат.

Вторая модель. Создание отделения врачей общей практики из числа обученных семейных врачей и семейных медицинских сестер. Количество функционирующих отделений врачей общей практики зависит от числа врачей и закрепленного населения. Эти отделения организованы в районных (городских) центрах здоровья пилотных регионов и работают по принципу семейной медицины. Направление пациентов на консультацию к узким специалистам и на госпитализацию больных в стационар осуществляется только через врача общей (семейной) практики.

Третья модель. Особенностью третьей модели является создание групп семейных врачей из числа терапевтов, педиатров, акушер-гинекологов, которые обеспечивают первичную медицинскую помощь населению на принципах общей врачебной (семейной) практики. Третья модель внедряется в четыре этапа.

При переходе к модели четвертого этапа общей врачебной практики формируется объем деятельности собственно общепрактикующего врача. На этом этапе планируется передача среднему медицинскому персоналу определенных видов деятельности, которые не требуют врачебной компетенции. Это касается, в первую очередь, профилактической работы и диспансерного наблюдения за больными.

Передача среднему медицинскому персоналу определенных видов деятельности, выполняемых сейчас врачами, позволит сократить число посещений врача и уменьшить потребность во врачебных кадрах.

Общеизвестно, что работа врача на участке малопрестижна, сложна и имеет достаточно большое количество нерешенных проблем. Ответы участковых врачей и врачей общей (семейной) практики на этот вопрос представляются весьма характерными и заслуживающими внимания.

У большинства врачей общей (семейной) практики (85,6%) и участковых врачей (86,6%) на первом месте стоит проблема, связанная с низкой заработной платой; на втором месте у ВОП/СВ (87,6%) и участковых врачей (85,6%) - проблема, связанная с большим объемом работы по заполнению документации; третья проблема по частоте распространений у ВОП/СВ (61,8%) - недостаток практических навыков, у участковых терапевтов (73,2%) - значительное количество больных с социальными проблемами (рис. 3).

Рис. 3. Основные трудности, возникающие в работе врачей первичного звена здравоохранения

Известно, что оплата труда врача на участке не соответствует тому объему физической и моральной ответственности, который испытывают семейные (участковые) врачи. Поэтому вопросы, связанные с оплатой труда врачей и, в частности, семейных врачей, представляют большую актуальность. На вопрос «С какими показателями целесообразно связывать зарплату врача?» около половины опрошенных ВОП/СВ ответили, что оплата их труда должна связываться с количеством обслуживаемого населения и объемом предоставленных услуг; более редко ВОП/СВ предлагали связывать оплату с такими показателями, как количество пролеченных больных - 17,0%; качество услуг - 17,0%; стаж работы - 6,4%; категория - 4,3%; надбавки (интенсивность, совмещение) - 2,1%.

Процесс оказания медицинской помощи, в частности, на первичном ее уровне, постоянно нуждается в совершенствовании, и в этом плане внедрение врача общей практики в участковую службу также можно рассматривать как один из элементов совершенствования реформирования первичного звена здравоохранения. Анализ мнений участковых врачей и врачей общей (семейной) практики о проблемах, стоящих перед участковой службой так же, как и предложения по улучшению ее работы, представляет особый интерес.

Чаще всего в качестве мер по улучшению оказания медицинской помощи на первичном уровне были отмечены такие показатели: материальная заинтересованность; улучшение материально-технической базы ЛПУ; уменьшение количества заполняемой документации; уменьшение количества обслуживаемого населения; улучшение технического оснащения кабинета ВОП/СВ и др.

Анализ результатов анкетирования показал, что три четверти (76,7%) респондентов отметили за последние годы изменения в оказании медицинской помощи в центрах здоровья в лучшую сторону, 12,6% считают, что ситуация ухудшилась, а 10,7% затруднились ответить на этот вопрос. Выяснилось, что самая большая неудовлетворенность работой центров здоровья, в целом, связана со сложностями обследования (42,5%), на втором месте стоят недостатки в деятельности регистратуры (29,2%).

...