Общие закономерности, особенности развития и течения желчнокаменной болезни на фоне описторхоза

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ, ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ НА ФОНЕ ОПИСТОРХОЗА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Коркин Андрей Леонидович

Тюмень - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Волкова Эмилия Григорьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ильченко Анатолий Афанасьевич

Центральный НИИ гастроэнтерологии

доктор медицинских наук

Яшина Людмила Михайловна

ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава

доктор медицинских наук, доцент

Осколков Сергей Анатольевич

ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная

медицинская академия Федерального агентства

по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « » февраля 2010 года в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан ____________________________ 20_____ года.

Ученый секретарь диссертационного совета О.И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) на современном этапе рассматривается как междисциплинарная проблема и полиэтиологическое заболевание (Мараховский Ю.Х., 2003; Полунина Т.Е, 2005), в развитии которого имеют значение множество факторов: генетические аберрации (Григорьева И.Н. и соавт, 2006; Bertomeu A., et al., 1996; Rosmorduc O., et.al., 2007), характер питания (Медведева И.В., 2003), нарушение обмена гормонов (Everson G.T., 1991; Vцlzke H., 2005), холестерина (Kuipers F., 1997; Jьngst C., 2006; Wang H.H., 2008) и другие причины. При этом триггерное влияние на формирование ЖКБ оказывают: беременность, голодание, синдром избыточного микробного роста, энтеропанкреатическая недостаточность (Дадвани С.А., 2000; Мараховский Ю.Х., 2003; Angelico M., 2000), описторхозная инвазия (Пальцев А.И. и соавт., 2003; Белобородова Е.И. и соавт., 2006). Прекращение их действия нередко способствует обратному развитию холелитиаза без значительного медикаментозного воздействия (Everson G.T., 1991). Такие триггерные факторы как гемоглобинопатии, некоторые бактериальные, паразитарные инфекции желчевыводящих путей, запустив каскад патологических реакций, делают процесс формирования желчных конкрементов необратимым и неподдающимся медикаментозному воздействию (Kajander A.O., 1998; Nakai K., 2001; Kawai M., 2002). При этом развитие осложнений ЖКБ становится фатальным (Альперович Б.И., 1997; Бражникова Н.А., Цхай В.Ф., 2004).

Пристальное внимание к проблеме ЖКБ обусловлено возрастными и социально-экономическими тенденциями к значительному увеличению частоты этого заболевания (Мараховский Ю.Х., 2003; Chapman B.A., et al., 1998; Forrest K., et al., 2006), а также отсутствием высокоэффективных способов медикаментозного или хирургического лечения тех стадий заболевания, которые имеют явные клинико-лабораторные и инструментальные проявления (Ветшев П.С., 2003; Konikoff F.M., Gilat T., 2005, Forrest K., et al., 2006).

Поиск решения проблемы ЖКБ в большей степени приобретает междисциплинарный характер, направлен на проведение комплексных лечебно-профилактических мероприятий и воздействие на ранних стадиях заболевания (Мараховский Ю.Х., 2003); выявление обоснованных показаний для проведения оперативных методов лечения (программа Euricterus).

Одним из наиболее распространенных этиологических факторов ЖКБ в Западно-Сибирском регионе является описторхозная инвазия (Моисеенко Е.Е., 1999, Никитин Ю.П. и соавт., 2002), высокие показатели которой определены как среди коренного, так и, в наибольшей степени, среди пришлого населения (Бронштейн А.М. и соавт., 1982; Бражникова Н.А., Цхай В.Ф., 2004).

Для описторхозной инвазии характерны выраженные патоморфологические изменения гепатобилиарной системы (Бычков В.Г., 1992; Бражникова Н.А., Цхай В.Ф., 2004; Mairiang E., et al., 1993), биохимических свойств желчи (Шонин А.Л., Степанова Т.Ф., Емельянова Э.Д., 2000), нередко требующие хирургической коррекции (Бражникова Н.А., Цхай В.Ф., 2004).

Литературные данные о влиянии описторхоза на формирование и развитие ЖКБ противоречивы (Яблоков Д.Д., 1979; Зиганьшин Р.В., Бычков В.Г., 1984; Моисеенко Е.Е., 1999; Никитин Ю.П. и соавт., 2002). В многочисленных работах отмечается усиление литогенных свойств желчи при описторхозе (Бычкова Н.К., 1998; Моисеенко Е.Е., 1999; Пальцев А.И., 2002), нарушение концентрационной и двигательной функции желчного пузыря (Яблоков Д.Д., 1971; Пальцев А.И. и соавт., 2003; Белобородова Е.И. и соавт., 2006). Противоречит этим представлениям точка зрения, согласно которой ЖКБ на стадии макролитиаза у больных с описторхозом встречается с такой же частотой, как и у неинвазированных лиц (Зиганьшин Р.В., Бычков В.Г., 1984).

Однако исследования последних лет констатируют увеличение частоты холецистолитиазе на фоне описторхоза до 20% (Пальцев А.И., 2005).

Очевидно, что сложность ранней диагностики ЖКБ на фоне описторхоза, отсутствие данных об особенностях течения заболевания, изменениях основных видов обмена (холестеринового, пигментного, белкового) при этом; неоднозначность подходов к медикаментозной коррекции и выбору хирургических методов для вторичной профилактики ЖКБ - диктуют необходимость дальнейшего исследования проблемы.

Кроме того, необходимо учитывать, что, несмотря на большое количество исследований по ЖКБ, до сих пор не проведены сравнительные исследования общих и специфических признаков данного заболевания на фоне описторхоза и без такового. Эта проблема особенно актуальна для населения Западно-Сибирского региона, где описторхозная инвазия широко распространена.

Все вышеизложенное послужило основанием для определения целей и задач работы.

Цель настоящей работы - определить общие закономерности патогенеза и особенности системообразующих факторов развития и течения ЖКБ на фоне описторхоза и без такового. Разработать и научно обосновать рациональные методы лечения и вторичной профилактики ЖКБ на фоне описторхоза.

Основные задачи исследования

1. Установить клинико-эпидемиологические детерминанты и нозологические факторы развития и течения ЖКБ на фоне описторхоза и без такового.

2. Оценить литогенные свойства пузырной и печеночной желчи у пациентов с ЖКБ на фоне описторхоза и без такового.

3. Определить закономерности взаимосвязей между составом желчи и желчных камней в различные стадии ЖКБ при наличии и отсутствии описторхоза.

4. Научно обосновать и разработать принципы медикаментозной коррекции литогенности желчи при ЖКБ на фоне описторхоза.

5. Разработать методы вторичной профилактики ЖКБ у пациентов с поздними осложнениями описторхоза.

Научная новизна исследования

Впервые в результате сравнительного изучения ЖКБ на фоне описторхоза и без такового установлена общность состояний, проявляющихся в рамках единой нозологической формы, характеризующейся поражением желчного пузыря и гепато-панкреато-билиарной системы, сопоставимых с клинической симптоматикой, однонаправленностью изменений биохимического состава крови, зависимостью выраженности процесса камнеобразования от состава желчи.

Определены особенности этиологии, патогенеза и клиники ЖКБ на фоне описторхоза:

а) эпидемиологическая составляющая (большая распространенность в Западно-Сибирском регионе);

б) различие в факторах риска развития заболевания (преобладание воспалительных, а не обменных триггеров холецистолитиаза);

в) клинические проявления в виде преобладания клинически выраженных форм течения заболевания уже на ранних стадиях холецистолитиаза, проявляющихся болями билиарного типа, билиарной и желудочной диспепсией;

г) преобладание в составе желчи таких нуклеирующих факторов, как непрямой билирубин, общий белок, альбумины, Ь1-, Ь2-, г-глобулины;

При желчнокаменной болезни на фоне описторхоза:

а) впервые изучена литолитическая эффективность терапии урсосаном и празиквантелем в различные стадии холецистолитиаза;

б) обоснована целесообразность комплексной терапии препаратами празиквантель и урсосан в ранние стадии данной нозологии - для достижения максимального литолитического эффекта.

Впервые выявлено, что при осложнениях описторхоза, сопровождающихся нарушением проходимости желчевыводящих путей, основным триггером желчного камнеобразования в 93% случаев является холестаз, а не воспаление в билиарной протоковой системе.

Установлено, что частота развития желчнокаменной болезни при осложнениях описторхоза, сопровождающихся нарушением проходимости желчевыводящих путей и выраженным холестазом, составляет 79% случаев.

Доказано, что пациенты с 3 стадией желчнокаменной болезни в сочетании с описторхозом в 57% случаев подлежат хирургическому лечению даже при отсутствии клинических проявлений заболевания из-за отсутствия перспектив медикаментозной литолитической терапии.

Практическая значимость

Выявлены и обоснованы специфические факторы риска, клинические, лабораторно-инструментальные критерии желчнокаменной болезни на фоне описторхоза, позволяющие использовать их для диагностики данной нозологии как особой формы желчнокаменной болезни.

Разработан способ диагностики 2-й стадии желчнокаменной болезни на фоне описторхоза, заключающийся в оценке состава желчи у пациентов с билиарным сладжем по результатам УЗИ желчного пузыря. Повышение уровня холестерина более 1,6 мкмоль/л, непрямого билирубина - более 63 мкмоль/л, щелочной фосфатазы - более 330 мкмоль/л и альбуминов - более 1 г/л в пузырной порции желчи у данных пациентов свидетельствует о наличии 2-й стадии холецистолитиаза (Регистрационный номер 2009120750. Дата поступления 01.06.2009).

Выявлена низкая эффективность стандартной литолитической терапии урсосаном в 3-ю стадию ЖКБ на фоне описторхоза. Установленные механизмы литогенеза при желчнокаменной болезни на фоне описторхоза и особенности состава макролитов у пациентов с данной нозологией свидетельствуют о необратимости процесса литогенеза в 3-ю стадию заболевания и малой перспективности использования монотерапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты с целью литолиза желчных макролитов у пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне описторхоза.

Разработан способ медикаментозной коррекции 2-й стадии желчнокаменной болезни на фоне описторхоза заключающийся в назначении препарата «Урсосан» за 3 недели до дегельминтизации описторхоза в суточной дозе 10 мг/кг веса пациента, проведении дегельминтизации описторхоза препаратом «Празиквантель», назначающемся в течение одних суток из расчета 60 мг/кг веса пациента в три приема во время завтрака, обеда и ужина, и последующем продолжении терапии урсосаном в течение 2-х месяцев в суточной дозе 10 мг/кг (Патент на изобретение №2362564).

Выявлена высокая эффективность, разработанного способа медикаментозной коррекции 2-й стадии желчнокаменной болезни при описторхозе, составляющая 72,3%.

Разработан способ вторичной профилактики желчнокаменной болезни при поздних осложнениях описторхоза, сопровождающихся выраженными клинико-лабораторными и инструментальными проявлениями холестаза, заключающийся в назначении урсосана пациентам с внепеченочным холестазом, характеризующимся превышением прямого билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови более 33 мкмоль/л и 160 U/l соответственно в течение 2 месяцев, в суточной дозе 10 мг/кг веса после оперативной коррекции нарушения проходимости желчных путей.

Разработанные подходы к ведению желчнокаменной болезни на фоне описторхоза позволяют улучшить качество обследования и лечения пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне описторхоза за счет критериального дифференцированного подхода к тактике обследования и лечения пациентов с данным заболеванием.

Внедрение результатов исследований

Разработанный и научно обоснованный способ медикаментозной коррекции 2-й стадии холецистолитиаза при описторхозе внедрен в практическую деятельность Клинико-диагностической поликлиники и Окружного центра хирургии печени и поджелудочной железы на базе Окружной клинической больницы города Ханты-Мансийска.

Практические рекомендации по обследованию и лечению холецистолитиаза у пациентов с хроническим описторхозом, изданные издательским центром Бюджетного учреждения высшего профессионального образования ХМАО-Югра «Ханты-Мансийский государственный медицинский институт» в 2008 году, используются в учебном процессе на факультете последипломного образования, кафедрах факультетской и госпитальной терапии института.

Апробация работы

желчекаменный болезнь холестериновый описторхоз

Основные положения работы доложены на Международных научных конференциях в городе Сургуте (2004), Ханты-Мансийске (2005), Клязьме (2006), на Международном симпозиуме в Сургуте (2006), 3-м Национальном конгрессе терапевтов в Москве (2008), отражены в 21-й публикации, 3-х монографиях, 1-м пособии для врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, 9 выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 275 страницах. Работа иллюстрирована 47 таблицами, 51 диаграммой, 7 схемами и 2 рисунками. Указатель литературы содержит 352 наименования работ, в том числе 192 отечественных и 160 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Холецистолитиаз на фоне описторхоза - это особый вариант ЖКБ, который отличается высокой распространенностью в Западно-Сибирском регионе, наличием выраженных клинических симптомов (а не латентным течением) уже в начальных стадиях заболевания, из которых наиболее значимыми является билиарная дисфункция (боли билиарного типа и билиарная диспепсия) и желудочная диспепсия, явления внутрипротокового билиарного холестаза и хронического воспаления в желчных протоках.

2. Состав желчи при ЖКБ на фоне описторхоза отличается от обычных форм холецистолитиаза без описторхоза преобладанием нарушений показателей пигментного и белкового обмена: превышением непрямого билирубина, общего белка, альбуминов и глобулинов при сопоставлении со здоровыми людьми и пациентами с ЖКБ без описторхоза.

3. Ключевыми патогенетическими механизмами камнеобразования при желчнокаменной болезни на фоне описторхоза является активация холестеринового и пигментного литогенеза, деконьюгация прямого билирубина в желчи.

4. Комбинированное лечение холецистолитиаза на фоне описторхоза празиквантелем и урсосаном достоверно эффективнее, чем монотерапия каждым из этих препаратов. При поздних осложнениях описторхоза, сопровождающихся выраженным нарушением проходимости желчных протоков, назначение урсосана позволяет увеличить эффективность устранения ключевого побочного механизма литогенеза - холестаза, предотвращая формирование и прогрессирование ЖКБ.

Материалы и методы

Для решения поставленных задач и изучения общих закономерностей, особенностей развития и течения ЖКБ на фоне описторхоза и без такового был предложен дизайн работы (рис. 1-3):

1. Сравнительное изучение клинико-эпидемиологических факторов, обменных процессов, состава желчи у пациентов с ЖКБ на фоне описторхоза и без такового.

2. Изучение динамики клинических синдромов и биохимического состава желчи после различных схем литолитическогой терапии у пациентов с ЖКБ и описторхозом.

3. Изучение клинических проявлений холестаза и биохимического состава крови и желчи у пациентов с поздними осложнениями описторхоза до и после хирургических и медикаментозных методов коррекции обструкции желчевыводящих путей и литогенных свойств желчи.

В ходе проведения первого этапа работы скринировано 1028 пациентов с факторами риска развития ЖКБ и 40 жителей ХМАО-Югры без факторов риска развития ЖКБ, обратившихся на консультативный прием к гастроэнтерологу, в ОКБ города Ханты-Мансийска в 2005-2007 году.

У 369 (35,8%) пациентов выявлены клинико-лабораторные и инструментальные признаки билиарной дисфункции, являющиеся основной причиной обращения на прием; при этом у 89 (8,7%) пациентов диагностированы функциональные нарушения билиарной системы без ЖКБ и описторхоза, а у 280 (27,2%) пациентов выявлены: ЖКБ, описторхоз или их комбинация.

Из 280 пациентов 211 (20,5%) человек соответствовали критериям включения, не имели критерии исключения и дали информированное согласие о включении в группы исследования, 69 пациентов имели критерии исключения (рис. 1).

Из 211 пациентов, прошедших полное обследование в соответствии с критериями включения и исключения было: 99 (46,7%) мужчин и 112 (53,3%) женщин в возрасте - 42,2±11,7 лет. Среди этих пациентов у 72 обследованных людей выявлена ЖКБ и описторхоз; у 53 - ЖКБ без описторхоза; у 14 - описторхоз без ЖКБ, у 53 пациентов диагностированы поздние осложнения описторхоза.

Группу сравнения составили 19 человек, у которых не было выявлено клинических, лабораторных и инструментальных проявлений билиарной дисфункции, а также факторов риска развития ЖКБ.

Первую группу составили 53 человека с ЖКБ без описторхоза. Критерии включения: выявление 2-3 стадии ЖКБ по результатам УЗИ желчного пузыря, отсутствие описторхоза по результатам дуоденального зондирования, копрологического исследования и антител в ходе ИФА, информированное согласие на проведение исследования.

Вторую группу составили 72 человека с ЖКБ и описторхозом. Критерии включения: выявление 2-3 стадии ЖКБ по результатам УЗИ желчного пузыря, наличие описторхоза по результатам дуоденального зондирования и/или копрологического исследования, информированное согласие на проведение исследования.

Третью группу составили 14 человек с описторхозом без ЖКБ. Критерии включения: отсутствие 2-3 стадии ЖКБ по результатам УЗИ желчного пузыря, наличие описторхоза по результатам дуоденального зондирования и/или копрологического исследования, информированное согласие на проведение исследования.

В ходе проведения 1 первого этапа работы проведены исследования в соответствии с критериями, представленными на рисунке 2.

В ходе проведения 2 этапа работы изучена динамика течения ЖКБ под влиянием антигельминтной терапии празиквантелем, урсосаном у пациентов с 2-й и 3-й стадией ЖКБ в сочетании с описторхозом (рис. 3).

В ходе проведения 3 этапа работы проведено исследование биохимического состава крови и литогенных свойств желчи у пациентов с поздними осложнениями описторхоза (4-6 группа), а также анализ эффективности хирургических и медикаментозных методов лечения этих осложнений в соответствии с дизайном работы (рис. 4).

Четвертую группу составили 19 человек с поздними осложнениями описторхоза при проведении эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).

Пятую группу составили 24 человек с поздними осложнениями описторхоза после проведения реконструктивных операций на желчевыводящих путях.

Шестую группу составили 10 человек с поздними осложнениями описторхоза после стентирования желчных протоков.

Клинические методы исследования. Анализ жалоб, результатов клинических и биохимических (лабораторных), а также инструментальных методов исследования выполнен в соответствие с индивидуальной картой обследуемого пациента с ЖКБ, разработанной при подготовке к проведению исследования.

Инструментальные методы исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчного пузыря, желчных протоков выполнено на аппарате Acuson Sequoia 512 (США).

Рисунок 1.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дизайн исследования.

Рисунок 2.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Критерии, оцениваемые на 1 этапе.

Рисунок 3.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Критерии, оцениваемые на 2 этапе.

Рисунок 4.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Критерии, оцениваемые на 3 этапе.

Биохимические методы исследования крови и желчи. Определение концентрации холестерина (ХС), липопротеидов высокой плотности (ХЛ-ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ХЛ-ЛПНП), триглицеридов (ТГ), общего билирубина (ОБ) и прямого билирубина (ПБ), общего белка, альбумина, кальция в сыворотке крови и желчи проводилось унифицированным методом «по конечной точке» на автоматическом анализаторе Synсhron CX 5 Delta фирмы Beсkman Coulter. Определение концентрации ФС проводилось унифицированным колориметрическим методом с использованием тест-системы фирмы Chronolab. Концентрация непрямого билирубина (НБ) рассчитывалась математически как разница концентрации ОБ и ПБ в сыворотке крови и желчи. Распределение белковых фракций проводилось методом электрофореза на агарозном геле с использованием элекрофоретической системы Densitometer System Appraise фирмы Beckman Coulter. Определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) проводилось модифицированным, оптимизированным методом по рекомендации Международной организации клинической химии (IFCC), без активации пиридоксальфосфатом, на автоматическом анализаторе Synchron CX 5 Delta фирмы Beckman Coulter. Определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) проводилось оптимизированным кинетическим методом с использованием 2-амино-2-метил-1-пропанолового буфера на автоматическом анализаторе Synchron CX 5 Delta фирмы Beckman Coulter.

Хроматографические методы исследования. Хромато-масс-спектрометрические исследования растворов камней проводили на хроматографе Agilent 6850 с масс-селективным детектором 5972N в режиме электронной ионизации (70 эВ). Анализ проводили на кварцевой капиллярной колонке НР-5MS, длиной 25м, внутренним диаметром 0,25мм, с толщиной пленки неподвижной фазы 25 мкм (каталожной номер 19091S-433E).

Методы статистической обработки материала. Числовые данные, полученные в процессе исследования подвержены статистической обработке с помощью программ: «Microsoft Excel», «SPSS, версия 7.5.2.» и Stat-Soft.

Достоверность отличий количественных показателей в исследуемых группах определяли непараметрическими методами с помощью тестов Mann-Whitney U test и Wilcoxon matched pairs test с расчетом уровня статистической значимости отличий в сравниваемых группах - р.

Для определения достоверности отличий качественных показателей в исследуемых группах использовали критерий согласия Пирсона - ч2 (В.А.Медик, Б.Б.Фишман, 2000).

Проведён корреляционный анализ полученных данных с расчетом r - коэффициента в исследуемых группах при уровне статистической значимости отличий в сравниваемых группах - p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Сравнительное изучение факторов риска и обменных нарушений у больных с ЖКБ на фоне описторхоза и без такового

Установлено, что у пациентов с ЖКБ на фоне описторхоза уже на ранних стадиях холелитиаза преобладают не латентные, а клинически выраженные варианты течения ЖКБ. При этом преобладают болевые формы течения заболевания, составляющие более 69% всех случаев. У пациентов с ЖКБ без описторхоза преобладает диспепсическая и латентная форма течения холецистолитиаза (табл. 1).

При анализе частоты заболеваний, потенциально способствующих формированию и прогрессии холецистолитиаза в исследуемых группах, выявлены заболевания обмена липидов, пигментов и гормонов. Однако у пациентов с ЖКБ в сочетании с описторхозом эти заболевания встречаются реже, чем у пациентов с ЖКБ без описторхоза (p<0,05; табл. 1).

Диагностика проявлений воспалительного процесса в билиарной протоковой системе свидетельствует о более высокой их частоте у пациентов с ЖКБ и описторхозом по сравнению с ЖКБ без описторхоза. При оценке лабораторных и инструментальных критериев билиарной дисфункции (состояние стенки желчных протоков по результатам УЗИ, частота нейтрофильного и эозинофильного лейкоцитоза) эти изменения составляют 46-80% у пациентов с ЖКБ и описторхозом (табл. 1).

При анализе частоты обнаружения клинически значимой бактериохолии (104-105) у пациентов с ЖКБ и описторхозом выявлено, что лишь у 19% пациентов данной группы воспалительные изменения в желчи могут быть обусловлены микробной контаминацией пузырной желчи (табл. 1). Кроме того, выявлено отсутствие значимой положительной корреляционной зависимости между степенью бактериохолии и маркерами гепатоцитолиза, уровнем лейкоцитов в 1 мкл крови у пациентов с ЖКБ в сочетании с описторхозом (r=-0,04 и r=-0,57 для степени бактериохолии и АЛТ, уровня лейкоцитов в крови соответственно). Это свидетельствует об отсутствии определяющего влияния бактериального компонента пузырной желчи на течение патологического процесса в гепатобилиарной системе у пациентов с ЖКБ в сочетании с описторхозом.

По нашему мнению, основной патогенной составляющей в группе пациентов с ЖКБ и описторхозом является воспалительный процесс в билиарном протоке и желчном пузыре вследствие хронической паразитарной инвазии, способствующий развитию воспаления в билиарных протоках, холестаза, гепатоцитолиза, являющихся основой для формирования и прогрессии желчного литогенеза.

При проведении сравнительный анализ частоты встречаемости основных клинических жалоб у больных ЖКБ в сочетании с описторхозом и без него установлено, что у пациентов с ЖКБ и описторхозом преобладающими клиническими синдромами является билиарная дисфункция и желудочная диспепсия. При этом ключевое значение в диагностике билиарной дисфункции имеют боли билиарного типа, частота встречаемости которых у пациентов с ЖКБ и описторхозом статистически значимо выше, чем у пациентов с ЖКБ без описторхоза (табл. 2).

Таблица 1

Формы ЖКБ и ее факторы риска: заболевания, лабораторные и инструментальные критерии билиарной дисфункции у пациентов с ЖКБ в сочетании с описторхозом и без такового

Диагнозы	ЖКБ без описторхоза (1 группа)	ЖКБ в сочетании с описторхозом (2 группа)
	общее число (53)	2 стадия ЖКБ (А) (29)	3 стадия ЖКБ (Б)(24)	общее число (72)	2 стадия ЖКБ (А) (39)	3 стадия ЖКБ (Б) (33)
Формы ЖКБ: - латентная форма, - диспепсическая форма, - болевая форма.	31 (58,5%)* 13 (24,5%) 9 (17%)	19 (65,5%)* 8 (27,6%) 2 (6,9%)	12 (50,0%) 5 (20,8%) 7 (29,2%)	11 (15,2%) 12 (16,7%) 48 (66,7%)*	4 (10,3%) 7 (17,9%) 28 (71,8%)*	7 (21,2%) 5 (15,2%) 20 (60,6%)*
Заболевания с нарушением обмена ХС, пигментов, гормонов: - стеатоз печени, гепатит, - ИБС, - гемолитическая анемия, синдром Жильбера, МКБ, - гипотиреоз, многоузловой зоб, сахарный диабет.	19(35,6%)* 5(9,4%) 2 (3,8%) 7 (13,2%) 5 (9,4%)	13(44,8%)* 4(13,8%) 1 (3,4%) 4 (13,8%) 4 (13,8%)	6(25%) 1(4,2%) 1 (4,2%) 3 (12,5%) 1 (4,2%)	12 (16,7%) 7 (9,7%) - 2 (2,8%) 3 (4,2%)	6(15,4%) 3(7,7%) - 1 (2,6%) 2 (5,1%)	6 (18,2%) 4 (12,1%) - 1 (3,0%) 1 (3,0)
Лабораторные синдромы: - синдром холестаза, - синдром гепатоцитолиза, - бактериохолия (104-105), - нейтрофильный лейкоцитоз, - эозинофильный лейкоцитоз.	9 (17,0%)* 9 (17,0%)* 9 (17,0%) 4 (7,5%)	3 (10,3%)* 4 (13,8%) 14,2% 1 (3,4%) 1 (3,4%)	6 (25,0%) 5 (20,8%) 8 (33,3%) 2 (8,3%)	24 (33,3%)* 22 (30,6%) 16 (22,2%) 35 (48,6%)*	14 (35,9%)* 9 (23,1%) 19% 8 (20,5%)* 17 (43,6%)*	10 (30,1%) 13 (39,4%) 8 (24,2%) 18 (54,5%)*
Инструментальные критерии (УЗИ): - холангиоэктазы, - расширение желчных путей, - увеличение желчного пузыря.	9 (17,0%) 2 (3,8%) 6 (11,3%)	2 (6,9%) 2 (6,9%) 2 (6,9%)	7 (29,2%) - 4 (16,7%)	61 (84,7%)* 14 (19,4%)* 22 (30,6%)*	32 (82,1%)* 6 (15,4%) 12 (30,8%)*	29 (87,9%)* 8 (24,2%)* 10 (30,3%)

Примечание: * - статистически значимые отличия, при сопоставлении критериев в подгруппах «А» и «Б» 1 и 2 групп (ч2наблюдаемое > ч2критического при p < 0,05).

Клинические проявления синдрома желудочной диспепсии встречаются при ЖКБ в сочетании с описторхозом и без него с одинаковой частотой (табл. 2). Однако при более детальном изучении вопроса выявлено, что при ЖКБ без описторхоза эти жалобы обусловлены Нр-ассоциированными гастритами, язвенной болезнью, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). При ЖКБ в сочетании с описторхозом этих нозологий статистически значимо меньше, чем при ЖКБ без описторхоза (табл. 2).

Таким образом, проявления желудочной диспепсии у пациентов с ЖКБ и описторхозом мы связываем с действием собственно описторхозной инвазии.

Клинические жалобы в рамках синдрома кишечной диспепсии у пациентов с ЖКБ на фоне описторхоза встречаются реже, чем у пациентов с ЖКБ без описторхоза. При анализе структуры заболеваний в 1-й группе выявлено, что эти жалобы обусловлены не особенностями течения ЖКБ, а наличием сопутствующих заболеваний: синдрома раздраженного кишечника, синдрома избыточного микробного роста, рассматриваемых в качестве триггеров холецистолитиаза.

Частота констатации болей панкреатического типа у пациентов с ЖКБ и описторхозом больше во 2-ю стадию ЖКБ по сравнению с 3-й стадией ЖКБ. Мы связываем это с повышением давления в холедохе, обусловленным вероятными транзиторными эпизодами холедохолитиаза пузырного происхождения и общими проявлениями билиарной гипертензии, встречающейся при ЖКБ в сочетании с описторхозом чаще, чем при ЖКБ без описторхоза (p<0,05; табл. 1).

При проведении анализа клинических особенностей течения ЖКБ после проведенной терапии установлено, что у пациентов с ЖКБ в сочетании с описторхозом отмечается низкая эффективность от проведения стандартной медикаментозной литолитической терапии по сравнению с нормативами - 50-70% (Полунина Т.Е., 2005). Существующие литературные данные об активации преимущественно пигментного, а не холестеринового литогенеза в условиях хронических воспалительных изменений желчевыводящих путей (Stewart L., 2002), позволяют связывать относительно низкую эффективность от проводимой терапии во 2у-группе с особенностями формирования состава макролитов, в частности, с активацией пигментного литогенеза (табл. 3).

При анализе клинических синдромов у пациентов 2у-группы отмечено статистически значимое снижение частоты болей билиарного и панкреатического типа при сопоставлении с группой сравнения (p<0,05; табл. 3). При этом у пациентов 2у-группы отмечено улучшение функции билиарной протоковой системы и желчного пузыря по результатам УЗИ (снижена частота расширения билиарных протоков) и биохимического исследования крови (нормализация маркеров холестаза и гепатоцитолиза; табл. 3).

Таблица 2

Частота клинических синдромов, и сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта у пациентов с ЖКБ в сочетании с описторхозом и без такового

Синдромы, критерии	ЖКБ без описторхоза (1 группа)	ЖКБ в сочетании с описторхозом (2 группа)
	общее число (53)	2 стадия ЖКБ (А)(29)	3 стадия ЖКБ (Б)(24)	общее число (72)	2 стадия ЖКБ (А)(39)	3 стадия ЖКБ (Б)(33)
клинические синдромы
билиарная диспепсия	29 (54,7%)	18 (62,1%)	11 (45,8%)	34 (47,2%)	19 (48,7%)	15 (45,5%)
желчные колики	9 (17%)	5(17,2%)	4(16,7%)	8 (11,1%)	3 (7,7%)	5 (15,2%)
боли билиарного типа	18 (34%)	14 (48,2%)	4 (16,7%)	55 (76,4%)*	31 (79,5%)*	25 (75,8%)*
боли панкреатического типа	5(9,4%)	2 (6,9%)	3 (12,5%)	7 (9,7%)	4 (10,3%)	3 (9,1%)
желудочная диспепсия	15 (28,3%)	10 (34,5%)	5 (20,8%)	20 (27,8%)	13 (33,3%)	7 (21,2%)
кишечная диспепсия	20 (37,7%)	16 (55,2%)	4 (16,7%)	7 (9,7%)*	7 (17,9%)*	-
сопутствующие заболевания ЖКТ: - СРК, - СИМР, - калькулезный холецистит, - язва ДПК или желудка, - гастрит, ГЭРБ.	6 (11,3%) 4 (7,5%) 9 (17,0%) 1 (1,9%) 10 (18,9%)*	5 (17,2%)* 4 (13,8%) - 1 (3,4%) 9 (30,9%)*	1 (4,1%) - 9 (37,5%) - 1 (4,1%)	1 (1,4%) 1 (1,4%) 6 (8,3%) 2 (2,8%) 2 (2,8%)	1 (2,6%) 1 (2,6%) 1 (2,6%) 1 (2,6%) 1 (2,6%)	- - 5 (15,2%) 1 (3,0%) 1 (3,0%)

Примечание: * - статистически значимые отличия при сопоставлении критериев в подгруппах «А» и «Б» 1 и 2 групп (ч2наблюдаемое > ч2критического при p < 0,05).

Таблица 3

Частота клинических, лабораторных и инструментальных критериев гепатобилиарной дисфункции у пациентов с ЖКБ и описторхозом до и после медикаментозной терапии

Критерии	2 группа	2у группа (урсосан)	2п группа (празиквантель)	2уп группа (урсосан + празиквантель)
	2 стадия ЖКБ (39)	3 стадия ЖКБ (33)	2 стадия ЖКБ (4)	3 стадия ЖКБ (20)	2 стадия ЖКБ (17)	3 стадия ЖКБ (13)	2 стадия ЖКБ (18)	3 стадия ЖКБ (11)
УЗИ
конкременты «+»	100% (39)	100% (33)	75,0% (3)	80% (16)	70,6% (12)	84,6%(11)	27,7%(5)	45,5% (5)
конкременты «-»	-	-	1	4	5	2	13	6
эффективность литолиза	-	-	25,0%	20%	29,4%	15,4%	72,3%**/^	54,5%**/^
холангиоэктазы	82,1% (34)	87,9% (29)	75,0% (3)	75% (15)	82,4% (14)	76,9% (10)	83,3% (15)	90,9% (10)
увеличение ЖП	30,8% (12)	30,3% (10)	50,0% (2)	15,0% (3)	17,6% (3)	15,3% (2)	11,1% (2)	18,2% (2)
клинические синдромы
расширение ЖПр	15,4% (6)	24,2% (8)	-*	5,0%(1)	5,9% (1)	7,7% (1)	-	-
билиарная диспепсия	48,7% (19)	45,5% (15)	25,0% (1)	30,0% (6)	17,6% (3)	23,1% (3)	11,1% (2)*	9,1% (1)*
желчные колики	7,7% (3)	15,2% (5)	-	-	-	7,7% (1)	-	-
боли билиарного типа	79,5% (31)	75,8% (25)	25,0% (1)*	35,0% (7)*	17,6% (3)*	30,8% (4)*	-*	9,1% (1)*
боли панкреатического типа	10,3% (4)	9,1% (3)	- *	5,0% (1)	-*	-*	-	-
желудочная диспепсия	33,3% (13)	21,2% (7)	25,0% (1)	15,0% (3)	-*/**	-*/**	- **	-**
кишечная диспепсия	17,9% (7)	-	50,0% (2)	20,0% (4)	5,9% (1)	7,7% (1)	11,1% (2)	27,3% (3)
лабораторные синдромы
синдром холестаза	35,9% (14)	30,1% (10)	-	-	-	-	-	-
синдром гепатоцитолиза	23,1% (9)	39,4% (13)	-	-	-	-	-	-
эозинофилия	43,6% (17)	54,5% (18)	50,0% (2)	25,0% (5)	-	-	-	-

Примечание: * - достоверность отличий в частоте выявления синдрома (признака): во 2 группе и 2у, 2п, 2уп группах соответственно (ч2наблюдаемое > ч2 критического при p<0,05). ** - достоверность отличий в частоте выявления синдрома (признака) в 2у группе и 2п, 2уп группах соответственно (ч2наблюдаемое > ч2критического при p < 0,05). ^ - достоверность отличий в частоте выявления синдрома (признака) в 2п и 2уп группах соответственно (ч2наблюдаемое > ч2критического при p < 0,05).

Некоторое увеличение частоты проявлений кишечной диспепсии связано с особенностями действия урсосана, способствующего появлению диарейного синдрома и метеоризма в 5-10% случаев (Полунина Т.Е., 2005).

У пациентов 2п-группы через 2 месяца после терапии празиквантелем обнаружено исчезновение микролитов у 5 пациентов и уменьшение размеров макролитов у 2 пациентов (табл. 3), в результате разрешения холестаза и улучшения эвакуаторной функции желчного пузыря и билиарных протоков после проведенной терапии. Об этом свидетельствует восстановление лабораторных маркеров холестаза и гепатоцитолиза по результатам исследования сыворотки крови и 2-3-кратное уменьшение частоты расширения желчных протоков, восстановление нормальных размеров желчного пузыря по результатам УЗИ (табл. 3).

У пациентов 2уп-группы установлен значимый эффект от проведения литолитической терапии урсосаном, составляющий более 70% и 53% для 2-й и 3-й стадии ЖКБ соответственно (табл. 3). Для пациентов этой группы характерны клинико-инструментальные критерии наиболее значимого улучшения функции билиарной протоковой системы и желчного пузыря, заключающиеся в регрессии клинических проявлений синдрома билиарной дисфункции, желудочной диспепсии и болей панкреатического типа, восстановление размеров желчного пузыря, купирование билиарной гипертензии по результатам УЗИ (табл. 3).

2. Нозологические факторы риска ЖКБ

Нами был проведен анализ официальных статистических данных о заболеваемости населения города Ханты-Мансийска, ХМАО-Югры и России несколькими классами болезней, способствующими развитию патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Известна триггерная роль заболеваний эндокринной системы (Everson G.T., 1991, Vцlzke H., 2005), обмена веществ (Медведева И.В., 2003, Nakai K., 2001, Wang H.H., 2008) в развитии холелитиаза и других заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей.

При сравнении первичной заболеваемости у жителей города Ханты-Мансийска, ХМАО-Югры и России за 2006-2008 годы у жителей ХМАО-Югры выявлено значительное превышение первичной заболеваемости желчного пузыря и желчевыводящих путей при сопоставлении с общероссийскими показателями. При анализе распространенности данной подгруппы заболеваний сохраняются закономерности, выявленные для первичной заболеваемости (табл. 4).

Трудности проведения анализа на этом этапе были связаны с тем, что в официальных статистических документах, представляемых в Министерство здравоохранения и социального развития России, не выделен холелитиаз в общей подгруппе «Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей». Однако нами был проведен сбор статистического материала из лечебных учреждений города Ханты-Мансийска о частоте холелитиаза и заболеваний желчного пузыря за 2006-2008 годы.

Таблица 4

Первичная заболеваемость и болезненность на 1000 населения в подгруппе «Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей» у жителей г. Ханты-Мансийска (1 группа), ХМАО-Югры (2 группа) и России (3 группа) за 2006-2008 годы

Группы заболеваний	2006 год	2007 год	2008 год
	1 группа	2 группа	3 группа	1 группа	2 группа	3 группа	1 группа	2 группа
	первичная заболеваемость
болезни желч-ного пузыря и желчевыводящих путей (К80-К83)	9,9	4,5	2,6	10,5	5,4	2,6	10,9	4,6
холелитиаз (К80-К80.9)	6,0 61%*			7,0 67%*			6,0 55%*
	болезненность
болезни желч-ного пузыря и желчевыводящих путей (К80-К83)	18,2	18,1	19,5	23,3	18,7	18,3	27,8	16,6
холелитиаз (К80-К80.9)	8,0 44%*			10,9 47%*			7,6 27%*

Примечание: * - процентное содержание холелитиаза в подгруппе «Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей» в соответствующей группе населения.

Выявлено, что холелитиаз составляет 44-66% среди заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей. При сравнении полученных статистических данных о первичной заболеваемости холелитиазом с общероссийскими данными о первичной заболеваемости желчного пузыря и желчевыводящих путей выявлено значительное превышение показателя у жителей города Ханты-Мансийска по сравнению с общероссийскими данными (табл. 4).

Это позволило нам сделать вывод о более высокой заболеваемости желчного пузыря и в частности холецистолитиаза у жителей ХМАО-Югры по сравнению с общероссийскими показателями.

На следующем этапе был проведен анализ заболеваемости в классах болезней, относящихся к факторам риска болезней желчного пузыря, желчевыводящих путей и в частности холелитиаза.

Исследование заболеваемости в классах «Инфекционные и паразитарные болезни», «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ», «Болезни кроветворной системы» у жителей ХМАО-Югры и России свидетельствует о превышении первичной заболеваемости в 1 и 2 группе (жители ХМАО-Югры) по сравнению с 3 группой (среднестатистические жители России) (табл. 5).

Таблица 5

Первичная заболеваемость на 1000 населения в классах: «Болезни органов пищеварения», «Инфекционные и паразитарные болезни», «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ», «Заболевания кроветворной системы» в г. Ханты-Мансийске (1 группа), ХМАО-Югре (2 группа) и России (3 группа) за 2006-2007 годы

Классы и подгруппы заболеваний	2006 год	2007 год
	2 группа	3 группа	1 группа	2 группа	3 группа
1. Болезни органов пищеварения: а) болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей; б) гастриты и дуодениты; в) болезни pancreas.	29,3/16%** 4,5/42%** 4,1/20%** 1,0/10%**	24,5 2,6 3,3 0,9	41,5/40%* 10,5/75%* 6,0/43%* 2,1/52%*	36,9/33%** 5,1/49%** 4,7/28%** 1,3/23%**	24,7 2,6 3,4 1,0
2. Инфекционные и паразитарные болезни: а) описторхоз.	54,9/56%** 4,0/93%**	23,9 0,3	53,6/55%*	39,5/39%** 3,0/90%**	24,1 0,31
3. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ: а) сахарный диабет.	12,2/20%** 3,1/19%**	9,8 2,5	21,5/55%* 3,1/16%*	11,9/19%** 3,7/30%**	9,6 2,6
4. Болезни кроветворной системы: а) анемии.	2,0/74%	7,6	2,7/15%*	2,3/0%	2,3

Примечание: * - превышение показателя в 1 группе по сравнению с 3 группой населения (ч2наблюдаемое > ч2критического при p < 0,05); ** - превышение показателя во 2 группе по сравнению с 3 группой населения (ч2наблюдаемое > ч2критического при p < 0,05).

Превышение заболеваемости у жителей ХМАО-Югры по сравнению с жителями России наиболее выражено в подгруппе с описторхозом (более 90%). В классе заболеваний «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ» это превышение заболеваемости составляет лишь 10-20%. Для подгруппы «Анемии» динамика заболеваемости неоднозначна: в 2007 году, по сравнению с 2006 годом, отмечается значительное снижение заболеваемости в ХМАО-Югре по сравнению с российскими показателями (на фоне повышение частоты заболеваемости болезнями желчного пузыря), что не позволяет расценивать данную патологию как значимый фактор, влияющий на увеличение заболеваемости болезнями желчного пузыря у жителей ХМАО-Югры.

Таким образом, анализ заболеваемости в выбранных классах болезней свидетельствует о большей синхронности изменения заболеваемости описторхозом с заболеваемостью желчного пузыря, желчевыводящих путей и в частности холелитиазом, что согласуется с результатами клинических исследований, представленных в предыдущем разделе.

3. Сравнительный анализ литогенных свойств желчи, биохимического состава крови и желчи при описторхозе и без такового

На первом этапе проведено исследование механизмов литогенеза у пациентов с 2-й и 3-й стадией ЖКБ без описторхоза.

Выявлено, что одним из определяющих факторов литогенеза в этой группе является увеличение билиарной секреции холестерина со снижением билиарной секреции фосфолипидов. Высокая степень корреляции между показателями холестерина в крови и печеночной желчи у пациентов с 2-й стадией ЖКБ без описторхоза(r = + 0,72; p<0,05) наглядно иллюстрирует это положение.

В сыворотке крови у пациентов с ЖКБ без описторхоза отмечается значительное превышение ХС, ХС-ЛПНП на фоне меньшего содержания ХС-ЛПВП по сравнению со здоровыми людьми (табл. 6).

Кроме того, отмечается роль нарушения транспорта холестерина из желчного пузыря в кровь. Об этом свидетельствует отрицательная корреляционная зависимость уровня холестерина в пузырной желчи и крови (r = - 0,28; p<0,05).

В поздние стадии ЖКБ без описторхоза большое значение приобретает роль «пузырных» механизмов литогенеза, проявляющихся в снижении эвакуаторной функции желчного пузыря по мере роста объёма билиарных конкрементов.

Выявлена возрастающая роль нуклеирующих факторов: увеличение уровня альбумина, кальция, общего белка в поздние стадии ЖКБ без описторхоза, обусловленная снижением эвакуаторной функции желчного пузыря.

Полученные результаты согласуются с современными научными данными (Тюрюмин Я.Л., 2000; Мараховский Ю.Х., 2003;Castro J., 2007).

Это позволило нам классифицировать пациентов с ЖКБ в качестве группы сравнения при проведении изучения закономерностей литогенеза на фоне описторхозной инвазии.

При обследовании групп пациентов с описторхозом нами подтверждаются данные об увеличении литогенных свойств желчи в виде увеличения холестерин-фосфолипидного соотношения (Белобородова Е.И., 2006). Однако более глубокий анализ этой проблемы позволил выявить значительные отличия в группах пациентов с описторхозом с ЖКБ и без нее, отличающиеся, в том числе и от группы ЖКБ без описторхоза.

У пациентов описторхозом уже на ранних стадиях ЖКБ выявлены значимые изменения, свидетельствующие о наличии внутрипеченочного холестаза. В крови у пациентов обнаружены более высокие, чем при ЖКБ без описторхоза и описторхозе без ЖКБ, значения щелочной фосфатазы, выходящие за рамки нормы с учетом стандартного отклонения - у в группах (табл. 6). Изменения биохимических показателей печеночной порции желчи в виде более высоких уровней холестерина, билирубина, щелочной фосфатазы коррелируют с их динамикой в крови.

У пациентов с описторхозом без ЖКБ эти изменения статистически значимо отличаются от здоровых людей, но они существенно ниже, чем у пациентов с описторхозом и ЖКБ (табл. 6).

С целью оценки степени воспалительных и иммунологических изменений в печеночной желчи нами был проведен анализ её белкового спектра.

Установлено превышение уровня г-глобулинов и б2-глобулинов в желчи у пациентов с описторхозом, по сравнению с таковыми у здоровых людей и пациентов с ЖКБ без описторхоза. При этом наибольшие значения уровней г-глобулинов и б2-глобулинов отмечены в печеночной желчи у пациентов с ЖКБ и описторхозом (табл. 7).

Анализ результатов корреляционного анализа уровней щелочной фосфатазы и холестерина в печеночной желчи и холестерина в печеночной желчи и крови у пациентов с описторхозом и ЖКБ свидетельствует о высокой степени прямой зависимости для показателей холестерина и щелочной фосфатазы в желчи (r = + 0,77; p<0,05) и менее значимой степени зависимости показателей в печеночной желчи и крови (r = + 0,32; p<0,05). При ЖКБ без описторхоза эти закономерности отсутствуют (табл. 8).

Полученные данные свидетельствуют о холестатическом генезе увеличения холестерина в печеночной желчи у пациентов с описторхозом. При этом наиболее выраженные корреляции и высокий уровень холестерина в печеночной желчи отмечены у пациентов с ЖКБ и описторхозом (табл. 8).

При исследовании пузырной желчи обнаружено, что превышение уровня холестерина наблюдается только у пациентов с описторхозом и ЖКБ. У пациентов с описторхозом без ЖКБ уровень холестерина статистически значимо меньше, чем при ЖКБ без описторхоза и не отличается от таковых у здоровых людей. Хотя оценка уровня литогенности пузырной желчи по холестерин-фосфолипидному соотношению свидетельствует о повышении этого показателя не только при ЖКБ и описторхозе, но и при описторхозе без ЖКБ (табл. 6).

При более детальном анализе вопроса у пациентов с описторхозом без ЖКБ выявлены меньшие концентрационные значения билирубина, щелочной фосфатазы, кальция, фосфолипидов в пузырной порции желчи по сравнению с таковыми у пациентов с описторхозом и 2-й стадией ЖКБ (табл. 6, 9), оцениваясь как снижение концентрационной способности желчного пузыря.

У пациентов с описторхозом и 2-й стадией ЖКБ сохраняются закономерности прироста билирубина, щелочной фосфатазы и кальция в пузырной порции желчи, по сравнению с печеночной порцией, и корреляционные зависимости показателей как в контрольной группе (табл.6, 9), что свидетельствует сохранении концентрационной функции желчного пузыря.

Таблица 6

Показатели холестерина, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ХФС, ЩФ, ТГ, ФЛ в сыворотке крови и желчи у здоровых людей и пациентов в различные стадии ЖКБ при описторхозе, без описторхоза и при описторхозе без ЖКБ (M+ у)

Показатели	Группа сравнения	2 стадия ЖКБ без описторхоза 1А группа	3 стадия ЖКБ без описторхоза 1Б группа	Описторхоз без ЖКБ 3 группа	Описторхоз и 2 стадия ЖКБ 2А группа	Описторхоз и 3 стадия ЖКБ 2Б группа
кровь
холестерин	4,43±0,46**	5,70±0,31#	5,29±0,47^	5,18±0,53	5,09±0,44##	5,70±0,40^^
ХС-ЛПВП	1,40±0,13**	1,13±0,06#	1,16±0,15^	1,36±0,11*	1,07±0,09##	1,08±0,12
ХС-ЛПНП	2,62±0,36**	3,93±0,22#	3,57±0,24^	3,14±0,16	3,12±0,16##	4,41±0,30^^
фосфолипиды	3,53±0,09**	3,39±0,23	3,83±0,12^	3,36±0,09*	3,06±0,21##	3,59±0,08
триглицериды	1,12±0,10**	1,33±0,18	1,56±0,29^	1,20±0,16*	1,40±0,20	1,39±0,18
ЩФ	54,20±4,90**	63,50±10,40	75,00±16,4^	91,26±16,59*	129,74±16,41##	78,60±9,70
пузырная желчь
холестерин	1,43±0,13**	2,45±0,48#	3,28±0,48^	1,39±0,20*	1,93±0,18##	3,18±0,40
фосфолипиды	1,05±0,17**	0,76±0,10#	0,93±0,18	0,64±0,12*	0,84±0,14	0,94±0,12^^
ХФС	1,41±0,30	3,41±1,35	3,78±1,26	2,28±0,58	2,42±0,62	3,52±0,98
ЩФ	227,4±46,0**	333,0±51,5#	306,6±61,2^	300,8±28,7*	437,4±54,7##	479,6±60,5
печеночная желчь
холестерин ...

Подобные документы

• Возбудители и лечение описторхоза

  История обнаружения и места обитания описторхоза, источники заражения. Этиология и развитие возбудителя. Патогенез, симптомы, течение болезни. Клиническая классификация заболевания. Его диагностика, лечение и профилактика. Оздоровление очагов описторхоза.
  
  реферат [924,8 K], добавлен 15.11.2010
  

• Клиника желчнокаменной болезни

  Неосложненное и осложненное течение желчнокаменной болезни. Обнаружение камней в желчном пузыре во время лапаротомий. Клинически выраженные формы неосложненной желчнокаменной болезни. Деструктивный холецистит и перфорация стенки желчного пузыря.
  
  реферат [23,3 K], добавлен 12.02.2009
  

• Болезнь описторхоз

  Возбудители описторхоза - паразитарного заболевания, связанного с употреблением неправильно обработанной рыбы. Окончательные хозяева и источники болезни: человек, кошки, лисы, собаки, выделяющие яйца гельминтов. Симптомы и профилактика описторхоза.
  
  презентация [640,0 K], добавлен 12.12.2012
  

• Роль медицинской сестры в реализации программы по плановому хирургическому лечению желчнокаменной болезни

  Основные симптомы и признаки желчнокаменной болезни, ее причины. Методы диагностики заболевания. Осложнения и последствия желчнокаменной болезни. Определение показаний и противопоказаний к операции. Роль медицинской сестры в предоперационный период.
  
  дипломная работа [2,5 M], добавлен 20.05.2016
  

• Специальные методы диагностики желчнокаменной болезни. Постхолецистэктомический синдром

  Ультразвуковая диагностика желчнокаменной болезни. Рентгенологические методы, используемые для диагностики желчнокаменной болезни. Контрастирование желчных путей достигатся как непрямыми, так и прямыми методами. Эндоскопические методы диагностики.
  
  реферат [23,3 K], добавлен 12.02.2009
  

• Распространенность желчнокаменной болезни. Этиология и патогенез желчнокаменной болезни

  Сведения об анатомии и физиологии желчных путей. Функция желчных путей. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной артерией. Строение желчевыводящей системы отличается большой вариабельностью. Этиология и патогенез желчнокаменной болезни.
  
  реферат [24,4 K], добавлен 12.02.2009
  

• Изучение эколого-эпидемиологических особенностей очагов описторхоза города Гомеля и Гомельской области

  История открытия описторхоза. Эволюция зарождения и формирования очагов паразитарного заболевания. Систематическое положение описторха в зоологической системе. Этиология, локализация, биология развития возбудителей. Экономический ущерб от гельминтозов.
  
  курсовая работа [800,8 K], добавлен 12.03.2014
  

• Желчнокаменная болезнь

  Заболевание, обусловленное образованием и наличием камней в желчном пузыре и в желчных протоках. Проявления желчнокаменной болезни. Методы диагностики желчнокаменной болезни. Современные теории этиопатогенеза. Портальная гипертензия при циррозе печени.
  
  реферат [731,2 K], добавлен 06.07.2011
  

• Дисциркуляторная энцефалопатия IIст. в стадии декомпенсации на фоне гипертонической болезни. Синдром Паркинсона

  Жалобы больной, общее обследование. Состояние черепно-мозговых нервов. Двигательная активность и чувствительность. Патологические рефлексы, исследование высших корковых функций. Наличие дисциркуляторной энцефалопатии на фоне гипертонической болезни.
  
  история болезни [38,0 K], добавлен 02.03.2010
  

• Описторхоз плотоядных

  История открытия описторхоза. Заболевания органов пищеварения при хроническом описторхозе. Паразитарные болезни человека: протозоозы и гельминтозы. Морфология, биология, эпизоотологические данные возбудителя. Формы болезни, методы борьбы и профилактики.
  
  курсовая работа [823,5 K], добавлен 18.11.2010
  

• Желчегонные средства растительного происхождения

  Основные функции, образование и компоненты желчи. Классификация желчегонных лекарств. Эффект препаратов растительного происхождения: цветка бессмертника песчаного, легалона, кукурузных рыльцев. Изучение в медицине холецистита и желчнокаменной болезни.
  
  презентация [5,0 M], добавлен 10.04.2014
  

• Геронтологические аспекты лечения желчнокаменной болезни

  Хирургия и геронтология — проблемы и перспективы. Оценка влияния патологических процессов. Принципы выбора хирургической тактики при желчнокаменной болезни у больных старческого возраста. Хирургическая тактика при камненосительстве, остром холецистите.
  
  реферат [35,4 K], добавлен 29.12.2008
  

• Методы хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений

  Методы оперативного лечения экстренных и плановых больных холецистэктомией из минилапаротомного доступа. Метод консервативного лечения осложнений желчнокаменной болезни. Анализ результатов пациентов, оперированных на желчных путях в экстренном порядке.
  
  курсовая работа [53,2 K], добавлен 16.01.2013
  

• Холангит. Желчнокаменная болезнь

  Этиология, патогенез холангита – воспалительного процесса в желчных протоках, часто сочетающегося с холециститом, а также сопровождающего течение желчнокаменной болезни. Симптомы желчнокаменной болезни - наличие желчных камней в желчном пузыре и протоках.
  
  реферат [684,1 K], добавлен 11.09.2010
  

• Состав и свойства желчи

  Участие желчи в пищеварении, ее состав: соли, пигменты, холестерин, жирные кислоты, лецитин, муцин, мочевина, витамины. Свойства желчи: количество, цвет, рН, относительная плотность, ферментативная активность. Регуляция желчеобразования и желчевыделения.
  
  презентация [509,7 K], добавлен 06.04.2015
  

• Гельминтозы-описторхоз

  Определение и этиология описторхоза. Эпидемиология болезни, описание паразитов. Жизненный цикл трематод рода Opisthorchis. Патогенез, проявления и симптомы заболевания. Диагностирование и лечение гельминтоза. Симптоматическая и патогенетическая терапия.
  
  презентация [588,6 K], добавлен 30.10.2014
  

• Ишемическая болезнь сердца. Бронхиальная астма. Общие свойства витаминов

  Исследование механизмов развития ишемической болезни сердца. Этапы формирования атеросклеротической бляшки. Обзор этиологии, клинической картины, методов диагностики и лечения бронхиальной астмы. Факторы риска желчнокаменной болезни. Свойства витаминов.
  
  контрольная работа [22,3 K], добавлен 08.12.2012
  

• ИБС. Острый повторный non-Q передний распространенный инфаркт миокарда

  Сведения о пациенте, симптомы заболевания. История жизни, развития болезни. Результаты общего осмотра и диагностического обследования. Вынесение диагноза "Острый повторный инфаркт миокарда" на фоне гипертонической болезни. Разработка плана лечения.
  
  история болезни [31,1 K], добавлен 13.04.2016
  

• Дифференциальная диагностика желтух

  Желтушное окрашивание кожи на фоне повышения уровня билирубина в сыворотке крови. Проведение дифференциальной диагностики желтух. Недостаточность функции захвата билирубина печенью. Содержание уробилиновых тел в моче. Надпеченочные и печеночные желтухи.
  
  презентация [78,0 K], добавлен 06.03.2014
  

• Осложнения инфаркта миокарда

  Состояние миокарда на фоне атеросклероза коронарных артерий. Основные группы осложнений: электрические, гемодинамические, реактивные. Нарушение ритма и проводимости. Причины аритмий на фоне инфаркта миокарда. Принципы лечения и профилактики аритмий.
  
  презентация [2,9 M], добавлен 22.11.2013
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам