Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

РИСК-АДАПТИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.14 - онкология

КУЛЕВА Светлана Александровна

Санкт-Петербург - 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н.Н.Петрова Росмедтехнологий» (ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий»)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Колыгин Борис Александрович

доктор медицинских наук, профессор Канаев Сергей Васильевич

Официальные оппоненты:

чл.-корр. РАЕН, засл. деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Гершанович Михаил Лазаревич

доктор медицинских наук, профессор Ильин Николай Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Сусулева Наталья Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится на заседании Диссертационного совета Д 208.052.01 при ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий» (197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, д. 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий»

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук Бахидзе Елена Вильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Детская онкология как часть общей онкологии сравнительно молодая дисциплина, и успехи, которые удалось достичь в лечении детей, особенно за последние десятилетия, свидетельствуют о неуклонном прогрессе. Несмотря на то, что лимфома Ходжкина (ЛХ) у детей является наиболее курабельным заболеванием с цифрами выживаемости, превышающими 90%, до сих пор остается ряд нерешенных вопросов, касающихся лечебной тактики этого заболевания (оптимальные комбинации цитостатических препаратов, количество циклов полихимиотерапии (ПХТ), дозы консолидирующего облучения).

Предпринимается множество попыток усовершенствования подходов к стратегии ведения больных с ЛХ. На сегодняшний день особенно актуальным стал вопрос о разделении пациентов на группы, в которых возможна различная лечебная нагрузка. На этом принципе основана так называемая риск-адаптированная терапия, т.е., зависимость лечебных нагрузок от степени риска и «ответа» опухоли на терапию. В отечественной и зарубежной литературе работ, посвященных риск-адаптированной терапии, мало (Ситникова Е.Б. и соавт., 2001; Schellong G. и соавт., 1992; Foltz L.M. и соавт., 2006). Не определены критерии, которые позволяли бы четко выявлять больных, нуждающихся в более интенсивной терапии и эскалации доз препаратов, не решена также проблема «перелечивания» ряда пациентов.

Стратификация пациентов с ЛХ на группы риска проводится с учетом прогностических факторов (Gospodarowicz M.K., O'Sullivan B., 2001). Известные до начала включения в статистический анализ факторы называются фиксированными долечебными переменными. Другие важные прогностические переменные учитываются позже, к ним следует причислить полноту и длительность ремиссии, токсичность терапии. Эти факторы помогают получить ответы на вопросы, связанные с биологией опухолевого роста, их можно использовать в стратификации для определения тактики консолидирующего лечения. Поскольку каждая исследовательская группа при стратификации пациентов на группы риска использует разные прогностические переменные, сравнение достигаемых результатов порой затруднительно, поэтому более оправданным является создание прогностических моделей, позволяющих отразить имеющиеся у больного неблагоприятные факторы в виде индекса, значения которого дают возможность включить пациента в ту или иную прогностическую группу. Первой попыткой в этом направлении следует считать предложение A. Keller с соавт. (1968), которые эмпирически оценили в баллах прогностическое влияние стадии заболевания, общих симптомов и гистологического типа. Позднее H. Kaplan (1980) отмечал, что для создания более объективного прогностического индекса необходима компьютерная обработка данных, чтобы учесть взаимовлияние используемых факторов и их относительный прогностический «вес», т.е., вклад каждого из них в прогноз.

В настоящее время прогностические модели создаются с использованием методов однофакторного и многофакторного анализа, позволяющих преобразовывать комбинации выявленных факторов риска в прогностический индекс. В онкопедиатрии проблеме прогнозирования при ЛХ посвящены единичные работы (Колыгин Б.А., Лебедев С.В., 2001; Колыгин Б.А., Анишкин М.Ю., 2006; Landman-Parker J. et al., 2000; Smith R.S. et al., 2003), и до сегодняшнего дня наиболее приемлемая стратификация больных на группы риска с определением адекватной лечебной нагрузки на детский организм является актуальной задачей.

Не определены также оптимальные комбинации лекарственных препаратов. Схемы лечения ЛХ, используемые с 60-х гг. (МОРР, ABVD), вызывают много осложнений у излеченных пациентов, приводя к снижению фертильности, развитию кардиомиопатий, пневмофиброзов, вторых опухолей и т.д. Перспективным направлением для их предотвращения является подбор сочетаний цитостатиков с исключением из схем антрациклинов и алкилирующих препаратов, нередко являющихся причиной вышеуказанных отдаленных последствий, либо чередование комбинаций с целью снижения суммарных доз этих химиопрепаратов.

Если в терапии первичной ЛХ у детей и подростков наметились определенные успехи в стратегии лечения, то проблема резистентных (рефрактерных) форм заболевания остается малоизученной.

Резистентность опухолевых клеток к химиотерапии - процесс сложный и многофакторный, зависящий как от особенностей циторедуктивного действия препаратов, так и от биологических свойств злокачественных клеток. Из механизмов, способствующих возникновению рефрактерности, можно привести следующие: нарушение проникновения цитостатиков в опухолевую клетку за счет снижения аффинитета специфических рецепторов, подавление или модуляция активности внутриклеточных мишеней для действия лекарственных средств, нарушение механизма внутриклеточной трансформации препаратов в активную форму, снижение внутриклеточной концентрации цитостатиков вследствие выведения их из клетки специальными транспортными белками, нарушение в опухолевых клетках программы апоптоза (Владимирская Е.Б, 2001).

Причины развития первичной и вторичной рефрактерности лимфомы Ходжкина, по-видимому, также связаны с этими механизмами. Четко определить понятия естественной и приобретенной резистентности сложно. В практическом плане к первично резистентным формам можно причислить не поддающиеся специфической терапии случаи и ранние рецидивы, к вторично резистентным - поздние рецидивы, обусловленные, как правило, ошибками в выборе первичного лечения.

Выбор лечебной тактики при этих формах остается малоизученным. Во взрослой онкологии имеется достаточное количество работ, посвященных поиску критериев выделения группы больных с резистентной ЛХ, лечение в которой следует проводить по стандартным схемам, и группы, в которой необходима интенсификация терапевтической программы с применением высокодозной полихимиотерапии и трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Предпринимаются попытки анализа прогностических факторов, неблагоприятных в отношении становления повторной ремиссии (Brice P. et al., 1996; Josting A. et al., 2002).

В детской практике вопрос о прогностических факторах и стратегии лечения при рецидивах ЛХ освещен крайне скудно (Schellong G. et al., 2005; Stoneham S. et al., 2004).

Все вышеизложенное делает необходимым дальнейший научный поиск оптимального построения риск-адаптированной программы терапии лимфомы Ходжкина у детей и подростков, а также создание алгоритма лечения резистентной формы лимфомы Ходжкина.

Цель исследования: повышение эффективности лечения первичной и рефрактерной форм лимфомы Ходжкина у детей и подростков путем создания и внедрения в практику риск-адаптированной программы, превосходящей существующие (в частности, DAL-HD).

Задачи исследования

1. Проанализировать 40-летний опыт отделения по лечению лимфомы Ходжкина у детей и подростков до внедрения риск-адаптированных программ и выявить наиболее эффективный из применявшихся методов лечения.

2. Обобщить 20-летний опыт отделения по использованию риск-адаптированной терапии лимфомы Ходжкина у детей и подростков.

3. Изучить эффективность риск-адаптированной программы DAL-HD, предназначенной для терапии детей и подростков с лимфомой Ходжкина.

4. Оценить результаты лечения лимфомы Ходжкина с использованием схемы VBVP (винбластин, блеомицин, вепезид, преднизолон), не содержащей антрациклинов и алкилирующих препаратов.

5. Проанализировать результаты оригинального протокола СПбЛХ-05 риск-адаптированной терапии лимфомы Ходжкина и определить основные перспективы его усовершенствования.

6. Провести анализ результатов лечения рефрактерных форм лимфомы Ходжкина у детей и подростков с целью разработки алгоритма лечебной тактики.

Научная новизна

На основании разработанного в отделении индивидуального прогностического индекса применен собственный принцип стратификации больных на группы риска. Используя большее число прогностически неблагоприятных факторов, удалось оптимизировать лечебные программы, снизив терапевтические нагрузки (кумулятивные дозы цитостатиков и суммарные дозы облучения) в группах низкого и промежуточного риска без ухудшения отдаленных результатов.

Разработана и внедрена в практику оригинальная лечебная риск-адаптированная программа СПбЛХ-05, в которой в качестве индуктивных схем химиотерапии используются комбинация VBVP (винбластин, блеомицин, вепезид, преднизолон), не содержащая антрациклинов и алкилирующих агентов, и ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) - «золотой стандарт» для ЛХ. Применение этих схем в альтернирующем режиме приводит к снижению кумулятивных доз алкилирующих препаратов и антрациклинов у больных 2-й и 3-й групп риска: кумулятивная доза дакарбазина и доксорубицина у больных во 2-й группе риска составляет 750 мг/м² и 100 мг/м² соответственно, в 3-й - 1125 мг/м² и 150 мг/м² соответственно.

С помощью методов математической статистики выделены лабораторные факторы, неблагоприятные для прогноза заболевания, которые рассматриваются как показатели биологической активности патологического процесса.

В работе на основании сведений литературы и опыта клиники впервые в детской практике выявлены факторы прогноза, неблагоприятно сказывающиеся на результатах лечения первого рецидива. Основываясь на этих признаках, систематизирована классификация резистентных форм лимфомы Ходжкина и предложен рациональный алгоритм лечебной стратегии при рецидивах и рефрактерных формах лимфомы Ходжкина у детей. На основании анализа отдаленных результатов лечения рецидивов заболевания выделена группа больных с ранними рецидивами (до 6 мес.), при лечении которых методом выбора следует считать высокодозную полихимиотерапию с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют широко использовать риск-адаптированные программы лечения лимфомы Ходжкина у детей и подростков. Разработанный в отделении оригинальный лечебный протокол СПбЛХ-05 определяет эффективный диагностический комплекс, принципы стратификации пациентов на группы риска согласно прогностическому индексу и выбор объема лечения. Уменьшение терапевтических нагрузок (цитостатических и лучевых) в группах низкого и промежуточного риска снижает вероятность появления отдаленных последствий лечения (в т.ч. вторых опухолей).

Определен минимальный набор факторов, влияющих на течение и исход заболевания, и позволяющий оптимизировать лечение первичного заболевания и рефрактерных форм лимфомы Ходжкина у детей и подростков.

Выявленные прогностические факторы, неблагоприятные в становлении повторной ремиссии, предлагается активно использовать при определении тактики лечения рефрактерных форм заболевания.

Показано, что наиболее низкие показатели выживаемости отмечаются у пациентов с ранними рецидивами, возникшими в первые 6 мес. после завершения лечебной программы, что оправдывает у этой категории больных проведение более агрессивного лечения с применением высокодозной полихимиотерапии и трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. У пациентов с рецидивами, возникшими после 6 месяцев полной ремиссии для реиндукции необходимо использовать стандартные методы (ПХТ, ЛТ).

Полученные данные, включая разработанный протокол лечения, могут быть широко использованы в детских онкологических клиниках страны.

Положения, выносимые на защиту

1. Для оптимизации и индивидуализации лечебной программы необходимо учитывать неблагоприятные долечебные (демографические, клинические, лабораторные) и терапевтические факторы, сказывающиеся на становлении ремиссии.

2. При стратификации больных с лимфомой Ходжкина на группы риска в прогностический индекс необходимо включать максимальное число значимых факторов, неблагоприятно влияющих на прогноз заболевания.

3. Оригинальный риск-адаптированный протокол СПбЛХ-05 является эффективной лечебной программой, позволяющей снизить объем терапии в группах больных с благоприятным прогнозом, свести до минимума суммарные дозы алкилирующих препаратов и антрациклиновых антибиотиков, определять дозы при консолидирующем облучении на основании «ответа» на индуктивное цитостатическое лечение.

4. У пациентов с рецидивами, возникшими в первые 6 мес. после завершения лечебной программы, необходима ранняя интенсификация лечения с эскалацией доз цитостатиков.

5. Разработанный алгоритм лечения резистентных форм лимфомы Ходжкина у детей и подростков позволяет повысить показатели выживаемости в этой группе больных.

Внедрение результатов работы в практику

Разработаны, усовершенствованы и внедрены в клиническую практику отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий», современные алгоритмы диагностики и лечения лимфомы Ходжкина на основе прогностических моделей. Полученные в исследовании результаты позволили расширить возможности прогнозирования течения заболевания, оптимизировать и индивидуализировать подходы к лечению. В клиническую практику внедрена программная терапия СПбЛХ-05, которая позволяет снизить лечебные нагрузки, что, несомненно, скажется на качестве жизни больных.

Апробация работы

Материалы исследования представлены и получили положительную оценку на II съезде детских онкологов и гематологов России (Ростов-на-Дону, 2001), конференции молодых ученых и специалистов СПбМАПО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2002), IV ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 2002), VII и VIII Российских онкологических конгрессах (Москва, 2003, 2004), 1 Российской научно-практической конференции «Торакальная онкология» (Краснодар, 2003), VII-й Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Великий Новгород, 2007), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 35-летию Архангельской областной детской клинической больницы им. П.Г. Выжлецова «Педиатрия Поморья» (Архангельск, 2007), International meeting dedicated to the memory of Raisa Gorbacheva (Saint-Petersburg., 2007), 19-th, 20-th International Congress on Anti Cancer Treatment (Paris, 2008, 2009), IV съезде детских онкологов России с международным участием «Настоящее и будущее детской онкологии» (Москва, 2008).

Апробация диссертации состоялась 9 сентября 2009 года на объединенной научно-практической конференции отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей, радиологического отделения, отделения лучевой диагностики, химиотерапевтического отделения ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий», онкологического отделения СПБ ГУЗ «Детский санаторий «Солнечное».

Личный вклад автора. Автором самостоятельно выполнен анализ отечественной и зарубежной литературы, разработан дизайн исследования, проведена оценка данных первичной медицинской документации. С участием автора составлена программа математико-статистической обработки и сама обработка материала. Анализ, интерпретация и графическое изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

Доля автора в накоплении информации - 90%; в математико-статистической обработке - более 90%; в обобщении и анализе материала - 100%.

Публикации. Основные материалы исследования отражены в 36 печатных работах, из них 12 - полнотекстовые статьи в журналах из «Перечня…» ВАК РФ, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, 7 опубликованы в зарубежных журналах и материалах конгрессов и конференций, 1 монография (в соавторстве с Колыгиным Б.А.) «Диагностика и лечение лимфомы Ходжкина». Результаты проведенных исследований вошли составной частью в изданные методические рекомендации «Оптимизация лечебной тактики у детей с лимфомой Ходжкина» и в пособие для врачей «Диагностики и лечение рефрактерных и рецидивных форм лимфомы Ходжкина у детей». Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2007147299/14(051841) «Способ оптимизации лечебной тактики при лимфоме Ходжкина у детей и подростков», приоритет от 18.12.2007.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 327 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, десяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 533 источника, из них ? 476 иностранных. Работа иллюстрирована 54 рисунками, 64 таблицами и 10 схемами.

риск адаптированный терапия лимфома

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С 1968 по 2008 гг. в отделении получил лечение 591 больной с лимфомой Ходжкина. Всех пациентов условно можно разделить на ретроспективную («историческую») и проспективную группы. Ретроспективная группа включала больных, получивших лечение до 1987 года. Лечение детей проспективной группы проводилось по риск-адаптированным программам. Общая характеристика материала представлена в табл. 1.

Возраст больных колебался от 2 до 18 лет (средний возраст 9 лет). У всех пациентов имелась гистологическая верификация диагноза. Вариант лимфоцитарного преобладания выявлен у 155 больных (26,2%), нодулярного склероза - у 208 (35,2%), смешанноклеточный тип - у 177 (29,9%) и лимфоцитарное истощение - у 30 детей (5,1%). Мальчиков было 410 (69,4%), девочек - 181 (30,6%); соотношение по полу составило 2,3 : 1.

Чаще диагностировались III-IV стадии заболевания (376 детей или 63,6%), реже - I-II стадии (215 или 36,4%). Общие симптомы сопровождали болезнь в 275 случаях (46,5%), биологическая активность - в 322 наблюдениях (54,5%). В 311 случаях (52,6%) число зон поражения составило 4 и более; размер конгломерата более 5 см выявлен у 370 детей (62,6%).

Таблица 1 Характеристика больных с лимфомой Ходжкина, включенных в исследование

Клинические признаки	Период, число больных	Всего	Р
	Лучевой метод лечения (n=114)	Комбинир. лечение (n=334)	Риск-адапт. терапия (n=143)
	1	2	3
Пол мальчики девочки	87 (76,3%) 27 (23,7%)	244 (73,1%) 90 (26,9%)	79 (55,2%) 64 (44,8%)	410 (69,4%) 181 (30,6%)	Р2,3=0,04, Р1,3=0,02* Р>0,4**
Возраст 9 лет и младше 10 лет и старше	68 (59,6%) 46 (40,4%)	194 (58,1%) 140 (41,9%)	56 (39,2%) 87 (60,8%)	318 (53,8%) 273 (46,2%)	Р>0,1** Р2,3=0,06*
Стадия I II III IV	20 (17,5%) 37 (32,5%) 52 (45,6%) 5 (4,4%)	27 (8,1%) 67 (20,1%) 194 (58,1%) 46 (13,7%)	7 (4,9%) 57 (39,9%) 56 (39,2%) 23 (16,1%)	54 (9,1%) 161 (27,2%) 302 (51,2%) 74 (12,5%)	Р>0,7** Р>0,2** Р>0,1** Р>0,8**
Общ. симптомы А В	89 (78,1%) 25 (21,9%)	180 (53,9%) 154 (46,1%)	47 (32,9%) 96 (67,1%)	316 (53,5%) 275 (46,5%)	Р1,2=0,0009, Р1,3=0,0002* Р2,3=0,018, Р1,3=0,015*
Биологическая стадия*** a b	72 (63,2%) 42 (36,8%)	121 (36,2%) 213 (63,8%)	76 (53,1%) 67 (46,9%)	269 (45,5%) 322 (54,5%)	Р1,2=0,017* Р1,2=0,035*
Гистологический тип ЛП НС СК ЛИ не определен	51 (44,7%) 25 (21,9%) 20 (17,5%) 14 (12,3%) 4 (3,5%)	91 (27,2%) 93 (27,8%) 123 (36,8%) 16 (4,8%) 11 (3,3%)	13 (9,1%) 90 (62,9%) 34 (23,8%) - 6 (4,2%)	155 (26,2%) 208 (35,2%) 177 (29,9%) 30 (5,1%) 21 (3,6%)	Р>0,2** Р2,3=0,0029, Р1,3=0,03* Р>0,4** Р=0,86** -
Размер конгломерата менее 5 см более 5 см	38 (33,3%) 76 (66,7%)	117 (35,0%) 217 (65,0%)	66 (46,2%) 77 (53,8%)	221 (37,4%) 370 (62,6%)	Р>0,4** Р>0,2**
Число зон поражения 1-3 4 и более	68 (59,6%) 46 (40,4%)	164 (49,1%) 170 (50,9%)	48 (33,6%) 95 (66,4%)	280 (47,4%) 311 (52,6%)	Р1,3=0,08, Р=0,28** Р2,3=0,08, Р1,3=0,05*

* - различия между другими переменными недостоверны

** - различия между всеми переменными

*** - биологическая стадия определялась на основании двух или более параметров: СОЭ ? 30 мм/час, фибриноген ? 4 г/л, альбумин ? 40 %, СРБ (++ и более), число лейкоцитов ? 12х10 /л, альфа-2-глобулин ? 12%

Характеристики пациентов, получивших лечение по риск-адаптированным протоколам, несколько отличались от характеристик леченных в другие периоды (табл. 1). В этой группе было меньше мальчиков [55,2% vs. 76,3% при использовании лучевой терапии (Р=0,02) и 73,1% при комбинированном лечении (Р=0,04)]; преобладали дети подросткового возраста (60,8% vs. 40,4% и 41,9% соответственно; Р=0,06); несколько чаще диагностировалась II (39,9% vs. 32,5% и 20,1% соответственно) и IV стадии (16,1% vs. 4,4% и 13,7% соответственно); чаще выявлялись симптомы интоксикации (67,1% vs. 21,9% и 46,1% соответственно; Р<0,05); превалирующим был НС (62,9% больных vs. 21,9% и 27,8% соответственно; Р<0,05); у 2/3 пациентов число зон поражения составило 4 и более (66,4% vs. 40,4% и 50,9% соответственно; Р<0,05).

В табл. 2 приведены методы лечения, применявшиеся в ретроспективной группе пациентов.

Таблица 2 Методы терапии в ретроспективной группе пациентов

Методы терапии	Число больных	%
Лучевая терапия	114	25,4
ПХТ±ЛТ	МОРР	141	31,5
	СОРР	132	29,5
	Прочие схемы	61	13,6
Всего	448	100

Как видно из табл. 2, только лучевую терапию получили 114 больных (25,4%), ПХТ с/без ЛТ - 334 ребенка (74,6%), из них индуктивная полихимиотерпия с использованием схемы МОРР проведена 141 пациенту (31,5%), схемы СОРР - 132 (29,5%) и прочих схем (MOPP/ABV, ABVD, PCVP - проспидин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин, ChlVPP - хлорамбуцил, винкристин, преднизолон, прокарбазин, LOPP - ломустин, онковин, преднизолон, прокарбазин и т.д.) - 61 больному (13,6%).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Показатели выживаемости в ретроспективной группе больных (n=448)

К 20-летнему сроку наблюдения (рис.1) показатели выживаемости в ретроспективной группе пациентов, получивших или лучевую терапию или комбинированное лечение, оказались следующими: общая выживаемость (OS) - 68,4% (SE 2%), безрецидивная выживаемость (RFS) - 63,8% (SE 2%) и бессобытийная выживаемость (EFS) - 50,9% (SE 2%).

На рис. 2 представлены сведения об общей выживаемости в зависимости от вариантов применявшегося лечения. Как видно на графиках, цифры выживаемости в группе пациентов, подвергшихся только лучевой терапии, составили 72,1% (SE 4%). Из комбинированных методов лечения самые высокие показатели выживаемости оказались в группе, где в качестве индуктивной полихимиотерапии использовалась схема МОРР (77,8%, SE 4%). При этом следует принимать во внимание, что в «лучевой» группе преобладали II (37 больных или 32,5%) и III (51 или 44,7%) стадии заболевания, а в группе «МОРР» - III (83 пациента или 58,9%) и IV (27 или 19,1%) стадии (рис. 3).



Рис. 2. Общая выживаемость больных, получивших различные варианты лечения

Рис. 3. Распределение больных по стадиям заболевания в «лучевой» группе и группе «МОРР»

При анализе сведений о безрецидивной и бессобытийной выживаемости (рис. 4, 5) оказалось, что показатели были самыми низкими в группе больных, получивших только облучение - 46,6% (SE 5%) и 39,1% (SE 5%) соответственно, а наиболее высокие выявлены в группе больных, где для индукции ремиссии использовалась схема МОРР: безрецидивная и бессобытийная выживаемость в ней составили 74,8% (SE 4%) и 63,9% (SE 4%) соответственно. Результаты были хуже в группах пациентов, получивших в качестве индуктивной полихимиотерапии СОРР и прочие схемы: OS, RFS и EFS в них были равны 60,3% (SE 5%), 56,9% (SE 8%), 63,8% (SE 5%) и 60,8% (SE 7%), 53% (SE 4%) и 36,2% (SE 9%) соответственно (рис. 2, 4, 5).



Рис. 4. Безрецидивная выживаемость больных, получивших различные варианты лечения

Рис. 5. Бессобытийная выживаемость больных, получивших различные варианты лечения

Анализируя эти данные, из ретроспективной группы больных с лимфомой Ходжкина, получивших те или иные варианты лечения, выделена выборка пациентов с самыми высокими показателями выживаемости, получившая в качестве индуктивной схемы полихимиотерапию схему МОРР (141 пациент). Эта выборка пациентов обозначена нами как группа исторического контроля («МОРР»).

Проспективную группу составили больные, лечившиеся по риск-адаптированным программам (143 ребенка) - DAL-HD (83 пациента) и СПбЛХ-05 (60 больных).

В табл. 3 приведены основные характеристики пациентов из групп «МОРР», «DAL-HD» и «СПбЛХ-05».

Следует отметить, что в группах «МОРР» и «DAL-HD» более половины детей были в возрасте 9 лет и младше (102 больных или 72,3% и 51 или 61,4%), в то время, как в группе «СПбЛХ-05» основную массу составили дети старше 10 лет (54 пациента или 90%). В первых двух группах преобладали мальчики (93 или 66% и 53 или 63,9%), в третьей - девочки (34 или 56,7%).

У 113 детей (80,1%) в группе «МОРР» определялась III-IV стадия заболевания, в группе «DAL-HD» таких больных было 51 (61,4%), в группе «СПбЛХ-05» соотношение I-II к III-IV стадиям было приблизительно одинаковым (32 или 53,3% vs. 28 или 46,7% соответственно).

В группе «МОРР» у 84 больных (59,6%) была отмечена В-симптоматика, у 103 (73%) - b-симптомы, в группах «DAL-HD» и «СПбЛХ-05» эти признаки выявлены у 24 детей (28,9%) и 39 (47%), и у 23 (38,3%) и 37 пациентов (61,7%) соответственно.

Таблица 3 Общая характеристика пациентов

Признак	«MOPP» (141 больной)	«DAL-HD» (83 пациента)	«СПбЛХ-05» (60 больных)	Р
	1	2	3
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Возраст до 9 лет старше 10 лет	102 39	72,3 27,7	51 32	61,4 38,6	6 54	10 90	Р>0,16** Р2,3=0,0000, Р1,3=0,0000*
Пол мальчики девочки	93 48	66 34	53 30	63,9 36,1	26 34	43,3 56,7	Р>0,15** Р>0,21**
Стадия I II III IV	3 25 86 27	2,1 17,7 61,0 19,1	4 28 43 8	4,8 33,7 51,8 9,6	3 29 13 15	5,0 48,3 21,7 25,0	- Р>0,24** Р>0,15** Р>0,77**
В-симптомы есть нет	84 57	59,6 40,4	24 59	28,9 71,1	23 37	38,3 61,7	Р>0,11** Р1,2=0,0173*
b- симптомы*** есть нет	103 38	73 27	39 44	47 53	37 23	61,7 38,3	Р1,2=0,0330* Р>0,17**
Морфологический вариант ЛП НС СК ЛИ не определен	40 30 60 5 6	28,4 21,3 42,6 3,5 4,3	11 44 25 - 3	13,3 53 30,1 - 3,6	2 46 9 - 3	3,3 76,7 15 - 5	Р1,2>0,68* Р2,3=0.0520, Р1,3=0,0017* Р>0,47** - -
Число пораженных лимфатических зон менее 4 4 и более	89 52	63,1 36,9	25 58	30,1 69,9	23 37	38,3 61,7	Р>0,07** Р1,2=0,0166*
«Bulky» disease нет есть	51 90	36,2 63,8	39 44	47 53	27 33	45 55	Р>0,55** Р>0,38**

* - различия между другими переменными недостоверны

** - различия между всеми переменными

*** - биологическая стадия определялась на основании двух или более параметров: СОЭ ? 30 мм/час, фибриноген ? 4 г/л, альбумин ? 40 %, СРБ (++ и более), число лейкоцитов ? 12х10 /л, альфа-2-глобулин ? 12%

Гистологический вариант ЛП в группе «МОРР» выявлен у 40 детей (28,4%), НС - у 30 (21,3%), СК - у 60 (42,6%) и ЛИ - у 5 больных (3,5%), в группе «DAL-HD» - у 11 (13,3%), 44 (53%), 25 (30,1%) соответственно, в группе «СПбЛХ-05» - у 2 (3,3%), 46 (76,7%), 9 (15%) соответственно; вариант лимфоцитарного истощения в последних группах не выявлялся. Число пораженных зон 4 и более было обнаружено у 52 пациентов (36,9%) в первой группе, у 58 (69,9%) - во второй и у 37 (61,7%) - в третьей; «bulky» disease - у 90 (63,8%), 44 (53%) и 33 больных (55%) соответственно. Риск-адаптированное лечение. С 1987 по 1999 годы в отделении использовался протокол DAL-HD - версии 87 и 90. C 2000 г. по настоящее время проводится изучение оригинального лечебного протокола СПбЛХ-05.

Оба протокола (DAL-HD и СПбЛХ-05) включают в себя индуктивную ПХТ и консолидирующее облучение, как правило, по методике «вовлеченных» и иногда «расширенных» полей. Количество циклов ПХТ определяется группой риска, при этом в 1-й группе проводится 2 цикла, во 2-й - 4 и в 3-й группе - 6 циклов. Принципы стратификации на группы риска имеют некоторые различия в зависимости от применяемого протокола. В протоколе DAL-HD при определении группы риска - 1 (низкого), 2 (промежуточного) и 3 (высокого) принимались во внимание только стадия заболевания и общие симптомы. Другие прогностически значимые признаки в стратах не учитывались. Для индукции ремиссии в программе DAL-HD были использованы схемы OPPA/OEPA и COPP (табл. 4). По окончании ПХТ проводилось облучение ранее вовлеченных, а иногда и смежных лимфатических зон, при этом суммарные очаговые дозы (СОД) зависели от полноты достигаемой ремиссии и составляли 25-40 Гр (СОД на легкие, печень и почки - 12-15 Гр).

Таблица 4 Схемы, используемые в протоколе DAL-HD

Схема	Интервал между циклами	Препараты	Доза препаратов (мг/мІ)	Пути введения	Дни введения
ОРРА (девочки)	28 дней	Онковин* Прокарбазин Преднизолон Адриамицин	1,5 100 60 40	Внутривенно P.o. P.o. Внутривенно	1, 8 и 15 дни 1-15 дни 1-15 дни 1 и 15 дни
ОEРА (мальчики)	28 дней	Онковин Этопозид Преднизолон Адриамицин	1,5 125 60 40	Внутривенно Внутривенно P.o Внутривенно	1, 8 и 15 дни 1-5 дни 1-15 дни 1 и 15 дни
СОРР	28 дней	Циклофосфамид Онковин Прокарбазин Преднизолон	500 1,5 100 40	Внутривенно Внутривенно P.o. P.o.	1 и 8 дни 1 и 8 дни 1-14 дни 1-14 дни

* - максимальная доза онковина 2 мг

Схематически лечебная программа DAL-HD может быть представлена следующим образом (схема 1):

Схема 1. Дизайн протокола DAL-HD

При разработке оригинального протокола СПбЛХ-05 мы руководствовались двумя моментами: использование для индуктивной полихимиотерапии схемы, не содержащей антрациклинов и алкилирующих цитостатиков (или снижение суммарных доз наиболее «опасных» цитостатиков), и стремление оптимизировать систему стратификации на группы риска путем учета большего числа прогностических факторов. В 2000-03 гг. для индукции ремиссии применялась схема VBVP (табл. 5), возможности которой были изучены французскими онкопедиатрами группы SFOP при лечении ранних стадий ЛХ.

Таблица 5 Схема VBVP

Препараты	Интервал между циклами	Доза препаратов (мг/мІ)	Пути введения	Дни введения
Винбластин Блеомицин Вепезид Преднизолон	21 день	6 10 100 40	Внутривенно Внутривенно Внутривенно P.o.	1 и 8 1 1-5 1-8

Как выяснилось при анализе результатов лечения в группе из 23 больных, «слабыми» местами схемы VBVP явились необходимость использования сравнительно больших суммарных доз блеомицина (90 мг/м² у больных группы высокого риска) и недостаточная эффективность схемы в 3 группе риска. В связи с этим, в последующем у больных 2 и 3 групп риска использованы схемы VBVP и ABVD в альтернирующем режиме.

Определенные изменения произошли и в системе стратификации на группы риска. Был использован разработанный в отделении прогностический индекс (Колыгин Б.А., Лебедев С.В., 2001). В отличие от протоколов DAL-HD, в которых при определении группы риска (и соответственно числа циклов ПХТ) учитывались только стадия заболевания и наличие общих симптомов, этот прогностический индекс (ПИ) формировался с учетом 6 неблагоприятных признаков: возраста более 10 лет, IV стадии заболевания, размеров конгломерата более 5 см и/или МТИ более 0.33, числа пораженных зон 4 и более, симптомов интоксикации и биологической активности процесса. Каждому признаку был присвоен 1 балл, величина прогностического индекса являлась арифметической суммой баллов и колебалась от 0 до 6.

Больные стратифицировались на группы низкого (1 группа, ПИ=0-2), промежуточного (2 группа, ПИ=3-4) и высокого (3 группа, ПИ=5-6) риска, что и определяло число циклов индуктивной полихимиотерапии: в 1-й группе риска - 2 цикла, во 2-й - 4, в 3-й - 6 циклов. Для консолидации ремиссии через 2 недели после окончания лекарственной терапии при нормализации показателей крови проводилось облучение всех ранее пораженных зон. При выборе суммарной очаговой дозы (СОД) облучения использовался принцип response-adapted therapy, т.е. СОД для конкретной лимфатической зоны зависела от полноты ремиссии после лекарственной терапии: при достижении полной ремиссии в лимфатической зоне или при уменьшении размеров конгломератов в результате ПХТ на 75% и более СОД составляла, как правило, 25 Гр, а при регрессии опухолевых масс менее, чем на 75% - 30-36 Гр; СОД на легкие и печень - 12-15 Гр (схема 2). Границы использовавшихся полей облучения представлены в приложении 1.

Проведение протокола СПбЛХ-05 рассмотрено и одобрено в соответствии с нормативными документами на заседании локального этического комитета (протокол № 105). Пациенты включались в протокол только после того, как их родители получили полную информацию о лечении и дали осознанное, добровольное согласие на участие, после подписания информированного согласия. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2007147299/14(051841) «Способ оптимизации лечебной тактики при лимфоме Ходжкина у детей и подростков», приоритет от 18.12.2007.

Схема 2. Дизайн протокола СПбЛХ-05

Статистическая обработка. Для оценки показателей выживаемости разработана и в последующем оптимизирована карта обследования и лечения больных. Вся собранная информация реализована в виде распределенной базы данных на персональном компьютере. На схеме 3 представлен окончательный вариант электронной информационной карты с отражением ее основных блоков и указанием числа использованных характеристик в каждом из блоков.

Входные случайные параметры не оценивались. Учитывая сроки наблюдения в проспективной группе «СПбЛХ-05» (от 6 до 105 месяцев, средний срок 60 месяцев), оценке подверглись 5-летние выходные параметры данных выборок (OS и EFS), которые были рассчитаны по методу Каплана-Мейера. С помощью лог-ранк теста и непараметрических критериев проводилась оценка значимости различий частот изучаемого признака в нескольких независимых группах; различия считались статистически достоверными при значении "P" ? 0,05. Статистический анализ и обработка данных осуществлялись с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета программ «Statistica», версия 6,0.



Схема 3. Структура электронной информационной карты

Дизайн настоящего исследования представлен на схеме 4.

Схема 4. Дизайн исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в группах «МОРР» и «DAL-HD» ретроспективно проведена стратификация на группы риска в зависимости от значений прогностического индекса, определяемого согласно протоколу СПбЛХ-05.

В табл. 6 приведены сведения о распределении больных контрольной и проспективной выборок по группам риска.

Таблица 6 Распределение больных по группам риска

Группы риска	«МОРР»	«DAL-HD» *	«СПбЛХ-05»	Р
	Число больных	%	Число больных	%	Число больных	%
1	63	44,7	38 (27)	45,8 (32,5)	14	23,3	>0,44
2	59	41,8	35 (33)	42,2 (39,8)	25	41,7	>0,91
3	19	13,5	10 (23)	12 (27,7)	21	35,0	>0,13

* - в скобках указаны сведения о распределении больных по группам риска согласно протокольной программе DAL-HD (с учетом двух прогностически неблагоприятных факторов)

Следует отметить, что когорты «МОРР» и «DAL-HD» были идентичны в распределении больных по группам риска: почти у половины пациентов этих выборок выявлена 1 группа риска. В «СПбЛХ-05» были дети с менее благоприятными формами заболевания: 2 и 3 группы риска диагностированы у 76,7% больных. В табл. 7 отражены непосредственные результаты лечения в трех обсуждаемых группах.

Частота полных ремиссий была выше в группе «СПбЛХ-05» (57 пациентов или 95%; Р<0,05). В группе «DAL-HD» отмечено самое большое количество прогрессий (10 больных или 12%), по сравнению с другими программами лечения.

Таблица 7 Непосредственные результаты терапии

Результат лечения	«МОРР»	«DAL-HD»	«СПбЛХ-05»*	Р
	Число больных	%	Число больных	%	Число больных	%
Полная ремиссия	122	86,5	73	88	57	95	Р1,2=0,58 Р1,3=0,0012 Р2,3=0,0131
Частичная ремиссия	15	10,6	-	-	-	-	-
Стабилизация	-	-	-	-	1	1,8	-
Прогрессирование	4	2,8	10	12	1	1,8	-

* - один пациент не завершил курс лекарственной терапии (смерть от вирусного эпиглотита)

При использовании риск-адаптированных программ результаты оказались лучше (рис. 6, 7) в сравнении с наиболее эффективной комбинацией ретроспективной группы. Общая и бессобытийная выживаемость при риск-адаптированном лечении составили 94,9% (SE 2%) и 83,4% (SE 3%) соответственно, при использовании схемы МОРР - 93,6% (SE 3%) и 71,6% (SE 4%) соответственно.

Рис. 6. Общая выживаемость в контрольной и проспективной группах (Р=0,10 лог-ранк тест)



Рис. 7. Бессобытийная выживаемость в контрольной и проспективной группах (Р=0,06 лог-ранк тест)

Почти достоверные различия получены только для бессобытийной выживаемости, причем этот показатель оказался выше в группе риск-адаптированных программ (DAL-HD и СПбЛХ-05), где лекарственные нагрузки были ниже.

Сравнение двух риск-адаптированных программ существенных различий в показателях выживаемости не выявило (рис. 8, 9). Общая и бессобытийная выживаемость в группе «DAL-HD» составили 94,9% (SE 3%) и 79,9% (SE 5%), в группе «СПбЛХ-05» - 95% (SE 3%) и 84,7% (SE 5%) соответственно.

Рис. 8. Общая выживаемость в группах больных, леченных по протоколам DAL-HD и СПбЛХ-05 (Р=0,09 лог-ранк тест)



Рис. 9. Бессобытийная выживаемость в группах, леченных по протоколам DAL-HD и СПбЛХ-05 (Р=0,9 лог-ранк тест)

В табл. 8 отражено распределение показателей выживаемости по группам риска.

Таблица 8 Показатели 5-летней выживаемости в зависимости от группы риска

Лечение Выживаемость	«MOPP»	«DAL-HD»	«СПбЛХ-05»	Р
Общая (%)	1 группа	98,4	100	100	>0,46
	2 группа	91,5	96,7	100	>0,14
	3 группа	73,7	87	86,4	0,15
Бессобытийная (%)	1 группа	90,5	84,4	87,5	0,57
	2 группа	66,1	81,4	94,4	0,006
	3 группа	26,3	72,7	67,5	0,0006

Общая выживаемость в 1-й группе риска при использовании схемы МОРР составила 98,4%, во 2-й - 91,5%, в 3-ей - 73,7% при бессобытийном течении 90,5%, 66,1% и 26,3% соответственно. OS в 1-й группе риска при использовании протокола DAL-HD, составила 100%, во 2-й - 96,7%, в 3-ей - 87% при бессобытийной выживаемости 84,4%, 81,4% и 72,7% соответственно. Общая выживаемость в 1-й и во 2-й группах риска при использовании протокола СПбЛХ-05 достигала 100%, в 3-й - 86,4%; бессобытийная в 1-й, 2-й и 3-й группах была 87,5%, 94,4% и 67,5% соответственно. Статистически достоверные различия выявлены только при сравнении показателей бессобытийной выживаемости во 2-й и 3-й группах риска (рис. 10, 11; Р=0,006 и 0,0006 соответственно).

Рис. 10. Показатели бессобытийной выживаемости у пациентов 2-й группы риска (Р=0,006 лог-ранк тест)

Рис. 11. Показатели бессобытийной выживаемости у пациентов 3-й группы риска (Р=0,0006 лог-ранк тест)

Результаты лечения в проспективных выборках оказались выше, чем в контрольной (особенно это касается цифр бессобытийной выживаемости), что позволяет отдавать предпочтение риск-адаптированной терапии, существенно снижающей цитостатические нагрузки, и это, надо полагать, приведет к уменьшению числа отдаленных последствий.

Несомненно, увеличение числа наблюдений внесет определенные коррективы в лечебную тактику, которые в первую очередь коснутся 3 группы риска, где ряд больных нуждается в ранней эскалации терапии (BEACOPP, высокодозная полихимиотерапия с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток).

Протокол СПбЛХ-05 представляет собой оригинальную риск-адаптированную программу, преимуществами которой, на наш взгляд, являются:

- использование схемы VBVP, не содержащей алкилирующих препаратов и антрациклиновых антибиотиков;

- снижение кумулятивных доз алкилирующих препаратов и антрациклинов у больных 2-й и 3-й групп риска благодаря альтернации схем полихимиотерапии (VBVP/ABVD), при этом кумулятивные дозы дакарбазина и доксорубицина у больных во 2-й группе риска составляют 750 мг/м² и 80 мг/м² соответственно, в 3-й - 1125 мг/м² и 150 мг/м² соответственно (в протоколе DAL-HD дозы дакарбазина, циклофосфамида и доксорубицина во 2-й группе риска составляют 5600 мг/м², 1000 мг/м² и 160 мг/м² соответственно, в 3-й - 8400 мг/м², 2000 мг/м² и 160 мг/м² соответственно); кроме того, следует отметить, что из алкилирующих препаратов в протоколе СПбЛХ-05 применяется только дакарбазин;

- использование для стратификации на группы риска прогностического индекса, включающего 6 неблагоприятных признаков: возраст более 10 лет, IV стадию заболевания, размеры конгломерата более 5 см и/или МТИ более 0,33, число пораженных зон более 4-х, симптомы интоксикации и биологическую активность процесса; при этом изменяется распределение больных по группам риска, удельный вес пациентов в группе высокого риска уменьшается до 12%, и основная масса детей попадает в группы со сниженными лечебными нагрузками.

Рецидивы и рефрактерные формы лимфомы Ходжкина. Понятие «рефрактерное заболевание» включает в себя:

1. Прогрессию во время лечения (т.е. появление новых очагов поражения или увеличение более, чем на 25%, ранее имевшихся);

2. Резидуальную опухоль после лечения, сохраняющую витальные клетки, выявленные при морфологическом исследовании.

Рецидив - появление очагов поражения после достижения в процессе лечения полной ремиссии.

По времени возникновения рецидивы делятся на ранние и поздние. В группу ранних рецидивов включаются случаи возобновления заболевания в первые 12 мес. полной ремиссии. Рецидивы, возникающие после 12-месячной полной ремиссии, считаются поздними.

Кроме того, различают:

- рецидив истинный (возникновение опухолевого процесса только в первоначально пораженных лимфатических зонах и/или паренхиматозных органах);

- рецидив - распространение (появление новых опухолевых очагов только в ранее не вовлеченных в процесс лимфатических узлах и/или лимфатических органах и тканях);

- рецидив - диссеминация (поражение любых нелимфатических органов и тканей, в т.ч. костного мозга).

На практике при рецидиве заболевания могут быть различные сочетания этих поражений.

Независимо от сроков возникновения рецидивов (ранние, поздние) они различаются и по характеру поражения. Как правило, выделяется две группы:

1. В пределах лимфатической системы (70-80%)

2. Экстранодальные и паренхиматозные поражения (20-30%)

В целом, у 156 из 591 больных (26,4%) были диагностированы рецидивы заболевания, при этом 64 из них (41%) были ранними, а 92 (59%) - поздними.

Пятилетняя выживаемость (рис. 12) для всей группы больных с рецидивами составила 66,3% (SE 4%), 10-летняя - 40,6% (SE 5%).

На рис. 13 представлены сведения о распределении больных в зависимости от длительности первой ремиссии.

Рис. 12. Общая выживаемость пациентов с рецидивами

Рис. 13. Распределение больных в зависимости от длительности первой ремиссии

Как видно на рис. 13, у 66% пациентов (103 больных) рецидивы диагностировались в первые 2 года наблюдения, при этом у 24 больных (15,4%) рецидивы были выявлены в первом полугодии, у 40 (25,6%) - во втором полугодии, у 21 (13,5%) - в сроки от 13 до 18 месяцев и у 18 детей (11,5%) - в сроки от 19 до 24 месяцев. После 2-летней полной ремиссии рецидивы были диагностированы у трети больных (53 случая или 34%).

В табл. 9 приведены сведения о частоте ранних и поздних рецидивов в зависимости от применявшегося метода лечения.

Таблица 9 Общая характеристика рецидивов

Вариант лечения	Ранние	Поздние	Всего
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
ЛТ (n=114)	17	14,9	22	19,3	39	34,2
ПХТ (n=49)	26	53,1	20	40,8	46	93,9
Комбинированное лечение (n=428)	21	4,9	50	11,7	71	16,6
ВСЕГО (n=591)	64	10,8	92	15,6	156	26,4

В группе пациентов, получивших только лекарственное лечение, число рецидивов было наибольшим (46 больных или 93,9%).

После ЛТ рецидивы диагностированы у трети больных (39 или 34,2%), а после комбинированной терапии выявлялись значительно реже (71 или 16,6%). Т.о., с внедрением комбинированных методов лечения частота рецидивов заметно снизилась.

При монотерапии (ЛТ или ПХТ) ранние и поздние рецидивы диагностировались приблизительно с одинаковой частотой, а после комбинированного лечения в два раза чаще выявлялись поздние рецидивы (11,7% vs. 4,9%).

Частота возникновения рецидивов в зависимости от сроков наблюдения представлена в табл. 10, где видно, что при монолечении (ЛТ или ПХТ) наибольшее число рецидивов (69,1% и 78,3%) приходится на период до 2 лет после завершения лечебной программы, а после комбинированного лечения выявляется лишь половина из них (56,3%).

Так, по завершении комбинированного лечения в первом полугодии было диагностировано 10 рецидивов (14,1%) во втором и в третьем - по 11 (15,5%), в четвертом полугодии - 8 (11,3%), после 2 лет полной ремиссии число рецидивов составило 31 (43,7%).

После ЛТ эти цифры составили 4 (10,2%), 13 (33,3%), 5 (12,8%), 5 (12,8%) и 12 (30,8%) соответственно, а после полихимиотерапии - 10 (21,7%) в первом полугодии, 16 (34,8%) - во втором, по 5 (12,8%) - в третьем и червертом полугодии и 12 (30,8%) - после 2 лет ремиссии. Другими словами, при использовании комбинированного лечения рецидивы возникают существенно позже, чем после монотерапии (ЛТ или ПХТ).

Таблица 10 Зависимость длительности первичной ремиссии от вида терапии

Месяцы Вид лечения	0-6	7-12	13-18	19-24	более 24	ИТОГО
После ЛТ (n=114)	4 (10,2%)	13 (33,3%)	5 (12,8%)	5 (12,8%)	12 (30,8%)	39 (100%)
После ПХТ (n=49)	10 (21,7%)	16 (34,8%)	5 (10,9%)	5 (10,9%)	10 (21,7%)	46 (100%)
После комбинированного лечения (n=428)	10 (14,1%)	11 (15,5%)	11 (15,5%)	8 (11,3%)	31 (43,7%)	71 (100%)
ВСЕГО	24 (15,4%)	40 (25,6%)	21 (13,5%)	18 (11,5%)	53 (34,0%)	156 (100%)

Общая выживаемость зависела от срока наступления рецидива и оказалась выше при поздних рецидивах (рис. 14): если 5-летняя выживаемость при ранних рецидивах составила 60,1% (SE 7%), а 10-летняя - 40,2% (SE 7%), то при поздних рецидивах - 72% (SE 6%) и 53,2% (SE 8%) соответственно.

Рис. 14. Общая выживаемость пациентов с ранними и поздними рецидивами (Р=0,31 лог-ранк тест)

Сведения о 10-летней общей выживаемости в зависимости от срока наступления рецидива представлены в табл. 11. При оценке показателей 10-летней выживаемости выяснилось, что самые низкие цифры (20%) наблюдались у больных с рецидивами, возникшими в первые 6 месяцев по окончании терапии, а наиболее высокие (...