Профилактика и лечение госпитальной инфекции мочевых путей при малоинвазивных урологических вмешательствах

Рис.13. Динамика изменений DDD в группе аминогликозидов за 2005-2007 гг.

Несмотря на то, что в целом на группу аминогликозидов финансовые расходы снизились, по количеству суммарной DDD гентамицина, амикацина, нетилмицина не превышает первоначальный показатель за первый год анализа.

За анализируемый период времени (2005-2007 гг.) значительно изменился количественный и качественный состав группы фторхинолонов (рисунок 14).

Рис.14 Динамика изменений DDD в группе фторхинолонов за 2005-2007 гг.

Достоверно увеличилось потребление всех фторхинолонов: норфлоксацина, ципрофлоксацина, пефлоксацина, которые продолжают оставаться актуальными в лечении ИВО у урологических больных. Также увеличилось потребление офлоксацина с 0,21 до 0,4 г. К числу рекомендованных в современных стандартах лечения урологических инфекций относится левофлоксацин, уровень потребления которого в 2006 г составил 0,09г. Критерием выбора данного препарата, кроме клинического состояния больного, были аллергия на бета-лактамные препараты, предполагаемая вероятность неэффективности при тяжелых внебольничных и госпитальных инфекциях.

Мониторинг DDD показателей позволяет контролировать и регулировать объемы применяемых антибактериальных препаратов.

Таким образом, результаты клинико-экономического анализа, включающего АВС-анализ, количественный и DDD анализы используемых антибиотиков с учетом результатов микробиологического мониторинга, позволили выявить недостатки в вопросах лекарственного обеспечения и применения антибактериальных препаратов. Уровень потребления антибактериальных препаратов оказался необоснованно высоким, особенно-проблемных групп препаратов. Это сделало возможным перераспределить финансовые средства в группе антибактериальных препаратов с улучшением их ассортимента и качества, обеспечить постоянное наличие безопасных и эффективных лекарственных средств. Все вышеперечисленные факторы позволяют формировать политику более рационального использования антибактериальных препаратов с повышением уровня оказания лечебной помощи.

Формуляр антибактериальных средств для урологического отделения

Результаты комплексного клинико-экономического анализа потребления антибактериальных препаратов в клинике за 2005 г. позволили внедрить ряд организационных мероприятий по оптимизации их применения в последующие годы (2006-2007). Так, в 2006 г. введена должность клинического фармаколога. Вопросами составления заявок на закупки антибактериальных препаратов начала заниматься созданная формулярная комиссия в составе: клинического фармаколога, эпидемиолога, микробиолога.

В 2005 году в нашей клинике закуплено практическое руководство по антибактериальной терапии (под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б. , Козлова С.Н.), создана школа «Рациональная антибактериальная терапия», в рамках которой проводились семинары, конференции с приглашением специалистов для проведения тематических лекций.

Знание структуры инфекционно-воспалительных осложнений в урологическом стационаре и микробиологический мониторинг за микрофлорой мочи и ее чувствительностью к антибиотикам позволили разработать и внедрить формулярный перечень (формуляр) антибактериальных препаратов, назначаемых урологическим больным с воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы.

Для стартовой терапии инфекций (таблица 9), вызванных вышеуказанными микроорганизмами могут применяться: фторхинолоны - ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин (парентеральные формы), цефалоспорины 2-3 поколений, аминогликозиды (нетилмицин, амикацин). К ранее хорошо применявшимся антибиотикам, как ампициллин, карбенициллин, гентамицин в настоящее время выявляется большая частота резистентных штаммов возбудителей мочевой инфекции. Препаратами для эмпирического лечения впервые возникших пиелонефритов являются ингибиторзащищенные пенициллины, фторхинолоны, цефалоспорины.

В качестве препаратов второго ряда, предусмотренных для этиотропного лечения инфекционно-воспалительных осложнений органов мочеполовой системы могут быть использованы антисинегнойные цефалоспорины (2-4 поколений), фторхинолоны, аминогликозиды последнего поколения, монобактамы, макролиды, тетрациклины (доксициклин), рифампицин, меронидазол, противогрибковые препараты в зависимости от клинической ситуации или по результатом бактериологического исследования. Но в ряде случаев аминогликозиды (амикацин), могут быть и препаратами первого ряда или обязательным препаратом в комбинированной терапии, например в отношении Ps. аeruginosa.

Антибактериальными препаратами резерва, предназначенные для лечения тяжелых, жизнеопасных инфекций, в том числе госпитальных, отнесены цефалоспорины 4 поколения (цефепим, цефпиром), карбопенемы, гликопептиды (ванкомицин), оксазолидиноны (линезолид-зивокс).

Таблица 9 - Формулярный перечень антибактериальных препаратов для больных урологического стационара

Для предоперационной профилактики предусмотренными препаратами являются: цефуроксим, цефтриаксон, амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин.

Внедрение данного формуляра привело к оптимизации проведения антибактериальной терапии и дало возможность проводить целенаправленную профилактику антибиотикорезистентности, а именно: возможность выбора оптимального препарата и проведения их ротации при неблагоприятных эпидемиологических ситуациях.

Показатели иммунной системы организма больных с госпитальной инфекцией мочевых путей

Как известно инфекционно-воспалительный процесс возможен только при взаимодействии микро и макроорганизма. Сложность профилактики и лечения госпитальной инфекции мочевых путей у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты с хроническими инфекциями мочевых путей, хроническим пиелонефритом побудила нас к изучению иммунологических аспектов этой проблемы.

При исследовании показателей иммунной системы организма больных с госпитальной инфекцией мочевых путей были выявлены изменения, которые свидетельствовали о развитии вторичного иммунодефицитного состояния со снижением функциональной активности основных её компонентов.

Анализ субпопуляций лимфоцитов свидетельствовал об угнетении реакции клеточного звена иммунитета у больных с госпитальной инфекцией мочевых путей, проявляющееся наиболее наглядно на 5-6 сутки послеоперационного периода.

У больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты с осложненным послеоперационным течением, вследствие госпитальной инфекции мочевых путей подавляется система неспецифического звена иммунитета: снизились фагоцитарная активность нейтрофилов на 26% по сравнению с контрольной группой, фагоцитарное число - в 1,6 и индекс активации фагоцитов в 3,3 раза. Окислительно- восстановительные процессы в нейтрофилах (НСТ -с и НСТ-и) отражали снижение их резервных способностей.

Концентрация сывороточных иммуноглобулинов оставалась практически на одном уровне, за небольшим снижением уровня IgM.

Учитывая, что исследования цитокинов, участвующих в активации клеток воспаления приобретают особую ценность при определении сдвигов иммунного статуса, нами были исследованы цитокины: интерлейкин-10, фактор некроза опухолей, которые в основном стимулируют пролиферацию стволовых клеток - предшественников Т и В-лимфоцитов, а также индуцируемый ответ. Кроме того, были определены уровни интерлейкин-4 и интерлейкин-6, которые участвуют в активации синтеза антител совместно с интерлейкином-10. Наряду с этим, интерлейкин-6 является одновременно противовоспалительным цитокином.

При этом, уровни всех исследуемых цитокинов на 5-6 сутки послеоперационного периода достоверно повысились, что свидетельствует о мобилизации защитных сил организма больных, направленных на ограничение воспалительного процесса.

С целью раннего выявления вторичного иммунодефицита и проведения своевременной и адекватной иммунокоррекции у урологических больных с госпитальной инфекцией мочевых путей нами проведено исследование состояния рецепторного аппарата клеток иммунной системы: В-лимфоцитов, имеющих рецепторы к иммуноглобулину - IgG и С3 (третьему компоненту комплемента). Они претерпевали изменения на 2 сутки послеоперационного периода у 96% пациентов, тогда как унифицированные показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета в эти сроки оставались в пределах нормы или подвергались незначительным изменениям (28%).

Выявленные изменения состояния иммунной реактивности больных с госпитальной инфекцией мочевых путей требовали комплексного подхода к лечению, а именно: включение в базисную терапию иммунокорригирующих препаратов.

Исходя из патогенеза антиинфекционной защиты, мы применили иммуномодулятор - полиоксидоний (таблица 10), который оказывает прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры и стимулирует всю совокупность специфических и неспецифических факторов защиты организма от инфекции. Полиоксидоний - это производное N-окиси поли-1,4-этиленпиперазин. Молекулярная масса от 60 000 до 10 000 дальтон. Биодоступность 89%. Максимальная концентрация в крови достигается через 40 мин. Период полувыведения 25,4 часа. Выводится преимущественно почками. Препарат хорошо переносится, он обладает детоксикационной, мембранопротекторной, антиоксидантной и противовоспалительной активностью. Не обладает антигенными свойствами, не оказывает аллергизирующего действия.

Таблица 10 - Динамика показателей иммунограммы до и после иммунокоррекции у больных с инфекционно-воспалительными осложнениями мочевых путей

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходными показателями (р < 0,05).

Как видно из таблицы, при оценке динамических изменений иммунологических показателей в группах больных с инфекционными воспалительными осложненями мочевых путей, где применялись традиционная антибактериальная схема лечения отмечалось умеренное повышение СD3, CD4, CD8, не достигавшее нормы. Достоверно повышалась фагоцитарная активность нейтрофилов: фагоцитоз и фагоцитарное число, а их функциональная активность ещё в большей степени снижалась: НСТи и НСТс. Отмечалось снижение концентрации провоспалительных цитокинов: интерлейкин -10, интерлейкин - 6, интерлейкин - 4.

Что касается динамики показателей ЕА-РОК и ЕАС-РОК рецепторов на В-лимфоцитах к иммуноглобулину IgG и третьему компоненту комплемента в группе больных с комплексным лечением полиоксидонием была более выраженнее с достижением почти нормальных величин - 70,9% и 23,3% по сравнению с традиционной терапией.

Таким образом, применение полиоксидония в комплексном лечении больных с госпитальной инфекцией мочевых путей по сравнению с традиционной терапией оказалось достаточно эффективным, клинико-бактериологический эффект составил 90% - 92%.

Фармакоэкономический анализ профилактики госпитальной инфекцией мочевых путей

Одним из основных направлений профилактики внутрибольничных инфекций является оценка экономической эффективности мероприятий по ее профилактике.

Нами проведен сравнительный анализ прямых финансовых затрат на обследование, лечение, питание, койко-дни, проведенные в стационаре в течение 2007 г. - больных с диагнозом: мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты с осложнением в виде госпитальной инфекцией мочевых путей после малоинвазивных и традиционных оперативных вмешательств и такого же количества пациентов с обычным - гладким послеоперационным течением, а также анализ расходов на реабилитацию больных, поступавших из их числа с различными осложнениями или рецидивами в течение года, которые составили 35,3%. Больные с госпитальной инфекцией мочевых путей наблюдались в течение года.

Далее нами проведен анализ финансовых расходов на предусмотренные надлежащие меры профилактики госпитальной инфекцией мочевых путей (дезинфекционно-стерилизационные и антибактериальные) в течение 2007 года.

Расчет проведен по Прейскуранту цен по оказанию консультативной, диагностической и лечебной помощи. Стоимость лекарственных препаратов, использованных при лечении взята из расчета их средней розничной стоимости.

Расчеты выражены в рублях (2006г.). Все численные данные по расходам представляют собой средние величины.

Финансовые расходы на прямые затраты на больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты, послеоперационный период которых осложнился госпитальной инфекцией мочевых путей с учетом дополнительных осложнений, возникших в течение наблюдаемого года составили - 4 256 510 руб.

Непрямые затраты - потеря дней нетрудоспособности после выписки из стационара в течение года среди больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты с госпитальной инфекцией мочевых путей составило 3300 (110 мес.) дней. Расчет производился, исходя из средней месячной зарплаты по Казахстану, которая составила в 2006 г.-5000 руб. Непрямые затраты составили 550 000 руб.

Всего на профилактику инфекционно-воспалительных осложнений, связанных с госпитальной инфекцией мочевых путей предусмотрено 776 616,2 руб. (дезинфекционно-стерилизационные мероприятия и антибиотикопрофилактику).

Определение экономической эффективности профилактики госпитальной инфекции мочевых путей в урологическом стационаре отражено в таблице 11.

Таблица 11 - Финансовые расходы, связанные с госпитальной инфекцией мочевых путей за год (в рублях)

Таким образом, экономия финансовых средств при надлежащей профилактике составила бы - 4 026 899 рублей (59,9%).

Если взять во внимание, что даже при тщательной профилактике госпитальной инфекцией мочевых путей предотвратить можно 1/3 инфекции, то все равно экономия финансовых средств составила бы 1 342 299,6 рублей (19,9%).

Выводы

1. Частота инфекционно-воспалительных урологических осложнений после малоинвазивных урологических вмешательств составляет 14,5%, после открытых операций - 27,9%. При некоторых видах малоинвазивных вмешательств риск инфекционно-воспалительных осложнений достигает 22,6%.

2. Источниками инфекционно-воспалительных осложнений при малоинвазивных урологических вмешательствах в 12,5% являются эндогенные очаги: конкременты - 12,7%, ткань простаты - 11,8%.

3. Использование баллонного мочеточникового катетера при контактной уретеролитотрипсии с литоэкстракцией уменьшает возможность развития восходящей инфекции с 15,6 до 2,6% случаях. Бактериологическое исследование пунктата из ткани простаты в дооперационном периоде позволяет снизить риск послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в 5 раз (2,3%), за счет предоперационной антибактериальной терапии и профилактики.

4. Проведение рациональной антибиотикопрофилактики и лечения, постоянный бактериологический мониторинг в клинике позволяет следить за сменой ведущих возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей, их резистентности и проводить рациональную антибактериальную политику.

5. Комплексный клинико-экономический анализ потребления антибиотиков с применением АВС, DDD методологий, количественного расчета, разработка формулярного перечня позволяют выявить недостатки в их обеспечении и применении, оптимизировать антибактериальную терапию инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей.

6. У больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты с госпитальной инфекцией мочевых путей в послеоперационном периоде выраженные изменения иммунного статуса организма затрагивают все звенья иммунной системы - клеточное, гуморальное, фагоцитарное со снижением CD3 до 22,1%, CD4 - 19,6%, CD22 - 10,9%, ИЛ1 до 118,8 и ИЛ6 до 390,9 пкг/мл, IgМ до 1,1 и IgG до 12,81 г/л и фагоцитоза до 39,6%. Полиоксидоний в комплексном лечении показал увеличение показателей клеточного звена иммунитета и снижение показателей цитокинов.

7. Дисбактериоз кишечника у урологических больных с госпитальной инфекцией мочевых путей на фоне хронического пиелонефрита диагностирован в 97,2% случаях, но лишь в 4,2% он являлся эндогенным очагом инфекции.

8. Профилактика госпитальной инфекции мочевых путей у больных с мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты может уменьшить финансовые расходы 60 коечного отделения на 4.026.899.0 рублей.

Практические рекомендации

1. С целью снижения частоты послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей и повышения эффективности лечения у больных с камнем мочеточника при контактной уретеролитотрипсии с литоэкстракцией рекомендуется применение баллонного катетера, устанавливаемого выше уровня конкремента. Для уретеролитотрипсии оптимальными размерами конкремента является диаметр не более 1,5 см.

2. У больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы рекомендуется бактериологическое исследование ткани простаты в дооперационном периоде для проведения этиотропной антибактериальной профилактики и терапии. При проведении трансуретральной резекции простаты необходимо учитывать её размеры, при объёме железы не более 90 см3 уменьшается частота послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей на 25%.

3. Для улучшения качества лечения урологических больных с инфекционно-воспалительными осложнениями рекомендуется:

а) проведение клинико-экономического анализа, включающего АВС, DDD методологии, позволяющие выявить недостатки и ошибки в обеспечении и потреблении антибактериальных препаратов;

б) создание и внедрение формулярного перечня антибактериальных препаратов, оптимизирующий лечебный процесс и профилактику антибиотикорезистентности.

4. Применение способа определения рецепторов на В-лимфоцитах у урологических больных с госпитальной инфекцией мочевых путей позволяет провести раннюю диагностику вторичного иммунодефицита, а также своевременно и обоснованно проводить иммунокоррекцию. Использование полиоксидония в дозе 6 мг внутримышечно (на курс - 60мг) в комплексном лечении госпитальной инфекции мочевых путей способствует нормализации иммунной недостаточности, повышает эффективность проводимой терапии.

5. Применение пробиотика-бифиформа в комплексном лечении больных с инфекционно-воспалительными осложнениями мочевых путей повышает эффективность лечения, способствует нормализации микрофлоры кишечника.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Саркулова М.Н. Характер и этиологическая структура внутрибольничной инфекции у урологических больных. // Урология.. 2006. № 5. С.19-21.

2. Саркулова М.Н. Возбудители внутрибольничной инфекции у урологических больных // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика.2005. № 4. С.35-36

3. Саркулова М.Н. Характер и этиологическая структура при хроническом простатите // Врач -2005. -№ 5.- С.19-21.

4. Саркулова М.Н. и др. Наш опыт лечения мочекаменной болезни. Уретероскопиии // Урология. 2007. № 5. С.19-21.

5. Саркулова М.Н. Микробиологическая характеристика возбудителей внутрибольничной инфекции у урологических больных // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2005. № 5. С.19-21.

6. Саркулова М.Н. Санитарно-эпидемиологическая характеристика объектов внешней среды. // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2008. № 4. С.35-36.

7. Саркулова М.Н. Рецепторный аппарат иммунных клеток при внутрибольничной инфекции у урологических больных // Инфекционные болезни. 2009. № 2. С.35-36.

8. Бисенова Н.М., Саркулова М.Н., Бекибаева Б.Д., Митус Н.М., Тулебаева Э.А.Этиологическая структура гнойно-воспалительных процессов в урологической практике. // Тезисы докладов Российской. научно-практической конференции с международным участием: «Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничной инфекции».М., 2004.С.12-13.

9. Микробиологический мониторинг инфекций мочевых путей в лечебных учреждениях г. Астана./ Саркулова М.Н., Шолох П.И., Бисенова Н.М., Хайрли Г.З. // Тезисы докладов Российской. научно-практической конференции с международным участием: «Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничной инфекции».М., 2004.С.14.

10. Алчинбаев М.К., Мамбеталлин Е.С., Саркулова М.Н. Инфекционно-воспалительные осложнения после аденомэктомии. // Тезисы докладов 10 съезда урологов России. М., 2004.С.120-121.

11. Алчинбаев М.К., Мамбеталлин Е.С., Саркулова М.Н. Летальность после аденомэктомии. // Тезисы докладов 10 съезда урологов России. М., 2004.С.119.

12. Алчинбаев М.К., Мамбеталлин Е.С., Саркулова М.Н. Характер микрофлоры мочи и её чувствительность к антибиотикам при некоторых урологических заболеваниях. // Тезисы докладов Научно-практической конференции урологов Западной Сибири с международным участием. Барнаул., 2003.С.12.

13. Физиотерапевтические методы лечения хронического простатита./ Саркулова М.Н., Мамбеталин Е.С., Жиенбаев Е.Р., Бисенова Н.М., Хамзин Н.Х //Тезисы докладов Российской научно-практической конференции урологов Западной Сибири с международным участием. Барнаул., 2003.С. 108.

14. Саркулова М.Н. Бактериологическая характеристика операционного поля в урологии // Синграальная хирургия. Нижнекамск. 2007. № 5. С.19-21.

15. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни/ Миненко Н.И., Саркулова М.Н., Хайрли Г.З., Касимов Н.К., Мустафин К.Д..// Клиническая медицина Казахстана.2005. №2. С-24.

16.. Инновации в урологии./ Хайрли Г.З., Саркулова М.Н., Жиенбаев Е.Р., Касимов Н.К., Миненко Н.И // Клиническая медицина Казахстана.2004. №1. С-28-33.

17. Сравнительная характеристика осложнений после ТУР ТУМТ при ДГПЖ./ Саркулова М.Н., Шолох П.И., Хайрли Г.З, Бисенова Н.М // Медицина. 2003. №3. С-16-20.

18. Саркулова М.Н., Мамбеталин Е.С Результаты инфекционного контроля в урологическом отделении// тезисы докладов Российской научно-практической конференции «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» М. 2001.С.72-73.

19. Саркулова М.Н., Мамбеталин Е.С Состав микрофлоры ран при некоторых урологических операциях.//тезисы докладов Российской научно-практической конференции «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» М. 2001.С. 88.

20. Особенности и осложнения гнойно-воспалительных заболеваний в урологическом стационаре./ Саркулова М.Н., Мамбеталин Е.С., Енсебаев Е.Ж., Саркулов М.Н.//Астана медициналык журналы. 2001. №4.

21. Саркулова М.Н Иммунный статус у урологических больных с госпитальной инфекцией мочевых путей.// Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции, Москва, 2007, С.120.121

22. Саркулова М.Н Иммунокоррекция в комплексном лечении урологических больных с ГИ МП.// Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции, М., 2007, С.120-121.

23. Саркулова М.Н., Алчинбаев М.Н., Цой О.Г Возбудители внутрибольничной инфекции у урологических больных. //тезисы доклада Российской научно-практической конференции с международным участием «Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничной инфекции».М. 2004. С.78.

Размещено на Allbest.ru