1. Абдоминальный сепсис сопровождается комплексом патогенетических нарушений, проявляющихся выраженным эндотоксикозом, нарушением гемостаза, иммунного статуса, приводящим к развитию полиорганной дисфункции.

2. Эфферентные методы (лечебный плазмаферез, криоплазмосорбция, гемофильтрация) позволяют снизить степень выраженности интоксикационного синдрома, что делает целесообразным их использование при лечении абдоминального сепсиса.

3. Экстракорпоральное применение антибиотиков повышает эффективность антибактериальной терапии, способствует снижению частоты гнойных осложнений.

4. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия циклофероном обеспечивает эффективную коррекцию вторичного иммунодефицита у больных абдоминальным сепсисом.

5. Применение методов фотогемотерапии на фоне традиционной интенсивной терапии не приводит к значимым результатам (снижению летальности) при абдоминальном сепсисе. Методы фотогемотерапии при абдоминальном сепсисе целесообразно применять в сочетании с методами активной детоксикации (плазмаферезом, гемофильтрацией, криоплазмосорбцией).

6. Применение гемофильтрации обеспечивает наиболее выраженный лечебный эффект при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке.

7. С целью повышения эффективности методов экстракорпоральной гемокоррекции при лечении абдоминального сепсиса в клинических условиях необходимо их раннее, сочетанное, дифференцированное применение.

8. Применение разработанной программы лечебных мероприятий у больных абдоминальным сепсисом позволяет осуществлять коррекцию нарушений гомеостаза, ускорять сроки купирования интоксикационного синдрома, снизить показатели летальности, особенно при тяжелых формах абдоминального сепсиса.

Таблица 3. Некоторые показатели интоксикационного синдрома у больных основной и контрольной групп в периоперационном периоде

Примечание: * - p < 0,01 по отношении к показателям 1 подгруппы;

# - p < 0,01 по отношении к показателям 2 подгруппы.

У больных 2-ой подгруппы отмечено повышение общих токсических свойств крови (по сравнению с 1-ой подгруппой) вследствие нарушения основных видов обмена: достоверное повышение уровня мочевины, креатинина, билирубина и снижение Hb, ОКА, общего белка крови. Интегральные показатели эндотоксемии (МСМ, ЛИИ, ССЭ) достоверно выше по сравнению с показателями 1 подгруппы. Отмечена тенденция к метаболическому ацидозу: содержание стандартного и истинного бикарбонатов крови достоверно увеличено, возросло избыточное количество оснований.

Уровень лейкоцитов достоверно выше по сравнению со здоровыми лицами, но ниже в сравнении с 1-ой подгруппой. В 3-ей подгруппе уровень лейкоцитов не превышал нормальных показателей, но ЛИИ увеличен в 7,8 раз, МСМ - в 4,2 раза, ССЭ - в 2,5 раза, то есть сохраняются тенденции изменений аналогичных показателей 2 подгруппы. Кроме того, отмечено достоверное снижение уровня гемоглобина, показателя ВЕ по сравнению со 2-ой подгруппой, отражающее нарастание эндотоксемии и срыв адаптационных возможностей организма.

Важным фактором, способным оказать существенное влияние на развитие синдрома эндогенной интоксикации, является повышение уровня продуктов ПОЛ. Интенсивность ПОЛ в 1-ой подгруппе больных превышала норму: S - на 82,4 % и 81,1 %, Imax - на 183,1 и 178 %, уровень малонового диальдегида на 198,7 и 189,9 % в основной и в контрольной группах соответственно. Изменения показателей антиоксидантной защиты характеризовались увеличением ОАА на 145,3 % в основной и на 136,7 % контрольной группах, tg 2 на 92,3 % и 97,5 % соответственно в сравнении этих параметров в группе доноров (p<0,01). При сопоставлении параметров оксидантного статуса в подгруппах обследованных больных были выявлены следующие особенности: интенсивность ПОЛ была выше во 2-ой подгруппе, чем в 1-ой: S - на 7,4 % и 7,9 %, Imax - на 6,8 и 7,7 %, уровень малонового диальдегида на 11,4 и 12,1 % в основной и в контрольной группах соответственно. Наиболее высокий уровень активности ПОЛ отмечен в 3-ей подгруппе: S превышал параметры 2-ой подгруппы - на 5,5 % и 5,9 %, Imax - на 2,8 и 2,7 %, уровень малонового диальдегида - на 14,8 и 14,1 % в основной и в контрольной группах соответственно. Корреляционный анализ изменений параметров оксидантного и антиоксидантного статуса и форменных элементов крови у больных с различной тяжестью АС выявил различную выраженность некоторых взаимосвязей, но общей тенденцией был обратный характер взаимонаправленности показателей свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты и наличие средней и высокой степени корреляции этих параметров с концентрацией гемоглобина, количеством эритроцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, ОКА. Таким образом, особенности компонентов синдрома эндогенной интоксикации при тяжелом сепсисе и септическом шоке можно описать как декомпенсацию эндотоксемии.

У большинства исследуемых выявлены значительные нарушения агрегатного состояния крови, однако характер этих изменений несколько различался в подгруппах больных. У больных 1-ой подгруппы уровень РФМК превышал верхнюю границу нормы на 109,3 % в основной и 121 % в контрольной группе, D-димер был повышен на 486 % и 512 % соответственно, паракоагуляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный) были положительными у 44 % больных. У 65 % больных имело место угнетение фибринолиза (время спонтанного эуглобулинового лизиса было выше нормы на 320 % в основной и на 387 % в контрольной группах). Уровень тромбоцитов, показатели тромбинового, протромбинового времени оставались в пределах нормы. АЧТВ меньше донорской нормы у 45 % больных. Асп была повышена у 65 % больных, Арист - у 70 %. Уровень фибриногена был повышен в 60 % случаев. Выраженность этих признаков говорит о том, что у большинства обследуемых больных 1-ой подгруппы уже реализуется внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и тромбообразование, характерное для ДВС-синдрома в фазе гиперкоагуляции и что имеется необходимость в купировании этих процессов.

При исследовании реологических параметров крови у больных абдоминальным сепсисом выявлено повышение вязкости плазмы при скорости сдвига 100 1/сек на 21,3 % в основной и на 23,2 % в контрольной группах, повышение ИАЭ на 34,5 % и 32,7 %, уменьшения ИДЭ на 18,6 % и 22,3 % соответственно по сравнению с нормальными показателями. Отмечена прямая корреляция между ИАЭ и РФМК (r = 0,62), вязкостью плазмы и уровнем фибриногена (r = 0,76) и обратная между ИДЭ и РФМК ((r = -0,56).

Полученные данные патогенетически значимы, так как свидетельствуют о нарушении агрегатного состояния крови при абдоминальном сепсисе, которое, как известно, приводит к ухудшению микроциркуляции в органах и тканях и, следовательно, создает условия для формирования ПОН.

У больных тяжелым абдоминальным сепсисом уровень РФМК превышал верхнюю границу донорской нормы в 90 % случаев, у 95 % D-димер был повышен, паракоагуляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный) были положительными у 35 % больных. У 70 % больных имело место угнетение фибринолиза (время спонтанного эуглобулинового лизиса было выше донорской нормы на 536 % в основной и на 542 % в контрольной группах), спонтанная агрегация была повышена у 75 % больных, индуцированная ристомицином - у 78 %. В отличие от 1-ой подгруппы уровень тромбоцитов был ниже донорской нормы (на 34,7 % в основной и на 36,1 % в контрольной группах). У 29,9 % пациентов 2-ой подгруппы уровень тромбоцитов был менее 100х 106. Кроме того, уровень фибриногена был ниже, чем в первой подгруппе на 40,2 % в основной и на 44,1 % в контрольной группах, выявлено уменьшение вязкости плазмы при скорости сдвига 100 1/сек на 11,2 % в основной и на 11,8 % в контрольной группах (отмечена прямая корреляция с показателем уровня фибриногена - r = 0,62), повышение ИАЭ на 38,5 % и на 39,7 %, уменьшение ИДЭ на 21,6 % и на 23,3 % соответственно по сравнению с нормальными показателями. Таким образом, выявлены признаки активации тромбообразования наряду с тромбоцитопенией, повышенной агрегацией тромбоцитов, эритроцитов, ухудшением реологических параметров крови за счет клеточного компонента, что характерно для коагулопатии потребления при прогрессировании ДВС-синдрома. Это подтверждает и повышение АЧТВ (на 25 % выше донорской нормы у больных основной и на 26,5 % контрольной групп), свидетельствующее о тенденции к гипокоагуляции.

Таблица 4. Клиническая эффективность плазмафереза

Уровень тромбоцитов, показатели тромбинового, протромбинового времени оставались в пределах нормы, АЧТВ достоверно не отличался от донорской нормы. Спонтанная агрегация снизилась на 25,3 %, оставаясь повышенной лишь у 25 % больных, индуцированная ристомицином - у 30,6 %. Уровень фибриногена снизился на 21 %, достоверно не отличаясь от донорской нормы (в контрольной группе оставался повышенным на 46,3 %). Выраженность этих признаков говорит о том, что у большинства обследуемых больных 1-ой подгруппы ПА способствовал купированию процессов внутрисосудистого свертывания крови, агрегации тромбоцитов и тромбообразования, характерных для ДВС-синдрома в фазе гиперкоагуляции. После второго и третьего ПА мы наблюдали углубление положительного эффекта: уровень РФМК нормализовался, Д-димер превышал донорскую норму на 34 %, тогда как в контрольной группе - на 785,7 %, время спонтанного эуглобулинового лизиса достоверно снизилось, превышая нормальные показатели на 56 % (в контрольной группе - на 439 %). Показатели спонтанной агрегации тромбоцитов заметно снизились, но у 22,2 % больных они оставались незначительно выше нормы. Аналогичные результаты мы наблюдали при анализе агрегации тромбоцитов, индуцированной ристомицином. Отмечена положительная динамика показателей реологии крови. Вязкость плазмы при скорости сдвига 100 1/сек уменьшилась на 18,3 %, ИАЭ - на 24,5 %, ИДЭ повысился на 11,6 % (в контрольной группе в аналогичный период времени достоверных изменений указанных показателей не отмечено). Отмечена прямая корреляция между ИАЭ и РФМК (r = 0,56), вязкостью плазмы и уровнем фибриногена (r = 0,73) и обратная между ИДЭ и РФМК ((r = -0,54).

Полученные данные патогенетически значимы, так как свидетельствуют о положительном воздействии ПА на агрегатное состояние крови при абдоминальном сепсисе, тем самым предупреждая нарушения органной перфузии и, следовательно, формирование ПОН.

Параллельно значительно снизились показатели токсемии, интенсивность ПОЛ, возросла АОС. К концу третьих суток (после первого сеанса ПА) концентрация МСМ была увеличена в контрольной группе на 95,8 %, а в основной группе - на 62,5 %. При дальнейшем исследовании МСМ было отмечено, что в последующие дни послеоперационного периода разница между основной и контрольной группами постепенно увеличивалась и к седьмым суткам составила 79,2 %. При этом данный показатель к седьмым суткам соответствовал норме в 92 % случаев в основной группе больных, а в контрольной группе превышал её на 87,2 %. У большинства пациентов 1-ой подгруппы сразу же после окончания первого сеанса ПА отмечено снижение интегрального показателя эндотоксикоза - ССЭ на 17,9 %, в то время как в контрольной группе он сохранялся стабильно высоким в течение всего 7-дневного периода наблюдения, свидетельствуя о нарушении функционального состояния мембран эритроцитов. Интенсивность ПОЛ на 3-ьи сутки послеоперационного периода превышала норму: S - на 42,7 %, Imax - на 71,5 % в основной и S - на 76,3 %, Imax - на 136,25 % в контрольной группах 1-ой подгруппы больных. Однако, в основной группе к концу третьих суток параллельно с повышенной интенсивностью ПОЛ отмечено возрастание активности АОС (tg2). Соответственно, рост активности АОС в основной и контрольной группах составил 87,4 % и 56,7 %. В процессе проведения ПА наблюдался более выраженный регресс интенсивности ПОЛ в основной группе на протяжении всех последующих дней наблюдения. К седьмым суткам наблюдения интенсивность ПОЛ превышала норму в основной группе - S на 18,04 %, Imax - на 23,5 %, в контрольной - S на 64,45 %, Imax - на 83,15 %. При этом антиоксидантный потенциал был выше к седьмым суткам: в основной группе tg2 превышал норму на 47,09 %, а в контрольной - на 31,4 %. Таким образом, проведение ПА способствовало повышению антиоксидантного потенциала сыворотки крови больных перитонитом в ответ на окислительный стресс. Восстановление процессов ПОЛ является отражением стабилизации функционального состояния клеточных мембран и интрацеллюлярных биологических процессов. Однако сохранялись проявления диспротеинемии - на фоне снижения общего количества белка отмечался пониженный уровень ОКА и альбумино-глобулинового коэффициента. Как известно, альбумин выполняет значительную роль в патогенезе эндогенной интоксикации и снижение его уровня является неблагоприятным прогностическим признаком.

Во второй подгруппе обследованных больных положительный клинический эффект ПА зарегистрирован в 58,8 % случаев. У 29,4 % больных, несмотря на проведение ПА сохранялись клинические признаки эндотоксикоза, у 11,8 % больных они нарастали на фоне прогрессирования ПОН. У большинства больных тяжелым абдоминальным сепсисом под воздействием ПА эффективной динамики изучаемых показателей гемостаза не происходило, как это наблюдалось у больных 1-ой подгруппы. По мере проведения ПА показатели коагуляции и тромбоцитарного звена гемостаза улучшались, однако и после трех ПА у 19,1 % больных наблюдались повышенные значения РФМК, D-димера, эуглобулинового теста в сочетании с тромбоцитопенией и повышенной агрегацией тромбоцитов. Сопоставление с клиническими результатами и показателями эндотоксемии свидетельствуют о тесной корреляции между конечными показателями коагуляции и тромбоцитарного гемостаза с ССЭ, ЛИИ, ОКА, клиническими результатами. Все больные с сохранившимися признаками ДВС-синдрома (прежде всего с тромбоцитопенией и высокими значениями РФМК, D-димера) вошли в группу с неудовлетворительными результатами - недостаточное улучшение или его кратковременность.

В третьей подгруппе обследованных больных положительная динамика клинической симптоматики после ПА отмечена только у 5 % больных. Не выявлено также достоверных изменений изучаемых показателей гемостаза в процессе лечения плазмаферезом за исключением Асп, которая снизилась на 43,3 % в основной группе по сравнению с исходной величиной. Поскольку в сопоставимые сроки наблюдения в контрольной группе она также снизилась (на 58,9 % исходного уровня), то динамику данного показателя мы связываем не с воздействием плазмафереза, а с тромбообразованием, в результате которого на фоне прогрессирующей тромбоцитопении происходит постепенное снижение функциональной активности тромбоцитов.

Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что ПА является быстрым и надежным методом коррекции гемокоагуляционных нарушений и купирования ДВС-синдрома у больных абдоминальным сепсисом. При тяжелом абдоминальном сепсисе у части больных результаты лечения оказываются недостаточными, так как сохраняются признаки ДВС-синдрома, характерные для прогрессирования ПОН. При септическом шоке ПА не является методом выбора для устранения коагуляционных и других нарушений, специфичных для данного состояния.

Криоплазмосорбция. Характер изменений основных клинико-лабораторных проявлений заболевания до и после КПС сопоставим с эффектом плазмафереза в подгруппах больных АС. При сравнении эффектов ПА и КПС отмечено, что после сеансов КПС происходило постепенное увеличение альбумино-глобулинового коэффициента и ОКА при сохраняющейся умеренной гипопротеинемии (таб. 5).

Таблица 5. Показатели белкового состава крови у больных АС на этапах лечения ПА и КПС

Примечание: * - p < 0,05 по отношении к 1-м суткам, ¹ - p < 0,05 по отношении к контрольной группе.

Эти изменения свидетельствуют о корригирующем влиянии метода КПС на состояние белкового баланса при АС. Полученный эффект можно объяснить удалением крупномолекулярных протеинов (глобулинов, ЦИК) в процессе криопреципитации и сохранением альбумина в составе реинфузируемой плазмы. Это подтверждено при лабораторном исследовании реинфузируемой плазмы: содержание общего белка в ней составило 79,24,5 % удаляемой, тогда как альбумино-глобулиновый коэффициент в ней возрос на 17,65,2 % (p<0,05).

В процессе лечения ПА, КПС у больных АС улучшились показатели Т-клеточного звена иммунограммы, хотя и не достигли нормальных значений (у 30,6 % больных сохранялась иммунная недостаточность второй степени, у 69,4 % - первой). Отмечена лишь тенденция (в сравнении с контрольной группой) к нормализации общего количества Т-лимфоцитов, клеток с хелперной активностью, иммунорегуляторного индекса и фагоцитарной активности нейтрофилов. Кроме того, выявлено снижение концентрации IgM и IgG. Поскольку данные классы иммуноглобулинов являются основными гуморальными факторами, характеризующими активность аутоиммунного ответа, снижение их концентрации могло свидетельствовать об уменьшении степени выраженности иммунного процесса. Это подтверждалось также снижением концентрации ЦИК после проведения курса эфферентной терапии. Полученные данные свидетельствуют, с одной стороны, о благоприятном воздействии ПА, КПС на состояние иммунитета при АС, с другой - диктуют дальнейший поиск дополнительных методов иммунокоррекции.

Методы фотомодификации аутокрови. С целью усиления иммунокорригирующей терапии были применены методы ФМК. Проведено комплексное исследование эффективности ФМК в лечении больных АС. Применение методов фотомодификации аутокрови (АУФОК, ВЛОК) приводило к улучшению гемореологических параметров - снижению вязкости крови при всех скоростях сдвига, в среднем на 12,5 %, уменьшению ИАЭ на 4,5 % и увеличению ИДЭ на 9,6 %. Наблюдалось также сокращение количества микро- и макроцитов и увеличение числа нормоцитов. Кроме того, отмечалось снижение спонтанной агрегации тромбоцитов и возрастание продуктов деградации фибрина, свидетельствующие о деблокировании системы микроциркуляции. Однако показатели эндотоксемии на фоне проведения фотогемотерапии не снижались и достоверно не различались с контрольной группой. Применение методов фотомодификации аутокрови на фоне эндотоксикоза 2-ой степени не привело также к купированию вторичного иммунодефицита и к снижению летальности, которая составила 35,3 % при прогнозируемых 34 %.

Исследования показали, что проведение сеансов фотогемотерапии в сочетании с удалением токсинов плазмаферезом значительно повышает эффективность детоксикационной терапии. Непосредственный детоксикационный эффект после применения комбинированной методики наблюдался в 91,7 % случаев при АС и в 58,3 % случаев при тяжелом АС. Снижение степени эндотоксикоза регистрировалось лабораторными тестами. Относительно быстро наступали положительные сдвиги в морфологическом состоянии периферической крови: исчезновение лейкоцитоза, нормализация лейкоцитарной формулы, ЛИИ, СОЭ. Общая токсичность плазмы крови и уровень МСМ уменьшились на 57,2 % и 74,3 % при АС и на 44,3 %, 55,2 % при тяжелом АС соответственно (p<0,05). Стойкое снижение и нормализация токсических свойств крови наступали по окончанию курса детоксикации, что было значительно быстрее, чем у больных, получавших традиционную дезинтоксикационную терапию. Это привело к снижению летальности на 10,7 % при АС и 5,4 % при тяжелом АС.

Результаты сопоставления иммунолабораторных показателей у больных АС, получавших только ПА или ФМК на фоне традиционной терапии с показателями пациентов, получавших комбинированную терапию, представлены на рис. 1.

Рис. 1. Изменения иммунолабораторного статуса при АС под влиянием комбинации традиционной терапии с ФМК, ПА

Установлено, что проведение комбинированной терапии ПА с ФМК обусловило позитивное изменение 12 показателей иммунограммы из 20 изучаемых, тогда как после применения только ПА позитивно менялись 7 показателей и степень их изменения была меньше. Курс ФМК без ПА оказывал позитивное воздействие при АС на 4 показателя. На фоне комбинированной детоксикационной терапии у большинства пациентов уменьшение общего количества лейкоцитов сочеталось с значительным повышением как относительного, так и абсолютного содержания T-лимфоцитов и их субпопуляций, а также фагоцитарных параметров, несколько меньшим - гуморальных (рис. 1).

Так как в основе патогенетических механизмов действия фотомодифицированной крови лежат процессы не только восстановления микроциркуляторных нарушений в области первичного очага эндотоксикоза, инактивации токсинов, но и выведение токсических продуктов в кровоток, то эту процедуру надо назначать с учетом стадии эндотоксикоза. При АС сочетание методов фотомодификации аутокрови с методом выведения токсинов из организма - лечебным плазмаферезом - патогенетически оправданно и целесообразно.