Дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения гинекологических больных

47

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ПЛЕХАНОВ Андрей Николаевич

Волгоград - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:	доктор медицинских наук, профессор Гуркин Юрий Александрович
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Абашин Виктор Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Вдовин Сергей Васильевич доктор медицинских наук, профессор Кулешов Виталий Михайлович
Ведущая организация:	Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита состоится «____» __________________2009 года в ________часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д.1.

Автореферат разослан «____» ________________ 2009 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на многочисленные исследования, а также внедрение новых методов оперативного лечения, проблема снижения хирургической травмы и профилактика осложнений является важнейшей в деятельности оперирующих гинекологов.

Последние годы характеризуются особенно бурным развитием эндовидеохирургии во всем мире. Область применения минимально инвазивных методик неуклонно расширяется. С внедрением в повседневную практику гинеколога лапароскопии возрождается интерес, и расширяются показания к выполнению влагалищной гистерэктомии (Dargent D., 1987; Bruhat M.A., Mage G., Pouly J.L. et al., 1992; Dargent D., Arnould P., 1993; Nezrat C.R., Nezrat F.R., Burrell M.O. et al., 1993; Arowojolu A.O., Randle G.R., 1994; Casey M.J., Garcia-Padial J., Johnson C. et al., 1994; Jons D.A., Diamond M.P., 1994; ACOG, 1995).

В настоящее время, несмотря на начальное скептическое отношение, такие операции как гистерэктомия, миомэктомия, цистэктомия, аднексэктомия и многие другие все реже выполняются традиционным “открытым” способом. Применение малоинвазивных операций с использованием сетчатых имплантатов при опущении и выпадении женских половых органов увеличивает количество наблюдений благоприятных ближайших и отдалённых результатов (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1995; Савельева Г.М., 1999, 2001; Кравчук О.С., Доброхотова Ю.Э., Бреусенко В.Г., 2002; Пучков Н.В., Политова А.К., Казлачкова О.П. и др., 2002; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковский Л.Д. и др., 2002; Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., Плаксина Н.Д. и др.; 2006; Русина Е.И., Кречмар М.В., Рулев М.В., 2006; Попов А.А., Шагинян Г.Г., Мананникова Т.Н. и др., 2007; Пучков К.В., Черноусова Н.М., Филимонов В.Б. и др., 2007; Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., Плаксина Н.Д. и др., 2007; Asar J., 1994; Azzena A., Vasoin F., Pellizari P. et al., 1994; Neuman M., 2007).

Накапливающиеся данные о результатах таких операций позволяют обоснованно предполагать, что резервы развития методов малоинвазивной оперативной гинекологии далеко не исчерпаны, и они имеют перспективы дальнейшего развития.

Использование современных технологий вкупе с давно известными влагалищными методиками позволяет точно контролировать все манипуляции, выполняемые оператором. Идеальная лапароскопическая операция представляется на сегодня вмешательством с прецизионным выделением, пересечением и анастомозированием всех анатомических структур, отсутствием кровопотери, бактериальной контаминации брюшной полости и брюшной стенки; а также минимальными сроками стационарного лечения и нетрудоспособности.

В настоящее время практически отсутствуют работы, систематизирующие и обобщающие данные об использовании малоинвазивных методов в хирургическом лечении заболеваний женских половых органов. Нет системных исследований, посвященных разработке оптимальных подходов к применению малоинвазивных гинекологических операций.

В этой связи представляется актуальным исследование, посвященное изучению и анализу именно этой проблемы, конечной целью которого стала бы разработка практических рекомендаций по повышению эффективности и безопасности малоинвазивных хирургических вмешательств в гинекологии.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения гинекологических больных на основе дифференцированного подхода к выбору метода операции, усовершенствования техники их выполнения, обеспечивающих профилактику осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить характер и структуру гинекологических заболеваний, подлежащих хирургическому лечению.

2. Провести анализ причин наиболее часто встречающихся осложнений в хирургической гинекологии.

3. Обосновать необходимость дифференцированного подхода к выбору метода операции.

4. Усовершенствовать технику некоторых малоинвазивных операций с целью профилактики операционных осложнений.

5. Разработать алгоритмы выбора оптимального метода хирургического вмешательства у гинекологических больных.

6. Сформулировать принципиальное отличие влагалищных операций от других методов хирургического лечения гинекологических больных.

7. Оценить эффективность использования инновационных методов (Liga Sure, Mini-Site, сетчатых протезов) при выполнении малоинвазивных гинекологических операций.

8. Предложить практические рекомендации по использованию дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения и применения усовершенствованных техник некоторых операций.

Научная новизна исследования. Впервые в результате проведенного комплексного исследования пациенток, подвергшихся хирургическому лечению на основе дифференцированного подхода к выбору метода операции по поводу различных гинекологических заболеваний, выявлены его особенности, что позволило расширить показания к применению малоинвазивных методов и снизить количество осложнений гинекологических операций.

Определены факторы, ведущие к осложнениям при выполнении гинекологических операций, что привело к разработке усовершенствованной техники отдельных этапов некоторых малоинвазивных операций с целью профилактики осложнений.

Впервые разработан алгоритм выбора оптимального операционного доступа и объема операции у пациенток с миомой матки. Впервые разработан алгоритм выбора оптимального операционного доступа и объема операции у женщин с генитальным пролапсом. Алгоритмы выполнены на основе дифференцированного подхода.

Впервые научно обоснована рациональность и перспективность дальнейшего усовершенствования малоинвазивных методов хирургического лечения гинекологических больных.

Впервые разработаны практические рекомендации по выбору метода хирургического лечения на основе дифференцированного подхода и применения усовершенствованных техник некоторых операций.

Изучены особенности применения инновационных методов (Liga Sure, Mini-Site, сетчатых протезов) при малоинвазивных гинекологических операциях. Сформулированы показания и противопоказания к использованию данных методов в малоинвазивной хирургической гинекологии.

На основе полученных данных сформулирован новый научный подход к изучению данной проблемы - дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения гинекологических больных.

Практическая значимость работы.

Полученные данные позволяют констатировать улучшение результатов малоинвазивных гинекологических операций за счет профилактики осложнений и расширить показания к применению малоинвазивных методов.

Предложенный дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения гинекологических больных в сочетании с разработанными усовершенствованиями техники некоторых малоинвазивных операций позволяет предупредить операционные осложнения при выполнении гистерэктомий с 8,14% до 1,3% , миомэктомий с 3,5% до 2,3%.

Усовершенствованные техники отдельных этапов гинекологических малоинвазивных операций позволяют снизить риск осложнений, дают возможность соблюсти онкологические принципы и сократить время операций приблизительно на 50%.

Разработанные алгоритмы хирургического лечения позволили повысить эффективность оперативного лечения. Время операции при выполнении лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии в сравнении с лапаротомной гистерэктомией снижается с 67±6,3 мин. до 55±8,2 мин., кровопотеря - с 315±9,6 мл. до 250±5,1 мл., послеоперационный койко-день с 8,1±0,4 сут. до 4,3±0,7 сут. Время операции при выполнении традиционных влагалищных гистерэктомий в сочетании с передней и задней кольпоррафией в сравнении с операциями по коррекции пролапса гениталий с использованием малоинвазивных доступов и сетчатых имплантатов снижается с 86±5,6 мин. до 42±4,8 мин., кровопотеря - с 254±8,6 мл. до 155±7,2 мл., послеоперационный койко-день с 7,2±0,5 сут. до 3,3±0,6сут.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения гинекологических больных при условии приоритетного использования малоинвазивных доступов позволяет значительно улучшить результаты операции.

2. Усовершенствованная техника малоинвазивных гинекологических вмешательств обеспечивает профилактику операционных осложнений.

3. Использование разработанных нами алгоритмов на основе дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения дает возможность оптимизировать хирургическое вмешательство.

4. Принципиальное преимущество влагалищных операций состоит в возможности осуществления хирургического лечения тем пациенткам, которым лапаротомный и лапароскопический методы абсолютно противопоказаны.

Апробация работы. Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на Зальцбург-Корнел семинаре по акушерству и гинекологии (Зальцбург, Австрия, 1998 г.), 10-ом Всемирном Конгрессе по репродукции человека (Сальвадор, Бразилия, 1999 г.), Российско-французской конференции: Эндоскопическая хирургия в гинекологической практике (Санкт - Петербург, 2000 г.), Семинаре TVT - новый метод оперативного лечения недержания мочи у женщин, 2000 г., Зальцбург-Корнел семинаре по акушерству и гинекологии (Зальцбург, Австрия, 2003 г.), VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003 г.), Научно-практической конференции и сборах военных гинекологов московского региона (Москва, 2003 г.), VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004 г.), Зальцбург-Велл Корнел семинаре по репродуктивной медицине и бесплодию (Зальцбург, Австрия, 2004 г.), The events of the year in gynecology and obstetrics (Санкт-Петербург, 2004 г.), 12-th EAES International Congress (Barcelona, Spain, 2004 г.), Международной научной конференции: Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний (Москва, 2005 г.), Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии (Санкт-Петербург, 2005 г.), Первом международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006 г.), 2-ом Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии (Санкт-Петербург, 2006 г.), 2-ой Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» Федерального медико-биологического агентства РФ (Санкт-Петербург, 2006 г.), Научно-практической конференции: Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара (Санкт-Петербург, 2007 г.), 3-ем Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии (Санкт-Петербург, 2007 г.), Международном семинаре «Развивающие технологии в вагинальной гистерэктомии (Лондон, Великобритания, 2007 г.), 11-ом Европейском Конгрессе детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье молодежи - здоровье следующих поколений» (Санкт-Петербург, 2008 г.).

Личный вклад автора.

Все хирургические вмешательства, произведенные и проанализированные в ходе данного исследования, выполнены автором (либо при его непосредственном участии).

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты и разработки используются в практической работе Санкт-Петербургского городского Центра лапароскопической хирургии (Елизаветинская больница), Центра реконструктивной и пластической гинекологии Дорожной клинической больницы ОАО РЖД (г. Санкт-Петербург) и гинекологических отделений лечебных учреждений Октябрьской железной дороги ОАО РЖД. Материалы и положения диссертации используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Кафедры гинекологии Санкт-Петербургской академии последипломного образования и Кафедры детской и подростковой гинекологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии для преподавания студентам и слушателям факультета последипломного обучения. Результаты работы используются в материалах семинаров, лекций, на практических занятиях по повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов из разных регионов России.

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 24 научные работы, в том числе 8 в изданиях, рецензируемых ВАК. Издана 1 монография и 1 практическое пособие.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, отражающей объем и методы исследования, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 263 источника литературы (138 отечественные и 125 зарубежные). Работа иллюстрирована 17 таблицами и 154 рисунками.

заболевание гинекологический лечение хирургический

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом клинического обследования послужили 902 пациентки, 631 из которых подверглась хирургическому лечению по поводу различных гинекологических заболеваний с использованием малоинвазивных доступов, 271 пациентка была прооперирована традиционными методами. Для решения поставленных задач исследование проводилось в два этапа (рис.1).

На первом этапе проведено комплексное обследование больных поступивших на плановое хирургическое лечение по поводу различных гинекологических заболеваний в Городском центре лапароскопической хирургии Елизаветинской больницы г. Санкт-Петербурга и в гинекологическом отделении Дорожной клинической больницы ОАО РЖД г. Санкт-Петербурга в период с 1999 по 2009 г.

С учетом способа хирургического вмешательства все обследуемые были разделены на две группы. В основную группу включена 361 пациентка, которым были выполнены малоинвазивные операции на основе дифференцированного выбора метода операции и усовершенствования техники выполнения. 271 женщина подверглась хирургическим вмешательствам традиционными методами, и составила группу сравнения. Все операции выполнялись с целью хирургического лечения миомы матки и пролапса гениталий. Кроме того, 270 пациенток были прооперированы с использованием Mini-Site с целью изучения технических особенностей данных операций и уточнения показаний и противопоказаний. Контрольную группу (n=35) составили относительно здоровые женщины без миомы матки, пролапса гениталий и клинических проявлений грубой соматической патологии, с отсутствием HbsAg, антител к ВИЧ, вирусам гепатитов B и C.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Обследуемые различные группы были сопоставимы по социально-биологическим характеристикам и тяжести заболевания.

Критерии включения в сравниваемые группы:

- - миома матки, требующая хирургического лечения, размерами до 22 нед. беременности, отсутствие пролапса гениталий, возраст больных от 28 до 55 лет (для пациенток, подвергшихся хирургическому лечению по поводу миомы матки);

- - пролапс гениталий, требующий хирургического лечения, возраст пациенток от 45 до 74 лет (для пациенток, подвергшихся хирургическому лечению по поводу пролапса гениталий).

Критерии исключения из исследования:

- - наличие миомы матки более 22 нед. беременности, больные с генитальным пролапсом, мено- и постменопаузальный периоды, злокачественные или предраковые заболевания гениталий, воспалительный процесс в органах малого таза (для пациенток, подвергшихся хирургическому лечению по поводу миомы матки);

- - выраженная соматическая патология, являющаяся абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению, злокачественные или предраковые заболевания гениталий, воспалительный процесс в органах малого таза (для пациенток, подвергшихся хирургическому лечению по поводу пролапса гениталий).

Показания к операции определялись диагнозом, поставленным на основании комплексного клинико-лабораторного обследования. В настоящей работе применялись следующие методы исследования: клинические (опрос, осмотр, гинекологический статус), лабораторные (исследование общего анализа крови, вязкости крови и гематокрита до операции и на вторые сутки после нее) и специальные (исследование системы гемостаза и С-реактивного белка). Исследование системы гемостаза проводили пробирочным методом, а также с помощью планшетных приборов для экспресс-диагностики. Забор крови осуществляли до введения антикоагулянтов, антиагрегантов и антиоксидантов. Определение С-реактивного белка в сыворотке крови проводилось по стандартной методике преципитации в капиллярах.

Больные в стационаре подвергались дополнительному обследованию, которое заключалось в проведении лабораторных УЗИ, по показаниям, гастроскопии, КТ, ЯМРТ и др.

Обследование больных с пролапсом гениталий обязательно включало в себя следующие этапы:

- физикальное обследование;

- ультразвуковое (трансвагинальный и абдоминальный доступы), 3D реконструкция изображения;

- комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) на установке “UroScreen” (tic Medizintechnik, Германия).

Лапароскопические операции выполнялись с использованием операционных видеоэндоскопических установок фирм «Contec Medical», "DRG" "Olympus” включающих телекамеру, видеопроцессор, монитор, автоматический инсуфлятор углекислого газа, автоматический осветитель, систему ирригации, аспирации, электрохирургический блок, видеомагнитофон. Использовались операционные наборы лапароскопического инструментария фирм “Auto Suture” (США), «Jonson & Jonson» (США), «Storz» (Германия), «Olympиs» (Япония), «ГИММИ™ Русланд Эндохирургия» (Германия). Большое значение в нашей работе имело применение инструментов Российских производителей «Аксиома» (г. Санкт-Петербург) в создании и апробации которых принимали участие наши клиники. Для лигирования сосудов мы также использовали аппарат Liga Sure - Vessel Sealing System компании Tyco Healthcare Group LP. Для выполнения минилапароскопии (Mini-site) мы применяли набор инструментов фирмы «ГИММИ™ Русланд Эндохирургия» (страна - производитель Германия). Для проведения влагалищных операций применялись хирургические инструменты фирмы «Эскулап».

Для слинговых операций при стрессорном недержании мочи мы использовали полипропиленовые сетки TVT, ТVT-O («Jonson & Jonson») и Урослинг («Линтекс»). При влагалищной экстраперитонеальной реконструкции тазового дна применяли системы Меш-софт и Пролифт («Jonson & Jonson») и Пелвикс («Линтекс»).

На данном этапе нашего исследования разработан дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения и усовершенствована техника некоторых малоинвазивных операций.

На II этапе проведено изучение эффективности хирургического лечения гинекологических больных на основе дифференцированного выбора метода операции и усовершенствования техники их выполнения. Результаты исследований протоколировались, видео- и эндоскопические данные фиксировались в цифровом виде на оптический носитель.

Оценка качества жизни прооперированных пациенток осуществлялась с использованием опросника SF-36.

Статистический анализ: обработка полученных данных выполнялась с помощью пакета программ STSTISTICA for Windows 5.0 Stat-Soft. Описательная статистика и статистический анализ полученных данных проводились в зависимости от типа признака и вида его распределения и включал расчет средних значений и их ошибок с определением достоверности различий по t-критерию Стьюдента. Достоверность различий частот в изучаемых признаках оценивали с помощью критерия xІ, для малых выборок рассчитывали точный непараметрический критерий Фишера. Меру линейной связи оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона.

Построение графических изображений проводилось с помощью Microsoft Exсel 7.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Радикальные операции по поводу миомы матки.

Проанализированы результаты 153 гистерэктомий, выполненных с использованием влагалищного доступа и 110 гистерэктомий, произведенных традиционным лапаротомным доступом. Выбор методики осуществлялся в зависимости от размеров матки, ее подвижности, особенности расположения миоматозных узлов, емкости влагалища, перенесенных ранее операций. При необходимости производилось удаление придатков, устранение спаечного процесса, проведение симультанных операций. Для обезболивания применялся интубационный комбинированный наркоз или спинальная анестезия. Возраст пациенток колебался от 34 до 55 лет. Размеры матки достигали величин, соответствующих 22-м, а в среднем 15 недель беременности. Характеристики групп исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Характеристика групп исследования (гистерэктомии)

Характеристики	Комбинированный лапароскопический и влагалищный доступ (n=96)	Влагалищный доступ (n=57)	Лапаротомия (n=110)
Возраст пациенток	44,3±0,5	45,2±0,4	45,2±0,7
Размеры миомы (нед.)	18±0,4	16±0,4	15,1±0,8
Чревосечения в анамнезе	25	-	15
Длительность операции	55±8,2 мин.*	48±5,9 мин.*	67±6,3 мин.*
Кровопотеря	250±5,1 мл.*	212±4,2 мл.*	315±9,6 мл.*
Масса макропрепарата	704,5±9,25 г.	718±6,1 г.	712±8,2 г.
Интраоперационные осложнения	1(1,04%)*	-	4(3,64%)*
Послеоперационные осложнения	-	1(1,75%)	5(4,5%)*
Послеоперационный койко-день	4,3±0,7	3,2±0,5	8,1±0,4

Показаниями к операции служили: размеры миомы матки 12-22 недели беременности, подслизистая локализация фиброматозных узлов, сопутствующий спаечный процесс органов брюшной полости, выраженная гипохромная постгеморрагическая анемия и др.

В 57 случаях была выполнена чисто влагалищная гистерэктомия, а в 96 операциях влагалищный доступ предварялся проведением лапароскопического этапа. Последний включал в себя введение маточного манипулятора, диагностическую лапароскопию, разъединение спаек, идентификацию мочеточников (при необходимости).

Влагалищная гистерэктомия состояла из следующих этапов: радиального рассечения слизистой влагалища на уровне сводов, смещения мочевого пузыря и прямой кишки краниально, задней кольпотомии, пересечения пузырно-маточных связок, при необходимости выполнения передней кольпотомии, наложения гемостатических швов на брюшину и заднюю стенку влагалища, пересечения и лигирования крестцово-маточных связок, кардинальных связок, маточных сосудов. Матка выводилась в рану, при необходимости фрагментировалась, препарат удалялся после пересечения круглых маточных связок и собственных связок яичников с маточными трубами. Для фрагментации матки использовали следующие техники: бисекция, миомэктомия, морцелляция, коринг. Далее производился гемостаз, накладывались 2 обвивных шва на брюшину, культи связок и слизистую влагалища. В заключение влагалище туго тампонировалось на 4-5 часов.

Если вначале операции использовался лапароскопический доступ, после завершения влагалищной гистерэктомии проводилась лапароскопия для контроля гемостаза, а при необходимости, санация и дренирование органов брюшной полости.

Одним из показаний к использованию лапароскопического доступа было наличие большого количества субсерозных узлов, в том числе, на ножке при больших (18-22 недели) размерах матки. При выполнении морцелляции в 3 случаях субсерозные узлы самопроизвольно отрывались и, после удаления матки, оставались в брюшной полости. Во всех случаях при лапароскопии после завершения гистерэктомии эти узлы были обнаружены и эвакуированы из брюшной полости.

Продолжительность операции варьировала от 40 до 85 минут при комбинированном (лапароскопическом и влагалищном) доступе у больных с миомами матки больших размеров, часто в сочетании с малой емкостью влагалища, т.е. у нерожавших. Длительность нахождения больных в стационаре составляла 2-5 дней. Средняя кровопотеря - 300±45мл.

За время работы было одно серьезное осложнение - ранение мочевого пузыря (произведена лапаротомия, ушивание раны мочевого пузыря, гистерэктомия, больная выписана с выздоровлением на 12 сутки). В одном случае в раннем послеоперационном периоде был диагностирован перикультит. После проведения антибактериальной и инфузионной терапии наступило выздоровление. Переход на лапаротомию выполнен лишь однажды (в случае, описанном выше).

При выполнении гистерэктомии с использованием лапаротомного доступа зарегистрированы следующие осложнения: интраоперационно - 2 ранения мочевого пузыря и 2 ранения мочеточников. В раннем послеоперационном периоде было выявлено 2 перикультита и 3 подапоневротических гематомы передней брюшной стенки.

После операции в течение двух лет у больных не было выявлено клинических признаков спаечного процесса органов брюшной полости, нарушения функции смежных органов. 135 (88,2%) больных считали лечение эффективным. Пациентки не отмечали значительно выраженных нарушений сексуальной функции.

Техника влагалищной гистерэктомии по поводу миомы матки больших размеров базируется на двух основных принципах:

- деваскуляризация матки путём лигирования маточных артерий перед выполнением собственно гистерэктомии,

- уменьшение размеров опухоли путём бисекции, миомэктомии, морцелляции или коринга.

Вагинальная гистерэктомия становится оптимальной, когда она выполнена без чрезмерной кровопотери при больших размерах матки. Это возможно, если бисекция и морцелляция выполняются после лигирования маточных сосудов. Расположение маточных сосудов у сводов матки делает целесообразным использование влагалищного доступа, лигирование сосудов в этом случае гораздо удобнее чем при абдоминальном доступе.

Выполняя лапароскопическую гистерэктомию при работе на маточных сосудах, отмечается более высокий риск повреждения мочеточников, нежели при влагалищной операции. Это связано с тем, что при лапароскопической гистерэктомии используется маточный манипулятор. Для лучшей визуализации маточных сосудов при лапароскопии вектор движения маточного манипулятора направлен кверху. При этом мочеточники смещаются, приближаясь к шейке матки, что вместе с использованием электрохирургии создает достаточно высокий риск повреждения мочеточников. В тоже время, когда выполняется влагалищная гистерэктомия, фиксированная щипцами шейка матки, подтягивается книзу, благодаря чему мочеточники отходят кверху, и расстояние между мочеточниками и шейкой матки значительно увеличивается. В наших исследованиях не отмечено ни одного случая повреждения мочеточников при выполнении влагалищной гистерэктомии. После лигирования маточных сосудов, для выполнения гистерэктомии, возможно применение таких техник, как бисекция, миомэктомия, морцелляция, коринг.

Отбор больных для этих операций очень важен. Показания к влагалищному доступу определяются, в первую очередь, наличием достаточной мобильности матки по всем направлениям и ёмкостью влагалища. Эти условия более важны, чем размеры матки.

При наличии сопутствующей патологии в придатках матки (доброкачественные новообразования яичников, сактосальпинкс) выполнялась односторонняя аднексэктомия в 32 случаях, тубэктомия - в 7, и овариоэктомия - в 11 случаях. Из отмеченных 50 наблюдений в 35 случаях мы использовали влагалищный доступ, а в 25 - лапароскопический. Влагалищная аднексэктомия (тубэктомия, овариоэктомия) выполняется вторым этапом после влагалищной гистерэктомии, когда низведение и лигирование придатков становится более удобным. Лапароскопический доступ мы применяли в случаях высоко расположенных или фиксированных в спаечном процессе придатков матки.

Анализируя причины возникновения операционных осложнений при выполнении влагалищной гистерэктомии и лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии, с целью профилактики осложнений мы усовершенствовали технику выполнения некоторых этапов операции.

- При выполнении лапароскопически ассистируемой влагалищной гистерэктомии в случаях выраженного спаечного процесса вследствие позадишеечного эндометриоза задняя кольпотомия осуществляется из лапароскопического доступа под контролем пальцев, введенных в задний свод влагалища. Данная техника значительно снижает риск ранения кишки. В наших исследованиях случаев ранения кишечника не было.

- Производя влагалищную гистерэктомию при наличии в анамнезе пациентки операции кесарева сечения сначала выполняется только задняя кольпотомия. После уменьшения размеров матки и выведении ее во влагалище передняя кольпотомия осуществляется под пальцевым контролем после тупой отсепаровки мочевого пузыря краниально. Данный прием целесообразно использовать в случаях, когда хирург недостаточно уверен в идентификации пузырно-маточной складки. Мы констатировали только 1 случай ранения мочевого пузыря при выполнении передней кольпотомии. Данное осложнение было зафиксировано в самом начале наших исследований, когда передняя кольпотомия выполнялась без применения данной техники. С накоплением опыта в дальнейшем подобных осложнений не отмечено.

- Влагалищную гистерэктомию мы завершаем наложением 2-х обвивных швов на слизистую влагалища, культи связок и тазовую брюшину. Данная техника позволяет достичь надежного гемостаза и избежать возникновения забрюшинных гематом и гематом купола влагалища в послеоперационном периоде. В наших исследованиях подобных осложнений не было.

- Если влагалищная гистерэктомия выполняется в условиях выраженного спаечного процесса органов малого таза с целью контроля гемостаза в раннем послеоперационном периоде целесообразно дренировать брюшную полость путем введением через рану влагалища, на которую наложены обвивные швы катетера Фолея, перед тем, как эти швы будут завязаны. Эта методика позволяет осуществлять надежный контроль гемостаза в послеоперационном периоде. В наших наблюдениях не отмечено послеоперационных кровотечений.

Используя дифференцированный подход к выбору метода радикального хирургического лечения миомы матки и применяя усовершенствованные техники отдельных этапов малоинвазивной гистерэктомии нам удалось снизить в 3 раза количество осложнений при лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии в сравнении с традиционной гистерэктомией (1,04% при ЛАВГ против 3,64% при АГ), при том, что при влагалищной гистерэктомии их не отмечено вовсе. Констатировано также снижение количества послеоперационных осложнений: с 4,5% при АГ до 1,75% при ВГ.

Минимизация хирургической агрессии за счет дифференцированного выбора метода операции, профилактика операционных осложнений вследствие усовершенствования отдельных этапов хирургического вмешательства позволили повысить эффективность операции и сократить послеоперационный койко-день с 8,1±0,4 (при АГ) до 4,3±0,7 (при ЛАВГ) и 3,2±0,5 (при ВГ) соответственно.

Таким образом, суммируя данные литературы и анализ собственных полученных результатов, можно заключить следующее:

- влагалищный доступ является малоинвазивным доступом для хирургического лечения доброкачественных заболеваний матки, при котором используются традиционные хирургические инструменты и техника обработки тканей;

- влагалищный доступ выгодно отличается тем, что при нем любой объем операции (субтотальная, тотальная гистерэктомия, миомэктомия) сопровождается нанесением пациентке травмы значительно меньшей, чем не только при лапаротомии, но и при аналогичном объеме операции с использованием лапароскопического доступа;

- использование влагалищного доступа при хирургическом лечении миомы матки позволяет расширить спектр показаний к использованию малоинвазивных технологий;

- использование влагалищного доступа при хирургическом лечении миомы матки позволяет уменьшить количество осложнений в сравнении с другими малоинвазивными доступами;

- выполнение операций влагалищным доступом позволяет широко использовать спинальную анестезию, что, во-первых, делает возможным выполнение данных операций пациенткам, которым противопоказано проведение общей анестезии, а во-вторых, снижает риск операции.

При влагалищных чревосечениях уменьшается опасность перитонита, послеоперационного шока, требуется менее глубокий наркоз и с успехом может быть использована спинальная анестезия, особенно при потенцировании ее в современных условиях. У тучных женщин и больных старческого возраста влагалищный путь имеет несомненные преимущества. Кроме того, при влагалищных операциях нет необходимости в положении Тренделенбурга. Послеоперационный период при влагалищных операциях протекает более благоприятно, и работоспособность больных восстанавливается быстрее.

Принципиальным преимуществом влагалищных гистерэктомий является возможность их выполнения в тех случаях, когда все другие методы хирургического лечения абсолютно противопоказаны вследствие сопутствующей патологии. Пяти пациенткам с миомой матки, которым были абсолютно противопоказаны все виды общей анестезии (двоим в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, двоим - с заболеваниями глаз и одной - с заболеванием мочевыводящей системы) успешно выполнена вагинальная гистерэктомия под спинальной анестезией.

Таким образом, влагалищная гистерэктомия или влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией имеет неоспоримые преимущества перед традиционной лапаротомической гистерэктомией (отсутствие разреза, обеспечивающее немаловажный для женщины косметический эффект, отсутствие боли и быстрое восстановление в послеоперационном периоде, низкая частота послеоперационных осложнений, отсутствие осложнений позднего послеоперационного периода (спаечная болезнь, болевой синдром), снижение риска интраоперационных осложнений, отсутствие абсолютных противопоказаний). Фрагментация матки на влагалищном этапе значительно сокращает время операции и снимает ограничения по использованию данной операции при миомах матки больших размеров. Накопленный опыт доказывает выполнимость, целесообразность и эффективность влагалищной гистерэктомии. Большие размеры миомы матки не являются противопоказанием к проведению гистерэктомии влагалищным доступом.

Полученные результаты констатируют необходимость проведения дальнейших исследований по оптимизации подходов к гистерэктомии и усовершенствованию хирургических техник.

Супрацервикальная вагинальная гистерэктомия. В случаях, когда по каким-либо причинам (молодой возраст, желание пациентки сохранить шейку матки и др.), необходимо выполнить супрацервикальную гистерэктомию, можно воспользоваться влагалищным доступом. Однако, эта операция технически более сложная, чем влагалищная гистерэктомия, в частности она, требует более тщательного отбора пациенток. Основными условиями для выполнения супрацервикальной влагалищной гистерэктомии являются:

- наличие емкого влагалища,

- хорошая мобильность матки,

- размеры матки не более 10 недель.

При несоблюдении этих условий выполнение данной операции становится весьма затруднительным, и в большинстве случаев может привести к конверсии доступа.

Супрацервикальная влагалищная гистерэктомия включает в себя следующие этапы. После выполнения передней кольпотомии тело матки поэтапно выводится в рану. Затем поэтапно пересекаются и лигируются круглые маточные связки, собственные связки яичников и маточные трубы, восходящие маточные сосуды. После чего тело матки отсекается на уровне внутреннего зева. Культя матки ушивается, погружается в брюшную полость, кольпотомная рана ушивается наглухо.

Анализируя причины возникновения операционных осложнений при выполнении супрацервикальной влагалищной гистерэктомии с целью профилактики осложнений мы усовершенствовали технику выполнения некоторых этапов операции.

- После выполнения передней кольпотомии с целью выведения тела матки в операционную рану производится пошаговое прошивание тела матки полипропиленовой нитью №1. Данный прием позволяет снизить кровопотерю и сократить длительность операции.

- С целью профилактики рака эндометрия в культе матки после выполнения супрацервикальной влагалищной гистерэктомии мы считаем целесообразным сразу за отсечением тела матки на уровне внутреннего зева производить иссечение «конуса».

Наш опыт ограничивается немногочисленными подобными наблюдениями, т.к. достаточно редко возможно соблюсти все условия для выполнения данной операции. Поэтому не представляется возможным делать какие-либо серьезные выводы об использовании этой методики. Представленный опыт лишь констатирует возможность использования влагалищного доступа для выполнения супрацервикальной влагалищной гистерэктомии. Полученные результаты диктуют необходимость проведения дальнейших исследований по оптимизации подходов к супрацервикальной влагалищной гистерэктомии и дальнейшему усовершенствованию хирургических техник.

Органосохраняющие операции при миоме матки.

Изучение возможности и эффективности использования влагалищного доступа для выполнения миомэктомии начиналось с применения влагалищного доступа в комбинации с лапароскопическим у пациенток с миомой матки. Проведен сравнительный анализ 43 случаев миомэктомии комбинированным лапароскопическим и влагалищным и 50 случаев лапароскопической миомэктомии у женщин с миомами матки с 86 лапаротомными миомэктомиями. Выбор методики осуществлялся в зависимости от размеров матки, особенности расположения миоматозных узлов, емкости влагалища, перенесенных ранее операций. При необходимости производилось устранение спаечного процесса, проведение симультанных операций. Для обезболивания применялся интубационный комбинированный наркоз. Возраст пациенток составлял от 22 до 48 лет. Показаниями к операции служили: вторичное бесплодие, бесплодие с наличием в анамнезе самопроизвольных абортов второго триместра беременности или сохранения беременности у женщин с анемией, вызванной гиперменореей, или наличие больших размеров опухоли (размеры миомы матки до 14 недель беременности), быстрый рост опухоли, нарушение питания узла, т.е. миома матки являлась основной или единственной патологией, требующей хирургического лечения. Всем пациенткам выполнялись миомэктомии. Обе группы не имели статистических различий (p>0,05) по средним показателям возраста, величины миомы, частоты анемизации до хирургического лечения и т.д. Характеристика исследованных групп пациенток представлена в таблице 2.

Таблица 2 -Характеристика групп исследования (миомэктомии)

Параметры оперативных вмешательств	Комбинированный лапароскопический и влагалищный доступ (n=43)	Лапароскопический доступ (n=50)	Лапаротомия (n=86)
Возраст пациенток (лет)	31,3±0,5	29,2±0,4	32±0,6
Размеры опухоли (нед.)	12,5±0,4	9,4±0,4	12,8±0,6
Частота анемизации	11 (26,2%)	10 (19,6%)	15 (17,4%)
Лапаротомии в анамнезе	12 (28,6%)	12 (23,5%)	11 (12,8%)
Длительность операции мин.	55±4,3	105 ±6,2	62±5,1
Кровопотеря (мл.)	171±8,2	230±12,4	305±8,3
Диаметр макропрепарата (см.)	11±2,4	8±2,1	12±3,2
Интраоперационные осложнения	-	1 (2%)	2 (2,3%)
Послеоперационные осложнения	1 (2,3%)	-	2 (2,3%)
Послеоперационный койко-день (сут.)	4,8±0,5	5,4±0,7	7,6±0,6

Подготовка к операции включала в себя: цитологическое подтверждение отсутствия малигнизации шейки матки, исключение стойкой ановуляции и других причин нарушения менструального цикла, уточнение диагноза субмукозной локализации узла при помощи дилатации и кюретажа, гистероскопии или других методов диагностики, оценку риска операции с учетом анемии и решение вопроса об антианемической терапии, получение документального согласия пациентки на то, что в случае необходимости или интраоперационных осложнений, объем операции может быть расширен до гистерэктомии.

Используемая нами методика миомэктомии комбинированным лапароскопическим и влагалищным доступом включала лапароскопический и влагалищный этапы.

Лапароскопический этап включал в себя введение маточного манипулятора до наложения пневмоперитонеума. Использовались 3 лапароскопических прокола с установкой троакаров: первый десятимиллиметровый пупочный, два пятимиллиметровых в правой и левой подвздошных областях. После диагностической лапароскопии выполнялось восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в полости таза, нарушенных вследствие спаечного процесса, идентификацию мочеточников (при необходимости), вскрытие серозной оболочки матки и выделения миоматозного узла с поэтапным осуществлением гемостаза с помощью биполярного коагулятора, а, затем, лигирование и пересечение сосудистой ножки узла при наличии последней. Узел погружался с резиновый контейнер.

При чисто субсерозном расположении узла и отсутствии глубокой инвазии в мышечный слой ушивание раны матки не производилось, для профилактики возникновения спаечного процесса в послеоперационном периоде использовались синтетические барьерные материалы. Производилась задняя кольпотомия. Удаленный узел в контейнере удалялся через кольпотомное отверстие. При размерах узла, превышающих размеры раны, выполнялась фрагментация узла через кольпотомную рану. Этап фрагментации осуществлялся следующим образом. После выполнения задней кольпотомии пулевыми щипцами в рану низводился контейнер с удаленным фиброидом. После этого выступающая в рану часть фиброматозного узла захватывалась пулевыми щипцами, подтягивалась в рану и отсекалась скальпелем. Перед полным отсечением фрагмента пулевые щипцы накладывались на следующий видимый фрагмент узла. Таким образом, миома удалялась фрагментарно до тех пор, пока размеры оставшейся части соответствовали размерам влагалищной раны. После удаления препарата на кольпотомную рану накладывался П-образный шов, влагалище туго тампонировалось на 3-4 часа.

В случаях субсерозно-интрамуральной локализации узлов, наличии необходимости ушивания раны матки к вышеперечисленным манипуляциям производилось трансвагинальное ушивание ложа фиброматозного узла однорядным или двухрядным швами. Чрезвлагалищное ушивание раны возможно при локализации удаляемой миомы в области задней и боковых поверхностей матки, дна матки, и невозможно, когда миома матки расположена по передней стенке матки

После ушивания кольпотомной раны лапароскопически осуществляется контроль гемостаза и дренирование малого таза.

Лапароскопические миомэктомии выполнялись по общепринятой методике, сходной с описываемой H. Reich (2002) с использованием морцеллятора.

Средняя продолжительность вмешательства составила 55+4,3 мин. при использовании комбинации лапароскопического и влагалищного доступов, 105 ±6,2 мин. при лапароскопической миомэктомии и 62±5,1 мин. при лапаротомии. Длительность нахождения больных в стационаре составляла 2-3 дня. Величина кровопотери не превышала 350 мл. ни в одном из случаев, а в среднем составила 150±19,3 мл.

Зарегистрировано одно серьезное осложнение при выполнении миомэктомии комбинированным лапароскопическим и вагинальным доступом - кровотечение из ушитой раны матки через 7 часов после окончания операции (произведена релапароскопия, осуществление гемостаза, гемотрансфузия, больная выписана с выздоровлением на 5 сутки). При лапароскопической миомэктомии мы констатировали 1 интраоперационное кровотечение при локализации фиброматозного узла в области маточных сосудов, что потребовало конверсии доступа. При лапаротомной миомэктомии отмечены следующие осложнения: 2 интраоперационных кровотечения и 2 подапоневротические гематомы в раннем послеоперационном периоде.

По основным показателям полученные результаты выполнения миомэктомии комбинированным лапароскопическим и вагинальным доступом и лапароскопическим доступом отличаются от лапаротомии, прежде всего продолжительностью операции. Использование морцеллятора для удаления препарата, с одной стороны, заметно увеличивает время операции, а с другой, нарушает соблюдение онкологических принципов, так, в случае злокачественной природы узла, приводит к распространению онкологического процесса. Другим важным вопросом, возникающим в процессе выполнения лапароскопической миомэктомии, является выбор: достаточно ли использования биполярной коагуляции в зоне ложа узла, или, необходимо наложение эндошвов. Этот вопрос остается дискутабельным, поскольку отдаленные результаты пока не позволяют сделать окончательные выводы, и требует дальнейшего изучения. Преимущества использования барьерных материалов для профилактики спаечного процесса в послеоперационном периоде сегодня не являются очевидными. Так как недостаточно отдаленных результатов, хотя случаев спаечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде в нашем исследовании не было. Уменьшить время операции, соблюсти онкологические принципы при выполнении лапароскопической миомэктомии нам позволило сочетание лапароскопического и влагалищного доступа.

С развитием и внедрением в широкую практику лапароскопической техники методом выбора все чаще становится лапароскопическая миомэктомия. Однако полученные в последние годы результаты выявляют не только положительные, но и отрицательные стороны использования для миомэктомии лапароскопического доступа. Причиной этого, в первую очередь, является неверное определение показаний лапароскопической миомэктомии. Это чаще всего относится к пациенткам с фиброматозными узлами субсерозно-интрамуральной локализации, особенно при больших размерах последних. Другой группой больных, вызывающих серьезные интраоперационные трудности, являются пациентки с атипичным расположением узлов, чаще в области перешейка матки в непосредственной близости с маточными сосудами. В таких ситуациях значительно повышается риск развития интраоперационных осложнений (кровотечение, ранение смежных органов и др.) и часто приводит к конверсии доступа.

Противопоказания к лапароскопической миомэктомии следующие: размеры миомы более 14 недель, размеры миомы более 10-12 см, множественные (более 3) миомы матки, субмукозное расположение миомы. В то же время, влагалищный доступ позволяет расширить спектр показаний для выполнения миомэктомии малоинвазивными доступами.

По мере накопления опыта в использовании влагалищного доступа для миомэктомии, адекватного выставления показаний и противопоказаний (с учетом особенностей локализации, количества миоматозных узлов, правильной оценки достаточности доступа), сегодня все большее количество миомэктомий выполняется нами только влагалищным доступом. Используемая нами методика включает следующие этапы операции. Если после ультразвукового и других методов исследования остаются сомнения в локализации, размерах и количестве фиброматозных узлов необходимо в качестве первого этапа выполнить диагностическую лапароскопию, поскольку ревизия органов малого таза через заднюю кольпотомную рану весьма ограничена. В том случае, если же ситуация не требует уточнения диагноза операция сразу может быть начата влагалищным доступом. Для уменьшения кровоточивости и кровопотери во время операции мы инфильтрируем слизистую заднего свода влагалища раствором адреналина (0,1%-1,0 адреналина на 500 мл. физиологического раствора), затем выполняем заднюю кольпотомию. Серозная оболочка матки фиксируется пулевыми щипцами или окончатым зажимом и выводится в рану. При необходимости возможно проведение инфильтрации раствором адреналина тканей матки вокруг фиброматозного узла. Следующим этапом производится разрез серозной оболочки матки над узлом. Разрез должен быть адекватен локализации и размерам узла, и, по возможности, на максимально возможном расстоянии от крупных маточных сосудов. Фиброматозный узел фиксируется пулевыми щипцами, поэтапно выделяется и выводится в рану. Если размеры узла превосходят размеры кольпотомной раны, мы используем метод фрагментации или кускования узла (техника его выполнения аналогична таковой при влагалищной гистерэктомии). После удаления узла на рану матки накладываются два ряда швов. В свете многочисленных дискуссий о состоятельности швов на матке после миомэктомии при использовании различных доступов, необходимо отметить, что швы, наложенные на матку из влагалищного доступа, идентичны швам при лапаротомной миомэктомии, то есть состоятельность их не вызывает сомнения. Производится контроль гемостаза, матка погружается в брюшную полость, кольпотомная рана ушивается наглухо.

Анализируя причины возникновения операционных осложнений при выполнении влагалищной миомэктомии и лапароскопически ассистированной влагалищной миомэктомии, с целью профилактики осложнений мы усовершенствовали технику выполнения некоторых этапов операции.

При выполнении лапароскопически ассистируемой влагалищной миомэктомии после отсечения фиброматозного узла последний погружается в контейнер и удаляется через заднюю кольпотомную рану. При необходимости трансвагинально производится кускование узла. Это позволяет избежать лапароскопической морцелляции с целью соблюдения онкологических принципов и значительного сокращения продолжительности операции.

Используя дифференцированный подход к выбору метода радикального хирургического лечения миомы матки и применяя усовершенствованные техники отдельных этапов малоинвазивной миомэктомии нам удалось снизить количество осложнений при лапароскопически ассистированной влагалищной миомэктомии в сравнении с лапаротомной миомэктомией (2,3% при лапароскопически ассистированной влагалищной миомэктомии против 4,6% при лапаротомной миомэктомии).

Минимизация хирургической агрессии за счет дифференцированного выбора метода операции, профилактика операционных осложнений вследствие усовершенствования отдельных этапов хирургического вмешательства позволили повысить эффективность операции и сократить послеоперационный койко-день с 7,6±0,6 (при абдоминальной миомэктомии) до 4,8±0,5 (при лапароскопически ассистированной влагалищной миомэктомии).

При осмотре 93 женщин через 2-10 лет после миомэктомии с использованием малоинвазивных доступов общее хорошее состояние отмечено у 65 (~70%), удовлетворительное - у 26 (~28%), и неудовлетворительное у 2 (~2%).

Неудовлетворительное состояние зависело от сопутствующего заболевания (гипертония, заболевание сердечно-сосудистой или нервной системы) и не было результатом перенесенной операции.

Менструальная функция.

До операции нормальные менструации наблюдались у 25 (26,9%), различные нарушения менструального цикла были отмечены у 68 (73,1%), в том числе дисфункциональные маточные кровотечения выявлены у 57 (61,3%) больных.

...