Гипертоническая энцефалопатия у женщин менопаузального периода

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Гипертоническая энцефалопатия у женщин менопаузального периода

Чичановская Леся Васильевна

14. 00. 13 - нервные болезни

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

ФЕДИН Анатолий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

АВАКЯН Гагик Норайрович

доктор медицинских наук, профессор

КОТОВ Сергей Викторович

доктор медицинских наук, профессор

ШМЫРЕВ Владимир Иванович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет им. Н.А. Семашко

Защита состоится «___» ________ 2009 г. на заседании Диссертационного совета Д.208.072.01 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1,

тел. 434-84-64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан «___»__________ 2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор П.Х.ДЖАНАШИЯ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Изучение ГЭ является весьма актуальной проблемой в неврологии, поскольку данная патология приводит к выраженным нарушениям в двигательной, когнитивной и эмоциональной сферах, дезадаптации больных и их ранней инвалидизации. Это определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2000; Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А., 2003; Суслина З.А., Варакин Ю. Я., 2004; Федин А.И. 2004; Ощепкова Е.В., 2009; Barba R. et all, 2002, Steffens DC. et all, 2002,).

Особый интерес вызывает изучение ГЭ в период менопаузы, так как именно в этот период у женщин происходит развитие или усугубление АГ - основного фактора риска развития ГЭ. Известно, что в когорте пациентов страдающих АГ, женщины менопаузального периода составляют 50%, а в постменопаузе их количество увеличивается до 80%. При этом, по данным литературы (Фейгин В.Л., 1991, Харакоз .О.С. 2001, Шальнова С.А., 2006, Чазова И.Е., 2008, Rosamond W., Flegal K., Friday G. et al. 2009), 40% всех сосудистых событий, связанных с АГ, у женщин заканчиваются фатально.

В конце прошлого столетия среди ученых господствовало мнение, что для женщин, особенно старшего возраста, допустимы более высокие цифры АД, и корригировать их не обязательно. Однако последующие исследования убедительно доказали, что повышенное АД (особенно систолическое), значительно повышает риск смертности от инсульта, а менопауза, независимо от возраста, является мощным фактором риска развития АГ, которая в свою очередь способствует прогрессированию ГЭ (HartmannA., RundekT., MastH. et al , 2001, LithellH., HanssonL., Skoog I. et al. , 2003, , Fagard R. H., Celis H., Thijs L. et al. 2008).

Кроме того, менопауза усугубляет течение уже существующей АГ: заболевание приобретает кризовое, часто злокачественное течение, что ведёт к развитию таких тяжёлых, а часто фатальных событий, как инсульт (Шмидт Е.В., 1963, Трошин В.Д., 1974, Мартынов А.И., 1976, И.К.Шхвацабая, 1982, Захаров В.В., Яхно Н.Н. 2006, LawesC.M., BennettD.A., Feigin V. L., Rodgers A., 2004, BulpittC.J., BeckettN.S., CookeJ. et al., 2004).

Значимыми факторами прогрессирования АГ у женщин в менопаузе являются: повышение агрегации тромбоцитов, активизация свертывающей системы крови, повышение в крови уровня гомоцистеина и др. в условиях дефицита эстрогенов. Вместе с тем, иммунологические механизмы патогенеза ГЭ в менопаузе изучены недостаточно (Герасимова М.М., Григорьев А.В., 2007, Брюханова П.В., 2007, Жданов Г.Н., 2007). Этот вопрос требует уточнения, поскольку именно иммунное воспаление может играть важнейшую роль в патогенезе менопаузального метаболического синдрома и, с точки зрения современной стратегии оценки глобального индивидуального риска у пациентов с АГ, являться фактором неблагоприятного прогноза.

Период менопаузы в настоящее время с патофизиологической точки зрения рассматривается как сложный каскад метаболических нарушений (Шестакова И.Г, 2003, Татарчук Т.Ф. 2004, Воронков Л.Г., 2004, Сметник В.П., 2009, Barret-Connor E, Wenger NK, Grady D et al. Maturitas 1998;Van Seumeren I. Maturitas 2000, Cheung AP. Maturitas 2000;), в дальнейшем выливающихся в органическое поражение сосудов -- микро- и макроангиопатию. Однако в доступной литературе совершенно нет указаний на возможную связь неврологической сосудистой синдроматики с процессом демиелинизации и механизмами межклеточного взаимодействия контактного типа в периферической крови и их связи с гормональной перестройкой на фоне менопаузы. Этот вопрос требует более детального изучения.

В последнее время в литературе активно обсуждается связь гипоэстрогении с развитием когнитивных нарушений (Борисенко Р.И., Воронкова Л.А., Ростовцев М.В. и др., 1993; Гнездицкий В.В., Калашников Л.А., Бараш А.С., и др., 1993; Рощина И.Ф., Жариков Г.А., 1998; Harrison М., 1988; Lukatella К., et al., 1998; Яхно Н.Н., 2006, Dilic М., 2006, Mlaco A., Heljic В. et al, 2008). При этом, считается, что благоприятное воздействие эстрадиола на когнитивные функции - обучение, кратковременную память и внимание - может быть напрямую связано с геномными эффектами эстрогенов как факторами роста эстроген-чувствительных дендритных нейронов с образованием новых синапсов. Вместе с тем, влияние эстрогенов на когнитивную функцию в различных возрастных группах женщин до сих пор не изучено. Особенно важным представляется изучение этого вопроса в менопаузальном периоде, когда происходит естественное снижение уровня эстрогенов. Изучение влияния гипоэстрогении на развитие и прогрессирование когнитивных расстройств у женщин, страдающих ГЭ, поможет выработать лечебно-профилактические меры предупреждения прогрессирования сосудистой деменции.

Результаты исследований последних лет, посвященные изучению церебральной гемодинамики у больных АГ, отражают разноречивые мнения авторов. Так, остаются дискутабельными и нерешенными вопросы, посвященные состоянию мозгового кровотока в зависимости от стадии и длительности течения ГЭ, а также соотношению структурно-морфологических изменений в головном мозге и органах-мишенях, происходящих у женщин, страдающих АГ, в менопаузе (Шумилина М. В., Бузиашвили Ю. И., Лавров А. Ю. и др. 2002, Гераськина Л. А., Суслина З. А., Фонякин А. В., Шарыпова Т. Н., 2003, Степанченко А.В., 2005, Coca A. 2006, Мазина С.С., Ярченкова Л.Л., Александрийский А.А., 2006.).

Вместе с тем, решение поставленных проблем, может иметь существенное клиническое значение, раскрыть новые этиопатофизиологические механизмы ГЭ у женщин менопаузального периода, а также разработать профилактические стратегии развития сосудистой деменции и инсульта у этой категории больных (Шхвабацая И.К., Юренев А.П., 1988; Манвелов Л.С., Варакин Ю.Я., Смирнов В.Е., Горностаева Г.В., 1998; Манвелов Л.С., Кадыков А.С., 2001; Яхно Н.Н., 2001).

Все это свидетельствует об актуальности проводимого исследования.

Целью исследования является изучение клинико-иммунологических, гемодинамических и психоэмоциональных особенностей течения ГЭ у женщин менопаузального периода и разработка эффективных направлений вторичной профилактики у этой категории больных.

Задачи исследования:

Выявление клинико-неврологических и патогенетических особенностей течения ГЭ у женщин на фоне менопаузального периода.

Изучение стратификации факторов риска и особенности течения ГЭ у женщин менопаузального периода.

Исследование состояния церебральной гемодинамики у женщин с ГЭ, в зависимости от стадии заболевания, длительности его течения и структурно-морфологических изменений в органах-мишенях: головном мозге и миокарде левого желудочка.

Сопоставление клинических проявлений цереброваскулярной патологии и иммунологических показателей у женщин перименопаузального периода на фоне ГЭ.

Определение роли механизмов межклеточного взаимодействия контактного типа в периферической крови в формировании ГЭ у женщин менопаузального периода.

Выявление особенностей психосоматического статуса больных в зависимости от стадии ГЭ и морфологических изменений головного мозга.

Изучение особенностей личности и когнитивных функций женщин, страдающих ГЭ на фоне менопаузы, и выявление связи со структурными изменениями головного мозга и выраженностью климактерического синдрома.

Определение нейроиммунологических критериев диагностики ГЭ у женщин в перименопаузальном периоде и выявление прогностически неблагоприятных симптомов, свидетельствующих о прогредиентности патологического процесса.

Научная новизна исследования. Впервые для изучения клинико-неврологических и патогенетических особенностей течения ГЭ применен многоуровневый системный подход в виде церебро-кардиального, вегетативно-эндокринного, лабораторно-иммунологического и психосоматического исследований у женщин менопаузального периода.

Расширена стратификация факторов риска развития ГЭ у женщин на фоне перименопаузы в зависимости от выраженности климактерического синдрома.

Впервые установлено, что степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений при ГЭ зависит не только от стадии заболевания и поражения органов - мишеней, но также от тяжести климактерического синдрома. При этом прогрессирование сосудисто-мозговой недостаточности при ГЭ, протекающей на фоне менопаузы, способствует перестройке церебральной гемодинамики и сочетается с нарастанием структурных изменений миокарда левого желудочка, придавая этим сдвигам прогностическое значение.

Впервые выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем антител к основному белку миелина, уровнем ауторозеток в периферической крови, наличием перивентрикулярного отёка и фокального повреждения белого вещества головного мозга, что свидетельствует о важной роли аутоиммунной агрессии и доказывает, что в развитии поражения вещества мозга при ГЭ участвуют процессы демиелинизации и иммунопатологического воспаления, которые особенно выражены у женщин на фоне менопаузы.

Впервые определены нейроиммунологические критерии, свидетельствующие о прогредиентном течении ГЭ у женщин в период менопаузы.

Впервые установлено, что характер психоэмоциональных расстройств у женщин с ГЭ на фоне менопаузы зависит от тяжести климактерического синдрома и структурных изменений головного мозга.

Доказано, что дефицит половых гормонов сочетается не только с психопатологическими изменениями личности, но и со снижением когнитивной функции у женщин в менопаузе.

Практическая значимость. Проведенный анализ клинических, лабораторных и инструментальных обследований диктует необходимость проведения профилактических мероприятий у женщин с ГЭ уже в пременопаузальном периоде. Это позволит уменьшить количество церебральных и кардиальных осложнений, снизить летальность, сократить сроки пребывания больных в стационаре, улучшит прогноз и качество жизни данной категории больных.

Профилактические мероприятия следует проводить прежде всего среди женщин, работающим на промышленных предприятиях и в сельском хозяйстве, поскольку они обращаются за помощью к неврологу значительно позже, чем служащие, когда механизм прогрессирования ГЭ уже запущен.

При разработке превентивных мероприятий особого внимания требует выявление и коррекция наиболее часто встречающихся факторов риска: избыточная масса тела, ожирение, психоэмоциональное напряжение, пристрастие к поваренной соли и гиподинамия.

Предложенные нейро-иммунологические предикторы прогрессирования ГЭ у женщин в перименопаузальном периоде позволяют провести превентивные мероприятия по снижению риска развития инсульта и сосудистой деменции в когорте пациенток высокого риска.

Учитывая, что в структуре клинических проявлений у больных ГЭ в менопаузальном периоде преобладают нейровегетативные и эндокринно-метаболические расстройства, а у женщин в пременопаузе - психоэмоциональные нарушения, акцент лечебных мероприятий должен быть смещен соответственно выявленным нарушениям.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При ГЭ у женщин на фоне естественной менопаузы очаговая неврологическая симптоматика нарастает в соответствии с эволюцией климактерического менопаузального синдрома, гемодинамических и структурно-морфологических изменений головного мозга.

2. У женщин с ГЭ имеется высокая распространённость сочетающихся факторов риска, в профиле которых приоритетно располагаются избыточная масса тела и ожирение, психоэмоциональное напряжение, пристрастие к поваренной соли, гиподинамия, которые чаще диагностируются у пациенток на фоне менопаузы с климактерическим синдромом.

3. При ГЭ у женщин на фоне менопаузы развивается аутоиммунные процессы в мозговой ткани в виде дегенеративной демиелинизации и межклеточного иммунопатологического воспаления, прогрессирующие с выраженностью климактерического синдрома.

4. У больных ГЭ в постменопаузальном периоде преобладают нейровегетативные, эндокринно-метаболические и когнитивные расстройства, тогда как в пременопаузе - психоэмоциональные нарушения.

5. У женщин с ГЭ в постменопаузальном периоде уровень когнитивных изменений коррелирует со структурно-морфологическими поражениями головного мозга и сопровождается нарастанием депрессивных расстройств.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Разработанные в ходе исследования клинико-лабораторно-инструментальные диагностические критерии прогрессирования ГЭ в постменопаузальном периоде были использованы в работе неврологических отделений ГУЗ «Областная клиническая больница» (г. Тверь), ГУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О.М.Филатова» и ГУЗ «Городская клиническая больница № 55» г. Москвы. Это позволило выделить среди пациентов группы с высоким риском неблагоприятного развития заболевания, а также сформулировать профилактические программы у больных с ГЭ в постменопаузальном периоде, улучшить качество жизни пациентов.

Материалы диссертационной работы использованы в лекционных курсах и на практических занятиях кафедры неврологии ФУВ ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации представлены на научно-практических конференциях неврологов, (г. Тверь, 2004, 2006,2007, 2008, 2009), VI городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем» (Москва, 2004), 14-й Европейской конференции, посвященной проблеме инсульта в Болоньи (Италия, 2005), и обсуждены на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Тверской государственной медицинской академии (21.06.2005г, 2008, 2009), заседании Тверского отделения Всероссийского общества неврологов (2004, 2007, 2008, 2009).

По теме диссертации опубликовано 34 научных работ, из них 7 статей в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 247 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц и 14 рисунков. Список литературы включает 196 работ отечественных и 194 работ зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования 520 больных ГЭ, находившихся на стационарном лечении в ангионеврологическом и нейрореабилитационном центрах ГУЗ «Областная клиническая больница» г.Твери, а также амбулаторном приеме в ангионеврологическом центре данной клиники с 2000 по 20007 гг.

В соответствии с поставленными задачами обследование больных проводилось на нескольких уровнях.

Первый (церебро-кардиальный) уровень включал выявление признаков (по данным УЗДГ) поражения магистральных сосудов головы, МРТ головного мозга, ЭКГ, эхокардиографии в М - режиме с определением типа ремоделирования левого желудочка.

Второй (вегетативно - эндокринный) - включал оценку тяжести климактерических расстройств с помощью модифицированного менопаузального индекса. Выраженность нейровегетативных, эндокринно-метаболических и психоэмоциональных расстройств определялась по 4-х бальной системе (от 0 до 3 баллов). Сумма баллов по шкалам составила значение МПИ. Оценку уровня ФСГ проводили для верификации наступления менопаузы.

Третий (лабораторно - иммунологический) уровень включал лабораторное обследование клинического анализа крови, общего анализа мочи, биохимических анализов крови: определение показателей липидного обмена ( холестерин, в-липопротеиды, триглицериды); белкового обмена (общий белок и фракции), показателей обмена небелковых азотистых веществ (креатинина, мочевины); показателей активности ферментов и пигментного обмена (аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартаминотрансфераза (АсАТ), билирубин, тимоловая, сулемовая пробы, щелочная фосфатаза) и показателей обмена углеводов (глюкоза). Иммунологическое исследование подразумевало исследование феномена ауторозеткообразования, определение антител к ОБМ.

Четвёртый (психоэмоциональный) уровень включал изучение характера и выраженности психоэмоциональных расстройств. С целью определения уровня тревожности пациенткам предлагалось пройти тест по «Шкале оценки реактивной (ситуативной) и личностной тревожности», разработанный Ч.Д. Спилбергером и адаптированный Ю.Л. Ханиным. Эта методика является надежным информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностная тревожность (как устойчивая характеристика человека). Шкала оценки состоит из 2х частей. Раздельно оценивались реактивная и личностная тревожности.

С помощью теста «Шкала депрессии», адаптированного в НИИ им. В.М. Бехтерева Т.И. Балашовой, выявлялись депрессивные состояния и состояния близкие к депрессии.

Нарушения высших корковых функций при различных хронических заболеваниях имеют определённое значение в экспертно-психологической практике, в связи с чем были применены методики, позволяющие выявить когнитивные расстройства и их степень выраженности. Одним из самых простых и высокого информативных тестов на определение когнитивных нарушений является тест исследования быстроты мышления, который оценивает не только скорость мыслительных функций, но и является одновременно показателем подвижности нервных процессов.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась методом вариационной статистики и корреляционного анализа на компьютере IBM PC PENTIUM с помощью пакета программ «Microsoft Excel 7.0». Распределение признака в выборке оценивалось с помощью теста Шапиро-Уилка. Для оценки межгрупповых различий использовались метод дисперсионного анализа, t-критерий Стьюдента, Крускала - Уолисса, чІ, а связь между признаками определялась методом корреляционного анализа с использованием коэффициента корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

гипертонический энцефалопатия менопаузальный

В исследование были включены 420 женщин, находившихся в периоде естественной менопаузы (основная группа) и 100 женщин, находившихся в периоде пременопаузы (контрольная группа). Обследуемые группы были сопоставимы по наличию сопутствующей патологии и возрасту. Средний возраст женщин 1-й группы составил 47,3±2,5 лет, 2-й группы - 46, 7±1,8 лет.

Среди пациенток 1-й группы наступление естественной менопаузы в возрасте от 45 до 47 лет отмечалось у 109(26%), от 48 до 50 лет - у 176(42%), от 51 до 53 лет - у 135(32%) обследованных. Приливы в анамнезе выявлялись у 223(53%) пациенток. Отягощённый гинекологический анамнез (миома матки, генитальный эндометриоз) отмечался у 67(16%) женщин. У пациенток 2 группы приливы в анамнезе встречались у 23(23%) пациенток. Отягощённый гинекологический анамнез (миома матки, генитальный эндометриоз) отмечался у 9(9%) женщин.

Дефицит эстрогенов приводит к уменьшению вазодилатации периферических артерий, нарушению синтеза катехоламинов -- повышению уровня норадреналина и адреналина в крови наряду с увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также изменению чувствительности периферических тканей к инсулину с последующим развитием дисметаболических нарушений (гиперлипидемия, гиперинсулинемия, повышенная вязкость крови). Именно эти изменения и составляют «менопаузальный метаболический синдром». Последний, в настоящее время, рассматривается как один из механизмов патогенеза АГ у женщин в период менопаузы. Причём, дефицит эстрогенов рассматривается как дополнительный фактор повышения АД. Для верификации наличия менопаузального периода всем пациенткам проводилось исследование гормонального статуса. У больных 1-й группы уровень фолликул-стимулирующего гормона (ФСГ) составил 9,2±0,2 мМоль/л, тогда как у женщин 2-й группы - 5, 7±0,3 мМоль/л. Эти данные, наряду с анамнезом и гинекологическим статусом, подтверждали наличие менопаузы в 1-й группе и пременопаузы во 2-й группе обследованных.

Менопаузальный индекс (МПИ) у пациенток 1-й группы составил 38,1±0,9 баллов, тогда как у пациенток 2-й группы он был достоверно ниже - 28,1±0,7 баллов (р<0,05). Это свидетельствовало о большей выраженности климактерического синдрома у женщин в менопаузе. При этом, согласно значениям МПИ, нейровегетативные нарушения значительно чаще были диагностированы в 1-й группе (21,7±0,7 баллов), чем во 2-й (8,8±0,7; р<0,05). Эндокринно-метаболические расстройства также достоверно чаще встречались среди пациенток 1-й группы ( 4,8±0,1 и 3,1±0,1, р<0,05). Напротив, психоэмоциональные нарушения в 1-й группе больных диагностированы реже (12,3±0,8) в сравнении с пациентками 2-й группы (16,2±0,4 баллов (р<0,05).

Таким образом, в структуре клинических проявлений у больных ГЭ в менопаузальном периоде преобладают нейровегетативные и эндокринно-метаболические расстройства, а у женщин в пременопаузе - психоэмоциональные.

В ходе динамического наблюдения через 3 года выявлено, что у больных обеих групп выраженность климактерических расстройств соответствовала среднему уровню, что подтверждалось с помощью МПИ, который составил в 1-й группе 45,9±0,4 баллов, а во 2-й - 36,4±0,5 баллов (р<0,05). В структуре клинических проявлений у больных ГЭ в постменопаузальном периоде выявлено достоверное нарастание нейровегетативных и эндокринно-метаболических расстройств, а у женщин в пременопаузе достоверно увеличился уровень МПИ не только за счёт психоэмоциональных, но и нейровегетативных нарушений. Указанный факт согласуется с данными литературы о том, что у женщин в оформлении клинической картины особенностей течения менопаузального синдрома большую роль играет дефицит эстрогенов.

При исследовании больных в зависимости от вида трудовой деятельности оказалось, что обследованную группу больных (таблица 1) составили рабочие промышленных предприятий и сельского хозяйства (289, 56%), служащие (195, 38,0%), пенсионеры (36, 6,0 %). При этом среди больных 1-й группы достоверно чаще преобладали женщины, занятые на промышленных предприятиях и в сельском хозяйстве, по сравнению со служащими, что может свидетельствовать о меньшей приверженности к лечению этой категории больных и что они обращаются за помощью уже на стадии развёрнутых клинических проявлений ГЭ. Этот факт подтверждает и структура женщин 2-й группы, где профессиональная структура не так различна между рабочими и служащими, что свидетельствует о том, что служащие обращают внимание и активно лечат симптомы заболевания уже на ранних этапах, когда проявления патологии ещё минимальны.

Таблица 1

Распределение больных ГЭ в зависимости от вида трудовой деятельности

Вид трудовой деятельности	Группы наблюдения	Всего (n=520)
	1-я (n=420)	2-я (n=100)
	n	%	n	%	n	%
Служащие	151	36	44	44	195	38
Рабочие	235	56, р<0,01	54	54, р<0,05	289	56, р<0,05
Пенсионеры	34	8, р<0,01	2	2, р<0,001	36	6, р<0,05

У обследованных больных на основании объективной и субъективной неврологической симптоматики также были выделены неврологические синдромы. Наиболее часто встречаемым синдромом у женщин с ГЭ в пре- и менопаузальном периоде являлся дискоординаторный (вестибуло-мозжечковый) синдром (42,7%, р<0,05 и 35,0% соответственно). Особенностью динамики этого синдрома было уменьшение представленности субъективных жалоб больных на головокружение, неустойчивость при ходьбе и усиление объективных признаков в виде нистагма, координаторных нарушений при прогрессировании заболевания.

Достаточно часто встречался пирамидный синдром (31,4%, р<0,01 в основной группе и 26,0% в контрольной группе). Пирамидный синдром отличала умеренная клиническая манифестация -- анизорефлексия, мимическая асимметрия, минимально выраженные парезы, патологические кистевые и стопные симптомы, оживление рефлексов орального автоматизма.

Псевдобульбарный синдром, встречавшийся у женщин с ГЭ в менопаузальном периоде в 23,1% (р<0,05) случаев и у пациенток в пременопаузальном периоде в 18,0% случаев.

Амиостатический синдром был выявлен в 7,8% в основной группе и в 6,0% в контрольной группе больных. Основными клиническими проявлениями сосудистого паркинсонизма являлись: олигобрадикинезия, ригидность, больше выраженная в нижних конечностях, колебания мышечного тонуса, изменение позы, тремор и пропульсия не характерны.

Амиостатический синдром сочетался с другими неврологическими проявлениями: симптомами орального автоматизма, признаками пирамидной, мозжечковой недостаточности, психическими расстройствами, псевдобульбарными проявлениями, расстройствами чувствительности.

Интеллектуально-мнестические нарушения у женщин с ГЭ в менопаузальном периоде появлялись чаще (43,1%, р<0,01), чем у женщин в пременопаузальном периоде (32,0%).

Все пациентки в группе контроля и сравнения были разделены на 3 группы в зависимости от стадии ГЭ (таблица 2).

В зависимости от степени выраженности у женщин обеих групп чаще диагностировалась ГЭ II стадии, несколько реже - ГЭ I стадии и еще реже - ГЭ III стадии. Вместе с тем, ГЭ III стадии достоверно чаще встречалась у женщин постменопаузального периода. Это касалось как сравнения с общей выборкой, так и с пациентками, находящимися в пременопаузальном периоде (р<0,05). Напротив, ГЭ I стадии в период менопаузы диагностировалась значительно реже (р<0,05), чем в пременопаузальном периоде.

Таблица 2

Частота различных стадий ГЭ у больных в пре- и постменопаузальном периоде

Стадии ГЭ	Общее количество больных (n=520)	1-я группа (n=420)	2-я группа (n=100)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
ГЭ I стадии	148	30,2	116	27,7	32	32,0
ГЭ II стадии	310	59,6 (р<0,05)	250	59,5	60	60,0 (р<0,05)
ГЭ III стадии	62	10,2 (р<0,01)	54	12,8 (р<0,01)	8	8,0 (р<0,01)
Всего:	520	100	420	100	100	100

Через 3 года у женщин обеих групп ГЭ II стадии продолжала встречаться чаще, чем ГЭ I и III стадии. Однако, в ходе динамического наблюдения обнаружено, что среди женщин постменопаузального периода частота диагностики ГЭ I стадии значительно уменьшалась (р<0,01), тогда как отмечался рост больных с III стадией заболевания. Эта тенденция прослеживалась не только в сравнении с общей выборкой, но и, особенно, с пациентками пременопаузального периода (р<0,05).

У женщин в пременопаузальном периоде также зарегистрировано снижение частоты встречаемости ГЭ I стадии (32,0% и 27,5%; р<0,05), и рост ГЭ III стадии (8,0% и 11,0%).

Полученные данные характеризуют нарастание неврологического дефицита в виде увеличения частоты и выраженности ГЭ II и III стадии у женщин на фоне постменопаузы, что свидетельствует о влиянии менопаузы на прогрессирование церебральной симптоматики у больных ГЭ при сопоставимых возрастно-временных параметрах.

Изучение частоты и структуры ГЭ выявило ее зависимость от степени АГ, особенностей её течения, характера менопаузы и выраженности климактерического синдрома (рис. 1).

Рис. 1. Структура цереброваскулярной патологии в зависимости от уровня артериальной гипертензии.

При детальном изучении структуры цереброваскулярной патологии в зависимости от уровня АД выявлено, что ГЭ у женщин перименопаузального периода прогрессирует пропорционально уровню АГ. При этом, АГ I степени чаще выявлялась у женщин в пременопаузе (39% случаев), чем в постменопаузе (28%), тогда как АГ III степени чаще диагностирована у женщин в постменопаузе (30,0%) в сравнении с пациентками, находящимся в пременопаузальном периоде (21% случаев).

Полученные данные подтверждают, что у женщин в постменопаузальном периоде нарастает не только степень повышения АД, но также чаще АГ принимает кризовый характер, что играет важную роль в прогрессировании ГЭ. Данный факт может объяснять утяжеление клинической картины ГЭ от пременопаузы к постменопаузальному периоду.

В настоящее время АГ рассматривают в рамках полиметаболического синдрома, включающего ряд нарушений различных видов обмена в виде гиперхолестринемии, гипертриглицеридемии и нарушенной толерантности глюкозы. Все эти биохимические изменения сами по себе являются дополнительными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений. По данным одних авторов, у женщин с АГ, находящихся в периоде менопаузы, выявляется большая частота повышенной чувствительности к хлориду натрия, а по результатам других, чаще встречаются избыточная масса тела и ожирение. Увеличение жировой массы тела, в свою очередь, рассматривается как независимый фактор риска эндотелиальной дисфункции и сахарного диабета ЙЙ типа. При этом частота нарушений углеводного обмена в постменопаузальном периоде достигает 30% и более.

Учитывая вышесказанное, для разработки адекватной программы по борьбе с АГ у женщин, необходимо проводить детализацию факторов риска, которые способствуют не только повышению АД, но и увеличивают риск её осложнений с учётом выраженности климактерических расстройств и характера менопаузы.

Ведущим факторами риска развития осложнений на фоне ГЭ у обследованных женщин явились: избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, стресс и гиподинамия (рис.2.). В настоящее время установлено, что висцеральное или абдоминальное ожирение является основой метаболических нарушений, ассоциированных с наступлением менопаузы. Накопление абдоминальной жировой ткани, в свою очередь, приводит к инсулинорезистентности с компенсаторной гиперинсулинемией в начале процесса, повышению синтеза липопротеинов очень низкой плотности в печени, повышению уровня триглицеридов и снижению уровня холестерина ЛПВП, а также к повышению уровня АД. Таким образом, формируется клиническая картина метаболического менопаузального синдрома.



Рис. 2. Факторы риска ГЭ у женщин постменопаузального периода (основная группа)

При анализе зависимости массы тела и выраженности ГЭ оказалось, что у больных с ГЭ нормальная масса тела чаще выявлялась у пациенток в пременопаузе, тогда как избыточная масса тела и ожирение - у женшин с ГЭ в менопаузальном периоде (рис. 2 и рис.3).

Это связано с тем, что в развитии ожирения у женщин в постменопаузальном периоде важную роль играет не только гиподинамия и несбалансированность питания с относительным увеличением потребления углеводов, жиров, но и прогрессирующий дефицит половых гормонов. При этом выявлена сильная (r=0,7, р<0,01) корреляционная зависимость между уровнем индекса Кетле и выраженностью сосудисто-мозговой недостаточности у женщин с ГЭ на фоне менопаузы. Индекс Кетле у больных 1-й и 2-й групп составил 29,3±0,2 (р<0,05) и 27,1±0,2 кг/мІ. В динамике через 3 года - 30,29±0,3 и 28,2±0,1 (р<0,05) кг/мІ, соответственно.



Рис. 3. Факторы риска ГЭ у женщин пременопаузального периода (контрольная группа)

Оценивая связь массы тела и выраженности климактерического синдрома, также выявлена достоверная прямая зависимость между уровнем МПИ и индексом Кетле среди пациенток, находящихся в периоде постменопаузы.

Анализ частоты и уровня гиперхолестеринемии показал, что у женщин менопаузального периода уровень холестерина и выраженность дислипидемии достоверно выше, чем в пременопаузе. Так повышенный уровень холестерина плазмы крови чаще наблюдался в 1-й группе у 83 (19,7%) , реже - во 2-й группе - 14(14%) больных.

Спустя 3 года повышенный уровень холестерина плазмы крови в 1-й группе регистрировался достоверно чаще как по сравнению с исходным значением, так и по сравнению с данными 2-й группы обследованных больных.

Психоэмоциональные расстройства как фактор риска гипертонической болезни занимают важное место в клинической картине климактерического синдрома у женщин с АГ, проявляясь в виде эмоциональной лабильности, повышенной раздражительности и тревожности, эпизодами пониженного настроения, колебаниями психической и физической работоспособности, что существенно снижает качество жизни женщин с АГ.

Психоэмоциональное напряжение по данным анкетирования чаще выявлялось у женщин с ГЭ в постменопаузальном периоде.

Спустя 3 года его уровень почти не изменился у больных в 1-й группе, тогда как у больных 2-й группы отмечался значительный его рост. Кроме того, в ходе динамического наблюдения отмечено «выравнивание» уровня психоэмоциональной напряжённости у больных в пре- и постменопаузальном периоде, что свидетельствует о наличии выраженного психоэмоционального напряжения у женщин в пременопаузе по мере вступления в климактерический период. Это подтверждено наличием сильной (r=0,8, р<0,01) корреляционной зависимости между частотой развития стрессовых ситуаций и уровнем МПИ у женщин с ГЭ в пременопаузальном периоде и средней (r=0,6, р<0,01) - в постменопаузальном периоде, а также прогрессировании гемодинамических нарушений на фоне установившейся менопаузы.

Изучение распространённости среди обследованных гиподинамии показало, что наибольшая её частота встречалась у женщин в постменопаузальном периоде, по сравнению с женщинами в пременопаузе, Эта тенденция сохранялась и спустя 3 года. Малая физическая активность чаще отмечается у женщин пенсионного возраста в постменопаузальном периоде, что диктует необходимость активного проведения профилактических мероприятий среди этого контингента лиц с разработкой индивидуальных программ, повышающих физическую работоспособность.

Отягощённая наследственность вносит значимый вклад в формирование ГЭ. Этот фактор риска чаще выявлялся среди женщин с ГЭ на фоне менопаузы. Исходя из неоднозначных мнений о том, что с одной стороны алкоголь является независимым фактором риска развития ГЭ, а с другой - снижение его поступления в организм сопровождается уменьшением АД, были изучены ответы респондентов на вопрос об употреблении спиртных напитков. Установлено, что несмотря на наличие АГ, злоупотребляют алкоголем, в основном, женщины с ГЭ в пременопаузальном периоде, занятые в промышленном производстве. Так, данный фактор риска встречался у 181(43%) женщин 1-й группы и у 65(65%, р<0,01) 2-й группы. Спустя 3 года данная пагубная привычка выявлялась реже у 155(37%, р<0,05) женщин 1-й группы и у 61(61%) 2-й группы.

Известно, что в постменопаузальном периоде происходит увеличение вязкости крови и агрегации тромбоцитов, что в сочетании с повышенным уровнем холестерина, фибриногена плазмы крови играет значительную роль в формировании атеросклеротического поражения сосудов. Оказалось, что повышенный уровень фибриногена чаще встречается у женщин на фоне менопаузы, причём его уровень прогрессирует по мере нарастания тяжести ГЭ. Оценивая зависимость избыточного уровня фибриногена и выраженности КС выявлено, что при низком МПИ он определялся у 29 (7, 0%), а при среднем - у 46(11, 0%, р<0,05) обследованных 1-й группы и у соответственно 4 (4%) и 7 (7%; р<0,05) 2-й группы. В ходе динамического наблюдения выявлено прогрессирование нарушения вязкости крови у больных в постменопаузальном периоде (сильная r=0,8, р<0,01 корреляционная зависимость между уровнем фибриногена и стадией ГЭ), по сравнению с пременопаузой (средняя r=0,5, р<0,05 корреляционная зависимость).

Результаты опроса больных АГ об их отношении к курению показали, что указанную привычку имели 244 (47%) обследованных, причём чаще данное вредное пристрастие встречалось у больных 2-й группы по сравнению с 1-й группой обследованных. Оценивая зависимость частоты курения и выраженности климактерического синдрома у больных 1-й группы выявлено, что при низком МПИ этот фактор риска встречался у 72(17,2±1,1%), а при среднем - у 110(26,3±1,3%; р<0,05) обследованных; во 2-й группе соответственно 25(25%), а при среднем - у 42(42%, р<0,01). В ходе динамического наблюдения оказалось, что чаще курили по- прежнему, женщины 2-й группы, однако в целом их количество уменьшилось.

Следовательно, у больных с ГЭ на фоне менопаузы выявлено прогрессирование тяжести заболевания с ростом уровня АД. Кроме того, у данной категории обследованных, имеется высокая распространённость сочетающихся факторов риска, в профиле которых приоритетно располагаются избыточная масса тела и ожирение, психоэмоциональное напряжение, гиподинамия. При этом, у больных с ГЭ нормальная масса тела чаще выявлялась в пременопаузе, тогда как избыточная масса тела и ожирение, малая физическая активность - у женщин в постменопаузальном периоде. Также выявлена сильная (r=0,7, р<0,01) корреляционная взаимосвязь между уровнем индекса Кетле и выраженностью сосудисто-мозговой недостаточности у женщин с ГЭ на фоне менопаузы. Выявленные изменения можно объяснить тем фактом, что в развитии ожирения у женщин в постменопаузальном периоде важную роль играет не только гиподинамия и несбалансированность питания с относительным увеличением потребления углеводов, жиров, но и прогрессирующий дефицит половых гормонов. В ходе динамического наблюдения выявлено выраженное психоэмоциональное напряжение у женщин в пременопаузе по мере вступления в климактерический период, а также прогрессирование гемодинамических нарушений на фоне установившейся менопаузы. Отягощённая наследственность, повышенный уровень холестерина плазмы крови чаще выявлялся среди женщин с ГЭ на фоне менопаузы, чем в пременопаузе.

Напротив, несмотря на наличие АГ, злоупотребляют алкоголем, курят, в основном, женщины с ГЭ в пременопаузальном периоде, занятые в промышленном производстве, а повышенный уровень фибриногена, чаще встречается у женщин на фоне менопаузы, при чём его уровень прогрессирует по мере нарастания тяжести ГЭ. Это диктует необходимость активного проведения профилактических мероприятий среди этого контингента лиц с разработкой индивидуальных программ диагностики и лечения.

Известно, что развитие ГЭ функционально связано с перестройкой центральной и регионарной гемодинамики, особенности которой могут варьировать в зависимости от тяжести и течения как ГЭ, так и АГ. При этом гипоксические изменения мозга, обусловливающие появление неврологических расстройств и декомпенсацию нервно-психического дефекта при цереброваскулярной патологии, во многом определяются резервными возможностями центральной и церебральной гемодинамики (Бурцев Е.М., 1995; Верещагин с соавт., 1997; Collins R. et al, 1990; Dilic M. et al., 2002). Поэтому целью нашей работы явилось изучение системной взаимосвязи структурно-функциональных нарушений ЦНС и регионарной гемодинамики у женщин в зависимости от выраженности климактерического синдрома и сосудисто-мозговой недостаточности.

Согласно нашим данным, при изучении ультразвукового дуплексного сканирования оказалось, что толщина комплекса «интима-медиа» увеличивается у больных 1-й и 2-й группы от I к III стадии ГЭ. Толщина комплекса «интима-медиа» в пределах нормы определялась как у больных 1-й (116; 27,5%), так и 2-й (46; 46%) группы. При изучении показателей УЗДГ в зависимости от тяжести сосудисто-мозговой недостаточности у больных 1-й группы при ГЭ I стадии обнаружены изменения эласто-тонических свойств в магистральных артериях головы и нарастание асимметрии кровотока: в бассейне общей сонной и позвоночной артерий. У больных с ГЭ II стадии усугублялись нарушения эласто-тонических свойств (увеличение RI, PWI, ИПД на уровне ОСА и ПА) и усиливалась асимметрия кровотока, которая в общей сонной артерии встречалась у 60±8,9 % больных. Кроме того, у 19 (20,8 %) больных выявлялись односторонние атеросклеротические изменения. Это можно объяснить тем, что повреждающее действие АГ на сосудистую систему включает цепь патологических сдвигов в эндотелии, медии и гладкомышечных клетках, с повышенным образованием эндотелий-сокращающего фактора и усилением перекисного окисления липидов, в конечном итоге приводящих к развитию атеросклероза. У больных с ГЭ III стадии показатели УЗДГ были нарушены значительно больше, чем у больных ГЭ II стадии: на уровне общей сонной артерии достоверно снижались S, D, M, увеличивались RI, PWI, ИПД; в бассейне позвоночной артерии снижались S, М, увеличивались RI и PWI, что свидетельствовало о наиболее выраженном повышении тонуса артерий с потерей их эластичности.

При изучении показателей УЗДГ в зависимости от тяжести сосудисто-мозговой недостаточности у больных 2-й группы при ГЭ I стадии не выявлено достоверных изменений эласто-тонических свойств в магистральных артериях. У больных с ГЭ II стадии нарастали нарушения эласто-тонических свойств магистральных артерий (достоверное увеличение RI, PWI, ИПД на уровне ОСА и ПА) и усиливалась асимметрия кровотока, которая в общей сонной артерии встречалась у 34,7 ±0,8% больных У 8,9 % больных выявлялись односторонние атеростенотические изменения. У больных с ГЭ III стадии на уровне общей сонной артерии достоверно снижались показатели S, D, M, и увеличивались показатели RI, PWI, ИПД; в бассейне позвоночной артерии снижались показатели S, М, увеличивались показатели RI и PWI, что свидетельствовало о наиболее выраженном повышении тонуса артерий с потерей их эластичности.

Стенозирование общих и внутренних сонных артерий головного мозга чаще выявлялось у женщин постменопаузального периода, чем у пациенток, находившихся в пременопаузе. Было установлено, что степень выраженности стеноза также возрастает с прогрессированием неврологического дефицита. Так, у 114 (27%) больных 1-й группы встречался стеноз <40% , во 2-й группе - у 21(21%). Стеноз>40% у больных 1-й группы был зафиксирован у 62 (14,7%, р<0,05) больных, 2-й группы соответственно у 8(8%). S-образные изгибы были зафиксированы у больных 1-й группы у 61(14,5%, р<0,05), 2-й группы - у 10(10%) обследованных. Кроме того, в ходе динамического наблюдения выявлено, что у больных 1 группы выявлена сильная (r=0,7, р<0,01) корреляционная зависимость между толщиной комплекса «интима-медиа» и стадией ГЭ.

В ходе динамического наблюдения на уровне общей сонной артерии у больных ГЭ в постменопаузальном периоде выявлено достоверное прогрессирование изменений эласто-тонических свойств в магистральных артериях, что особенно выражено в бассейне общей сонной артерии и характеризуется достоверным ростом показателей RI, PWI и снижением показателей S, D, S/D. Кроме того, выявлена сильная (r=0,8, р<0,01) корреляционная зависимость между ростом RI, PWI, ИПД в зависимости от стадии ГЭ как в бассейне общей сонной артерии, так и позвоночной артерии. Среди больных в пременопаузальном периоде не выявлено подобных изменений, что является дополнительным подтверждением сосудистых эффектов женских половых гормонов.

Таким образом, основные звенья патогенеза АГ и дисгормональных нарушений у женщин перименопаузального периода, соединяются воедино, приводя к ремоделированию церебральных и магистральных сосудов, что вносит свой вклад в суммарный риск возникновения сосудистых осложнений у женщин в периоде менопаузы.

Гипертоническая энцефалопатия как указывалось выше, часто имеет те же признаки, что и дисциркуляторная энцефалопатия. Однако для ГЭ нехарактерно поражение крупных сосудов, а патологический процесс развивается в более мелких ветвях сосудистой системы головного мозга. Эту форму также называют субкортикальной артериосклеротической энцефалопатией.
При ГЭ патогомоничным является поражение белого вещества полушарий головного мозга, обозначаемое термином «гипертоническая лейкоэнцефалопатия» - лейкоареоз, который характеризуется мелкоочаговыми и диффузными изменениями в белом веществе. Анализ результатов МРТ показал, что у всех больных ГЭ в постменопаузе были выявлены структурные изменения головного мозга. Наиболее частые из них - нарушения ликвородинамки (86,1%, р<0,01), перивентрикулярный отёк (75,3%, р<0,001), фокальные повреждения белого вещества (72,3%, р<0,05) и лакунарные инфаркты головного мозга (24,3%). При оценке показателей МРТ в пременопаузе структурные изменения выявлены у 89,5% больных ГЭ: нарушения ликвородинамки (67,2%), перивентрикулярный отёк (57,3%), фокальные повреждения белого вещества (65,8%) и лакунарные инфаркты головного мозга (10,0%).

Таблица 3

Структура изменений МРТ у больных ГЭ в пре- и постменопаузальном периоде

Показатели МРТ	ГЭ 1 стадии	ГЭ 2 стадии	ГЭ 3 стадии
	1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа
Нарушения ликвороди-намики	16,30%	14,80%	33,60% р<0,05	24,30%	36,20% р<0,01	28,10%
Перивентрикулярный отёк	15,30% р<0,01	8,50%	28,60%	22,90% р<0,05	31,40% р<0,01	25,90%
Фокальные повреждения белого вещества			35,90% р<0,05	30,10%	36,40%	35,70%
Лакунарные инфаркты			10,80% р<0,01	4,90%	13,50% р<0,01	5,90%

Примечание: достоверность (р) указана между 1-й и 2-й группами.

Среди больных с ГЭ 1 стадии у больных 1-й группы, по сравнению с 2-й группой, выявлено достоверное увеличение доли больных с явлениями перивентрикулярного отёка. Среди ГЭ II стадии у женщин в постменопаузальном периоде достоверно нарастают как нарушения ликвородинамики и перивентрикулярного отёка, так фокальные повреждения головного мозга и частота лакунарные инфарктов. Обращает на себя внимание значительный рост нарушений ликвородинамики и перифокального отёка при переходе от ГЭ 1 к 2 стадии среди больных не только 1-й, но и 2-й группы, что, видимо, обусловлено ростом уровня АД. Нами выявлена средняя (r=0,6, р<0,05) корреляционная зависимость между уровень САД и показателями МРТ в виде наличия перивентиркулярного отёка у больных 1 и 2 групп. Кроме того, была установлена корреляционная зависимость у больных 1 группы между уровнем САД и показателями МРТ при ГЭ 2 стадии (r=0,7, р<0,05) и ГЭ 1 стадии ( r=0,5, р<0,05). Среди больных с ГЭ 3 стадии отмечен также достоверный рост нарушений ликвородинамики и перивентрикулярного отёка, при выравнивании показателей фокального повреждения вещества мозга и значительном росте лакунарных инфарктов головного мозга среди больных в постменопаузальном периоде.

При изучении взаимосвязи между уровнем МПИ у больных 1-й группы выявлена средняя (r=0,5, р<0,05) корреляционная зависимость между уровнем перивентрикулярного отёка, у больных 2-й группы (r=0,6, р<0,05) между уровнем МПИ и нарушениями ликвородинамики. При оценке показателей МРТ и данных УЗДГ по ОСА у больных 1-й группы выявлена сильная (r=0,8, р<0,01) корреляционная зависимость между ростом RI, PWI, ИПД и нарушениями ликвородинамики и перивентиркулярного отёка, по тем же критериям в позвоночной артерии выявлена средняя (r=0,5, р<0,05) корреляционная зависимость. Данные по результатам МРТ исследования через 3 года указывают на отчётливую отрицательную динамику в виде увеличения степени выраженности и частоты встречаемости структурных изменений при ГЭ, обнаруживаемых у 100% в обеих группах пациентов. Прогрессирование ГЭ достоверно чаще происходило у пациентов с исходно имеющимися сочетаниями признаков ГЭ 2-3 стадии, по сравнению с ГЭ 1стадии (чІ=9,73, р=0,0018). Наиболее неблагоприятным в прогностическом плане было исходное сочетание перивентрикулярного отёка, который является предиктором возникновения церебральных ишемических повреждений, и ишемических повреждений белого вещества головного мозга, при котором прогрессирование церебральных ишемических изменений происходило в 100% случаев в обеих группах. Среди женщин 1-й группы выявлена высокая корреляционная зависимость между увеличением числа ишемических очагов и исходной степенью выраженности перивентрикулярноого отёка (r=0,86, р=0,038).

Таким образом, женщинам, находящимся в периоде пременопаузы и страдающих АГ, целесообразно проведение МРТ с целью диагностики и прогнозирования течения ГЭ.

Известно, что наличие гипертрофии левого желудочка способствует прогрессированию АГ, которая в свою очередь способствует развитию ГЭ. При оценке параметров эхокардиографии оказалось, что при неизменных параметрах КСР и КДР выявлялось достоверное нарастание ММЛЖ и ИММЛЖ от 2 к 1-й группы, преимущественно за счёт увеличения ТМЖП и ТЗС, что свидетельствует о прогрессировании гипертрофии левого желудочка. Кроме того, у женщин от пре- к постменопаузе выявлен концентрический тип гипертрофии левого желудочка. При оценке церебральных циркуляторных нарушений оказалось, что при прогрессировании ГЭ от Й к ЙЙЙ стадии эхокардиографические параметры отличались значительным нарастанием ММЛЖ и появлением признаков его дилятации, что особенно выражено у больных 1 группы. Та же тенденция прослеживалась и при анализе динамических изменений. Кроме того, среди женщин 1 группы выявлена высокая корреляционная зависимость между уровнем АД и ММЛЖ (r=0,8, р=0,038). Следовательно, у женщин с ГЭ нарастающая сосудисто-мозговая недостаточность сочетается с нарастанием массы миокарда левого желудочка, что способствует повышению риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, особенно у больных с ГЭ ЙЙЙ стадии на фоне постменопаузы.

Таким образом, развитие ГЭ функционально связано с перестройкой регионарной гемодинамики, что сопровождает формированием стойких структурных изменений в органах-мишенях - головном мозге и сердце.

В последнее время уделяют большое внимание развитию аутоиммунных реакций при различных заболеваниях нервной системы. Аутоиммуные реакции являются важным патогенетическим звеном энцефалопатий разной природы. Теория об аутоиммунном повреждении мозга позволяет объяснить проградиентность его поражения у больных. Нами был исследован уровень анттел (АТ) к ОБМ. Одной из универсальных форм реакций нервной системы на патологическое воздействие является демиелинизация.

Рис. 4. Уровень АТ к ОБМ у больных ГЭ в пре- и постменопаузальном периоде

Проведенное иммунологическое исследование позволило выявить повышение показателей антител к ОБМ в сыворотке крови обследованных больных 1-й группы, что достоверно отличалось от показателей 2-й группы. При этом у женщин с ГЭ на фоне менопаузы при среднем МПИ уровень антител к ОБМ в сыворотке крови обследованных больных достоверно нарастал (p<0,001), по сравнению с женщинами с низким МПИ. При клинико-иммунологическом сопоставлении было обнаружено, что уровень антител к ОБМ возрастает также с утяжелением степени ГЭ, что особенно выражено у больных 1-й группы. Разница между I и III стадии ГЭ высоко достоверна (p<0,001).

...