Малярия у детей: клинические и иммунопатогенетические особенности, оптимизация лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

МАЛЯРИЯ У ДЕТЕЙ:

КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ХОДЖАЕВА НИГИНА МУРАДОВНА

Москва - 2009

Работа выполнена в Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Рособразования

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Токмалаев Анатолий Карпович

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Богомолов Борис Павлович

доктор медицинских наук, профессор Шабалина Светлана Васильевна

доктор медицинских наук Сундуков Александр Вадимович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.

Защита состоится «____»______________2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 при ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора» по адресу: 111123, г.Москва, ул. Новогиреевская, д.3А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора».

Автореферат разослан «____»________________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повсеместная распространенность малярии на территории более 100 стран мира, высокая заболеваемость и смертность среди детей до 5 лет ставят малярию в ряд социально-значимых и опасных заболевании [Кузнецов Р.Л., Кондрашин А.В., 1997; Лысенко А.Я. с соавт., 2003; Попов А.Ф. с соавт., 2004]. Риску заражения малярией постоянно подвергаются более 2 млрд. человек, около 500 млн. ежегодно заболевают, из которых 1,5-2,7 млн. умирают, преимущественно от тропической малярии.

В конце прошлого столетия в Таджикистане произошёл рост заболеваемости малярией, достигший уровня эпидемии (число заболевших достигло 30 тыс., а по данным ВОЗ - более 200 тыс. человек). Ситуация ухудшилась ростом паразитоносительства, развивающейся устойчивостью возбудителя к традиционным этиотропным препаратам и необходимостью использования более дорогостоящих лекарственных средств, что причиняет стране значительный экономический ущерб. В этой связи борьба с малярией в Таджикистане приобретает государственный интерес, о чем свидетельствует принятая вторая Национальная программа по борьбе с малярией на 2006-2010 гг. Серьезную озабоченность эпидемиологов и клиницистов вызывает формирование в Таджикистане местных очагов тропической малярии [Алиев С.П., 2000; Рафиев Х.К., 2002], потенциально опасной для детей первых 5 лет жизни, ввиду риска тяжелого течения болезни, высокой летальности, вследствие быстрого поражения микроциркуляторного русла внутренних органов и головного мозга [Сергиев В.П., 2005]. Трудности раннего распознавания болезни, ввиду отсутствия характерных четких чередований малярийных пароксизмов приводят к поздней диагностике и несвоевременному назначению этиотропного лечения, что создает угрозу развития злокачественных форм заболевания с риском летального исхода. В определенной степени это обусловлено недостаточной эпидемической и клинической настороженностью врачей к болезни, отсутствием достаточного опыта лабораторной диагностики малярии, а также знаний об особенностях этиотропного и патогенетического лечения тропической малярии, вызванной лекарственно-устойчивыми штаммами P.falciparum. Развитие различных клинических вариантов инфекции (от бессимптомных до тяжелых и злокачественных), по современным представлениям иммунологии, сопряжено с дисбалансом иммунорегуляторных механизмов, в связи с чем выяснение роли возникающих иммунных нарушений, в частности, цитокинового статуса, микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов (НГ), механизмов фагоцитоза и окислительного стресса в патогенезе малярии представляет одну из актуальных проблем маляриологии. Действие иммунокомпетентных клеток, направленное на защиту организма от внешних и внутренних патогенных факторов, может стать также ключевым звеном развития патологических состояний [М.Т. Абидов, 2000; П.Е. Игнатов, 2002; Gerard C. et al., 1993; Lyke K.E. et al., 2004].

В научной литературе нет сообщений о системном изучении иммунного статуса детей, больных трехдневной и тропической малярией в зависимости от ее клинических форм, включая рецидивы и паразитоносительство. Кроме того, нет информации о нарушениях иммуногенеза у больных в возрастном аспекте, что чрезвычайно важно в выборе тактических схем лечения и прогнозировании исходов болезни. Продукция сывороточных цитокинов клетками иммунной системы при малярии, в том числе на фоне этиотропного лечения, изучена недостаточно. Между тем, этот вопрос имеет большое теоретическое и практическое значение, так как цитокины являются ключевыми медиаторами воспалительного процесса и формирования специфического иммунитета. Кроме того, изучение цитокинового статуса во взаимосвязи с показателями клеточного повреждения у больных малярией (гемолиз эритроцитов, ПОЛ/АОЗ) и его изменений на фоне этиотропной терапии позволит глубже понять патогенез малярии, что, несомненно, позволит совершенствовать патогенетическую терапию.

Отсутствие единого мнения о характере, направлениях, степени выраженности иммунопатологических реакций при малярийной инфекции диктуют необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

В современных условиях важное значение в педиатрической практике приобретает использование в комплексной терапии малярии у детей эффективных и безопасных иммунотропных препаратов, которые по своим фармакологическим свойствам могли бы обратимо изменять функции иммунокомпетентных клеток, не влияя на возрастные потенциальные возможности иммунной системы в целом. Таким иммунотропным средством является «Аминофталгидразид/Тамерит», разрешенный к клиническому применению Госфаркомитетом РФ в 2000г. Препарат обладает способностью избирательно и обратимо модулировать активность макрофагов, ответственных за выработку медиаторов воспаления и других биологически активных метаболитов, участвующих в процессах токсического повреждения клеток и тканей. Важной особенностью этого препарата является низкая токсичность, отсутствие тератогенных свойств и способности вызывать хромосомные аберрации в клетках костного мозга.

Цель работы:

Клинико-иммунологическое обоснование оптимизации диагностики, прогнозирования и комплексной терапии малярии у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических вариантов и исходов трехдневной и тропической малярии у детей разного возраста.

2. Определить возрастные особенности иммунного статуса и значение его нарушения в патогенезе трехдневной и тропической малярии у детей.

3. Изучить состояние процессов фагоцитоза и цитохимических показателей внутриклеточной системы нейтрофильных гранулоцитов у больных малярией.

4. Выяснить роль ключевых плазменных цитокинов в развитии различных форм малярии у детей: уточнить диагностическую и прогностическую значимость нарушений цитокинового профиля при малярийной инфекции.

5. Изучить характер нарушений процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и их значение в патогенезе малярийной инфекции.

6. Оценить сравнительную клиническую эффективность современных противомалярийных препаратов (артесуната и его комбинации с фансидаром) и иммунотропного средства «Аминофталгидразид/Тамерит» при лечении больных малярией детей.

Научная новизна

- Получены новые данные по особенностям клинического течения трехдневной и тропической малярии у детей разного возраста: у детей первого года жизни отсутствуют патогномоничные симптомы заболевания - типичные малярийные пароксизмы, классическая температурная кривая при выраженности симптомов интоксикации, сердечно-сосудистых нарушений, гематологических сдвигов и высокой паразитемии. Впервые выявлено бессимптомное паразитоносительство P.vivax и P.falciparum у коренных жителей республики.

- Впервые выявлены особенности показателей клеточного и гуморального иммунитета, ЦИК в динамике инфекционного процесса у детей с различными клиническими формами трехдневной и тропической малярии. Показано, что малярия характеризуется нарушением ряда иммунорегуляторных механизмов организма с разной степенью выраженности и направленности в зависимости от вида возбудителя, тяжести болезни, развития рецидивов и паразитоносительства. При трехдневной малярии при среднетяжелой и тяжелой формах установлено достоверно сниженное количество Т-лимфоцитов при сохранном уровне CD4+ и CD8+ и ранняя активация гуморального звена иммунитета. Адекватные механизмы иммунокомплексообразования с образованием комплексов крупных размеров, содержащие IgM, обеспечивают развитие инфекционного процесса без риска возникновения осложненных форм и летальных исходов. При тропической малярии характер иммунных сдвигов коррелирует с тяжестью патологического процесса и определяется достоверно низкими значениями Т-лимфоцитов за счет CD4+ и индекса иммунорегуляции; угнетением гуморальных факторов защиты при высоком уровне ЦИК различных модификаций.

- Впервые установлена разнонаправленность иммунных сдвигов у детей различных возрастных групп: в раннем возрасте - супрессия клеточно-гуморальных механизмов защиты и старших возрастных группах - активация иммунных факторов, направленных на санагенез и выздоровление.

- Доказано, что тропическая малярия, в отличие от трехдневной, характеризуется более выраженным и продолжительным угнетением неспецифических факторов защиты, что в совокупности с другими иммунными сдвигами задерживает элиминацию инфицированных эритроцитов и плазмодиев из организма.

- Впервые установлены особенности нарушений баланса Th1- и Th2 - типов иммунологического реагирования у больных трехдневной и тропической малярией, определяемых сдвигами цитокинового профиля. Показано доминирование при трехдневной малярии Th1-типа лимфоцитарных реакций, выражающихся в незначительном подъеме провоспалительных цитокинов (TNF-б, IL-1в, IL-6) при достоверно высоких концентрациях IFN-г и IL-2, определяющих «гладкое» течение болезни. При тропической малярии в периоде манифестации установлено преобладание Th2-типа иммунного ответа, выражающегося в повышенной продукции про- и противовоспалительных цитокинов при низком содержании IFN-г и IL-2, что определяет возможность развития осложненных форм болезни с риском летального исхода.

- Впервые установлена взаимосвязь между выраженностью клинико-лабораторных показателей и уровнем провоспалительных цитокинов, характеризующая важную роль цитокинов в иммунопатогенезе тропической малярии.

- Впервые при малярии выявлены изменения показателей ПОЛ и АОЗ в динамике инфекционного процесса и в зависимости от форм тяжести болезни; показана возможность их использования для прогнозирования исходов болезни. Выявлены доказательства аутоиммунного механизма деструкции мембран эритроцитов при тропической малярии вследствие инициации окислительного стресса.

- Показана высокая эффективность современных противомалярийных препаратов группы артемизинина (артесуната) при лечении больных тропической малярией в РТ. Обоснована целесообразность применения иммунорегуляторного препарата «Аминофталгидразид» (АФГ-Россия) в комплексной патогенетической терапии тропической малярии у детей.

Практическая и теоретическая ценность работы

- Выявлены клинико-лабораторные особенности малярии у детей разного возраста, позволяющие практическим врачам своевременно диагностировать инфекцию и начать адекватную терапию.

- Выявленные особенности иммунного ответа при различных формах трехдневной и тропической малярии повышают возможности оценки тяжести течения и прогноза болезни, а также являются основанием для включения в комплексную терапию иммуномодуляторов направленного действия. Обоснована возможность применения для этих целей иммунотропного препарата «АФГ/Тамерит» (Россия), обладающего также противовоспалительным и антиоксидантным действиями.

- Дополнительными критериями оценки прогноза болезни являются сдвиги в показателях фагоцитоза и микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов.

- Высокие показатели про- (TNF-б, IL-1в, IL-6) и противовоспалительных цитокинов (IL-4), при низком содержании IFN-г, а также повышение вторичных продуктов переокисления - МДА в условиях снижения АОЗ характерны для тяжелой формы тропической малярии и в комплексе могут служить показаниями для проведения интенсивной этиопатогенетической терапии.

- В условиях развивающейся устойчивости falciparum-малярии к этиотропным средствам показана эффективность метода ПЦР для дифференциации рецидивов, возникающих вследствие недостаточно эффективного специфического лечения, с реинфекцией.

- В эндемичных очагах страны впервые успешно апробирован современный противомалярийный препарат из группы артемизинина - артесунат и его комбинация с фансидаром. Предложены оптимальные схемы этиотропного лечения больных лекарственно-устойчивой тропической малярией.

- Наличие бессимптомного паразитоносительства у жителей эндемичных очагов в РТ диктуют необходимость активного их выявления и проведения рациональной противомалярийной химиотерапии для предупреждения сезонного распространения инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту

Трехдневная малярия и ее рецидивы характеризуются высоким удельным весом легких, среднетяжелых форм болезни с типичным симптомокомплексом у детей старших возрастных групп и атипичным течением у детей раннего возраста, сохранением чувствительности к традиционным этиотропным средствам.

Тропическая малярия и её рецидивы также характеризуются развитием, преимущественно, легких и среднетяжелых форм болезни, сравнительно малым удельным весом тяжелых форм вследствие инфицирования низковирулентными штаммами P.falciparum (Пакистанский штамм), что можно объяснить генетическими особенностями паразита, а также довольно высоким уровнем распространения среди коренных жителей Республики Таджикистан дефицита фермента Г6-ФДГ в эритроцитах.

Характер иммунных сдвигов и механизмы иммунокомплексообразования при трехдневной малярии определяют адекватность иммунного ответа, направленного на саногенез и выздоровление. Тропическая малярия может рассматриваться в качестве иммунопатологического заболевания, т.к. характеризуется существенными сдвигами в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. Характер и выраженность изменений иммунологических показателей у детей в возрастном аспекте имеют значение для определения прогноза заболевания и возможности формирования паразитоносительства, а также в оценке эффективности терапии.

В эндемичных регионах возможно формирование бессимптомного паразитоносительства P.falciparum, которое следует рассматривать как субклиническую форму заболевания.

При тропической малярии установлено угнетение процессов фагоцитоза с истощением кислородзависимых механизмов бактерицидности фагоцитов, сопряженным с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов.

Развитие тяжелых и осложненных форм тропической малярии патогенетически зависит от типа иммунологического реагирования иммунной системы в ответ на внедрение возбудителя, определяемый балансом Th1- и Th2-цитокинов, а также уровня и модификаций ЦИК, С3 комплемента, острофазных белков, вторичных токсичных продуктов переокисления и свободных радикалов, вырабатываемых в избытке гиперактивированными макрофагами.

Высокая активность процессов ПОЛ в сочетании с интенсивной продукцией МДА и провоспалительных цитокинов при тропической малярии представляют собой единый механизм цитолитического повреждения эритроцитов вследствие инициации окислительного стресса.

Тропическая малярия в Республике Таджикистан характеризуется тенденцией развития резистентности P.falciparum к традиционным противомалярийным средствам, что требует более широкого применения в практике современных этиотропных средств, в частности, артесуната - препарата из группы артемизинина.

Традиционная этиотропная терапия не всегда предупреждает развитие тяжелых, осложненных форм болезни и рецидивов, в связи с чем в комплексную терапию малярии целесообразно включение иммунотропного средства направленного действия «АФГ», способствующего более быстрому восстановлению нарушений иммуногенеза, фагоцитоза, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, а также ингибированию биологически активных веществ макрофагальной природы, раннему исчезновению паразитемии, ускоренной элиминации из организма возбудителей и ЦИК.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедрах детских инфекционных болезней, инфекционных болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино, г. Душанбе и инфекционных болезней с курсом эпидемиологии РУДН, г. Москва.

Учебно-методическое пособие «Малярия у детей (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение)» (2008г.), утвержденное Центральной методической комиссией ТГМУ, внедрено в работу профильных кафедр вузов и лечебно-профилактических учреждений системы здравоохранения.

Для лечебно-профилактических учреждений РТ предложены эффективные схемы лечения тропической малярии современными противомалярийными препаратами в сочетании с иммунотропными средствами направленного действия и новые диагностические критерии для оценки тяжести и прогноза заболевания.

Апробация материалов работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на: 54-й научно-практической конференции ТГМУ с международным участием «Современная медицина и качество жизни пациента» (Душанбе, 2006г.); заседании научного общества инфекционистов (Душанбе, 2007г.); Международном Евро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням (Витебск, 2008г.); VI Международной научно-практической конференции "Паразитарные болезни человека, животных и растений", (Витебск, 2008г.); Российской научно-практической конференции: "Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 2008г.); І Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009г.); заседании межкафедральной проблемной комиссии ТГМУ (Душанбе, 2009г.), заседании апробационной комиссии при ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора» (Москва, 2009г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 273 источников, в том числе 110 российских и 163 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 68 таблицами, 24 рисунками и 6 выписками из историй болезней.

Работа выполнялась на кафедре детских инфекционных болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино (г. Душанбе) в рамках Национальной программы РТ борьбы с малярией на 2006-2010 гг,, утвержденной Постановлением Правительства РТ № 502 от 30.12. 2005 г., и на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии РУДН (г. Москва) в плане выполнения темы НИР № 031 301 - 0 000 «Тропическая медицина».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 29 работ, из них 18 в рекомендованных ВАК изданиях и учебно-методическое пособие «Малярия у детей (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение)», (2008г.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

малярия тропический дети

Контингент, материал и методы исследований: Исходя из цели и задач, было проведено динамическое наблюдение и обследование 570 больных трехдневной малярией и 265 больных тропической малярией в возрасте от 5 мес. до 14 лет, находившихся на лечении в Городской и Детской клинических инфекционных больницах г. Душанбе, а также инфекционных отделениях Центральных районных больниц районов А.Джоми и Яван Хатлонской области РТ в период 2000-2006 гг. Кроме того, проведено паразитологическое исследование крови у 900 детей, коренных жителей эндемичных регионов по выявлению бессимптомного паразитоносительства P.vivax и P.falciparum.

Диагноз трехдневной и тропической малярии установлен на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверждался обнаружением возбудителей при микроскопии препаратов крови; у 45 больных проведено дополнительное исследование с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) для дифференциальной генодиагностики рецидива лекарственно-устойчивой falciparum-малярии и реинфекции P. falciparum.

Контроль паразитемии проводили согласно правилам ВОЗ с момента поступления на лечение до последнего дня, когда плазмодии не обнаруживались в периферической крови, а также на 7, 14, 21 и 28 дни с целью исключения рецидива, в связи с возможным наличием резистентности паразита к применяемому противомалярийному препарату.

Метод ПЦР, направленный на выделение ДНК плазмодиев, включал специальные реактивы и оборудование: готовый стандартный набор Extra-Gene (ДНК-технология, Россия), включающий лизис-реагент, сорбент ДНК - Nucleos, промывающий раствор и солевой буфер; 5% суспензию Chelex Resin 100 (Biorad) и раствор PBS. Выделение ДНК производили также из препаратов «толстая капля», ранее окрашенных по Романовскому-Гимзе.

Все использованные нами методические приемы и объем проведенных лабораторных исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Направления, методы и объем исследований

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Распределение больных по возрастным группам при трехдневной малярии было следующим: детей до 1 года - 56 (9,8%), с 1 до 3 лет - 108 (18,9%), с 3 до 7 лет - 120 (21,1%), с 7 до 11 лет - 134 (23,5%) и с 11 до 14 лет 152 (26,7%).

Возрастной состав детей с первичной тропической малярией (196 больных) был соответственно: 26 (13,3%), 39 (19,9%), 37 (18,9%), 41 (20,9%) и 53 (27,0%).

Детей с легкой формой трехдневной малярии было - 312 (54,7%), среднетяжелой формой - 200 (35,1%) и тяжелой - 58 (10,2%) больных.

Легкая форма болезни при первичной тропической малярии констатирована у 64 (32,7%) больных, среднетяжелая - 89 (45,4%) и тяжелая - 43 (21,9%). Удельный вес тяжелых и среднетяжелых форм при тропической малярии был практически в 2 раза выше такового при трехдневной малярии (p<0,001), что, очевидно, связано с патогенетическими особенностями развития возбудителя тропической малярии в сосудах микроциркуляторного русла внутренних органов и его сложным генотипом.

Как и в случаях трехдневной малярии, легкие формы тропической малярии встречались у детей школьного возраста (42,6% и 66,4% соответственно), тяжелые - в группе детей первого года жизни (19,2% и 28,6% соответственно, p<0,001 в сравнении с детьми до 1 года) (рис.1).

Рис. 1. Распределение больных малярией по формам тяжести и возрасту.

Достоверных различий в показателях высоты и продолжительности лихорадки при обоих видах малярии не установлено (p<0,05), а на фоне лечения длительность температурной реакции при falciparum-малярии достоверно превышала таковую при vivax-малярии (5,2±0,3 против 2,7±0,4 дней соответственно, p<0,001), очевидно, в связи с развившейся резистентностностью к традиционным этиотропным средствам.

При трехдневной малярии нами не было установлено достоверных различий между уровнем паразитемии и формами тяжести болезни, а при тропической малярии - достоверность различий составила (p<0,001), т.е. имеется достаточно четкая корреляция между биомассой P.falciparum и прогнозом вызываемой им болезни. Уровень паразитемии при тропической малярии был достоверно выше такового при трехдневной малярии (1760,2±38,14 против 938,9±28,08 паразитов в 1 мкл крови соответственно, p<0,001), что подтверждает факт быстрого и безвыборочного поражения эритроцитов при тропической малярии.

При тропической малярии, в отличие от трехдневной, достоверно чаще наблюдались неправильная лихорадка (51,0 против 18,2% соответственно, p<0,001) и ремиттирующая с переходом в трехдневную (24,5 против 8,9% соответственно, p<0,01). При трехдневной малярии преобладала субфебрильная температура (35,6 против 10,2% соответственно, p<0,001) и достоверно чаще регистрировалась интермиттирующая температурная кривая (16,8 против 8,2% соответственно, p<0,01).

Сравнительный анализ клинической симптоматики начального периода тропической и трехдневной малярии установил достоверность различий в выраженности практически всех проявлений болезни. Так, при тропической малярии, в отличие от трехдневной, с высокой частотой наблюдались симптомы интоксикации (49,0-69,4% и 12,8-15,4% соответственно, p<0,001), достоверно чаще выявлялись такие симптомы малярийного пароксизма, как озноб и потливость (54,6 и 35,7% против 8,4 и 21,8% соответственно, p<0,001), а в частоте чувства жара достоверных различий не установлено (24,5 и 25,6% соответственно, p>0,05). Кроме того, достоверно чаще в начале тропической малярии встречались такие симптомы интоксикации, как боли в глазных яблоках, артралгии, миалгии (p<0,01). Возможно, с этим связана более ранняя (на первой неделе) госпитализация больных тропической малярией в отличие от трехдневной (98,0% и 36,8% соответственно, p<0,01). Достоверных различий в частоте и выраженности диспепсических нарушений при тропической и трехдневной малярии не было выявлено.

Период разгара трехдневной и тропической малярии характеризовался полиморфизмом клинических проявлений (рис.2).

Рис.2. Частота клинических симптомов малярии в разгар болезни.

При тропической малярии, в отличие от трехдневной, с высокой достоверностью регистрировались симптомы интоксикации, синдром нейротоксикоза, артралгии, миалгии, боли в конечностях, признаки поражения сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, но, в то же время частота таких симптомов, как жар, спленомегалия при тропической малярии регистрировались реже (p<0,001). В частоте гепатомегалии при обоих видах малярии достоверной разницы не установлено. Триада симптомов малярийного пароксизма чаще наблюдалась при тропической малярии.

При сравнительном анализе частоты нарушений пигментного обмена при различных видах малярии установлены достоверные различия (р<0,01). При тропической малярии синдром холестаза с повышением уровня билирубина выше 30 мкмоль/л регистрировался достоверно чаще, чем при трехдневной малярии.

Для выявления степени анемии и гемоконцентрационных сдвигов исследовали показатель гематокрита. При трехдневной малярии достоверной разницы показателя гематокрита в сравнении с контролем не было установлено, что свидетельствует об отсутствии выраженных гемоконцентрационных сдвигов. У больных тяжелой формой тропической малярии отмечалось достоверное снижение уровня гематокрита (30,3±1,2 против 38,4±3,5% в контроле, p<0,05).

При исследовании свертывающей системы крови было установлено, что более выраженные нарушения системы гемостаза (времени свертывания) наблюдались при тропической малярии (5,9±0,2 мин. против 4,9±0,2 мин. при трехдневной малярии, p<0,001).

При исследовании частоты нарушений гематологических показателей при различных видах малярии были установлены достоверные различия. Так, при тропической малярии, в отличие от трехдневной, чаще регистрировались: анемия (68,4±3,3 против 50,5±2,1% соответственно, p<0,001), лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (36,2±3,4 против 19,3±1,7%, p<0,001), ретикулоцитоз (15,8±2,6 против 3,9±0,8%, p<0,001), эозинофилия (11,7±2,3 против 2,2±0,6%, p<0,001), относительный моноцитоз (16,2±2,6 против 9,0±1,2%, p<0,01), лимфоцитоз (37,2±3,5 против 27,0±1,9%, p<0,01). Достоверной разницы в частоте лейкопении (53,6±3,6 против 59,3±2,1% соответственно, p>0,05), эозинопении (10,2 против 13,7%, p>0,05) и повышенной СОЭ (26,5±3,2 против 25,3±1,8%, p>0,05) не было установлено.

При исследовании протеинограммы отмечалось снижение уровня альбуминов, как при тропической, так и при трехдневной малярии, но достоверной разницы в частоте встречаемости данного нарушения не установлено (11,1±5,2 против 5,9±2,9% соответственно, p>0,05). Кроме того, не было установлено достоверной разницы и в частоте лихорадочной альбуминурии (25,5±3,2 против 22,3±2,6% соответственно, p>0,05).

Рецидивы отмечались как у больных трехдневной малярией (4,2%), так и тропической (11,2%). В 78% случаев тропической малярии рецидивы обусловлены несвоевременным и неадекватным (ранним прекращением) лечением, в остальных - развившейся резистентностью возбудителей к хлорохину, фансидару.

45 человек (23,0%), перенесших первичную тропическую малярию, заболели повторно.

Нами проведена сравнительная оценка течения тропической и трехдневной малярии у детей в возрастном аспекте для установления диагностических и клинических маркеров заболевания (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная клиническая характеристика тропической и трехдневной малярии в возрастном аспекте

Примечание: *- p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.

У детей грудного возраста тропическая малярия, в отличие от vivax-малярии, характеризовалась достоверно более выраженными симптомами интоксикации, частым развитием нейротоксикоза, желтухи. При обоих видах малярии отмечался неправильный тип температурной кривой и отсутствовали малярийные пароксизмы. Достоверной разницы в частоте гепатоспленомегалии, нарушений желудочно-кишечного тракта не было установлено. Периферическая кровь характеризовалась достоверно более частым развитием анемии, лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом, ретикулоцитоза, эозинофилии, относительного моно- и лимфоцитоза.

У детей раннего возраста тропическая малярия, в отличие от трехдневной малярии, также характеризовалась достоверно более выраженными симптомами интоксикации, артралгиями, болями в конечностях, частым развитием синдрома нейротоксикоза, нарушениями сердечно-сосудистой системы. У больных тропической малярией стала регистрироваться герпетическая сыпь, не отмеченная при трехдневной малярии. Малярийные пароксизмы встречались с одинаковой частотой и достоверной разницы в их частоте не установлено. Кроме того, не выявлено достоверной разницы в частоте развития желтухи. Гепатомегалия регистрировалась достоверно реже, чем при трехдневной малярии. Периферическая кровь характеризовалась более выраженной эозинофилией, достоверно частым повышением СОЭ. Кроме того, при тропической малярии рецидивы и осложнения возникали достоверно чаще, чем при трехдневной малярии.

У детей дошкольного возраста при тропической малярии, в отличие от трехдневной, чаще стали регистрироваться малярийные пароксизмы, боле выраженными были симптомы интоксикации, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. Увеличилось количество детей с проявлениями герпетической сыпи, лимфоаденопатии.

Достоверной разницы в частоте гепатоспленомегалии, желтухи не было установлено. В периферической крови достоверно чаще регистрировалась эозинофилия, относительный моно- и лимфоцитоз. Достоверно чаще возникали рецидивы и осложнения.

У детей школьного возраста малярийные пароксизмы регистрировались практически с одинаковой частотой при обоих видах малярии, выявлена достоверная разница в частоте интоксикации, проявляющихся слабостью, головной болью, нарушениями аппетита. Другие симптомы интоксикации, как артралгии, миалгии, боли в конечностях отмечались с одинаковой частотой при исследуемых видах малярии. При тропической малярии, в отличие от трехдневной, достоверно реже встречались герпетическая сыпь, спленомегалия. Достоверной разницы в частоте рецидивов не было установлено, а специфические осложнения регистрировались чаще.

Таким образом, во всех возрастных группах тропическая малярия, в отличие от трехдневной, характеризовалась более выраженными симптомами интоксикации, частым развитием синдрома нейротоксикоза, малярийных пароксизмов, поражением сердечно-сосудистой системы. Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, гепатомегалия регистрировались практически с одинаковой частотой. Спленомегалия отмечалась достоверно реже и позднее, чем при трехдневной малярии.

Анемия, лейкоцитоз, ретикулоцитоз, эозинофилия, относительный моно- и лимфоцитоз могут служить дополнительными диагностическими критериями тропической малярии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Иммунный статус у больных трехдневной малярией.

У больных среднетяжелой и тяжелой формами трехдневной малярии только в периоде разгара болезни отмечались относительно низкие значения Т-лимфоцитов по сравнению с контрольной группой при сохранном уровне CD4+ и CD8+ (табл.3).

Наблюдалась достаточно ранняя активация показателей гуморального звена иммунитета, причем более существенная при среднетяжелой и тяжелой формах болезни. При легкой форме достоверное повышение уровня антител классов М и G было выявлено, начиная с периода ранней реконвалесценции (p<0,001). Достоверной разницы в содержании IgA при данной форме болезни не установлено. В периоде поздней реконвалесценции при отсутствии плазмодиев в периферической крови уровень IgG оставался ещё достоверно повышенным (p<0,01).

Достоверной разницы содержания В-лимфоцитов в зависимости от форм тяжести и динамики болезни не установлено.

Поздняя продукция антител при легкой форме заболевания, очевидно, связана с меньшим антигенным раздражением иммунокомпетентных клеток паразитарными антигенами.

В полном соответствии с характером клеточного иммунологического реагирования находились изменения в механизмах образования ЦИК: у всех больных трехдневной малярией на высоте клинических проявлений в крови резко повышалась концентрация иммунных комплексов (ИК), при этом возрастала их

Таблица 3.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных трехдневной малярией

Примечание: р - достоверность различий в сравнении с показателями контроля.

комплементсвязывающая активность (КСА). Необходимо отметить, что в этот период болезни в крови циркулировали, преимущественно, комплексы крупных размеров, в составе которых преобладали IgМ (79,4%). Такие ИК, как правило, легко связывают комплемент, довольно быстро выводятся клетками МФС. Восстановление уровня ЦИК к периоду поздней реконвалесценции наблюдалось только при легкой форме заболевания (p>0,05).

Таким образом, установленные иммунные сдвиги при трехдневной малярии у детей не были пролонгированы во времени и отражали адекватность иммунного ответа. Они способствовали достаточно быстрой элиминации инфицированных эритроцитов и возбудителей, чему в известной степени содействовали также адекватные механизмы образования ЦИК, обеспечивающие быстрое связывание антигенов плазмодия, преимущественно, антителами класса IgM, с образованием крупных комплексов, легко элиминирующихся макрофагальной системой. Совокупность всех этих механизмов обеспечивало развитие инфекционного процесса без риска возникновения осложненных форм и летальных исходов.

В иммунном статусе больных с рецидивами в периоде разгара были выявлены низкие значения индекса антителообразования (3,9 против 11,0), что свидетельствовало о низкой эффекторной функции гуморального иммунитета. На всех стадиях рецидива отмечались достоверно высокие значения ЦИК, в составе которых возрастала доля средних ИК, которые обладают слабой КСА, и, кроме того, в их состав входили IgG, трудно элиминирующиеся макрофагальной системой. Эти данные позволяют считать развитие рецидива иммуноопосредованным обстоятельством, связанным с нарушениями кооперативных взаимоотношений между Т-, В-клетками и макрофагами в ходе инфекционного процесса.

У паразитоносителей P.vivax выявлялся достоверно повышенный уровень суммарных антител (IgM + IgG), в результате чего снижался ИАА, а также ЦИК с КСА, вследствие чего, очевидно, и удерживается субпатентная паразитемия без клинических проявлений болезни.

Возрастные особенности характера иммунологического реагирования.

У детей грудного возраста в периодах разгара и ранней реконвалесценции отмечалось достоверное снижение уровня Т-лимфоцитов и индекса иммунорегуляции при относительно сохранном уровне CD4+, CD8+. Кроме того, в эти сроки заболевания существенных изменений в содержании основных классов иммуноглобулинов и В-лимфоцитов не определялось, что свидетельствовало о явной недостаточности клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей первого года жизни в силу функциональной незрелости их иммунной системы. Достоверное повышение уровня антител по отношению к показателям здоровых детей наблюдалось только к периоду поздней реконвалесценции (IgM - 0,74±0,03 против 0,6±0,02 г/л соответственно, p<0,001 и IgG - 9,9±0,2 против 5,4±0,83 г/л, p<0,01). Начиная с периода ранней реконвалесценции, отмечалось достоверное повышение концентрации ЦИК (0,6±0,01 против 0,48±0,1 г/л у здоровых детей, p<0,01), в составе которых преобладали комплексы средних и мелких размеров, содержащие IgG. Удерживающиеся повышенные показатели ЦИК в периоде поздней реконвалесценции (0,66±0,04 против 0,48±0,1 г/л в контрольной группе, p<0,01), могут свидетельствовать о преобладании тяжелых и среднетяжелых форм болезни у детей данной возрастной группы.

Следует отметить, что у части детей первого года жизни (25,0%) было повышено содержание активированных Т-лимфоцитов, что отражало активацию клеточного звена иммунитета и усиление реакций клеточной цитотоксичности с нарастанием тяжести заболевания.

У детей раннего возраста достоверное снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов, при сохранном уровне CD4+ и CD8+, наблюдалось лишь в периоде разгара болезни (25,4±11,1 против 57,6±11,1% в контрольной группе, p<0,01) с восстановлением значения в периоде ранней реконвалесценции (34,8±10,7%, p>0,05). Достоверных различий в содержании Т-лимфоцитов по отношению к таковым группы детей грудного возраста не было установлено (25,4±11,1 против 18,8±8,7% соответственно, p>0,05).

Повышенное содержание активированных Т-лимфоцитов в данной возрастной группе было констатировано у 15,0%, что свидетельствовало о снижении киллерной цитотоксичности на органы-мишени и обосновывает уменьшение частоты развития тяжелых форм болезни.

С периода ранней реконвалесценции, в отличие от детей грудного возраста, повышался уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А и М; ЦИК с КСА (2,4±0,02 и 1,8±0,02 против 0,68±0,03 г/л в контроле, р<0,01; 1,86±0,2 против 1,1±0,04 г/л, p<0,001; 0,57±0,01 против 0,38±0,04 г/л, p<0,001; 1,85±0,4 против 1,4±0,02 усл.ед., p=0,05; соответственно вышеуказанным показателям), т.е. в данной возрастной группе больных активация гуморальных факторов защиты наблюдалась в более ранние сроки болезни.

Практически аналогичные изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета наблюдались в группе детей дошкольного возраста. Единственным отличием, от показателей предыдущих возрастных групп, было более раннее достоверное увеличение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G, ЦИК, С3 комплемента (2,2±0,2 против 0,68...