Жесткость магистральных сосудов при ишемической болезни сердца: связь с атеросклерозом коронарных артерий, прогностическая значимость, возможности выявления и коррекции в амбулаторной практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Жесткость магистральных сосудов при ИБС: связь с атеросклерозом коронарных артерий, прогностическая значимость, возможности выявления и коррекции в амбулаторной практике

Орлова Яна Артуровна

Москва - 2010



Работа выполнена в Научно-диспансерном отделе НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ и СР РФ

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ - д.м.н. Агеев Фаиль Таипович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ - член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Кухарчук Валерий Владимирович

д.м.н., профессор Арутюнов Григорий Павлович

д.м.н., профессор Подзолков Валерий Иванович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий

Защита состоится «17» февраля 2010 г. в 13 часов 30 минут за заседании диссертационного совета Д 208.073.01 ФГУ РКНПК Росмедтехнологий (Москва, ул. 3-я Черепковская, д.15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РКНПК Росмедтехнологий.

Автореферат разослан 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор Синицын Валентин Евгеньевич



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Известно, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний лидирует в структуре общей смертности во всех развитых странах мира. В США ежегодно фиксируется 1,2 миллиона коронарных событий (примерно, один случай острого коронарного синдрома в 26 секунд и одна смерть в минуту) (Thom T, 2006). По данным ГНИЦ профилактической медицины почти 10 млн. трудоспособного населения в Российской Федерации страдают ИБС (Оганов Р.Г., 2002). В 2005 году в нашей стране умерло 625,5 тысяч больных, причем 18,3% в трудоспособном возрасте (Чазов Е.И., 2006). Совершенствование подходов к профилактике и лечению ИБС, несмотря на несомненные успехи последних десятилетий, остается наиболее актуальной проблемой современной медицины.

Имеющиеся рекомендации по профилактике ССЗ в основном фокусируются на выраженности модифицируемых факторов риска - дислипидемия, гипертония, курение, нарушение углеводного обмена. Построенные на основе длительных эпидемиологических исследований шкалы, такие как Фрамингемская и EURO SCORE, в значительной мере облегчают планирование первичных профилактических мероприятий. Однако формируя стратегию вторичной профилактики, нельзя не учитывать, что классические факторы сердечно-сосудистого риска были выявлены в исследованиях, проведенных на общей популяции, т.е. в условиях, когда подавляющее большинство участников либо не получали медикаментозную терапию вообще, либо лечились нерегулярно. В современных условиях в большинстве развитых стран мира пациентам с выявленными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) назначаются лекарственные препараты, способствующие коррекции основных факторов риска, в первую очередь гиперлипидемии и гипертонии. Быстрое уменьшение уровня АД и ОХС приводит к улучшению прогноза de jure, de facto оно не отражает уменьшения поражения сосудов, требующего длительной коррекции имеющихся нарушений. Многие авторы указывают на то, что современные подходы к терапии ИБС существенно изменили профиль факторов, предопределяющих развитие повторных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у этой категории больных (Marchioli R, 2001; Попов В.В.,2007; Stern RH, 2008). В этих условиях стратегически важным является поиск новых ориентиров для стратификации риска и выбора адекватных целей для терапевтических вмешательств.

Дополнительным обстоятельством, лимитирующим оптимизацию мер по предупреждению повторных ССО, является отсутствие общепринятых методик оценки прогноза пациентов с ИБС. Подобранные в ходе больших когортных исследований алгоритмы определения сердечно-сосудистого риска (Clayton TC, 2005; Marchioli R, 2001; D'Agostino RB, 2000) не прижились в реальной практике из-за невысокой точности и необходимости оценивать большое количество трудно стандартизируемых показателей. В последнее время в альтернативу традиционным шкалам для оценки риска все чаще предлагается ориентироваться на поражение органов-мишеней. Наиболее привлекательной для использования в амбулаторной практике выглядит оценка жесткости магистральных артерий. В Согласительном документе европейских экспертов (Laurent S., 2006), говорится, что измерение эластичности крупных сосудов имеет значительные преимущества перед классическими факторами риска, так как напрямую отражает реально существующее поражение сосудистой стенки. Нарушение эластических свойств магистральных артерий прямо коррелирует с большинством классических факторов риска - возрастом (Фофанов П.Н, 1977) повышением уровня липопротеидов низкой плотности и снижением липопротеидов высокой плотности (Woo K.S.,1997), с повышением уровня инсулина и глюкозы в плазме крови (Veikko Salomaa, 1995), с выраженностью абдоминального ожирения (Czernichow, 2005). Продолжают накапливаться доказательства связи с «новыми» факторами риска - маркерами воспаления (Nagano, 2005) и оксидативного стресса (Delles C, 2008), уровнем гомоцистеина (Mayer O, 2006) - игнорировать которые при определении прогноза в настоящее время невозможно. Высказываются предположения, что многие факторы риска развития ССО реализуют себя именно через изменение структурных и функциональных свойств артерий. В этом свете перспективным выглядит изучение жесткости магистральных сосудов, в качестве «естественного» параметра, суммирующего влияние индивидуального набора как генетических, так и внешних факторов сердечно-сосудистого риска в соответствии с длительностью и интенсивностью их воздействия.

К настоящему времени опубликован ряд исследований, доказавших, что повышение ригидности аорты ассоциировано с ростом сердечно-сосудистой и общей смертности у больных АГ (Laurent S., 2001), ХПН (Blacher J.,1999), СД (Salomaa V., 1995, Cruickshank K., 2002) и у пожилых пациентов (Meaume S., 2001). Однако имеются только единичные работы с противоречивыми результатами относительно значения эластических свойств артерий у пациентов с уже манифестировавшими сердечно-сосудистыми заболеваниями (Dijk JM., 2005, Tomiyama Н., 2005). Несмотря на то, что все они уже относятся к группе высокого риска, оценка вероятности развития повторных ССО представляет интерес и у этой категории больных. В Российских Национальных рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2004г.) говорится, что потребность в стратификации риска больных ИБС определяется необходимостью «ответить на вопросы по поводу прогноза, которые возникают у самих больных, врачей других специальностей, занимающихся лечением сопутствующих заболеваний».

Помимо этого, в настоящее время быстрыми темпами идет разработка новых групп лекарственных препаратов, оказывающих прямое воздействие на структуру сосудистой стенки, и способствующих повышению ее эластичности (Susic D, 2007). Доказательство влияния повышенной артериальной жесткости на развитие повторных ССО у пациентов с ИБС дополнит представления о патогенезе этого заболевания и даст основания для применения новых терапевтических технологий у этой категории больных.

Существуют различные подходы к измерению ригидности артерий. Неинвазивно можно оценивать локальную, системную и региональную жесткость артериального русла. В амбулаторной практике наиболее привлекательными являются доступные и хорошо воспроизводимые методики оценки региональной жесткости. Основным предметом их исследования является аорта и артерии эластического типа. В большинстве эпидемиологических исследований для оценки их статуса использовалась скорость распространения пульсовой волны (СПВ), параметр, интегрирующий в себе структурные и функциональные свойства артерий. Именно «каротидно-феморальная» СПВ считается в настоящее время «золотым стандартом» в измерении жесткости артерий. В Европейских рекомендациях по ведению больных с артериальной гипертонией 2007 года впервые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска, наряду с другими субклиническими маркерами поражения «органов-мишеней», предлагается использовать СПВ. Этот параметр у больных артериальной гипертонией сопоставим по прогностической ценности с гипертрофией левого желудочка (по данным эхокардиографии) и толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий. При этом его оценка требует существенно меньших экономических затрат. В последнее десятилетие методика сфигмографии претерпела некоторые модификации. Наряду с применением «классического» способа определения СПВ, чаще стал использоваться «плече-лодыжечный» метод (Милягин В.А., 2004). Простота в применении, лучшая воспроизводимость и экономичность этого метода позволят обеспечить широкое применение объемной сфигмографии в рутинной амбулаторной практике. Однако его прогностическая ценность пока не имеет столь надежной доказательной базы и требует дальнейшего изучения. Помимо СПВ объемная сфигмография дает возможность расчета новых индексов жесткости артерий, позволяющих минимизировать влияние артериального давления. Таким примером может служить кардио-лодыжечный сосудистый индекс (КЛСИ) (Shirai K, 2006). В формулу расчета КЛСИ, помимо СПВ, введены значения САД и ДАД. Считается, что в отличие от СПВ, этот показатель позволяет оценить истинную жесткость артерии, а не степень ее растянутости артериальным давлением. Возможность раздельно оценивать гипотензивный эффект того или иного лекарственного препарата и его действие на свойства сосудистой стенки с использованием КЛСИ представляет интерес и требует дальнейшего исследования.

Высокая информативность и доступность делают перспективным использование СПВ в качестве суррогатной конечной точки при изучении эффективности различных терапевтических стратегий. Свидетельства прогностической ценности этого показателя позволят использовать его для контроля эффективности медикаментозных вмешательств, как в научных исследованиях, так и в реальной амбулаторной практике. К настоящему времени существуют только единичные работы, где в качестве конечной точки использовалась СПВ (Asmar RG, 2001). Значительным обстоятельством, лимитирующим широкое практическое использование этой методики, является отсутствие общепринятых референсных значений, необходимых для формирования групп наиболее высокого риска и выбора адекватных целей терапевтических вмешательств.

Создание новых доступных и информативных методов стратификации риска развития ССО и контроля эффективности терапии у больных ИБС является актуальной научно-практической задачей, и ее решение будет способствовать оптимизации мер вторичной профилактики у этой категории пациентов. жесткость сердечный атеросклероз коронарный

Цель исследования.

Определить связь показателей жесткости магистральных сосудов с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска и выраженностью атеросклероза коронарных артерий, а также их прогностическую значимость у больных с ИБС. Оценить возможности медикаментозной коррекции повышенной артериальной жесткости в условиях амбулаторного ведения.

Задачи исследования.

Изучить состояние стенки магистральных сосудов у пациентов с ИБС по данным новой автоматизированной методики объемной сфигмографии. Определить связь изучаемых параметров жесткости артерий с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска.

Определить связь показателей ригидности крупных артерий с выраженностью коронарного атеросклероза.

Оценить влияние артериальной жесткости на прогноз больных с ИБС.

Сравнить прогностическую ценность традиционных факторов риска с показателями жесткости сосудистой стенки у больных и ИБС.

Выявить наиболее значимые для оценки прогноза параметры жесткости артерий, по данным объемной сфигмографии и определить их референсные значения.

Изучить и сопоставить динамику параметров артериальной жесткости и других факторов риска при длительном амбулаторном ведении больных. Оценить прогностическое значение динамики жесткости артерий за 6 месяцев.

Оценить возможности медикаментозной коррекции повышенной артериальной ригидности различными группами лекарственных препаратов (ИАПФ, в-блокаторы, нитраты, статины), рекомендованными к применению у больных ИБС.

Научная новизна исследования. В настоящем исследовании впервые проведена комплексная оценка взаимосвязей эластических свойств сосудов с традиционными факторами риска и выраженностью коронарного атеросклероза у больных с ИБС. Выявлены основные детерминанты артериальной жесткости, показана принципиальная возможность ее снижения у этой категории больных. Впервые обосновано использование СПВпл как инструмента, приемлемого для неинвазивного выявления коронарного атеросклероза. Проведен анализ влияния повышения артериальной жесткости на прогноз больных с ИБС с учетом гендерных особенностей. Впервые по результатам длительного проспективного наблюдения показано, что СПВпл является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений у мужчин с ИБС, а ее снижение приводит к улучшению прогноза у пациентов обоего пола. Разработаны и внедрены алгоритмы оценки индивидуального прогноза больных с ИБС на основе данных об исходном уровне СПВпл и направленности ее изменений на фоне лечения. Настоящее исследование впервые показало, что жесткость артерий является полноценной промежуточной точкой, применимой в качестве критерия эффективности терапии больных ИБС, а ее широкое использование даст возможность преимущественной разработки ангиопротективных терапевтических стратегий. На основании результатов проспективных исследований с различными типами медикаментозных средств установлено: ИАПФ эналаприл и в-адреноблокатор с вазодилатирующими свойствами небиволол обладают дополнительным положительным влиянием на эластические свойства магистральных артерий, независимым от их гипотензивного эффекта; ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатин приводит к уменьшению артериальной жесткости независимо от динамики липидов крови и АД уже через 3 месяца лечения. Гипотеза о пользе назначения пролонгированных нитратов больным с ИБС для снижения артериальной жесткости подтверждения не получила.

Практическая значимость исследования. Результаты исследования свидетельствуют, что адекватная оценка риска развития повторных ССО у больных ИБС требует определения выраженности нарушений эластических свойств магистральных артерий. В ходе работы апробирована и доказана высокая информативность объемной сфигмографии, простого неинвазивного метода оценки артериальной ригидности. Референсные значения СПВпл, разработанные на основе полученных данных о связи жесткости магистральных артерий с выраженностью атеросклеротического поражения коронарных артерий, открывают новые возможности неинвазивного выявления коронарного атеросклероза при амбулаторных обследованиях. Впервые для использования в широкой поликлинической практике предложена методика прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС, которая будет способствовать оптимизации ведения этой категории больных. Доказательства самостоятельной прогностической ценности динамики жесткости магистральных артерий позволили обосновать применение СПВпл не только в качестве исследовательского инструмента, но и надежного критерия оценки эффективности медикаментозной терапии в реальной амбулаторной практике. Полученные свидетельства влияния различных лекарственных средств на артериальную жесткость позволяют дать рекомендации по преимущественному применению у больных ИБС препаратов с подтвержденным положительным действием на состояние сосудистой стенки.

Результаты представленной работы пополнят арсенал поликлинического терапевта доступной, информативной и экономичной (по стоимости и технологичности сопоставимой с ЭКГ) методикой, которая позволяет стратифицировать риски развития повторных ССО у больных ИБС и даёт достоверные ориентиры для оценки эффективности проводимой терапии.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практическую и научно-исследовательскую работу ФГУ РКНПК Росмедтехнологий. По материалам диссертации подготовлен проект методических рекомендаций для практических врачей «Оценка артериальной жесткости как метод стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений у мужчин с ИБС».

Апробация диссертации состоялась 7 июля 2009 года на заседании Ученого совета НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ. Основные положения работы доложены на Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 2006), XII Конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2007), ARTERY 6-9 (Афины, 2006; Прага, 2007; Гент, 2008; Кембридж, 2009), Первой российской конференции «Научное и практическое значение импедансометрии» (Пермь, 2008), Всероссийской научно-практической конференции "Перспективы кардиологии России в ХХI веке" (Москва, 2009), 14th Annual Meeting of the ECCR (Ницца, 2009), 19th European Meeting on Hypertension, (Милан, 2009), III Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2009), IV национальный конгресс терапевтов (Москва, 2009).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на .... страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 496 источников отечественных и иностранных авторов. Работа проиллюстрирована … таблицами и 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Основным критерием включения в исследование явилось наличие у пациента ишемической болезни сердца, характеризующееся стабильным течением в последние 3 месяца. Диагноз был подтвержден при КАГ (стеноз одной или более коронарных артерий ?50%) у 42,3% больных. Для остальных 57,7% достаточным свидетельством наличия ИБС считали перенесенный инфаркт миокарда (с изменениями на ЭКГ и/или динамикой кардиоспецифических ферментов) или положительную нагрузочную пробу. Всего в исследование было включено 410 пациентов с ИБС: 287 мужчин и 123 женщины в возрасте от 39 до 78 лет. 312 пациентов составило группу длительного наблюдения. 128 пациентов были обследованы в рамках протоколов с «медикаментозным вмешательством», только 30 из них (протокол с небивололом) вошли в группу длительного наблюдения. Все пациенты имели сохраненную фракцию выброса левого желудочка (?45%). В исследование не включались пациенты, перенесшие острый инфаркт миокарда, реваскуляризацию миокарда или ОНМК в предшествующие 3 месяца; имеющие хроническую сердечную недостаточность более I ФК по NYHA; приступы стенокардии в покое; сахарный диабет, требующий медикаментозного лечения; креатинин крови?120мколь/л. Критериями исключения также были выраженный атеросклероз сосудов нижних конечностей (ЛПИ<0,9), постоянная форма мерцательной аритмии и известная аневризма аорты, в связи с затруднениями проведения сфигмографии, а также наличие сопутствующих заболеваний отрицательно влияющих на прогноз (тяжелая печеночная и дыхательная недостаточность, онкологические заболевания и т.п.). Помимо этого, исключены пациенты, которым на момент включения в исследование планировалось проведение реваскуляризации миокарда.

Средний возраст мужчин составил 56,2±8,9 лет, женщин - 65,9±7,7 лет. Как и в большинстве исследований (Wilson PW,1998), женщины в нашей выборке были старше, чаще страдали стенокардией (96% против 68% у мужчин) и артериальной гипертонией (93% против 71%), но реже имели ОИМ в анамнезе (14% против 64%) и гиперлипидемию (72% против 88%). Курила при включении только одна женщина, и отказались от этой привычки 8 пациенток; среди мужчин было 20% курильщиков и 50% бывших курильщиков. Больные с сахарным диабетом 2 типа были представлены в равных пропорциях (13% и 13,6%). Существенно различалась терапия на момент включения: статины получали 92% мужчин и 34% женщин, дезагреганты 96% мужчин и 74% женщин, в-блокаторы 89% и 69% соответственно. Близким было только назначение ингибиторов АПФ - 63% мужчин и 61% женщин. Имеющиеся гендерные различия послужили основанием для раздельного анализа популяции мужчин и женщин в представляемой работе.

Набор в группу длительного наблюдения проводился в НДО НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова в течение 2004-2005гг., наблюдение продолжалось до трех с половиной лет (средний срок наблюдения пациентов без ССО=803,6±380,9 дней). Протоколы с «медикаментозным вмешательством» были выполнены там же в 2003-2007 годах. Коррекция медикаментозной терапии в период наблюдения проводилась в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Карпов Ю.А., 2003). Для статистического анализа были взяты в расчет лекарственные препараты, принимаемые пациентами при включении в исследование. Основная структура исследования показана на рисунке 1.

За конечные точки в исследовании принимались ОИМ, реваскуляризация миокарда (АКШ и ангиопластика со стентированием), как маркер прогрессирования стенокардии, а так же смерть от сердечно-сосудистых причин и госпитализация по поводу нестабильной стенокардии.

При включении в исследование всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, измерялись окружность талии (ОТ), вес и рост для расчета индекса массы тела (ИМТ). Лабораторное обследование включало измерение глюкозы крови, общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) по стандартным методикам. Определение содержания высокочувствительного С-реактивного белка проводили нефелометрическим методом на анализаторе белков крови «Беринг Нефелометр». Артериальное давление измерялось после 3-х минутного отдыха, сидя на правой руке. Пульсовое давление рассчитывалось как разность САД и ДАД. За среднее АД принималась сумма ДАД и 1/3 ПАД. ЭКГ записывалась в 12 стандартных отведениях. ГЛЖ оценивалась по Корнельскому индексу. Жесткость магистральных артерий измерялась с помощью новой автоматизированной методики - объемной сфигмографии, которая выполнялась на приборе Vasera VS -1000 (Fukuda Denshi, Япония). Скорость распространения пульсовой волны определялась «плече-лодыжечным» способом (Милягин В.А., 2004) после 10 минутного отдыха в горизонтальном положении, с соблюдением условий, рекомендованных европейскими экспертами (Van Bortel LM, 2002). СПВ, измеренная «плече-лодыжечным» способом (СПВпл), выше, чем «каротидно-феморальная» СПВ при измерении стандартным методом (на основании сфигмограмм сонной и бедренной артерий) в среднем на 20% (Tanaka H, 2009). Vasera VS -1000 рассчитывает еще один показатель артериальной жесткости - Кардио-лодыжечный сосудистый индекс - КЛСИ (cardio-ankle vascular index). Он вычисляется автоматически по формуле: КЛСИ = 1/k2(lnСАД/ДАД)хСПВ2. Помимо этого также автоматически вычисляется лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ): ЛПИ=САД на лодыжке/САД на плече. УЗИ дистального сегмента общих бедренных артерий с расчетом индекса жесткости в проводилось на приборе EnVisor (Philips) по стандартной методике (Kawasaki T, 1987). УЗИ поток-зависимой вазодилятации проводилось на плечевой артерии на фоне теста реактивной гиперемии на приборе EnVisor (Philips) (Celermajer D.S.,1992). Рентгеновская КАГ выполнялась по методике Judkins M.P. (Judkins M.P.,1967). Исследование выполнялось на аппарате «Coroskop» (Siemens, Германия).



Рисунок 1. Структура исследования.

Суммарный риск развития повторных ССО оценивался по шкале, используемой в исследовании SMART (Simons P., 1999). Повторное измерение параметров артериальной жесткости, общеклиническое и биохимическое обследование в группе длительного наблюдения проводились через 6 месяцев (рис.1).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакетов статистических программ SPSS 14.0, STATISTICA 6.0, SAS 6.3. Для каждой из непрерывных величин приведены: среднее (M) и стандартное отклонение (SD) или медиана (Мед) и верхняя (ВКв) и нижняя квартили (НКв) в зависимости от типа распределения. Гипотеза о нормальном распределении проверялась с использованием критерия Шапиро-Вилка. Для статистического описания связи между различными параметрами вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Достоверность отличий между двумя группами проверялась с помощью t-критерия Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни и критерия Вилкоксона. Оценка вклада различных факторов в развитие артериальной ригидности проведена с помощью пошагового регрессионного анализа с расчетом дисперсии II типа и попеременной подгонки регрессии путем добавления в модель влияющих параметров (Закс Л., 1976). Для проверки гипотезы о равенстве средних значений исследуемых показателей в нескольких группах, в зависимости от типа распределения показателей применялся либо дисперсионный анализ (ANOVA), либо его непараметрический аналог - тест Крускала-Уоллиса. Достоверность различий между несколькими сравниваемыми группами вычислялась с помощью критериев Тьюки, Шеффе, Ньюмана-Кейлса. Для основных исследуемых параметров построены характеристические кривые (ROC-curve). С их помощью определены оптимальные пороговые значения СПВпл и КЛСИ. Для анализа таблиц сопряженности 2х2 применялся точный двусторонний критерий Фишера, для таблиц m х n (m?2 и n>2) - тест 2-Пирсона. Одно- и многофакторные модели пропорциональных рисков Кокса применялись для выявления параметров, оказывающих влияние на выживаемость пациентов без ССО. Для сравнения двух кривых дожития Каплана-Мейера применялся лог-ранковый тест. Сравнение нескольких кривых выживания проводилось с использованием критерия 2. Уровнем статистической значимости было принято р<0,05.



РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Связь показателей артериальной жесткости с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска. В этот раздел работы включено 312 пациентов с ИБС: 224 мужчины и 88 женщин в возрасте от 39 до 78 лет. Группы мужчин и женщин с ИБС по описанным ранее причинам анализировались раздельно. Их базовые характеристики представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Характеристика пациентов при включении в исследование.

	Мужчины (n=224)	Женщины (n=88)
Возраст (лет) М±SD	56,2±8,9	65,9±7,7
Шкала SMART (баллы) М±SD	8,4±1,5	7,8±1,2
ЧСС (уд/мин.) М±SD	61,5±10,1	65,4±11,9
САД (мм рт.ст.) М±SD	135,3±19,2	157,3±21,6
ДАД (мм рт.ст.) М±SD	86,9±11,5	89,1±10,0
ПАД (мм рт.ст.) М±SD	48,3±12,1	68,3±16,8
СрАД (мм рт.ст.) М±SD	103,0±13,4	111,8±12,6
ОТ (см) М±SD	99,7±10,7	95,3±10,7
ИМТ (кг/м2) М±SD	28,0±4,0	29,2±4,5
Глюкоза (ммоль/л) М±SD	5,9±1,4	5,9±1,4
ОХС (ммоль/л) М±SD	5,1±1,3	6,4±1,2
ТГ (ммоль/л) (Мед.,НКв,ВКв)	1,3(1,0;2,1)	1,5(1,2;2,1)
СПВпл (м/с) (М±SD)	13,61±2,45	15,90±2,91
КЛСИ (Мед., ВКв,НКв)	8,1(7,2;9,2)	9,6(8,2;11,4)

Для оценки связи параметров жесткости артерий с другими факторами сердечно-сосудистого риска на первом этапе проведен корреляционный анализ (табл. 2).



Таблица 2 - Cвязь параметров жесткости артерий и факторов сердечно-сосудистого риска. Значение коэффициента корреляции Спирмена.

	СПВпл	КЛСИ
	мужчины	женщины	мужчины	женщины
Возраст	0,47 (р<0,001)	0,29 (р=0,022)	0,39 (р<0,001)	0,20 (р=0,109)
САД	0.49 (р<0,001)	0,56 (р<0,001)	0,42 (р<0,001)	0,52 (р<0,001)
ДАД	0,45(р<0,001)	0,47 (р<0,001)	0,30 (р<0,001)	0,32 (р<0,001)
ПАД	0,33 (р=0,000)	0,47 (р<0,001)	0,48 (р<0,001)	0,56 (р<0,001)
СрАД	0,49 (р<0,001)	0,55 (р<0,001)	0,41 (р<0,001)	0,43 (р=0,001)
ЧСС	0,24 (р<0,001)	0,30 (р=0,016)	0,03 (р=0,654)	0,19 (р=0,137)
Глюкоза	0,04 (р=0,550)	-0,10 (р=0,438)	0,10 (р=0,143)	-0,15 (р=0,246)
ОХС	0,23 (р=0,039)	0,11 (р=0,048)	0,18(р=0,083)	0,09 (р=0,449)
ТГ	0,01 (р=0,860)	-0,11 (р=0,372)	-0,03(р=0,583)	-0,09 (р=0,496)
ИМТ	-0,07 (р=0,315)	-0,00 (р=0,985)	0,05(р=0,449)	0,02 (р=0,904)
ОТ	-0,05 (р=0,529)	0,08 (р=0,495)	0,07(р=0,368)	0,03 (р=0,820)

Из таблицы 2 видно, что СПВпл в обеих группах коррелирует с основными факторами сердечно-сосудистого риска - уровнем АД, ЧСС, ОХС, возрастом. Несмотря на то, что КЛСИ позиционируется как параметр жесткости, «очищенный» от влияния АД, он демонстрирует меньшую, чем СПВпл, но все же значимую связь с показателями АД, преимущественно ПАД. КЛСИ является производной от СПВпл, поэтому эти показатели значимо связаны между собой: коэффициенты корреляции 0,66 для мужчин и 0,63 для женщин (р=0,0001).

Оценка вклада различных факторов сердечно-сосудистого риска в развитие артериальной ригидности была проведена с помощью многофакторного пошагового регрессионного анализа с расчетом дисперсии II типа. Показатели артериальной жесткости (СПВпл и КЛСИ) определены как переменные отклика. В качестве набора влияющих (условно независимых) показателей взяты два эквивалентных варианта, включающих основные факторы риска: 1) возраст, наследственность, ЧСС, САД, ДАД, ОТ, ИМТ, глюкоза крови, ОХС, ТГ, курение; 2) возраст, наследственность, ЧСС, ПАД, СрАД, ОТ, ИМТ, глюкоза, ОХС, ТГ, курение. Последовательная проверка на адекватность регрессионных моделей с разным набором и количеством влияющих переменных позволила отобрать финальные модели с максимальными коэффициентами детерминации (табл. 3 и 4).

Таблица 3 - Параметры, детерминирующие СПВпл. Данные процедуры попеременной подгонки регрессии по коэффициенту детерминации.

Факторы, включенные в модель, по силе влияния	Накопленный коэффициент детерминации	b	SE	р	Дисперсия II типа
женщины
1-срАД	0,241	0,111	0,029	0,001	100,87
2-Возраст	0,297	0,087	0,397	0,087	21,20
3-наследственность	0,318	-0,346	5,101	0,715	5,87
4-глюкоза крови	0,310	-0,299	0,371	0,424	5,01
5-ТГ	0,323	-0,355	0,447	0,431	4,86
6-ОХС	0,329	0,226	0,329	0,496	3,63
7-ЧСС	0,331	0,011	0,053	0,103	1,10
мужчины
1-срАД	0,262	0,082	0,012	<0,001	114,80
2-Возраст	0,428	0,111	0,017	<0,001	107,72
3-ЧСС	0,450	0,043	0,015	0,005	20,78
4-ОТ	0,472	-0,035	0,024	0,140	5,68
5-глюкоза крови	0,462	-0,136	0,118	0,253	3,40
6-ПАД	0,476	-0,015	0,014	0,272	3,14
7-курение	0,468	-0,204	0,188	0,281	3,03
8-ИМТ	0,479	0,066	0,066	0,319	2,59

Накопленный коэффициент детерминации для СПВпл составил 0,329 для женщин и 0,479 для мужчин. Для КЛСИ этот показатель был 0,439 и 0,310 для пациентов женского и мужского пола соответственно.



Таблица 4 - Параметры, детерминирующие КЛСИ. Данные процедуры попеременной подгонки модели регрессии по коэффициенту детерминации.

Факторы, включенные в модель, по силе влияния	Накопленный коэффициент детерминации	b	SE	р	Дисперсия II типа
женщины
1-ПАД	0,342	0,061	0,019	0,002	35,30
2-ОХС	0,439	0,253	0,229	0,275	4,21
3-Глюкоза	0,392	-0,260	0,249	0,302	3,76
4-ТГ	0,433	-0,317	0,312	0,315	3,56
5-наследственность	0,414	-0.306	0,268	0,332	3,31
6-Возраст	0,407	0.029	0,036	0,429	2,19
7-ИМТ	0,428	0,045	0,059	0,449	2,01
8-ЧСС	0,419	0.015	0,021	0,468	1,85
мужчины
1-Возраст	0,152	0,064	0,015	0,001	37,28
2-ПАД	0,234	0,031	0,012	0,014	13,37
3-ТГ	0,281	-0,288	0,122	0,020	11,96
4-ЧСС	0,267	0,028	0,013	0,033	10,00
5-ИМТ	0,297	0,065	0,034	0,061	7,65
6-ОХС	0,304	0,121	0,107	0,262	2,73
7-СрАД	0,308	0,012	0.011	0.334	2,02
8-курение	0,310	-0,129	0,171	0,451	1,23

По данным статистики «дисперсия II типа зависимой переменной» появилась возможность ранжировать влияющие факторы по силе их воздействия (рис.2 и 3).



Рисунок 2. Детерминанты СПВпл. Ранги влияния в соответствии со значением дисперсии IIтипа. (А - женщины, Б - мужчины.)

Полученные результаты позволяют констатировать, что основными детерминантами СПВпл в обеих группах были срАД и возраст. Вклад последнего, при учете влияния других факторов, имел меньшее значение у женщин с ИБС. Вероятно, это объясняется большей возрастной однородности этой подгруппы. Дополнительный вклад в формирование СПВпл вносили глюкоза крови и ЧСС. Имелись минимальные гендерные отличия в наборе влияющих факторов: у женщин к ним отнесены ОХС, ТГ и отягощенная наследственность; у мужчин - курение, ОТ и ИМТ (рис. 2). Суммарный вклад этих параметров был относительно невелик.



Рисунок 3. Детерминанты КЛСИ. Ранги влияния в соответствии со значением дисперсии IIтипа. (А - женщины, Б - мужчины.)

КЛСИ, как видно из рисунка 3, в значительно меньшей степени подвержен влиянию артериального давления, чем СПВпл, и сохраняет связь только с уровнем ПАД, которая более выражена у женщин. У пациентов-мужчин основной детерминантой КЛСИ является возраст. В обеих группах свой вклад в формирование этого параметра внесли ЧСС, глюкоза крови, ОХС, ТГ, ИМТ. Дополнительно у женщин в модель включалась наследственность, а у мужчин курение. При этом необходимо отметить, что в нашей выборке курила только одна женщина.

Взаимосвязь артериальной ригидности с суммарным сердечно-сосудистым риском, оцененным по шкале SMART, представлена в таблицах 5 и 6. Пациенты были разбиты на терцили в зависимости от количества набранных баллов.

Таблица 5 - Связь показателей артериальной жесткости с оценкой сердечно-сосудистого риска по шкале SMART у пациентов-женщин.

		SMART		р
	?7 баллов n=40	8 баллов n=30	?9 баллов n=18
СПВпл м/с	15,57±2,66	16,05±2,59	16,31±3,00	0,011
КЛСИ	9,4(8,2;10,7)	9,9(8,3;11,6)	9,3(8,2;11,7)	0,126

Таблица 6 - Связь показателей артериальной жесткости с оценкой сердечно-сосудистого риска по шкале SMART у пациентов-мужчин.

		SMART		р
	<8 баллов n=63	8-9 баллов n=109	>9 баллов n=52
СПВпл м/с	12,66±1,93	13,56±2,14	14,56±3,25	0,001
КЛСИ	7,8(6,8;8,5)	8,0(7,4;9,2)	8,8(7,6;10,0)	0,007

У пациентов-мужчин увеличение кумулятивного сердечно-сосудистого риска было строго ассоциировано с повышением ригидности магистральных сосудов. У женщин эта связь выражена слабее и прослеживалась только для СПВпл.

Т.о. в нашем исследовании найдено подтверждение значимых связей показателей артериальной жесткости, полученных при использовании новой автоматизированной методики - объемной сфигмографии, и с отдельными факторами сердечно-сосудистого риска и с уровнем суммарного риска ССО по шкале SMART. Эти данные согласуются с ранее опубликованными (Фофанов П.Н, 1977; Kim EJ, 2007; Miyai N, 2008) и позволяют предположить, что большинство этих факторов реализует существенную часть своего влияния на развитие сердечно-сосудистых осложнений через воздействие на жесткость сосудистой стенки. В связи с этим есть основания считать, что оценка структурно-функциональных свойств крупных сосудов может дать представление о кумулятивном влиянии на прогноз больных ИБС всего комплекса факторов в соответствии с мощностью и продолжительностью их воздействия.

Повышение артериальной ригидности - независимый маркер выраженности коронарного атеросклероза. В этот раздел работы были включены 139 пациентов мужского пола в возрасте от 39 до 72 лет. Помимо общеклинического обследования и сфигмографии, всем пациентам была выполнена КАГ - 51 больному в стационаре, 88 - в амбулаторных условиях. У 88 пациентов ранее был выставлен диагноз ИБС, а у остальных КАГ носила диагностический характер. Средний возраст составил 54,5±8,8 года, терапию нитратами получали 24(17,3%) больных, в-блокаторами -116 (84,5 %), БКК - 25 (18,0 %), ИАПФ и АРА - 81 (58,3 %) и статинами - 118 (84,9%) пациентов. СД 2 типа страдали 13(9,4%) больных.

По результатам КАГ больных распределили на 4 группы в соответствии с количеством пораженных артерий. В первую группу вошли 13 пациентов с «чистыми» сосудами. Во вторую группу - 36 пациентов с 1 поражённым сосудом, в третью - 46 пациентов с 2 поражёнными сосудами. Четвертая группа объединила 44 пациента, имевших поражение трех основных коронарных артерий. Средние значения параметров жесткости - СПВпл и КЛСИ - значимо возрастали по мере увеличения количества стенозированных сосудов (р<0,01). При межгрупповом сравнении различия между первой и второй группами по этим показателям не достигли критериев статистической значимости, а по КЛСИ различия были только между 2 и 4 группами (р=0,03) (рис. 4). Группы с 2-х и 3-хсосудистым поражением были старше (р<0,001) и имели более высокие цифры САД (р=0,036). Остальные изучаемые параметры достоверно не различались между группами.



Рисунок 4. Связь показателей жесткости с количеством пораженных коронарных артерий.

Для проверки выявленных тенденций пациенты были разделены на 4 группы по степени стеноза коронарных артерий. При оценке результатов ориентировались на максимальный из выявленных стенозов в трех основных коронарных артериях. В первую группу также вошло 13 пациентов с непораженными коронарными артериями; во вторую - 25 больных со стенозами до 75%; в третью - 56 больных со стенозами 75-99%; четвертую составили 45 пациентов с окклюзией хотя бы одного сосуда. Пациенты с более выраженными стенозами имели большую жесткость магистральных артерий, помимо этого они были достоверно старше и имели более высокие цифры глюкозы и ТГ крови (табл.7). В 3 и 4 группах более 50% больных отказались от курения. В первых 2-х группах, таких больных было менее 30%.

При проведении сравнения тестом Ньюмана-Кейлса различий между группами по КЛСИ найдено не было. Анализ межгруппового распределения пациентов с СД показал, что в первую группу не вошло ни одного пациента; во второй был один больной; в третьей и четвертой группах - по шесть пациентов с этим заболеванием. Это обстоятельство определило значимо более высокий уровень глюкозы крови в третьей и четвёртой группах (р=0,005). Остальные исследуемые параметры достоверно не различались между группами.

Наличие отчетливой связи структурно-функциональных характеристик сосудистой стенки с выраженностью коронарного атеросклероза позволяют предположить возможность их использования для неинвазивного выявления ИБС. В этот раздел исследования были включены только пациенты с имеющимися показаниями к КАГ, поэтому почти 90% из них имели более или менее выраженное поражение коронарных артерий. Особенности исследуемой выборки позволили проанализировать дискриминантные способности СПВпл и КЛСИ только в отношении выявления стенозов ?75%, для этого были объединены пациенты двух первых групп (n=38) против двух последних (n=101) (табл.7).

Таблица 7 - Сравнительная характеристика пациентов в зависимости от выраженности стеноза коронарных артерий (n=139).

	0% n=13	<75% n=25	75-99% n=56	100% n=45	р
Возраст, лет(М±SD)	49,5±6,6	50,4±6,6	55,1±9,2	57,3±8,8	0,002
СПВпл, м/с (М±SD)	11,9±0.8	12,2±1,4	13,8±2,3	14,2±3,3	0,001
КЛСИ (Мед.НКв;ВКв)	7,4(7,2;7.9)	7,5(6,9;8,2)	8,1(7,1;9,5)	8,3(7,1;9,5)	0,034
Курение (n/%)	1(7,7%)	12(48,0%)	13(23,21%)	13(28,89%)	0,051
Наследственность отягощена (n/%)	4(30,8%)	10(40,0%)	19(33,9%)	15(33,3%)	0,891
Болевой с-м в грудной клетке(n/%)	11(84,6%)	15(60,0%)	42(75,0%)	30(66,7%)	0,329
АГ в анамнезе(n/%)	9(69,2%)	14(56,0%)	41(73,2%)	38(84,4%)	0,078
СД (n/%)	0(0%)	1(4,0%)	6(10,7%)	6(13,3%)	0,369
Глюкоза крови, ммоль/л (М±SD)	5,25±0,71	5,21±0,56	5,84±1,18	6,45±2,04	0,005
ОХС, ммоль/л (М±SD)	5,60±0,67	4,57±1,20	4,98±1,03	5,03±1,29	0.069
ТГ, ммоль/л (Мед.НКв;ВКв)	1,40 (1,10;1,90)	1,18 (1,06;1,86)	1,20 (0,89;1,9)	1,74 (1,24;2,85)	0,014
САД, мм рт.ст.(М±SD)	130,0±12,4	127,7±14,1	133,3±17,4	138,9±20,5	0,087
ДАД, мм рт.ст. (М±SD)	83,8±9,1	83,6±10,9	86,6±10,9	89,0±11,9	0,176
ПАД, мм рт.ст.(М±SD)	46,1±9,9	44,1±9,1	46,7±11,1	49,4±12,9	0,165
ЧСС, уд/мин. (М±SD)	64,9±9,1	57,8±7,7	62,8±10,1	60,7±9,2	0,081
ИМТ, кг/м2 (М±SD)	27,3±4,5	27,9±3,3	28,0±4,2	28,3±3,9	0,856
ОТ, см (М±SD)	95,2±14,1	96,7±7,4	99,9±10,6	101,7±10,2	0,260

С целью оценки информативности показателей жесткости артерий для выявления стенозирующего коронарного атеросклероза были построены ROC-кривые. С их помощью также определялись пороговые значений СПВпл и КЛСИ (рис.6 и 7).

Рисунок 6. Чувствительность и специфичность СПВпл при выявлении стеноза коронарных артерий ?75%.

В качестве критерия диагностической эффективности рассчитывалась площадь под кривой. Она составила 0,739 (р<0,001). СПВпл равная 12,4 м/с оказалась оптимальной (чувствительность=специфичность=0,713) для выявления атеросклероза, стенозирующего ?75% просвета коронарной артерии (рис.6). У 26 пациентов из 55, с СПВпл менее 12,4м/с, при КАГ выявлялся стеноз < 75%, а у 29 процент стеноза был 75% и более. Таким образом, значение СПВпл менее 12,4м/с в 47,2% случаев свидетельствовало об отсутствии критического поражения коронарных артерий (негативная предсказующая ценность=47,2%), а у больных с СПВпл 12,4м/с и более в 88,1% случаев выявлялось сужение просвета коронарного сосуда 75% и более (позитивная предсказующая ценность=88,1%).

Оптимальным (чувствительность = специфичность=0,624) порогом для КЛСИ было значение 7,8 (рис.7). Площадь под кривой составила 0,662 (р=0,003). Позитивная предсказующая ценность КЛСИ составила -83,7%, негативная - 36,9%.

Обращает на себя внимание, что площадь под ROC-кривой, построенной для СПВпл, значимо больше, чем для КЛСИ - 0,739 против 0,662 соответственно, а значит и дискриминантная мощность СПВпл для выявления коронарного атеросклероза выше.

Рисунок 7. Чувствительность и специфичность КЛСИ при выявлении стеноза коронарных артерий ?75%.

Оценка влияния различных факторов на развитие стенозирующего коронарного атеросклероза (стеноз артерии ?75%) проводилась с помощью однофакторного бинарного логистического анализа. Для этого количественные переменные - АД, ОТ, ИМТ, ОХС, ТГ, сахар крови - разбиты по границе общепринятой нормы, возраст по медиане, оптимальные значения КЛСИ и СПВпл были определены по результатам анализа ROC-кривых (рис.6 и 7.). В таблице 8 представлены только факторы, имевшие уровень значимости более 0,1.

Таблица 8 - Факторы, определяющие наличие стенозирующего коронарного атеросклероза. Данные однофакторного анализа.

	ОШ	95%ДИ	p
СПВ (>12,4м/с)	4,62	2,04-10,51	<0,0001
КЛСИ(>7,8)	2,84	1,30-6,20	0,008
возраст (>55лет)	4,70	1,88-11,76	0,001
Глюкоза (>6.0 ммоль/л)	2,64	0,95-7,55	0,058

Однофакторный анализ полученных данных выявил значимое влияние на развитие атеросклероза только параметров жесткости артерий и возраста пациентов (табл.8). Также отмечена тенденция к увеличению степени коронарных стенозов с повышением сахара крови. Уровень АД и липидов крови не были информативны, т.к. все включенные пациенты принадлежали к группе высокого риска и принимали мощную вазоактивную и холестеринснижающую терапию. Необходимо отметить, что при введении поправки на классические факторы риска - возраст, курение, САД, ОХС - СПВпл сохраняла независимую связь с коронарным атеросклерозом (ОШ=3,34, 95%ДИ=1,35-8,24, р=0,001), а КЛСИ утрачивал свое значение уже при введении в модель возраста пациента (ОШ=1,73; 95%ДИ-0,66-4,54; р=0,143). При введении поправки на ОХС, САД и курение ОШ для КЛСИ становится 1,53 (95%ДИ=0,55-4,25, р=0,407). КЛСИ позиционируется своими создателями как параметр, отражающий истинную жесткость артерий, корригированный на уровень САД и ДАД (Ibata J, 2008). Однако в нашей когорте КЛСИ не показал преимуществ перед СПВпл, полученной прямым измерением.

Первыми продемонстрировали строгую корреляцию между распространенностью коронарного атеросклероза по данным КАГ и жесткостью аорты и сонных артерий Т. Hirai и соавторы в 1989 году. При этом влияние других факторов было минимизировано за счёт того, что пациенты в группах с одно-, двух- и трехсосудистым поражением не отличались по возрасту, уровню ОХС, ТГ, САД и ДАД ни между собой, ни от группы контроля. Уже тогда обсуждалось, что одной из базовых причин связи жесткости артерий с сердечно-сосудистыми заболеваниями является параллельное развитие атеросклероза в центральных и периферических сосудах. В настоящее время высказываются предположения о том, что ригидность магистральных артерий не только индикатор системного атеросклероза, но и один из патогенетических механизмов развития ССО. В частности нарушение демпфирующей функции магистральных сосудов может приводить к формированию неблагоприятного гемодинамического профиля, способствующего снижению коронарного резерва и дестабилизации атеросклеротических бляшек (Stefanadis C, 1987; Fukuda D., 2006; Kullo IJ, 2007).

Для оценки индивидуальной вероятности наличия (отсутствия) стеноза коронарных артерий 75% и более по данным измерения СПВпл была построена модель логистической регрессии (р<0,001). Зависимость вероятности (Р) наличия у обследуемого больного стенозирующего атеросклероза коронарных артерий от значения СПВпл описывается функцией:

Р=e(- 5.013 + 0.465 ЧСПВпл)/1 + e(- 5.013 + 0.465ЧСПВпл) (1).



Рисунок 8. Зависимость вероятности наличия коронарного стеноза?75% от значения СПВпл. График логистической регрессии.

На рисунке 8 представлено графическое изображение этой зависимости. Отложив по оси абсцисс измеренную величину СПВпл, необходимо построить перпендикуляр к оси до пересечения с кривой. Проекция точки пересечения на ось ординат будет отражать вероятность наличия стенозирующего атеросклероза коронарных артерий у данного больного.

Следует отметить, что наше исследование имеет определенные ограничения. Результаты обследования пациентов, имеющих высокий риск развития ССО, не могут быть напрямую экстраполированы на общую популяцию. Тем не менее, результаты представленной работы, показавшие значимую связь СПВпл с выраженностью коронарного атеросклероза, открывают новые перспективы неинвазивного выявления поражения коронарных артерий. Полученные нами пороговые значения СПВпл могут быть использованы как базовые ориентиры в дальнейших популяционных исследованиях. Кроме того, выявление у пациентов высокого риска повышения СПВпл более 12,4м/с должно стать важным аргументом для проведения инвазивного исследования коронарных артерий.

Влияние жесткости артерий на прогноз больных ИБС. За период 3,5 года в группе длительного наблюдения (n=312) произошло 52 события (38 у мужчин и 14 у женщин): 5 «сердечно-сосудистых» смертей (3 у мужчин и 2 у женщин), 11 ОИМ (6 у мужчин и 5 у женщин), 15 госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии (11 у мужчин и 4 у женщин) и 21 реваскуляризация миокарда (18 у мужчин и 3 у женщин). 312 пациентов группы длительного наблюдения (их характеристика приведена в табл.1) были разбиты на подгруппы в соответствии с наличием или отсутствием ССО за период наблюдения (табл.9).

Таблица 9 - Сравнительная характеристика пациентов в зависимости от развития ССО. (*-р<0,05, **-р<0,01)

	женщины	мужчины
	ССО «+» (n=14)	ССО «-» (n=74)	ССО «+» (n=38)	ССО «-» (n=186)
Возраст (лет) М±SD	64,8±9,0	66,1±7,4	57,5±8,4	55,9±9,0
ОИМ в анамнезе (n/%)	4(28,6%)	8(10,8%)	24(63,2%)	1...

Подобные документы

• Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия

  Поступление крови к мышце сердца. Развитие ишемической болезни сердца. Факторы риска атеросклероза. Клиническая картина стенокардии, атеросклероза сосудов головного мозга, коронарных артерий и нижних конечностей. Нетипичные проявления стенокардии.
  
  презентация [2,4 M], добавлен 22.05.2016
  

• Нормальная анатомия сердца и коронарных артерий на томографических изображениях. Анатомические варианты коронарных артерий

  Исследование строения, форм, положения и особенностей работы сердца человека. Топография сердца в грудной полости. Изучение основных источников кровоснабжения миокарда. Анализ вариантов отхождения коронарных артерий. Сегменты правого и левого желудочка.
  
  презентация [7,7 M], добавлен 17.10.2015
  

• Аномалии расположения сердца и магистральных артерий

  Характеристика патологических отклонений в расположении сердца в целом, его частей в грудной клетке и по отношению к другим внутренним органам. Критерии классификации аномалий расположения сердца. Транспозиция магистральных сосудов: клиническая картина.
  
  презентация [217,7 K], добавлен 16.04.2016
  

• Ишемическая болезнь сердца

  Понятие и клиническая картина ишемической болезни сердца как патологического состояния, характеризующегося абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда из-за поражения коронарных артерий сердца. Ее диагностика, профилактика и лечение.
  
  презентация [2,8 M], добавлен 04.10.2015
  

• Стеноз коронарных артерий

  Атеросклероз, тромбоз, эмболия коронарных артерий. Стенокардия, которую вызывает физическая нагрузка. Безболевая циркуляторная гипоксия сердца. Гибель участка миокарда вследствие прекращения коронарного кровотока. Разрастание атероматозной бляшки.
  
  реферат [19,4 K], добавлен 13.04.2009
  

• Компьютерная томография сердечно-сосудистой системы

  Проведение компьютерной томографии. Подготовка пациента и противопоказания. Госпитализация пациентов с острой болью в груди. Визуализация строения сердца и сосудов. Реконструкции коронарных артерий, клапанов. Мультиспиральная компьютерная томография.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 29.03.2016
  

• Диагностика окклюзирующей патологии сонных, подключичных и позвоночных артерий

  Ведущей причиной ишемии являются атеросклеротические окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий. Поражения прецеребральных артерий у больных ишемической болезнью. Основными клиническими симптомами окклюзирующего поражения магистральных артерий шеи.
  
  реферат [32,3 K], добавлен 05.07.2007
  

• ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов

  Изучение жалоб и анамнеза жизни больного, обследование его систем и органов. Установление диагноза на основе результатов лабораторно-инструментальных методов исследования. Клиническая картина ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклероза, план лечения.
  
  история болезни [34,6 K], добавлен 05.02.2013
  

• Дифференциальная диагностика при кардиомегалиях

  Увеличение размеров сердца за счет его гипертрофии. Признаки кардиомегалий, ишемической болезни сердца. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Воспаление серозного перикарда. Поражение миокарда при коллагенозах, злокачественные опухоли.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 16.04.2015
  

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

  Изучение происхождения и симптомов ишемической болезни сердца – острого поражения миокарда, обусловленного уменьшением или прекращением доставки кислорода к сердечной мышце, возникающего в результате патологических процессов в системе коронарных артерий.
  
  презентация [9,2 M], добавлен 18.04.2012
  

• Ишемическая болезнь сердца

  Влияние факторов риска на развитие ишемической болезни сердца, ее формы (стенокардия, инфаркт миокарда) и осложнения. Атеросклероз как основная причина развития ишемической болезни сердца. Диагностика и принципы медикаментозной коррекции нарушений.
  
  контрольная работа [45,2 K], добавлен 22.02.2010
  

• Врожденные пороки сердечно-сосудистой системы

  Типы и группы врождённого порока сердца - дефекта в структуре сердца и крупных сосудов, присутствующего с рождения. Транспозиция магистральных сосудов (дискордантное желудочково-артериальное соединение). Профилактика неблагоприятного развития ВПС.
  
  презентация [157,7 K], добавлен 08.10.2013
  

• Клинический диагноз: ИБС с исходом в стенокардию напряжения. Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III cт. Сахарный диабет 2 типа средней тяжести

  Изучение жалоб больного. История развития настоящего заболевания. Общий объективный статус пациента. Состояние сердечно-сосудистой системы и органов брюшной полости. Постановление диагноза - диффузный кардиосклероз, атеросклероз коронарных артерий.
  
  история болезни [34,3 K], добавлен 19.09.2011
  

• Интенсивное лечение статинами достижения регресса заболевания

  Сравнение самых высоких доз статинов, которые снижают неблагоприятные сердечно-сосудистые осложнения и замедляют прогрессирование атеросклероза коронарных артерий. Способы и схемы лечения, приводящие к значительному регрессу коронарного атеросклероза.
  
  презентация [2,0 M], добавлен 18.10.2012
  

• Болевой синдром при ИБС

  Классификация ишемической болезни сердца. Нарушение кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий. Причины внезапной коронарной смерти (асистолии). Проявление стабильной стенокардии напряжения. Болевой синдром при инфаркте миокарда.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 22.02.2016
  

• Лучевая диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы

  Анатомия (строение) сердца. Принципы и стандартные проекции рентгенологического исследования сердца. Воплощение принципа многопроекционности. Томография сердца и аорты. Показания к использованию ангиокардиографии. Реконструкция коронарных артерий.
  
  презентация [11,4 M], добавлен 27.12.2014
  

• Кардиосклероз. Виды, причины и морфологическая характеристика

  Причины возникновения кардиосклероза, его стадии и осложнения. Атеросклероз коронарных сосудов, ишемической болезни сердца. Этиологические формы кардиосклероза, связанные с дистрофией, травмами и другими поражениями. Вирусные и аллергические заболевания.
  
  презентация [3,1 M], добавлен 09.12.2013
  

• Аномалия трехстворчатого клапана и транспозиция магистральных сосудов

  Основные симптомы проявления аномалии трехстворчатого клапана сердца в раннем возрасте. Врожденный стеноз и атрезия трехстворчатого клапана. Схема полной транспозиции магистральных сосудов. Клапанный стеноз аорты, принципы его оперативного лечения.
  
  реферат [271,5 K], добавлен 13.05.2010
  

• Строение вен, капилляров, артерий, лимфатических сосудов

  Сердечнососудистая система, ее состав и взаимосвязь отдельных компонентов: сердца, кровеносных и лимфатических сосудов. Структура и оболочки сосудов: внутренняя, средняя и наружная. Типы, отличительные характеристики: артерии, вены, капилляры, артериолы.
  
  презентация [1,7 M], добавлен 24.12.2015
  

• Курсовая работа по терапии (колледж)

  Причины возникновения ишемической болезни сердца: атеросклеротическое сужение просвета венечных артерий; тромбоэмболия венечных артерий; спазм венечных артерий; тахикардия; гипертрофия миокарда; артериальная гипертензия. Клиническая картина заболевания.
  
  курсовая работа [27,4 K], добавлен 05.03.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам