Особенности сердечно-сосудистой патологии у работников, подвергшихся воздействию вредных производственных факторов малой интенсивности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

Особенности сердечно-сосудистой патологии у работников, подвергшихся воздействию вредных производственных факторов малой интенсивности

14.00.50 - медицина труда

доктора медицинских наук

Иванова Ольга Михайловна

Санкт-Петербург, 2009

Работа выполнена в ФГУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Чащин Валерий Петрович

доктор медицинских наук, профессор Болдуева Светлана Афанасьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шляхецкий Николай Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Карелин Александр Олегович

доктор медицинских наук, профессор Шилов Виктор Васильевич

Ведущая организация: Федеральное государственное унитарное предприятие “Научно-исследовательский институт гигиены, профпатологии и экологии человека”

Защита состоится «23» декабря 2009 г. в _____ час. на заседании диссертационного совета Д 208.086.02. при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (195067, Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., д. 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (195067, Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., д. 47)

Автореферат разослан «____» _________ 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Воробьёва Лидия Васильевна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Согласно приоритетному национальному проекту в сфере здравоохранения одним из важнейших направлений государственной политики Российской Федерации является профилактика наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе, ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ). Проблема недостаточной эффективности лечебно-профилактических мероприятий в определенной мере связана с неполными представлениями о влиянии производственных факторов на особенности возникновения, клинического течения и исходов ИБС и ГБ как производственно-обусловленных заболеваний. При этом профессиональные повреждающие факторы, в том числе, малой интенсивности, и умственно-эмоциональное напряжение комбинируются с традиционными факторами риска ССЗ (Измеров Н.Ф., 2003). Доказательством важности производственных факторов является быстрый рост в последние годы частоты ССЗ, который невозможно объяснить изменением генофонда за столь короткий промежуток времени, но можно связать с изменением условий и характера труда. Углублённое изучение В.Г. Артамоновой состояния здоровья людей, работающих в условиях воздействия неионизирующих излучений, в том числе, и при их комбинированном воздействии с низкодозовыми ионизирующими излучениями, позволило установить, что действие неионизирующих излучений даже при малой интенсивности способно вызывать выраженные неблагоприятные эффекты и требует специализированной помощи.

Люди, у которых основным фактором воздействия на организм признана внешняя низкодозовая техногенная ионизирующая радиация, также имеют право на рациональное трудоустройство, экспертизу трудоспособности и профессиональной пригодности, предварительный и периодические осмотры с участием профпатолога, диспансерное наблюдение профпатологом, специализированную медицинскую помощь. Необходимую степень специализации чрезвычайно трудно определить в силу двух основных причин. Первая связана с тем, что информация о реакции организма, о зависимости эффектов облучения от дозы, о дозе облучения, об условиях его получения часто недостаточна (Shigematsu I., et. al., 1995). Вторая причина связана с вариацией времени, прошедшего от момента воздействия ионизирующей радиации до оказания медицинской помощи по поводу проявившихся в отдалённом периоде после воздействия излучений заболеваний, при которых механизм этого воздействия неизвестен, и связь которых с воздействием ионизирующих излучений ещё не доказана. Такими болезнями являлись ГБ у мужчин и ИБС у мужчин и женщин. (Shigematsu I., et. al., 1995; Ястребов А. П. и др. 1997; Петровский В.С., 2001; Усманов И. М., 2001; Белый Д. А. и др. , 2004).

В настоящее время показанием для назначения пробы с физической нагрузкой, в том числе, при предварительных и периодических осмотрах, является профессиональная деятельность, связанная с обеспечением безопасности людей. Но эта деятельность ассоциирована с воздействием нервно-психических нагрузок, и поэтому целесообразно назначение пробы с дозированной нервно-психической нагрузкой (НПН). Такая проба была разработана в ходе выполнения диссертационной работы и использована для физиологических исследований влияния условий труда на патологические процессы в сердечно-сосудистой системе, в том числе, у облучённых.

Цель исследования: Научное обоснование системы мероприятий, направленных на повышение эффективности профилактики и лечения ИБС у работников, подвергавшихся воздействию внешних низкодозовых техногенных ионизирующих излучений и нервно-психических нагрузок.

Задачи исследования:

1. Дать оценку санитарно-гигиенических характеристик условий труда операторов турбин и котлов теплоэлектростанции.

2. Разработать пробу с нервно-психической нагрузкой, моделирующую воздействие трудового процесса операторов турбин и котлов теплоэлектростанции на организм.

3. Исследовать особенности сердечно-сосудистой патологии у больных ИБС, подвергшихся воздействию внешних низкодозовых техногенных ионизирующих излучений (ВНДТИИ) не менее 25 лет назад, в сравнении с больными ИБС, не подвергшимися воздействию ВНДТИИ; больными хроническим алкоголизмом II стадии (без ИБС), страдающими запойным пьянством; практически здоровыми (контрольная группа).

4. Сопоставить патологические процессы у больных ИБС, подвергшихся регламентированному воздействию ВНДТИИ, и подвергшихся внезапному нерегламентированному воздействию ВНДТИИ.

5. Оценить различия в исследуемых группах на основании данных клинико-лабораторных исследований.

6. Разработать рекомендации для проведения профилактики, медико-социальной экспертизы и реабилитации с целью снижения заболеваемости, инвалидности, смертности работников.

Научная новизна. Создано перспективное новое направление научных исследований, связанное c исследованием адаптации организма человека к трудовой деятельности в современных профессиях операторского труда посредством изучения взаимосвязей между уровнями микроэлементов в плазме крови и параметрами клинико-лабораторных исследований, всеми показателями гемодинамики в покое и при выполнении пробы с нагрузкой, имитирующей умственную трудовую деятельность. операторов теплоэлектростанции. Впервые разработана совокупность теоретических положений, устанавливающих взаимосвязь между показателями функционального состояния человека и группой факторов производственной среды и трудового процесса.

Создана концепция радиационно-гематологического стресса, характеризующая проявляющуюся в отдаленные сроки компенсаторно-приспособи-тельную реакцию организма на воздействие внешнего низкодозового ионизирующего излучения. Не являющиеся типовыми патологическими процессами расстройства функциональных систем у больных ИБС, подвергшихся воздействию ВНДТИИ не менее 25 лет назад, отличаются от расстройств у не подвергшихся воздействию особенностями процессов биорегуляции, энтропия (неопределённость, вариабельность) которых, как правило, снижена у подвергшихся воздействию. Впервые выявлен ранее неизвестный механизм связи между вязкостью крови и условиями труда: повышение вязкости эритроцитарной массы при повышении уровня андрогенов и глюкокортикоидов. Впервые показана связь между числом эритроцитов и уровнем a₁-антитрипсина. Впервые выявлено значение отношения a₂-макроглобулин/a₁-антитрипсин, цинк-зависимого внутреннего механизма свёртывания крови, отношения церулоплазмин/трансферрин, Р-белков, ряда биологических факторов внешней среды в патогенезе ИБС. Впервые выявлены достоверные функциональные связи между уровнями микроэлементов и параметрами систем кровообращения, гемостаза, эндокринной, иммунной, неспецифической резистентности, форменных элементов крови, уровнями макроэлементов. Вновь выявленные связи позволяют рассматривать системы кровообращения, иммунитета, гемостаза, неспецифической резистентности как единую систему крови, на которую оказывают воздействие не только физические, химические и биологические факторы производственной и окружающей среды, но и нервно-психические факторы трудовой деятельности, т. е., условия труда в целом.

Впервые выявлена у людей с делецией GSTM1, на фоне значимого снижения у них уровней меди и железа в сыворотке крови, тенденция к характеризующему противосвёртывающую активность крови повышению численного значения толерантности плазмы крови к радиопротектору гепарину. Впервые показано, что при гомеостатическом регулировании естественная радиопротекция и параметры центральной гемодинамики в организме человека, который эволюционировал в условиях воздействия естественного радиационного фона, взаимосвязаны. Условия труда влияют на показатели системы крови, и среди механизмов этого влияния -- общий адаптационный синдром и радиационно-гематологический стресс.

Теоретическая значимость исследования. Разработаны научные принципы оценки воздействия условий труда на организм работающих в профессиях операторов. Обоснованы критерии систематизации различных показателей, характеризующих патологические процессы у больных ИБС. Впервые выявленные закономерности позволяют рассматривать ишемическую болезнь сердца как производственно-обусловленное полиэтиологическое заболевание, в основе патогенеза которого наряду с ранее изученными факторами риска лежат производственные факторы, в том числе, нервно-психические нагрузки и последствия воздействия ВНДТИИ.

Практическая значимость исследования. Результаты выполненных исследований используются при диспансерном наблюдении и профессиональном отборе, при дистанционном наблюдении и контроле здоровья, при проведении медико-социальной экспертизы и разработке индивидуальных программ реабилитации и лечения. Разработанные критерии используются в практической деятельности: кардиологического кабинета и кабинета функциональной диагностики ТМО 70 Санкт-Петербурга (Акт внедрения 1999г), ФГУ Главного бюро медико-социальной экспертизы по г. Санкт-Петербургу (Акт внедрения 2008г), предприятия “Пантопроект” в г. Бийск (Акт внедрения 2007г).

Результаты работы использовались при формировании приказа Минздравсоцразвития РФ «Перечни вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядок проведения этих осмотров.» Утв. 16.08.2004 №83, зарегистрирован в Минюсте России 10.09.2004, рег. №6015. Результаты работы использованы в утверждённых главным профпатологом методических рекомендациях для врачей «Профилактика и ранняя диагностика хронической профессиональной интоксикации марганцем у сварщиков машиностроительных и судостроительных предприятий Санкт-Петербурга». 2004г. Результаты научных исследований используются в учебном процессе СПбГМА им И.И. Мечникова. Методологию оценки воздействия вредных факторов малой интенсивности на здоровье целесообразно дополнить использованием предложенной пробы с нервно-психической нагрузкой (НПН).

Социально-экономическая эффективность внедрения результатов работы достигается благодаря снижению аварийности на производстве и предотвращению техногенных катастроф, снижению смертности от ССЗ, повышению качества жизни работников, улучшению организации профпатологической службы и медико-социальной экспертизы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Условия труда при профессиональной умственной деятельности, последствия воздействия внешних низкодозовых техногенных ионизирующих излучений могут рассматриваться как факторы, способные вызывать прогрессирование ишемической болезни сердца путём влияния на состав крови и гемодинамику.

2. Расстройства функциональных систем у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся воздействию внешнего низкодозового техногенного ионизирующего излучения не менее 25 лет назад, характеризуются особенностями процессов биорегуляции по сравнению с расстройствами у больных, работавших в благоприятных условиях.

3. Специфичность отдалённых (не менее 25 лет) последствий воздействия внешнего низкодозового техногенного ионизирующего излучения на течение сопровождающих ишемическую болезнь сердца расстройств функциональных систем обусловлена особой компенсаторно-приспособительной реакцией организма -- радиационно-гематологическим стрессом.

4. Состояние функциональных систем (сердечно-сосудистой, эндокринной, гемостаза, иммунной) взаимосвязано с уровнями микроэлементов сыворотки крови.

5. Существующую методологию оценки условий труда в современных профессиях операторов целесообразно дополнить изучением взаимосвязей между уровнями микроэлементов сыворотки крови, измеренными атомно-абсорбционным методом, и параметрами клинико-лабораторных исследований, всеми параметрами гемодинамики в покое и при пробе с нагрузкой, имитирующей трудовую деятельность. При обследовании с целью оценки воздействия условий труда на организм целесообразно определять тройное произведение и изменения тройного произведения во времени.

6. Системный подход к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний предполагает разработку и внедрение дополнительных мер по автоматизации производственных процессов со снижением напряженности труда, предотвращение загрязнения окружающей среды, вирусных заболеваний и вирусоносительства, профилактику нарушений здоровья, связанных с комбинированным воздействием на организм человека нервно-психических нагрузок, техногенного ионизирующего излучения, общего адаптационного синдрома и радиационно-гематологического стресса.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований были доложены на Всесоюзной научно-практической конференции “Безопасность полетов и человеческий фактор в авиации” (Л., 1991), на научно-практической конференции: ”Безопасность жизнедеятельности: современные проблемы и пути их решения” (СПб, 1993), Российской научно-практической конференции “Комплексные мероприятия по охране труда и защите здоровья человека при проведении работ в аварийных и чрезвычайных ситуациях” (СПб, 1995), Конгрессе кардиологов Центральной Азии (Алма-Ата, 1995), Российской научно-практической конференции “Современное направление в охране труда и защите здоровья работников при любых видах и формах трудовой деятельности” (СПб, 1996), на научно-практической конференции Северо-Западного региона России “Чернобыль 10 лет спустя” (СПб, 1996), Российской научно-практической конференции “Опыт обеспечения безопасных, благоприятных условий труда и укрепления здоровья работников на производстве” (СПб, 1996), на I научно-практической конференции “Медико-экологические аспекты последствий Тоцкого ядерного взрыва” (Оренбург, 1996), VI конференции Международного общества управления стрессом, IV международной конференции по биологическому самоуправлению поведением, XI Австралийской конференции по медицине поведения, международном конгрессе «Стресс и здоровье» (Сидней, 1996), Российской научно-практической конференции “Комплексные мероприятия по охране труда, пожарной безопасности и укреплению здоровья работников при различных видах трудовой деятельности”(СПб, 1997), Российской межотраслевой научно-практической конференции “Организация комплексных мероприятий природоохранной деятельности на предприятиях любых форм собственности и производственного назначения”(СПб, 1997), на научно-практическом семинаре “Информационно-психологические проблемы безопасности личности и общества”(СПб, 1997), международном симпозиуме и 5 международной конференции “Биоантиоксидант” (Тюмень, 1997; М, 1998), научной конференции, посвященной 100-летию кафедры биохимии СПбМГУ им. академика И.П.Павлова (1998), 3 международной научно-практической конференции “Пожилой больной: качество жизни” (М, 1998), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 1998), II Международной научной конференции “Ноология. Экология ноосферы. Здоровье. Гуманизм” (СПб, 1998), на научно-практической конференции “Безопасность и экология Санкт-Петербурга”(СПб, 1998,1999), на IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием “Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности” (СПб, 1999), межрегиональной конференции “Информационная безопасность регионов России” (СПб, 1999), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А.Л. Мясникова (СПб, 1999), на Всеармейской научно-практической конференции “Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм”;“Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени” (СПб, 2000; СПб, 2006), III Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы эндокринологии” (Пермь, 2000), III Конгрессе с международным участием “Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении” (Анталия, 2000), на международном экологическом конгрессе “Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности” (СПб, 2000), II и III Европейских конгрессах по биогеронтологии (СПб, 2000; “Биогеронтологические основы профилактической медицины и гериатрии”, Флоренция, 2002), Республиканской научно-практической конференции с международным участием ”Актуальные проблемы профилактики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы” (Андижан, 2001), III, IV и VI международных научно-практических конгрессах "Медико-биологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности" (М, 2002, М, 2004; М, 2006), международной конференции: «Радиобиологические эффекты: риск, минимизация, прогноз» (Киев, 2005), Невском радиологическом форуме (СПб, 2007), VI Всероссийском симпозиуме по проблемам боевого стресса “Боевой стресс: механизмы стресса в экстремальных условиях деятельности” (М, 2007).

Личный вклад автора. Автором определена цель, спланировано и выполнено исследование, проведены анализ отечественных и зарубежных литературных источников, статистическая обработка и научное обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации. Материалы, изложенные в работе, получены в результате исследований, в которых автор является руководителем разделов и ответственным исполнителем НИР: №№ гос. регистрации 01200202055, 01200702346. Доля личного участия автора в накоплении информации, в обобщении и анализе материалов - 100%.

Публикации. Результаты исследования опубликованы в 82 научных работах, из них в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для результатов докторских диссертаций, опубликованы 15 работ, содержащие основные положения. Результаты представлены также в сборниках трудов и материалах всероссийских и международных конференций, отобраны независимыми экспертами и опубликованы в изданиях Всероссийского института научной и технической информации Российской Академии Наук.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 438 страницах и состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 142 таблицами. Библиографический указатель включает 265 отечественных, 373 зарубежных источника.

Основное содержание работы

Объекты и методы исследования. Диссертационная работа выполнялась по основному плану научных исследований ФГУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» и в соответствии с отраслевыми программами научных работ «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» 2001-2005 гг. и «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения (на 2006-2010гг.) », в полной мере соответствует задачам, поставленным национальным приоритетным проектом в сфере здравоохранения в России на 2006-2008гг. Пациенты проходили обследование и лечение в клинике ФГУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» и в стационарах Санкт-Петербурга. Были исключены больные с высоким содержанием сахара и креатинина, с заболеваниями эндокринной системы, c нестабильной стенокардией, с положительным этаноловым тестом, положительным тестом на продукты деградации фибрина (ПДФ). У больных были исключены другие заболевания, кроме ИБС, ГБ и хронического алкоголизма на основании результатов обследования и лечения, а также результатов освидетельствования в МСЭК.

В работе обобщены результаты обследования 561 человека (мужчин) в возрасте 50,14+-10,39 лет. Среди них: операторы котлов и турбин теплоэлектростанции (практически здоровые) с низким риском по шкале SCORE - 50 человек; больные ИБС, имеющие документы, подтверждающие факт воздействия профессиональных вредностей -- однократного облучения внешним техногенным источником ионизирующего излучения в дозе менее 1 Гр не менее 25 лет назад (подвергшиеся воздействию -- ПВ) --141 человек. ССЗ до облучения у них не было. Использовалась система реконструкции доз для оценки дозы внешнего облучения для каждого подвергшегося воздействию ВНДТИИ с учетом места и срока пребывания (Шубик В. М., 2003). 75 человек подверглись регламентированному воздействию ВНДТИИ, 66 человек подверглись нерегламентированному (нештатные ситуации) воздействию ВНДТИИ. Мужчины, страдающие ИБС, не подвергшиеся воздействию техногенного ионизирующего излучения, работающие в профессиях операторского труда - 316 человек. Мужчины, имеющие диагноз: хронический алкоголизм II стадии (физическая зависимость от психоактивных веществ по МКБ-10), страдающие запойным пьянством -- 54 человека. Больные хроническим алкоголизмом на момент обследования продолжали профессиональную деятельность, имели систолическое артериальное давление менее 130 мм рт ст, а диастолическое -- менее 85 мм рт ст., низкий риск по шкале SCORE. Измерение артериального давления проводилось в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (1997,1999). Разделение пациентов, имеющих оптимальное, нормальное, высоконормальное артериальное давление, а также гипертензию I, II и III степени проводилось в соответствии с рекомендациями шестого доклада Объединённого национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного кровяного давления (США), одобренными ВОЗ и Международным обществом по вопросам гипертензии для применения во всех странах(JNC-VI). Оценка тяжести проявлений стенокардии по функциональным классам (ФК) основывалась на классификации, предложенной Канадским сердечно - сосудистым обществом. Недостаточность кровообращения определялась согласно классификации Стражеско Н.Д., Василенко В.Х. 1935г. в модификации Комарова Ф.И. и Мухарлямова Н.М. 1978г. Все больные с диагнозом “инфаркт миокарда” прошли все этапы реабилитации. Все обследованные, кроме ПВ, работали в благоприятных санитарно-гигиенических условиях. Для проведения биохимических исследований проводился забор крови между 9-10 часами утра. Креатинин определяли используя унифицированный метод по цветной реакции Яффе (метод Поппера). Глюкометр BIOSEN5040 производства EKF Industrie Elektronik Gmbh (Магдебург, Германия) был использован для определения уровня глюкозы. Стандартный раствор глюкозы и контрольная сыворотка были поставлены Industre Elektronik Medizintechnik-Vertrieb Gmbh (Магдебург, Германия). Всем обследуемым проводился этаноловый тест. Для определения содержания ПДФ в крови использовалась проба с протамина сульфатом. Забор крови для определения липидов и липопротеидов проводился через 12 часов после приема пищи. Холестерин и триглицериды в сыворотке крови определялись при помощи анализатора Buehringer Mannheim System 4030. 4 фракции липопротеинов: хиломикроны, ?, пре-? и ?-липопротеины определяли методом электрофоретического разделения липопротеинов на мембранах ацетат целлюлозы фирмы Sartorus (ФРГ) с использованием мединал-вероналового буфера при сканировании пленок на денситометре в режиме пропускания при длине волны 570нм. Значения даны в процентах. Определялись время рекальцификации; активированное время рекальцификации; активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ). Толерантность плазмы к гепарину определялась по методу Поллер. Определялись время лизиса эуглобулиновых сгустков; естественный лизис крови in vitro. Фибриназа определялась по методу Sigg P. и Duckert F. в модификации Балуда В.П., Жуковой Н.А., Рукозенковой Ж.Н. Определялись фибриноген; тромбиновое время; протромбиновый индекс. Тромботест определялся методом Fuente Hita M.F. Определялась гематокритная величина. Унифицированный гемиглобинцианидный метод использовался для определения содержания гемоглобина. Определялся цветовой показатель. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) определялась унифицированным микрометодом Панченкова. Количество форменных элементов крови определялось при помощи анализатора SysmexF-820 (Киото, Япония). Лейкоцитарная формула подсчитывалась в окрашенных мазках крови. Использовался унифицированный метод подсчета эритроцитов под микроскопом в счетной камере. Метод определения Р (регуляторных) - белков основан на оценке степени блокирования стандартного количества анти Р сыворотки Р-белком, содержащимся в исследуемой пробе (Бартов Л.М., Кулагина Н.Н.,1990; Смирнов В.С. и др.,1990; Кульберг А.Я.,1987). Фактор некроза опухолей - альфа человека (ФНО-?) в сыворотке крови определялся набором реагентов ProCon TNF-?? методом твердофазного иммуноферментного анализа. Cu, Fe, Zn определяли методом атомно-абсорбционного анализа проб сыворотки крови на пламенном атомно-абсорбционном спектрометре ААS3. Ca в сыворотке крови определялся унифицированным методом по цветной реакции с крезолфталеинкомплексоном. K и Na в сыворотке крови определялись унифицированным методом фотометрии пламени. Неорганический фосфор определялся унифицированным методом по восстановлению фосфорно-молибденовой гетерополикислоты. Рассчитывался индекс деформируемости (ИД) эритроцитов в условных единицах (усл. ед.). Определялся коэфициент относительной вязкости эритроцитарной массы (КВ) в условных единицах (усл. ед.) (Федорова З.Д. и др.,1989). Непрямой иммунноферментный метод использовался для выявления антител класса IgG к цитомегаловирусу (анти -ЦМВ IgG) в сыворотке крови человека. Использовался набор Anti-CMV IgG EIA (DIAplus) Roche-Moscow, предназначенный для количественного определения антител IgG к цитомегаловирусу в сыворотке крови человека. Иммунноферментная тест-система Русско-Американского института по укреплению здоровья и предупреждению заболеваний человека использовалась для детекции антител классов IgG и IgM к вирусам гриппа А Киев 301-94 Н3N2 (Гр.А,), гриппа В Ленинград 86-94 (Гр.В), парагриппа Sendai (ПГ), к аденовирусу Tonsil 99 (Ad-6), к респираторно-синцитиальному вирусу Long (РС) в сыворотке крови человека. Для изучения свободного перекисного окисления липидов (ПОЛ) в лимфоцитах использовался тест с тиобарбитуровой кислотой. Измерение содержания в эритроцитарной массе сульфгидрильных и дисульфидных групп (SH и SS) проводилось методом амперометрического титрования нитратом серебра (Соколовский В.В.,1996). Общий белок в сыворотке крови определялся унифицированным методом по биуретовой реакции. Использованы наборы IDP CEBAK для количественного определения плазматических белков методом простой радиальной диффузии. Использовались наборы IDP ( IgG) , IDP (IgA), IDP (IgM) - для определения значений иммуноглобулинов G, A, M. Использовались наборы IDP(Trf), IDP(Cpl), IDP(A2M), IDP(A1AT) для определения значений трансферрина, церулоплазмина, ?1-антитрипсина, ?2-макроглобули-на (А2М). Содержание гормонов определяли в сыворотке крови, взятой из локтевой вены с 9 до 11 часов. Набор реактивов “Стероид ИФА - кортизол” фирмы “Алкор -БИО” Россия использовался для количественного определения уровня кортизола в сыворотке крови. Набор реактивов “Тиреоид ИФА - трийодтиреонин” фирмы Алкор-БИО” Россия использовался для количественного определения трийодтиронина (Т3). Набор реактивов “Тиреоид ИФА-тироксин” фирмы “Алкор БИО” Россия использовался для количественного определения тироксина (Т4). Набор реактивов “Стероид ИФА - тестостерон” фирмы “Алкор БИО” Россия использовались для количественного определения тестостерона. Инсулин определялся набором реактивов рио-ИНС-ПГ-125I института Биоорганической химии Беларусь, предназначенного для радиоиммунологического анализа. Определение делеции в гене глутатион-S-трансферазы ?1 (GSTM1) проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) со специфическими олигопраймерами 4 и 5 экзонов гена. Использованы праймеры (СИБЭНЗИМ Института биоорганической химии (Новосибирск). Пациентам проведено эхокардиографическое обследование. Исследование реакции организма пациента на пробу с НПН проводилось между 10-14 часами через двое суток после поступления больного в клинику. В качестве модели НПН использовалась нагрузка, моделирующая труд оператора. Использовался световой раздражитель двух цветов (красный и жёлтый). Регистрировались время простой и дифференцировочной сенсомоторной реакции, количество ошибок. Оценивалась эффективность умственной деятельности: выполнение математического теста в вынужденном темпе. Данная нагрузка позволяет оценить в эксперименте работоспособность, объем внимания, его распределение и переключение. Предлагаемая нагрузка моделирует некоторые составляющие операторского труда. Во время исследования больной находился в положении сидя, регистрировались электрокардиограмма (ЭКГ) в отведениях по Небу и реограмма. При проведении пробы измерялось артериальное давление. Во время сенсомоторной нагрузки показатели центральной гемодинамики рассчитывались во время первой и третьей минуты по усредненным значениям измерений нескольких дыхательных циклов. При работе с математическим тестом рассчитывались показатели на 1, 4, 7, 10 минутах нагрузки. Показатели центральной гемодинамики регистрировались также до нагрузки и на первой, третьей и пятой минутах отдыха. Рассчитывались ударный объем (УО) по формуле Кубичека, минутный объём (МО), сердечный индекс (СИ), удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС). Умножением двойного произведения на время изгнания вычислялось тройное произведение (Тр). Для каждого пациента рассчитывался индекс массы тела по формуле Дж. Гэрроу. При гигиенической оценке условий труда на рабочих местах операторов котлов и турбин теплоэлектростанции определялись параметры микроклимата. Исследование и оценка результатов проводились в соответствии с СаНПиН 2.2.4.548-96 от 01.10.96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений» в холодный и тёплый периоды года. Шум на рабочих местах измерялся в соответствии с СН 2.2.4/2.1.8.562-96. Условия и характер труда оценивались согласно Руководству Р2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» и соответствующих нормативных документов, на основании хронометражных исследований, должностных инструкций, экспертных оценок. Хронометражные исследования проводились по методу детальной «фотографии» рабочего дня с регистрацией времени продолжительности всех операций в динамике рабочей смены. Выявленные достоверные функциональные связи (далее - связи) подтверждены их наблюдением в динамике при измерениях во время выполнения пробы с нагрузкой, логическим анализом причинности с использованием литературных данных, появившимися после публикации результатов нашего исследования данными других авторов, статистической значимостью. Критический уровень значимости при проверке гипотез принимался равным 0.05. Использовались программа Statistica 6 фирмы Statsoft, выделение независимых факторов методом множественной линейной регрессии, алгоритм дисперсионного анализа ANOVA, честное распределение Тьюки по методу Спьетоли-Столин, учитывающему разное число исследований в каждой группе, логистическая регрессия с вычислением отношения шансов (ОШ, odds ratio). Для выявления силы и направления линейной связи между исследуемыми признаками использовали процедуру корреляционного анализа с расчётом коэффициента корреляции Пирсона (r) и его значимости, при обнаружении с помощью критерия Колмогорова существенного отличия от нормального (гауссовского) распределения признаков вычислялся коэффициент корреляции Спирмена.

Основные результаты исследования и их обсуждение. Санитарно-гигиеническая оценка условий труда операторов котлов и турбин теплоэлектростанции показала, что параметры производственной среды находятся в пределах, допустимых санитарно-гигиеническими правилами и нормами. Анализ трудовой деятельности операторов котлов и турбин, их интеллектуальных, сенсорных, эмоциональных нагрузок, монотонности и режима труда показал, что нервно-психические нагрузки соответствуют классу напряжённости труда 3.2 по Р2.2.2006-05. Предложенная проба с НПН, моделирующей труд оператора, вызывает изменения центральной гемодинамики, аналогичные изменениям при умственной трудовой деятельности операторов котлов и турбин теплоэлектростанции.

У ПВ уровень диастолического давления, как правило, определяет значение степени артериальной гипертензии по JNC-VI и, таким образом, определяет сердечно-сосудистый риск подвергшихся воздействию ВНДТИИ. У ПВ значимо снижены уровни общего трийодтиронина (ОШ=9.64),??-липопро-теидов (ОШ=4.3), время лизиса сгустков эуглобулиновой плазмы (ОШ=2.3), повышены уровни липопротеидов низкой плотности (ОШ=2.5) и фибриногена (ОШ=3.64) по сравнению с контрольными группами здоровых, больных хроническим алкоголизмом и больных ИБС, не подвергшихся воздействию ВНДТИИ. У обследованных больных ИБС, перенесших воздействие ВНДТИИ, нет снижения цветового показателя и повышения СОЭ. У больных ИБС, подвергшихся воздействию ВНДТИИ, СОЭ имела значимую прямую корреляцию, подтверждённую множественной регрессией, c уровнем T3 (r=0.7, p<0.05, значимая связь, близкая к линейной), а у не подвергшихся воздействию техногенного ионизирующего излучения эта зависимость слабее (r=0.32,p<0.05). Уровень P-белков оказался выше только у больных ИБС, переживших внезапное нерегламентированное воздействие ВНДТИИ, по сравнению c больными ИБС, не подвергнувшимися воздействию ионизирующих излучений, здоровыми и больными хроническим алкоголизмом. Таким образом, применение защитных мероприятий не менее 25 лет до времени обследования защищает лиц, подвергшихся регламентированному воздействию ВНДТИИ, вплоть до времени обследования. Уровень P-белков имел значимую положительную корреляцию с толщиной межжелудочковой перегородки у всех обследованных. У обследованных больных ИБС, подвергшихся воздействию ВНДТИИ, нет снижения уровня общего белка крови. У ПВ, больных ИБС, был более высокий значимый положительный коэффициент связи между сердечным индексом и уровнем меди сыворотки крови (r=0.65, p<0.05). У ПВ при любом артериальном давлении есть значимая отрицательная корреляция между УПСС и уровнем меди (r=-0.59, p<0.05). Обнаружены изменения свойств эритроцитов у ПВ. (Например, у них отсутствует прямая связь между диастолическим давлением и коэффициентом вязкости эритроцитарной массы). У ПВ больных ИБС существует значимая отрицательная корреляция уровня IgM и диастолического артериального давления.

До проведения настоящего исследования не было ясно, в чём физиологический смысл повышения уровня меди плазмы крови при трудовой деятельности, при стрессах, при алкогольном опьянении и при остром инфаркте миокарда (Авцын А.П. и др., 1991; Шанин В.Ю.,1998). Впервые выявлены значимые прямые связи между уровнями тироксина и цинка, трийодтиронина и меди сыворотки крови у всех обследованных. Множественная регрессия и наблюдения в динамике показали, что величину УПСС определяют значимые положительные корреляции с индексом массы тела, уровнем натрия сыворотки крови и значимые отрицательные корреляции с индексом деформируемости эритроцитов, отношением Cu/Zn сыворотки крови. Уровень церулоплазмина имеет значимые отрицательные корреляции с УПСС, величиной гематокрита. Уровень меди сыворотки крови имеет значимые прямые корреляции с сердечным индексом, уровнями общего трийодтиронина, фибриногена плазмы крови, церулоплазмина, IgM, СОЭ и значимую инверсную корреляцию с уровнем неорганического фосфора. УПСС в покое имеет значимую инверсную корреляцию с отношением церулоплазмин/трансферрин, в связи с чем ГБ может проявляться при латентном железодефиците, возникающем при воздействии вредных факторов условий труда и внешней среды, и может предшествовать развитию ИБС. Потребность миокарда в кислороде при нервно-психическом напряжении имеет значимую прямую корреляцию с уровнем цинка сыворотки крови, а ударный объём и в покое, и при нагрузке - значимую инверсную корреляцию с уровнем цинка сыворотки крови. В настоящем исследовании впервые были обнаружены значимые положительные корреляции, более выраженные у ПВ, между уровнями Cu и T3 ((r=0.42, p<0.05) у не подвергшихся воздействию низкодозового техногенного ионизирующего излучения, (r=0.56, p<0.05) у ПВ), T3 и Na (r=0.65, p<0.05 у не подвергшихся воздействию техногенного ионизирующего излучения, r=0.8, p<0.05 у ПВ), Na и УПСС (r=0.7, p<0.05, у не подвергшихся воздействию техногенного ионизирующего излучения и r=0.9, p<0.05 у ПВ). Повышение постнагрузки связано с повышением уровня натрия и снижением отношения Cu/Zn в плазме крови.

Хотя уровень кальция имеет значимую отрицательную корреляцию с отношением Fe/Cu у всех обследованных, но при оптимальном и нормальном давлении артериальное давление от уровня Fe не зависит. Выявлено, что у всех обследованных отношение шансов логистической регрессии «артериальное давление выше нормального» в зависимости от уровней Fe и Zn равно 6. При этом увеличение систолического давления выше нормального диапазона (т. е. выше 129 мм. рт. ст.) сопровождается появлением значимой положительной корреляции между уровнем железа и величиной систолического артериального давления у больных ИБС, ПВ (r=0.61, p<0.05). У не подвергшихся воздействию ВНДТИИ коэффициент корреляции между уровнем железа и систолическим давлением несколько ниже, r=0.46, p<0.05, но также присутствует только при систолическом давлении выше 129 мм рт. ст. Значимая отрицательная корреляция между уровнем меди и УПСС наблюдается лишь при гипертонической болезни I степени (r=-0.51, p<0.05). Повышение артериального давления может быть обусловлено повышением уровня натрия или уровня цинка и изменением его соотношения с медью (отношение Cu/Zn имеет значимую отрицательную корреляцию с УПСС у всех обследованных) и/или повышением уровня железа (значимая прямая корреляция систолического давления и уровня железа при систолическом давлении больше 129 мм рт. ст.). У всех больных гипертонической болезнью первой степени и у всех обследованных с систолическим давлением в диапазоне 120<= P<130 мм рт. ст. существует значимая положительная корреляция УПСС и уровня цинка в сыворотке крови(r=0,56, p<0.05). патология ишемический сердце ионизирующий

В настоящем исследовании впервые выявлены значимые положительные корреляции между уровнем антиоксидантных SH-групп в клетках и отношением Cu/Zn в сыворотке крови ( (r=0.44, p<0.05) у ПВ, (r=0.4, p<0.05) у не ПВ), Cu/Zn и АПТВ (r=0.61, p<0.05 у ПВ, r=0.57, p<0.05 у не ПВ), значимая инверсная корреляция отношения Cu/Zn и УПСС у всех обследованных. Повышение уровня SH-групп повышает естественную радиопротекцию (Куна П., 1989) и за счёт повышения Cu/Zn снижает УПСС, что при отсутствии чрезмерного снижения УПСС обеспечивает кардиопротекцию. Тромбиновое время - показатель диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС) - имеет значимые положительные корреляции с уровнем антител класса IgM к вирусу Сендай и с уровнем SH-групп у всех обследованных, а этот уровень прямо связан с отношением Cu/Zn сыворотки крови. (Тем самым объяснено, почему по литературным данным (Куна П.,1989) радиопротекция экзогенными SH-группами может способствовать синдрому ДВС и вести к гипотонии).

У всех больных ИБС с делецией GSTM1 значимо снижены уровни железа (p<0.04) и меди (p<0.0018) сыворотки крови. Отношение шансов логистической регрессии делеции (1-отсутствие делеции) в зависимости от уровней железа и меди равно 13. Численное значение толерантности плазмы к гепарину выше у больных ИБС с делецией GSTM1(ОШ=0,2). Cоотношение лиц с делецией и без среди обследованных больных ИБС и больных хроническим алкоголизмом совпало с соотношением среди здоровых. По данным настоящего исследования заболеваемость ИБС и гипертонической болезнью без сочетания с другими болезнями при отсутствии воздействия курения, антиоксидантов и аллергенов в целом не зависит от гена GSTM1 (ОШ примерно равны 1).

ПОЛ в лимфоцитах имеет значимые положительные корреляции с уровнем SS-групп в эритроцитах (r=0.54,p<0.05), УПСС (r=0.5, p<0.05), c отношением Fe/Cu сыворотки крови (r=0.4, p<0,003), уровнем антител класса IgM к вирусу Сендай (r=0.53, p<0.05), значимые отрицательные корреляции с МО, СИ(r=-0.5, p<0.05), ЧСС (r=-0.56, p<0,0005), АПТВ (r=-0.55, p<0.0001), уровнем антител класса IgG к аденовирусу (r=-0.36, p<0,008). Множественная регрессия подтвердила связь ПОЛ только с ЧСС, АПТВ, отношением Fe/Cu и уровнями IgG к аденовирусу и IgM к вирусу Сендай как с независимыми факторами. Кроме того, в процессе нагрузки только ЧСС при каждом измерении, в отличие от УПСС, СИ, МО, имела значимую корреляцию с уровнем ПОЛ. Hаиболее вероятно, что механизм кардиопротекторного действия трудовой деятельности - и физического, и умственного труда - снижение ПОЛ кардиомиоцитов, связанное c повышением ЧСС, снижением отношений Zn/Cu и Fe/Cu (увеличением уровня кальция сыворотки крови, имеющего значимую отрицательную корреляцию с отношением Fe/Cu). Повышение ПОЛ в клетках и накопление цинка в клетках могут быть реакциями саногенеза, препятствующими кальцификации клеток, в том числе, под влиянием воздействия вредных производственных факторов, но повышение уровня ингибитора апоптоза цинка способствует гипертрофии клеток и замедлению обновления клеток. Так как лимфоциты человека - модель кардиомиоцитов (Brodde O.E.,et al., 1986), то можно полагать, что со снижением ЧСС у больных ИБС усиливается перекисное окисление и в кардиомиоцитах. Проведенные исследования разъясняют большое значение в терапии ИБС лечебной физкультуры и умеренной нервно-психической нагрузки, при которых повышается ЧСС.

Впервые выявлен ранее неизвестный механизм воздействия условий труда на вязкость крови: у обследованных коэффициент относительной вязкости эритроцитов имеет значимые прямые корреляции с протромбиновым индексом (r=0.41, p<0.05), уровнями в сыворотке стрессовых гормонов тестостерона и кортизола. Индекс деформируемости эритроцитов имеет значимую отрицательную корреляцию с уровнем цинка сыворотки крови, но значимую положительную корреляцию с уровнем цинк-протеина ?₂-макроглобулина.

У всех обследованных выявлены значимые положительные корреляции между уровнем антител класса IgG к цитомегаловирусу в сыворотке крови и УПСС при НПН и на отдыхе после неё (r=0.5, p<0.05). Выявлена значимая отрицательная корреляционная зависимость между уровнем антител класса IgG к цитомегаловирусу и диастолическим давлением (r=-0.38, p<0.05). Уровень антител класса IgG к аденовирусу (r=0.38, p<0.05) и общий уровень IgG (r=0.29, p<0.05) имели значимые положительные корреляции с активированным парциальным тромбопластиновым временем (АПТВ), увеличение которого в пределах нормы может отражать снижение секреции нитритов и нитратов, повышение уровня эндогенных гликозаминогликанов. При повышении уровней антител класса IgM к вирусу гриппа B или снижении уровня антител класса IgG к вирусу гриппа A (снижении резистентности к вирусу гриппа А) происходит снижение активированного времени рекальцификации (АВР). Поскольку активированное время рекальцификации имеет значимую положительную корреляцию с индексом деформируемости эритроцитов (r=0.54, p<0.05), то вирусы гриппа или антитела к ним, снижая АВР, способны индуцировать или усиливать циркуляторную гипоксию, в связи с чем манифестация сердечной недостаточности, особенно у ПВ, может провоцироваться вирусами гриппа. АВР имеет значимые отрицательные корреляции с уровнями пре-? липопротеидов (r=-0.41, p<0.05), триглицеридов (r=-0.28, p<0.05). Патогенез ИБС связан со снижением АВР, характеризующим активизацию протромбиназы по внутреннему механизму. Уровень антител класса IgG к аденовирусу имеет значимую отрицательную корреляцию с величиной естественного лизиса крови и значимую положительную корреляцию с временем лизиса эуглобулиновых сгустков (r=0.36, p<0.05), т. е. аденовирус и/или антитела класса IgG к нему снижают активность фибринолиза. Уровень антител класса IgM к вирусу Сендай имел значимые положительные корреляции с ПОЛ в лимфоцитах (r=0,53, p<0,05), с тромбиновым временем (r=0.45, p<0.05), c уровнями холестерина и ФНО-???r=0.6, p<0.05) у всех обследованных.

Уровень ? липопротеидов имел значимую положительную корреляцию с отношением ФНО/ППТ. Уровень ?-липопротеидов снижен у больных ИБС в сочетании с гипертонической болезнью второй и третьей степени по сравнению со здоровыми. Уровень цинка имеет значимую отрицательную корреляцию с уровнем пре-? липопротеидов (r=-0.3, p<0.05). Уровень пре-? липопротеидов, в свою очередь, имеет значимую отрицательную корреляцию с отношением ФНО/ППТ (r=-0.4, p<0.05).

Уровень основного транспортного белка меди церулоплазмина имел значимую положительную корреляцию с уровнем цинк-протеина ?₂-макрогло-булина (A2M) (r=0.4, p<0.05) и значимую отрицательную корреляцию с отношением ?₂-макроглобулин/?_?-антитрипсин крови. У всех обследованных мужчин отношение T3/T4, отражающее инверсно связанное с УПСС отношение Cu/Zn, имеет значимые положительные корреляции с отношением ?₂-макроглобу-лин/?_?-антитрипсин, уровнями хиломикронов, антител класса IgM к аденовирусу, тестостерона, причём уровень тестостерона связан с уверенностью в себе, в том числе, благодаря тренированности и повышению уровня образования. В настоящем исследовании была обнаружена значимая положительная связь уровня ?_?-антитрипсина с числом эритроцитов. Дефицит ?_?-антитрипсина - фактор риска гиперкупремии и фиброза тканей (Авцын А.П. и др.,1991). Снижение уровня цинк-протеина ?₂ макроглобулина, являясь адаптацией к снижению уровня ?_?-антитрипсина, защищая поджелудочную железу от повреждения ?₂-макроглобулином, в то же время способствует повышению уровня протеаз и артериального давления, ускоренному старению, снижению индекса деформируемости эритроцитов.

У перенесших инфаркт миокарда значимо повышены уровни белка острой фазы ?₂-макроглобулина, общего белка крови (p<0,0009), протромбиновый индекс (p<0.002), отношение лимфоциты/сегментоядерные нейтрофилы (p<0.00004). У них время лизиса эуглобулиновых сгустков выше, чем во всех других группах сравнения, с p<0,000008, значимо (p<0.035) ниже АВР.

Для больных ИБС с радиационно-гематологическим стрессом характерно указание в анамнезе на раннее развитие ИБС (появление жалоб и сопутствующих сердечно-сосудистых симптомов в более молодом возрасте, чем у не ПВ).

У больных ИБС со стенокардией повышены уровни Zn и IgG. Отношение шансов (ОШ, odds ratio) логистической регрессии стенокардии I класса в зависимости от уровней Zn и IgG равно 2.8, II класса - 4.4, III класса -.84, IV класса-5.12.

Патологический процесс хронического алкоголизма характеризуется значимым снижением уровней цинка, общего тироксина, ФНО/ППТ, и не обязательно связан со снижением уровней общего белка крови, кальция и меди сыворотки крови, как считалось ранее. ОШ логистических регрессий «физическая зависимость от алкоголя - уровни цинка, тироксина, ФНО/ППТ» равны нулю, ОШ зависимостей от уровней общего белка, Cu, Ca приблизительно равны 1. Поскольку ингибиторы АПФ являются лигандами цинка и, как и умеренное потребление алкоголя, снижают уровни цинка плазмы крови, то необходимо отказаться от медицинских рекомендаций умеренного потребления алкоголя.

Обнаружены следующие изменения с увеличением возраста: увеличиваются толщина межжелудочковой перегородки (r=0.39, p<0.05), размер левого предсердия (r=0.44, p<0.05), среднее динамическое артериальное давление (r=0.36, p<0.05), систолическое давление(r=0.38, p<0.05), диастолическое давление(r=0.29, p<0.05), уровень фибриногена (r=0.27, p<0.05), уменьшаются процент ?-липопротеидов (r=-0.28, p<0.05), значение толерантности плазмы к гепарину (r=-0.41, p<0.05) (толерантность повышается), время лизиса эуглобулиновых сгустков (r=-0.39, p<0.05) (активность фибринолиза плазмы увеличивается). Естественный лизис крови ниже при ИБС по сравнению со здоровыми, не отличается у ПВ и не ПВ. Время лизиса сгустков эуглобулиновой плазмы имеет значимую отрицательную корреляцию с возрастом, значимо увеличивается при стенокардии (ОШ=5,3) и после перенесённого инфаркта миокарда (ОШ=11,4), но уменьшается при гипертонической болезни 2 и 3 степени(ОШ=0,03). Одной из причин способствующего развитию гипертонии, но являющегося реакцией саногенеза при развитии ИБС повышения активности фибринолиза плазмы крови с возрастом может быть впервые обнаруженная у всех обследованных статистически значимая инверсная связь между возрастом и отношением ?₂-макроглобулин/?_?-антитрипсин, снижение которого можно считать одним из маркеров увеличения биологического возраста. Это отношение имеет значимую прямую корреляцию со сниженным у ПВ отношением T3/T4. Поэтому радиационно-гематологический стресс способствует ускоренному старению ПВ.