Дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения гинекологических больных

Чаще всего мы диагностировали гиперполименорею, которая в основном сопутствовала интрамурально-субмукозному и субмукозному расположению узлов.

Метроррагия была у 19 (20,4%) пациенток, причем у 15 (16,1%) имело место подслизистое расположение узлов.

Кроме того, среди других нарушений отмечалась альгодисменорея, гипоопсоменорея и др.

С целью профилактики рецидивов заболевания 65 (~70%) женщин после органосохраняющих операций, получали гормональную терапию агонистами гонадотропин-релизинг гормонов в течение 4-6 месяцев (бусерелин, золадекс, диферелин). На фоне указанных препаратов практически у всех пациенток один раз прошла менструация, а затем установилась аменорея. Менструальный цикл восстановился в среднем через 30-45 дней после прекращения приема перечисленных препаратов. Отмечено сокращение длительности менструаций до 5 дней, значительное уменьшение объема менструальной кровопотери (что определялось количеством используемых прокладок), частоты и тяжести дисменореи. Рецидив заболевания выявлен у 11 (11,8%): у 2-х больных после комбинированного (хирургическое + гормональное) лечения и у 9 пациенток, не получавших гормональные препараты.

Диагностированы рецидивы заболевания: миома матки у 6 (6,5%), гиперплазия эндометрия - у 2 (2,2%), миома матки и полип эндометрия - у 3 (3,2%). Всем пациенткам произведены повторные оперативные вмешательства в адекватном объеме. У 21 (22,6%) женщин в течение 9-24 месяцев после операции наступила маточная беременность. Все они ранее прооперированы малоинвазивными доступами. У 12 женщин произведено кесарево сечение при доношенном сроке, у 7 - кесарево сечение в 36-37 недель беременности, у 2-х - самопроизвольными неосложненными родами. Трубная беременность диагностирована у 1 пациентки. В течение беременности и в родах ни у одной из оперированных и наблюдаемых нами женщин не было несостоятельности рубца на матке после миомэктомии.

Таким образом, влагалищная миомэктомия с лапароскопической ассистенцией имеет неоспоримые преимущества перед традиционной лапаротомической гистерэктомией (отсутствие разреза, обеспечивающее немаловажный для женщины косметический эффект, отсутствие боли и быстрое восстановление в послеоперационном периоде, низкая частота послеоперационных осложнений, отсутствие осложнений позднего послеоперационного периода (спаечная болезнь, болевой синдром), снижение риска интраоперационных осложнений, отсутствие абсолютных противопоказаний). Фрагментация фиброматозных узлов на влагалищном этапе значительно сокращает время операции. Накопленный опыт доказывает выполнимость, целесообразность и эффективность лапароскопически ассистированной влагалищной миомэктомии.

Полученные результаты констатируют необходимость проведения дальнейших исследований по оптимизации подходов к малоинвазивным миомэктомиям и усовершенствованию хирургических техник. Особенно перспективным представляется работа по расширению спектра использования вагинальной миомэктомии в хирургическом лечении миомы матки.

Использование аппарата Liga Sure при выполнении малоинвазивной гистерэктомии

Были проведены исследования по возможности использования аппарата Liga Sure (Liga Sure - Vessel Sealing System компании Tyco Healthcare Group LP) при выполнении гистерэктомии влагалищным доступом.

Опыт работы с «Liga Sure» насчитывает 36 гистерэктомий с использованием лапароскопического доступа и 21 гистерэктомия вагинальным доступом.

Для лигирования сосудов при выполнении лапароскопической операции мы использовали лапароскопические инструменты диаметром 5 мм., длиной 32 см. и 37 см. (с пересекающим ножом, который расположен между заваривающими губками инструмента), диаметром 10 мм., длиной 37 см. (с пересекающим ножом).

При лигировании сосудов в ходе выполнения влагалищной гистерэктомии нами применялись многоразовые стальные стандартные инструменты 23 см. и 28 см. для генератора «Liga Sure» с электродом-насадкой для многоразового инструмента.

При лигировании сосудов в ходе выполнения влагалищной гистерэктомии нами применялись многоразовые стальные стандартные инструменты 23 см. и 28 см. для генератора «Liga Sure» с электродом-насадкой для многоразового инструмента.

Этапы операции влагалищной гистерэктомии с использованием «Liga Sure» мало, чем отличаются от стандартной влагалищной гистерэктомии с использованием лигатур. Результаты исследования по применению аппарата «Liga Sure» представлены в таблице 3.

Таблица 3 -Сравнение хирургических параметров гистерэктомии при различных доступах с использованием «Liga Sure»

Хирургические параметры	Лапароскопическая гистерэктомия (n==57)	Влагалищная гистерэктомия (n=57)
Количество операций	36	21
Размеры матки (нед.)	9±0,5	5±0,3
Время операции (мин.)	55±10,2	45±5,3
Объем кровопотери (мл.)	75±10,1	90±6,4

Резюмируя результаты исследования по использованию системы «Liga Sure» необходимо отметить хороший гемостатический эффект, который достигается использованием аппарата «Liga Sure», значительное уменьшение времени операции, интраоперационной кровопотери. Осложнений при выполнении операций с использованием данной методики отмечено не было.

Однако нельзя не сказать, что данные преимущества применения «Liga Sure» возможны при достаточно строгом соблюдении показаний и противопоказаний к использованию данной методики.

Хороший гемостатический эффект возможен при работе с сосудами не более 5-7 мл., а это значит, что применение «Liga Sure» возможно при размерах матки не более 9-10 нед. (при лапароскопической гистерэктомии) и 5-6 нед. - при влагалищной гистерэктомии. Кроме небольших размеров матки для выполнения влагалищной гистерэктомии необходимы хорошие условия для низведения матки, т.е. наличие пролапса.

Это объясняется тем, что для достижения эффективного гемостаза необходимо полное отсутствие натяжения сосудов при их лигировании данным методом. Попытки лигирования сосудов аппаратом «Liga Sure» при выполнении влагалищной гистерэктомии при размерах матки более 10 нед. и отсутствии пролапса были безуспешны, т.к. при таких условиях достижение гемостаза данным методом невозможно.

Таким образом, противопоказаниями для выполнения лапароскопической и влагалищной гистерэктомии с использованием аппарата «Liga Sure» являются:

- размеры матки более 9-10 нед. при лапароскопическом и 5-6 нед. при влагалищном доступе;

- отсутствие пролапса половых органов при влагалищной гистерэктомии.

Итоги использования системы «Liga Sure» свидетельствуют о высокой надежности гемостаза, и о возможности сокращения продолжительности влагалищной гистерэктомии с 56±5,6 мин. до 45±5,3 мин.

Mini-Site.

В арсенале Городского центра эндовидеохирургии Елизаветинской больницы минилапароскопия используется с 1998 года. В настоящее время используется набор инструментов фирмы «ГИММИ™ Русланд Эндохирургия» (страна-производитель Германия). Выполнено 270 оперативных вмешательств при различных хирургических и гинекологических заболеваниях.

Основываясь на собственном опыте и данных литературы, учитывая особенности инструментов, общими противопоказаниями к использованию минилапароскопической методики мы считаем все заболевания и состояния, являющиеся противопоказанием к плановому оперативному вмешательству, общей анестезии и наложению напряженного карбоксиперитонеума (в том числе беременность, воспалительные изменения передней брюшной стенки, рубцы, ожирение II-III ст.).

В последнее время наблюдается расширение спектра и увеличение объема эндовидеохирургических операций в гинекологической практике. Это обусловлено рядом известных причин - снижение травматичности, болевого синдрома в послеоперационном периоде. Ввиду вышеуказанных причин актуальным становится использование микрохирургического инструментария, т.к. посредством последнего удается достичь лучших результатов в плане снижения травматичности в сравнении со стандартными эндовидеохирургическими методиками.

Микрохирургический инструментарий использовался при следующих операциях: эндокоагуляция эндометриоидных гетеротопий, сальпингоовариолизис, биопсия яичника, энуклеация кист яичников, тубэктомия, операция стерилизации.

Точки постановки троакаров при минилапароскопических операциях аналогичны таковым при стандартной лапароскопии по поводу генитальной патологии. Лапароскоп устанавливается через 2-3,5 мм. порт в нижней точке Калька (возможен вариант установки 5 мм. лапароскопа), 2 рабочих троакара устанавливаются в подвздошных областях, а их диаметр зависит от исходной патологии и объема минилапароскопического вмешательства.

Операции по поводу пролапса гениталий.

Было выполнено 115 операций по коррекции пролапса гениталий с использованием малоинвазивных доступов и сетчатых имплантатов и 75 традиционных влагалищных гистерэктомий в сочетании с передней и задней кольпоррафией. В исследуемые группы входили пациентки с опущением и выпадением гениталий, требующие хирургического лечения.

Решение об объеме хирургического лечения принималось индивидуально. Более молодым пациенткам и женщинам, активно живущим половой жизнью, выполнялись операции с использованием лапароскопического доступа с сохранением матки (лапароскопическая сакровагинопексия, лапароскопическая апоневротическая вагинопексия, лапароскопическая операция Берча).

Больным пожилого возраста и в случаях рецидивных форм пролапса производились операции с использованием проленовых протезов.

При наличии стрессорного недержания мочи при напряжении одномоментно проводилась его коррекция трансобтураторной операцией с использованием меш-слинга.

Первым опытом было использование сетки Меш, а, затем, и Меш-софт фирмы «Jonson & Jonson». Первые такие операции выполнялись у пациенток с цистоцеле по методике, сходной с традиционной передней кольпоррафией, с той лишь разницей, что избыток слизистой не иссекался (при операциях с использованием Меш-протезов категорически необходимо отсутствие всякого натяжения), а перед ушиванием слизистой влагалища, между ней и стенкой мочевого пузыря укладывался выкроенный по размеру и форме Меш-протез.

Однако данная методика имела весьма ограниченные показания к применению и использовалась в основном для хирургического лечения цистоцеле.

Для хирургического же лечения тотального пролапса женских гениталий особенно у пациенток молодого возраста и активно живущих половой жизнью, требовались более эффективные методики операций. Хорошие результаты дало комбинированное использование малоинвазивных доступов (влагалищного и лапароскопического).

При полном выпадении матки и влагалища возможно выполнение хирургического лечения с использованием комбинации влагалищного и лапароскопического доступов.

Сначала выполняется влагалищная гистерэктомия стандартным способом с использованием шовного материала или Liga Sure.

Далее, для коррекции пролапса задней стенки влагалища мы использовали лапароскопический доступ. Выполнялись две методики:

- лапароскопическая сакровагинопексия;

- лапароскопическая апоневротическая вагинопексия.

Нами было выполнено 29 лапароскопических апоневротических вагинопексий и 12 лапароскопических сакровагинопексий. Все эти операции были произведены в сочетании с влагалищной гистерэктомией. При наличии пролапса передней стенки в 12 случаях выполнялась Меш-пластика (3 случая) передней стенки влагалища и передняя вагинальная экстраперитонеальная реконструкция тазового дна (9 операций). У 8 пациенток со стрессорным недержанием мочи хирургическое лечение дополнялось антистрессорной трансобтураторной операцией.

Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом.

Длительность операции зависела от количества методик, выполняемой каждой пациентке, и составила в среднем 65±5,2 мин.

Возраст больных составил 47±3,2 лет.

Интраоперационных осложнений не было. В одном наблюдении после лапароскопической апоневротической вагинопексии через 2 месяца после операции был диагностирован рецидив - полное выпадение влагалища. Данной пациентке была выполнена повторная операция - тотальная вагинальная экстраперитонеальная реконструкция тазового дна с хорошим результатом. Все остальные пациентки отмечали, что цели, поставленные перед операцией, были достигнуты. Во всех наблюдениях пациентки отмечали улучшение качества жизни.

Проводя сравнительный анализ выполненных лапароскопических апоневротических вагинопексий и лапароскопических сакровагинопексий, мы не отмечали существенных различий в результатах операций по ощущениям прооперированных пациенток.

С точки же зрения техники выполнения операции вариант лапароскопической апоневротической вагинопексии более прост для исполнения, нежели лапароскопическая сакровагинопексия, особенно при выполнении данных операций у больных ожирением 2-3 ст.

Данные операции показаны более молодым пациенткам, активно живущим половой жизнью. Ни в одном случае после данных операций жалоб на проблемы с половой жизнью предъявлено не было.

Нами было выполнено 7 (18,4%) передних кольпоррафий с использованием меш софт, 14 (36%) передних экстраперитонеальных кольпопексий, 8 (21,1%) задних и 9 (23,7%) тотальных экстраперитонеальных кольпопексий.

У 19 из этих пациенток (~50%), желающих сохранить матку и не имеющих органической патологии объем операции ограничился только установкой протеза, а у остальных производилась влагалищная гистерэктомия в сочетании с имплантацией сетки.

18 (47,4%) пациенткам был проведен эндотрахеальный наркоз, а в 20 (52,6%) случаях использовалась спинальная анестезия. С профилактической целью всем пациенткам за 30 мин. до операции внутривенно вводились антибиотики (Медоцеф, Цефобид).

Интраоперационных осложнений отмечено не было.

В 2-х случаях (5,3%) наблюдались осложнения в виде эрозий слизистой влагалища с пролабированием проленовой сетки. Данный фрагмент иссекался, назначался курс овестина (в форме влагалищных свечей), эрозии слизистой благополучно эпителизировались в течение 4-6 нед.

С приобретением опыта по использованию данной методики и ее совершенствованию (уменьшение длины разреза слизистой влагалища, отказ от иссечения избытков слизистой, ушивание раны без натяжения) данных осложнений не наблюдалось.

Отдаленные результаты изучены от 2-х месяцев до 2-х лет. Большинство прооперированных женщин были удовлетворены результатами операций. Всеми было отмечено улучшение качества жизни, связанного со здоровьем. Лишь у одной пациентки сохранялся дискомфорт, связанный, по ее словам, с наличием протеза. При этом клинически видимых патологических изменений выявлено не было. Ввиду малого количества осложнений при анализе не удалось выявить предрасполагающие факторы риска их развития.

Значительный процент рецидивов после выполнения передней кольпоррафии требовал разработки новых более эффективных методов хирургического лечения больных со стрессорным недержанием мочи.

Обследование пациенток начиналось с тщательного сбора анамнеза, заполнения дневников мочеиспускания.

Всем больным помимо общеклинического обследования, анализа дневников мочеиспускания было проведено комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) на установке “UroScreen” (tic Medizintechnik, Германия). После установления окончательного диагноза стрессорного недержания мочи всем больным было проведено хирургическое лечение.

6 пациенткам была произведена лапароскопическая позадилонная кольпопексия латеральным доступом (модификация операции Берча). В наших исследованиях мы выполняли лапароскопическую позадилонную кольпопексию латеральным доступом. В результате хирургического лечения данным методом у всех прооперированных пациенток были устранены симптомы стрессорного недержания мочи. Послеоперационный койко-день составил 5±0,4. Осложнений не было. Наблюдение за данными пациентками (максимально 7 лет) не выявило возникновения рецидивов заболевания.

Однако, несмотря на хорошие результаты выполнения данной операции, значительное снижение травматичности за счет использования лапароскопической модификации, поиск по применению новых методов лечения недержания мочи при напряжении продолжался. Лапароскопическая операция Берча по исполнению сложнее, чем оригинальный метод. Именно это послужило препятствием к ее широкому распространению.

Золотым стандартом в лечении стрессорного недержания мочи сегодня являются слинговые операции (TVT, TVT-O, урослинг, TVT-S).

Было выполнено 53 слинговых операций операции (8 TVT, 45 - TVT-O и урослинг).

8 операций TVT. Во всех случаях был достигнут требуемый результат - недержание мочи было устранено. Интраоперационных осложнений не было. В одном наблюдении в послеоперационном периоде диагностировано эрозирование сеткой слизистой влагалища. Пролабирующий участок сетчатого протеза был иссечен. Назначены свечи овестин №10. Через 2 недели была отмечена полная эпителизация данного участка слизистой. Надо отметить, что данное осложнение не повлияло на результат операции.

Другим эффективным методом для лечения стрессового недержания мочи у женщин является обтураторная модификация. Эта операция отличается от предыдущей местами проведения сетчатого протеза.

Нами выполнено 45 операций по обтураторному методу. Интраоперационных осложнений не выявлено. В послеоперационном периоде 2-е больных отметили полную нормализацию функции мочеиспускания через 1,5 месяца после операции. Эрозий влагалища отмечено не было.

По нашему мнению метод обтураторного проведения слинга имеет преимущества перед позадилонным.

Если во втором случае стилет позадилонно проводится вслепую, что ведет к высокому риску повреждения мочевого пузыря, то в случае выполнения обтураторного варианта проведение стилета абсолютно контролируется хирургом. Соответственно при позадилонном варианте обязательно выполнение диагностической цистоскопии.

Тем не менее, обе эти методики имеют неоспоримые преимущества перед другими антистрессовыми операциями:

- обе являются минимально инвазивными процедурами,

- могут выполняться под местной или общей анестезией,

- длятся 15-20 минут,

- сопровождаются минимальной травматизацией тканей,

- их можно использовать при сочетанных операциях,

- обладают высокой эффективностью.

Частота эрозий влагалища после введения сетчатых протезов колеблется по данным литературы от 0 до 30% (П. фон Теобальд, 2006). В наших исследованиях мы наблюдали 3 (3,3%) эрозии стенки влагалища. Было произведено иссечение пролабирующих участков сетки, с последующим назначением вагинальных свечей «Овестин».

Полного отторжения сетчатого протеза, требующего удаления сетки мы не наблюдали. Полученная в наших наблюдениях частота эрозий при использовании сетчатых протезов не превышает допустимых 5% (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Петрова В.Д. и др., 2005; Беженарь В.Ф., Цуладзе Л.К., Иванова Р.Д. и др. 2006; П. фон Теобальд, 2006).

Характеристика групп исследования представлена в таблице 4.

Таблица 4 -Характеристика групп исследования (операции по поводу пролапса гениталий)

Параметры оперативных вмешательств	Операции по коррекции пролапса гениталий с использованием малоинвазивных доступов и сетчатых имплантатов (n=115)	Традиционные влагалищные гистерэктомии в сочетании с передней и задней кольпоррафией (n=75)
Возраст пациенток (лет)	58±4,2	62±3,5
Длительность операции (мин.)	42±4,8	86 ±5,6
Кровопотеря (мл.)	155±7,2	254±8,6
Интраоперационные осложнения	-	3 (4%)
Послеоперационные осложнения	3(3,3%)	3 (4%)
Послеоперационный койко-день (сут.)	3,3±0,6	7,2±0,5

Используя дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения пролапса гениталий нам удалось снизить в 2 раза количество осложнений при выполнении операций по коррекции пролапса гениталий с использованием малоинвазивных доступов и сетчатых имплантатов в сравнении с традиционными влагалищными гистерэктомиями в сочетании с передней и задней кольпоррафией (с 8% до 3,3%).

Минимизация хирургической агрессии за счет дифференцированного выбора метода операции, профилактика операционных осложнений вследствие усовершенствования отдельных этапов хирургического вмешательства позволили повысить эффективность операции и сократить послеоперационный койко-день с 7,2±0,5 сут. до 3,3±0,6 сут., длительность операции с 86 ±5,6 мин до 42±4,8 мин., а операционную кровопотерю с 254±8,6 мл. до 155±7,2 мл.

Анализируя данные литературы и результаты собственных исследований, мы считаем перспективным использование сетчатых имплантатов и лапароскопических методик в лечении опущения и выпадения половых органов.

Важнейшей составляющей хорошего результата хирургического лечения у пациенток пролапсом является строгое соблюдение показаний и противопоказаний к операции с учетом анамнеза, возраста, сопутствующей патологии, характера и особенностей пролапса, нарушений функции тазовых органов, наличия или отсутствия половой жизни.

Мы считаем, что для более молодых пациенток предпочтительными являются лапароскопические методики (лапароскопическая сакровагинопексия, лапароскопическая апоневротическая вагинопексия, влагалищная экстирпация матки) в сочетании (по показаниям) с антистрессовыми операциями (лапароскопическая операция Берча, TVT, TOT, IVS, урослинг и др.).

Женщинам старшего возраста, не живущим половой жизнью, особенно в случаях рецидивного пролапса, показана экстраперитонеальная вагинопексия с использованием сетчатых имплантатов.

Основной задачей хирурга при выполнении малоинвазивных операций по поводу пролапса гениталий является снижение количества осложнений и рецидивов. Для этого необходимо выполнять наиболее адекватный объем операции для данной пациентки - лучшая операция должна быть первой, использовать современные шовные материалы, современные синтетические протезы, современные антистрессовые технологии, современные методы обучения.

Преимуществами использования сетчатых имплантатов являются универсальность операции, т.е. техника операции не зависит от веса больной, ранее перенесенных оперативных вмешательств, возможность выполнения операции под спинальной анестезией. Недостаток - риск инфекционных осложнений в связи с использованием синтетического протеза больших размеров и значительной травмой слизистой влагалища, повышающие риск развития эрозии в сравнении с методиками, не предусматривающими использование сетчатых материалов или вскрытое слизистой влагалища.

Кроме того, при использовании сетчатых протезов важно соблюдать основные принципы их применения, а именно: сетчатые имплантаты должны устанавливаться между фасцией и органом, фасцию нельзя отсекать от слизистой влагалища для сохранения достаточного кровоснабжения, необходимо фиксировать сетку глубоко в тканях, не должно быть трансфиксирующих швов, повышающих опасность некроза вагинальной стенки. При отсутствии в матке патологических изменений, требующих ее удаления, достаточно выполнения только операции, корригирующей состояние тазового дна, так как удаление матки повышает вероятность эрозии влагалища при использовании сетчатого протеза. Целесообразна тупая отсепаровка без использования электрокоагуляции для сохранения хорошей васкуляризации стенки влагалища. Протез необходимо фиксировать без натяжения, так как чрезмерное натяжение приводит к длительному болевому синдрому в послеоперационном периоде, значительным трофическим нарушениям, и, как следствие, эрозиям влагалища.

Полученные результаты констатируют необходимость проведения дальнейших исследований по оптимизации подходов к хирургическому лечению пролапса гениталий и усовершенствованию хирургических техник.

Наблюдаемое в мире и в России увеличение общей продолжительности жизни женщины ставит перед здравоохранением задачу продлить период деятельности, общественно полезной жизни, т.е. улучшить качество жизни.

С медицинской точки зрения качество жизни является весьма убедительным доказательством результативности оперативного вмешательства, его целесообразности. Оценка качества жизни лиц, перенесших хирургическое лечение, представляет особую сложность в силу многофакторного влияния на данный показатель. Чтобы обратить специальное внимание на последствия (как положительные, так и отрицательные) хирургического вмешательства во временном аспекте, мы сочли методически правильным сравнивать субъективные данные до и после операции.

Характерно, что независимо от доступа и других технических приемов, последствия хирургического лечения примерно одинаковы (некоторые различия имеются, но они статистически недостоверны при p<0,05). Очевидные различия в пользу инновационных методов наблюдались в интра- и ближайший постоперационный период в виде: уменьшения продолжительности операции; меньшей инвазивности вмешательства; меньшей траматичности вмешательства; создание благоприятных условий для оказания анестезиологического пособия с минимальной степенью риска; меньшей кровопотери.

Отнюдь не претендуя на доскональную разработку данных о качестве жизни, мы проанализировали выборочно лишь некоторые интегративные симптомы: боль, утомляемость, депрессия.

Так, необходимость «щадить себя» зарегистрирована у каждой третьей, перенесшей гистерэктомию, у каждой восьмой после миомэктомии и у каждой второй после ликвидации пролапса (что, впрочем, понятно). Во всех трех перечисленных подгруппах традиционный вариант хирургического лечения сопровождается вдвое худшими показателями (критерий чІ равен 0,75; 0,9; 2,5 соответственно).

Аналогичная закономерность прослежена относительно боли, «мешающей» переносить послеоперационный период (критерий чІ равен 0,35; 0,14; 0,23 соответственно).

Таким образом, по итогам опроса можно утверждать, что довольно высока доля пациенток, у которых после оперативного лечения сохранился низкий уровень качества жизни. В частности от 17,3% до 27% больных отмечают стойкую депрессию. Известно, что жалобы на сохранившиеся боли и депрессию обычно сочетаются (коэффициент корреляции r=+0,45). Напрашивается потребность в назначении антидепрессантов и в психологическом сопровождении.

Весьма показательна жалоба на нарушение мочеиспускания, которая была ведущей до лечения, особенно при пролапсе. После операции нарушение мочеиспускания сохранилось у 14,8% женщин, оперированных с использованием сетчатых имплантатов, и у 53,3% после традиционной кольпоррафии (критерий чІ=3,22, т.е. приближается к достоверному).

То же относится к «ощущению дискомфорта» в области промежности, которое сохранилось в 11,4% после операций с использованием современных методик и в 40% после традиционных вмешательств. Несмотря на то, что различие статистически не подтверждается (критерий чІ=2,3), четырехкратное повышение этого параметра после классической гистерэктомии с кольпоррафией не может расцениваться как случайность.

Если в отношении занятий силовыми видами спорта и поднятия тяжестей в повседневной жизни значительные ограничения возникали у 13% женщин инновационной подгруппы и у 77,3% пациенток традиционной подгруппы (критерий чІ=8,2, т.е. высокая достоверность), то определенные ограничения, возникшие в процессе половой жизни, выражаются меньшими цифрами (чІ=3,7; вероятность 94%).

Мы даем себе отчет в том, что на основании опроса, произведенного через год после операции, нельзя делать окончательные выводы в силу субъективности данных характеристик. Восстановление гомеостатических реакций и достижение удовлетворительной реабилитации происходит не равномерно и не прямолинейно. Тем не менее, создалось отчетливое впечатление о более высоком качестве жизни у женщин, перенесших вмешательства с использованием инновационных методов. В историческом плане проявляются нарастающие сложности при оказании хирургической помощи женщинам с гинекологической патологией. Постоянное совершенствование методики и техники вмешательств больше не сопровождается (как это было прежде) резким улучшением качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическому лечению подлежат больные с нарушением состояния здоровья, снижением или отсутствием репродуктивной функции и ухудшением качества жизни. Чаще всего у таких пациенток диагностируются миома матки (49%), заболевания придатков матки (29,93%), и пролапс гениталий (21,06%).

2. На основании анализа традиционно выполненных операций, можно констатировать, что наиболее часто встречающиеся осложнения в хирургической гинекологии связаны с неадекватным выбором объема и доступа хирургического лечения, что приводит к повышению травматичности вмешательства и степени риска анестезиологического пособия, а также недостаточностью безопасности существующих методик выполнения сложных этапов операции. Осложнения традиционной лапаротомии составили 3,64% (интраоперационные) и 4,5% (послеоперационные), а лапаротомной миомэктомии - 4,6%.

3. Хирургическое лечение миомы матки возможно производить, используя лапаротомный, лапароскопический, влагалищный и комбинированный доступы. Влагалищный доступ при хирургическом лечении миомы матки является альтернативой лапаротомии и лапароскопии. Оптимальным является сочетание лапароскопического и влагалищного доступов. Результаты оперативного лечения больных с сочетанными доброкачественными опухолями матки по разработанным принципам свидетельствуют о высокой эффективности дифференцированного подхода и малоинвазивных доступов. Длительность влагалищной гистерэктомии составляет 48±5,9 мин. (лапаротомной - 67±6,3 мин.), кровопотеря - 212±4,2 мл. (315±9,6 мл.), послеоперационный койко-день - 3,2±0,5 сут. (8,1±0,4 сут.).

4. Применение дифференцированного подхода к выбору метода (с учетом показаний, противопоказаний и условий на этапе планирования операции), применение усовершенствованной техники позволяет свести к минимуму, как операционные (с 3,64% до 0,65%), так и послеоперационные (с 4,5% до 0,65%) осложнения вследствие выполнения малоинвазивной гистерэктомии, а при проведении лапароскопически ассистированной миомэктомии до 2,3% с 4,6% при лапаротомном доступе.

5. Усовершенствование техники отдельных этапов гинекологических малоинвазивных операций позволяет снизить риск осложнений. В частности, использование пальцевого контроля при выполнении передней и задней кольпотомии в ходе влагалищной или лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии в условиях спаечного процесса вследствие перенесенной операции кесарева сечения, позадишеечного эндометриоза и др. сводит риск повреждения и мочевого пузыря к минимуму. Эвакуация удаленного фиброматозного узла в ходе лапароскопически ассистированной влагалищной миомэктомии в контейнере через заднюю кольпотомную рану, а также его «ножевая» морцелляция дает возможность соблюсти онкологические принципы, и значительно сократить время операции почти в 2 раза с 105±6,2 мин. до 55±4,3 мин.

6. Алгоритм хирургического лечения пациенток с миомой матки определяет строгое соблюдение показаний и противопоказаний к операции с учетом анамнеза, наличия ранее перенесенных оперативных вмешательств, возраста, сопутствующей патологии, локализации и размеров фиброматозных узлов, желания сохранить матку, что приводит к повышению эффективности оперативного лечения. Время операции при выполнении лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии в сравнении с лапаротомной гистерэктомией снижается с 67±6,3 мин. до 55±8,2 мин., кровопотеря - с 315±9,6 мл. до 250±5,1 мл., послеоперационный койко-день с 8,1±0,4 сут. до 4,3±0,7 сут.

7. Алгоритм хирургического лечения пациенток с пролапсом учитывает строгое соблюдение показаний и противопоказаний к операции с учетом анамнеза, наличия ранее перенесенных оперативных вмешательств, возраста, сопутствующей патологии, характера и особенностей пролапса, нарушений функции тазовых органов, наличия или отсутствия половой жизни, что сопровождается повышением эффективности оперативного лечения. Время операции при выполнении традиционных влагалищных гистерэктомий в сочетании с передней и задней кольпоррафией в сравнении с операциями по коррекции пролапса гениталий с использованием малоинвазивных доступов и сетчатых имплантатов снижается с 86 ±5,6 мин. до 42±4,8 мин., кровопотеря - с 254±8,6 мл. до 155±7,2 мл., послеоперационный койко-день с 7,2±0,5 сут. до 3,3±0,6 сут.

8. Принципиальным преимуществом влагалищных операций является возможность их выполнения в тех случаях, когда все другие методы хирургического лечения абсолютно противопоказаны вследствие сопутствующей патологии. Пяти пациенткам с миомой матки, которым были абсолютно противопоказаны все виды общей анестезии (двоим в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, двоим - с заболеваниями глаз и одной больной - мочевыводящей системы) успешно выполнена вагинальная гистерэктомия под спинальной анестезией.

9. Использование сетчатых имплантатов и лапароскопических методик в лечении опущения и выпадения половых органов является перспективным. При выполнении малоинвазивных операций по поводу пролапса гениталий важнейшей задачей является снижение количества осложнений и рецидивов. Соблюдение необходимых условий позволило снизить количество специфических для применения сетчатых протезов осложнений, до 3,3%, что не превышает допустимых 5% процентов.

10. Минилапароскопия является минимально инвазивной лапароскопической методикой. Ее применение целесообразно в большей степени в целях диагностики с учетом показаний и противопоказаний. Итоги использования системы «Liga Sure» свидетельствуют о высокой надежности гемостаза, и о возможности сокращения продолжительности влагалищной гистерэктомии с 56±5,6 мин. до 45±5,3 мин.

Алгоритм выбора оптимального операционного доступа и объема операции у пациенток с миомой матки

Рисунок 2 - Алгоритм выбора оптимального операционного доступа и объема операции у пациенток с миомой матки

Алгоритм выбора оптимального операционного доступа и объема операции у пациенток с ОВПО



Рисунок 3 - Алгоритм выбора оптимального операционного доступа и объема операции у пациенток с ОВПО

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Техника влагалищной гистерэктомии по поводу миомы матки базируется на двух основных принципах: деваскуляризации матки путём лигирования маточных артерий перед выполнением собственно гистерэктомии и уменьшения размеров опухоли путём бисекции, миомэктомии, морцелляции или коринга. Вагинальная гистерэктомия возможна, когда она выполнена без чрезмерной кровопотери при больших размерах матки. Для этого бисекция и морцелляция выполняются после лигирования маточных сосудов. Расположение маточных сосудов у сводов матки делает целесообразным использование влагалищного доступа, лигирование сосудов в этом случае гораздо удобнее, чем при абдоминальном (в т.ч., лапароскопическом) доступе. Выполняя лапароскопическую гистерэктомию при работе на маточных сосудах, отмечается более высокий риск повреждения мочеточников, нежели при влагалищной операции. При лапароскопической гистерэктомии используется маточный манипулятор. Для лучшей визуализации маточных сосудов при лапароскопии вектор движения маточного манипулятора направлен кверху. При этом мочеточники смещаются, приближаясь к шейке матки, что вкупе с использованием электрохирургии создает достаточно высокий риск повреждения мочеточников. В тоже время, при выполнении влагалищной гистерэктомии, фиксированная щипцами шейка матки подтягивается книзу, благодаря чему мочеточники смещаются кверху, и расстояние между мочеточниками и шейкой матки значительно увеличивается.

2. Противопоказаниями к использованию минилапароскопической техники (Mini-site) являются: все заболевания и состояния, являющиеся противопоказанием к плановому оперативному вмешательству, общей анестезии и наложению напряженного карбоксиперитонеума (в том числе беременность, воспалительные изменения передней брюшной стенки и т.д.), наличие рубцов на передней брюшной стенке, перенесенные ранее операции на органах брюшной полости, что позволяет предполагать наличие спаечного процесса (варианты уточнения - УЗИ, диагностическая лапароскопия), ожирение 2-3 ст.

3. Для более молодых пациенток, активно живущих половой жизнью, предпочтительными являются лапароскопические методики (лапароскопическая сакровагинопексия, лапароскопическая апоневротическая вагинопексия, влагалищная экстирпация матки) в сочетании (по показаниям) с антистрессовыми операциями (лапароскопическая операция Берча, TVT, TOT, урослинг и др.). Женщинам старшего возраста, не живущим половой жизнью, особенно в случаях рецидивного пролапса, показана экстраперитонеальная вагинопексия с использованием сетчатых имплантатов.

4. Оптимальным методом коррекции стрессорного недержания мочи является слинговая трансобтураторная операция с использованием сетчатых протезов (TVT-O, «Урослинг»). Данный метод имеет неоспоримые преимущества перед другими антистрессовыми операциями: является минимально инвазивной процедурой, может выполняться под местной или общей анестезией, длится 15-20 минут, сопровождается минимальной травматизацией тканей, протез точно располагается под средней третью уретры, его можно использовать при сочетанных операциях, для его выполнения используется пролен, биосовместимость и эффективность которого подтверждена клиническими наблюдениями, сопровождается малым количеством интра- и послеоперационных осложнений, обладает высокой эффективностью.

5. С целью снижения количества осложнений и рецидивов при хирургическом лечении пролапса гениталий необходимо выполнять наиболее адекватный объем операции для данной пациентки - лучшая операция должна быть первой, использовать современные шовные материалы, современные синтетические протезы, современные антистрессовые технологии и методы обучения. Главными преимуществами использования сетчатых имплантатов являются: универсальность операции, возможность ее выполнения под спинальной анестезией, отсутствие необходимости создания положения Тренделенбурга. Основной недостаток: риск инфекционных осложнений в связи с использованием синтетического протеза больших размеров и значительной травмой слизистой влагалища, повышающие риск развития эрозии в сравнении с методиками, не предусматривающими использование сетчатых материалов или вскрытие слизистой влагалища.

6. Использование сетчатых протезов показано при генитальном пролапсе пациенткам с экстрагенитальной патологией, пожилым женщинам, больным с ожирением, ранее оперированным пациенткам. Показанием к влагалищной экстраперитонеальной вагинопексии служит высокая степень развития рецидива пролапса у больных с дисплазией соединительной ткани. Необходимо проведение дальнейших исследований для оценки отдаленных результатов использования синтетических протезов в хирургии тазового дна, а также для возможной модификации хирургической процедуры для снижения риска осложнений.

7. При установке сетчатых протезов важно соблюдать основные принципы их применения, а именно: сетчатые имплантаты должны устанавливаться между фасцией и органом, фасцию нельзя отсекать от слизистой влагалища для сохранения достаточного кровоснабжения, необходимо фиксировать сетку глубоко в тканях, не должно быть трансфиксирующих швов, повышающих опасность некроза вагинальной стенки. При отсутствии в матке патологических изменений, требующих ее удаления, достаточно выполнения только операции, корригирующей состояние тазового дна, так как удаление матки повышает вероятность эрозии влагалища при использовании сетчатого протеза. Целесообразна тупая отсепаровка без использования электрокоагуляции для сохранения хорошей васкуляризации стенки влагалища. Протез необходимо фиксировать без натяжения, так как чрезмерное натяжение приводит к длительному болевому синдрому в послеоперационном периоде, значительным трофическим нарушениям, и, как следствие, эрозиям влагалища.

8. Специалисты, обладающие высокотехнологичными методами, должны находиться во всех крупных (республиканских, межрегиональных, областных, городских) гинекологических стационарах хирургического профиля.

9. Выполнение малоинвазивных, органосохраняющих, высокотехнологичных операций в значительной степени способствует повышению качества жизни больных с гинекологической патологией. Однако постоянное совершенствование методики и техники вмешательств больше не сопровождается (как это было раньше) резким улучшением качества жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плеханов А.Н., Стрижелецкий В.В., Жемчужина Т.Ю., Румянцев И.П. Опыт малоинвазивной гистерэктомии//Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - М.,2003.-С.113-114.

2. Плеханов А.Н., Жемчужина Т.Ю. Опыт лапароскопически ассистируемой влагалищной гистерэктомии// Журнал акушерства и женских болезней. -2003. том LII.- вып.3.- C.34-37.

3. Плеханов А.Н. Применение лапаро-вагинального доступа при выполнении гистерэктомиии// Актуальные вопросы медицинской помощи больным опухолями женских половых органов: Тезисы докладов научно-практической конференции и сборов военных гинекологов московского региона. - М., 2003г.-С.35-38.

4. Плеханов А.Н., Стрижелецкий В.В., Жемчужина Т.Ю., Рутенбург Г.М., Румянцев И.П. Использование комбинированного лапаро-вагинального доступа при выполнении гистерэктомии// Тезисы докладов VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - М.,2004. - С.85-86.

5. Плеханов А.Н. Осложнения при выполнении лапароскопически ассистируемой влагалищной гистерэктомии и абдоминальной гистерэктомии// The events of the year in gynecology and obstetrics. - St.Petersburg, 2004. - P.40-41.

6. Плеханов А.Н. Лапароскопически ассистируемая влагалищная гистерэктомия и абдоминальная гистерэктомия у пациенток с миомой матки больших размеров// The events of the year in gynecology and obstetrics. - St.Petersburg, 2004. - P.41.

7. Плеханов А.Н. Опыт выполнения миомэктомии с использованием различных малоинвазивных доступов// Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - Москва, 2005.-С.138.

8. Плеханов А.Н. Преимущества лапароскопически ассистируемой влагалищной гистерэктомии перед абдоминальной гистерэктомией у пациенток с миомой матки// Журнал акушерства и женских болезней. -2005.- том LIV.-C.40.

9. Плеханов А.Н. Анализ осложнений при выполнении лапароскопически ассистируемой влагалищной гистерэктомии и абдоминальной гистерэктомии// Журнал акушерства и женских болезней. -2005.- том LIV.-C.96.

10. Plekhanov A.N., Rutenburg G.M. Advantages of Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy over abdominal hysterectomy in patients with fibroids// 12-th EAES International Congress. Programmer and abstracts.-Barcelona, Spain.-2004.

11. Plekhanov A.N. A comparative study of complications of Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy// 12-th EAES International Congress. Programmer and abstracts.-Barcelona, Spain.-2004.

12. Плеханов А.Н., Манухин И.Б. Опыт использования влагалищного доступа при выполнении миомэктомии// Проблемы репродукции. Тезисы докладов Первого международного конгресса по репродуктивной медицине.- Москва, 2006.- с.59-60.

13. Стрижелецкий В.В., Гуслев А.Б., Плеханов А.Н., Бодров С.В. Минилапароскопические вмешательства. Санкт-Петербург, 2006.-36с.

14. Плеханов А.Н. Влагалищный доступ в хирургическом лечении больных с миомой матки больших размеров// Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара (Сборник научно-практических работ). Выпуск 4. - СПб., 2007. - С.285-290.

15. Плеханов А.Н. Минилапароскопиия в гинекологии// Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара (Сборник научно-практических работ). Выпуск 4. - СПб., 2007. -С.291-296.

16. Плеханов А.Н. Миомэктомиия малоинвазивными доступами// Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара (Сборник научно-практических работ). Выпуск 4. - СПб., 2007. -С.297-302.

17. Плеханов А.Н. Использование Mini-site в оперативной гинекологии// Журнал акушерства и женских болезней. -2007.- том LVII.-C.72-73.

18. Плеханов А.Н. Применение лапароскопического и влагалищного доступа для миомэктомии// Журнал акушерства и женских болезней. -2007.- том LVII.-C.111-112.

19. Плеханов А.Н. Опыт гистерэктомии с использованием вагинального доступа при миоме матки больших// Журнал акушерства и женских болезней. -2007.- том LVII.-C.113-114.

20. Стрижелецкий В.В., Руттенбург Г.М., Альтмарк Е.М., Жемчужина Т.Ю., Плеханов А.Н. Симультанные лапароскопические операции в хирургии и гинекологии // Журнал акушерства и женских болезней. -2007.- том LVII.-C.220-221.

21. Плеханов А.Н. Опыт выполнения миомэктомии с использованием различных малоинвазивных доступов// Журнал акушерства и женских болезней. -2007.- том LVI, вып.2.-с.44-47.

22. Плеханов А.Н. Mini-Site в хирургическом лечении пациенток репродуктивного возраста// 11 Европейский Конгресс детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье молодежи - здоровье следующих поколений» СПб, 2008, с.53.

23. Плеханов А.Н., Стрижелецкий В.В.Малоинвазивные доступы в хирургическом лечении пациенток с миомой матки больших размеров// Московский хирургический журнал. - 2008. - №2(2). - С.11-17.

24. Плеханов А.Н. Современный взгляд на вагинальную хирургию матки. Изд. Классика-М. СПб. 2009. - 103с.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ

АГ ВГ ВРТ ДСТ КТ КУДИ НМПН ЛАВГ ЛГ ЛСГ ЛРТ ОВПО ТЛГ УЗИ ЯМРТ	абдоминальная гистерэктомия влагалищная гистерэктомия вагинальная реконструкция тазового дна дисплазия соединительной ткани компьютерная томография комплексное уродинамическое исследование недержание мочи при напряжении лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия лапароскопическая гистерэктомия лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия лапароскопическая реконструкция тазового дна опущение и выпадение половых органов тотальная лапароскопическая гистерэктомия ультразвуковое исследование ядерно-магнитная резонансная томография

Размещено на Allbest.ru

...