Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: НАРУШЕНИЯ ПСИХОНЕЙРОГУМОРАЛЬНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ И СПОСОБЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

БУНОВА С.С.

Омск - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Остапенко Владимир Артемьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович

(Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва);

доктор медицинских наук, профессор Гриневич Владимир Борисович

(Российская Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург);

доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна

(Омская государственная медицинская академия, Омск)

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Росздрава, Томск

Защита диссертации состоится «22 » декабря 2009 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «____» ______________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Е.А. Потрохова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В многофакторном патогенезе гипертонической болезни (ГБ) значимая роль отводится психологическому перенапряжению, вызывающему дисбаланс в работе вегетативной нервной системы и способствующему стабильному повышению артериального давления (Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2004). Однако на формирование ГБ влияет не только стресс, но и изменения в психоэмоциональном статусе, зависящие от характера и соотношения различных эмоций и проявляющиеся развитием тревожных расстройств, депрессии, невротическими расстройствами, дисфорией и психическими нарушениями органической природы (Чазов Е.И., 2003; Оганов Р.Г., 2005; Смулевич А.Б., 2005; Player M.S. et al., 2007).

Важным механизмом, способным стойко поддерживать повышенное артериальное давление и приводить к формированию ГБ, является нейрогуморальный, запускающийся как каскадный процесс. Дисбаланс нейрогуморального профиля дополнительно способствует развитию осложнений ГБ (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004; Шевченко О.П., 2006; Кобалава Ж.Д., 2007; Dubey L., Hesong Z., 2006; Grassi G. et al., 2009).

Проведение дальнейших комплексных исследований нейрогуморального профиля и психоэмоционального статуса больных ГБ, определение их взаимосвязи с учетом дополнительного влияния избыточной массы тела и ожирения позволит определить роль психонейрогуморальных нарушений в формировании и поддержании ГБ и, как следствие, индивидуализировать терапию.

Цель исследования - на основании изучения взаимосвязи показателей психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля у больных ГБ разработать рекомендации по терапевтическому ведению больных с учетом индивидуальных особенностей клинических проявлений психонейрогуморальной дисфункции.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать особенности психоэмоционального статуса больных ГБ и оценить влияние его дисфункции на течение ГБ.

2. Изучить нейрогуморальный профиль пациентов с ГБ и выявить закономерности его изменения с учетом массы тела и психологических особенностей личности.

3. Выявить взаимоотношения психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля у пациентов с ГБ.

4. Установить влияние дисбаланса нейрогуморального профиля и психоэмоционального статуса на формирование ранних атерогенных и тромбогенных изменений у больных ГБ.

5. Исследовать изменение уровней лептина, адренореактивности организма и качества жизни на фоне лечения моксонидином и гидроксизином у больных ГБ с психонейрогуморальной дисфункцией.

6. Обосновать индивидуальную терапевтическую и психотерапевтическую тактику ведения больных ГБ с учетом психонейрогуморальной дисфункции.

Научная новизна. В представленной работе исследованы взаимосвязи психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля у больных ГБ.

Проведено ранжирование психоэмоциональной дисфункции, складывающейся из высокого уровня ситуативной и личностной тревожности, аутоагрессии и превышения уровня враждебности над уровнем агрессивности. Установлено, что все пациенты с ГБ статистически значимо разделяются на три группы: 1-я группа - пациенты с высоким уровнем агрессивности (28,7%); 2-я группа - больные ГБ с высоким уровнем тревожности, как личностной, так и ситуативной, и высоким уровнем враждебности (39,1%); 3-я группа - больные ГБ без изменений психоэмоционального статуса (32,2%).

Изучены психонейрогуморальные взаимоотношения у пациентов с ГБ, и выявлено три варианта нарушений:

- тревожно-метаболический вариант;

- тревожно-адренергический вариант;

- агрессивно-метаболический вариант.

Определено, что изменение показателей нейрогуморального профиля у пациентов с ГБ зависит от дисбаланса психоэмоциональной сферы и ассоциируется с массой тела.

Практическая значимость. Предложена модель интегративного подхода в оказании помощи больным ГБ с учетом дисбаланса в психонейрогуморальных взаимоотношениях. Этот подход предусматривает участие психотерапевта в лечебном процессе и подбор индивидуальной фармакотерапии с использованием медикаментозных средств, способных восстанавливать нарушенный нейрогуморальный профиль у больных ГБ.

Разработаны дифференцированный терапевтический и психотерапевтический подходы на основании особенностей психонейрогуморальных взаимоотношений у больных ГБ, позволяющие повышать уровень качества жизни пациентов.

Доказана положительная динамика изменений нейрогуморального профиля больных ГБ при дифференцированном подходе к медикаментозной терапии (добавлении к стандартной терапии ГБ препаратов из группы агонистов имидазолиновых рецепторов или препаратов анксиолитического действия с симпатолитической активностью).

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ГБ в 67,8% случаев выявляется психоэмоциональная дисфункция. Характер психоэмоциональных нарушений позволяет выделить два основных варианта: первый - с высоким уровнем агрессивности (28,7%); второй - с высоким уровнем ситуативной и личностной тревожности и враждебности (39,1%). При сочетании ГБ с избыточной массой тела и ожирением развиваются изменения нейрогуморального профиля. При этом нарушения психоэмоциональной дисфункции в большей степени присутствуют у больных ГБ с абдоминальным типом ожирения.

2. Нарушения психонейрогуморальных взаимоотношений у пациентов с ГБ ранжируются, при этом выделяют три варианта: тревожно-метаболический; тревожно-адренергический; агрессивно-метаболический, имеющие гендерные особенности и клинические характеристики.

3. Индивидуальный подход к лечению больных ГБ с учетом выделенных вариантов нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений приводит к устранению патогенетических звеньев повышения артериального давления в виде нормализации психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля. Применение дифференцированного психотерапевтического подхода способствует нормализации психоэмоционального статуса и улучшает качество жизни. Добавление к стандартной терапии агонистов имидазолиновых рецепторов пациентам с тревожно-метаболическим вариантом нормализует уровень лептина в сыворотке крови; добавление гидроксизина в комплексную терапию пациентам с тревожно-адренергическим вариантом приводит к снижению активности СНС.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы применяются при обследовании и лечении больных в Государственном учреждении здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» и в Муниципальном учреждении здравоохранения города Омска «Городская клиническая больница № 4» (ранее - Городской клинический кардиологический диспансер). Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии Омской государственной медицинской академии. Лабораторное обследование внедрено в работу Академического центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии. По материалам диссертации получено три свидетельства на интеллектуальный продукт: № 73200700108 от 24 декабря 2007 г., «Ранняя (доклиническая) диагностика атеросклероза методом количественного определения межклеточных молекул адгезии sICAM-1 у больных артериальной гипертонией без метаболических нарушений (область применения, обоснование внедрения)»; № 73200800015 от 28 февраля 2008 г., «Ассоциированные с индексом массы тела специфические предикторы гемостазиологической дисфункции у больных артериальной гипертонией (область применения, обоснование внедрения)»; № 72200800049 от 1 декабря 2008 г., «Варианты психонейрогуморальных взаимоотношений у больных гипертонической болезнью с метаболическими нарушениями (классификация, область применения, обоснование внедрения)».

Апробация результатов работы. Результаты работы и основные положения диссертации представлены на Всероссийском симпозиуме «Механизмы интеграции функций в норме и при психосоматических расстройствах» (Курск, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005), Международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2005), I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), I Международном конгрессе «Психосоматическая медицина - 2006» (Санкт-Петербург, 2006), II Межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в терапевтической практике» (Иркутск, 2006), III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 2007), Российской научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007), II Международном конгрессе «Психосоматическая медицина - 2007» (Санкт-Петербург, 2007), IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2009).

Характеристика клинической группы и методы исследования

Формирование выборки. Методом «лотерейной» рандомизации в исследование включено 250 больных ГБ от 30 до 60 лет из генеральной совокупности (выборка пациентов, соответствующих критериям включения и госпитализированных в Городской клинический кардиологический диспансер г. Омска и в Омскую областную клиническую больницу с 2005 по 2007 год, в общем количестве 2027 человек). Диагноз ГБ был поставлен на предшествующих этапах амбулаторного и стационарного обследования согласно критериям Всемирной организации здравоохранения и Всероссийского научного общества кардиологов.

Критерии включения. В исследовании участвовали больные ГБ I-II стадий, 1-3-й групп риска; без психической патологии; в возрасте от 30 до 60 лет; подписавшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения. Из исследования исключались пациенты с симптоматической артериальной гипертензией; страдающие ишемической болезнью сердца и имеющие клинически выраженное и/или инструментально доказанное атеросклеротическое поражение сосудов; больные ГБ III стадии, 4-й группы риска; получающие гиполипидемические препараты, бета-адреноблокаторы, симпатолитики и любые препараты психотропного действия; пациенты с сахарным диабетом и нарушенной толерантностью к углеводам; лица, имеющие сопутствующие психические расстройства; беременные; пациенты с заболеваниями эндокринной системы.

Клиническое обследование пациентов проводили в условиях специализированного стационара - отделения артериальной гипертензии Городского клинического кардиологического диспансера г. Омска и в отделении дневного стационара Омской областной клинической больницы. Помимо оценки жалоб и анамнестических данных всем пациентам были проведены общеклинические и лабораторные исследования в соответствии с рекомендациями, разработанными экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК). Всем испытуемым проводились: измерение артериального давления, роста, массы тела, расчет индекса массы тела (ИМТ) по Кетле и отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ).

С целью изучения нейрогуморального профиля определялись уровни лептина, инсулина, серотонина, растворимого рецептора лептина в сыворотке крови с использованием стандартных коммерческих тест-систем (Diagnostics Biochem Canada, Inc., B-Bridge International, Inc.) для проведения твердофазного иммуноферментного анализа с помощью иммуноферментного анализатора Elisys Quattro (Human GmbH, Германия) в Академическом центре лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии (руководитель - д.м.н., профессор Т.И. Долгих).

Для оценки активности симпатоадреналовой системы всем пациентам определяли уровень бета-адренореактивности организма методом изменения осморезистентности эритроцитов под влиянием бета-адреноблокаторов. При этом показатель адренореактивности клеток можно экстраполировать на функциональные системы организма в целом (Стрюк Р.И., Длусская И.Г. М., 2003).

С целью определения ранних маркеров формирования атеросклеротических изменений в эндотелии сосудов у больных ГБ исследована концентрация адгезивных молекул ICAM-1, VCAM-1 в сыворотке крови с использованием стандартных коммерческих тест-систем (Bender MedSystems, Austria) для проведения иммуноферментного анализа sVCAM-1, sICAM-1.

При исследовании липидного обмена определяли концентрацию общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛОНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), а также коэффициент атерогенности. Определение проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 20 (Финляндия) при помощи стандартных наборов реактивов фирмы Human GmbH (Германия).

Определение показателей гемостаза проводилось в лаборатории МУЗ «Омская городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А.Н.» и выполнялось на автоматическом анализаторе коагуляции крови SYSMEX CA-500. Изучались следующие показатели гемостаза: ПТИ (протромбиновый индекс), ПО (протромбиновое отношение), АЧТВ (активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время), фибриноген, тромбиновое время, антитромбин III, РФМК (растворимый фибрин-мономерный комплекс), XII-а зависимый фибринолиз, XIII фактор, коллаген-индуцированная агрегация тромбоцитов, ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов, АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов (10 мкг/мл), спонтанная агрегация тромбоцитов. Уровень протромбинового отношения крови определяли унифицированным тромбопластин-кальциевым методом по Квику в гемокоагулометрическом термостате ТПС (Россия). Анализ показателей тромбоцитарного звена гемостаза проводился с помощью лазерного анализатора агрегации тромбоцитов (BIOLA Ltd., модель 230 LA). Определение уровня плазменного антитромбина (антитромбина - III) проводилось коагулометрическим методом на коагулометре Amelung. Фибринолитическая система оценивалась по времени XIIа-зависимого эуглобулинового лизиса сгустка. В процессе исследования применялись реактивы фирмы «Технология-стандарт» (г. Барнаул).

В отделениях функциональной диагностики проводилось эхокардиографическое исследование и электрокардиография (в 12 стандартных отведениях с использованием электрокардиографа Shiller AT-1, Германия). Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца проводилось на аппарате Vivid 4 (General Electric, Германия) датчиком 3,5 Мгц в реальном масштабе в В- и М-режимах по стандартной методике, с расчетом массы миокарда по методу R.B. Devereux, 1986 г. Офтальмологом проводилась оценка состояния глазного дна. Для уточнения степени субкортикальной артериосклеротической (гипертензивной) энцефалопатии все больные были проконсультированы неврологом. Все пациенты проконсультированы психологом.

Исследование качества жизни (КЖ) проводилось с использованием русифицированной версии опросника SF36 и опросника ВОЗКЖ-100 (версия «Февраль-2003»). При оценке качества жизни на фоне медикаментозной терапии использовался опросник SF36, определяющий КЖ по восьми шкалам и прошедший валидацию в Межнациональном центре изучения качества жизни (Новик А.А., Ионова Т.И., 2004). С целью оценки эффективности проводимого психотерапевтического лечения использовался опросник ВОЗКЖ-100 - измерительный инструмент для оценки качества жизни, разработанный ВОЗ (WHOQOL Group, 1993). Данный опросник измеряет качество жизни, связанное со здоровьем, и является субъективной мерой благополучия респондентов и их удовлетворенности условиями своей жизни. С помощью опросника осуществляется оценка шести крупных сфер КЖ (в баллах): физические функции, психологические функции, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда и духовная сфера, а также напрямую измеряется восприятие респондентом своего качества жизни и здоровья в целом. Выбор именно этих сфер основан на данных литературы (Schipper H. et al., 1990), которые демонстрируют их универсальность, с одной стороны, и достаточно четкое отличие - с другой (Никифоров Г.С., 2007).

Психологическое тестирование и интерпретация полученных данных проведены совместно с сотрудниками кафедры психологии (завкафедрой, к.п.н. Н.Н. Карловская, заочный аспирант кафедры А.М. Винжегина) факультета психологии Омского государственного университета им. Ф.М. Достоевского и заведующей отделением дневного стационара Государственного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница», неврологом и психотерапевтом Е.А. Дударевой. Психоэмоциональные особенности больных ГБ были исследованы с помощью ряда тестовых методик. Для изучения тревожности использовались методика определения уровня ситуативной и личностной тревожности Ч.Д. Спилберга (адаптирована Ю.Л. Ханиным) и госпитальная шкала тревоги и депрессии (по Zigmond A., Snaith R.). Для выявления депрессии использовались шкала депрессии Цунга (тест адаптирован в НИИ им. Бехтерева Г.И. Балашовой) и госпитальная шкала тревоги и депрессии (по Zigmond A., Snaith R.). Для исследования агрессивности и враждебности использовалась методика диагностики состояния агрессии (опросник А. Баса, А. Дарки). Для определения уровня алекситимии использовалась Торонтская шкала алекситимии.

Проведенные исследования соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета ОмГМА, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Все лица, участвовавшие в исследовании, давали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Дизайн исследования - открытое, одноцентровое, проспективное, рандомизированное исследование, проводимое в три этапа.

І этап: проведение общеклинического обследования пациентов в соответствии с рекомендациями ВНОК и дополнительного обследования, направленного на изучение психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля.

ІІ этап: изучение психонейрогуморальных взаимоотношений у пациентов с ГБ и клинико-математическое обоснование вариантов нарушений данных взаимоотношений.

ІІI этап: обоснование дифференцированного терапевтического и психотерапевтического подходов к ведению больных ГБ с учетом дисбаланса психонейрогуморальных взаимоотношений.

Методы статистической обработки данных. В процессе статистической обработки данных применены методы описательной статистики, графического анализа данных, для сравнения двух независимых групп - критерий Манна-Уитни (z), трех независимых групп - критерий Краскела-Уоллиса (H), для сравнения двух связанных групп - критерий Вилкоксона (Z), для оценки значимости различий в группах, имеющих качественные переменные, использовался хи-квадрат (ч2). Причинно-следственные связи определялись в ходе корреляционного анализа Спирмена (rs), моделирования методом регрессионного анализа (R2, r) и канонического анализа (Canonical R). Значимость полученных в ходе корреляционно-регрессионного анализа моделей была проверена в ходе анализа остатков, в том числе визуального. В целях классификации объектов наблюдения по ряду признаков проведена многомерная классификация методом кластерного анализа. С целью сокращения количества и определения структуры взаимосвязей между переменными был проведен факторный анализ. Расчеты и графический анализ данных проводились на базе пакетов прикладных программ Microsoft Excel и STATISTICA 6.0, на основании рекомендаций ведущих авторов в области статистической обработки данных (Гланц С., 1998; Боровиков В.П., 2001; Зайцев В.М., 2003; Петри А., Сэбин К., 2003; Реброва О.Ю., 2006; Халафян А.А., 2008). Статистическая обработка данных проведена при консультативной помощи д.м.н., доцента Ж.В. Гудиновой, заведующей кафедрой гигиены с курсом гигиены детей и подростков ОмГМА. Полученные данные представлены в виде М ± s, где М - это среднее значение, s - стандартное отклонение (при нормальном распределении) или с указанием медианы и верхнего и нижнего квартиля (при распределении, отличном от нормального). Значимость результатов выражалась в виде р = 0,00… Результаты считались значимыми при р < 0,05.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование методом «лотерейной» рандомизации из генеральной совокупности (выборка пациентов, соответствующих критериям включения и госпитализированных в Городской клинический кардиологический диспансер г. Омска с 2005 по 2007 год, в количестве 2027 человек) включено 250 пациентов с ГБ I-II стадий, 1-3-й групп риска; среди них 93 мужчины (37,2%), 157 женщин (62,8%). Возраст пациентов от 30 до 60 лет, средний возраст составил 47,7 ± 7,4 года. Средняя длительность заболевания составила 11,1 ± 4,4 года.

Характеристика психоэмоционального статуса больных ГБ. С целью более наглядного представления об особенностях психоэмоционального статуса пациентов с ГБ параллельно было проведено комплексное психологическое тестирование здоровых добровольцев (контрольная группа), сопоставимых по возрасту и полу. Полученные результаты позволили выявить целый ряд закономерностей. Исследование показало, что большинство больных ГБ обладают высоким или умеренным уровнем личностной и ситуативной тревожности. Среди женщин с ГБ у 58% испытуемых высокие показатели по ситуативной тревожности, у 36% - умеренные и 6% - низкие; 85% из них имеют высокие показатели по личностной тревожности, 15% - умеренные, низких показателей не обнаружено. Среди мужчин с ГБ 27% - с высокими показателями по ситуативной тревожности, 67% - с умеренными и 6% - с низкими; 53% испытуемых имеют высокие показатели по личностной тревожности, 38% - умеренные и 9% - низкие. В контрольной группе большинство испытуемых обладают низким или умеренным уровнем личностной и ситуативной тревожности. Среди женщин контрольной группы у 19% испытуемых высокие показатели по ситуативной тревожности, у 52% - умеренные и 29% - низкие; 52% испытуемых имеют высокие показатели по личностной тревожности, 43% - умеренные, 5% - низкие. Среди мужчин контрольной группы 16% испытуемых - с высокими показателями по ситуативной тревожности, 63% - с умеренными и 21% - с низкими; у 42% испытуемых высокие показатели по личностной тревожности, у 47% - умеренные, у 11% - низкие.

Изучение уровней враждебности и агрессивности показало, что более чем у половины испытуемых - больных ГБ - уровень враждебности превышает уровень агрессивности. У 78% женщин, страдающих ГБ, уровень враждебности превышает уровень агрессивности. Аналогичное превышение характерно только для 32% мужчин. В то время, как в контрольной группе у 30% женщин и 32% мужчин уровень враждебности превышает уровень агрессивности.

В процессе проведения тестирования, направленного на выявление депрессии у больных ГБ, были получены следующие результаты: наличие депрессии обнаружено у 7% мужчин и у 20% женщин, субклинически выраженная депрессия наблюдалась у 13% мужчин, в то время как у женщин данного состояния выявлено не было. Состояние без депрессии наблюдалось у 80% больных ГБ, включенных в наше исследование.

Изучение уровня алекситимии показало, что для большинства больных ГБ характерно наличие алекситимии или предрасположенности к ней. Среди женщин, страдающих ГБ, 29% испытуемых не имеют алекситимии, 33% находятся в зоне риска, 38% имеют алекситимию. Среди мужчин, страдающих ГБ, 30% испытуемых не имеют алекситимии, 32% находятся в зоне риска, 38% имеют алекситимию. В контрольной группе среди женщин 52% испытуемых не имеют алекситимии, 38% находятся в зоне риска и только 10% имеют алекситимию; среди мужчин 53% испытуемых не имеют алекситимии, 21% находятся в зоне риска, а 26% имеют алекситимию.

В процессе проведения сравнительного анализа в двух несвязанных группах (больные ГБ и контрольная группа) с использованием критерия Манна-Уитни выявлены статистически значимые различия по следующим критериям: ситуативная тревожность (z = 4,1; p = 0,0001), личностная тревожность (z = 4,9; p = 0,0001), депрессия (z = 3,8; p = 0,0001), алекситимия (z = 2,6; p = 0,0085), аутоагрессия (z = 3,3; p = 0,0009).

При психологическом тестировании больных ГБ выявлено, что у данной категории пациентов имеется дисфункция психоэмоционального статуса, проявляющаяся повышением уровней ситуативной и личностной тревожности, алекситимии, аутоагрессии и депрессии (средние значения по депрессии в группе больных ГБ выше, чем показатели допустимых значений, но не достигают уровня истинной депрессии). Уровень косвенной агрессии, в свою очередь, оказался у больных ГБ достоверно ниже. Полученные результаты наглядно показали, что уровень враждебности пациентов с ГБ превышает уровень агрессивности. Таким образом, пациент гораздо чаще и сильнее испытывает агрессивные чувства по отношению к другим людям и к ситуациям, а также чаще оценивает события как конфликтные, а окружающих - негативно, что проявляется на поведенческом уровне. Эта характеристика указывает на такую личностную особенность больных ГБ, как стремление к подавлению агрессивных тенденций и поведенческого компонента агрессии, что дополнительно подтверждается высоким уровнем аутоагрессии. У пациентов с ГБ выявлены тенденции: к самокритике и обвинению себя во многих ситуациях; склонность часто испытывать чувство вины, угрызения совести, чувство стыда; восприятие многих своих поступков как «неправильных», «неудачных» и т.д. Выраженность в структуре агрессии аутоагрессии, несомненно, является фактором поддержания психического напряжения за счет длительного фиксированного переживания эмоций отрицательного характера, обусловленного избыточно самокритичным отношением.

Следующим этапом работы с материалами психологического тестирования был поиск закономерностей группирования пациентов с ГБ в отдельные локальные подмножества, или кластеры. Для реализации данной задачи мы провели кластерный анализ. Были получены статистически достоверные данные, позволяющие разделить всех пациентов с ГБ на три группы (рис. 1). Достоверность данных, подвергнутых кластеризации, была доказана в результате дисперсионного анализа.

Рис. 1. Результаты многомерной классификации пациентов с ГБ по характеристикам психоэмоционального статуса:

класс 1 - высокой агрессивности;

класс 2 - высокой тревожности и враждебности;

класс 3 - без изменений в структуре психоэмоционального профиля

Полученные результаты статистически значимо отличались по всем показателям во всех трех группах. Список исследованных характеристик психоэмоционального профиля, представленных на рис. 1:

1. Ситуативная тревожность.

2. Личностная тревожность.

3. Депрессия.

4. Алекситимия.

5. Физическая агрессия.

6. Вербальная агрессия.

7. Косвенная агрессия.

8. Негативизм.

9. Индекс агрессивности.

10. Раздражение.

11. Подозрительность.

12. Обида.

13. Аутоагрессия.

14. Индекс враждебности.

15. Индекс враждебности - индекс агрессивности.

Полученные в результате кластерного анализа группы представлены следующим образом:

1) в 1-ю группу вошли пациенты с высоким уровнем агрессивности (преимущественно мужчины - 71%) - 28,7% от всех испытуемых;

2) 2-ю группу составили больные ГБ с высоким уровнем тревожности, как личностной, так и ситуативной, и высоким уровнем враждебности (преимущественно женщины - 91%) - 39,1% от всех испытуемых;

3) в 3-ю группу отнесены пациенты с ГБ без изменений эмоционального профиля -32,2% от всех испытуемых с равным соотношением мужчин и женщин.

Полученные результаты доказывают, что дисфункция психоэмоционального статуса у пациентов с ГБ встречается у 67,8% больных, а 32,2% не имеют диагностически значимых изменений эмоционального профиля. По-видимому, у последних ключевую роль в формировании и поддержании ГБ играют исключительно соматические факторы. Таким образом, 1/3 пациентов с ГБ, по результатам нашего исследования, нуждается в проведении стандартных терапевтических мероприятий без учета их психоэмоционального статуса. В то время, как 67,8% больных требуется проведение коррекции имеющейся психоэмоциональной дисфункции с привлечением опытных психотерапевтов, психологов. Возможно дополнительное назначение психофармакологических препаратов анксиолитического действия, так как высокий уровень тревожности обнаруживается у 39,1% больных ГБ, имеющих психоэмоциональную дисфункцию.

В процессе анализа групп пациентов с выявленной психоэмоциональной дисфункцией нами установлено, что в группе больных ГБ с высоким уровнем агрессивности у 82,3% пациентов присутствует избыточная масса и ожирение, в группе с высоким уровнем враждебности и тревожности аналогичная ситуация выявлена у 81,2% больных. В группе пациентов с ГБ без отклонений в психоэмоциональной сфере избыточная масса тела и ожирение встречается в 76,9% случаев. Различия по массе тела в выделенных группах не достоверны. Однако статистически значимые различия выявлены в группах, с учетом гендерного аспекта, по индексу ОТ/ОБ. Установлено, что в группе мужчин с высоким уровнем агрессивности и в группе с высоким уровнем тревожности и враждебности индекс ОТ/ОБ достоверно выше, чем в группе больных ГБ без психоэмоциональной дисфункции (р = 0,0147; р = 0,0125). В группе женщин с высоким уровнем тревожности индекс ОТ/ОБ достоверно выше, чем в двух других группах (р = 0,0379; р = 0,0397). Следовательно, в группах с психоэмоциональной дисфункцией имеет место именно абдоминальный тип ожирения, что необходимо учитывать в процессе разработки индивидуальных программ лечения и профилактики.

Полученные данные указывают, что дополнительными причинами формирования абдоминального ожирения у больных ГБ в сочетании с психоэмоциональной дисфункцией являются отрицательные эмоции: у мужчин - высокий уровень агрессивности, враждебности и тревожности; у женщин - высокий уровень враждебности и тревожности.

Полученные данные доказывают, что в основе формирования абдоминального ожирения лежат не только эндокринные и метаболические расстройства, нейромедиаторная дисфункция ЦНС, нерациональное питание, снижение двигательной активности, наследственная предрасположенность, но и психоэмоциональные нарушения, такие, как высокий уровень аргессивности, враждебности и тревожности. Указанные отрицательные эмоции формируют нарушение пищевого поведения - эмоциогенное пищевое поведение. В этой стуации больной ГБ ест не потому, что голоден, а потому что тревожен, неспокоен, раздражен и т.д. Данный тип пищевого поведения еще называется эмоциональным перееданием. Больной с эмоциогенным пищевым поведением «заедает» свои отрицательные эмоции. Дополнительным фактором, способствующим формированию ожирения, является алекситимия - это низкая способность распознавать и называть чувства, испытываемые человеком, и сниженная способность к воображению. В проведенном нами исследовании алекситимия выявляется у 38% больных ГБ. У людей с алекситимией имеется гипертрофированная реакция на стресс. Часто на фоне невозможности выразить свои эмоции возникают эпизоды гнева, ведущие к формированию высокого уровня агрессивности, враждебности и тревожности, замыкая «порочный круг». Учитывая приоритетное значение психологических факторов в генезе ожирения и его психосоматический характер (Кaplan H.I., Sadock B.J., 1994; Ротов А.В., Медведев В.М., 2002) необходимо принимать во внимание данные психоэмоциональные особенности у больных ГБ в сочетании с ожирением при разработке индивидуальной программы лечения.

Однако нарушения в психоэмоциональной сфере у больных ГБ в сочетании с ожирением соединяются с нарушениями нейрогуморального профиля, что требует дополнительного изучения.

Особенности клинического течения ГБ и характеристика нейрогуморального профиля у больных с психоэмоциональной дисфункцией. С целью изучения нейрогуморального профиля больных ГБ и определения закономерностей его изменения с учетом массы тела и психологических особенностей личности проведено исследование уровней: лептина, растворимого рецептора лептина, инсулина, серотонина сыворотки крови - и определение уровня адренореактивности организма.

Учитывая выявленную закономерность разделения больных ГБ на три группы в зависимости от состояния психоэмоционального статуса, все участники исследования были разделены на три группы: 1-ю группу составили пациенты с высоким уровнем агрессивности - 70 человек, средний возраст данной группы составил 47,4 ± 7,1 года; во 2-ю группу вошли 77 пациентов с высоким уровнем тревожности и враждебности, средний возраст 48,3 ± 7,8 года; в 3-ю группу включены 103 больных ГБ без нарушений в психоэмоциональной сфере, средний возраст 49,4 ± 6,6 года. Характеристика по группам представлена в табл. 1.

Таблица 1 Исходная характеристика больных

* Абсолютные значения (% - удельный вес встречаемости).

Проведенный анализ данных истории развития ГБ с учетом деления больных на три группы, основанный на выявленных особенностях психоэмоциональной сферы, выявил, что у больных ГБ с высоким уровнем тревожности и враждебности статистически значимо уровень систолического артериального давления на первом приеме выше, чем в двух других группах. Установлено, что у пациентов второй группы достоверно чаще выявлен такой фактор риска, как наследственность по ГБ.

Важным является тот факт, что у больных ГБ с психоэмоциональной дисфункцией достоверно чаще выявляется дисциркуляторная энцефалопатия (р = 0,0010). Очевидно, что нейропсихологические нарушения у пациентов отчасти объясняются формированием прогрессирующего нарушения мозгового кровообращения на фоне повышенного артериального давления, способствующего нарушению церебральной гемодинамики. Однако объяснить все случаи нарушения психоэмоционального статуса за счет описанного механизма будет ошибочно, так как даже в нашем исследовании у больных ГБ без психоэмоциональных нарушений в 38,8% случаев выявляется дисциркуляторная энцефалопатия и, напротив, у 35,7% больных ГБ с нарушениями психоэмоционального статуса дисциркуляторной энцефалопатии не выявлено.

В ряде работ, посвященных изучению психоэмоциональных и личностных особенностей больных ГБ, выделяют две группы психических нарушений: 1 - психогенные, связанные с реакцией на болезнь; 2 - неврозоподобные расстройства сосудистого генеза, находящиеся в тесной связи с течением ГБ. Согласно первой теории, ведущая роль в развитии психических расстройств принадлежит особенностям личности человека, сформированным еще до болезни (Овсянников С.А., Цыганков Б.Д., 2001). В соответствии со второй точкой зрения психические расстройства возникают соматогенно на фоне длительно текущей ГБ (Наталичев Э.С., Королев В.Д., 1988). Однако определить, что первично у больного ГБ на практике очень сложно. В данном случае на помощь приходит концепция «кольцевой зависимости», которая рассматривает соматические и психические расстройства при ГБ как единый патологический процесс, при котором возникает порочный круг взаимовлияния соматических и психических нарушений (Губачев Ю.М., Дорничев В.М., 1993).

Полученные данные наглядно представлены в табл. 2. Учитывая значимые различия в группах по полу, дальнейшее изучение данных лабораторных и инструментальных методов исследования будет проведено с учетом гендерного аспекта.

Таблица 2 Характеристики клинического течения у больных ГБ

Результаты проведенного объективного осмотра (расчет ИМТ по Кетле (кг/м2) и индекса ОТ/ОБ) и лабораторного обследования мужчин с ГБ представлены в табл. 3.

Таблица 3 Данные лабораторного обследования и объективного осмотра у мужчин с ГБ

Согласно полученным данным можно выделить два варианта нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений у мужчин: первый - характеризуется сочетанием высокого уровня агрессивности с гиперсимпатикотонией, с абдоминальным ожирением и гипертриглицеридемией и повышенной экспрессией ICAM-1; второй - мужчины с высоким уровнем тревожности и враждебности в сочетании с гиперсимпатикотонией.

Результаты проведенного объективного осмотра (расчет ИМТ по Кетле (кг/м2) и индекса ОТ/ОБ) и лабораторного обследования женщин с ГБ представлены в табл. 4.

Согласно полученным данным нарушения психонейрогуморальных взаимоотношений у женщин с ГБ характеризуются сочетанием высокого уровня тревожности и враждебности с абдоминальным ожирением, гиперлептинемией и гиперадренергическим состоянием организма.

Таблица 4 Данные лабораторного обследования и объективного осмотра у женщин с ГБ

Результаты проведенного инструментального обследования мужчин с ГБ представлены в табл. 5.

Таблица 5 Инструментальные характеристики у мужчин с ГБ

Полученные данные выявили значимое увеличение ЧСС по ЭКГ в группе больных ГБ с высоким уровнем тревожности и враждебности, в то время как по данным ЭхоКГ статистически значимых различий не выявлено.

Результаты проведенного инструментального обследования женщин с ГБ представлены в табл. 6.

Таблица 6 Инструментальные характеристики у женщин с ГБ

Полученные данные выявили значимое увеличение ЧСС по ЭКГ в группе больных ГБ с высоким уровнем тревожности и враждебности. По данным ЭхоКГ во второй группе выявлены увеличение левого предсердия и признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

В процессе поиска различий полученных данных с у...