Гипертоническая болезнь: нарушения психонейрогуморальных взаимоотношений и способы их коррекции

Дополнительно установлено, что у пациенток данной группы повышены уровни лептина, инсулина и адренореактивности и выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между уровнем инсулина и лептина (rs = 0,7; р = 0,0048). Зависимость уровня лептина от уровня инсулина, наглядно подтвержденная уравнением линейной регрессии (лептин/инсулин: r2 = 0,3, p = 0,0329; y = 22,56 + 1,41 x, где у - лептин, х - инсулин), указывает на тот факт, что стимуляция секреции лептина зависит от уровня инсулина. Выдвинутая нами гипотеза доказывается в экспериментальных условиях in vitro: в культуре адипоцитов при длительном инкубировании инсулин стимулирует секрецию лептина (Dagogo-Jack A.et al., 1998).

Влияние особенностей психоэмоционального статуса и дисбаланса нейрогуморального профиля на формирование ранних атерогенных изменений. Результаты проведенного лабораторного исследования липидного спектра крови и уровней адгезивных молекул ICAM-1 и VCAM-1 представлены в табл. 3 и 4.

Определение причин нарушения липидного обмена у мужчин, больных ГБ, с высоким уровнем агрессивности на фоне изменения нейрогуморального профиля проведено на основании изучения причинно-следственных связей в системе переменных «нейрогуморальный профиль - липидный спектр крови». В результате множественного регрессионного анализа получена зависимость уровня ТГ от уровня адренореактивности организма и инсулина (у = 1,06 + 0,02 X(адренореактивность) + 0,02 X(инсулин); R2 = 0,64, F = 6,3, p = 0,0083, где у - уровень ТГ). Cовокупный вклад уровня адренореактивности организма и инсулина в формирование гипертриглицеридемии у больных ГБ составил 64%. Результаты указывают на тот факт, что увеличение ТГ обусловлено изменением нейрогуморального профиля, в частности, связано с повышением уровней активности СНС и инсулина. Наибольшая зависимость отмечена в отношении адренореактивности организма: при увеличении её на 1% уровень ТГ возрастает на 0,5%. Полученное уравнение доказывает, что увеличение ТГ у пациентов данной группы связано с изменением нейрогуморального профиля, в частности, с увеличением уровней адренореактивности организма и при дополнительном участии инсулина.

Дополнительно выявлена отрицательная взаимосвязь ICAM-1 и ЛПВП (rs = -0,57; р = 0,0044). В результате проведения множественного регрессионного анализа получена множественная зависимость показателя ICAM-1 от уровня ЛПВН и VCAM-1 (R = 0,77; R2 = 0,59; F = 7,3; p = 0,01126, sy = 39,87). Совокупный вклад ЛПВП и VCAM-1 в формирование повышенной экспрессии уровня ICAM-1 у больных ГБ с нормальной массой тела составил 59%.

Полученные данные выявляют механизм начальных изменений в сосудистом русле пациентов с ГБ, способный впоследствии привести к формированию атеросклеротических изменений. Подтверждено, что ICAM-1 может быть рассмотрен как маркер именно атерогенеза у данной категории пациентов, то есть повышение его уровня является предиктором атерогенеза.

Для мужчин с ГБ в сочетании с высоким уровнем тревожности и враждебности получено аналогичное уравнение в отношении ЛПОНП (у = 0,38 + 0,006 X(адренореактивность) + 0,006 X(инсулин); R2 = 0,64, F = 6,32, p = 0,0083, где у - уровень ЛПОНП). Дисбаланс нейрогуморального профиля у больных ГБ, проявляющийся гиперадренореактивностью организма и повышением уровня инсулина, способствует гипертриглицеридемии и увеличению уровня ЛПОНП, что повышает риск развития атеросклероза. Вклад гиперсимпатикотонии в повышение уровня ЛНОНП составляет 64%.

В группе женщин, больных ГБ, с высоким уровнем тревожности и враждебности при корреляционном анализе связей между нейрогуморальным профилем и показателями липидного спектра выявлена взаимосвязь инсулина и ЛПОНП (rs = 0,4; р = 0,0161), инсулина и ТГ (rs = 0,4; р = 0,0172), адренореактивности и ЛПОНП (rs = 0,7; р = 0,0377), адренореактивности и ТГ (rs = 0,7; р = 0,0045), ИМТ и ЛПОНП (rs = 0,8; р = 0,0001) и ИМТ и ТГ (rs = 0,8; р = 0,0001). Полученные результаты подтверждены в ходе построения линейных регрессионных уравнений: ЛПОНП/адренореактивность: r2 = 0,64; r = 0,8, p = 0,0269; y = 0,122 + 0,0346 x, где у - уровень ЛПОНП; ТГ/адренореактивность: r2 = 0,49; r = 0,7; p = 0,0002; y = 0,611 + 0,053 x, где у - уровень ТГ; ЛПОНП/ИМТ: r2 = 0,49; r = 0,7; p = 0,0066; y = -2,923 + 0,117 x, где у - уровень ЛПОНП; ТГ/ИМТ: r2 = 0,64; r = 0,8; p = 0,0003; y = -4,469 + 0,198 x, где у - уровень ТГ. На основании данных уравнений можно описать роль гиперсимпатикотонии в формировании дислипопротеинемии. Повышение уровня ЛПОНП в 64% случаев объясняется за счет гиперактивности СНС так же, как увеличение уровня ТГ в 49% случаев. Полученные результаты наглядно подтверждают тот факт, что у женщин с ГБ с высоким уровнем тревожности и враждебности одним из механизмов формирования атеросклеротического процесса является увеличение уровня активности СНС, связанное с параллельным повышением атерогенных фракций липопротеинов, или атерогенно-ассоциированная гиперадренореактивность.

Определение динамики параметров системы гемостаза с учетом особенностей

психоэмоционального статуса, показателей нейрогуморального профиля и ИМТ

Изучение показателей гемостаза было проведено отдельно у мужчин и женщин, страдающих ГБ. В результате сравнительного анализа по всем изученным параметрам статистически значимые гендерные различия по показателям гемостаза не выявлены. Это позволило нам в дальнейшем использовать сводную таблицу по трем группах с учетом особенностей психоэмоционального статуса. Результаты проведенных исследований представлены в табл. 7.

При анализе полученных данных выявлено, что у пациентов с ГБ с высоким уровнем тревожности и враждебности повышен уровень фибриногена и РФМК. По остальным параметрам различия оказались не достоверны.

Объяснить данный феномен возможно с позиций поиска взаимосвязей между уровнем РФМК и показателями нейрогуморального профиля. Данная взаимосвязь обнаружена между уровнем лептина и РФМК. В ходе статистической обработки выявлена положительная сильная взаимосвязь между уровнем лептина и показателями РФМК, что подтверждается уравнением регрессии: РФМК/лептин: r = 0,73; r2 = 0,54; p = 0,0005; y = 4,9 + 0,04 x, где у - уровень РФМК, х - уровень лептина.

Таблица 7 Параметры системы гемостаза больных ГБ

Показатель	1-я группа: пациенты с ГБ и высоким уровнем агрессивности (n = 70)	2-я группа: пациенты с ГБ и высоким уровнем тревожности и враждебности (n = 77)	3-я группа: пациенты с ГБ без нарушений в психоэмоциональной сфере (n = 103)	р1-3	р2-3	р1-2
ПТИ, %	101,1 ± 5,4	95,3 ± 8,1	96,6 ± 6,1	н.д.	н.д.	н.д.
ПО	0,99 ± 0,3	1,1 ± 0,1	1,03 ± 0,1	н.д.	н.д.	н.д.
АЧТВ, с	38,6 ± 4,5	37,3 ± 4,7	37,6 ± 4,8	н.д.	н.д.	н.д.
Фибриноген, г/л	3,2 ± 0,9	5,5 ±1,7	3,1 ± 1,6	н.д.	0,0421	0,0437
Тромбиновое время, с	15,2 ± 1,6	15,3 ± 1,7	15,8 ± 1,8	н.д.	н.д.	н.д.
Антитромбин III, %	101,1 ± 14,5	103,3 ± 10,1	102,2 ± 13,7	н.д.	н.д.	н.д.
РФМК, мг/100мл	8,3 ± 2,3	11,1 ± 3,6	7,5 ± 3,7	н.д.	0,0327	0,0342
XII-а зависимый фибринолиз, м	5,9 ± 3,7	5,6 ± 2,7	5,8 ± 3,2	н.д.	н.д.	н.д.
XIII фактор, %	101,8 ± 8,1	104,3 ± 7,5	103,4 ± 6,1	н.д.	н.д.	н.д.
Коллаген-индуцированная агрегация тромбоцитов, %	55,7 ± 8,9	51,1 ± 9,8	50,9 ± 7,9	н.д.	н.д.	н.д.
Ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов, %	64,6 ± 3,1	60,7 ± 9,4	66,4 ± 6,5	н.д.	н.д.	н.д.
АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов (10мкг/мл), %	58,8 ± 6,9	61,9 ± 8,9	59,4 ± 8,2	н.д.	н.д.	н.д.
Спонтанная агрегация тромбоцитов, %	1,5 ± 0,7	1,3 ± 0,9	1,7 ± 0,8	н.д.	н.д.	н.д.

Согласно анализу полученных данных, увеличение уровня РФМК наблюдалось именно у пациентов с ГБ в сочетании с повышенным уровнем лептина.

Данная закономерность экспериментально обоснована. Доказано, что лептин способен вызывать экспрессию тканевого фактора моноцитами in vitro у здоровых людей (Lawes C.M. et al., 2004). Это позволяет предположить, что экспрессия тканевого фактора лептин-стимулированными моноцитами вносит вклад в развитие тромбогенных осложнений. У больных ГБ с высоким уровнем тревожности и враждебности выявлены нарушения системы свертывания крови, которые можно характеризовать как гиперкоагуляционный синдром, проявляющийся увеличением уровня фибриногена и РФМК в сыворотке крови. Полученные данные позволяют рассматривать фибриноген и РФМК как ранние маркеры формирования тромбоза у этой группы больных и могут использоваться в качестве скрининговых для выявления нарушений системы коагуляционного гемостаза и системы фибринолиза. Согласно чему вклад гиперлептинемии в формирование гиперкоагуляционного синдрома составляет 54%.

В результате проведения множественного регрессионного анализа получена множественная зависимость показателя РФМК от уровня лептина и инсулина (у = 2,88 + 0,21 X(инсулин) + 0,07 X(лептин); R = 0,95, R2 = 0,91, F = 35,8, p = 0,0002, где у - уровень РФМК). Совокупный вклад лептина и инсулина в формирование повышенного уровня РФМК у больных ГБ составил 91%. При этом наибольшая зависимость отмечена в отношении лептина: при увеличении его уровня на 1% уровень РФМК возрастает на 2,7%.

Полученное уравнение доказывает, что увеличение уровня РФМК у больных ГБ с высоким уровнем тревожности и враждебности связано с формирующимся изменением нейрогуморального профиля, а именно с повышением уровней инсулина и лептина.

Установлено, что у больных ГБ с высоким уровнем тревожности и враждебности выявлены нарушения системы свертывания крови, характеризуемые как гиперкоагуляционный синдром, проявляющийся увеличением уровня фибриногена и РФМК в сыворотке крови. В свою очередь, коррекция нейрогуморальной дисфункции, в частности гиперлептинемии, позволит уменьшить риск развития тромбогенных осложнений.

Изучение психонейрогуморальных взаимоотношений у пациентов с ГБ и обоснование вариантов нарушений данных взаимоотношений. С целью определения структуры взаимосвязей между изучаемыми переменными «психоэмоциональный статус - нейрогуморальный профиль» был проведен канонический анализ в выделенных группах: мужчин с высоким уровнем агрессивности и женщин с высоким уровнем тревожности и враждебности.

В результате канонического анализа двух множеств («психоэмоциональный статус» - «нейрогуморальный профиль») установлен важный факт их сильных связей. У женщин, больных ГБ, с высоким уровнем тревожности и враждебности выявлена взаимосвязь множеств «показатели тревожности и враждебности» и «гиперадренергическое состояние организма и гиперлептинемия» (коэффициент Rcan = 0,9; р = 0,0371). У мужчин с высоким уровнем агрессивности выявлена взаимосвязь множеств «показатели агрессивности» и «гиперадренергическое состояние организма» (коэффициент Rcan = 0,9; р = 0,0369). В объединенной группе мужчин и женщин с высоким уровнем тревожности и враждебности определена взаимосвязь множеств «показатели тревожности и враждебности» и «гиперадренергическое состояние организма, гиперлептинемия и растворимый рецептор лептина» (коэффициент Rcan = 0,87; р = 0,0357).

В результате проведенных кластерного, сравнительного, корреляционного и канонического анализов получены статистически значимые данные, позволяющие классифицировать и характеризовать нарушения психонейрогуморальных взаимоотношений у пациентов с ГБ, выделив при этом три варианта: тревожно-метаболический; тревожно-адренергический; агрессивно-метаболический.

К тревожно-метаболическому варианту относятся женщины:

· с высоким уровнем тревожности и враждебности,

· с абдоминальным ожирением,

· с выраженной гиперлептинемией,

· с гиперсимпатикотонией,

· с высоким риском тромбоза.

К агрессивно-метаболическому варианту относятся мужчины:

· с высоким уровнем агрессивности,

· с абдоминальным ожирением,

· с гиперсимпатикотонией,

· с высоким риском формирования атеросклероза.

К тревожно-адренергическому варианту относятся мужчины и женщины:

· с высоким уровнем тревожности и враждебности,

· с избыточной массой тела и абдоминальным ожирением,

· с гиперсимпатикотонией,

· с высоким риском формирования атеросклероза.

Определив вариант психонейрогуморальных изменений у конкретного пациента с ГБ и составив прогноз риска формирования атеросклероза и тромбоза, врач может индивидуализировать проводимую стандартную терапию за счет дополнительного воздействия на психонейрогуморальные нарушения. Коррекция выявленных изменений гормонального фона и психоэмоционального дисбаланса наряду с проводимой стандартной антигипертензивной терапией позволят улучшить результаты лечения ГБ и снизить риск развития осложнений.

Обоснование дифференцированного терапевтического подхода к ведению больных ГБ

с учетом дисбаланса психонейрогуморальных взаимоотношений

В данный раздел исследования были включены больные ГБ с выявленными психонейрогуморальными нарушениями: женщины с высоким уровнем ситуативной и личностной тревожности, враждебности, с гиперлептинемией и гиперсимпатикотонией; мужчины с высоким уровнем ситуативной и личностной тревожности, враждебности и гиперсимпатикотонией.

Задача исследования 1 - оценить метаболическую эффективность агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина по динамике изменения уровня лептина сыворотки крови, показателей ситуативной и личностной тревожности и уровня качества жизни при добавлении к стандартной антигипертензивной терапии женщинам с ГБ с тревожно-метаболическим вариантом нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений.

Дизайн исследования - простое, открытое, проспективное, сравнительное исследование.

В исследование методом «лотерейной» рандомизации было включено 80 женщин с ГБ II стадии, 2-3-й групп риска с тревожно-метаболическим вариантом нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений. Средний возраст пациенток составил 46,3 ± 4,6 года. Длительность течения ГБ 7,4 ± 3,3 года. ИМТ пациентов 30,5 ± 3,4 кг/м2. Отношение окружности талии к окружности бедер 0,99 ± 0,1. Пациентки были случайным образом разделены на две группы сопоставимых по возрасту и полу, по 40 человек в каждой. В 1-й группе была назначена медикаментозная терапия в виде эналаприла малеата в дозе 10 мг 2 раза в день. Во 2-й группе была назначена комбинированная терапия: эналаприла малеат в дозе 10 мг 2 раза в день и моксонидин в дозе 0,2 мкг/сутки. Исследование длилось 12 месяцев. Из включенных в исследование больных ГБ 2-й группы через 2 месяца выбыло три пациентки: одна - из-за отсутствия целевого уровня АД, две - вследствие проявления побочных эффектов (сухость во рту и слабость). В ходе исследования проводился регулярный мониторинг АД во время приема и каждой пациентке были даны рекомендации по самоконтролю АД в домашних условиях два раза в день с целью контроля за достижением целевых уровней АД. Исследование уровня лептина было проведено дважды: в начале лечения и через 3 месяца терапии. Конечными точками исследования являлось изменение уровня лептина сыворотки крови, уровня офисного АД, ЧСС во время визита к врачу, количества баллов по уровню ситуативной и личностной тревожности.

На фоне медикаментозной терапии в обеих группах был достигнут целевой уровень АД. Исходно показатели уровня лептина сыворотки крови составили: в 1-й группе - 20,9 ± 6,9 ng/ml, во 2-й группе - 21,7 ± 5,8 ng/ml. Различия в группах статистически незначимы. В конце периода наблюдения уровень лептина в 1-й группе составил 21,4 ± 5,7 ng/ml, во 2-й группе - 13,9 ± 4,9 ng/ml. Различия в группах статистически значимы (z = 3,8; p = 0,00132). Значимость различий во второй группе (до и после лечения) проверена критерием Вилкоксона (Z = 2,2, р = 0,0277). Полученные результаты во 2-й группе наглядно представлены на рис. 2. В исследовании на небольшой группе больных ГБ с гиперлептинемией умеренная гипотензивная терапия с добавлением в схему моксонидина в дозе 0,2 мкг/сутки оказала благоприятный эффект на уровень лептина сыворотки крови. Полученный результат свидетельствует о том, что добавление моксонидина статистически значимо снижает концентрацию лептина в сыворотке крови, что позволяет снизить негативное влияние гиперлептинемии на организм больного ГБ.

нейрогуморальный психоэмоциональный атерогенный гипертонический

Рис. 2. Динамика показателей уровня лептина сыворотки крови у пациентов второй группы до и после

3 месяцев лечения моксонидином (0,2 мкг/сутки)

Дополнительно во 2-й группе больных проведено определение динамики уровня качества жизни. В результате сравнительного анализа полученных данных установлено, что у всех пациентов качество жизни по большинству шкал физической компоненты здоровья увеличилось статистически значимо, в то время как увеличение по показателям психологической компоненты здоровья было статистически незначимо. Для всех испытуемых 2-й группы было проведено психологическое тестирование с целью определения уровня ситуативной и личностной тревожности. Полученные данные выявили статистически значимые различия по уровням офисного САД, офисного ДАД, ЧСС на приеме, по уровню ситуативной тревожности и физической компоненты здоровья (SF-36). Результаты исследования представлены в табл. 8.

Таблица 8 Динамика основных параметров, зафиксированных на фоне добавления моксонидина (0,2 мкг/сутки)

Показательи	До лечения (n = 40)	Через 12 недель антигипертензивной терапии с добавлением моксонидина (n = 37)	р
Офисное САД, мм.рт.ст.	165,7 ± 19,6	131,6 ± 8,4	0,0035
Офисное ДАД ,мм.рт.ст.	100,3 ± 9,8	83,4 ± 5,4	0,0047
ЧСС на приеме, в мин	83,9 ± 7,4	71,7 ± 5,4	0,0236
Уровень лептина, ng/ml	21,7 ± 5,8	13,9 ± 4,9	0,0277
Физическая компонента (SF-36), баллы	46,9 ± 7,3	50,1 ± 6,9	0,0044
Психологическая компонента (SF-36), баллы	39,9 ± 10,4	40,1 ± 9,3	н.д.
Ситуативная тревожность, баллы	47,3 ± 10,4	38,1 ± 9,1	0,0021
Личностная тревожность, баллы	51,4 ± 6,7	49,8 ± 7,5	н.д.

Установлена эффективность моксонидина при лечении женщин, больных ГБ, с тревожно-метаболическим вариантом нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений. При этом метаболическая эффективность препарата статистически доказана. Полученные результаты исследования свидетельствуют о комплексном положительном влиянии моксонидина на течение ГБ. Применение препарата характеризуется незначительной частотой побочных эффектов. Таким образом, применение моксонидина в комплексном лечении ГБ может быть рекомендовано для индивидуальной и дифференцированной терапии в лечении женщин, больных ГБ, с тревожно-метаболическим вариантом.

Задача исследования 2 - оценить симпатолитическую эффективность анксиолитического препарата «гидроксизин» по динамике изменения уровня адренореактивности организма, уровня ситуативной и личностной тревожности и качества жизни при добавлении к стандартной антигипертензивной терапии пациентам с ГБ с тревожно-адренергическим вариантом нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений.

Дизайн исследования - простое, открытое, проспективное, сравнительное исследование.

В исследование методом «лотерейной» рандомизации было включено 100 пациентов с ГБ II стадии, 2-3-й групп риска с тревожно-адренергическим вариантом нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений. Среди них 68 женщин (68%) и 32 мужчины (32%), средний возраст больных составил 45,2 ± 5,4 года. Длительность течения ГБ 6,8 ± 2,9 года. ИМТ пациентов 30,2 ± 2,8 кг/м2. Отношение окружности талии к окружности бедер 0,98 ± 0,2. Всем пациентам, включенным в исследование, была назначена антигипертензивная терапия согласно рекомендациям, разработанным экспертами Всероссийского научного общества кардиологов, заключалась терапия в назначении эналаприла малеата по 10 мг 2 раза в день. Из исследования были исключены пациенты с ГБ, принимающие бета-адреноблокаторы, заведомо способные влиять на уровень активности СНС больного. Пациенты были случайным образом разделены на две группы сопоставимых по возрасту и полу, по 50 человек в каждой. Пациентам 1-й группы была назначена медикаментозная терапия в виде эналаприла малеата в дозе 10 мг 2 раза в день. Всем пациентам 2-й группы была назначена комбинированная терапия: эналапил малеат в дозе 10 мг 2 раза в день и гидроксизин в дозе 25 мкг/сутки. Исследование длилось 4 недели. Из включенных в исследование 50 больных ГБ 2-й группы в течение лечения выбыло четыре пациента: трое - из-за выраженного седативного эффекта гидроксизина, проявившегося на дозе 25 мг/сутки, один - из-за появления аллергической реакции на прием гидроксизина. В ходе исследования проводился регулярный мониторинг АД во время приема и каждому пациенту были даны объяснения по самоконтролю АД в домашних условиях два раза в день с целью контроля за достижением целевых уровней АД. Конечными точками исследования являлось изменение уровня адренореактивности организма, офисного АД, ЧСС во время визита к врачу, количества баллов по уровню ситуативной и личностной тревожности.

На фоне медикаментозной терапии в обеих группах был достигнут целевой уровень АД. Исследование уровня адренореактивности организма было проведено дважды: в начале лечения и через 4 недели терапии. Конечной точкой исследования являлось изменение уровня адренореактивности в сравнении с исходным. Первоначально показатели уровня адренореактивности организма в 1-й группе составили 24,3 ± 2,4 у.е., во 2-й группе - 25,2 ± 3,6 у.е. Различия между группами статистически незначимы. В конце периода наблюдения уровень адренореактивности организма в 1-й группе составил 23,9 ± 3,5 у.е., во 2-й группе - 16,8 ± 1,5 у.е. Различия в группах статистически значимы (z = 2,6; р = 0,0082). Достоверность различий во второй группе (до и после лечения) проверена критерием Вилкоксона (Z = 2,4; р = 0,0179). Полученные во 2-й группе результаты наглядно представлены на рис. 3.

Рис. 3. Динамика показателей уровня адренореактивности организма на фоне приема гидроксизина в дозе 25 мг/сутки

В представленном исследовании на небольшой группе больных ГБ с тревожно-адренергическим вариантом нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений на фоне умеренной гипотензивной терапии добавление в схему лечения гидроксизина в дозе 25 мг/сутки оказало благоприятный симпатолитический эффект. Полученный результат свидетельствует о том, что добавление гидроксизина позволяет снизить негативное влияние гиперсимпатикотонии на организм больного ГБ.

Дополнительно во 2-й группе больных проведено определение динамики уровня качества жизни. В результате сравнительного анализа полученных данных установлено, что у всех пациентов качество жизни по большинству шкал физической компоненты здоровья и психологической компоненты здоровья повысилось. Для всех пациентов 2-й группы было проведено психологическое тестирование с целью определения динамики изменения уровня ситуативной и личностной тревожности (табл. 9).

Таблица 9 Динамика основных параметров, связанных с ГБ, и основных параметров уровня качества жизни при добавлении гидроксизина (25 мг/сутки)

Показатель	До лечения (n = 40)	Через 12 недель антигипертензивной терапии с добавлением моксонидина (n = 37)	р
Офисное САД, мм.рт.ст.	164,2 ± 17,9	130,9 ± 7,6	0,0048
Офисное ДАД, мм.рт.ст.	101,2 ± 9,8	82,9 ± 6,1	0,0059
ЧСС на приеме, в мин	82,7 ± 6,9	70,8 ± 6,9	0,0293
Уровень адренореактивности, у.е.	25,2 ± 3,6	16,8 ± 1,5	0,0236
Физическая компонента (SF-36), баллы	47,8 ± 8,8	51,2 ± 7,5	0,0051
Психологическая компонента (SF-36), баллы	40,3 ± 9,8	42,4 ± 101	0,0179
Ситуативная тревожность, баллы	46,9 ± 6,3	32,3 ± 7,4	0,0012
Личностная тревожность, баллы	49,9 ± 4,8	38,7 ± 5,4	0,0028

В проведенном исследовании доказана симпатолитическая активность гидроксизина. Полученные результаты установили комплексное положительное влияние препарата на течение ГБ. Применение анксиолитического препарата характеризуется незначительной частотой побочных эффектов. Таким образом, применение гидроксизина в комплексном лечении ГБ может быть рекомендовано больным ГБ с высоким уровнем ситуативной и личностной тревожности, ассоциированной с гиперсимпатикотонией. Мониторинг и оценку эффективности терапии может осуществлять врач терапевт на амбулаторном приеме при дополнительной консультации психотерапевта.

Учитывая результаты, полученные при исследовании уровня качества жизни в первом и втором исследовании, можно сделать заключение, что антигипертензивная терапия не способна в полной мере улучшить показатели психологической компоненты здоровья. Следовательно, пациентам с выявленными изменениями в психоэмоциональной сфере обосновано назначение консультации психолога или психотерапевта с последующей психотерапевтичекой коррекцией и/или назначение психофармакотерапии при предварительной консультации врача психотерапевта.

Обоснование дифференцированного психотерапевтического подхода к ведению больных ГБ с учетом дисбаланса в психоэмоциональном статусе

В настоящее время в рекомендациях по диагностике и лечению больных ГБ нет четких указаний, направленных на оказание лечебно-диагностической помощи больным с нарушениями психоэмоционального статуса. В определенной мере это связано с организационными проблемами, а именно с недостатком ставок врачей психотерапевтов в лечебно-диагностических учреждениях. Врачи терапевты концентрируют все усилия на коррекции цифр артериального давления, не имея времени и возможности уделять достаточного внимания психоэмоциональному статусу пациента с ГБ, что ведет к гиподиагностике данного вида нарушений и оказывает негативное влияние на течение ГБ и коррекцию цифр АД.

Для решения этих проблем необходим новый интегративный подход в оказании медицинской помощи больным ГБ с нарушениями в психоэмоциональном статусе.

Интегративный подход предусматривает тесное взаимодействие врача терапевта и психотерапевта, что позволит не только диагностировать психоэмоциональные нарушения у больных ГБ, но и проводить необходимую профессиональную психотерапевтическую коррекцию, а при необходимости осуществлять назначение психофармакотерапии.

Описанный интегративный подход внедрен в отделении дневного стационара Омской областной клинической больницы, где в отделении имеются ставки врача психотерапевта и психолога. Все пациенты, поступающие в отделение, направляются на консультацию психотерапевта и при необходимости на дополнительные занятия к психологу.

Результаты настоящего исследования позволят повысить эффективность диагностического процесса и последующего лечения больных ГБ. С учетом выделенных вариантов психоэмоциональной дисфункции возможен индивидуальный подход в рамках проведения психотерапевтической помощи и психофармакотерапии.

Для обоснования необходимости психотерапевтической коррекции проведено дополнительное исследование 3 с оценкой уровня качества жизни до и после дифференцированной психотерапии.

Задача исследования 3 - оценить динамику качества жизни в процессе использования психотерапии в сочетании со стандартной антигипертензивной терапией больных ГБ с дисциркуляторной энцефалопатией и различными изменениями в психоэмоциональной сфере.

Дизайн исследования - простое, открытое, сравнительное исследование.

В качестве клинической модели были взяты 100 пациентов с ГБ I-II стадии, 1-3-й групп риска, с дисциркуляторной энцефалопатией и различными изменениями в психоэмоциональной сфере, в возрасте от 35 до 60 лет (средний возраст 45,14±6,4 года), среди них 57,7% женщин и 42,3% мужчин, имеющих дисфункцию психоэмоционального статуса. Все пациенты случайным образом были разделены на две группы: 1-я группа получала антигипертензивную терапию согласно рекомендациям ВНОК, 2-я группа - дополнительно к аналогичной терапии получала курсовое лечение с использованием психотерапии на базе дневного стационара Государственного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница». Клинико-социологическое исследование качества жизни проводилось в динамике: до начала лечения (дифференцированная психотерапия) и через 6 месяцев после его окончания с помощью опросника ВОЗКЖ - 100.

Основанием для выделения категорий пациентов с ГБ для дифференцированного психотерапевтического подхода являются полученные данные нашего исследования, что делает возможным проводить психотерапию в зависимости от особенностей психоэмоциональной дисфункции. Это позволит осуществить социальную поддержку и реабилитацию больных ГБ. В процессе лечения и реабилитации необходимо ориентироваться на изменение таких показателей, как уровень социального функционирования и качества жизни. В данном случае речь идет об еще одном уровне оценки психического состояния и оказываемой помощи - о привлечении мнения самого больного на основе принципа партнерства (в противоположность преобладающему до настоящего времени патернализму). В результате подобной трансформации помощи больным ГБ становится возможным достижение лучших результатов наряду с большей удовлетворенностью самих пациентов и их родственников.

В результате индивидуальной психотерапевтической работы с больным ГБ с дисфункцией психоэмоционального статуса выявлено улучшение уровня качества жизни, измеренного с помощью опросника ВОЗКЖ - 100 у двух групп респондентов до начала лечения и через 6 месяцев после лечения. В результате сравнительного анализа полученных данных установлено, что исходно динамика усредненных индексов качества жизни по ВОЗКЖ - 100 в 1-й группе составила 71,4 ± 12,1 баллов, во 2-й группе 72,3 ± 11,7 баллов. Различия между группами на начальном этапе исследования статистически незначимы. В конце периода наблюдения уровень усредненных индексов качества жизни по ВОЗКЖ - 100 в 1-й группе составил 70,8 ± 11,5 баллов, во 2-й группе - 78,1 ± 12,5. Различия в группах статистически значимы (z = 2,1; р = 0,0329). Достоверность различий во второй группе (до и после лечения) проверена критерием Вилкоксона (Z = 2,8; р = 0,0051).

В проведенном исследовании доказана эффективность дифференцированного психотерапевтического подхода. Полученные результаты исследования установили комплексное положительное влияние данного вида терапии на качество жизни больных ГБ и отсутствие побочных эффектов. Таким образом, применение дифференцированного психотерапевтического подхода может быть рекомендовано в комплексном лечении больных ГБ с нарушениями в психоэмоциональном статусе. Мониторинг и оценку эффективности терапии должен осуществлять врач психотерапевт.

Предложенная модель интегративного подхода в оказании помощи больным ГБ с учетом дисбаланса в психонейрогуморальных взаимоотношениях позволяет эффективно устранять имеющиеся нарушения и способствовать более стабильному течению ГБ. Данный подход предусматривает участие в лечебном процессе терапевта и психотерапевта. Терапевт проводит активное выявление и углубленный анализ жалоб больного ГБ (в том числе с использованием опросников), у пациентов с ожирением проводит исследование уровня лептина и уровня адренореактивности. Полученные данные позволят терапевту подобрать индивидуальную фармакотерапию, способную восстанавливать нарушенный нейрогуморальный профиль у больных ГБ. При выявлении дисбаланса психоэмоционального статуса врачу терапевту необходимо направить пациента на консультацию к психотерапевту, где будет решен вопрос о необходимости дифференцированного психотерапевтического лечения и/или назначения психофармакотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Дисфункция психоэмоционального статуса выявляется у 67,8% больных ГБ и имеет гендерные различия.

Для женщин характерны:

· высокий уровень ситуативной и личностной тревожности;

· преобладание враждебности над агрессивностью;

· депрессия.

Для мужчин характерны:

· высокий уровень личностной тревожности;

· преобладание агрессивности над враждебностью.

2. У женщин с ГБ в сочетании с высоким уровнем ситуативной и личностной тревожности и враждебности в отличие от пациенток с ГБ без психоэмоциональной дисфункции достоверно чаще выявляется увеличение ЧСС (р = 0,0314), увеличение левого предсердия (р = 0,0117) и признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (р = 0,0359). У мужчин, больных ГБ, с высоким уровнем личностной тревожности и враждебности данная закономерность отмечается только по отношению к ЧСС (р = 0,0247).

3. У больных ГБ с психоэмоциональной дисфункцией достоверно чаще выявляется дисциркуляторная энцефалопатия (р = 0,0010) по сравнению с пациентами с ГБ без психоэмоциональных отклонений. При этом наиболее часто дисциркуляторная энцефалопатия диагностируется у больных ГБ с высоким уровнем агрессивности (64,3%) и у больных ГБ с высоким уровнем враждебности и тревожности (63,6%).

4. Повышенный уровень агрессивности, тревожности и враждебности у мужчин с ГБ характеризуется более высоким уровнем активности симпатической нервной системы (р = 0,0154) в сравнении с уровнем активности у мужчин без психоэмоциональной дисфункции. У женщин с ГБ высокий уровень тревожности и враждебности ассоциируется с гиперсимпатикотонией и гиперлептинемией, при этом уровень активации симпатической нервной системы напрямую зависит от уровня лептина в сыворотке крови (r2 = 0,5; p = 0,047).

5. У больных ГБ с избыточной массой тела и ожирением изменение нейрогуморального профиля сопровождается повышением уровней инсулина (Н = 9,6; р = 0,0082), лептина (Н = 12,1; р = 0,0024) и адренореактивности организма (Н = 8,8; р = 0,0122). У больных ГБ с нормальной массой тела выявлена гиперактивность серотониновой системы в 66,7%.

6. На основании выявленных взаимосвязей дисфункций психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля у больных ГБ выделено три варианта нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений: тревожно-адренергический (Rcan = 0,87; р = 0,0357), тревожно-метаболический (Rcan = 0,9; р = 0,0371) и агрессивно-метаболический (Rcan = 0,9; р = 0,0369).

7. У больных ГБ с агрессивно-метаболическим и тревожно-метаболическим вариантами нарушения психонейрогуморальных взаимоотношений сопровождаются метаболическими изменениями, способствующими формированию атеросклероза: у больных с агрессивно-метаболическим вариантом повышение активности СНС и уровня инсулина способствуют увеличению уровня ТГ (R2 = 0,64; p = 0,0083), в то время как у больных с тревожно-метаболическим вариантом - увеличению уровня ЛПОНП (R2 = 0,64; p = 0,0083). Тревожно-метаболический вариант нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений у больных ГБ сопровождается значительным повышением уровня лептина (р = 0,0121), фибриногена (р = 0,0421) и РФМК (р = 0,0327) и прогностически более неблагоприятен по развитию тромбогенных осложнений; при увеличении уровня лептина на 1% уровень РФМК возрастает на 2,7%.

8. Выявленные особенности психоэмоциональных, нейрогуморальных и метаболических нарушений у больных ГБ позволяют индивидуализировать терапию, направленную на устранение патогенетических звеньев повышения АД. Комбинация медикаментозного лечения и дифференцированной психотерапии позволяет улучшить качество жизни (р = 0,0051). При добавлении к стандартной антигипертензивной терапии моксонидина пациентам с тревожно-метаболическим вариантом статистически значимо снижается уровень лептина сыворотки крови (р = 0,0277), улучшаются показатели качества жизни по уровню физической компоненты здоровья (р = 0,004427) и снижается уровень ситуативной тревожности (р = 0,0021). Добавление к стандартной антигипертензивной терапии гидроксизина больным с тревожно-адренергическим вариантом дополнительно к уменьшению уровня ситуативной (р = 0,0012) и личностной тревожности (р = 0,0028) статистически значимо снижает уровень адренореактивности организма (р = 0,0236) и улучшает показатели качества жизни по уровню физической (р = 0,0051) и психологической (р = 0,0179) компонент здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование больных ГБ, обратившихся к врачу первичного звена, с целью выявления психоэмоциональной дисфункции следует включать этап психологического тестирования, задачей которого является выявление особенностей психоэмоционального статуса пациента. Для решения поставленной задачи целесообразно широкое внедрение в работу врачей терапевтов психологического тестирования больных ГБ с активным привлечением с консультативно-терапевтическими целями психотерапевта и/или клинического психолога и/или назначением психофармакокоррекции.

2. При составлении индивидуального плана лечения пациентов с ГБ рекомендуется учитывать вес больного: при избыточной массе тела и ожирении необходимо проводить определение уровня лептина; при нормальной массе тела - уровня серотонина в сыворотке крови.

3. На основании показателей психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля необходимо определить вариант психонейрогуморальных нарушений у конкретного пациента с ГБ: тревожно-метаболический, тревожно-адренергический либо агрессивно-метаболический, что позволит индивидуализировать проводимое стандартное лечение.

4. Больным ГБ с тревожно-метаболическим вариантом важен дополнительный мониторинг уровней фибриногена и РФМК, так как данные пациенты имеют высокий риск развития тромбогенных осложнений. Для пациентов с тревожно-адренергическим и агрессивно-метаболическим вариантами следует учитывать возможность более раннего развития атеросклероза.

5. С учетом выделенных вариантов нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений с целью воздействия на патогенетические звенья повышения АД:

· больным ГБ с тревожно-метаболическим вариантом необходимо добавление в стандартную антигипертензивную терапию моксонидина в дозе 0,2 мкг/сутки с последующей оценкой его метаболического воздействия;

· больным ГБ с тревожно-адренергическим вариантом необходимо добавление к стандартной антигипертензивной терапии гидроксизина в дозе 25 мг/сутки;

· всех больных ГБ с психоэмоциональной дисфункцией следует направлять на консультацию к психологу или психотерапевту.

6. Оценка уровня качества жизни с использованием русифицированной версии опросников SF36 или ВОЗКЖ - 100 в начале и в процессе лечения позволит врачу дать объективную оценку выбранной терапевтической тактики. При отсутствии изменений по показателям психологической компоненты здоровья на фоне стандартной терапии необходимо направить больного ГБ на консультацию к психологу или психотерапевту с целью проведения дифференцированного психотерапевтического и/или психофармакологического лечения при активном наблюдении терапевта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бунова С.С. Особенности эмоциональной сферы больных артериальной гипертензией / С.С. Бунова, Н.Н. Карловская, А.М. Винжегина // Труды Всероссийского симпозиума «Механизмы интеграции функций в норме и при психосоматических расстройствах». - Курск, 2005. - С. 99-102.

2. Бунова С.С. Взаимосвязь между симпатоадреналовой системой и уровнем тревожности у больных артериальной гипертензией / С.С. Бунова, Н.Н. Карловская, А.М. Винжегина // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований». - Томск, 2005. - С. 30-33.

3. Бунова С.С. Патогенетические механизмы ожирения в сочетании с артериальной гипертензией / С.С. Бунова, Н.Н. Карловская, А.В. Нелидова // Психосоматическая медицина 2006: сборник тезисов I Международного конгресса.- СПб., 2006. - С. 47-48.

4. Характеристика эмоциональной и когнитивной сферы пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с ожирением / С.С. Бунова [и др.] // Омский научный вестник. -2006. - № 3 (37). - С. 22-24.

5. Психонейрофизиологические корреляции как обоснование психотерапевтического подхода к лечению пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией / Е.А. Дударева [и др.] // Омский научный вестник. - 2006. - № 7 (43). - С. 22-26.

6. Артериальная гипертония и адренореактивность: особенности у больных с ожирением / С.С. Бунова [и др.] // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - Новосибирск, 2008. - № 1. - С. 77-81.

7. Роль лептина в формировании артериальной гипертонии у пациентов с ожирением / С.С. Бунова [и др.] // Вестн. СПбГМА. - 2007. - № 2(2). - С. 25-26.

8. Оптимальный выбор антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением / С.С. Бунова [и др.] // Вестн. СПбГМА. - 2007. - № 2(2). - С. 26-27.

9. Бунова С.С. Ситуативная и личностная тревожность у пациентов с артериальной гипертонией / С.С. Бунова, Н.Н. Карловская, А.М. Винжегина // Психосоматическая медицина 2007: сборник материалов II Международного конгресса. - СПб., 2007. - С. 51-52.

10. Бунова С.С. Агрессивность и враждебность у пациентов с артериальной гипертонией с учетом гендерного деления / С.С. Бунова, Н.Н. Карловская, А.М. Винжегина // Психосоматическая медицина 2007: сборник материалов II Международного конгресса. - СПб., 2007. - С. 52-53.

11. Адгезивные молекулы как ранние маркеры развития атеросклероза у больных артериальной гипертонией в зависимости от индекса массы тела / С.С. Бунова [и др.] // Омский научный вестник. - 2007. - № 3 (61). - С. 326-328.

12. Межклеточные молекулы адгезии в диагностике доклинического атеросклероза у больных артериальной гипертонией без метаболических нарушений / С.С. Бунова [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2008. - № 1. - С. 109-110.

13. Роль ICAM-1 в формировании дисфункции эндотелия и атеросклероза у больных артериальной гипертонией с учетом индекса массы тела / С.С. Бунова [и др.] // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии: тезисы IV Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2008. - С. 58.

14. Ранние маркеры нарушений системы гемостаза у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с ожирением / С.С. Бунова [и др.] // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии: тезисы IV Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2008. - С. 68-69.

15. Бунова С.С. Влияние психоэмоциональной и нейрогуморальной дисфункции на течение гипертонической болезни // Омский научный вестник. - 2008. - № 1 (65). - С. 41-48.

16. Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200700108 Ранняя (доклиническая) диагностика атеросклероза методом количественного определения межклеточных молекул адгезии sICAM-1 у больных артериальной гипертонией без метаболических нарушений (область применения, обоснование внедрения) / Бунова С.С., Нелидова А.В., Николаев Н.А., Остапенко В.А., Соколова Т.Ф., Кузюкова А.А. - Зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 24 декабря 2007 г.

17. Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200800015 Ассоциированные с индексом массы тела специфические предикторы гемостазиологической дисфункции у больных артериальной гипертонией / Бунова С.С., Николаев Н.А., Остапенко В.А., Нелидова А.В., Кузюкова А.А. - Зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 28 февраля 2008 г.

18. Свидетельство на интеллектуальный продукт № 72200800049 Варианты психонейрогуморальных взаимоотношений у больных гипертонической болезнью с метаболическими нарушениями (классификация) / Бунова С.С. - Зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 01 декабря 2008 г.

19. Кузюкова А.А. Особенности патологии системы гемостаза у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с ожирением / А.А. Кузюкова, С.С. Бунова, В.А. Остапенко // Материалы Российского национального конгресса кардиологов: Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2008. - № 7 (6) - С. 204-205.

20. Нелидова А.В. Диагностические особенности раннего выявления дисфункции эндотелия у больных гипертонической болезнью / А.В. Нелидова, С.С. Бунова, В.А. Остапенко // Материалы Российского национального конгресса кардиологов: Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2008. - № 7 (6) - С. 262-263.

21. Нейрогуморальные и психоэмоциональные аспекты гипертонической болезни / С.С. Бунова [и др.] // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14, № 4. - С. 341-346.

22. Атерогенно-ассоциированная гиперадренореактивность у мужчин с артериальной гипертонией / С.С. Бунова [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 1. - С. 25-30.

23. Бунова С.С. Динамика изменений нейрогуморального профиля и формирования метаболических нарушений у больных артериальной гипертонией в зависимости от индекса массы тела // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. - 2009. - № 1. - С. 11-18.

24. Бунова С.С. Влияние лептина на систему гемостаза у пациентов с артериальной гипертонией // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - Новосибирск, 2009. - № 2(136). - С. 71-76.

25. Бунова С.С. Гипертоническая болезнь: нарушения психонейрогуморальных взаимоотношений и способы их коррекции // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15, № 3. - С. 346-354.

26. Бунова С.С. Вклад нейрогуморальной дисфункции и повышенной массы тела в течение гипертонической болезни // Терапевтический архив. - 2009. - Т. 81, № 5. - С. 71-74.

27. Диагностика и способы коррекции нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений у больных гипертонической болезнью в сочетании с ожирением / С.С. Бунова [и др.]. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2009. - 62 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДФ - аденозинмонофосфат

АЧТВ - активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время

БАБ - бета-адреноблокатор

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КА - коэффициент атерогенности

КДР - конечный диастолический размер

КЖ - качество жизни

ЛП - левое предсердие

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

М - среднее значение

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОХС - общий холестерин

ПО - протромбиновое отношение

ПТИ - протромбиновый индекс

РФМК - растворимые фибрин-мономерные

комплексы

СНС - симпатическая нервная система

ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - Эхокардиография

Rcan - коэффициент канонического анализа

H - критерий Краскела-Уоллиса

r - коэффициент корреляции регрессионного анализа

R2 - коэффициент детерминации регрессионного анализа

rs - корреляционный коэффициент Спирмена

Z - критерий Вилкоксона

z - критерий Манна-Уитни

в-АРМ - в-адренорецепция мембран эритроцитов

Размещено на Allbest.ru

...