Профилактика и лечение госпитальной инфекции мочевых путей при малоинвазивных урологических вмешательствах

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.40 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПРИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ УРОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

САРКУЛОВА МАРЬЯШ НУКИНОВНА

Москва - 2009



Работа выполнена в Национальном научном медицинском центре г. Астаны Республики Казахстан

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Перепанова Тамара Сергеевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич

Доктор медицинских наук, профессор Раппопорт Леонид Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Анкирская Алла Семеновна

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита состоится « 10 » ноября 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.056.01. при Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ Урологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (105425, г. Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51).

Автореферат разослан 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Перепанова Т.С.



Актуальность темы

Госпитальные инфекции представляют одну из актуальных проблем современного здравоохранения во всем мире.

Среди всех их видов госпитальная инфекция мочевых путей (40%) является одной из ведущих инфекций, влияющих на эффективность лечения, прогноз заболевания и большие экономические затраты. Основными причинами госпитальной инфекции мочевых путей являются восходящий путь инфекции через уретральные катетеры и дренажи; несоблюдение санитарно-гигиенических требований; резистентность возбудителей к антимикробным препаратам (K.G. Naber , M.C. Bishop et al.,2008).

Большинство публикаций с госпитальной инфекцией мочевых путей относятся к отделениям интенсивной терапии и реанимации.

В урологической же практике частота госпитальной инфекции мочевых путей по данным паневропейского и пан-евроазитского исследований (PEP и PEAP) составляет 11%, однако трудности лечения обусловлены осложняющими факторами: обструкцией мочевых путей, наличием камней, снижением функции почек и полирезистентными штаммами возбудителей мочевой инфекции (Truls E. Bjerklund Johansen, 2006).

Широкое внедрение в урологическую практику малоинвазивных оперативных вмешательств, доля которых в объеме оперативного лечения достигает 75-90%, открывает новые «входные ворота» инфекции.

Специфика проведения этих методов увеличивает риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей:

- повышение внутрилоханочного давления из-за постоянной ирригации жидкости;

- многократное введение инструментов в мочевые пути;

- необходимость дополнительного дренирования мочевых путей;

- сложность конструкции малоинвазивной аппаратуры, затрудняющей её стерилизацию;

- неоднократное применение в силу их малой инвазивности;

а также, увеличение числа пожилых пациентов с множеством интеркуррентных заболеваний, со сниженным иммунитетом.

Изучение структуры и спектра резистентности возбудителей, проведение клинико-экономического анализа потребления антибиотиков является одной из важных задач при лечении госпитальной инфекции мочевыводящих путей и предполагает не только коррекцию антибактериальной терапии, но и выработку стратегии и тактики их рационального применения в клинике.

Известно, что риск возникновения госпитальной инфекции мочевыводящих путей у больных в послеоперационном периоде и эффективность ее лечения в значительной степени зависят от иммунной реактивности организма [Петров Р.В., 1994; Игнатов П.Е., 2002]. Низкий исходный уровень иммунитета у больных мочекаменной болезнью (МКБ) и доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), обусловленный хроническим воспалительным процессом, длительной антибактериальной терапией, оперативным стрессом предполагает развитие инфекционно-воспалительных осложнений (ИВО), которые в свою очередь, приводят у таких больных к вторичному иммунодефициту (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В.,1999). Необходимо совершенствование методов диагностики и лечения вторичного иммунодефицитного состояния, усугубляющего течение основного заболевания у больных с госпитальной инфекцией мочевых путей.

Широкое и длительное применение антибиотиков у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы, особенно у лиц пожилого возраста с ослабленным иммунитетом, послеоперационный период, которых осложняется госпитальной инфекцией мочевых путей, может привести к развитию дисбактериоза кишечника. Последний в свою очередь, усугубляет иммунную недостаточность организма и создает условия для эндогенного инфицирования мочевых путей, являясь потенциальным резервуаром патогенных возбудителей (Бердичевский Б.А., Цветцих В.Е.,1993; Бондаренко В.М., Учайкин В.Ф., 1995; Перепанова Т.С., 1996). В связи с этим, у больных с госпитальной инфекцией мочевых путей возникает необходимость изучения состава микрофлоры кишечника с целью диагностики дисбактериоза и его коррекции.

Большое значение имеют и вопросы, связанные с расходами на диагностику и лечение госпитальной инфекции. Экономический ущерб, ежегодно причиняемый внутрибольничными инфекциями в Соединенных Штатах Америки составляет 1,4 - 4,0 млрд. долларов (Huskins W.S., 1996). В России ежегодно регистрируют от 50 до 60 тыс. случаев внутрибольничного инфицирования, однако по расчетным данным эта цифра в 40-50 раз выше. Присоединение внутрибольничных инфекций к основному заболеванию увеличивают в среднем на 6-8 дней продолжительность пребывания пациента в стационаре (Бурганская Е.А., 1997). Годовые затраты на госпитальную инфекцию мочевыводящих путей превышают 1 млрд. евро в Европе (Truls E. Bjerklund Johansen, 2006).

До настоящего времени исследований, изучающих вопросы экономических затрат, связанных с госпитальной инфекцией недостаточно, а в клинической урологии такие работы вообще не проводились.

Хотя в последние годы проблеме госпитальной инфекции мочевыводящих путей уделяется должное внимание, но в большинстве стран СНГ, в том числе в Казахстане комплексные исследования, посвященные её изучению единичные, а работ, посвященных вопросам профилактики и лечения госпитальной инфекции мочевых путей в урологических стационарах при малоинвазивных технологиях вообще нет.

Таким образом, все вышеизложенное отражает актуальность выбранной темы диссертации.

Цель исследования

Снижение частоты инфекционно-воспалительных осложнений после малоинвазивных урологических вмешательствах у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты, путем разработки организационных, диагностических и лечебных мероприятий.

Задачи исследования

1. Анализ частоты, характера, источников и путей распространения госпитальной инфекции мочевых путей, оценка различных факторов, влияющих на ее развитие у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы в условиях применения малоинвазивной технологии.

2. Изучение этиологической структуры, особенностей и динамики антибиотикорезистентности возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей при малоинвазивных урологических вмешательствах. инфекционный воспалительный урологический простата

3. Разработка системы рациональной и оптимальной антибактериальной политики в урологическом стационаре на основе бактериологического мониторинга, с использованием клинико-экономического анализа закупа и потребления антибиотиков.

4. Изучение состояния иммунного статуса, разработка критериев ранней диагностики вторичного иммунодефицита и оценка эффективности иммунокорригирующей терапии у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты с инфекционно-воспалительными осложнениями мочевыводящих путей после применения малоинвазивных методов лечения.

5. Изучение и возможности коррекции дисбиотических изменений кишечника на фоне госпитальной инфекции мочевых путей у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

6. Определение экономической эффективности профилактики госпитальной инфекции мочевых путей у урологических больных в условиях применения малоинвазивной технологии.

Научная новизна

На основании изучения этиологической структуры, характера, частоты госпитальной инфекции мочевых путей у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы в условиях применения малоинвазивных методов лечения разработаны способы и меры профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при уретероскопии с литотрипсией и при оперативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы

На основании комплексного изучения: бактериологического мониторинга, клинико-экономического анализа потребления антибактериальных препаратов в урологическом стационаре в условиях применения малоинвазивной технологии разработаны принципы рациональной антибактериальной политики.

Предложено комплексное лечение госпитальной инфекции мочевых путей с включением иммунокорректора - полиоксидония у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы с госпитальной инфекции мочевых путей.

Изучена и определена роль дисбиотических изменений кишечника у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы с госпитальной инфекции мочевых путей в условиях применения малоинвазивных технологий и рекомендовано применение пробиотика - бифиформа.

На основании изучения финансовых затрат на содержание, лечение и реабилитацию урологических больных с госпитальной инфекции мочевых путей определена экономическая эффективность профилактики её в условиях применения малоинвазивной технологии.

Практическая значимость

1. Выявление и установление факторов, предрасполагающих к развитию инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей при малоинвазивных вмешательствах позволяют научно обосновать подходы к их профилактике. Определение микрофлоры и антибиотикограмм в тканях простаты в дооперационном и в камне в послеоперационном периодах, являются определяющим в выборе этиотропной антибактериальной профилактики и терапии.

2. Способ профилактики инфекционно - воспалительных осложнений при контактной уретеролитотрипсии с использованием баллонного катетера у больных с камнем мочеточника позволяет сократить частоту инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в 6 раз.

3. На основании данных комплексного клинико-экономического анализа потребления антибиотиков разработана рациональная политика антибактериальной терапии в урологическом стационаре, создан формуляр антибактериальных препаратов.

4. Предложен способ ранней диагностики вторичного иммунодефицита - определение рецепторов иммунных клеток, позволяющий своевременно и адекватно проводить иммунокоррекцию у урологических больных с инфекционно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде.

5. Выявление дисбиотических нарушений у больных с госпитальной инфекцией мочевых путей в послеоперационном периоде, позволяет проводить целенаправленную их коррекцию, способствовать улучшению состояния больных и препятствовать формированию потенциальных источников возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании изучения этиологической структуры, источников и путей развития инфекционно-воспалительных осложнений при применении малоинвазивных оперативных вмешательств в урологии определены факторы их риска. Определена роль эндогенных и экзогенных источников инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей при малоинвазивных вмешательствах у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

2. Эффективными методами профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у больных с камнями мочеточника при трансуретральной уретеролитотрипсии и литоэкстракции являются антибактериальное лечение в соответствии с микрофлорой камня и применение баллонного мочеточникового катетера.

3. Эффективными методами профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы является антибактериальная профилактика в соответствии с выявленной микрофлорой ткани простаты при ее биопсии до операции.

4. Комплексный клинико-экономический анализ потребления антибактериальных препаратов урологическими больными с инфекционно-воспалительными осложнениями мочевых путей определяет тактику закупа и рационального использования антибактериальных препаратов в урологической клинике.

5. Дисбиотические изменения кишечника в редких случаях могут быть источником эндогенного инфицирования мочевых путей.

6. Профилактика госпитальной инфекции мочевых путей является экономически выгодной, клинически оправданной и может сократить финансовые расходы стационара.

Связь с планом НИР

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ республиканского государственного предприятия «Национальный научный медицинский центр» Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику Научного центра урологии г. Алматы, отделения урологии Национального научного медицинского центра министерства здравоохранения Республики Казахстан г. Астаны, 1-й городской больницы г.Астаны, отделения урологии Республиканского Научного центра неотложной медицинской помощи г. Астаны, урологического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Актобе.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях Научного центра урологии г. Алматы и Казахской государственной медицинской академии г. Астаны (2000-2007гг), заседаниях научного общества урологов г. Астаны (2000-2007гг), Международных и Республиканских научно-практических конгрессах и конференциях в городах Барнаул (2004г), Москва (2004, 2005,2006гг), Актобе (2003, 2004, 2005, 2006гг), Астана (2003, 2004, 2005, 2006гг), Алматы (2000-2006гг), X сьезде урологов России в Москве (2003г), на заседании Научно-координационного совета научно-исследовательского института урологии МЗ СР РФ, г. Москва, 09.06.2009г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 2 методические рекомендации, получены четыре предварительных патента на изобретение Республики Казахстан. В рецензируемых журналах в России опубликовано - 8 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 198 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 237 отечественных и 115 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 65 таблицами.

Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты комплексных клинических исследований, проведенных у 306 больных с госпитальной инфекцией мочевых путей. Всего было обследовано 2022 оперированных пациентов, из них: 1392 - мочекаменной болезнью и 630 - доброкачественной гиперплазией предстательной железы, пролеченные в клиниках Национального научного медицинского центра, 1-й городской больницы (г. Астана) и Научного центра урологии (г. Алма-Ата) за период с 1997 по 2007 гг.

Для выполнения поставленных задач были использованы общеклинические, рентгенологические, ультразвуковые, иммунологические (клеточно-опосредованный и общий иммунитет), микробиологические (посевы с камня, посевы мочи, посев ткани простаты, секрета простаты, уретрального катетера, кал на дисбиоз) методы исследования, а также клинико-экономический анализ (АВС, VEN, DDD методологии, количественный расчет) и фармако-экономические расчеты. Общеклинические методы исследования включали: анализы крови, мочи, биохимические исследования крови (мочевина, креатинин, клиренс креатинина, билирубин, трансаминазы, общий белок и белковые фракции, электролиты, глюкоза), показатели свёртывающей системы крови (свертываемость и длительность кровотечения, тромбоциты, протромбиновое время и индекс, фибриноген).

Инструментальные и эндоскопические методы исследования: уретроскопия, цистоскопия, уретеропиелоскопию проводили с применением аппаратуры фирмы «Karl Storz». Для ирригации жидкости использовали аппарат «UROMAT» той же фирмы.

Ультразвуковые исследования (эхография) почек, мочевого пузыря, трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы и мочевого пузыря выполняли на аппарате «ALOKA SSD-630», Япония.

Рентгенологические методы исследования: обзорная и экскреторная урография, пиелография, цистография, уретрография, ангиография с использованием высокоатомных йодсодержащих контрастных веществ (ультравист, омнипак); компьютерная томография, ядерная магнитно-резонансная томография органов мочеполовой системы проводились по показаниям на аппаратах «Diagnost» фирмы «Philips» (Германия).

Микробиологическим анализатором “МикроТакс” (фирма “SYLAB”, Австрия), осуществляли автоматизированный скрининг мочи на наличие бактериурии.

Проведены бактериологические исследования биоматериалов с очагов инфекции: 60 смывов с уретрального катетера и уретры, 130 мазков из ткани предстательной железы (по 65 из пунктата и срезов), 114 проб секрета простаты, 54 смыва с поверхности и ядра конкрементов почек, мочеточников и мочевого пузыря.

При исследовании пунктата из предстательной железы производили посев на чашки Петри с 5% кровяным агаром. Забор материала проводился по разработанной нами методике «Способ определения микрофлоры ткани предстательной железы» (предпатент №16121 на изобретение Республики Казахстан).

Способ осуществлялся следующим образом: с помощью трансректального датчика фиксируется участок простаты, из которого необходимо взять пунктат, затем по адаптеру, укрепленному на датчике по направлению к намеченному участку предстательной железы продвигается игла с мандреном на нужную глубину. Место нахождения иглы контролируется по изображению на экране монитора. После появления кончика иглы в нужном участке простаты мандрен извлекается, надевается шприц, оттягиванием его поршня удается получить аспират или пунктат, который погружается в пробирку со средой для бактериологического исследования. Больному накануне за сутки ставится очистительная клизма и предварительно перед пункцией простаты проводится орошение раствором антисептика слизистой прямой кишки для профилактики контаминации.

Бактериологическое исследование ткани аденоматозно измененной предстательной железы производили взятием мазков из толщи ткани или срезов стерильным ватным тампоном в стерильные пробирки после аденомэктомии или трансуретральной резекции простаты в операционной.

Микробиологическое исследование камней проводили взятием мазков стерильным ватным тампоном в стерильные пробирки с их поверхности и ядра (конкремент раскалывали зажимом Микулича на операционном столе). Посев и идентификацию возбудителя проводили по общепринятой методике.

В качестве дополнительных методов изучения госпитальных штаммов проводили серотипирование выделенных штаммов P.аeruginosa (22 пробы), с использованием набора диагностических О-сывороток Центрального НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова (г. Москва).

Исследование иммунной системы: определяли абсолютное и относительное количество Т- и В-лимфоцитов. Для характеристики клеточного звена иммунитета определяли субпопуляции лимфоцитов с фенотипами CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD16 (клетки - киллеры) методом непрямой иммунофлоуресцентной реакции моноклональными антителами с помощью реактивов «Колоноспектр» (Россия). Учет результатов осуществлялся на люминесцентном микроскопе «Люмам» (ЛОМО, С-Петербург).

Изучали фагоцитарную активность лейкоцитов, фагоцитарное число, фагоцитарный индекс.

Иммуноглобулины трёх основных классов: А, G и М определяли методом иммуноферментного анализа, используя тест-систему «Вектор» (Россия).

Исследование рецепторного аппарата клеток иммунной системы к иммуноглобулинам человека IgG проводили реакцией розеткообразования с инертными эритроцитами (Е-РОК) барана, а также эритроцитами, нагруженными кроличьей антисывороткой (ЕА). Для выявления рецепторов к СД3 компоненту комплемента на В-лимфоцитах использовали эритроциты, сенсибилизированные антителами и нагруженные комплементом (ЕАС-РОК).

При определении дисбактериоза кишечника руководствовались методическими указаниями МЗ РК №10.05.044.03 от 2004 года: «Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника.

Статистическая обработка результатов исследования

Полученные в исследовании результаты были обработаны с помощью прикладных компьютерных программ Microsoft Excel. При статистической обработке полученных данных использовался критерий Стьюдента с использованием метода вычисления средней арифметической и стандартной ошибки (М±м). Достоверность различий средних величин оценивали с применением таблицы значений доверительного коэффициента t.

Результаты собственных исследований

При сравнительной оценке методов оперативного лечения больных с мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты установлено превалирование удельного веса малоинвазивных вмешательств над традиционными, что составило соответственно 79,1% и 20,9% (рисунок 1).

Рис. 1. Методы оперативного лечения больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы

При лечении мочекаменной болезни из малоинвазивных методов лечения чаще применялась дистанционная ударно-волновая литотрипсия (46,9%), при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы - трансуретральная резекция в 41,7%, что отражено в таблице 1. 

Таблица 1 - Удельный вес различных видов оперативного лечения больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Виды операций	Количество больных
	МКБ	ДГПЖ
	абс.	%	абс.	%
Малоинвазивные операции
Дистанционная литотрипсия камней почек	551	39,6
Дистанционная литотрипсия камней мочеточника	134	9,6
Перкутанная нефролитотомия	28	2,0
Уретероскопия с литоэкстракцией без установки стента	284	20,4
Уретероскопия, контактная литотрипсия с литоэкстракцией с стентированием почки	176	12,6
Контактная цистолитотрипсия с литоэкстракцией	46	3,3
Трансуретральная резекция ДГПЖ			264	41,9
Трансуретральная резекция склероза шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры после аденомэктомии			30	4,8
Трансуретральная резекция ДГПЖ с контактной цистолитотрипсией с литоэкстрацией			20	3,2
Трансуретральная термотерапия ДГПЖ			72	11,4
Открытые операции
Нефрэктомия	10	0,7
Пиелолитотомия	64	4,6
Нефролитотомия, пиелолитотомия с нефростомией	42	3,0
Уретеролитотомия	44	3,2
Цистолитомия	14	1,0
Аденомэктомия			212	33,6
Эпицистостомия / цистолитотомия			32	5,1
Всего	1392	100,0	630	100,0

При анализе частоты и характера инфекционно - воспалительных осложнений госпитальная инфекция мочевых путей в послеоперационном периоде выявлена у 306 больных из 2022 обследованных пациентов, что составило 15,1%. При этом, после эндоскопических вмешательств - 11,8%, открытых - 27,9%. Но, несмотря на малую инвазивность эндоскопических методов, удельный вес госпитальной инфекции после контактной уретеро- и цистолитотрипсии с литоэкстракцией у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты оставался на достаточно высоком уровне, более 22 %.

Инфекционно-воспалительные осложнения были представлены: острым пиелонефритом (32,4%), острым уретритом (20,6%), острым циститом (16,7%), острым орхоэпидидимитом (16,7%), острым простатитом (8,8%), нагноением послеоперационной раны (4,9%), отражены на рисунке 2.

Рис.2. Нозологические формы госпитальной инфекции мочевых путей у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Спектр возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей у больных мочекаменной болезнью после дистанционной литотрипсии и доброкачественной гиперплазией предстательной железы после трансуретральной резекции простаты представлен в основном, грамотрицательной флорой: E.сoli - 29,7 и 23,19% соответственно, Рs. аeruginosa - 15,9 и 29,3%, Proteus spp. - 4,9 и 5,6% и др., составляющие при мочекаменной болезни - 56,6%, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы - 71,7%.

Из грамположительных возбудителей превалировал Staphylococcus spp. При этом воспалительные процессы верхних мочевых путей были обусловлены грамотрицательной флорой, а нижних мочевых путей - грамотрицательными микроорганизмами.

Возбудители мочевой инфекции, выделенные в послеоперационном периоде в моче у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы расценены как госпитальные штаммы, спектр которых был представлен: Ps. aeruginosa в 60,1% случаях, E.сoli - 13,7%, Proteus spp. - 11,4%, Enterobacter cloacae - 8,2%, Klebsiella spp.- 0,7%, грамположительная флора составила 3,8%, ассоциации микроорганизмов - 1,7%.

Экзогенные и эндогенные источники инфицирования мочевых путей

Для выявления экзогенных источников и путей распространения госпитальной инфекции мочевыводящих путей нами регулярно с 1997 года 2 раза в месяц проводилось бактериологическое исследование смывов с аппаратуры, инструментов, дезинфицирующих средств, рук и одежды медицинского персонала, объектов в перевязочной, цистоскопической, процедурных кабинетах, операционных, палатах. В случаях, когда высевался госпитальный штамм, проводили контрольные посевы в динамике после проведенных санитарно-гигиенических, эпидемиологических мероприятий.

Найдены экзогенные очаги инфицирования в 39% случаев (120 наблюдений) у исследуемых пациентов. Источниками инфекции являлись: пациенты - 5%, медицинский персонал - 45,9%, объекты окружающей среды (мебель, кушетка, кресло и др.) - 12,9%.

Передача инфекции чаще всего осуществлялась через руки медицинского персонала, путями передачи инфекции также служили цистоскопы, катетеры, стенты, дренажи, дезинфицирующий раствор (фурациллин), перевязочный материал и др. Местами передачи инфекции были в 18 (25,0%) случаях - перевязочный и в 4 (5,6%) - цистоскопический кабинеты, ещё в 4 (5,6%) - палата.

Экзогенные очаги инфекции в наших наблюдениях были выявлены в 87,5% случаев инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений, а в 12,5% случаях найдены эндогенные источники инфекции - ткань простаты, конкременты.

Для анализа эндогенных очагов инфекции нами проведены комплексные бактериологические исследования смывов с поверхности и ядра мочевых камней, пузырной и лоханочной мочи у 54 больных с камнями почек и мочеточника (таблица 2 ).

При бактериологическом анализе мочи и смывов с конкрементов выделена микрофлора в 55,6% случаях.

Таблица 2 - Характер микрофлоры мочи и смывов с конкрементов (поверхности и ядра) у больных мочекаменной болезнью

Микроорганизмы	Количество микроорганизмов (%)
	Моча самостоятельно	Моча из лоханки	Поверхность конкремента	Ядро конкремента
E. Сoli	22,2	25,6	28,6	28,7
Enterobacter spp.	11,1	11,1	4,1	4,0
Ps. aeruginosa	26,8	22,2	14,2	12,2
Proteus spp.	5,6	5,6	7,1	6,9
Staphylococcus spp.	26,1	26,7	28,6	28,7
Staph. spp. + E. сoli	-	-	14,3	12,7
E. coli + Ps. aeruginosa	2,6	2,1	2,1	-
Staph. spp.+ Strept. spp.	5,6	6,7	1	6,8
Всего	100,0	100,0	100,0	100

При бактериологическом исследовании мочи и смывов с конкрементов у больных с госпитальной инфекцией мочевых путей грамотрицательная флора была выявлена соответственно в 65,7% и 54% случаях; грамположительная - 26,1% и 28,6% и смешанная флора - 8,2% и 6,8 %.

В 83,3% результаты бактериологических анализов пузырной и лоханочной мочи совпадали.

При исследовании смывов с поверхности камня - флора выделена в 51,9% случаях, с ядра камня - в 55,6%. При этом в 12,6% микрофлора из конкрементов выделена при стерильной моче.

Очевидно, что выделение разных возбудителей из мочи и камня может свидетельствовать о формировании биопленок в камнях у этих пациентов (Rodney M. Donlan, J.W. Costerton, 2002). В 12,6% случаях инфицированные конкременты могут быть источником эндогенной инфекции в условиях применения малоинвазивной технологии (контактной литотрипсии).

Предложенный нами способ профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при контактной уретеролитотрипсии и литоэкстракции с введением баллонного катетера выше конкремента, препятствующего рефлюксу ирригационной жидкости (предварительный патент на изобретение №17179 РК) позволил снизить частоту таких осложнений с 15,7% до 2,6%. Способ осуществляется следующим образом: после введения уретеропиелоскопа в мочеточник и обнаружения конкремента, через уретеропиелоскоп вводят баллоный катетер, который устанавливают выше уровня конкремента, баллон с помощью шприца заполняют антисептической жидкостью в количестве 2,0-3,0. Проводят дробление и извлечение камня мочеточника при постоянном введении и отведении промывной жидкости под давлением 75-80 мм рт.ст., со скоростью 400 мл/мин. При выполнении основного этапа операции баллон прекращает активный ретроградный ток жидкости в почку, тем самым предотвращает возможный пиеловенозный рефлюкс, бактериемию, диссеминацию микрофлоры, выделяющуюся из ядра разрушаемого конкремента. Кроме того, баллон препятствует миграции фрагментов конкремента в почку. После удаления конкремента, баллон катетера опорожняют, катетер вместе с уретеропиелоскопом удаляют (рисунок 3).



Рис.3. Применение баллонного катетера у больных с камнями мочеточника при трансуретральной резекции уретеролитотрипсии и литоэкстракции

По предложенному нами способу удалось снизить послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения мочевых путей с 15,7% до 2,6%.

Для выявления инфицированности ткани простаты с целью проведения адекватной предоперационной подготовки и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных доброкачественной гиперплазией простаты проведены бактериологические исследования ткани предстательной железы в 65 случаев взятой при пункционной биопсии простаты и в 65 случаях - во время трансуретральной резекции, всего -130 исследований. Анализ и забор пунктата проводился, по разработанной нами методике (предпатент на изобретение № 16121 РК), забор и исследование срезов ткани простаты проводились в операционной, далее в бактериологической лаборатории.

Результатами бактериологических исследований установлено, что в моче, пунктате и ткани простаты, взятой в ходе операции отмечался рост микрофлоры в 58,5%, 36,9% и 43,1% анализов. При сравнении микрофлоры мочи, ткани и пунктата простаты совпадение результатов отмечено в 44,7% случаях. При стерильной моче в ткани простаты обнаружена микрофлора в 11,8% случаях.

Следует отметить, что в моче Рs. aeruginosa выделена у 3 пациентов, тогда как в ткани простаты у - 9, при этом у 7 пациентов инфицирование было выявлено до операции, причем всем этим 7 пациентам проводились эндовезикальные манипуляции (катетеризации, цистоскопия и др.) накануне или в анамнезе. Эти данные также могут свидетельствовать о существовании биопленок - специфически организованных, прикрепленных к субстрату скоплений микроорганизмов, которые не выявляются обычными бактериологическими исследованиями. В таких случаях целесообразно проводить посев пунктата простаты и ткани простаты для проведения адекватной предоперационной подготовки и профилактики послеоперационных осложнений. А в некоторых случаях (наличие в анамнезе данных об эндовезикальных вмешательствах, простатите, хронической инфекции мочевых путей и т.д.) желательно проведение бактериологического исследования пунктата простаты до операции.

Для борьбы с экзогенными факторами госпитальной инфекции мочевыводящих путей внедрение нами одноразовых емкостей со стерильными растворами для ирригации жидкости во время операции, мочеприемников, дезинфицирующих салфеток для рук медицинского персонала вместо полотенец, закрытых дренажных систем, центрального автоклавирования, стерилизации парами формалина (гибкого инструментария), строгое соблюдение санитарно-гигиенического (мытье рук при контакте с катетером и мочеприемником) и эпидемиологического режимов, изъятие из клинической практики фурацилина снизило выявляемость синегнойной палочки с 30,3% в 1997г. до 14,2% в 2007 году. Также в последующие годы ликвидировали контаминацию лекарственных форм, аппаратуры. Так, при бактериологическом исследовании материалов (смыв с емкости для промывания мочевого пузыря), лекарственных форм (дезинфицирующие растворы) и эндоскопической аппаратуры положительные результаты в 1997 г. были получены соответственно - в 2%, в 50% и в 3,1%; в 2002 г. соответственно в 1,1%, 9,8% и 2,9%; а в 2007 г. посевы были стерильными (таблица 3, рисунок 4).

Таблица 3 - Результаты исследований на стерильность различных материалов и объектов

Виды объектов исследований на стерильность	Количество положительных смывов по годам
	1997	2002	2007
	абс	%	абс	%	абс	%
Материалы	306/6	2.0	374/4	1,1	138/0	-
Лекарственные формы	112/56	50,0	417/41	9,8	249/0	-
Аппаратура, инструментарий	902/28	3,1	793/23	2,9	789/0	-

Рис. 4. Микрофлора мочи у урологических больных за период 1997 - 2007 гг, (%)

Изучение особенностей развития госпитальной инфекции мочевыводящих путей при применении малоинвазивной технологии выявило зависимость их частоты с её объективными факторами.

Полученные данные свидетельствовали, что современные эндоскопические технологии, несмотря на малую инвазивность опасны в возникновении инфекционно-воспалительных осложнений.

При исследовании двух групп больных мочекаменной болезнью, послеоперационный период которых в 1-й группе (50 пациентов) протекал без осложнений, во 2-й группе (46 пациентов) отмечались инфекционно-воспалительные осложнения было выявлено, что операции у пациентов во 2 группе были в 1,6 раза длительнее, чем в 1-й, длительность ирригации жидкости, соответственно - 35,0 и 1,3; 58,0 и 3,3 минут (р<0,05). Кратность введения резектоскопа во 2 группе в 1,8 раза была чаще, чем в первой группе (р<0,05). Длительность дренирования мочевыводящих путей во 2 группе достоверно в 2,1 раза превышала аналогичные показатели 1 группы. Аналогичные результаты исследования зависимости частоты возникновения инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде от клинико-технических особенностей эндоскопических оперативных вмешательств получены в 2-х группах больных доброкачественной гиперплазией простаты.

Таким образом, риск возникновения госпитальной инфекции мочевых путей у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты в послеоперационном периоде нарастает по мере увеличения длительности операции и ирригации жидкости более 1 часа, кратности введения цистоскопов в нижние и верхние мочевые пути более 9 раз.

Нами проведено изучение зависимости частоты послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в группах больных с различными размерами камней мочеточника и объёмом простаты. При мочекаменной болезни в 1-ю группу вошли пациенты, у которых размеры камня составили от 0,5 до 1,5 см и 2-ю - более 1,5 см. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы - 1-ю группу составили пациенты с объемом простаты до 90 см3 и 2-ю - более 90 см3.

Результаты исследований свидетельствуют, что в первых группах при обеих нозологиях частота осложнений была меньше, чем во вторых, и составляла соответственно, при мочекаменной болезни: 2,6 % -13,3 %, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы: 3,7 % - 25,0 %.

Вышеприведенные данные свидетельствуют о зависимости частоты госпитальной инфекции мочевых путей от размеров камней мочеточника и объёма простаты.

Роль дисбактериоза кишечника как эндогенного фактора инфицирования

С целью исключения первичных дисбактериозов и уточнения возможности эндогенного инфицирования мочевых путей, а также для адекватной их коррекции нами проведены исследования характера сдвигов в составе кишечной микрофлоры у урологических больных, послеоперационный период которых осложнился госпитальной инфекцией мочевых путей.

Бактериологическому исследованию подвергнуты моча и фекалии 34 больных мочекаменной болезни и 38 пациентов доброкачественной гиперплазией простаты с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями. Мужчин было - 46, женщин -26 и здоровых лиц -36. Средний возраст составил 58,0 ±1,4 лет.

Характер и частота дисбиотических изменений у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты до операции (при поступлении) и после операции на 6 -7 сутки, на фоне присоединившейся госпитальной инфекции мочевых путей отражены в таблице 4.



Таблица 4 - Характер и частота дисбиотических изменений кала у урологических больных до и после операции на 5-6 сутки

Дисбиотические изменения кала	Число больных
	до операции, n-72	после операции на фоне ГИ, n-72
	абс.	%	абс.	%
Повышение содержания условно-патогенных бактерий	2	2,8	6	8,4
Снижение содержания нормальной микрофлоры	18	25,0	12	16,7
Одновременное повышение содержания условно-патогенных бактерий и снижение содержания нормальной флоры	8	11,1	52	70,8
ВСЕГО	28	38,9	70	97,2

Как видно из таблицы 4, у 28 (38,9 %) больных отмечались изменения в микрофлоре кишечника в дооперационном периоде, тогда как в послеоперационном периоде на фоне госпитальной инфекции мочевых путей дисбактериоз возник у 97,2%. При этом повышение содержания условно-патогенной флоры (Candida и Enterococcus spp.) без нарушения состава нормальной микрофлоры кишечника обнаружено до операции лишь у 2 (2,8%) больных, после операции на фоне госпитальной инфекции мочевых путей у 6 (8,3%). Снижение содержания нормальной микрофлоры кишечника: лактобактерий, бифидумбактерий, кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью отмечено соответственно у 18 (25,0%) и 12 (16,7%) больных. Одновременное повышение содержания условно-патогенной флоры (Proteus vulgaris, Ps. aeruginosa, Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus, Citrobacter, Candida albicans, Enterobacter agl., Klebsiella spp.) со значительным снижением содержания бифидум- и лактобактерий отмечено у 8 (11,1%) до операции и у подавляющего большинства - 70,8% больных после операции на фоне госпитальной инфекции мочевых путей. Отмечен рост, как отдельных видов, так и ассоциаций условно-патогенной микрофлоры. E. Сoli.

Данные проведенных исследований показывают, что у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты, на фоне хронического пиелонефрита и хронической инфекции мочевых путей первичный дисбактериоз до операции выявлен у 28 пациентов (38,9 %). В послеоперационном периоде дисбиотические нарушения обнаружены в 97,2% случаях различной степени выраженности.

В 3 случаях отмечено совпадение бактериологических анализов мочи и кала у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты, с инфекционно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде (таблица 5).

Таблица 5 - Микрофлора мочи и кишечника у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты (случаи совпадения)

Микрофлора кишечника	Микрофлора мочи
	Ps. aeruginosa	Proteus spp.	Ps. aeruginosa + Candida
Ps.aeruginosa	1
Proteus		1
Ps.aeruginosa + Candida			1

В моче и кале были выделены Ps. aeruginosa, Proteus spp. и ассоциации Ps. aeruginosa + Candida. Сравнение антибиотикограмм у этих штаммов позволило сделать заключение об их идентичности.

Таким образом, в 4,2% случаев дисбиотические изменения кишечника явились источником эндогенной инфекции мочевых путей.

Эффективность лечения и прогноз основного заболевания во многом зависят от адекватной и своевременной коррекции установленных качественных и количественных изменений состава нормальной микрофлоры кишечника.

Проведено комплексное лечение дисбактериоза 54 больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты с госпитальной инфекцией мочевых путей в послеоперационном периоде.

В соответствии с результатами бактериологического исследования использовались пробиотик (бифиформ), противогрибковый препарат (микосист), который назначали в связи с повышением содержания в кале Candida >104 (таблица 6).

Таблица 6 - Динамика микрофлоры кишечника у больных с госпитальной инфекцией мочевых путей до и после лечения бифиформом

Микроорганизмы	Частота отклонений от нормы, %, n - 54
	до лечения	после лечения, на 14с
Гемолитическая кишечная палочка	44,4±0,7	3,3±1,0 *
Микробы рода Proteus	13,9±0,1	-
Клебсиеллы	8,0±1,1	-
Псевдомонады	22,2±0,4	6,7±0,5 *
Дрожжевые грибы	30,5±0,8	3,3± 0,3*

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходными показателями (р < 0,05).

Комплексное лечение госпитальной инфекции мочевых путей с дисбиотическими нарушениями в послеоперационном периоде с применением бифиформа привело к значительному улучшению клинических и лабораторных показателей в 77,8% и 68,5% случаях соответственно. Однако, полного излечения дисбактериоза в стационаре не наступило у 22,2% больных, их лечение продолжали после выписки из стационара до нормализации клинических и бактериологических симптомов.

Этиологическая структура инфекционно-воспалительных урологических заболеваний

С 1997 по 2007 гг. в микробиологической лаборатории НЦ урологии проводилось бактериологическое исследование 17880 проб мочи урологических больных. Идентифицировано 12600 штаммов микроорганизмов. Среди возбудителей мочевой инфекции преобладали грамотрицательные микроорганизмы - эшерихии, протеи, синегнойная палочка и другие неферментирующие палочки, которые в 1997 г. составляли 81%, а в 2007г. на их долю приходилось 69,0%. Грамположительная флора составляла соответственно 27,5% и 34,0%. Рост микрофлоры был отмечен в 58,9% и 52,6% случаях: в виде монокультуры - 76,7% и 86,2%. Основными возбудителями воспалительных заболеваний верхних мочевыводящих путей являлись грамотрицательные микроорганизмы (64,2%), а в этиологической структуре воспалительных процессов нижних мочевыводящих путей (уретриты) и мужских половых органов (орхоэпидидимиты, простатиты) превалировала грамположительная флора. Наиболее частыми возбудителями пиелонефрита, цистита были E. Сoli, Ps. aeruginosa, Proteus spp. Напротив, простатиты, эпидидимиты чаще обуславливались Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. При этом, обращает внимание, что в этиологии пиелонефрита, возникшего как осложнение после различных оперативных вмешательств у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы преобладали полиантибиотикорезистентные культуры Ps. aeruginosa (21%) и Proteus spp. (6%), что было характерно для госпитальных штаммов микроорганизмов.

Результаты ежегодного микробиологического мониторинга мочи больных с инфекцией органов мочеполовой системы за период с 1997-2007 гг. были использованы при анализе антибиотикорезистентности некоторых наиболее частых возбудителей к антибактериальным препаратам, ее динамики.

Проведенное нами изучение резистентности микроорганизмов к антибиотикам показывает, что активность антибактериальных препаратов существенно изменяется по мере их использования, что связано с ростом резистентных штаммов (рисунки 5-7).



Рис. 5. Динамика резистентности к цефотаксиму возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений за 1997-2007 гг

Рис. 6. Динамика резистентности к ципрофлоксацину возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений за 1997-2007 гг



Рис. 7. Динамика резистентности к гентамицину возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений за 1997-2007 гг

Так, резистентность основных возбудителей послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений к антибиотикам в 2007 году по сравнению с данными 1997 г. увеличилась в 4 раза. Поэтому необходим постоянный бактериологический мониторинг за процессом нарастания их устойчивости для оперативного изменения тактики антибактериальной терапии.

Клинико-экономический анализ закупок и потребления антибактериальных препаратов

В связи с ростом антибиотикорезистентности микрофлоры, арсенал антибактериальных препаратов постоянно расширяется и обновляется. Одновременно, это - одна из наиболее динамичных групп лекарственных средств, которую почти в 50% случаях, по мнению ведущих мировых экспертов, применяют необоснованно.

Учитывая это, актуальным является изучение комплекса вопросов, связанных с антибиотикотерапией и антибиотикопрофилактикой: клинико-экономический анализ закупок и потребления антибактериальных препаратов, составление формулярного перечня, выбор рациональных схем профилактического, лечебного применения антибиотиков.

Клинико-экономический анализ включал АВС, VEN, DDD-методологии и количественный анализ, которые являются наиболее популярными и обладают не только ограничительной функцией, но и способствуют повышению качества фармакотерапии.

АВС-анализ определяет приоритетность финансовых затрат на антибактериальные препараты, по которым в класс «А» вошли цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы; в класс «В»: пенициллины, фторхинолоны, а остальные группы антибиотиков составили класс «С».

Расходы на приобретение антибиотиков в 2005 году составили 34% от всего бюджета. Из них: 74,5% - на закупку цефалоспоринов, 14,1% - аминогликозидов, 6,7% - пенициллинов, 4,3% - фторхинолонов, макролидов -0,8%, 1,1% - на антибиотики разных групп (тетрациклины, линкосамиды и др. Безусловными лидерами среди закупаемых препаратов в клинике являлись цефалоспорины (рисунок 8).

Рис.8. Структура финансовых затрат на антибиотики (АВС-анализ, 2005 г)

Нами проведен анализ количества закупленных в течение 2005 г. групп антибактериальных препаратов (АБП) с последующим пересчетом полученного количества внутри группы (рисунки 9,10,11).

Рис.9. Структура годового потребления препаратов группы цефалоспоринов, 2005 г.

Из группы цефалоспоринов наиболее используемым препаратом был цефазолин (45%), антибиотик 1 поколения цефалоспоринов, спектр действия, в основном, направлен на грамположительную флору и он не эффективен при грамотрицательной флоре. Далее исследовали цефотаксим (30%), цефтазидим (15%), цефуроксим (10%), цефоперазон (0,9%), цефтриаксон (0,5%).



Рис. 10. Структура годового потребления препаратов группы аминогликозидов, 2005 г.

Ведущим препаратом в группе аминогликозидов (рисунок 10) был гентамицин (65%), обладающий высокой нефро- и ототоксичностью в сравнении с амикацином, на долю которого пришлось 34,4%. При этом амикацин является более активным по спектру действия и менее токсичным препаратом, чем гентамицин и относится к аминогликозидам 3-го поколения.

Рис. 11. Структура годового потребления препаратов группы фторхинолонов, 2005 г.

Среди фторхинолонов (рисунок 11) лидирующие позиции занимал ципрофлоксацин (42,8%), далее следовали офлоксацин (27,2%), норфлоксацин (24,4%), пефлоксацин (5,6%), левофлоксацин (0,2%).

На основании данных АВС-анализа мы определили проблемные группы антибиотиков, применение которых небезопасно в плане ухудшения эпидемиологической ситуации в клинике и возможности появления резистентных микроорганизмов. Далее нами был проведен сравнительный АВС-анализ: приоритентность финансовых затрат в структуре закупаемых антибактериальных препаратов на протяжении трех лет (2005-2007 гг.), таблица 7.

Таблица 7 - Сравнительный анализ финансовых затрат за 2005-2007 годы (АВС-анализ)

Название препаратов	Доля финансовых затрат (%)
	2005 г.	2006 г.	2007 г.
Цефалоспорины	74,5	71,6	60,5
Аминогликозиды	14,1	11,7	7,2
Пенициллины	6,1	5,5	1,8
Фторхинолоны	4,3	6,1	19,8
Макролиды	0,4	3,4	6,6
Тетрациклины	0,3	0,6	0,7
Карбапенемы	0,2	1,1	2,4
Гликопептиды	-	-	0,2
Метрогил	0,1	-	0,8

Сравнительный анализ финансовых расходов за три года показал, что доля затрат на некоторые группы препаратов изменилась.

Микробиологический мониторинг, а также данные фармакокинетики и фармакодинамики показали, что основными препаратами в лечении инфекций органов мочеполовой системы являются антибиотики группы фторхинолонов. Именно этот результат в 2006 г. позволил определить фторхинолоны, как препараты 1-го ряда и внести нам изменения в реестр закупок антибиотиков.

Соответственно доля затрат на некоторые группы препаратов изменились: уменьшили финансовые расходы на аминогликозиды (14,1%, 11,7%, 7,2%), пенициллины (6,1%, 5,5%, 1,8%), цефалоспорины с 74,5% до 60,5%, в то же время увеличили долю финансовых затрат на фторхинолоны с 4,3% до 19,8%, макролиды с 0,4% до 6,6%.

АВС-анализ позволяет выявить недостатки в вопросах лекарственного обеспечения и проведения лечебного процесса в клинике.

Анализ структуры общего веса антибиотиков (граммы), необходимый для последующего DDD-анализа показал, что цефалоспорины заняли первую позицию и составили 39,8% от общего веса использованных антибактериальных препаратов, далее следовали пенициллины, аминогликозиды.

По наиболее проблемным группам препаратов для системного применения и ряду других препаратов на основании данных количественного анализа рассчитаны показатели DDD, который соответствует средней суточной дозе (граммах) лекарственного препарата.

Нами проведен мониторинг DDD показателей с 2005 по 2007 гг., таблица 8.

Таблица 8 - Динамика DDD показателей антибактериальных препаратов за период с 2005 по 2007 годы

Название препарата	Показатели DDD
	2005 г.	2006 г.	2007 г.
Цефазолин	2,05	1,90	1,4
Ампициллин	3,81	3,91	2,4
Цефтриаксон	1,8	1,8	2,3
Цефоперазон	1,1	1,0	0,8
Гентамицин	1,14	0,89	0,35
Амоксиклав	1,0	1,21	0,61
Карбенициллин	0,02	0,02	0,01
Спирамицин	0,01	0,34	0,26
Цефтазидим	1,41	1,82	2,48
Цефотаксим	0,92 ...

Подобные документы

• Процесс реабилитации урологических больных на амбулаторно-поликлиническом этапе

  Ведущие симптомы и синдромы в урологии. Диагностика урологических заболеваний. Реабилитация урологических больных на поликлиническом этапе. База и материалы исследования. Анализ работы урологического кабинета, обработка результатов соцопроса пациентов.
  
  дипломная работа [430,0 K], добавлен 24.09.2009
  

• Роль фельдшера в организации и проведении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий по борьбе с гипертонической болезнью

  Понятие и причины развития гипертонической болезни. Классификация и клиническая картина проявления гипертонической болезни. Факторы риска у пациентов. Диагностика больных с гипертонической болезнью. Анализ и оценка результатов исследования больных.
  
  курсовая работа [391,5 K], добавлен 22.04.2016
  

• Физиотерапия в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы

  Особенности физиотерапии больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на этапе санаторно-курортного лечения. Характеристика физиопрофилактики доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Популярные методы физиотерапии.
  
  курсовая работа [416,9 K], добавлен 08.05.2019
  

• Ведение больных с ишемической болезнью сердца

  Лечение больных хронической ишемической болезнью сердца. Основные стандарты лечения пациентов. Повышение толерантности к физическим нагрузкам и уменьшение признаков недостаточности кровообращения. Проведение основных диагностических мероприятий.
  
  презентация [98,6 K], добавлен 25.10.2016
  

• Маркетинговые исследования рынка лекарственных средств для больных мочекаменной болезнью (уролитиазом)

  Этиология, клиника, диагностика, принципы лечения мочекаменной болезни, особенности лекарственной терапии. Сравнительная характеристика рынка лекарственных средств для лечения больных мочекаменной болезнью на макро- и микроуровне, результаты АВС-анализа.
  
  курсовая работа [858,4 K], добавлен 18.11.2015
  

• Семиотика урологических заболеваний

  Комплекс симптомов урологических заболеваний. Обследование урологического больного. Возникновение болей, расстройства мочеиспускания, патологические выделения из мочеиспускательного канала. Клиника почечной колики. Эндоскопические методы исследования.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 01.04.2015
  

• Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит

  Инфекция мочевых путей – термин для обозначения воспалительного процесса, локализующегося в разных отделах мочевыделительной системы. Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек. Дифференциальная диагностика и лечение.
  
  реферат [21,4 K], добавлен 08.12.2008
  

• Послеродовой эндометрит

  Симптомы и возбудители эндометрита. Развитие воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Возникновение воспалительных заболеваний женских половых органов. Эндометрит после кесарева сечения. Лечение, генерализация инфекции и проведение гистероскопии.
  
  презентация [228,9 K], добавлен 29.10.2014
  

• Монурал - правильный выбор в лечении неосложненной инфекции нижних мочевыводящих путей

  Лечение неосложненной инфекции нижних мочевыводящих путей. Этиологическая структура возбудителей острого цистита. Преимущества фосфомицина трометамола в терапии неосложненной инфекции мочевыводящих путей. Механизм действия и фармакокинетика монурала.
  
  презентация [531,6 K], добавлен 12.11.2011
  

• Боль в пояснице при урологических заболеваниях

  Причины возникновения острой боли поясничной области и подреберье при урологических заболеваниях почек, ее разновидности и отличительные черты. Характер боли при почечной колике, паранефрите, тромбозе почечных артерий, первичной околопочечной гематоме
  
  реферат [19,1 K], добавлен 20.07.2009
  

• Применение физических факторов в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

  Современные подходы к физиотерапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы в сочетании с сопутствующим хроническим простатитом. Физиотерапия больных на этапе санаторно-курортного лечения. Применение методики домашней физиотерапии и массажа.
  
  реферат [524,7 K], добавлен 30.06.2015
  

• Лечебное питание при заболеваниях почек и мочевых путей

  Принципы диетотерапии при хронической почечной недостаточности. Особенности лечебного питания больных при белково-энергетической недостаточности, пиелонефрите, гломерулонефрите. Лечебное питание при мочекаменной болезни. Цистинурия и цистиновые камни.
  
  презентация [673,4 K], добавлен 24.09.2013
  

• Анестезия при нейрохирургических вмешательствах

  Общие вопросы анестезии при нейрохирургических вмешательствах. Особенности подготовки к операции, премедикация, вводная анестезия. Положение больного на операционном столе, препараты, применяемые в периоде поддержания анестезии, оценка анестезии.
  
  реферат [25,0 K], добавлен 22.03.2010
  

• Физическая реабилитация при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки и брюшной полости

  Физическая реабилитация при оперативных вмешательствах на сердце, крупных сосудах и легких, органах брюшной полости, пороках сердца. Лечебная физкультура при хирургических и оперативных вмешательствах, клинико-физиологическое обоснование ее применения.
  
  реферат [31,4 K], добавлен 01.10.2009
  

• Лечение внутриутробной инфекции

  Исследование факторов, способствующих развитию внутриутробной инфекции плода. Обзор причин, механизмов и путей её передачи. Клинические проявления, диагностика и лечение цитомегаловируса, токсоплазмоза, неонатального герпеса. Синдром врожденной краснухи.
  
  презентация [614,1 K], добавлен 12.11.2015
  

• Инфекция мочевыводящих путей

  Бактериурия при наличии выраженных клинических симптомов. Противоречивые аспекты диагностики и лечения явной инфекции нижних отделов мочевых путей. Зависимость обычного анамнеза от возраста и пола. Защитные механизмы организма, антитела и лейкоциты.
  
  реферат [23,0 K], добавлен 19.05.2009
  

• Пиелонефрит: этиология, патоморфология, лечение

  Изучение причин и особенностей развития пиелонефрита, инфекционно-воспалительного заболевания слизистой оболочки мочевыводящих путей и ткани почек. Пути распространения инфекции. Исследование основных форм пиелонефрита. Диагностика и методы лечения.
  
  презентация [47,5 K], добавлен 30.08.2013
  

• Мочекаменная болезнь

  Современное представление о мочекаменной болезни. Причины развития уролитиаза. Наиболее характерные симптомы мочекаменной болезни. Физическая реабилитация больных мочекаменной болезнью на III этапах восстановительного лечения. Применение минеральных вод.
  
  курсовая работа [48,6 K], добавлен 11.02.2016
  

• Острый пиелонефрит: этиология, классификация

  Исследование клинической картины инфекционно-воспалительного заболевания слизистой оболочки мочевыводящих путей. Анализ путей распространения инфекции. Основные факторы риска. Лабораторные проявления при остром пиелонефрите. Диагностика заболевания.
  
  презентация [46,0 K], добавлен 28.03.2016
  

• Бруцеллы - возбудители бруцеллеза

  Внешний вид бруцелл - возбудителей зоонозного инфекционно-аллергического заболевания, склонного к хроническому течению. Механизм передачи инфекции от больных животных к человеку. Клиническая картина и диагностика бруцеллеза, его лечение и профилактика.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 22.10.2012
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам