Главная Коллекция "Revolution" Медицина Клинические, провоспалительные и гемореологические корреляты психофизиологических характеристик у больных инфарктом миокарда. Возрастные и гендерные особенности

Клинические, провоспалительные и гемореологические корреляты психофизиологических характеристик у больных инфарктом миокарда. Возрастные и гендерные особенности

Оценка взаимосвязи иммуновоспалительных и гемореологических факторов с выраженностью тревожно-депрессивных расстройств в пациентов с Q-образующим ИМ. Изучение значимости различных психофизиологических, провоспалительных и гемореологических показателей.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык русский
Дата добавления 08.01.2018
Размер файла 926,4 K
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

КЛИНИЧЕСКИЕ, ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА. ВОЗРАСТНЫЕ И ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Лебедева Наталия Борисовна

Кемерово-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и УРАМН НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нестеров Юрий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Гарганеева Наталья Петровна

доктор медицинских наук, профессор Репин Алексей Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации», г. Москва

Защита диссертации состоится 10 декабря 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Инфаркт миокарда (ИМ) продолжает оставаться одной из основных причин инвалидизации и смертности населения во всем мире. В настоящее время риск его развития и последующий прогноз рассматриваются в связи с наличием и выраженностью психофизиологических дисфункций [Васюк Ю.А., 2006; Погосова Г.В., 2006; Bjerkeset O., 2005; Carney R.M., 2004]. Связь тревожно-депрессивного синдрома с неблагоприятным прогнозом ИМ иллюстрируют многочисленные исследования [Frasure-Smith N., 2005; Lett H.S., 2004; Mayou R.A., 2000; Sheps D.S., 2005; Sorensen C., 2006].

Однако до сих пор дискутируется вопрос о том, является ли депрессия у пациентов с ИМ фактором, повышающим риск развития сердечно-сосудистых событий и смерти, либо она является лишь маркером повышенного риска, обусловленного другими факторами. Так, большинство клинических проспективных исследований, доказывая, что симптомы депрессии являются предикторами увеличения смертности после ИМ, не оценивают тяжесть самого ИМ [Васюк Ю.А., 2006; Lane D., 2003; Stewart A.H., 2003]. Вместе с тем существуют данные о том, что выраженность депрессивных и тревожных расстройств растет по мере увеличения класса тяжести ИМ [Carney R.M., 2004].

Данные литературы последних лет свидетельствуют о том, что повреждение иммунной функции и воспаление сопровождают развитие и клиническую манифестацию как ишемической болезни сердца (ИБС), так и депрессии, что проявляется в повышении уровня провоспалительных цитокинов [Буряковская Л.И., 2006; Suarez E.C., 2004; Toker S., 2005; Li J.J., 2005; Van den Biggelaa A.H., 2007]. Однако исследования маркеров воспаления у пациентов с ИМ и депрессией не дали однозначных результатов [Kop. W.J., 2005; Dauglas K.M., 2004; Hermann N., 2008; Howren M., 2009]. Кроме того, существует мнение о том, что провоспалительные маркеры изменчивы в зависимости от вида психоэмоциональных нарушений и их выраженности, пола и возраста пациентов [Steptoe A., 2003; Empana J.P., 2005]. Известно, что пожилые больные более подвержены развитию тревожных и депрессивных расстройств по сравнению с молодыми, а женщины - по сравнению с мужчинами [Старостина Е.Г., 2006; Глезер М.Г., 2008; Frasure-Smith N., 2002; Naqvi T.Z., 2005]. Вместе с тем несмотря на большой интерес к значимости психологических факторов для больных ИБС, и в частности, ИМ, половые и возрастные различия в этом аспекте остаются малоизученными.

Не определена связь степени активации воспалительных процессов и выраженности депрессивного синдрома с тяжестью и остротой ИБС, не ясны прогностическая значимость различных воспалительных факторов и влияние активного лечения депрессивного синдрома на клиническое течение и прогноз при ИБС и ИМ [Sheps D.S., 2005; Joynt K.E., 2005; O' Brien S.M., 2006].

Несмотря на то, что эффективность воздействия на психосоциальные факторы в рамках постинфарктной реабилитации не вызывает сомнений, существует много нерешенных вопросов. Так, не изучены воздействия подобных программ на особые популяции - пожилых, женщин, больных с низким уровнем образования; не разработаны психологические критерии оценки эффективности программ, не стандартизированы виды психологических вмешательств у больных ИМ, не существует обоснования дифференцированного подхода к реабилитации больных ИМ с учетом особенностей их психоэмоционального статуса [Taylor R.S., 2004; Carney R.M., 2004; Lett H.S., 2004; Rozanski A., 2005; Jackson L., 2005].

Таким образом, необходимость разработки комплексного метода для оценки прогноза у больных ИМ с использованием показателей клинического, психологического, провоспалительного и гемореологического статуса, а так же комплексной программы кардиологической реабилитации несомненна.

Цель исследования: разработать комплекс методов для прогнозирования и снижения риска развития неблагоприятного исхода инфаркта миокарда у больных разного пола и возраста с учетом клинических, психофизиологических и провоспалительных аспектов.

Задачи исследования:

Проанализировать гендерные и возрастные особенности течения госпитального периода Q-образующего ИМ в зависимости от выраженности психофизиологических нарушений (депрессии, личностной и реактивной тревожности, типа коронарного поведения).

Оценить взаимосвязь иммуновоспалительных и гемореологических факторов с выраженностью тревожно-депрессивных расстройств в пациентов с Q-образующим ИМ разного пола и возраста.

Изучить значимость различных психофизиологических, провоспалительных и гемореологических показателей для годового прогноза при Q-образующем ИМ.

Оценить эффект программы поведенческой реабилитации у больных ИМ в зависимости от пола, возраста пациентов и длительности воздействия.

Оценить клинические, психофизиологические и провоспалительные эффекты ингибитора обратного захвата серотонина сертралина у пациентов с ИМ. иммуновоспалительный гемореологический тревожный депрессивный

Научная новина исследования

Впервые показано комплексное влияние уровней депрессии и тревоги, изменений гемореологического и провоспалительного статуса на течение и прогноз острого инфаркта миокарда (ОИМ). Выявлено, что у мужчин с ИМ в госпитальном периоде симптомы депрессии встречаются чаще, чем у женщин, однако у последних они более выражены. Напротив, высокая тревожность, как личностная тревожность (ЛТ), так и реактивная тревожность (РТ), в подостром периоде ИМ чаще встречается у женщин. В течение года после ИМ у мужчин частота выявления депрессивной симптоматики увеличивается, а у женщин снижается. После разделения пациентов по возрасту установлено, что у пожилых депрессия и тревога выявляются чаще независимо от пола, а у пациентов до 65 лет депрессия встречается чаще у женщин, чем у мужчин.

Показано, что высокие госпитальные уровни депрессии и тревоги связаны с тяжестью ИМ в зависимости от пола и возраста, и эта связь более выражена у мужчин и пациентов старше 65 лет. Уровни депрессии, ЛТ и РТ в подостром периоде связны с риском развития неблагоприятных исходов в течение года независимо от пола и возраста, однако для женщин большую прогностическую роль имеет депрессия, а для мужчин - тревожность. Тип коронарного поведения А значимо связан с тяжестью и годовым прогнозом ОИМ только у мужчин до 65 лет.

Впервые выделен комплекс наиболее значимых для прогноза показателей, позволяющий на госпитальном этапе выделить группу повышенного риска развития неблагоприятного исхода. Так, показано, что наличие высокой ЛТ, депрессии по шкале Zung >45 баллов, типа коронарного поведения А и SDNN<70 ms на 5-7 сутки ИМ свидетельствует о неблагоприятном прогнозе в 100% у мужчин, в 70% - у женщин, в 67,6% - у пациентов до 65 лет и в 87% - у пожилых.

Впервые научно обоснована прогностическая ценность различных шкал для определения тревоги и депрессии и показано, что шкала Zung и шкала РТ демонстрируют более высокие прогностические индексы по сравнению со шкалами HADS во всех исследуемых группах.

Впервые у пациентов с Q-образующим ИМ установлены патофизиологические механизмы неблагоприятного влияния повышенных депрессии и тревоги на течение заболевания. Показано, что высокие уровни депрессии и тревоги связаны с повышением плазменной концентрации воспалительных цитокинов, вегетативным и цитокиновым дисбалансом, тромбоцитарной гиперагрегацей независимо от тяжести самого ИМ.

Впервые у пациентов с Q-образующим ИМ установлена прогностическая ценность повышения уровней различных воспалительных маркеров на 5-7 сутки ОИМ. При анализе показателей относительного риска впервые выявлено, что повышенные концентрации С-реактивного белка (СРБ), интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-1в, ИЛ-8, фактора некроза опухоли (ФНОб) и интерферона (ИНФг) увеличивают риск развития неблагоприятного исхода в течение года в 4-11 раз.

Впервые доказана высокая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных ОИМ разного пола и возраста. Показаны преимущества длительного реабилитационного воздействия по сравнению с трехмесячным курсом, выраженные в более стойком контроле за факторами риска (артериальная гипертензия, соблюдение диеты, гиперхолестеринемия, курение) и большей оптимизации психоэмоционального статуса пациентов.

Впервые установлена необходимость назначения ИОЗС сертралина в дозе 50 мг у пациентов с ИМ на основании применения оценочной шкалы депрессии Zung, обусловленная его доказанным антидепрессантным и антивоспалительным действием, что приводит к значимому снижению риска развития неблагоприятного исхода.

Практическая значимость

Научно обосновано применение набора диагностических психологических тестов (шкалы депрессии, личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина, опросника Дженкинса) и лабораторных исследований у больных ИМ для выделения группы повышенного риска развития неблагоприятного исхода.

Разработана комплексная реабилитационная программа для больных ИМ, включающая психологическое воздействие и мероприятия по модификации поведенческих факторов риска у больных разного пола и возраста, показана ее клиническая и прогностическая эффективность на стационарном и амбулаторном этапах.

Положения, выносимые на защиту

Выраженность психофизиологических нарушений у пациентов с Q-образующим ИМ оказывает влияние на тяжесть госпитального периода заболевания и годовой прогноз в зависимости от пола и возраста пациентов. У мужчин и пожилых пациентов уровни депрессии и тревоги в большей степени связаны с тяжестью ИМ, чем у женщин и молодых. Для женщин большую прогностическую роль имеет госпитальная депрессия, а для мужчин - тревожность.

К механизмам реализации неблагоприятного клинического и прогностического действия тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с Q-образующим ИМ относятся активация процессов воспаления и ухудшение гемореологических свойств крови, зависящие от пола и возраста пациентов. Связь субклинического воспаления и депрессии более выражена у мужчин по сравнению с женщинами и пациентов до 65 лет по сравнению с пожилыми.

Поведенческая реабилитационная программа у больных Q-образующим ИМ оптимизирует течение постинфарктного периода независимо от пола и возраста пациентов, и ее эффективность возрастает при более длительном воздействии.

Назначение ингибитора обратного захвата серотонина сертралина при ОИМ оказывает благоприятный клинический, психофизиологический и антивоспалительный эффект и является безопасным.

Внедрение результатов исследования в практику

Диагностика психоэмоциональных нарушений, показателей провоспалительного статуса, гемореологических свойств крови, поведенческая реабилитационная программа внедрены в работу инфарктного и кардиологических отделений, кардиологического санатория «Меркурий», амбулаторную практику МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», в учебно-методический процесс кафедр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, подготовки врачей первичного звена здравоохранения и СМП ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний» (Кемерово, 2003), Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006), Всероссийской конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2006), II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2008), , заседании Кузбасского научного центра «Актуальные вопросы здравоохранения» (Кемерово, 2009), Юбилейной, VIII Всероссийской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 430 источников, из них - 340 иностранных. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 59 таблицами.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе 10 - в журналах, рекомендованных ВАК для представления научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Личный вклад автора

Анализ литературы по теме диссертационного исследования, сбор и систематизация первичных клинических материалов, результатов психологического тестирования, изучение отдаленных результатов, их статистическая обработка и написание работы выполнены лично автором. Проведена курация 452 больных ИМ. Оценка показателей воспаления и гемореологических свойств крови осуществлялась совместно с врачами биохимической лаборатории МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и аспирантами кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО Росздрава.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 452 пациента, находившихся на лечении в инфарктном отделении Кемеровского кардиологического диспансера по поводу острого Q-образующего ИМ в 2001-2003, 2007 гг., из них 184 (40,7%) женщин и 268 (59,3%) мужчин. Большая часть пациентов включалась по принципу случай-контроль, таким образом средний возраст гендерных групп достоверно не различался и составил 60,41,4 года для мужчин и 61,41,5 для женщин.

ИМ диагностировали на основании критериев группы экспертов ВОЗ (1970).

Критерии включения: 5-7 сутки Q-образующего ИМ, способность и желание пациента дать письменное информированное согласие.

Критерии исключения: неспособность пациента выполнять требования, предъявляемые в ходе исследования и наблюдаться в течение года, наличие патологии клапанов сердца, тяжелые сопутствующие заболевания, ухудшающие психический и соматический статус или краткосрочный прогноз в отношении жизни пациента, пациенты, перенесшие операцию аорто-коронарного шунтирования или ангиопластику вне связи с индексным событием.

Общеклиническая характеристика больных

Для решения поставленных задач пациенты были разделены на две основные группы: 1) I - для анализа гендерных и возрастных аспектов показателей психосоциального статуса и оценка эффективности поведенческой реабилитации - 346 пациентов; 2) II - группа анализа иммуновоспалительных и гемореологических показателей - 106 пациентов. Пациенты I и II групп разделялись на подгруппы (см. дизайн исследования, рис.1).

Для оценки эффективности программы поведенческой реабилитации, реализуемой в процессе занятий в Коронарном клубе, проводили рандомизацию пациентов I группы: группу коррекции (участвовали в программе поведенческой реабилитации) и группу контроля (не участвовали в программе поведенческой реабилитации). Длительность поведенческого воздействия составила для большинства больных групп коррекции 3 месяца. Часть больных (25 мужчин и 15 женщин) посещали занятия Клуба в течение года (1 раз в неделю в течение первых 3 месяцев, 1 раз в месяц в последующем). Контрольная группа и группа коррекции при анализе подразделялись по полу и возрасту. Основные клинико-анамнестические характеристики групп представлены в таблицах 1-3.

Таблица 1 ? Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика больных I группы, разделенных по полу и возрасту

Показатели

Женщины

n=140

Мужчины

n=206

Пациенты 65 лет и старше n=177

Пациенты до 65 лет n=169

Возраст, годы

66,10,9

64,90,8

76,30,52

52,30,47

Женщины (%)

72 (40,7)

68 (40.5)

Мужчины (%)

105 (59,3)

101 (60,6)

АГ в анамнезе (%)

127(90,7)

131(64,1)**

142 (80,2)

108 (52,7)*

ИМ в анамнезе (%)

52(37,1)

75 (36,41)

45(25,4)

19 (11,2)*

СД 2 типа (%)

37 (26,4)

27(13,1)**

76 (42,9)

22(13,0) *

Передний ИМ (%)

85 (60,7)

126 (61,2)

104 (58,8)

107 (63,3)

Рецидив ИМ (%)

19 (13,6)

20 (9,7)

31 (17,5)

8 (4,7) *

Класс тяжести ИМ: II (%)

36 (25,7)

65 (31,6)

28 (10,7)

75 (44,4) *

III (%)

36 (25,7)

47 (22,8)

27 (15,3)

57 (33,7)

IV (%)

68 (48,6)

94 (45,6)

122 (68,9)

37 (21,9) *

Примечание: * p<0,05 по сравнению с группой пациентов 65 лет и старше **р<0,01 по сравнению с женщинами

Таблица 2 ? Сравнительная характеристика различных реабилитационных групп на 5-7 сутки инфаркта миокарда при разделении по полу

Показатели

Группа коррекции n=171

Группа контроля n=175

Женщины n=70

Мужчины n=101

Женщины n=70

Мужчины n=105

Класс тяжести ИМ: II (%)

18 (25,7)

30 (29,7)

18 (25,7)

36 (34,3)

III-IV (%)

52 (74,3)

71(70,3)

52 (74,3)

69 (65,7)

Депрессия, баллы

44,5±0,8

36,7±1,3

45,1±1,1

37,4±1,1

ЛТ, баллы

58,2±1,0

48,2±1,3

55,4±1,4

46,6±0,7

РТ, баллы

39,9±1,1

33,8±1,5

40,1±1,4

30,3±1,9

ТКП, баллы

30,5 0,6

30,4±1,2

31,4±0,8

28,6±0,7

Примечание: различия между группами одного пола статистически недостоверны

Таблица 3 ? Сравнительная характеристика различных реабилитационных групп на 5-7 сутки инфаркта миокарда при разделении по возрасту

Группа коррекции n=171

Группа контроля n=175

Показатели

Пациенты до 65 лет n=85

Пациенты 65 лет и старше n=86

Пациенты до 65 лет n=84

Пациенты 65 лет и старше n= 91

Класс тяжести ИМ: II (%)

25 (29,4)

9 (10,5)*

27 (32,1)

10 (10,9)*

III-IV (%)

60 (70,6)

77 (89,5)

57 (67,9)

81 (89,1)

Депрессия, баллы

38,4±1,2

42,5±1,6

37,9±1,8

44,3±1,1

ЛТ, баллы

49,7±1,3

52,3±1,2

48,9 ±1,6

53,6±1,3

РТ, баллы

35,6±1,3

37,6±1,6

34,7±1,5

36,8±1,1

ТКП, баллы

30,2±0,9

31,4±1,1

29,7±1,2

31,7±0,8

Примечание: различия между группами одного возраста статистически недостоверны, *р<0,01 по сравнению с пациентами до 65 лет.

Во II группу включено 106 пациентов с Q-образующим ИМ, 44 женщины (41,5%) и 62 мужчины (58,5%). Средний возраст мужчин составил 59,1±1,8, женщин - 61,4±1,6 года. Из обследованных была выделена группа пациентов из 44 человек с баллом депрессии более 45. Эти пациенты были случайным образом рандомизированы на две группы (табл. 4). Пациенты группы воздействия получали в дополнение к традиционным лечению и реабилитации сертралин 50 мг (Стимулотон, ЭГИС), группа сравнения сертралин не получала. После выписки пациенты из группы воздействия продолжали прием сертралина в течение 1,5 -6 месяцев, в среднем 2,3 месяца.

Через год после перенесенного ИМ проводился анализ следующих «конечных точек»: развитие стенокардии высоких функциональных классов (III - IV), развитие сердечной недостаточности (II - IV функциональных классов по NYHA), появление желудочковых нарушений ритма (ЖНР) III - V градаций по Lown, нестабильной стенокардии, повторные ИМ, госпитализации по поводу сердечно-сосудистых событий, сердечная смерть, а также комбинированная конечная точка.

Обследование больных проводили на двух этапах: I этап -формирование подострого периода по ЭКГ (5-7 сутки), II этап - через 10-12 месяцев от развития ИМ (постинфарктный период).

Таблица 4 ? Распределение факторов сердечно-сосудистого риска и клиническая характеристика групп воздействия и сравнения

Показатели

Группа воздействия n=20

Группа сравнения n=24

Возраст (годы)

59,4±2,0

61,6 ±1,9

Мужчины (%)

11 (55)

13 (54,2)

Женщины (%)

9 (45)

11 (45,8)

АГ в анамнезе (%)

16 (80)

21 (87,5)

ИМ в анамнезе (%)

5 (25)

8 (33,3)

СД 2 типа (%)

6 (30)

9 (37,5)

Передний ИМ (%)

12 (60)

16 (66,6)

Задний ИМ (%)

8 (40)

8 (34,4)

РПИСК (%)

6 (30)

10 (41,7)

ЖНР lown III и > (%)

11 (55)

12 (50)

Класс тяжести ИМ: II (%)

9 (45)

13 (52,4)

III-IV (%)

11 (55)

11 (45,8)

Примечание: различия между группами статистически недостоверны

Инструментальные методы исследования: электрокардиограмма (ЭКГ) («Siemens») в 12 отведениях; Эхо КГ “Sonos 2500” (Hewlett Packard), суточное мониторирование ЭКГ (СМ-ЭКГ) по Holter (“Oxford” Medilog 4500-3, США) с анализом вариабельности ритма сердца (ВРС), велоэргометрия («Stress-sistema -2», «Siemens»), измерение продолжительность интервала QT и его дисперсии.

Психофизиологические методы обследования проводили с помощью оценочных шкал депрессии Zung, Beck и HADS, личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина, опросника Дженкинса для определения типа коронарного поведения (ТПК), определение биологического возраста по В.П. Войтенко с соавторами (Войтенко В.П., 1984).

Лабораторные методы: интенсивность воспалительного процесса оценивали по содержанию в сыворотке крови ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОб, ИНФг методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-наборов (Bio Sourse International Inc., USA). Содержание СРБ оценивалось количественным методом (Тест UBI MAGIWEL™ CRP Quantitative) ИФА (спектрофотометр Stut Fax 3300 580/630 Нм).

Гемореологические показатели включали определение индуцированной скорости агрегации тромбоцитов («SOLAR» АР 2110), активности фактора Виллебранда визуальным методом по ристомицин-агрегационной активности тромбоцитов, фибриногена (г/л), Р-селектина (пг/мл).

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладной программы STATISTICA 6.0. Использовали непараметрические методы с вычислением средних значений (М±m). Разницу показателей в группах оценивали по критерию Манна-Уитни. Динамику параметров во времени оценивали по критерию Вилкоксона. Для выявления связи между изучаемыми величинами применяли корреляционный анализ по Спирмену. Для сравнения частот использовался критерий соответствия Пирсона чІ. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался равным или менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гендерные и возрастные особенности течения госпитального периода инфаркта миокарда в зависимости от выраженности психофизиологических нарушений

С целью уточнения клинического значения депрессии для больных ОИМ была проанализирована связь тяжести ИМ, уровней депрессии и тревоги, типа коронарного поведения у пациентов разного пола.

Так, у мужчин, и у женщин на 5-7 сутки ИМ средние баллы депрессии были достоверно выше при более тяжелом течении ИМ: 32,71,4 балла в группе с ИМ II класса тяжести и 38,21,5 балла в группе с ИМ IV класса тяжести (p<0,05) у мужчин, 39,92,1 балла в группе с ИМ II класса тяжести и 46,11,0 балла в группе с ИМ IV класса тяжести (р<0,05) у женщин. Следует отметить, что у женщин депрессия была значимо выше, чем у мужчин в группах ИМ I и IV класса тяжести (р<0,05).

В обеих возрастных группах уровень депрессии был связан с тяжестью ИМ, при этом средний балл депрессии у пожилых пациентов с высоким классом тяжести ИМ на годовом этапе был достоверно выше, чем у пациентов до 65 лет (табл. 5).

Таким образом, депрессия была связанной с тяжестью Q-образующего ИМ независимо от пола и возраста пациентов.

Таблица 5 ? Показатели депрессии по шкале Zung на 5-7 сутки и через год в зависимости от возраста и тяжести инфаркта миокарда (M±m)

Класс тяжести ИМ

Пациенты 65 лет и старше n=177

Пациенты до 65 лет n=169

5-7 сутки a

Год b

5-7 сутки c

Год d

1). II, баллы

33,50±2,14

29,0±2,67

32,711,41

34,492,82

2). III-IV, баллы

42,11±1,41

Р1-2<0,001

44,0±2,27

Р1-2<0,001

39,211,52

Р1-2<0,05

38,621,02 Р1-2<0,05 Рb-d<0,05

При исследовании связи уровня депрессии с наличием и видами осложнений ИМ на госпитальном этапе в женской группе только при рецидивирующем ИМ уровень депрессии был значимо выше, чем у пациенток без рецидива, тогда как у мужчин депрессия была связана с большинством осложнений стационарного периода (рис. 2).

Рисунок 2 - Связь депрессии с наличием и видом осложнений инфаркта миокарда на 5-7 сутки у мужчин и женщин

Уровень госпитальной депрессии был выше у пациентов с осложнениями ИМ независимо от возраста (табл. 6). Кроме того, у мужчин до 65 лет уровень депрессии был значимо связан с наличием сердечной недостаточности (СН) и величиной фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ).

При анализе ЛТ показано, что у мужчин обеих возрастных групп в госпитальном периоде не было связи между тяжестью ИМ и ее уровнем. Напротив, РТ у мужчин оказалась связанной с тяжестью ИМ независимо от возраста во все сроки наблюдения, и эта связь была более выражена в группе пожилых. Кроме того, у пожилых, в отличие от пациентов до 65 лет, отмечена значимая положительная динамика РТ в течение года (табл. 7).

Таблица 6 ? Уровни депрессии по шкале Zung в группах больных с различными типами осложнений, разделенных по возрасту, на 5-7 сутки инфаркта миокарда и через год (M±m)

Показатели

Пациенты 65 лет и старше n=177

Пациенты до 65 лет n=169

5-7 сутки a

Год b

5-7 сутки c

Год d

1). Осложнённый ИМ

43,58±1,45

46,22±2,6

38,7±1,23

рa-с<0,03

36,75±2,75 рb-d<0,03

2). Неосложнённый ИМ

36,23±2,32

р1-2<0,01

38,40±3,5

р1-2<0,05

30,2±2,0

р1-2<0,01

рa-с<0,05

34,82±2,72

3). ФВ<40%

41,64±2,04

44,3±3,24

38,65±1,22

рa-с<0,05

40,24±2,3

4). ФВ >40%

40,64±1,77

40,3±3,44

33,8±0,97

р3-4<0,05

36,37±0,77 р3-4<0,05

5). ЖНР III гр. по Lown и выше

43,73±2,07

р2-5<0,01

40,50±2,5

38,71±1,12 р2-5<0,01

рa-с<0,05

36,91±1,3

6). Рецидивирующий ИМ

43,86±1,99

р2-6<0,01

45,17±3,6

38,22±2,71

р2-6<0,01

рa-с<0,05

35,3±2,7

рb-d<0,05

Таблица 7 ? Показатели реактивной и личностной тревожности на 5-7 сутки инфаркта миокарда и через год у мужчин различных возрастных групп в зависимости от тяжести заболевания (M±m)

Класс тяжести ИМ

Пациенты 65 лет и старше n=106

Пациенты до 65 лет n=100

5-7 сутки a

Год b

5-7 сутки c

Год d

Средний балл РT по шкале Спилбергера-Ханина

1). II

19,83±3,23

17,01±3,07

30,2±1,23

30,2±1,52

2). III-IV

36,50±2,03

р1-2<0,01

26,20±2,73

р1-2<0,01

рa-b<0,01

33,8±1,63

р1-2<0,05

33.4±1,33

р1-2<0,01

рb-d<0,01

Средний балл ЛT по шкале Спилбергера-Ханина

1). II

46,51±3,37

38,50±3,23

рa-b<0,05

46,4±1,35

45,3±1,12

рb-d<0,04

2). III-IV

50,64±1,40

49,53±2,25

р1-2<0,05

49,2±1,79

49,2±1,34

р1-2<0,05

У женщин, независимо от возраста, уровни ЛТ и РТ были значимо выше в группе пациенток с более тяжелым ИМ (табл. 8).

Таблица 8 ? Показатели реактивной и личностной тревожности на 5-7 сутки инфаркта миокарда и через год у женщин различных возрастных групп в зависимости от тяжести заболевания (M±m)

Класс тяжести

ИМ

Пациентки 65 лет и старше n=72

Пациентки до 65 лет n=68

5-7 сутки a

Год b

5-7 сутки c

Год d

Средний балл РT по шкале Спилбергера-Ханина

1). II

37,62,0

34,42,7

35,42,9

34,12,2

2). III-IV

41,41,2

р1-2<0,01

39,61,6

40,51,5

р1-2<0,05

37,31,6

р1-2<0,05

Средний балл ЛT по шкале Спилбергера-Ханина

1). II

54,42,2

49,22,7

рa-b<0,05

50,02,6

47,14,4

рb-d<0,04

2). III-IV

58,81,1

55,21,3

р1-2<0,05

58,21,4

р1-2<0,05

53,41,3

р1-2<0,05

Обращает внимание, что у пожилых женщин, в отличие от пожилых мужчин, в течение года не произошло снижения уровня РТ. Уровень ЛТ в течение года снизился только у пожилых пациентов групп II класса тяжести ИМ независимо от пола.

При анализе средних баллов ЛТ на 5-7 сутки у больных ИМ с различными госпитальными осложнениями в женской группе ЛТ оказалась связанной только с признаками ишемии миокарда: средний балл ЛТ при наличии ишемии миокарда по данным СМ-ЭКГ был достоверно выше у женщин по сравнению с пациентками без ишемии 62,3±2,3 и 54,8±1,9 балла соответственно (р<0,05).

У мужчин ЛТ, как и депрессия, была связана с большинством осложнений госпитального периода (рис. 3). Кроме того, в мужской группе получены достоверные различия уровня ЛТ в зависимости от величины ФВ ЛЖ: 50,71,5 балла при ФВ<40% и 44,8±1,4 балла при ФВ ЛЖ>40% (p<0,05).

Рисунок 3 Средние баллы личностной тревожности на 5-7 сутки у мужчин с инфарктом миокарда и различными видами осложнений госпитального периода

Сопоставление средних баллов ЛТ с различными осложнениями ОИМ в различны возрастных группах позволило прийти к выводу о том, что уровень тревожности был достоверно выше у пациентов с осложнённым течением ИМ в обеих возрастных группах как на 5-7 сутки, так и через год (табл. 9).

Тип коронарного поведения А (балл по опроснику Дженкинса 31 и менее) был связан с тяжестью ИМ у пациентов до 65 лет, но не у пожилых, и у мужчин, но не у женщин (рис. 4). Соответственно связь ТКП с осложнениями ИМ была выявлена у мужчин и у пациентов до 65 лет (рис.5).

Таблица 9 ? Уровни личностной тревожности у пациентов с различными видами осложнений инфаркта миокарда на 5-7 сутки и через год в зависимости от возраста (M±m)

Осложнения ИМ

Пациенты 65 лет и старше n=177

Пациенты до 65 лет n=169

5-7 сутки a

Год b

5-7 сутки c

Год d

1). Осложнённый ИМ

51,82±1,69

53,33±2,44

51,42±1,31

49,92±1,22

2). Неосложнённый ИМ

46,88±1,76

р1-2<0,05

42,50±3,43 р1-2<0,01

45,01±1,32 р1-2<0,01

44,91±2,12 р1-2<0,05

3). ФВ ЛЖ<40%

50,90±2,16

47,63±2,57

47,52±1,52

44,51±1,51

4). ФВ ЛЖ >40%

49,58±1,63

48,78±4,11

45,23±1,67 рa-с<0,05

44,13±1,24

5). ЖНР III гр. по Lown и выше

54,08±3,11

р2-5<0,05

51,02±2,01 р2-5<0,05

46,90±1,31 рa-с<0,05

48,71±1,72

6). Рецидивирующий ИМ

53,67±3,55

р2-6<0,05

51,14±2,02 р2-6<0,05

51,21±2,11 р2-6<0,05

44,82±2,22 рb-d<0,05 рc-d<0,05

Рисунок 4 - Связь типа коронарного поведения с тяжестью инфаркта миокарда на 5-7 сутки в зависимости от пола и возраста

Рисунок 5 - Связь типа коронарного поведения с осложнениями инфаркта миокарда у мужчин и пациентов до 65 лет/

Связь воспалительных и гемореологических показателей и тревожно-депрессивных расстройств у больных ИМ разного пола и возраста

При анализе средних концентраций маркеров воспаления в плазме показано, что уровни как воспалительных маркеров, так и антивоспалительного цитокина ИЛ-10 были значимо выше у больных с более тяжелым ИМ по сравнению со II классом тяжести, что свидетельствует о большей напряженности воспалительных процессов в этой группе (табл. 10).

Таблица 10 ? Уровни воспалительных маркеров у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от класса тяжести и особенностей течения госпитального периода заболевания (M±m)

Класс

тяжести ИМ

СРБ

мг/л

ИЛ-1в

пг/мл

ИЛ-6 пг/мл

ИЛ-8 пг/мл

ИЛ-10 пг/мл

ИНФг пг/мл

ФНОб пг/мл

II n=47

10,6±2,4

99,4±5,8

2,8±0,8

56,1±6,7

0,9±0,4

26,5±7,5

1,5±0,9

III n=59

12,1±4,2

141,8±4,5

4,1±1,4

123,2±8,9

4,2±0,3

87,1±6,2

9,0±1,2

р

0,8

<0,001

0,9

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Для уточнения, насколько влияет тяжесть ИМ на концентрации провоспалительных маркеров в зависимости от выраженности тревожно-депрессивного синдрома, была проанализирована группа пациентов из 37 мужчин (72,5%) и 14 женщин (27,5%) с ИМ III класса тяжести. Средний возраст пациентов составил 58,3±1,5 лет (табл. 11).

Таблица 11 ? Провоспалительные корреляты психофизиологических характеристик в группе больных инфарктом миокарда III класса тяжести (M±m)

Показатели

СРБ мг/л

ИЛ-1в пг/мл

ИЛ-6 пг/мл

ИЛ-8

пг/мл

ИЛ-10

пг/мл

ФНОб пг/мл

ИНФг пг/мл

Д<45 n=35

6,4±4,4

49,5±7,7

3,7±0,7

43,8±12

2,1±0;4

2,6±0,8

23,7±7,2

Д>45 n=16

13,9±8,6

72,2±1,3

4,6±1,3

104,5±14

1,0±0,2

3,6±1,2

52,8±7,5

p

0,001

0,08

0,7

0,009

0,01

0,9

0,02

Низкая ЛТ n=15

6,5±1,0

48,1±6,2

2,6±1,7

66,2±1,8

1,4±0,3

2,2±0,9

11,4±3,4

Высокая ЛТ n=36

11,2±1,5

66,9±6,1

5,2±0,6

72,7±8,0

1,5±0,4

3,8±0,6

52,1±7,0

p

0,05

0.06

0,01

0,6

0,9

0,08

0,000

Низкая РТ n=21

6,4±1,3

70,1±6,2

3,5±0,6

44,5±6,8

1,4±0,5

2,0±0,4

7,0±2,6

Высокая РТ n=30

11,8±1,7

66,3±5,4

4,9±0,8

46,3±7,2

1,4±0,3

4,1±0,9

34,9±7,8

p

0,02

0,8

0,5

0,9

0,9

0,08

0,003

ТКП А n=23

13,1±2,0

81,4±14,5

6,4±1,2

94,3±9,5

1,1±03

3,5±0,7

28,9±5,5

ТКП АБ n=28

8,4±1,4

50,9±9,8

3,6±0,5

42,0±8,6

1,6±0,3

3,2±0,8

24,5±5,4

р

0,06

0,07

0,03

0,000

0,4

0,69,5

0,5

Примечание: Д ? балл депрессии по шкале Zung

Как показано в таблице, независимо от класса тяжести ИМ, у пациентов с ИМ более выраженные тревога и депрессия ассоциируются с большей воспалительной активацией и снижением антивоспалительного ИЛ-10. Таким образом, установлено, что тяжесть ИМ не повлияла на взаимосвязь провоспалительных маркеров и депрессии.

В группе пациентов, у которых изучались иммунологические и гемореологические показатели, гендерные и возрастные подгруппы были уравнены клиническим и психофизиологическим характеристикам (табл. 12).

Таблица 12 - Клиническая характеристика группы исследования иммунологических показателей в зависимости от пола и возраста пациентов

Показатели

Мужчины

n=60

Женщины

n=26

Пациенты до 65 лет

n=58

Пациенты 65 лет и старше

n=28

Возраст, годы

58,3±2,1

61,4 ±1,8

58,3 ±1,6

68,4±1,9

Мужчин, %

100

-

72,4

63,4

Передний ИМ, %

27 (45)

13 (50)

28 (48,2)

13 (46,4)

Задний ИМ, %

33 (55)

13 (50)

30 (51,8)

15 (53,6)

Killip II-III, %

18 (30)

7 (26,9)

17 (30,9)

9 (32,4)

ЖНР Lown III, %

34 (56,7)

13 (50)

36 (62)

14 (50)

ИМ II тяжести, %

23 (38,3)

12 (41,6)

25 (43,1)

12 (42,8)

ИМ III тяжести, %

37 (61,7)

14 (53,8)

33 (56,9)

16 (57,2)

ЛТ, баллы

39,8±2,2

42,1±1,8

41,5±1,5

38,5±1,4

РТ, баллы

32,9±1,6

38,5±1,4

33,9±1,4

35,9±1,6

Депрессия, баллы

36,9±1,6

40,6±1,6

38,21±,5

37,5±1,6

ТКП, баллы

33,6±1,5

33,0±1,2

33,3±1,2

33,7±1,1

Конечная точка, %

24 (40)

14 (53,8)

28 (48,3)

10 (35,7)

Смерть, %

6 (10)

4 (15,4)

6 (10,3)

4 (6,9)

Примечание: различия в гендерных и возрастных группах статистически недостоверны

Показано, что при сопоставимых тяжести ИМ, средних уровнях тревоги и депрессии мужчины отличались большей выраженностью воспалительных процессов по сравнению с женщинами, за исключением уровней СРБ и ИЛ-6, которые не имели гендерных различий, а у пациентов до 65 лет показатели воспалительной активации - ИЛ-1в, ИЛ-8, ИНФг - были выше, чем у пожилых (табл. 13).

Таблица 13 ? Средние уровни тревоги, депрессии, типа коронарного поведения и воспалительных маркеров на 5-7 сутки инфаркта миокарда в зависимости от пола и возраста (M±m)

Показатели

Мужчины

n=60

Женщины

n=26

Пациенты до 65 лет

n=58

Пациенты 65 лет и старше n=28

СРБ, мг/л

10,9±2,4

11,3±3,4

11,99±2,1

8,9±2,3

ИЛ-1в, пг/мл

102,3±2,8

86,4±2,5**

104,8±3,2

82,3±3,8***

ИЛ-6, пг/мл

4,981±,8

3,1±1,4

5,2±3,2

2,8±1,2

ИЛ-8, пг/мл

101,9±2,7

55,7±1,9**

107,1±2,1

47,9±3,2***

ИЛ-10, пг/мл

1,4±0,9

6,7±1,6*

3,6±0,9

1,6±2,1

ИНФг, пг/мл

54,4±2,5

22,9±2,2**

51,8±2,6

29,9±1,8***

ФНОб , пг/мл

8,46±0,9

3,9±0,6*

8,1±1,2

5,2±1,6

Примечание: * p<0,01, **p<0,001 по сравнению с мужчинами

*** p<0,01 по сравнению с пациентами до 65 лет

Пациенты с гиперагрегацией тромбоцитов отличались более тяжелым течением госпитального и постинфарктного периода (табл. 14).

Таблица 14 - Клиническая характеристика больных инфарктом миокарда в зависимости от скорости агрегации тромбоцитов на 5-7 сутки

Показатели

С нормоагрегацией n=21

С гиперагрегацией n=65

Возраст, годы

64,8 ± 1,4

57,7±1,6*

ИМ III класса тяжести , %

5 (23,8)

44 (67,7)*

РПИСК, %

4 (19)

17 (26,1)*

Конечная точка, %

4 (19)

34 (52,3)*

Примечание: * р<0,01 по сравнению с группой нормоагрегации

При анализе связи тревожно-депрессивных расстройств с показателями индуцированной агрегации тромбоцитов было выявлено, что группа пациентов с тромбоцитарной гиперагрегацией отличается от группы с нормоагрегацией более высоким уровнем депрессии (рис. 6).

Уровни воспалительных маркеров были связаны со скоростью агрегации тромбоцитов: у пациентов с тромбоцитарной гиперагрегацией регистрировались достоверно более высокие концентрации ИЛ-1, ИЛ-8, ФНОб, ИНФг по сравнению с группой нормоагрегации (рис. 7).

Такие показатели гемокоагуляции, как фибриноген и фактор Виллебранда, отражающий общий тромбогенный потенциал эндотелия, были достоверно выше у пациентов с более высоким баллом депрессии (рис. 8).

Рисунок 6 - Средние баллы депрессии (Zung), личностной и реактивной тревожности, типа коронарного поведения у больных инфарктом миокарда в зависимости от скорости АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов, 5-7 сутки

Рисунок 7 Средние уровни показателей воспалительного статуса на 5-7 сутки в группах больных инфарктом миокарда с нормо- и гиперагрегацией тромбоцитов

Рисунок 8 - Средние уровни фибриногена и фактора Виллебранда в зависимости от уровня депрессии у больных инфарктом миокарда, 5-7 сутки

При корреляционном анализе были выявлены умеренные положительные связи депрессии и ЛТ со скоростью индуцированной агрегации тромбоцитов и Р-селектином, который является одним из маркеров тромбоцитарной активации (табл. 15).

Таблица 15 - Корреляционная связь уровней депрессии и личностной тревожности с показателями активности тромбоцитов у больных инфарктом миокарда, 5-7 сутки

Показатели

Р-селектин пг/мл

Скорость агрегации тромбоцитов %

Депрессия, баллы

r = 0,466, р< 0,05

r = 0,468, р< 0,05

ЛТ, баллы

r = 0,478, р< 0,05

r = 0,476, р< 0,05

Таким образом, пациенты с наличием высокой ЛТ и депрессии в подостром периоде ИМ отличались от пациентов с нормальными психоэмоциональными показателями большим процентом повышения СРБ, ИЛ-1, ИНФг, фибриногена, скорости агрегации тромбоцитов и большим снижением антивоспалительного ИЛ-10.

Оценка значимости психофизиологических и провоспалительных факторов для годового прогноза при инфаркте миокарда

При анализе прогностической роли депрессии среди мужчин не было выявлено достоверных различий в ее уровне на 5-7 сутки в группах с наличием и отсутствием различных конечных точек (КТ) в течение года наблюдения. Вместе с тем у пациентов, умерших в течение года, на госпитальном этапе средний балл депрессии Zung был значимо выше по сравнению с выжившими - 49,5±2,2 и 36,8±2,8 (p<0,001). У женщин госпитальные уровни депрессии оказались более значимы для развития в течение года сердечных событий и смерти (рис. 9).

Шкала HADS по сравнению со шкалой Zung у женщин оказалась менее чувствительной: значимые различия зарегистрированы только для ишемии

(средние баллы 8,0±0,7 и 4,0±2,1, р=0,04) и реинфарктов (средние баллы 11,2±0,7 и 8,9±0,5, р=0,014) в течение года.

Рисунок 9 - Средние баллы депрессии Zung на 5-7 сутки у мужчин и женщин в зависимости от наличия конечных точек в течение года

У женщин с ИМ уровни тревожности в госпитальном периоде не были связаны с риском развития отдельных КТ в течение года (рис. 10).

Рисунок 10 - Средние баллы личностной и реактивной тревожности на 5-7 сутки в зависимости от развития конечных точек в течение года у женщин с инфарктом миокарда (достоверных различий нет)

Однако у мужчин с ишемическими событиями, ЖНР и СН в течение года госпитальные уровни ЛТ были значимо выше. РТ у мужчин была связана с ишемическими событиями и прогрессированием СН, но не с ЖНР (рис. 11).

Рисунок 11 - Средние баллы личностной и реактивной тревожности на 5-7 сутки в зависимости от развития конечных точек в течение года у мужчин с инфарктом миокарда

Анализ течения постинфарктного периода после разделения больных по возрасту показал, что пациенты 65 лет и старше с комбинированной конечной точкой в течение года на 5-7 сутки ИМ имели достоверно более высокие уровни депрессии и РТ, но не ЛТ. Для пациентов до 65 лет все показатели, определяемые на 5-7 сутки, были связаны с неблагоприятным годовым прогнозом (табл. 16).

Таблица 16 ? Показатели реактивной, личностной тревожности и депрессии на 5-7 сутки и через год у пациентов с различным течением постинфарктного периода в зависимости от возраста (M±m)

Течение постинфарктного периода

Пациенты 65 лет и более n=177

Пациенты менее 65 лет n=169

5-7 сутки a

Год b

5-7 сутки c

Год d

Средний балл РT по шкале Спилбергера-Ханина

1). Благоприятное

22,6±2,2

20,3±2,1

29,5±1,5

рa-с<0,04

29,2±1,4

рb-d<0,03

2). Неблагоприятное

37,1±2,6

р1-2<0,01

27,7±2,9

рa-b<0,05

р1-2<0,05

34,6±1,8

р1-2<0,05

34,4±1,4

р1-2<0,05

рb-d<0,05

Средний балл ЛT по шкале Спилбергера-Ханина

1). Благоприятное

47,2±1,7

46,2±1,2

44,2±1,6

40,7±1,5

рb-d<0,03

рc-d<0,05

2). Неблагоприятное

50,6±1,8

49,2±2,3

<...

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены