Повышение качества оказания специализированной медицинской помощи детям с урогенитальными инфекциями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Повышение качества оказания специализированной медицинской помощи детям с урогенитальными инфекциями

14.00.11. - Кожные и венерические болезни

На правах рукописи

Рахматулина Маргарита Рафиковна

Москва - 2009

Работа выполнена в отделе инфекций, передаваемых половым путем Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кубанова Анна Алексеевна;

Доктор медицинских наук, профессор Уварова Елена Витальевна.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Суворова Ксения Николаевна;

Доктор медицинских наук, профессор Халдин Алексей Анатольевич;

Доктор медицинских наук, профессор Какорина Екатерина Петровна.

Ведущее научное учреждение: Российский Университет Дружбы Народов.

Защита диссертации состоится «21» октября 2009 г. на заседании Диссертационного совета (Д 208.115.01) при ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» по адресу: 107076, Москва, ул. Короленко, д.3, стр.6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_____»_________________2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук Н.К. Иванова.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. До настоящего времени в Российской Федерации сохраняется неблагополучная эпидемиологическая ситуация с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Социально-экономические изменения, произошедшие в последние десятилетия, отразились на поведенческих реакциях людей, их отношению к репродуктивному здоровью, а также росту контингентов, наиболее подверженных заражению ИППП (групп риска) (Денисов В.Н., 2001 г., Лузан Н.В., 2007 г.).

Несмотря на наметившуюся в Российской Федерации тенденцию к снижению заболеваемости ИППП, ее показатели остаются на достаточно высоком уровне, как у взрослого населения, так и у молодежи. Согласно данным официальной статистики, в 2007 году среди лиц в возрасте от 15 до 18 лет была зарегистрирована заболеваемость трихомониазом - 127,1 на 100 тысяч населения соответствующего возраста, гонококковой инфекцией - 53,1, хламидиозом - 37,8, аногенитальными бородавками - 33,7 на 100 тысяч населения соответствующего возраста, при этом показатели заболеваемости оказались сопоставимы с таковыми у взрослой группы населения, а по некоторым нозологиям в ряде регионов Российской Федерации и превышали последние.

Рост заболеваемости ИППП в возрастной группе от 15 до 18 лет происходит за счет начала собственного полового опыта, нередко связанного с приемом психоактивных веществ, допустимостью промискуитетного поведения и коммерческих отношений с половым партнером. В последние десятилетия также отмечено снижение возраста сексуальных дебютов и рост уровня принудительных интимных отношений (Цымбал Е.И., 2007 г., Сафонова Т.Я., 2004 г.).

Согласно современным исследованиям, на уровень заболеваемости ИППП среди молодежи влияют социально-демографические различия, в частности, дети и подростки крупных городов значительно раньше переживают свой первый сексуальный опыт по сравнению с их сверстниками в небольших населенных пунктах (Кучма В.Р., 2007 г., Маркова Э.В., 2006 г.). Немаловажным фактором, влияющим на рост заболеваемости ИППП, является появление в последние десятилетия такой группы, как безнадзорные и беспризорные дети (Мессесер Н.И., 2005 г.). Заболеваемость ИППП в этой группе трудно контролируема и может приобрести характер эпидемии. Однако до настоящего времени специализированная медицинская помощь данному контингенту не оказывается, либо оказывается не в полном объеме.

В связи с этим представляется перспективным изучение распространенности ИППП, особенностей полового поведения и уровня информированности по вопросам профилактики ИППП в различных социальных группах молодежи (студенты ВУЗов, учащиеся средних специальных образовательных учреждений, социально дезадаптированные дети и подростки).

На современном этапе существует ряд особенностей течения инфекций, передаваемых половым путем: одновременное сочетание нескольких заболеваний у одного пациента, возможность ассоциации с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией, затруднение регистрации и контроля случаев заболевания из-за выраженной миграции населения. Все вышеуказанное диктует необходимость разработки новых подходов к терапии ИППП (Кубанова А.А., Фриго Н.В., 2007 г.).

Основной серьезной проблемой в терапии ИППП в настоящее время является возрастание и быстрое распространение резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам. Особое место в данной проблеме занимает гонококковая инфекция. В последние годы мониторингом резистентности гонококка к антибактериальным препаратам занимаются исследователи во всем мире (De Jongh M., 2007 г., Enders M., 2006 г.), однако изучению данной проблемы у детей посвящены единичные зарубежные исследования. Проведение мониторинга уровня антибиотикорезистентности микроорганизмов в популяции детей и подростков в настоящее время является актуальным, т.к. полученные данные дают возможность вовремя корректировать схемы терапии гонореи и предотвращать появление эпидемических очагов.

Несмотря на высокий уровень заболеваемости ИППП среди подростков, в Российской Федерации практически отсутствуют разработанные на федеральном уровне профилактические программы. С начала девяностых годов общественные российские и зарубежные организации проводили единичные профилактические мероприятия, в основном направленные на использование методов барьерной контрацепции (Таенкова И.О., 2002, Попова Л.А., 2003). Проведенные эпидемиологические исследования показали недостаточную эффективность данного метода профилактической работы и продиктовали необходимость изменения не только направленности профилактических программ, но и системы оказания специализированной медицинской помощи детям с ИППП.

В последние годы в большинстве стран Европы на государственном уровне была организована работа молодежных клиник. Основным направлением деятельности клиник является оказание медицинской помощи людям от 10 до 24 лет включительно. Все молодежные клиники в основном работают бесплатно и предлагают добровольный и персональный выбор консультанта без участия родителей, а также занимаются широким рядом вопросов, включая скрининг на ИППП.

С целью оказания эффективной помощи детям и подросткам с ИППП в настоящее время представляется необходимой разработка новых форм и методов лечебно-профилактической деятельности, новых моделей медицинской, психологической и социальной служб для детей и подростков. В этой связи особенно важно создание и внедрение в лечебно-профилактические учреждения государственных форм собственности модели подростковых центров профилактики и лечения ИППП, на базе которых должна быть интегрирована помощь разнопрофильных специалистов: дерматовенерологов, гинекологов, урологов, психологов и педагогов, а также возможно решение всего комплекса профилактических мероприятий.

Цель исследования. Изучить распространенность и факторы риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, у детей различных возрастных и социальных групп; разработать модель оказания специализированной дерматовенерологической помощи детскому населению.

Задачи исследования

1. Разработать модель подросткового специализированного центра профилактики и лечения ИППП и внедрить ее в деятельность лечебно-профилактических учреждений государственных форм собственности в различных регионах Российской Федерации.

2. Изучить распространенность ИППП и особенности клинико-микробиологической картины урогенитальных заболеваний в различных возрастных и социальных группах детей, обратившихся в подростковый центр профилактики и лечения ИППП.

3. Разработать подходы к персонализации терапии гонококковой инфекции у детей на основании изучения современных показателей антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae в различных регионах Российской Федерации.

4. Изучить уровень информированности подростков различных социальных групп по вопросам профилактики ИППП и определить основные факторы риска инфицирования ИППП у подростков.

5. Изучить психологический статус и особенности сексуального поведения детей, обратившихся в подростковый центр профилактики и лечения ИППП, с учетом их социального статуса.

6. Провести анализ результатов деятельности подростковых специализированных центров в различных регионах Российской Федерации согласно целевым индикаторам оценки эффективности лечебно-профилактической работы (динамике посещаемости подростковых специализированных центров и уровню регистрируемой заболеваемости ИППП у детей).

Положения, выносимые на защиту

I положение. Основными принципами оказания специализированной медицинской помощи детям с инфекциями, передаваемыми половым путем, должны являться доступность, конфиденциальность и стандартизированный подход к диагностике и лечению урогенитальных инфекций. Деятельность подростковых специализированных центров должна включать в себя реализацию следующих направлений: информационная поддержка, профилактическая работа и оказание лечебно-диагностической помощи.

II положение. Основными возбудителями воспалительных урогенитальных заболеваний у детей в возрасте от 3 до 14 лет явились условно-патогенные микроорганизмы (Enterobacteriaceae, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus и Streptococcus agalactiae).

У подростков в возрасте от 15 до 18 лет основной причиной урогенитальных заболеваний оказались возбудители ИППП, в первую очередь C. trachomatis и вирус папилломы человека. Наиболее уязвимыми социальными группами явились воспитанники приютов и беспризорные подростки, у которых хламидийная инфекция диагностировалась у 40,5% и 65,8% обследованных соответственно, а папилломавирусная инфекция - у 58,9% и 69,1% обследованных соответственно.

Наиболее выраженные нарушения микроценоза урогенитальной системы, характеризующиеся массивной микробной обсемененностью факультативно- и облигатно-анаэробными микроорганизмами в ассоциации с возбудителями ИППП, наблюдались у воспитанников приютов и беспризорных подростков (в 50,6% и 42,1% наблюдений соответственно), что было обусловлено длительностью заболевания и влияло на тяжесть течения инфекционного процесса.

III положение. У подростков в различных регионах Российской Федерации установлена высокая устойчивость штаммов N.gonorrhoeae к пенициллинам (69,2%), тетрациклинам (64,6%) и фторхинолонам (41,9%), а также выявлена генетическая гетерогенность возбудителя с преобладанием серовара PIB (в 92,1% наблюдений), что соответствует показателям взрослой группы населения.

Различия среди лиц в возрасте до 18 лет и старше 18 лет установлены по частоте выявления штаммов N.gonorrhoeae абсолютно-резистентных к ципрофлоксацину (40,9% и 4,9% соответственно) и к спектиномицину (0% и 4,7% соответственно), а также выявлению различных серотипов N.gonorrhoeae.

Выявленные различия в антибиотикочувствительности N.gonorrhoeae в зависимости от возраста и региона Российской Федерации обусловливают необходимость персонализации терапии гонококковой инфекции в популяционной группе до 18 лет.

IV положение. Основными факторами риска заражения ИППП у подростков являются снижение возраста сексуального дебюта (от 14 до 16 лет в зависимости от социальной группы), низкая информированность подростков по вопросам профилактики ИППП и употребление психоактивных веществ, что наиболее часто регистрировалось среди учащихся средних специальных образовательных учреждений и беспризорных подростков.

Основным источником информации по вопросам профилактики ИППП, а также способом знакомств у социально-адаптированных подростков является Интернет и сервисы знакомств с помощью мобильных телефонов (88,2% и 80,0% соответственно), что необходимо учитывать при разработке профилактических программ для молодежи.

Уровень психопатологической симптоматики наиболее выражен среди воспитанников детских домов и приютов, при этом отмечено ее нарастание при переходе от социально адаптированной группы подростков к группам риска с нарушениями социальных (и в первую очередь семейных) установок.

V положение. Реализация новых подходов к оказанию специализированной медицинской помощи детям с ИППП путем организации подростковых специализированных центров профилактики и лечении ИППП способствовала снижению показателей заболеваемости ИППП среди лиц до 18 лет в целом в Российской Федерации.

Научная новизна. Впервые разработана и внедрена в деятельность лечебно-профилактических учреждений государственных форм собственности модель подросткового специализированного центра профилактики и лечения ИППП.

Впервые изучена структура заболеваемости ИППП в различных социальных группах детей, при этом установлено, что наиболее часто в популяционной группе от 15 до 18 лет выявляются хламидийная и папилломавирусная инфекция, а наиболее уязвимыми в отношении инфицирования возбудителями ИППП социальными группами являются воспитанники приютов и беспризорные подростки. У детей в возрасте от 3 до 14 лет выявлены низкие показатели инфицированности ИППП.

Впервые изучены показатели микробиоценоза урогенитальной системы у подростков различных социальных групп, и установлено, что у пациентов - учащихся школ и ВУЗов в отличие от подростков других социальных групп независимо от наличия или отсутствия возбудителей ИППП наблюдаются показатели, соответствующие нормоценозу. Установлено, что массивная микробная обсемененность условно-патогенной микрофлорой в ассоциации с возбудителями ИППП, выявленная у социально-неадаптированных подростков, была обусловлена длительностью заболевания и влияла на степень тяжести воспалительного процесса.

Впервые изучены показатели антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae у детей в различных регионах Российской Федерации и установлены возрастные и региональные различия в частоте выявления умеренно- и абсолютно-резистентных штаммов возбудителя, их серотипов, а также уровню антибиотикорезистентности инфекционного агента.

Впервые изучен психологический статус детей, обратившихся в подростковый специализированный центр, и выявлены психологические особенности подростков различных социальных групп. Установлен наиболее выраженный уровень дистресса и широкий диапазон психопатологической симптоматики в группе воспитанников приютов и беспризорных подростков, проецирующийся в форме агрессии, негативизма и недоверия к лицам старшего возраста, что диктует необходимость разработки новых форм профилактической деятельности и привлечения психологов к обследованию подростков с ИППП.

Впервые изучен уровень информированности подростков различных социальных групп по вопросам профилактики ИППП и установлено, что наименее информированными являются подростки - воспитанники детских домов и приютов, а наиболее высокий уровень информированности продемонстрировали учащиеся школ и ВУЗов. Установлено, что существенную роль для получения информации, а также знакомств большинство социально адаптированных подростков отводят компьютерной сети Интернет и сервисам знакомств с помощью мобильных телефонов.

Практическая значимость. На основании результатов проведенных исследований разработан порядок оказания специализированной медицинской помощи детям с инфекциями, передаваемыми половым путем.

Результаты изучения показателей антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae у детей позволили персонализировать схемы терапии гонококковой инфекции с учетом возрастных и региональных особенностей.

На основании изучения уровня информированности по вопросам профилактики ИППП и психологических особенностей подростков различных социальных групп разработаны основные направления профилактической деятельности, реализованные в подростковых специализированных центрах профилактики и лечения ИППП.

Внедрение результатов диссертации в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы кожно-венерологических учреждений 35 субъектов Российской Федерации (Архангельска, Астрахани, Белгорода, Братска, Брянска, Волгограда, Вологды, Владивостока, Екатеринбурга, Ижевска, Иркутска, Казани, Калининграда, Калуги, Кемерово, Краснодара, Красноярска, Майкопа, Москвы, Мурманска, Нальчика, Нижнего Новгорода, Орла, Пензы, Перми, Рязани, Самары, Санкт Петербурга, Саратова, Смоленска, Сочи, Ставрополя, Твери, Челябинска, Читы).

Результаты проведенных исследований легли в основу учебно-методического пособия «Урогенитальные инфекционные заболевания у детей» (гриф УМО-495 от 27.09.06), методического письма «Урогенитальные инфекционные заболевания у детей: этиология, клиника, диагностика и лечение» Минздравсоцразвития № 1583/14 от 27.10.2005, информационного письма «Опыт организации центров профилактики и контроля инфекций, передаваемых половым путем, для социально-уязвимых групп населения - детей и подростков в субъектах Российской Федерации» (утверждено Ученым советом ФГУ ЦНИКВИ Росмедтехнологий, 2007 г.), Медицинских рекомендаций «Тактика ведения несовершеннолетних с инфекциями, передаваемыми половым путем» и «Терапия гонококковой инфекции у несовершеннолетних на основании анализа уровня резистентности N. gonorrhoeae в различных регионах Российской Федерации».

Апробация работы. Результаты проведенного исследования доложены на IX Всероссийском Съезде дерматовенерологов (Москва, июль, 2005г.), IХ Всероссийской конференции дерматовенерологов «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» (Екатеринбург, июнь, 2006 г.), Х Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» (Москва, ноябрь, 2006 г.), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт Петербург, сентябрь, 2007 г.), Семинаре-тренинге по организации деятельности подростковых специализированных центров профилактики и лечения ИППП (Иркутск, ноябрь, 2007 г.), Заседании Российского общества дерматовенерологов, (Москва, декабрь, 2007 г.), X Всероссийском Съезде дерматовенерологов (Москва, октябрь, 2008г.), Междисциплинарных региональных научно-практических конференциях «Репродуктивное здоровье населения и урогенитальные инфекции» (Тула, февраль, 2009 г.; Ярославль, февраль, 2009 г.; Воронеж, март, 2009 г.; Новосибирск, апрель, 2009 г.).

По материалам диссертации опубликовано 40 научных работ, из них в рецензируемых научных изданиях - 10.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из: введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 5 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, приложения и списка литературы, включающего 237 источников отечественных и зарубежных авторов.

Работа изложена на 257 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 48 рисунками.

гонококковый заражение половозрастной инфекция

Содержание работы

Материал и методы исследования. Клинический раздел работы был выполнен на базе специализированного подросткового центра профилактики и лечения ИППП отдела инфекций, передаваемых половым путем ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий». Всего с 2004 по 2009 год было обследовано 2087 пациентов обоего пола в возрасте от 3 до 18 лет. Согласно Международным рекомендациям ВОЗ о возрастной периодизации жизни все пациенты были разделены по возрастному составу. Группу 1 составили 144 (6,9%) пациента в возрасте от 3 до 9 лет включительно, из них 53 (36,8%) мальчика и 91 (63,2%) девочка. Группу 2 составили 145 (6,9%) пациентов в возрасте от 10 до 14 лет включительно, из них 41 (28,3%) мальчик и 104 (71,7%) девочки. Группу 3 составили 1798 (86,2%) пациентов в возрасте от 15 до 17 лет включительно (подростковый возраст), из них 721 (40,1%) юноша и 1077 (59,9%) девушек.

С целью изучения распространенности ИППП, особенностей клинической картины и психологического статуса в зависимости от социальной принадлежности все подростки 3 группы были разделены на следующие подгруппы: I подгруппа - 612 (34,0%) учащихся старших классов средних образовательных школ и студентов ВУЗов; II подгруппа - 523 (29,1%) учащихся средних специальных образовательных учреждений; III подгруппа - 385 (21,4%) воспитанников детских домов и приютов; IV подгруппа - 278 (15,5%) беспризорных и безнадзорных подростков.

С целью изучения показателей антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae был получен и исследован клинический материал от пациентов в возрасте от 12 до 18 лет из различных субъектов Российской Федерации. Всего ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» из регионов Российской Федерации было получено 2578 образцов культур N.gonorrhoeae от пациентов мужского и женского пола в возрасте от 12 до 60 лет с неосложненной гонококковой инфекцией урогенитального тракта, обратившихся в специализированные лечебно-профилактические учреждения в 2006 и 2007 годах. Из всех штаммов возбудителя 337 (13,1%) были получены от пациентов в возрасте от 12 до 18 лет с установленным диагнозом «гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта», при этом пациенты в возрасте 15-18 лет составили 96,4% от общего количества обследованных детей и подростков.

Из полученных образцов культур было выделено и сохранено 1420 штаммов N. gonorrhoeae, из которых 198 (13,9%) были получены от больных гонореей в возрасте младше 18 лет.

С целью мониторинга распространенности ИППП среди детей и подростков в различных регионах Российской Федерации, а также изучения эффективности деятельности подростковых специализированных центров был проведен анализ результатов обследования детей и подростков, обратившихся в 2005-2008 годах в подростковые специализированные центры, организованные на базе кожно-венерологических учреждений городов: Архангельска, Астрахани, Белгорода, Братска, Брянска, Волгограда, Вологды, Владивостока, Екатеринбурга, Ижевска, Иркутска, Казани, Калининграда, Калуги, Кемерово, Краснодара, Красноярска, Майкопа, Москвы, Мурманска, Нальчика, Нижнего Новгорода, Орла, Пензы, Перми, Рязани, Самары, Санкт Петербурга, Саратова, Смоленска, Сочи, Ставрополя, Твери, Челябинска, Читы.

Изучение анамнеза и обследование детей в возрасте до 14 лет осуществлялись с письменного согласия и в присутствии родителей ребенка или лица, их заменяющего, согласно ст. 32 «Согласие на медицинское вмешательство» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993 г.). Необходимым предварительным условием обследования пациентов в возрасте старше 15 лет являлось их информированное добровольное согласие.

Клинико-анамнестическое обследование

При анамнестическом обследовании анализировались причины обращения детей в центр профилактики и лечения ИППП, характер субъективных и объективных проявлений заболеваний мочеполовой системы, данные гинекологического и сексуального анамнеза.

Клиническое обследование включало оценку состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек, определение размеров, консистенции и болезненности паховых лимфатических узлов. При оценке состояния органов мочеполовой системы определялось наличие и характер выделений из половых путей, оценивалось состояние области наружного отверстия мочеиспускательного канала и парауретральных желез, слизистых оболочек вульвы, влагалища, шейки матки. Для оценки состояния органов брюшной полости и органов малого таза проводилась пальпация передней брюшной стенки и ультразвуковое исследование.

Лабораторные методы исследования.

Лабораторные исследования для идентификации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов выполнены на базе Лабораторного центра ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий».

Осуществляли идентификацию патогенных возбудителей, передаваемых половым путём: Neisseria gonorrhoeae (микроскопическим и бактериологическим методом в соответствии с Приказом МЗ РФ №415 от 20.08.2003), Chlamydia trachomatis (бактериологическим методом и/или методом ПЦР с тест-системами "Литех" (Москва)), Trichomonas vaginalis (микроскопическим и бактериологическим методом), Mycoplasma genitalium, вирусов простого герпеса и папилломы человека (методом ПЦР с тест-системами "Литех" (Москва)), а также условно-патогенных микроорганизмов (бактериологическим методом с количественным определением).

В соответствии с рекомендациями Международного Комитета по Клиническим Лабораторным Стандартам при определении чувствительности N.gonorrhoeae к антимикробным препаратам использовались критерии принадлежности штамма к категории чувствительных (S - susceptible), умеренно - резистентных (I - intermediate) и резистентных (R - resistant)

Генотипирование N. gonorrhoeae осуществлялось методами молекулярной генетики с использованием прямого мультилокусного секвенирования фрагментов генома N. gonorrhoeae на анализаторе нуклеиновых кислот Applied Biosystems 3130 (Genetic Analyzer Applera Corporation, США, Япония).

Идентификация генетических маркеров резистентности штаммов гонококка к антимикробным препаратам проводилась методом минисеквенирования с определением молекулярных масс продуктов реакции на время-пролетном масс-спектрометре (MALDI-TOF Масс-спектрометр Micrоflex L20, Bruker Daltonics, Германия).

Исследование венозной крови на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис проводили методом ИФА. Исследование на сифилис также проводили с помощью серологических тестов: RPR, РПГА, РИБТ.

Методы психологического консультирования

С целью определения степени выраженности психопатологической симптоматики у подростков различных социальных групп применялся опросник SCL-90-R (Derogatis, 1976), содержащий 90 вопросов, каждый из которых оценивался по пятибалльной шкале (от 0 до 4), где степени выраженности симптома соответствовала величина оценки. Ответы подсчитывались и интерпретировались по 9 основным шкалам симптоматических расстройств: соматизации, обсессивности-компульсивности, межличностной сензитивности, депрессии, тревожности, враждебности, фобической тревожности, паранойяльных тенденций, психотизма.

С целью определения уровня психологической защиты использовалась методика "Индекс жизненного стиля" (Life Style Index Percentiles, методика Келлермана-Плутчика).

Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью прикладных программ Microsoft Excel - 97 и Statistika for Windows. Анализ достоверности результатов определяли с помощью критерия Стьюдента (p < 0,05 - различия статистически достоверны) и с помощью критерия 2. Силу связи между значениями переменных определяли с помощью коэффициента корреляции (r).

Результаты исследования и их обсуждение.

Создание модели подросткового специализированного центра профилактики и лечения ИППП

С целью повышения качества оказания медицинской помощи детям и подросткам с инфекциями, передаваемыми половым путем, в 2004 году на базе ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» был создан подростковый специализированный центр профилактики и лечения ИППП (Центр). При методической и координационной поддержке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» в период с 2004 г. по 2008 г. была организована деятельность еще 34 подростковых специализированных центров на базе кожно-венерологических учреждений городов: Архангельска, Астрахани, Белгорода, Братска, Брянска, Волгограда, Вологды, Владивостока, Екатеринбурга, Ижевска, Иркутска, Казани, Калининграда, Калуги, Кемерово, Краснодара, Красноярска, Майкопа, Мурманска, Нальчика, Нижнего Новгорода, Орла, Пензы, Перми, Рязани, Самары, Санкт Петербурга, Саратова, Смоленска, Сочи, Ставрополя, Твери, Челябинска, Читы. Все подростковые центры имеют единое название («Доверие») и осуществляют свою деятельность в рамках единых принципов организации лечебно-диагностической помощи детям с ИППП:

- неукоснительное соблюдение международных и российских юридических и правовых основ оказания медицинской помощи детскому населению;

- доступность обследования и лечения (все обследование и лечение урогенитальных заболеваний для детей и подростков проводится бесплатно);

- конфиденциальность оказания медицинской и психологической помощи;

- стандартизированный подход к обследованию и лечению (верификация диагноза стандартизированными методами, имеющими наиболее высокую чувствительность и специфичность).

В процессе деятельности по организации подростковых специализированных центров была выработана общая структура Центров, которая представлена клиническим отделением и отделением (кабинетом) социальной реабилитации и психологической помощи.

Основным направлением деятельности клинического отделения является оказание диагностической и лечебно-консультативной помощи детям и подросткам с патологией урогенитальной системы, в том числе с ИППП. Вся лечебно-профилактическая работа в подростковых специализированных Центрах стандартизована и ведется согласно разработанным нами нормативным документам: порядку оказания медицинской помощи в подростковом специализированном центре, положению о Центре, функциональным обязанностям и должностным инструкциям сотрудников, а также утвержденным регламентом приемов врачей-специалистов, где указаны объемы обязательных диагностических и лечебных мероприятий при работе с пациентом.

Специалистами клинического отделения основная деятельность осуществляется в соответствии с ключевыми задачами и направлениями работы подростковых Центров: профилактика, ранее выявление и лечение урогенитальных инфекций, сексуальное образование и воспитание молодежи. Особое внимание при обследовании детей уделяется получению анамнестических данных для решения вопроса о необходимости оказания психологической консультации и направления к психологу подросткового центра.

Содержанием работы отделения (кабинета) социальной реабилитации и психологической помощи является психологическая помощь детям и подросткам, подвергшимся сексуальному насилию, консультирование детей и подростков, обратившихся к врачам-дерматовенерологам, по вопросам половой гигиены, проблемам виктимизации поведения, а также диагностика и коррекция невротических состояний у детей и подростков с ИППП. При необходимости к работе отделения в ряде Центров привлекаются невропатологи, психиатры, а также социальные педагоги, осуществляющие координацию профилактических мероприятий.

Все подростковые специализированные центры оснащены стандартизированным оборудованием, расходными материалами и реактивами для проведения клинических и лабораторных исследований, что позволяет обеспечить высокое качество выполняемых лечебно-диагностических манипуляций.

В процессе организации подростковых центров нами было сформировано три основных направления деятельности: информационная поддержка подростковых центров, профилактическая деятельность и оказание лечебно-диагностической помощи детям и подросткам с ИППП.

На первоначальном этапе работы одним из основных направлений деятельности являлось внедрение системы мероприятий, направленных на донесение до целевой аудитории информации о возможности получения качественной, бесплатной и конфиденциальной медицинской помощи в подростковых специализированных центрах, организованных на базе учреждений государственных форм собственности.

На базе всех подростковых центров организована «горячая линия», во время работы которой подростки могут получить ответы на интересующие их вопросы и оформить направление на консультативно-диагностический прием к специалистам Центра. В 2008 году операторами телефонов «горячей линии» было зарегистрировано более 50000 обращений, что превысило аналогичные показатели 2007 года в 2,1 раза, а 2006 года - в 8,5 раз. Опрос подростков, обратившихся на «горячую линию», относительно источников информации о подростковых центрах позволил оптимизировать информационную поддержку Центров.

Для привлечения молодежи в Центры была организована работа по размещению наружной рекламы. Макеты рекламных щитов и плакатов были подготовлены с учетом создания позитивных психологических, эмоциональных и социальных установок. Созданные по единому макету баннеры были размещены во всех городах, где была организована работа Центров. При выборе мест для размещения рекламных щитов и плакатов учитывались данные социологических исследований, а в дальнейшем и результаты опроса подростков, обращавшихся в Центры. По результатам опроса подростков, обращавшихся в Центры в 2005-2008 гг., было установлено, что более 40% подростков, обратившихся в Центры получило информацию о работе Центров, благодаря размещению наружной рекламы, из них более 80% пациентов Центра г. Москвы обратили внимание на щиты, расположенные в метрополитене.

Согласно результатам анкетирования пациентов Центра, было установлено, что одним из наиболее популярных у социально-адаптированных подростков источников получения информации является Интернет. В большинстве специализированных подростковых центров в Интернете созданы сайты, где подростки могут получить не только всю интересующую информацию об ИППП, прочитав размещенные на них статьи, но и получить консультацию врача-дерматовенеролога в режиме on-line. Также был создан общий для всех специализированных центров Интернет-портал www.ippp.ru, основной задачей которого является первичная профилактика ИППП среди детей и подростков, а также информационная поддержка подростковых Центров «Доверие» в Москве и регионах Российской Федерации.

За период работы интернет сайта www.ippp.ru его посетили более 164 000 человек; нами были даны ответы более чем на 3000 вопросов. В 2008 году более 50% подростков, обратившихся в центры «Доверие» получили информацию при посещении сайта www.ippp.ru.

Кроме предоставления информации об ИППП и репродуктивном здоровье, на сайте регулярно обновляются новости, а также создаются опросы для посетителей на наиболее актуальные темы - осведомленности об ИППП, возраста начала половой жизни, использовании методов контрацепции. Изучение данных опросов позволяет оптимизировать подход к обновлению и добавлению информации, представленной на сайте, что ведет к увеличению посещаемости Интернет ресурса и, как следствие, увеличению эффективности мероприятий первичной профилактики ИППП среди детей и подростков.

В процессе нашего исследования был продемонстрирован высокий уровень патологии психической сферы, наличие признаков педагогической запущенности и высокий уровень злоупотребления алкоголем и наркотиками у социально неадаптированных подростков, что продиктовало необходимость организации профилактической работы в этой группе с учетом формирования позитивных ценностных ориентаций на сохранение здоровья. Также в ходе проведенной работы было установлено, что одной из психологических особенностей беспризорных детей и подростков являются поведенческие реакции протеста и недоверия, особенно к взрослым людям, поэтому одним из самых эффективных методов профилактической работы с социально неадаптированными подростками была признана реализация программы подготовки волонтеров. Основными задачами программы являлись донесение до подростков достоверной информации по вопросам профилактики ИППП, обеспечение усвоения информации и обучение методам распространения полученных знаний среди сверстников. Данная программа позволила подготовить лидеров-добровольцев для работы в своих возрастных группах.

В 2005 - 2006 годах деятельность волонтеров была организована во всех подростковых Центрах. В рамках создания волонтерского движения была составлена учебная программа и проведены семинары «Равный обучает равного».

Таким образом, на первоначальном этапе проведение информационной поддержки подростковых специализированных центров и активной профилактической работы позволило добиться привлечения целевой аудитории в Центры, а также мотивировало подростков к ответственному отношению к репродуктивному здоровью.

Половозрастные, социальные и клинические аспекты урогенитальных инфекций у детей.

Согласно задачам исследования было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование детей различных возрастных и социальных групп, обратившихся в подростковый специализированный центр.

Большая часть (86,2%) обследованных пациентов, обратившихся в специализированный центр, находилась в возрасте от 15 до 17 лет включительно.

Основной причиной обращения в специализированный центр детей в возрасте до 14 лет являлось наличие жалоб на состояние мочеполовой системы (у 97,2% детей 1 группы и у 89,6% детей 2 группы), при этом длительность заболевания у 44,3% и 44,5% детей соответственно составляла не более 1 месяца.

У 371 (60,6%) учащихся ВУЗов и школ поводом к обращению явилось желание профилактического обследования, что было объяснено ими «ответственным отношением к репродуктивному здоровью». Эта причина была озвучена и 258 (92,8%) беспризорными подростками, однако большинство из них были доставлены для обследования сотрудниками общественных организаций, а не явились самостоятельно.

Большинство учащихся ВУЗов и школ (68,3% из обследованных) обратились за медицинской помощью в течение первого месяца после появления симптомов заболевания. А в подгруппах II, III и IV, напротив, у большинства детей (94,5%, 68,2% и 55,6% соответственно) наблюдалось длительное течение заболевания. Однако в силу различных причин (нежелание обращаться в кожно-венерологическое учреждение, страх огласки, незнание последствий заболевания для репродуктивного здоровья и др.) учащиеся средних специальных учреждений, воспитанники приютов и беспризорные подростки за медицинской помощью не обращались.

Согласно данным исследования, достоверных различий в частоте предъявляемых жалоб, а также длительности заболевания у девушек и юношей выявлено не было (p>0,05).

При анализе данных гинекологического и урологического анамнеза было показано, что патология мочеполовой системы наиболее часто регистрировалась в анамнезе у воспитанников приютов (у 54,5% обследованных), а наименьшие показатели заболеваемости были зарегистрированы у детей в возрасте до 14 лет и учащихся школ и ВУЗов (у 6,2% и 6,4% обследованных соответственно).

На наличие ИППП в анамнезе указали пациенты всех подгрупп 3 группы, при этом наиболее высокие показатели заболеваемости были зарегистрированы у учащихся средних специальных учреждений (у 37,1% обследованных), среди которых более половины подростков были неоднократно инфицированы ИППП. Невысокие показатели заболеваемости в анамнезе у пациентов IV подгруппы (у 6,5% обследованных) объясняются тем, что большинство из беспризорных подростков до настоящего момента не были обследованы у специалистов.

Основными клиническими проявлениями урогенитальных инфекций у пациентов 1 и 2 групп явились патологические выделения (75,7% и 75,4% соответственно), а также зуд и жжение в области наружных половых органов (62,8% и 60,8% соответственно), тогда как у пациентов 3 группы соответствующие проявления доминировали лишь в I и III подгруппах. Жалобы, косвенно свидетельствующие о восходящем воспалительном процессе (боли внизу живота, контактные кровотечения) чаще предъявляли пациенты II и III подгрупп (48,6% и 76,5% обследованных соответственно).

При объективном обследовании признаки воспалительного процесса урогенитального тракта (гиперемия, отечность, кровоточивость слизистых оболочек половых органов) в 2,7 раза чаще наблюдались у детей в возрасте до 14 лет, чем у подростков (у 69,5% и у 26,0% обследованных соответственно), а среди подростков - у пациентов III и IV подгрупп (у 43,1% и 63,3% обследованных соответственно), чем у подростков I и II подгрупп (у 7,7% и 15,1% обследованных соответственно).

При физикальном обследовании в большом проценте наблюдений были выявлены патологические выделения из половых путей у социально неадаптированных подростков III и IV подгрупп (у 70,9% и 95,3% обследованных соответственно), при этом обследованные часто не предъявляли жалоб со стороны мочеполовой системы, рассматривая подобные клинические проявления, как вариант нормы, либо не предавая им должного значения.

Обращает на себя внимание и высокий процент выявления при обследовании клинических проявлений папилломавирусной инфекции у пациентов II, III и IV подгрупп (38,0%, 60,0% и 72,3% соответственно). При этом жалобы на папилломатозные высыпания в области наружных половых органов предъявляли лишь 17,7%, 5,9% и 5,5% пациентов соответствующих подгрупп.

При гинекологическом бимануальном обследовании пациенток клинические признаки ВЗОМТ (болезненность при пальпации, пальпаторное определение увеличенных и пастозных придатков матки) наблюдались достоверно чаще у пациенток 3 группы (у 31,6% обследованных, p<0,05), а внутри группы чаще регистрировались у беспризорных подростков (у 54,1% обследованных). При этом согласно результатам ультразвукового исследования органов малого таза наиболее часто у пациенток всех подгрупп наблюдались признаки хронического эндоцервицита, что может свидетельствовать об инфекционной этиологии воспалительного процесса. Ультразвуковые признаки хронического сальпиноофорита и спаечного процесса яичников и маточных труб достоверно чаще выявлялись у подростков IV подгруппы (31,5% и 33,7% соответственно, p<0,05), что является крайне неблагоприятным признаком в отношении репродуктивной функции в дальнейшем. Одними из главных причин подобного состояния являлась социальная запущенность подростков, оставшихся без попечения родителей, а также вовремя недиагностированные и нелеченные урогенитальные инфекции в анамнезе.

Согласно задачам исследования пациентам всех групп было проведено комплексное микробиологическое исследование и исследование методом ПЦР для идентификации возбудителей ИППП и условно-патогенных микроорганизмов.

Результаты микроскопического исследования продемонстрировали преобладание в клиническом материале, полученном от обследованных детей всех групп, коккобациллярной микрофлоры. Была выявлена корреляционная зависимость от возраста обследованных детей: в 1 и 2 группах детей отмечалось преобладание кокковой микрофлоры над бациллярной либо в равных соотношениях выделялась кокковая и бациллярная микрофлора, в группе 3 наблюдалось преобладание бациллярной микрофлоры над кокковой.

Достоверные различия показателей воспалительной реакции были выявлены при обследовании пациентов I подгруппы по сравнению с другими подгруппам (p<0,01). У 95,7% обследованных учащихся школ и ВУЗов лейкоцитарная реакция, а также количество эпителиальных клеток при микроскопическом исследовании клинического материала соответствовали показателям нормоценоза, при этом лактобациллярные микроорганизмы также достоверно чаще наблюдались в клиническом материале, полученном от детей подгруппы I (у 77,6% обследованных).

У детей в возрасте до 14 лет, а также социально неблагополучных подростков и учащихся средних специальных учреждений более чем в половине наблюдений при микроскопическом исследовании были выявлены признаки воспалительного процесса. Однако, показатели, свидетельствующие о нарушении микроценоза урогенитального тракта с преобладанием анаэробного компонента (представители рода Mobiluncus, Lepthotrix, Peptostreptococcus, а также «ключевые клетки»), достоверно чаще выявлялись у пациенток 3 группы (p<0,05), а внутри группы у воспитанниц приютов и беспризорных подростков (у 192 (68,8%) и у 109 (67,7%) обследованных соответственно).

Возбудители ИППП были выявлены у 3 (2,1%) пациентов группы 1, 17 (11,7%) пациентов группы 2 и 1105 (61,4%) пациентов группы 3 (рисунок 1, таблица 1).

*p - <0,05

Рисунок 1. Результаты лабораторных исследований для идентификации возбудителей ИППП у пациентов 1 и 2 групп

Таблица 1. Результаты лабораторных исследований для идентификации возбудителей ИППП у пациентов 3 группы

Возбудитель ИППП	Группа 3 (n = 1798)
	подгруппа I (n = 612)	подгруппа II (n = 523)	подгруппа III (n = 385)	подгруппа IV (n = 278)
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
N. gonorrhoeae	1	0,2+0,18	3	0,6+0,34	1	0,3+0,27	3	1,1+0,62
T. vaginalis	1	0,2+0,18	3	0,6+0,34	1	0,3+0,27	2	0,7+0,5
C. trachomatis	12	2,0+0,56	77	14,7+1,5	156	40,5+2,5*	183	65,8+2,84*
M. genitalium	2	0,3+0,22	4	0,8+0,38	4	1,0+0,5	2	0,7+0,5
ВПГ - 1 и 2	11	1,8+0,53	21	4,0+0,85	4	1,0+0,5	7	2,5+0,93
ВПЧ общ.	117	19,1+1,58	189	36,1+2,1	227	58,9+2,5*	192	69,1+2,77*
ВПЧ «высокого онког. риска»	56	9,1+1,16	99	18,9+1,71	107	27,8+2,28*	92	33,1+2,82*
Положительный результат ИФА и/или RPR на сифилис	1	0,2+0,18	3	0,6+0,33	-	-	5	1,8+0,79
Положительный результат ИФА на ВИЧ	-	-	-	-	-	-	1	0,4+0,38
Положительный результат ИФА на гепатиты	-	-	1	0,2+0,19	1	0,3+0,28	5	1,8+0,79

*p - <0,05

У подростков в наименьшем проценте наблюдений идентифицировали таких возбудителей ИППП, как N. gonorrhoeae и T. vaginalis (0,4% и 0,4% соответственно), наиболее часто регистрировалась хламидийная и папилломавирусная инфекции (23,8% и 40,3% соответственно). Отмечено, что у социально неадаптированных подростков C. trachomatis была выделена из ротоглотки и прямой кишки в 23,4% наблюдений.

Обращают на себя внимание высокие показатели выявляемости хламидийной и папилломавирусной инфекций у воспитанников приютов и беспризорных подростков (у 40,5% и 58,9% в подгруппе III, у 65,8% и 69,1% в подгруппе IV соответственно). При этом выделение ВПЧ «высокого онкогенного риска» также достоверно чаще наблюдалось в этих подгруппах.

Сифилитическая инфекция чаще диагностировалась у подростков IV подгруппы. У одного подростка этой же подгруппы был выявлен положительный результат на ВИЧ-инфекцию. Положительные тесты на вирусные гепатиты с нарастающей частотой были выявлены у подростков II, III и IV подгрупп: у 0,2%, 0,3% и 1,8% обследованных соответственно, при этом 5 из 6 инфицированных подростков являлись потребителями инъекционных наркотических препаратов.

По результатам бактериологического исследования для идентификации условно-патогенных микроорганизмов было показано, что индикаторы нормоценоза урогенитального тракта Lactobacillus spp. достоверно чаще выявлялись у пациентов групп 1 и 2 и подгруппы I (у 60,4%, 70,3% и 73,1% обследованных соответственно, p<0,05). У 99 (68,7%) девочек в возрасте от 3 до 9 лет в материале из влагалища были также идентифицированы представители Bifidobacterium. Наиболее выраженные изменения биотопа урогенитальной системы, сопровождающиеся резким снижением количества Lactobacillus spp., были выявлены у пациентов подгрупп III и IV (Lactobacillus spp. идентифицированы у 7,5% и 6,5% подростков соответственно).

У детей в возрасте до 14 лет в большинстве наблюдений условно-патогенная микрофлора была представлена факультативно-анаэробными микроорганизмами, при этом наиболее часто выделялись представители семейств Staphylococcus (у 82,3% обследованных), Corynebacterium (у 55,4% обследованных), Streptococcus spp (у 47,4% обследованных), а также представители кишечной микрофлоры: Enterobacteriaceae, в том числе E. coli (у 69,5% обследованных), E. faecalis (у 61,2% обследованных). Обращает на себя внимание выделение более чем у 50% обследованных таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus (64,7%) и Streptococcus agalactae (50,2%), что подтверждает данные многочисленных исследований об этиологической роли данных микробных агентов в воспалительных процессах мочеполовой системы в детском возрасте.

Характерным признаком являлось частое выявление у воспитанников приютов (у 69,3% обследованных) и беспризорных подростков (у 78,1% обследованных) представителей кишечной микрофлоры (E. faecalis, E. coli), а также представителей семейства Micrococcaceae (Staphylococcus aureus и Streptococcus agalactae), являющихся, как правило, индикаторами воспалительного процесса детей младшего возраста, что являлось следствием хронических соматических заболеваний (прежде всего, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта), социальной запущенности, а также практики орально-генитальных и анально-генитальных половых контактов в изучаемых подгруппах.

В процессе исследования была выявлена корреляционная зависимость выявления генитальных микоплазм от возраста обследованных пациентов: в отличие от группы 1 и 2 у пациентов группы 3 достоверно чаще выявлялись такие микроорганизмы как U. urealyticum и M. hominis (у 0,7%, 0,7% и 62,8% обследованных соответственно, p<0,05). При этом наибольший процент генитальных микоплазм был выявлен у пациентов подгрупп III и IV (80,5% и 93,5% соответственно).

Изучение частоты микробных ассоциаций и показателей микробной обсемененности продемонстрировало, что у пациентов II, III и IV подгрупп выявлялся рост в ассоциации 4-5 микроорганизмов (у 44,9%, 41,3% и 60,0% обследованных соответственно), которые были представлены возбудителями ИППП и факультативно- и/или облигатно-анаэробными микроорганизмами. При этом у подростков - учащихся средних специальных учреждений было выявлено преобладание ассоциаций возбудителей ИППП с факультативно-анаэробными микроорганизмами, чаще - представителями семейства Micrococcaceae (у 23,2% обследованных), а у воспитанников приютов и беспризорных подростков в ассоциации с возбудителями ИППП выявлялась массивная микробная обсемененность, представленная факультативно- и облигатно-анаэробными микроорганизмами (у 50,6% и у 42,1% обследованных соответственно), что, несомненно, влияло на клинические проявления и тяжесть течения инфекционного процесса.

Анализ показателей антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae у детей в различных регионах Российской Федерации

Согласно задачам исследования были проанализированы показатели антибиотикочувствительности штаммов N. gonorrhoeae, выделенные от пациентов в возрасте от 12 до 18 лет. Полученные данные были сравнены с результатами исследования штаммов, полученных от взрослой группы населения.

Среди всех изученных штаммов, полученных от пациентов в возрасте до 18 лет, не чувствительными к пенициллину были 137 (69,2%) штаммов, при этом из них умеренно-резистентными оказались 115 (58,1%), резистентными - 22 (11,1%). У взрослых пациентов эти показатели составили 73,6%, 55,5% и 18,1% соответственно. При сравнительном анализе уровня резистентности к пенициллину штаммов, полученных от несовершеннолетних и взрослых пациентов в 2006 году (70,1% и 74,8% резистентных штаммов соответственно) и 2007 году (68,4% и 72,4% резистентных штаммов соответственно) статистически значимых различий выявлено не было (p > 0,05). В то же время у взрослых лиц и подростков была отмечена незначительная тенденция к снижению уровня резистентности N. gonorrhoeae к пенициллину.

...