Индивидуальная реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Индивидуальная реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава

14.00.51- Восстановительная медицина

доктора медицинских наук

Курбанов Сайбилол Хушвахтович

Санкт-Петербург, 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Кирьянова Вера Васильевна

доктор медицинских наук профессор Неверов Валентин Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Дорничев Вячеслав Михайлович

доктор медицинских наук профессор Куликов Александр Геннадьевич

доктор медицинских наук профессор Машков Владимир Михайлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «__ »_______ 2009 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан “ ______” ______________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Кирьянова Вера Васильевна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Значительная распространенность заболеваний и травм тазобедренного сустава, стойкость нарушений функций сустава сопровождающиеся длительной утратой трудоспособности, превращает медицинскую реабилитацию при этой патологии в важнейшую проблему здравоохранения.

Количество заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, по прогнозам ВОЗ, будет расти с увеличением продолжительности жизни и общим старением населения. В 2000 г. во всем мире количество лиц в возрасте 60 лет и старше составило 590 млн. человек, а к 2025 - превысит один миллиард. Удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава среди патологии опорно-двигательной системы возрастет на 80%. Только в США ежегодно выявляется 300000 свежих переломов шейки бедренной кости (Bryant M.J. et al. 1993).

По данным отечественной и зарубежной литературы, дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава занимают первое место среди аналогичных заболеваний других суставов (Корнилов Н.В. с соавт. 1997; Тихилов Р.М., Шаповалов В.М.,1999, 2008; Bryant M.J. et al. 1993). Анализ статистических данных показывает, что в разных странах Европы частота коксартроза среди взрослого населения колеблется от 7 % до 25 %. Инвалидность при этом составляет 60 % (Безгодков Ю.А., 1995; Шаповалов В.М. с соавт., 1998, 2003; Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. 1999; , E.M.Lau et al., 1996). Частота заболеваний крупных суставов в Санкт-Петербурге у взрослых составляет 353,3 на 10 000 жителей, а деформирующего артроза тазобедренного сустава - 28,7 на 1000 с тенденцией к увеличению с возрастом людей (Шапиро К.И. с соавт., 1997; Москалев В.П. 1998, 2001).

Согласительная конференция развития эндопротезирования, спонсируемая Национальным Институтом Здоровья США, в сентябре 1994 года (Callaghan J.J. et al., 1990) подвела итоги эндопротезирования тазобедренного сустава со времён J.Charnley: «Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является методом выбора почти для всех пациентов с его патологией, приводящей к хроническому дискомфорту и функциональной недостаточности. Большинство пациентов имеют великолепные прогнозы для долгосрочного восстановления качества жизни».

Однако, несмотря на постоянное совершенствование конструкций и техники их имплантации, функциональные исходы эндопротезирования не всегда удовлетворяют пациента и хирурга (Malchau H. et al., 1993; Kohn D., Plitz W., 1995; Siegrist H., 1995; Hukkanen M. et al., 1997; Huo M. H., 2001, 2002; Sychterz Ch. J. et al., 2002; Mahomed N. N. et al., 2003). Причина заключается в том, что развитие дегенеративно-дистрофического процесса приводит к существенным нарушениям статики и локомоции, выраженность которых зависит от давности и тяжести заболевания (Неверов В. А. с соавт., 2003, 2008; Ohneda Y. et al., 1993; Shih C. et al., 1994). При этом резко снижается сила мышц тазобедренного сустава, особенно отводящих (Пуритис Ю. П., 1992; Neumann D., 1999). Вследствие длительности заболевания в этот процесс вовлекаются и другие звенья опорно-двигательной системы с формированием сложных адаптационно-компенсаторных перестроек не только функций, но и анатомических взаимоотношений (Эпштейн Г. Г. с соавт., 1994; Агаджанян В. В. с соавт., 2002). Наступившие изменения влекут за собой, по расчетам О. Л. Белянина (2002), ограничение выполнения требований повседневной жизни на 36%, профессиональной деятельности - на 67%, социальных функций - на 25%.

Таким образом, к моменту операции у больного имеется длительно существующий комплекс костно-мышечной патологии (Коляденко Л. Г. с соавт., 1988; Белянин О. Л. с соавт., 2001; Bunning R., Materson R., 1991; Gilbey H. J. et al., 2003). Отсюда следует, что реабилитация больного, перенесшего операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, превращается в непростую задачу.

Только своевременно начатая и настойчиво проводимая восстановительная терапия позволяет закрепить результаты операции, которая является лишь этапом длительного процесса лечения (Хрыпов С.В. с соавт., 1999; Линник С.А. с соавт., 2001; Неверов В.А. с соавт., 2003, 2007).

Отсутствие четких границ и преемственности в работе между лечебными и реабилитационными учреждениями, недостаточность специализированных реабилитационных центров, обучающих программ реабилитации для врачей и пациентов, основанных на объективных параметрах и биомеханических данных, отсутствие индивидуальных реабилитационных программ после эндопротезирования - все это свидетельствует об актуальности настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава посредством разработки системы реабилитационных мероприятий, основанной на индивидуальных параметрах пациента и направленной на оптимальное восстановление функции.

Задачи исследования:

1. Определить анатомические, биомеханические особенности и социально-бытовые условия пациента, необходимые и достаточные для разработки системы индивидуальных реабилитационных мероприятий.

2. Предложить программный функциональный комплекс для создания индивидуальной программы реабилитации пациента после эндопротезирования тазобедренного сустава с учетом этих характеристик.

3. Установить релевантные признаки для индивидуального расчета опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность в процессе послеоперационной реабилитации.

4. Разработать методику определения индивидуальной опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность и создать техническую систему для ее осуществления.

5. Предложить устройство, предназначенное для контроля оптимальной осевой нагрузки на нижнюю конечность.

6. Провести сравнительное изучение эффекта индивидуального и стандартного подхода к реабилитации с помощью функционально-биомеханического исследования деятельности опорно-двигательной системы.

7. Сопоставить отдаленные клинические результаты при использовании двух вариантов подхода к восстановительному лечению в зависимости от диагноза с помощью шкалы Харриса.

8. Оценить влияние замещения пораженного тазобедренного сустава на качество жизни пациента.

Новизна исследования. Разработана система индивидуальных реабилитационных мероприятий, основанная на персональных особенностях пациента и направленная на оптимальное восстановление функции пораженной конечности и статико-динамической функции после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненного по поводу его травм и заболеваний. Определены анатомические, биомеханические и социально-бытовые параметры пациента, необходимые и достаточные для создания этой системы.

Предложен программный функциональный комплекс (патент №66176) для создания индивидуальной программы реабилитации пациента после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Сделан акцент на важность расчета оптимальной опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность в рамках разработки индивидуальной реабилитационной системы и предложен технический комплекс (приоритетная справка (2007107201 от 26.02 2007), позволяющий полностью учесть все релевантные данные и точно определить величину опорно-весовой нагрузки в динамике реабилитации. Создано оригинальное устройство, предназначенное для контроля оптимальной осевой нагрузки на оперированную конечность (патент № 64889).

Проведено сравнительное изучение результатов индивидуального и стандартного подходов к реабилитации на основании функционально-биомеханического исследования деятельности опорно-двигательной системы, а также клинической оценки по шкале Харриса, продемонстрировавшее более высокую эффективность первого.

В качестве интегративной оценки качества жизни (КЖ) предложено среднее значение баллов по всем шкалам в сравнении с популяционной нормой, определенной для Санкт Петербурга Межнациональным центром исследования качества жизни. Для некоторого нивелирования сложности взаимосвязей шкал опросника SF-36 проведен факторный анализ в рандомизированной условно нормативной группе жителей этого города, а затем в группе больных коксартрозом III ст. до и после эндопротезирования (для статистической достоверности). Для целей более формализованной интегрированной оценки качества жизни разработан ортонормированный модуль (М) n-мерного радиус-вектора, построенного на найденных значениях шкал. Доказана ведущая роль в снижении интегрированных оценок КЖ и М шкалы боли и шкалы физического функционирования.

Практическая ценность исследования. Разработаны общие правила проведения реабилитационных мероприятий; определены этапы реабилитации и методика реабилитационных мероприятий на каждом из них. Использована технологическая карта восстановительного лечения пациента для обеспечения контроля и преемственности на всех этапах. Описана методика реабилитации при послеоперационных контрактурах тазобедренного сустава.

Доказана важность расчета оптимальной нагрузки на оперированную конечность для каждого пациента в динамике реабилитационного процесса, и создан технический комплекс для его осуществления. Оптимальная величина опорно-весовой нагрузки регулируется специальной стелькой с электронным датчиком, вкладываемой в обувь пациента. При избыточной нагрузке звуковой сигнал оповещает его о необходимости уменьшить силу опоры до разрешенной. Это открывает перспективу создания специальной ортопедической обуви для реабилитации больных и контроля рекомендуемой нагрузки на ногу.

При применении индивидуального подхода на каждом из этапов реабилитации с учетом индивидуальных характеристик больного происходит постепенная перестройка костной структуры соответственно изменяющимся условиям опорно-весовой нагрузки, снижается нагрузка на другие сегменты опорно-двигательной системы.

Рекомендованы основные клинические и биомеханические показатели, позволяющие сопоставить статус пациента с тяжелым дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренного сустава до и после его тотального замещения. Продемонстрировано, что рассматриваемая операция обеспечивает значительное улучшение как организации позы вертикальной ортогональной стойки, ее стабильности, устойчивости к функциональным тестам, так и особенно кинематики ходьбы вследствие снятия ограничений подвижности в тазобедренном суставе, достаточности механизмов компенсации остаточных нарушений и эффективности изо- и стенолокомоторных перестроек движений в суставах при увеличении скорости локомоции. При этом использование системы индивидуальной реабилитации приводит к достоверному улучшению показателей локомоции по сравнению со стандартным восстановительным лечением, существенно возрастают темп ходьбы и ее скорость.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности пересмотра подходов к медико-социальной экспертизе больных и инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава современными конструкциями.

Личный вклад автора. Автором определены основные идеи исследования, разработаны и внедрены индивидуальные реабилитационные мероприятия и рекомендации пациентам после операции эндопротезирования тазобедренного сустава, алгоритм определения индивидуальной весовой нагрузки на нижние конечности. Предложено оригинальное устройство, предназначенное для контроля оптимальной осевой нагрузки на оперированную конечность. Автором лично осуществлено ведение большинства пациентов, участвовал в хирургическом и восстановительном лечении больных. Проводил сбор, статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседаниях научно-практической секции Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга (2004, 2007); региональной конференции «Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии» (Великий Новгород, 2005); четырех Российских национальных конгрессах с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт- Петербург, 2003, 2004, 2005, 2006); заседаниях ассоциации физиотерапевтов г. Санкт-Петербурга (2008, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Эндопротезирования крупных суставов» (Москва, 2009), на межкафедральном заседании кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии и кафедры физиотерапии и курортологии ГОУ ДПО СПб МАПО (Санкт-Петербург, 2009); проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАПО «Восстановительная медицина и смежные вопросы» (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 31 работа, из них 9 в журналах по перечню ВАК России, в том числе получено 2 патента.

Практическое использование результатов исследования. Результаты исследования используются в учебном процессе для профессиональной подготовки врачей на кафедрах физиотерапии и курортологии, реабилитации и спортивной медицины, травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Индивидуальная программа реабилитации внедрена и применяется на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии: отделениях травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской ГУЗ «Мариинской больницы», Александровской клинической больницы №17, городской больницы №28 «Максимилиановская», городской больницы №38 им. Н.А.Семашко, клинической больницы Октябрьской железной дороги; санаторий «Сестрорецкий курорт».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для создания индивидуальной системы реабилитационных мероприятий необходимо учитывать параметры морфометроструктуры пациента, характер патологии, метод лечения, достигнутую функцию конечности и социально-бытовые условия.

2. Одной из важнейших составных частей системы реабилитации является индивидуальный расчет рекомендуемой опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность в динамике реабилитационного процесса.

3. После эндопротезирования тазобедренного сустава современными конструкциями для улучшения кинематики и результатов реабилитации в целом необходимо биомеханическое мониторирование в динамике с учетом исходной картины.

4. Основными клиническими характеристиками, неразрывно связанными с биомеханическими параметрами и подлежащими оценке для суждения об эффекте оперативного лечения и формировании реабилитационной программы, являются интенсивность болевого синдрома, величина двигательных ограничений в суставе, степень контрактуры, выраженность хромоты, оценка параметров качества жизни пациента.

5. Программный функциональный комплекс позволяет перейти от эмпирических, приблизительных рекомендаций о величине весовой нагрузки на оперированную конечность к ее точной дозировке, рассчитанной на основании многофакторных показателей каждого пациента.

6. Применение системы индивидуальной реабилитации с расчетом опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность способствует улучшению клинических и биомеханических показателей, за счет строгой дозировки величины осевой нагрузки, снятия ограничений подвижности в пораженном суставе и оптимизации механизмов компенсации остаточных нарушений движений при увеличении скорости локомоции.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 247 страницах, иллюстрирована 35 рисунками и 18 таблицами. Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список использованной литературы содержит 297 источников, из них 186 - отечественных и 111 - иностранных.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещена его научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе на основе изучения отечественных и зарубежных работ изложены статистические данные о частоте дегенеративно-дистрофических заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, биомеханические особенности тазобедренного сустава до и после эндопротезирования, методы реабилитации больных после операции. Рассмотрены влияние функциональной нагрузки на костную структуру и применения различных шкал оценки результатов после эндопротезирования. Анализ изученной литературы показал, что многие вопросы реабилитации больных после эндопротезирования полностью не решены и требуют дальнейшего изучения. Существующие различия в подходах в системе восстановительной терапии после эндопротезирования и определения нагрузок на оперированную конечность требуют разработки индивидуальных программ реабилитации, основанных на многофакторных показателях пациентов. Важность решения этих вопросов определила целесообразность проведения настоящего исследования, его цель и задачи.

Во второй главе диссертации отражены материалы и методы исследования. Клинический материал включает 257 больных после эндопротезирования тазобедренного сустава. Операции были выполнены на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии СПб МАПО (11 отделение РНИИТО им. Р.Р.Вредена, отделениях травматологии и ортопедии Мариинской больницы, Александровской больницы и Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги). Из 257 больных было 90 мужчин и 167 женщин.

Показания для эндопротезирования тазобедренного сустава были следующие: идиопатический коксартроз - 71 (27,6%) человек, диспластический коксартроз - 55 (21,4%), посттравматический коксартроз- 18 (7%), асептический некроз головки бедренной кости - 30 (11,7%), перелом шейки бедра - 73 (28,4%), ревматоидный артрит - 10 (3,9%) (рис.1).

С учетом того, что дегенеративно-дистрофические заболеваний (ДДЗ) не зависимо от этиологии, в патогенезе имеют одни и те же стадии, больные с диспластическим, идиопатическим, посттравматическим и асептическим некрозом головки бедренной кости были объединены в одну группу. Вторую группу составили больные с переломами шейки бедренной кости. Таким образом, больных с ДДЗ было - 174, с переломом шейки бедра - 73. Оценку результатов проводили с учетом распределения больных на 2 группы: с заболеваниями и с повреждениями тазобедренного сустава.



Рис. 1. Диаграмма распределения больных по нозологиям: 1-идиопатический коксартроз; 2 - диспластический коксартроз; 3 -посттравматический коксартроз; 4 - асептический некроз головки бедренной кости; 5 - перелом шейки бедра; 6 - ревматоидный артрит

Средние сроки наблюдения составили 59,2±14,97 месяцев (минимальный - 14, максимальный - 84).

В зависимости от характера проведенных реабилитационных мероприятий больные были распределены на две группы: основную и контрольную. При формировании основной и контрольной группы мы подбирали больных, однотипных по основным факторам, влияющим на исход лечения. В качестве таких факторов были выбраны возраст и удельный вес больных с двусторонним поражением. В основную группу вошли 136 (52,9%) больных, которым реабилитационные мероприятия проводились индивидуально с учетом всех параметров пациента и определения опорно-весовых нагрузок на нижнюю конечность, в контрольную - 121 (47,1%) больной, которым применялись реабилитационные мероприятия без учета индивидуальных показателей.

В работе использованы клинические, рентгенологические, биомеханические и статические методы исследования. Оценка качества жизни проводили по самоопроснику МОS SF 36, который дает полное представление о функциональном и эмоциональном статусах пациента.

Всем больным до операции и в различные сроки после нее проводилось полное клиническое обследование по общепринятой схеме с учетом жалоб, анамнеза заболевания, наличия контрактур; выраженности хромоты, необходимости пользования дополнительной опорой; состояния мышечного аппарата, выраженности гипотрофии мягких тканей; укорочения конечности; ограничения амплитуды движений в пораженном тазобедренном суставе, правильности оси конечности. Полученные сведения использовали для количественной оценки функционального состояния сустава по методике, предложенной W.H.Harris (1969).

Тяжесть коксартроза оценивали по классификации Коссинской (3 степени), а асептического некроза головки бедренной кости - по классификации Михайловой и Маловой (4 степени).

На основании рентгенографии судили о правильности положения компонентов эндопротеза.

Контрольные осмотры пациентов проводили через 3, 6 и 12 месяцев после операций, а в последующем - один раз в год.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с помощью программы «Microsoft Excel». Определяли достоверность показателей и существенных их различий по критериям Стьюдента.

Биомеханические исследования были направлены на определение возможности организовать и удерживать в равновесии вертикальную позу и реализовать ходьбу по ровной поверхности в произвольном и в навязанном скоростном режиме (на тредмилле). Последнее исследование использовалось в качестве функциональной пробы для определения максимально доступной больному скорости ходьбы (VL max), а также для выявления компенсаторных возможностей его опорно-двигательной системы. Оценивалась межконечностная опорная асимметрия (кг) и ее распределение на стопе на пяточный (П) и носково-плюсневый (Н) отделы - коэффициент (К) Н:П, стабильность стояния, устойчивость вертикальной позы (в норме КН:П=1:1,8).

С целью исключения зрительной коррекции нарушений в опорно-двигательной системе и определения компенсирующей роли зрения все исследования проводились как с открытыми, так и с закрытыми глазами.

Исследования проведены на разностном компьютеризированном стабилографе фирмы «МБН-Биомеханика».

По следовым меловым отпечаткам ихнограммы (на дистанции не менее 10 м) замеряли длину одиночного шага, ширину одиночного шага (см) и углы разворота стоп (град). Биомеханическая оценка давала объективную оценку результатов эндопротезирования.

В третьей главе представлены характеристика эндопротеза, техника предоперационного планирования, особенности эндопротезирования тазобедренного сустава. Для объективной и статистически достоверной оценки результатов, а также с целью исключение влияния на результат конструктивных особенностей различных типов имплантатов, анализу подвергали лишь тех пациентов, которым тазобедренный сустав был замещен одним типом эндопротеза фирмы «PLUS Endoprothetik» (Швейцария). Использовали ацетабулярные компоненты двух видов: бесцементной фиксации - 271 и цементной - 8 наблюдений. Использовали низковязкий костный цемент на основе полиметилметакрилата той же фирмы. Бедренный компонент во всех наблюдениях установлен без использования цемента.

В процессе работы мы уделяли чрезвычайно большое внимание предоперационному планированию, так как оно является одним из наиболее важных подготовительных моментов тотальной замены тазобедренного сустава искусственным. Предоперационное планирование позволяет визуализировать, анализировать и оценивать результат операции: насколько он совпал с желаемым. Подбор компонентов эндопротеза и пространственную их ориентацию проводили с применением шаблонов.

Оперативное вмешательство у 66,7% больных осуществлялось под спинномозговой анестезией, у 24,2% - под эндотрахеальным наркозом и у 9,1% сочетали оба метода обезболивания.

Эндопротезирование тазобедренного сустава выполняли в положении пациента на здоровом боку из заднебокового доступа Кохера. Он, по нашему мнению, обладает следующими преимуществами:

- мягкие ткани меньше закрывают рану, чем при положении пациента на спине;

- не отсекаются ягодичные мышцы, что весьма существенно для восстановления функции сустава;

- доступ обеспечивает хорошую визуализацию вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости;

- по линии его осуществления нет крупных кровеносных сосудов;

- в послеоперационном периоде в положении на спине под действием веса тела пациента происходит сдавление полостей вокруг имплантата и более эффективно опорожняется гематома.

Всем больным проводилась профилактика тромбоза, которая заключалась в следующем: эластическое бинтование нижних конечностей, фармакологическое воздействие на свёртывающую систему крови и ранняя активация больного после операции. У больных в качестве фармакологической профилактики использовали низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, надропарин или клексан). Профилактический курс введения антибиотиков составлял 5-7 суток.

В четвертой главе представлена программа и технология послеоперационной восстановительной терапии, которая базируется в основном на двигательном режиме, физических упражнениях и физиотерапевтических процедурах.

В программе восстановительного лечения нами выделено 4 периода или этапа:

1 - предоперационный (1,5 - 2 недели);

2 - ранний послеоперационный (15-21 день);

3 - среднесрочный (до 3 мес. после операции);

4 - отдаленный (до года после операции).

В предоперационном периоде большое внимание уделяли психологической настроенности на операцию. В этот период боль и затруднения в самообслуживании заставляют больного психологически самостоятельно решиться на тотальное эндопротезирование, положительно отнестись к предоперационной подготовке, а цель врача - убедить в правильности этого решения положительными примерами проведенных операций. Беседа врача, обучение упражнениям, которые больной может выполнять сразу после операции, знакомство с допустимым режимом двигательной активности укрепляют веру больного в благополучный исход. В предоперационном периоде на основании комплексной оценки состоянии пациентов всем больным основной группы заполняли технологическую карту восстановительного лечения. В ней указываются место и сроки проведения реабилитационных мероприятий, начала дозированной нагрузки на нижнюю конечность.

Нами разработана и издана иллюстрированная памятка для больных, в которой даны пояснения о больном суставе, об эндопротезе, описаны и проиллюстрированы все упражнения, рекомендованные в предоперационном и послеоперационном режимах. Перед операцией все больные получали указанное пособие. Кроме того, пособие содержало подробные инструкции относительно того, как следует вставать с кровати и ложиться в нее, вставать со стула и садиться, ходить по ровной поверхности и по лестнице и т.п. Упражнения, описанные в этих памятках, должны выполняться несколько раз в день, в течение всего периода подготовки к операции и начиная с первого дня после операции. В зависимости от состояния больного после операции, врач по лечебной гимнастике добавляет или исключает те или иные упражнения. Кроме наиболее простых и основных, в динамике назначаются все более сложные и активные упражнения. Лечебная гимнастика была направлена на укрепление мышц бедра, ягодичных мышц и мышц спины.

В предоперационном периоде проводили консервативное лечение сопутствующей патологии опорно-двигательной системы (остеохондроз позвоночника, двусторонний коксартроз, деформирующий артроз коленного сустава). Учили и рекомендовали больным технику самомассажа. Самомассаж рекомендовали всем больным перед проведением физических упражнений по 5 - 10 мин.

Ранний послеоперационный период начинается после операции и продолжается до выписки из стационара (15-21 д.). После операции больного укладывали на спину с разведенными ногами с соответствующей укладкой (реклинатор) оперированной конечности (рис.2).

Рис. 2. Реклинатор фиксированный на ногах.

С первого дня с участием методиста ЛФК проводили дыхательную гимнастику, пассивные движения оперированной конечности и активные - неоперированной. На вторые сутки пациенты могли сидеть в кровати до прямого угла и заниматься лечебной гимнастикой. На 4-й день разрешали сидеть, спустив ноги с кровати.

В процессе восстановительной терапии в раннем послеоперационном периоде использованы следующие упражнения и определены сроки их проведения (таб. 1).

Таблица 1. Сроки назначения упражнений

Перечень упражнений, движений и нагрузки для больных после эндопротезирования	Сутки
Дыхательная гимнастика	1
Активные движения для суставов неоперированной ноги (голеностопного, коленного, тазобедренного)	1
Активная гимнастика для голеностопного сустава оперированной ноги (тыльное и подошвенное сгибания)	1
Изометрическая ЛГ для мышц оперированной ноги (ягодичных, четырехглавой, двуглавой мышц бедра, мышц голени)	1
Поднимание таза с опорой на здоровую ногу	1
Присаживание в кровати	1
Покачивание туловища в положении полусидя в кровати	1
Разработка пассивных движений в оперированном суставе в реклинаторе	1
Пассивно-активное сгибание в тазобедренном и коленном суставах оперированной конечности	1-3
Сгибание здоровой ноги в тазобедренном и коленном суставах с подтягиванием колена к животу руками	1-3
Ноги прямые, стопа в положении тыльного сгибания, производится одновременное вытягивание вниз (удлинение) одной ноги и подтягивание вверх (укорочение) другой ноги	1-3
Пассивно- активное отведение- приведение оперированной конечности по скользящей плоскости	1-3
Разгибание ног в коленных суставах из положения "полусидя"	1-3
Пассивно-активное сгибание в тазобедренном суставе оперированной ноги, разгибание - с удержанием веса конечности	3-5
Вставание с кровати	4-5
Активное разгибание ноги в оперированном тазобедренном суставе (лежа на животе)	5-7
Разведение голеней из положения «лежа на животе»	5-7
Повороты на живот	5-7
Обучение ходьбе (на следующий день после подъема с кровати)	5-7
Из положения стоя - балансировка на носках с напряжением разгибателей бедер (на 2 день после начала ходьбы)	7-10
Больная нога сзади, "здоровая" нога полусогнута, напряжение разгибателей бедра оперированной ноги	7-10
Активные движения в оперированном тазобедренном суставе из положения стоя (сгибание, разгибание, отведение)	7-10
Оперированная нога на подставке (напряжение абдукторов и аддукторов)	7-10
Сгибание в оперированном тазобедренном суставе с опорой на ступеньку (подставку)	7-10
Ходьба по лестнице (через 2-4 дня после начала ходьбы)	10-12
Активное сгибание в тазобедренном суставе прямой ноги (подъем прямой ноги)	7-10
Активное разгибание в тазобедренном суставе прямой ноги	7-10

Двигательная активность на 5-ый день:

· разрешено сидение на постели с опущенными ногами с опорой;

· несколько раз в день разрешен поворот на здоровый бок обязательно с реклинатором (или валиком) между ног;

· вставание с помощью инструктора и опорой на ходунки.

На 5 - 7 сутки ходьба по палате с ходунками, затем при помощи костылей с частичной опорой на оперированную ногу.

Двигательная активность на 8 - 20 день. Ходьба по коридору до 100 м с помощью костылей. Освоение спуска и подъема на 1 пролет лестницы приставным шагом. Разрешено сидеть на стуле высотой до уровня коленного сустава.

Методики физиотерапевтических мероприятий и сроки (в послеоперационных днях), их назначения после эндопротезирования тазобедренного сустава представлены в таблице 2.

Таблица 2. Методики и сроки физиотерапевтических процедур после эндопротезирования тазобедренного сустава

Процедура	Послеоперационный день
УФО малыми эритемными дозами (от 0,5 БД до 2 БД), курс 3-8 на область послеоперационных швов.	2-3
УВЧ или магнитотерапия (10-15 минут, курс 7 -10) на область оперированного сустава	2 -3
Массаж спины, грудной клетки и здоровой ноги, курс 6-8	2-5
ДДТ - электростимуляция четырехглавой и ягодичных мышц (Rs - ритм «синкопа» - 8-10 минут, курс 10-12)	14-20
Массаж оперированной ноги, курс 8-10	13-15

Среднесрочный послеоперационный период начинается с момента выписки из стационара и продолжается до 3 месяцев после операции.

Физическая реабилитация в ближайшем послеоперационном периоде включает постепенное увеличение нагрузки на оперированную конечность с целью адаптации к новому суставу с учетом индивидуальных параметров. Постепенно увеличивается продолжительность ходьбы с дополнительной опорой на костыли, увеличивая дистанцию и темп ходьбы.

Через 4 - 5 недель после операции назначали более энергичные водолечебные процедуры: лечебные ванны (жемчужные, углекислые) и подводный душ-массаж. Использовали подводный массаж с давлением водной струи до 2 атм (длительность процедуры составляет 10 - 15 мин), либо автоматический подводный массаж.

Отдаленный послеоперационный период начинается через 3 месяца и продолжается до года и более. Через 3 месяца после операции проводится контрольное рентгенологическое обследование, после чего врач-ортопед решает вопрос о возможности расширения двигательного режима. Однако, чтобы в отдаленном периоде после операции избежать целого ряда осложнений, следует знать и придерживаться ряда рекомендаций.

При отсутствии жалоб и рентгенологических признаков стабильности эндопротеза после ходьбы с костылями рекомендуется переходить на ходьбу с лыжными палками («нордическая ходьба») как лечебный элемент после костылей. Разрешается так же ходьба с опорой на трость, а в последующем, через 6 - 8 мес. после операции - без дополнительных средств опоры.

С целью повышения эффективности лечения и предупреждения возможных отдаленных осложнений нами был разработан программный компьютерный функциональный комплекс для реабилитации больного после эндопротезирования (патент № 66176). Полученные данные о больном поступают на исполнительное устройство системы, при этом используют данные сравнения со здоровым симметричным суставом. По этим сравнениям и имеющимся параметрам производится оперативная корректировка реабилитационных мероприятий больного после эндопротезирования тазобедренного сустава. Разработанный программный функциональный комплекс позволил перейти от эмпирических рекомендаций при проведении восстановительного лечения к реабилитационным мероприятиям, учитывая индивидуальные, многофакторные показатели пациента.

Пятая глава посвящена определению индивидуальной весовой нагрузки на нижнюю конечность после эндопротезирования. При создании индивидуальной программы реабилитации нами разработан алгоритм определения нагрузки на оперированную конечность, основанный на индивидуальных показателях пациентов. Поэтому в алгоритм расчета нагрузки включены все релевантные признаки данного больного, а также условия и факторы его социальной адаптации.

1. Информация о больном: пол, возраст, рост, масса больного.

2. Факторы, связанные с заболеванием: диагноз; болевой синдром; наличие контрактур; амплитуда движений в суставах нижних конечностей; наличие сопутствующей патологии опорно-двигательной системой; степень нарушения ее статико-динамической функции; данные рентгенографии и КТ; выбранный хирургический доступ; способы фиксации эндопротеза.

3. Условия и факторы социальной адаптации (профессия и характер работы, условия жизни в семье, этаж в доме и наличие лифта, вид используемого транспорта, инвалидность).

Для предупреждения осложнений в разные сроки после эндопротезирования устанавливается оптимальная нагрузка на оперированную конечность пациента, в определении которой важную роль играет масса тела больного. Нами были определены поправочные коэффициенты (К_t) и произвели расчет оптимальной статической нагрузки (P_s) от массы тела пациента в зависимости от сроков (t) после операции (таблица 3). Группой независимых ортопедов-экспертов у всех больных повторно были определены К_t и произведен расчет P_s .

Таблица 3. Зависимости оптимальной статической нагрузки (P_s ) от срока после операции (t) и массы тела (M)

Нагрузка Ps (кг)	Срок после операции (недели)	% массы тела	Коэффициент расчета Кt	Найденный прирост	Расчетный прирост (%)
Р2	2	15	0,15	15	15,24
Р3	4	30	0,30	15
Р4	6	50	0,50	20
Р5	8	60	0,60	10
Р6	10	75	0,75	15
Р7	12	90	0,9	15
Р8	>12	100	1,0	10

Тогда

P_s= К_tM

где P_s - статическая нагрузка, К_t - коэффициент расчета от массы тела М кг больного в различные сроки после операции.

Для определения допустимой динамической нагрузки на оперированную конечность в ходьбе в различном темпе в зависимости от послеоперационного срока использованы имеющиеся в литературы данные (Засиорский В.М., Каймин М.А. 1978), которые приведены в таблице 4.

Таблица 4. Зависимость процента динамической нагрузки (Р) от темпа ходьбы

Темп ходьбы (шаг/мин)	Прирост статической нагрузки (Р) в %	Коэффициент расчета b	Срок после операции (недели)
0	10	0,1	2-4
30	15	0,15	4-6
40	20	0,20	6-8
50	25	0,25	8-10
60	30	0,3	10-12
70	35	0,35	>12

Таким образом, полная нагрузка в ходьбе будет рассчитываться как сумма статической и динамической нагрузки в данный срок после операции.

Например, масса тела 75 кг, срок после операции 4 нед. Тогда расчетный коэффициент К_t=0,3 и статистическая нагрузка 22,5 кг. Динамическая прибавка в этот срок составит 3,37 кг. Суммарная нагрузка в ходьбе будет равна Р= 22,5+3,37=25,87 кг.

Используя динамические наблюдения больных определены поправочные коэффициенты - К₂ сопряженности величины оптимальной нагрузки с полом и возрастом пациента (табл.5).

Таблица 5. Поправочные коэффициенты в зависимости от пола и возраста пациента

Возраст (лет) и его группа (i)	Пол
	Мужской	Женский
?50 - 1	1,00	1,00
51-60 - 2	0,95	0,90
61-70 - 3	0,90	0,85
?71 - 4	0,85	0,80

Кроме того, при ходьбе с увеличением роста больного возрастает длина его шага и ударная нагрузка на конечность, которая при случайных колебаниях ее величины и направления создает предпосылку к развитию нестабильности компонентов эндопротеза. Поэтому, для уменьшения отрицательного влияния этого фактора с увеличением роста больного рекомендуемая длина шага и динамическая нагрузка должна быть уменьшена. На основании экспертных оценок нами были присвоены коэффициенты K₂=1,0ч0,8 с эмпирическим дискретом 0,05 (табл. 6), отсчитываемые от 1-й группы, где отрицательный эффект ударной нагрузки минимальный до 5-й, где он максимальный.

Таблица 6. Поправочный коэффициент нагрузки в зависимости от роста

Рост (cм)	150-159	160-169	170-179	180-189	>190
Группа роста (i)	1	2	3	4	5
K2	1,00	0,95	0,90	0,85	0,80

Однако, правильная эксплуатация оперированной конечности возможна только с учетом всех основных показателей состояния опорно-двигательной системы, характера оперативного вмешательства и условий и факторов социальной адаптации больного. Для этого приведенный выше основной перечень составляющих информации о больном был развернут с необходимой степенью подробности. Также, как в предыдущих случаях для учета этих составляющих при расчете оптимальной весовой нагрузки для них нами были вычислены соответствующие поправочные коэффициенты К3 ч К19 (табл.7 и табл.8).

Таблица 7. Поправочные коэффициенты для индивидуальных показателей пациента

Ki	Дополнительные признаки, характеризирующие больного	Коэффициенты
К3	Диагноз:
	Идиопатический коксартроз -	1,0
	Асептический некроз головки бедренной кости -	0,9
	Диспластический коксартроз -	0,8
	Ревматоидный артрит	0,8
К4	Степень поражения сустава:
	I ст	1,0
	II ст	0,9
	III ст	0,8
	Данные рентгенометрии тазобедренного сустава :
К5	Высота суставной щели:
	незначительное сужение до 4 мм	1,0
	умеренное сужение до 2 мм	0,9
	резкое сужение, деформация суставной щели	0,8
К6	Состояние костной ткани :
	склероз субхондральных пластинок	1,0
	склероз субхондральных пластинок, краевые костные разрастания	0,9
	выраженный склероз субхондральных пластинок, краевые костные разрастания, кистовидные изменения	0,8
К7	Остеопороз:
	локальный	1,0
	сегментарный	0,9
	распространенный	0,8
К8	Наличие сопутствующей патологии в ОДС :
	Остеохондроз с корешковым синдромом	1,0
	поражение контралатерального сустава	0,9
	деформирующий артроз смежных суставов на стороне поражения	0,8
К9	Хирургический доступ :
	Передний	1,0
	Доступ по Кохеру (задненаружный)	0,9
	Латеральный доступ с отсечением большого вертела	0,8
К10	Способы фиксации эндопротеза:
	Цементная	1,0
	Гибридная	0,9
	Бесцементная	0,8
К11	Болевой синдром :
	слабые, перемежающиеся, стартовые, проходящие в процессе ходьбы	1,0
	боли умеренные позволяющие выполнять некоторую работу	0,9
	боли сильные, возникающие спонтанно, при ходьбе, препятствующие всякой деятельности	0,8
К12	Статико-динамическая функция конечности:
	незначительное ограничение	1,0
	умеренно ограничение	0,9
	выраженное ограничение	0,8
К13	Ограничение подвижности в суставе:
	Незначительное	1,0
	Умеренное	0,9
	Выраженное	0,8
К14	Контрактура:
	Легкая	1,0
	Умеренная	0,9
	Выраженная	0,8

Таблица 8. Поправочные коэффициенты для факторов социальной адаптации пациента

К15	Профессиональная деятельность:
	не работает	1,00
	интеллектуальная работа	0,95
	работа связана с умеренной ходьбой	0,90
	с интенсивной ходьбой	0,85
	с физической нагрузкой	0,80
К16	Наличие семьи:
	живет в семье	1,0
	есть возможности посторонней помощи	0,9
	живет один	0,8
К17	Наличие лифта:
	лифт есть	1,0
	Лифта нет, проживает не выше 2 этажа	0,9
	Лифта нет, проживает выше 2 этажа	0,8
К18	Транспорт:
	пользуется личным транспортом	1.0
	пользуется общественным транспортом	0,9
	ходит пешком	0,8
К19	Инвалидность:
	не имеет	1,0
	III группа	0,95
	II группа	0,90
	I группа	0,80

Для того, чтобы оценки с балльной размерностью перевести в безразмерные коэффициенты, группа независимых экспертов-ортопедов производила у одного и того же больного самостоятельную повторную балльную оценку уровня нарушений в указанных градациях. Полученное множество оценок отдельных экспертов по каждому уровню сравнивалось с эталонами и степень их соответствия рассчитывалась по коэффициенту сопряженности. Полученный коэффициент принимался в качестве поправочного к данному показателю. Достоверность результатов проверена по критерию ². Она показала их соответствие эмпирическим (р<0,01).

Используя все параметры, приведенные в таблице, определяли расчетную нагрузку (Р) по формуле Р=(KjЧРd) M, где М масса тела, Kj- обобщенный поправочный коэффициент, Рd - динамическая нагрузка:

Kj =

где n=19

Все эти данные вводятся в программу для расчета оптимальной индивидуальной весовой нагрузки больного после эндопротезирования тазобедренного сустава (рис.3).

Для определения и контроля дозированных индивидуальных весовых нагрузок на нижнюю конечность нами разработано устройство (патент РФ № 64889). Оно представляет собой ортопедическую стельку, в которую вмонтирован электронный датчик и звуковой сигнализатор, закрепленный на внешней стороне обуви.

Рис.3. Окно ввода программы расчета оптимальной индивидуальной весовой нагрузки больному после эндопротезирования.

В шестой главе представлены результаты биомеханической оценки статики и локомоции при коксартрозе до и после эндопротезирования. Нами была проанализирована ходьба 63 больных одно- и двусторонним коксартрозом в предоперационном периоде с разной степенью боли в тазобедренных суставах. Исследование было проведено в отделе биомеханических исследований опорно-двигательной системы ФГУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» при помощи руководителя отдела ст.н.с. Белянина О.Л.

При коксартрозе, по данным статодинамометрии, усилие реакции опоры преобладало на здоровой конечности, составляя 59,5+ 4,3% веса тела и 44,2+3,5% - на пораженной стороне. При этом на непораженной стороне, как и на пораженной, наблюдалась тенденция к носково-плюсневому стоянию с КН:П =1,58 и КН:П=0,78 соответственно. Таким образом, прослеживалась отчетливая тенденция к нагружению здоровой конечности с наклоном туловища вперед вследствие порочного положения ноги на стороне пораженного тазобедренного сустава, особенно при наличие опорн...