Совершенствование системы медико-социальных мероприятий как основа управления здоровьем мужчин призывного возраста (по материалам Республики Татарстан)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Специальность - Общественное здоровье

на тему: Совершенствование системы медико-социальных мероприятий как основа управления здоровьем мужчин призывного возраста (по материалам Республики Татарстан)

Выполнл:

Красильников Владимир Иванович

Казань - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант: ЗЫЯТДИНОВ КАМИЛЬ ШАГАРОВИЧ ректор КГМА, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Яруллин Амур Хайруллович, Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Денисов Игорь Николаевич доктор медицинских наук, Хисамутдинова Зухра Анфасовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « » ___________ 2009 г. в___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02. при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012 ул. Бутлерова, дом 49б.

Автореферат разослан « »_________________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор И.Д. Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В период коренной перестройки экономики, всех сфер жизни общества негативные тенденции в здравоохранении населения России пагубно сказались и на здоровье мужчин призывного возраста [Ю. П. Лисицын, 1998; И. Н. Денисов, 2008]. Наблюдаемые в последние десятилетия тенденции оказывали разрушительное воздействие на состояние здоровья мужчин призывного возраста, которое значительно ухудшилось, требуя коренного реформирования в организации и защиты здоровья призывного контингента [Б Т Величковский, 2004; О. П. Щепин, 2009 и др.]. Итоги всероссийской диспансеризации 2002 года подтвердили высокий уровень заболеваемости и низкую социальную защищенность потенциальных призывников, недостаточную эффективность диспансеризации и реабилитации [А. А. Баранов, 2008; В. Н. Ядчук, 2004; Р.А. Зиангиров, 2004, В.В., Куликов, 2009].

На протяжении ряда лет в Республике Татарстан, как и в Российской Федерации в целом, определялась крайне неблагоприятная демографическая ситуация, характеризующаяся значительным падением рождаемости, угрожающими показателями общей смертности, сокращением продолжительности жизни мужского населения и в итоге отрицательным естественным приростом населения [Н.Х. Амиров и др., 2004; И. Г. Низамов, 2005; В. А. Жуков, 2007].

Актуальность комплексного изучения здоровья мужчин призывного возраста обусловлена прежде всего фактором снижения призывного ресурса страны, который составляет значительную часть трудоспособного населения, и обеспечивает обороноспособность, трудовые ресурсы и экономическое и социальное благополучие государства и здоровье его будущих поколений. Резкое снижение жизненного уровня потенциальных призывников в последнее десятилетие, ухудшение качества жизни и здоровья призывного контингента и условий для получения полноценного образования, безработица, проблемы алкоголизма и наркомании. Рост правонарушений и преступности в молодежной среде требуют активизации государственной молодежной политики, в том числе в сфере охраны здоровья призывной молодежи [А. Х. Яруллин, 2008; В. Ю. Альбицкий и др., 2009].

Для формирования полноценного призывного ресурса, прежде всего, необходима медико-социальная защита самих защитников Отечества. Поэтому актуальность проблемы комплектования Вооруженных Сил России здоровым контингентом все боле возрастает. Особенности состояния здоровья призывной молодежи определят дальнейший курс развития нашего государства, только то государство свободно, которое может себя защитить. [В. В. Куликов и др.,2004; К.Ш. Зыятдинов и др. 2005]

В истории развития нашего государства стало аксиомой, что все общественные явления закономерно отражаются на состоянии Вооруженных Сил. Опыт строительства армии и флота свидетельствует, что многие десятилетия они являлись для мужского населения страны настоящей кузницей нравственного, психического и физического здоровья, школой патриотического воспитания. Эффективность этой благотворной функции непосредственно зависела от социально-экономического развития страны и состояния здоровья призывных контингентов [И. М. Чиж, 1997; В. Н. Большаков и др.,1999]. Именно поэтому состояние обороноспособности страны и боеспособности войск, в немалой степени обусловлено качеством здоровья призывной молодежи [Р. С. Рахманов и др., 1999; В. О. Щепин, и др. 2009]. Закономерная необходимость совершенствования системы профилактики болезней в условиях реформирования вооруженных сил определяется возрастанием приоритета здоровья военнослужащих как важнейшего фактора боеспособности армии и флота. Проводимая реформа Вооруженных сил и новых средств вооружения предусматривает существенное повышение требований к «человеческому фактору» - важнейшему элементу военного потенциала государства [Е. Г. Жиляев и др.,1999;З. А. Хисамутдинова, 2006; Л.М. Арсланова, 2008].

Изучению состояния здоровья и формирующих его факторов у различных контингентов молодежи посвящены исследования многих авторов. Наиболее изучаемым разделом является здоровье школьников, подростков и студентов [Л. П. Чичерин, 1999; В. Ю. Батясов, 2001].

Анализ работ, посвященных медико-социальным исследованиям здоровья призывного контингента, показал, что они касались определения роли социально-гигиенических факторов в формировании здоровья молодежи в целом, или военнослужащих, или отдельных болезней у призывников. Лишь немногочисленные публикации были посвящены состоянию здоровья призывников. Не изученными остаются тенденции и закономерности в формировании здоровья призывного ресурса страны [А. И. Вялков 2008; В. В. Куликов 2009].

Несмотря на большое социально-экономическое, оборонное и медицинское значение, проблема формирования здоровья мужчин призывного возраста в теоретическом и практическом отношении разработана недостаточно и практическое здравоохранение пока не имеет надежного инструментария для его формирования (В. А. Перминов,2007; А. А. Баранов, 2008). Проблему здоровья мужчин призывного возраста и факторов его формирующих, необходимо развить в стройную систему общественных взглядов и традиций современности, медико-социальных, экономических и организационно - управленческих аспектов.

Все вышеизложенное и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: На основании изучения заболеваемости, физического развития, результатов комплексных медицинских осмотров, медицинского освидетельствования граждан при призыве в войска: разработка и внедрение научно обоснованных медико-социальных мероприятий как форма управления здоровьем мужчин призывного возраста, способствующих укреплению их здоровья и обеспечения подготовки к службе в вооруженных силах.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1.Изучение тенденций формирования медико-социальных факторов риска у потенциальных призывников в процессе медицинской подготовки к первоначальной постановке на воинский учет и призыву в вооруженные силы.

2. Анализ состояния здоровья юношей в динамике с оценкой медико-социальных факторов риска по результатам работы учреждений здравоохранения, медицинского освидетельствования комиссиями при военкоматах с определением причин инвалидности и смертности потенциальных призывников.

3. Оценка факторов риска здоровых и больных призывников в числе освидетельствованных медицинскими комиссиями военных комиссариатов за период с 1998 по 2007 годы. Определение соотношения призывников, снятых с воинского учета по состоянию здоровья и получивших отсрочку от призыва к числу освидетельствованных призывными комиссиями.

4. Научное обоснование моделей оценки состояния и совершенствования функциональных систем организма призывников по критериям годности к военной службе в динамике. Система мониторинга здоровья призывников в Республике Татарстан.

5. Количественная и качественная оценка факторов риска здоровья призывников, математическое моделирование составляющих факторы риска, медико-социальный аспект здоровья мужчин призывного возраста.

6. Разработка модели управления медико-социальными факторами риска и обоснование методологии управления формированием здоровья мужчин призывного возраста.

7. Математическое моделирование составляющих медико-социальный аспект здоровья на основе интегрирования популяционного и индивидуальных уровней, оценки факторов риска, прогнозирования показателей здоровья призывников.

Научная новизна исследования.

Научной новизной работы является то, что впервые на уровне субъекта Российской Федерации определены тенденции формирования медико-социальных факторов риска здоровью потенциальных призывников в динамике за1980-2007 годы. Разработаны условия минимизации влияния факторов риска, критерии оценки приоритетности болезней при первоначальной постановке граждан на воинский учет, основы управленческих механизмов оценки заболеваемости у 17 летних юношей при проведении первоначальной постановки на воинский учет, установлена динамика соотношения здоровых и больных призывников. Разработаны управляемые модели управления состоянием функциональных систем организма призывников по критериям годности к военной службе, представлены управляемые механизмы проведения к первоначальной постановке на воинский учет.

На основе установленной медицинскими комиссиями динамики соотношения здоровых и больных призывников впервые разработана модель прогнозирования здоровья мужчин призывного возраста на популяционном и индивидуальном уровнях и обоснованы профилактические мероприятия.

Качественная и количественная оценка медико-социальных факторов риска стали научной основой формирования математической модели, включающей методологию управления медико-социальной компонентой здоровья мужчин призывного возраста, разработана математическая модель индивидуального прогнозирования здоровья освидетельствованного призывника, что стало основой сохранения и укрепления здоровья призывников.

Впервые на основе данных результатов клинико-статистических, социально-гигиенических исследований, интегрирования популяционного и индивидуальных уровней, математического моделирования факторов риска, разработана методология управления медико-социальными факторами здоровья призывников. Результаты исследования позволили научно обосновать комплекс рекомендаций по совершенствованию системы медико-социальных мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья призывного потенциала страны.

Теоретической и практической значимостью работы является то, что впервые установлены закономерности формирования состояния здоровья призывников характерные для территории Российской Федерации, определена информационная база данных для научного обоснования мероприятий по укреплению здоровья юношей с раннего возраста. Реализованные мероприятия позволят улучшить состояние здоровья мужчин призывного возраста, облегчить комплектование не только вооруженных сил, но и учебных заведений МО и МВД Российской Федерации. Теоретическую и методологическую базу исследования составляет системный анализ модели управления медицинским обеспечением состояния здоровья мужчин призывного возраста с соответствующим системным подходом к построению гибкой модели управления его качеством и возможностью использования результатов медицинского обеспечения данного контингента при реализации программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению. Полученные новые данные, характеризующие состояние здоровья мужчин призывного возраста позволяют научно обосновать и разработать стандарты основных показателей их здоровья, использовать в комплексной оценке здоровья данного контингента в остальных регионах России. Это позволит врачам системы здравоохранения, участвующим в медицинском освидетельствовании граждан и специалистам военно-врачебных комиссий, использовать научно обоснованную методологию системы медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе, в органах внутренних дел и к учебе в образовательных учреждениях МО и МВД РФ. Проведенный медико-социальный анализ образа жизни мужчин призывного возраста является научным обоснованием внедрения дифференцированных моделей по укреплению здоровья призывников. Результаты работы широко внедрены в медицинской службе вооруженных сил, призывных комиссий, в лечебных учреждениях здравоохранения, педагогический процесс на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением, терапии и семейной медицины медицинских университетов и академий.

Апробация работы

Результаты работы, основные положения и выводы обсуждены и доложены на международных, Всероссийских и региональных научно-практических конференциях, симпозиумах, семинарах и совещаниях:

- На Всероссийской научно-практической конференции «Реформа здравоохранения на современном уровне» в г. Москва 2000 год;

- На юбилейной конференции, посвященной 75 летию кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением Казанской государственной медицинской академии «Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранением» в г. Казани, 25 декабря 2001 года;

- На совместной научно-практической конференции Министерства здравоохранения Российской Федерации, Казанского государственного медицинского университета, Республиканской клинической больницы «Актуальные вопросы неврологии и реабилитологии» г. Казань 20 апреля 2001 года;

- На совместной научно-практической конференции Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Республиканского центра медицинской профилактики «актуальные вопросы лечебной физкультуры и врачебного контроля за занимающимися физкультурой и спортом» в г. Казань 2003 года;

- На заседании редакционного совета издательства, «Прогрессивные Био-Медицинские технологии, Лтд» г. Москва 2002 год;.

- На совещании редакционной коллегии Казанского медицинского журнала по вопросам здоровья призывников в Республике Татарстан г. Казань, 2002 год;

- На заседании ученого совета Казанского государственного медицинского университета при утверждении монографии «Воздействие алкоголизма на здоровье молодежи» Казань, 2002 год;

- На Республиканской научно-практической конференции по проблемам урологии и нефрологии, Казань, 2003 год;

- На совместной научно-практической конференции молодых ученых Министерства здравоохранения Российской федерации и Казанской государственной медицинской академии в г. Казань, 24 апреля 2003 года;

- На юбилейной научно- практической конференции, посвященной пятидесятилетию Республиканской клинической больницы г. Казань, 12 сентября 2003 года;

- На ХV Всероссийской межвузовской научно-технической конференции Михайловского военного артиллерийского университета 20-22 мая 2003 года (Санкт-Петербург);

- На научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технология здравоохранения» научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН г. Москва 16-17 апреля 2003 г.;

- На расширенном совместном заседании кафедр казанского государственного медицинского университета в мае 2004 года;

- На расширенной коллегии министерства здравоохранения и военного комиссариата РТ в июне 2004 года, июне 2008 года;

- На расширенном совместном заседании кафедр казанской государственной медицинской академии и казанского государственного медицинского университета в декабре 2004 года;

- На 1Х конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва 2004 г;

- На Всероссийской научно-практической конференции Министерства образования и науки Российской Федерации, института экономики, управления и права 11-12 февраля 2005 года;

- На VI Всероссийской научно-практической конференции Министерства здравоохранения и социального развития РФ с участием Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, Нижегородской медицинской академии и Военно-медицинского института ФСБ РФ 2005 год;

- В министерстве образования и науки РФ, издательство «Таглимат» - 2005.;

- В редакции научно-практического журнала «Актуальные вопросы интенсивной терапии». Иркутск - 2005 год;

- В редакции Нижегородского медицинского журнала г. Нижний Новгород 21-23 сентября 2005 год;

- В Федеральном агентстве по здравоохранению и социальному развитию. Москва, 2006 год;

- На XIX Всероссийской межвузовской научно - практической конференции. Казань, 2007 год;

- В редакции Казанского медицинского журнала. 2007 год;

- На XX Всероссийской межвузовской научно - практической конференции. Казань, 2008 год;

- На редколлегии Казанского медицинского журнала, 2009 год;

- В штабе Тыла Вооруженных Сил Российской Федерации 19 марта 2009 года;

- В Министерстве Обороны Российской Федерации 24 марта 2009 года;

- На коллегии руководства медицинской службы Воздушно-десантных войск вооруженных сил Российской Федерации (Москва 2009 год);

- На аппаратном совещании у руководства центральной поликлиники Министерства Обороны Российской Федерации (Москва 2009год.);

- Медицинской службой Приволжско-Уральского военного округа (Екатеринбург 2009 год) ;

- Военно-врачебными комиссиями № 22,23 Приволжско-Уральского военного округа (Екатеринбург 2009 год.).

Результаты исследования, основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практическую деятельность:

- Главного управления кадров, Министерства Обороны России (Москва);

- Медицинской службы Воздушно-десантных войск вооруженных сил Российской Федерации (Москва);

- Центральной поликлиники Министерства Обороны Российской Федерации (Москва);

- Медицинской службы Приволжско-Уральского военного округа (Екатеринбург);

- Военно-врачебными комиссиями № 22,23 Приволжско-Уральского военного округа (Екатеринбург);

- Медицинской службы департамента тыла Министерства Внутренних Дел России;

- Медицинской службы и военно-врачебной комиссии Министерства внутренних дел Республики Татарстан;

- Государственного Совета республики Татарстан;

- Комитета по законности, регламенту и депутатской этике Государственного Совета Республики Татарстан;

- Военно-медицинской службы управления ФСБ России по Республике Татарстан;

- Военно-медицинским институтом ФСБ России (Нижний Новгород);

- Призывной комиссии Военного комиссариата Республики Татарстан;

- Казанского юридического института Министерства Внутренних дел России;

- Главного управления Министерства чрезвычайных ситуаций России по Республике Татарстан;

- Федерального главного управления Главного бюро медико-социальной экспертизы по Республике Татарстан;

- Подросткового кабинета поликлиники Республиканской клинической больницы №1 Министерства здравоохранения Республики Татарстан;

- Отделения медико-социальной помощи детям подросткового возраста Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан;

- Республиканской клинической психиатрической больницы Министерства здравоохранения республики Татарстан;

- Результаты исследования включены в лекционные курсы кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением Казанской государственной медицинской академии, кафедр общественного здоровья и здравоохранения, гигиены и медицины труда с курсом медицинской экологии, биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины Казанского государственного медицинского университета.

Публикация результатов исследования

Всего опубликованных работ - 72, по теме диссертации - 57, опубликовано в перечне ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией - 9, монографий - 14, объем опубликованных работ 173,5 условных печатных листов, доля личного участия автора 150,9 условных печатных листов, или 87,0%

Положения, выносимые на защиту:

1. Негативные тенденции заболеваемости, инвалидности и смертности свидетельствуют о неудовлетворительном состоянии здоровья потенциальных призывников, проявляются в показателях, характеризующих здоровье юношей при первоначальной постановке на воинский учет. В соотношении здоровых и больных мужчин призывного возраста преобладают больные.

2. Модель оценки состояния функциональных систем и индивидуального здоровья призывников по интегральной оценке критериев годности к военной службе является основой социально-гигиенического мониторинга и прогноза комплектации личного состава Вооруженных Сил России и позволяет регулировать управление минимизацией критериев факторов риска на формирование здоровья мужчин призывного возраста.

3. Оценка факторов риска, особенно медико-социального характера, популяционное и индивидуальное прогнозирование моделирование процессов в системе медико-социального укрепления здоровья призывников формируют методические основы математического моделирования и прогнозирования мероприятий для укрепления и управления здоровьем по созданию полноценного призывного ресурса.

4. В показателях, характеризующих состояние здоровья призывного ресурса, основными критериями, составляющими прогностическую матрицу, необходимую для определения вероятностей риска возникновения болезней у мужчин призывного возраста и являющимися информационной базой для регулирования здоровьем призывников является годность к прохождению воинской службы и возврат из войск по состоянию здоровья.

Личный вклад автора

Автором разработан план диссертационного исследования, определены этапы, объем и методы проведения исследования. Материалы диссертации собраны, обработаны, проанализированы, теоретически и практически обобщены автором. Все использованные в работе данные получены при личном участии автора на всех этапах научного исследования, что подтверждается актом проверки первичной документации и заседания этического комитета. Проведена обработка личных дел 23999 призывников 1980 года рождения в 1998-2007 годах с составлением специальных карт и анкет. Проведено анкетирование 10000 призывников.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной обоснованию этапов работы и выбору методов исследования, пяти глав собственных исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 350 листах машинописного текста, иллюстрирована 61 таблицей, 21 рисунком. Библиографический указатель содержит 395 источников, из них 191 отечественных и 204 зарубежных.

Основные результаты диссертационного исследования

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы его цель и задачи, научная новизна и практическая значимость, а также положения, выносимые на защиту.

В первой главе изложен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы теоретических аспектов методологических и информационных проблем медицинского обеспечения здоровья мужчин призывного возраста. Приведены данные по вопросам организации системы медицинского обеспечения по подготовке мужчин призывного возраста к военной службе в историческом аспекте. Представлены данные литературы о математическом моделировании в здравоохранении. Описаны основы систем наблюдения, формирования и медицинского обеспечения здоровья мужчин призывного возраста, рассмотрены вопросы влияния различных факторов, подчеркнута актуальность проблемы здоровья призывного ресурса. Большинство проанализированных работ не отражают проблему состояния и динамики уровня здоровья призывников и влияния на него различных факторов и систем. В них не рассмотрены вопросы дифференциального подхода к организации лечебно-оздоровительной работы среди призывников с учетом их социального, образовательного и культурного уровня, что служит необходимым подтверждением актуальности настоящего научного исследования.

Во второй главе представлены использованные в работе организация, объем, материалы и методы исследования. В соответствии с целью и задачами исследования в диссертации использован комплекс социально-гигиенических (информационно-аналитический анализ, многомерный статистический и медико-демографический анализ, методы математического моделирования и экспертных оценок) математических, медико-статистических, социологических и клинических методов и приемов. Разработка и систематизация материалов осуществлялась в соответствии с международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем ВОЗ десятого пересмотра. Основу программы исследования составила методика изучения состояния здоровья населения, разработанная НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. Исследование основано на методологии системного подхода и организационно- функционального моделирования. Объект исследования - мужское население в возрасте от 18 лет 11 месяцев 29 дней до 26 лет 11 месяцев и 29 дней. В методическом плане здоровье изучаемого контингента изучено на традициях отечественной статистики здоровья и здравоохранения с учетом пожеланий и высказываний ведущих специалистов в этой области.

Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере IBM PC/AT с использованием разработанных для этого класса вычислительной техники статистических программ в среде Excel 97.0 и Statistica for Windovs 6.0. При работе в программе Statistica учитывались рекомендации В. П. Боровикова (Боровиков В. П.,2001,2003). Также принимались во внимание рекомендации по подготовке научных публикаций, разработанные международной группой экспертов- группа CONSORT (Moher D, Shultz K.F., Altman D.G.,2001).

Формирование, сбор, обработка данных проводились в условиях функционирующей телекоммуникационной сети. Исследование проведено в динамике за двадцатисемилетний период в 1980-2007 годы за указанный период во всех городах и районах Республики Татарстан, отдельно по регионам Республики по Республике Татарстан сплошным способом всего осмотрено 23999 призывников, что составляет более 50% от всей генеральной совокупности призывного ресурса Республики Татарстан.

Материалы, характеризующие здоровье соответствующей группы населения, анализировались с использованием общепризнанных критериев здоровья и математико-статистической обработки в зависимости от конкретных задач исследования по целому ряду прикладных программ. Использовались методы многомерного статистического и дисперсионного анализа. Программа содержит следующие взаимосвязанные этапы, которые представлены в таблице 1.

В практике статистических исследований обычно проводятся измерения большого числа показателей, по которым планируется построение тех или иных выводов об объектах исследования. В основе построения большинства из этих методов лежит идея представления вектора наблюдений посредством наилучшей в некотором смысле линейной комбинации его компонент - линейная регрессионная модель.

В целях наиболее оптимального изучения состояния здоровья молодых мужчин призывного возраста мы условно разделили призывной возраст 18 -27 лет на три подгруппы: 18 -20, 21 -23 и 24 - 27 лет. Нами проведено исследование влияния ряда факторов на заболеваемость изучаемого контингента и его физическое развитие, являющихся основными компонентами состояния здоровья. Кроме того, в данные модели нами включено и определенное количество управляемых факторов риска качественного порядка (занятия спортом, материальное благосостояние, жилищно-бытовые условия и питание), вследствие чего, при проведении градаций, произведено логическое их ранжирование по отношению к уровню заболеваемости или физического развития.

Для оценки интересующих нас характеристик здоровья и изучения их некоторых вероятностных свойств по картам пациентов с совокупностью всех показателей здоровья проведена соответствующая математико-статистическая обработка материала в зависимости от конкретных задач исследования по целому ряду прикладных программ.

Таблица 1. Этапы, методы, объем исследования

Этапы	Методы	Объем
Сбор информации, анализ и синтез, проектирование баз данных, создание оперативной компьютерной программы.	Статистического и медико-демографического анализа. Методы математической обработки с использованием стандартных и специальных компьютерных программ.	За 1980-2007 годы банк персонифицированных данных на 23999 призывников. 75 единиц документации на каждого, и того: 1799925 единиц первичной документации.
Медицинское освидетель-ствование граждан при первичной постановке на воинский учет и призыве в войска.	Математико-статистический многомерно-статистический, экспертных оценок, аналити-ческий.	23999 призывников. 26 единиц первичной документации, на каждого, всего 623974 единицы документации.
Анализ заболеваемости призывников по обраща-емости, и комплексных медицинских осмотров.	Выкопировка данных. Социально - гигиенический, социологический, медико-биологический, статистический анализ экспертных оценок.	23999 18-27 летних мужчин. 27 единиц первичной медицинской документации на каждого всего 647973 единицы документации.
Многомерный математи-ческий анализ здоровья призывников с определе-нием приоритетных факторов риска.	Математического моделирования и экспертных оценок, медико-социологический. Методы математической обработки с использованием стандартных статистических и специальных программ, дисперсионного анализа и многомерного статистического анализа.	23999 призывников 9160 работающих, 8560 студентов и 6279 неработающих, разработаны прогнозы и модели управляемых факторов риска.
Комплексное социологическое исследование, особенностей образа жизни и социального поведения и влияние различных факторов на формирование болезней. Разработка прогности-ческой матрицы риска подобных нарушений.	Многомерно - статистический, математического моделирования, экспертных оценок и медико-демографического анализа, анали-тический. Социологический, медико-биологический, методы вербального, графического и математического описания моделей.	23999 18-27 летних мужчин призывного возраста. Из них 9160 работающих, 8560 студентов и 6279 неработающих.
Разработка и внедрение комплекса мероприятий по дальнейшей оптими-зации управления охраной здоровья мужчин призывного возраста на уровне субъекта Российской Федерации	Публикации, научно-информа-ционные материалы. Обобщение материала и его внедрение в научно-практическую деятельность кафедр высших учебных заведений, учреждений и организаций.	57 печатных работ, 14 монографий, 9 центральных изданий, рекомендованных ВАК, 15 актов внедрения в практическую деятельность.

В практике статистических исследований обычно проводятся измерения большого числа показателей, по которым планируется построение тех или иных выводов об объектах исследования. В основе построения большинства из этих методов лежит идея представления вектора наблюдений посредством наилучшей в некотором смысле линейной комбинации его компонент - линейная регрессионная модель.

В целях наиболее оптимального изучения состояния здоровья молодых мужчин призывного возраста мы условно разделили призывной возраст 18 -27 лет на три подгруппы: 18 -20, 21 -23 и 24 - 27 лет. Нами проведено исследование влияния ряда факторов на заболеваемость изучаемого контингента и его физическое развитие, являющихся основными компонентами состояния здоровья. Кроме того, в данные модели нами включено и определенное количество управляемых факторов риска качественного порядка (занятия спортом, материальное благосостояние, жилищно-бытовые условия и питание), вследствие чего, при проведении градаций, произведено логическое их ранжирование по отношению к уровню заболеваемости или физического развития.

Обычная практика оценки влияния фактора на результирующий признак использует для этой цели стандартные критерии Стьюдента или критерий Хи-квадрат. Многократное применение этих критериев к большому числу факторов обязательно приведет (в силу случайности результатов выборки) к тому, что даже заведомо второстепенные факторы будут признаны влияющими на результирующий признак. Поэтому в данной работе анализ влияния факторов на уровень здоровья (степень годности) и уровень физического развития производился с использованием методики дискриминантного анализа [Х.Аренс, Ю.Лейтер,1985; Дж.-О.Ким, Ч.У.Мьюллер, У.Р.Клекка,1989]. Эта методика позволяет выявить степень влияния сразу всей совокупности рассматриваемых факторов на качественный результирующий показатель и выделить наиболее сильные из них.

В данном случае рассмотрены пять групп показателя здоровья и три группы физического развития. Анализ производился на основе значений дискриминантной функции, которая линейно зависит от изучаемых факторов. Общий вид этой функции схож со стандартным регрессионным уравнением:

, где

- дискриминантная функция, соответствующая j-ой группе, (число групп J=5 для показателя заболеваемости и J=3 для показателя физического развития).

Хi - факторы, участвующие в их формировании (i= 1, 2,…,p);

p - число факторов;

ai - коэффициенты регрессии;

a0 - свободный член (усредненное влияние прочих факторов на результативный признак). призывник медицинский социальный риск

Преимущество этой модели заключается в простоте интерпретации. При этом в частности, можно оценить степень влияния каждого фактора (Х) на результативный признак по величине коэффициента регрессии (a).

Разделительная способность факторов на результирующий признак определяется с помощью многомерного дистанта



где

n - общее число обследованных призывников,

- число призывников, вошедших в j-ую группу по показателю здоровья,

- вектор средних значений всех факторов среди призывников, вошедших в j-ую группу по показателю здоровья (физического развития),

- вектор средних значений всех факторов в общем числе призывников,

- матрица, обратная к матрице коэффициентов ковариации факторов.

Адекватность модели определяется с помощью критерия Фишера

где - стандартное табличное значение распределения Фишера при уровне значимости и числе степеней свободы

Исключение слабо влияющих факторов производится с помощью показателей необходимости , которые (например, для фактора ) вычисляются по следующей формуле:

.

Вычисления производились с использованием компьютерного пакета статистических программ «STATGRAPHICS PLUS” в соответствии с требованиями математической статистики [Х.Аренс, Ю.Лейтер,1985; С.А.Айвазян, В.М.Бухштабер,1989; Дж.-О.Ким., Ч.У.Мьюллер, 1989; Г. Г. Кетова, А. В. Ануфриев, 2000, С.В. Симушкин 2009].

В третьей главе проанализирован весь путь потенциальных призывников от рождения в 1980 году до первоначальной постановки граждан на воинский учет в 1997 году и призыва в вооруженные силы России в 1998 году. Проведено исследование состояния здоровья будущих призывников и результатов первоначальной постановки граждан на воинский учет. От рождения до призыва всего один шаг длиною в восемнадцать лет. В 1980 году родилось 26883 младенцев мужского пола. Среди детей и юношей инвалидность составляла до 0,48±0,042% данной группы населения. В структуре впервые признанных инвалидами до 56,5±4,3% составляли инвалиды с детства. Из них: психические расстройства составляли до 35,1±4,2%, болезни нервной системы до 24,7±3,8%, травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин до 15,6±3,2%. Среди них инвалиды первой группы составляли -12±2,9%, второй группы - 60,0±4,3%, третьей группы - 28,0±3,9%.

За десять лет с 1980 по 1989 годы умерло 178 мальчиков 1980 года рождения. За последующие восемь лет с 1990 по 1997 годы умерло 138 лиц мужского пола 1980 года рождения. Итого рожденных в 1980 году до первоначальной постановки граждан на воинский учет в 1997 году (за семнадцать лет) умерло 316 мальчиков 1980 года рождения, или 1,2 ±0,06% от числа лиц мужского пола рожденных в 1980 году.

В структуре причин смертности лидировали травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин, составлявшие до 60,0±2,8%. Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ составляли - до 13,0±1,9%, нфекционные и паразитарные болезни соответственно - до 8,0±1,5%, болезни крови и кроветворных органов до 6,0±1,3%, новообразования - 5,0±1,2%, болезни органов дыхания - 3,5±1,0%, врожденные аномалии 2,0±0,8%, прочие 2,5±0,9%.

За период от рождения в 1980 году до первого года призыва в 1998 году (за восемнадцать лет) умерло 368 лиц мужского пола. Всего от рождения до последнего года призыва (1980 - 2007 годы) умерло 1376 «потенциальных призывников», или 5,1±0,13% от числа родившихся в 1980 году. Из них в 1980 -1997 годах умерло 1,2±0,06%, в 1998-2007 годах 3,9 ±0,12%. От рождения до восемнадцати лет умерло 23,0±1,1%, от 18 до 27 лет умерло до 77,0±1,1% от общего числа умерших за 27 лет. От 18 до 27 лет учету подлежали все умершие лица мужского пола, в том числе уже не являющиеся призывниками (отправленные в войска и отслужившие в армии).

Самая высокая смертность отмечалась в 2004 году среди двадцатичетырехлетних мужчин призывного возраста, доходившая до 10,1±0,8% от общего числа умерших призывников 1980 года рождения в возрасте 18-27 лет. Самая низкая смертность отмечалась в 1998 году среди восемнадцатилетних, до 3,7±0,5% от общего числа умерших лиц мужского пола 1980 года рождения в возрасте 18-27 лет. (Рисунки 1, 2).

Количество умерших лиц мужского пола из числа призывников, рожденных в 1980 году, хорошо описывается функцией экспоненциальной регрессии. Коэффициент детерминации R²=0,972 (p<0,001) свидетельствует о высокой степени зависимости количества умерших Y от года наблюдения X:

Y=129,8 e^{0,121 (X-1988)}

В соответствии с приведенной формулой можно сделать прогноз общего количества умерших к 2011 году :

X=2011, Y=129,8 e^{0,121 (2011-1988)}=2098 ±11,0.



Рисунок 1. Динамика кумулятивного показателя количества умерших лиц мужского пола 1980 года рождения за 1989-2007 годы.

Общее количество умерших в 2012 году можно прогнозировать на уровне

y=129,8 e^{0,121 (2012-1988)}=2368 ±11,0.

Аналогичная формула регрессионной зависимости от года жизни справедлива и для показателя, характеризующего интенсивность смертности - количество мужчин призывного возраста, умерших в каждом году:

Y = 15,71 e^{0,121(X-1988)}.



Рисунок 2.Интенсивность смертности - количество умерших лиц мужского пола 1980 года рождения в каждом году

Коэффициент детерминации R²=0,822 этого уравнения связи также свидетельствует о её достоверных прогностических качествах. Прогноз числа умерших в 2012 году составлял y=15,1 e^{0,121 (2012-1988)}=275 ±11,0 человек.

За двадцать семь лет с 1980 по 2007 годы умерло 1376 лиц мужского пола 1980 года рождения, что составляло до 5,1±0,13% от общего числа родившихся в Республике Татарстан мальчиков в 1980 году. Выбыло за пределы Республики Татарстан по различным причинам 3845 лиц мужского пола 1980 года рождения, что составляло до 14,3±0,21% от общего числа мальчиков, родившихся в 1980 году в Республике Татарстан. Из общего числа родившихся в 1980 году в Республике Татарстан мальчиков, оставалось в наличии за исключением выбывших за пределы Республики и умерших до 80,6±0,21% лиц мужского пола 1980 года рождения (Рисунок 2).

Подлежащий исследованию контингент юношей, родившихся в 1980 году (родилось 26883 младенца мужского пола), по достижении ими 17 летнего возраста в 1997 году их число составляло 23999 человек, подошел к знаменательному рубежу в оценке их здоровья - первоначальной постановке граждан на воинский учет. Из оставшихся в живых 26567 потенциальных призывников первоначальную постановку на воинский учет в 1997 году прошло 23999 юношей (90,3%). Остальные 2568 юношей (9,7%) выбыли за пределы Республики Татарстан. Наибольшее число выбывших из Республики Татарстан мужчин призывного возраста 1980 года рождения составляло в 2000 году, дошедшее до 368 человек (14,3%). Меньше всего выбыло из Республики Татарстан мужчин призывного возраста 1980 года рождения в 2003 году - их число составляло по Республике 196 человек (7,6%).

За семнадцатилетний период «потерялось для призыва» 2884 человека или 10,7±0,10% от числа родившихся в 1980 году, из них за этот период умерло 1376 человек или 5,1±0,13% от числа родившихся, или 47,7±0,9% от «потерянных для службы в армии». Выбыло в неизвестном направлении за пределы Республики по невыясненным причинам за семнадцатилетний период времени 1508 человек или 52,3±0,9% от числа «потерянных для призыва в войска». От числа подлежащих первоначальной постановке на воинский учет 23999 человек, освидетельствовано 100%, из них были годны к военной службе 7700 человек или 32,08±0,3%, или 28,6% от числа родившихся (26883 чел.) в 1980 году. Остальные 16299 человек, или 67,92±0,3% от общего числа освидетельствованных, имели различной степени отклонения в состоянии здоровья.

При первоначальной постановке граждан на воинский учет годны к военной службе с незначительными ограничениями были 13729 человек или 57,2 ±0,3% от всех освидетельствованных. Ограниченно годны к военной службе были 2222 человека или 9,26±0,2% от числа лиц, прошедших освидетельствование. Временно не годны к военной службе были 158 человек или 0,66±0,05% от числа освидетельствованных. Не годны к военной службе были 190 человек или 0,79 ±0,06% от числа осмотренных. Всего было выявлено 16299 больных или, 67,9±0,3% от числа освидетельствованных.

В четвертой главе рассмотрен призыв, отправка в войска, снятие с воинского учета и отсрочки от призыва граждан 1980 года рождения за десять лет призыва с 1998 по 2007 годы.

Медико-социальная характеристика призывников при проведении военно-врачебной экспертизы определяет критерии оценки годности к военной службе граждан, подлежащих призыву.

Рисунок 3. Количество подлежащих призыву в вооруженные силы мужчин РТ 1980 года рождения в 1998-2007 годах.

Из 23999 юношей, прошедших первоначальную постановку на воинский учет в 1997 году, и подлежащих призыву в войска всего за десять лет с 1998 по 2007 годы (от 18 до 27 лет) прошли воинскую службу 7941 человек, или 33,1±0,3% от общего числа подлежащих призыву. Не служили в армии 16058 призывников, или 66,9±0,3% от числа подлежащих призыву, из них 420 человек получили военные билеты по исполнении им 27 лет в 2007 году (Рисунки 3,4).



Рисунок 4. Соотношение снятых с воинского учета и отправленных в войска по призыву мужчин 1980 года рождения в 1998-2007 годах.

Всего за десять лет призыва было снято с воинского учета 23999 призывников, или до 100% от числа поставленных на первоначальный воинский учет и до 100% от подлежащих призыву. Что составляло до 100% от общего числа призывников, снятых с воинского учета за десять лет призыва. В том числе, было снято с воинского учета с выдачей военного билета, до 66,9±0,30% от числа поставленных на первоначальный воинский учет. Что соответствовало 66,9±0,30% от числа подлежащих призыву. И составляло до 100% от общего числа призывников, снятых с воинского учета с выдачей военного билета за десять лет призыва. Было отправлено в войска до 33,1±0,30% от числа подлежащих призыву (рисунок 5).



Рисунок 5. Количество снятых с воинского учета по состоянию здоровья ограниченно годных и негодных к военной службе призывников 1980 года рождения.

Всего было снято с воинского учета по состоянию здоровья 7385 призывников (49,7±0,32%). Что составляло почти половину от всех снятых с учета призывников. Было снято с воинского учета 2721 призывников осужденных, переданных на доследование в МВД, с неснятой судимостью (16,9 ±0,24). Убыло из Республики Татарстан 2337 призывников (14,6±0,23%). Ввиду присвоения офицерского звания было снято с воинского учета 1380 призывников (8,6±0,18%). Было снято с воинского учета поступивших на учебу в Высшие Военные учебные заведения 755 призывников (4,7±0,14%). Было снято с воинского учета при возврате о сборного пункта военного комиссариата Республики Татарстан 220 призывников (1,4%). Ввиду смерти брата во время прохождения военной службы было снято с воинского учета 67 призывников 0,4±0,04%. 420 потенциальных призывников (2,6±0,10%) получили военные билеты по исполнении им 27 лет. Снято с учета умерших призывников - 81 (1,1±0,07%). (Рисунок 6).

Рисунок 6. Структура причин снятия с воинского учета призывников 1980 года рождения в 1998-2007 годах (в %).

Всего, за 10 лет призыва с воинского учета по состоянию здоровья ограниченно годных и негодных к военной службе было снято до 30,8±0,30% от числа всех подлежащих призыву. Кроме того, за десять лет призыва было снято с воинского учета умерших призывников до 0,7±0,05% от числа подлежащих призыву. При этом самая низкая смертность среди данного контингента отмечалась в 1998 году среди восемнадцатилетних, до 3,7±1,5% от общего числа умерших призывников 1980 года рождения в возрасте 18-27 лет. Самая высокая смертность отмечалась в 2004 году среди двадцатичетырехлетних призывников доходившая до 10,1±2,2% от общего числа умерших призывников 1980 года рождения в возрасте 18-27 лет. В структуре смертности лидировали травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин, на их долю приходилось до 62,1±3,7% всех причин. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ составляли до 13,4±2,6%. Инфекционные и паразитарные болезни- до 8,1±2,1%, болезни крови и кроветворных органов составляли до 6,2±1,8%. Далее следовали болезни системы кровообращения до 3,6±1,4% и новообразования до 5,1±1,7%. Прочие составляли до 1,5±0,9% от всех причин.

От числа подлежащих призыву за 1998-2007 годы было снято с воинского учета: По состоянию здоровья - 31,0±0,30% призывников. По линии МВД 11,3±0,20%. Ввиду убытия из Республики Татарстан 9,7±0,19%. Поступивших на учебу в Высшие Военные учебные заведения - 3,1±0,11%. Ввиду присвоения офицерского звания 5,7 ±0,15%. При возврате со сборного пункта военного комиссариата Республики Татарстан 0,9±0,06%. Ввиду смерти брата 0,3±0,04%.

За десять лет призыва в вооруженные силы России граждан 1980 года рождения в войска было отправлено до 33,1±0,30% от общего числа подлежащих призыву. До 66,9±0,30% было снято с воинского учета с выдачей им военного билета. В том числе до 1,8±0,09% указанного контингента было снято с воинского учета по достижении им 27 лет (Рисунок 7).

Рисунок 7. Удельный вес снятых с воинского учета и отправленных в войска призывников 1980 года рождения в 1998-2007 годах.

Вывод: Из 26883 младенцев мужского пола, родившихся в 1980 году, в армии отслужили по достижении им 18-27 лет (в промежуток от 26 лет до 27 лет никто их них не был призван) 7941 мужчин или 29,5±0,28% от числа родившихся. В том числе в армии отслужило 33,1±0,30% от числа, граждан 1980 года рождения, поставленных на первоначальный воинский учет в 1997 году.

Итого, за десять лет с 1998 по 2007 годы (от 18 до 27 лет) прошли воинскую службу 7941 человек 1980 года рождения, или 33,1±0,3% от общего числа подлежащих призыву. Не служили в армии 16058 призывников, или 66,9±0,3% от числа подлежащих призыву. При этом динамика показателей здоровья призывников менялась далеко не в лучшую сторону.

В пятой главе Проанализировано медицинское освидетельствование граждан 1980 года рождения при призыве их в вооруженные силы по статьям расписания болезней и экспертным заключениям. Для рационального решения проблемы заболеваемости призывного контингента, прежде всего, необходимо определить критерии годности к военной службе и структуру наиболее часто встречающихся болезней у призывников (ВА Алексеев, 2006). При медицинском освидетельствовании граждан 1980 года рождения при призыве их в вооруженные силы по статьям расписания болезней и экспертным заключениям за 1998-2007 годы было выявлено от 60±0,31% до 74 ±0,30% больных призывников. Причем, их количество после 2000 года снижалось, так в 1999 году было выявлено до 74,0±0,30% больных призывников 1980 года рождения от числа освидетельствованных, соответственно в 2000 году до 70,0±0,30%, в 2007 году до 60,7±0,31% (Рисунок 8).



Рисунок 8. Удельный вес больных в числе освидетельствованных призывников 1980 года рождения за 1998-2007 годы (в % к итогу)

Из всех возможных регрессионных зависимостей процента больных (Y) среди призывников от года призыва (t) наибольший коэффициент детерминации достигается на кубической регрессии (R²=0,84)

...