Повышение качества оказания специализированной медицинской помощи детям с урогенитальными инфекциями

Чувствительность полученных штаммов N.gonorrhoeae к тетрациклину у подростков также регистрировалась на низком уровне, однако, ее показатели были выше, чем у взрослых обследованных лиц. У пациентов до 18 лет не чувствительные к данному антибиотику штаммы составили 64,6% (128 штаммов) от изученных, в том числе - 33,8% (67 штаммов) резистентных и 30,8% (61 штамм) умеренно-резистентных. У взрослых пациентов эти показатели составили 70,8%, 38,3% и 32,5% соответственно. При этом у взрослого населения появилась незначительная тенденция к снижению уровня резистентности возбудителя к тетрациклину (74,5% в 2006 году и 67,2% в 2007 году), а среди подростков уровень резистентности в 2007 году по сравнению с предыдущим годом существенно не изменился (65,3% и 63,9% соответственно).

Средний по Российской Федерации уровень не чувствительных по отношению к ципрофлоксацину штаммов N.gonorrhoeae, выделенных среди подростков составил 41,9%, что несколько ниже аналогичного показателя у взрослых лиц с гонококковой инфекцией (53,3%). Абсолютно резистентными у подростков оказались 40,9% выделенных штаммов, а у взрослых лиц - 4,9% выделенных штаммов (p < 0,05).

Согласно полученным данным, средний по Российской Федерации уровень не чувствительных по отношению к спектиномицину штаммов N.gonorrhoeae составил 6,6% у подростков и 6,2% у взрослых лиц (p > 0,05). При этом отмечено, что все полученные нечувствительные штаммы, выделенные от подростков, являлись умеренно резистентными. У взрослых пациентов с гонококковой инфекцией резистентными были 4,7% выделенных штаммов, а умеренно резистентными 1,5% (p < 0,05). Кроме того, что у взрослых пациентов отмечалось снижение уровня резистентности в 2007 году по сравнению с 2006 годом (4,5% и 7,9% соответственно), у подростков в 2007 году тенденции к снижению резистентности N.gonorrhoeae к спектиномицину не выявлено (6,7% и 6,5% соответственно).

Среди изученных в 2006 году штаммов N.gonorrhoeae не было выявлено не чувствительных изолятов по отношению к цефтриаксону, как у подростков, так и у взрослых лиц, то есть уровень чувствительности составил 100%. В 2007 году среди выделенных у подростков штаммов выявлен 1 (0,5%) штамм возбудителя гонореи, резистентный к цефтриаксону, среди лиц старше 18 лет - выявлено 3 (0,2%) штамма. Таким образом, в 2007 году впервые в Российской Федерации были зарегистрированы штаммы N.gonorrhoeae, резистентные к цефтриаксону, считавшемуся абсолютным препаратом выбора для лечения гонококковой инфекции, при этом выделены они были одновременно у пациентов взрослой группы и подростков.

При анализе уровня резистентности штаммов N.gonorrhoeae к азитромицину было выявлено, что 2 (1,0%) штаммов из полученных от подростков были резистентными к препарату, причем в обоих случаях отмечалась абсолютная резистентность возбудителя. Среди штаммов, полученных от лиц старше 18 лет, резистентность N.gonorrhoeae к препарату отмечалась в 1,3% наблюдений, при этом также отмечалась абсолютная резистентность возбудителя.

С целью получения более полной информации об уровне резистентности N. gonorrhoeae у лиц в возрасте до 18 лет дополнительно был проведен анализ уровня резистентности штаммов гонококков в каждом из федеральных округов Российской Федерации. Полученные результаты также были сравнены с аналогичными показателями у взрослой группы пациентов с гонококковой инфекцией (таблица 2).

Таблица 2. Нечувствительные к АМП штаммы N. gonorrhoeae, полученные от больных гонококковой инфекцией в Федеральных округах Российской Федерации

Согласно полученным данным, во всех регионах Российской Федерации наблюдается высокий уровень антибиотикорезистентности к пенициллину, тетрациклину и ципрофлоксацину, как у детей, так и у взрослых лиц (таблица 3).

Таблица 3. Препараты, рекомендованные для лечения гонококковой инфекции в Федеральных округах Российской Федерации

*Спектиномицин следует назначать только после определения чувствительности к нему N.gonorrhoeae

В связи высокими показателями устойчивости N.gonorrhoeae к спектиномицину в Приволжском и Сибирском федеральных округах, этот препарат следует также исключить из схем лечения гонококковой инфекции у лиц до 18 лет. Спектиномицин может применяться без предварительного определения чувствительности гонококка у подростков в Центральном, Северо-Западном, Южном и Уральском Федеральных округах. Препаратом выбора в лечении гонококковой инфекции у подростков и у взрослого населения во всех Федеральных округах следует считать цефтриаксон, а альтернативным препаратом во всех Федеральных округах, кроме Сибирского - азитромицин.

В ходе исследования также было осуществлено молекулярное типирование 114 штаммов N.gonorrhoeae, выделенных у подростков и 300 штаммов, выделенных у лиц в возрасте старше 18 лет, путем изучения нуклеотидного полиморфизма Por-гена и определение наличия генов резистентности или генетических детерминант, определяющих устойчивость N.gonorrhoeae к бета-лактамам, фторхинолонам, макролидам, тетрациклинам и спектиномицину.

В результате исследования нуклеотидного полиморфизма Por-гена N.gonorrhoeae была выявлена гетерогенность выделенных штаммов N.gonorrhoeae с преобладанием среди них штаммов, относящихся к PIB-серовару (92,1% штаммов у подростков и 89,3% - у взрослой группы (p>0,05)), ассоциированному с мультирезистентностью к антибактериальным препаратам, над штаммами, относившимися к PIA-серовару (7,9% и 10,7% соответственно, которые чаще коррелируют с диссеминированной формой гонококковой инфекции.

У подростков и у взрослых лиц доминирующими в структуре штаммов N.gonorrhoeae, относившихся к PIB-серовару являлись серовары PIB3 и PIB2, а в структуре штаммов N.gonorrhoeae, относившихся к PIА-серовару - PIА6 и PIА10, при этом достоверных различий в частоте выделения этих штаммов среди исследуемых групп выявлено не было. Циркуляция однотипных штаммов в популяции взрослых лиц и детей свидетельствует о том, что источником инфицирования N. gonorrhoeae подростков в большинстве случаев являются лица старшего возраста. Однако, среди штаммов, полученных от лиц в возрасте до 18 лет, выделялись серовары, не наблюдавшиеся у взрослых пациентов (серовар PIB40). Также и среди штаммов, выделенных от лиц старше 18 лет, наблюдались серовары, которые ни в одном из случаев не были выделены от подростков (серовары PIB1, PIB4, PIB3/6, PIB29, PIA 8 и PIA 2) (таблица 4).

Идентификация генов, ответственных за развитие плазмидных и хромосомных механизмов резистентности N.gonorrhoeae к пенициллину и тетрациклину показала наличие плазмидных механизмов устойчивости к пенициллину (ген bla) - у 1,7% и 1,0% штаммов у подростков и взрослых лиц соответственно, наличие плазмидной детерминанты устойчивости к тетрациклину - tetM у 0,9% и 1,3% штаммов соответственно.

Таблица 4. Распределение серотипов N.gonorrhoeae среди подростков и лиц старше 18 лет

Мутации в локусах генома N.gonorrhoeae, ответственных за развитие устойчивости к пенициллину, были обнаружены при исследовании штаммов, полученных от подростков и взрослых пациентов: в гене ponA у 52,7% и 65,0% исследованных штаммов N.gonorrhoeae, в гене penA - у 45,6% и 53,0% штаммов; к тетрациклину: в гене rpsJ - у 54,4% и 58,5% штаммов соответственно (рисунок 2).

У абсолютного большинства исследованных штаммов N. gonorrhoeae устойчивость к пенициллинам и тетрациклинам обусловливалась хромосомными механизмами, при этом достоверных различий между группами пациентов до 18 лет и старше 18 лет выявлено не было (p > 0,05).

Рисунок 2. Соотношение хромосомных и плазмидных механизмов устойчивости N. gonorrhoeae к пенициллину и тетрациклину среди несовершеннолетних и лиц старше 18 лет (p > 0,05)

Идентификация нуклеотидного полиморфизма в локусах генома N. gonorrhoeae, ответственных за формирование резистентности к фторхинолонам (gyrA, parC), позволила установить наличие генетических маркеров резистентности в гене gyrA - у 45,6% штаммов, выделенных от пациентов в возрасте до 18 лет и 57,7 % штаммов, выделенных от пациентов старше 18 лет; в гене parC - у 32,5% и 30,7% штаммов, в обоих генах одновременно - у 21,9% и 22% штаммов соответственно. Штаммы N.gonorrhoeae с мутациями в белках gyrA и parC проявляли выраженную микробиологическую устойчивость к фторхинолонам.

Наличие мутаций у 52,7% штаммов N.gonorrhoeae, полученных от подростков и у 56,3% штаммов, выделенных от взрослых лиц, было установлено в гене mtr, ответственном за эффлюкс антимикробных препаратов (прежде всего - тетрациклинов и фторхинолонов) из микробной клетки.

Результаты изучения психологического статуса и сексуального поведения подростков различных социальных групп.

При анализе результатов психологического консультирования нами был выявлен ряд психологических особенностей у подростков различных социальных групп, которые необходимо учитывать при работе с подростками дерматовенерологам и специалистам других направлений (таблица 5). Так, наиболее широкий диапазон психопатологической симптоматики выявлен в группе воспитанников детских домов и приютов, при этом индекс наличного симптоматического дистресса достоверно был выше по сравнению с I и II подгруппами. Ведущим психопатологическим симптомом в этой подгруппе являлась межличностная сензитивность (1,05±0,45), характеризующаяся самоосуждением, чувством беспокойства, заметным дискомфортом в процессе межличностного взаимодействия, негативными ожиданиями относительно любых коммуникаций с другими людьми.

Таблица 5. Выраженность психопатологической симптоматики у подростков различных социальных групп (в баллах)

*р - <0,05

Достаточно высокими у подростков оказались показатели по шкалам враждебности (0,8±0,31 в подгруппе III и 0,92±0,28 в подгруппе IV) и паранойяльных тенденций (от 0,73±0,36 в подгруппе II до 0,92±0,4 в подгруппе IV), указывающие на проявления негативного аффективного состояния злости, агрессии, раздражительности, гнева, негодования, а также подозрительности и страха потери независимости.

Для беспризорных подростков также был характерен интенсивный дистресс, но при этом отмечалась склонность усиливать и преувеличивать свои симптомы. Диапазон психопатологической симптоматики в этой группе также был достаточно широк. Преобладающими симптомами являлись враждебность, особенно к людям более старшего возраста (0,92±0,28) и паранойяльное поведение (0,92±0,4), а также депрессия (0,79±0,41), характеризовавшаяся дисфорией, признаками отсутствия интереса к жизни, недостатка мотивации, чувством безнадежности.

Среди группы учащихся старших классов общеобразовательных школ и студентов младших курсов ВУЗов выявлены высокие показатели по шкалам обсессивности-компульсивности (0,82±0,38), касавшейся мыслей, образов и действий, которые переживались испытуемым. Рост подобной симптоматики в этой подгруппе может быть связан со стрессовыми ситуациями, возникающими при сдаче экзаменов и зачетов, а также чрезмерной учебной нагрузкой. Также зафиксирован высокий уровень межличностной сензитивности (0,89±0,41), что может указывать на проблемы с общением.

Таким образом, отмечено нарастание психопатологической симптоматики при переходе от нормативной группы подростков к группам риска с нарушениями социальных (и в первую очередь семейных) установок.

По результатам изучения сексуального поведения подростков различных социальных групп было показано, что свыше 80% респондентов в подгруппах I и III и свыше 90% подростков из подгрупп II и IV имеют сексуальный опыт, а средний возраст сексуального дебюта колеблется от 14 лет в группе беспризорных подростков до 16 лет у школьников и студентов младших курсов ВУЗов (таблица 6). Необходимо обратить внимание на то, что 67% подростков - воспитанников детских домов ранее были свидетелями сексуальных контактов, даже оставаясь физиологически девственными.

Таблица 6. Особенности сексуального поведения подростков различных социальных групп, живущих половой жизнью

Среди подростков из подгрупп I и IV чаще встречались те, чей первый половой партнер был значительно старше респондента, причем у 8% беспризорных подростков это было связано с насильственным принуждением к половому контакту. Большинство опрошенных в течение жизни имело более чем одного полового партнера, а наименьшее количество половых партнеров отмечено у подростков подгруппы I (6-7 человек в среднем).

В то же время полученные данные свидетельствуют о формировании у современных подростков тенденции к «серийной моногамии» - типу межличностных и сексуальных отношений, которые характеризуются рядом сменяющих друг друга, относительно стабильных отношений с одним на это время половым партнером. За последний год количество половых партнеров опрошенных составляло от 2-4 человек в подгруппе II, до 1-2 человек в подгруппе III, и лишь 5-6% от всех обследованных подростков имеют более одного полового партнера в настоящее время.

Орально-генитальные контакты являются наиболее популярной формой сексуального общения среди подростков, наряду с вагинальными контактами их практикуют более 55% подростков из подгруппы I и свыше 45% подростков из подгрупп II и III (рисунок 3). Примечательно, что эта форма половой активности зарегистрирована более чем у 15% обследованных девственниц, которые рассматривают ее как безопасную альтернативу половому акту, при этом, не принимая во внимание необходимость предохранения от ИППП.

Рисунок 3. Формы половых контактов, практикуемые подростками различных социальных групп

Около 3% подростков мужского пола из I подгруппы и более 4% - из II и III подгрупп практикуют гомосексуальные половые контакты, которые повышают риск заражения ИППП. В группе беспризорных подростков этот показатель достигает 7% и нередко связан с принуждением к половому акту (r=0,63).

Анализируя мотивацию к вступлению в сексуальные отношения, мы получили данные, что наиболее распространенными основными причинами первого полового контакта у подростков из подгруппы I были интерес, любопытство (25,9%), стремление не отличаться от друзей и подруг (21%), чувство влюбленности (17,6%). Во второй подгруппе первыми по распространенности причинами были любопытство и подражание реальным либо мнимым «достижениям» сверстников (27,1% и 20,9% соответственно). Третьей по частоте причиной было состояние алкогольного или наркотического опьянения (16,5%). Наиболее важным для подростков из третьей подгруппы было социальное одобрение и самоутверждение за счет наличия половой жизни (26,4%), уже на втором месте респонденты называли состояние алкогольного или наркотического опьянения (18,4%), на третьем - интерес и любопытство (17,5%). Среди подгруппы беспризорных и безнадзорных подростков на долю опьянения как основной причины сексуального дебюта приходилось уже 23,3% опрошенных, 17% респондентов не хотели отличаться от друзей и около 13% подростков говорили либо о любопытстве, либо не смогли назвать определенную причину.

Таким образом, от 13 до 23% подростков начинали половую жизнь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, что, во-первых, негативно сказывалось на восприятии дальнейших сексуальных отношений (как отметили респонденты, более 45% из них после первого сексуального контакта были разочарованы и отказались вскоре от дальнейших отношений), а во-вторых, повышает риск заражения ИППП: при первом половом контакте использовали средства профилактики ИППП только половина молодых людей из подгрупп I и II (51,5% и 49,7% соответственно), и лишь каждый четвертый подросток из подгрупп III и IV (26% и 23,4% соответственно).

Известно, что наличие двух и более половых партнеров существенно повышает риск заражения ИППП. При распределении основных причин формирования такой ситуации среди подростков различных социальных групп было показано, что вновь на первый план выходит алкогольное опьянение (отмечают более 60% опрошенных, а в группах учащихся средних специальных учреждений и беспризорных подростков - свыше 70%) либо прием наркотических веществ в момент половой близости (каждый четвертый-пятый подросток). В подгруппах III и IV доминирует стремление к подражанию сверстникам («так делают все, не хочу отличаться от других» отметили 44,4% и 35,7% соответственно), стремление чувствовать себя увереннее (55,6% и 57,1% соответственно).

По результатам опроса нами были проанализированы предпочтительные места поиска половых партнеров подростками различных социальных групп (рисунок 4). Традиционным местом поиска половых партнеров для большинства опрошенных являются учебные заведения, их отмечают свыше 70% респондентов из подгрупп I и II и 56,9% воспитанников детских домов. Подростки из подгруппы IV преимущественно встречают своих будущих половых партнеров на улице или в компании друзей (87,4%). В молодежных клубах и развлекательных центрах знакомятся более половины опрошенных из подгрупп I, II и IV. Отмечено, что компьютерной сетью Интернет и сервисами знакомств с помощью мобильных телефонов активно пользуются для поиска половых партнеров в группе школьников и студентов ВУЗов 88,2% и 80% опрошенных соответственно, а в группе учащихся средних специальных образовательных учреждений - 88,0% и 76,5% соответственно (более низкий процент в подгруппах III и IV связан с ограниченной доступностью вышеописанных технологий для этих участников этих групп).

I подгруппа II подгруппа III подгруппа IV подгруппа

Рисунок 4. Распределение предпочтительных мест поиска половых партнеров несовершеннолетними различных социальных групп

При изучении информированности подростков различных социальных групп об ИППП и ВИЧ-инфекции, путях передачи этих заболеваний и их профилактике было показано, что 83,3% школьников и студентов и 75,5% учащихся средних специальных образовательных учреждений получают информацию по указанным вопросам из компьютерной сети Интернет, приблизительно две трети подростков их этих групп указывают в качестве основных источников газеты, журналы и телевидение, чуть больше половины - друзей и подруг. В том, что обладают достаточной информацией по этим вопросам, уверено 70,3% респондентов I подгруппы и 75,3% респондентов II подгруппы, при этом неправильные представления о сути «безопасности» сексуальных отношений имеют 37,6% и 44,2% подростков соответственно, чуть меньше трети (27,9% и 32,9% соответственно) опрошенных не знают об осложнениях ИППП или считают их незначительными, на вопросы о видах и путях передачи основных ИППП смогли ответить 56,7% студентов и школьников и 48% учащихся средних специальных учреждений.

Среди воспитанников детских домов и приютов и беспризорных подростков доля, получающих информацию преимущественно от подруг и друзей, составила свыше 70%. И если в группе беспризорных подростков около 20% респондентов получали информацию от медицинских и социальных работников, то в III подгруппе доля этих источников была ниже более чем вдвое. Среди подростков этой социальной группы выявлено больше всего неправильных представлений о безопасности сексуальных отношений (60,8%), наиболее высокая доля никогда не предохранявшихся от ИППП (47,3%), самая низкая осведомленность об осложнениях, симптомах, путях передачи ИППП (p<0,05).

Самолечение и несвоевременная обращаемость в медицинские учреждения являются результатом низкой санитарно-гигиенической культуры подростков и психологически неверной модели профилактики ИППП, построенной на запугивании, в том числе уголовной ответственностью. По данным нашего исследования, в случае заражения ИППП самолечение предпочли бы около четверти подростков из I и II подгрупп, 37,05% подростков из IV подгруппы и 40,8% воспитанников детских домов. При выявлении причин стремления к самолечению оказалось, что наибольшую группу составили подростки, не доверявшие родителям/воспитателям и ожидавшие с их стороны негативной реакции.

Анализ деятельности подростковых специализированных центров профилактики и лечения ИППП.

В 2005-2008 годах в подростковых специализированных центрах консультативно-диагностическая помощь была оказана более чем 50000 детей и подростков, общее количество посещений специалистов Центров превысило 170000. Основную часть обратившихся за медицинской помощью составили подростки: более 70% пациентов находилось в возрастной группе от 15 до 18 лет. Благодаря информационной поддержке, нам удалось добиться положительной динамики посещаемости подростковых центров.

Рисунок 5. Динамика показателей посещаемости подростковых специализированных центров за 2005-2008 гг.

Так, в 2006 году в Центрах специализированную медицинскую помощь получили 7639 детей и подростков. Всего осуществлено более 25000 консультативных медицинских приемов (рисунок 5). Согласно анализу показателей посещаемости Центров отмечено увеличение количества обследованных детей и подростков в 2006 году по сравнению с 2005 годом более чем на 69%, а также увеличение количества осуществленных консультативных приемов за аналогичный период на 89,9%. В 2007 году в специализированных подростковых центрах профилактики и лечения ИППП консультативная и лечебно-диагностическая помощь была оказана более чем 17000 детей и подростков, что превысило данный показатель 2006 года в 2,3 раза. В 2008 году было отмечено увеличение количества первичных посещений центров на 23,5%. Всего за период 2008 года сотрудниками подростковых центров было осуществлено более 53000 консультаций, что почти в 2 раза больше, чем в 2007 году.

Таким образом, в 2008 году в подростковых специализированных центрах были обследованы в 4,7 раз больше детей и подростков, чем в 2005 году, показатель общей посещаемости подростковых центров увеличился в 4,1 раза.

Анализ полученных данных показал высокий уровень выявляемости ИППП среди обследованных детей: в 2006 году было выявлено более 1500 случаев заболевания ИППП, что составило около 20% от всех обратившихся и более чем на 80% больше по сравнению с аналогичным периодом 2005 года; в 2007 году было выявлено около 3000 случаев ИППП, что в 2 раза больше, чем в 2006 году.

Обращает на себя внимание, что в 2008 году на фоне увеличения количества консультаций по сравнению с 2007 годом было отмечено уменьшение случаев выявления ИППП на 7,4% (2982 случая ИППП в 2007 году и 2760 в 2008 году). Удельный вес подростков, у которых были диагностированы ИППП в 2007 году, составил 25,3%, а в 2008 году - 14,6%. Анализ полученных данных свидетельствует о снижении выявляемости ИППП у подростков - пациентов тех специализированных центров, в которых, начиная с 2005 года, ведется активная профилактическая работа, направленная на профилактику ИППП и ответственное отношение к репродуктивному здоровью.

Рисунок 6. Соотношение выявленных случаев ИППП к общему числу обследованных несовершеннолетних в 2006 - 2008 гг. (%)

Согласно данным анализа выявляемости урогенитальных инфекций, было показано, что на протяжении 2005 - 2008 годов во всех подростковых центрах наиболее часто регистрировались такие ИППП, как хламидийная и папилломавирусная инфекции (рисунок 6).

С целью изучения динамики показателей заболеваемости ИППП среди подростков Российской Федерации были проанализированы данные статистической отчетности за 2005-2008 годы. При этом было показано, что в подавляющем большинстве регионов, где была внедрена в практику лечебно-профилактических учреждений государственных форм собственности модель подростковых специализированных центров, наблюдается выраженная положительная динамика по снижению заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем у подростков.

Так, отмечено снижение уровня заболеваемости сифилитической инфекцией у лиц в возрасте до 18 лет в следующих субъектах Российской Федерации: в Мурманской области - в 3,1 раза, в Ставропольском крае - в 3,0 раза, в Москве - в 2,6 раза, в Республике Татарстан - в 2,6 раза, в Краснодарском крае - в 2,3 раза, в Пензенской области - в 2,1 раза, в Свердловской области - на 45,7%, в Иркутской области - на 35,6%, в Саратовской области - на 26,4%, в Самарской области - на 15,3%.

Уровень заболеваемости гонококковой инфекцией также снизился в тех субъектах Российской Федерации, где были организованы подростковые специализированные центры: в Москве - в 3,6 раза, в Ставропольском крае - в 2,6 раза, в Пензенской области - в 2,4 раза, в Мурманской области - в 2,0 раза, в Республике Татарстан - на 47,9%, в Саратовской области - на 45,8%, Свердловской области - на 44,8%, в Иркутской области - на 43,3%, в Краснодарском крае - на 40,1%, в Самарской области - на 21,4%.

Анализ уровня заболеваемости ИППП среди подростков в субъектах Российской Федерации, где до настоящего времени не организована деятельность подростковых специализированных центров, продемонстрировал отсутствие тенденции в снижению заболеваемости в большинстве регионов, а в ряде субъектов и рост ее уровня. Так, в Ярославской, Новгородской и Ульяновской областях, Республиках Тыва и Саха (Якутия) уровень заболеваемости гонококковой инфекцией у подростков за последние годы существенно не изменился, а в Республиках Бурятия и Мордовия, Магаданской, Ростовской и Амурской областях зарегистрирован рост заболеваемости на 12,1- 13,6%.

Таким образом, в большинстве регионов, где была внедрена в практику здравоохранения модель подросткового специализированного центра, наблюдается выраженная положительная динамика по снижению заболеваемости ИППП. Благодаря активной лечебно-диагностической и профилактической деятельности подростковых центров удалось также достичь снижения показателей заболеваемости по большинству инфекций, передаваемых половым путем в Российской Федерации (таблица 7).

Таблица 7. Динамика заболеваемости ИППП у подростков 15-17 лет в целом по Российской Федерации

Выводы

1. Разработана модель оказания специализированной медицинской помощи детям и подросткам с урогенитальными инфекциями, основанная на принципах доступности, конфиденциальности и стандартизированного подхода к диагностике и лечению ИППП, и включающая следующие направления деятельности: информационную поддержку, оказание лечебно-диагностической помощи и профилактическую деятельность.

2. Изучена распространенность ИППП в различных возрастных и социальных группах детей, при этом установлено инфицирование возбудителями ИППП у 2,1% обследованных в возрасте от 3 до 9 лет, у 11,7% обследованных - в возрасте от 10 до 14 лет и у 61,4% обследованных в возрасте от 15 до 17 лет.

Наиболее распространенными возбудителями ИППП у подростков в возрасте от 15 до 17 лет являются C. trachomatis и вирус папилломы человека (23,8% и 40,3% соответственно), выявляющиеся наиболее часто в группе воспитанников приютов (у 40,5% и 58,9% обследованных соответственно) и беспризорных подростков (у 65,8% и 69,1% обследованных соответственно).

Клинически значимыми возбудителями воспалительных урогенитальных заболеваний у детей в возрасте от 3 до 14 лет являются условно-патогенные микроорганизмы, приоритетное значение среди которых имеют Enterobacteriaceae (в 69,5% наблюдений), Enterococcus faecalis (в 61,2% наблюдений), Staphylococcus aureus (в 64,7% наблюдений) и Streptococcus agalactiae (в 50,2% наблюдений).

Выраженные нарушения микроценоза урогенитального тракта, обусловливающие тяжесть течения инфекционного процесса и характеризующиеся массивной микробной обсемененностью, обусловленной факультативно- и облигатно-анаэробными микроорганизмами в ассоциации с возбудителями ИППП, наблюдаются у воспитанников приютов и беспризорных подростков (у 50,6% и 42,1% обследованных соответственно).

3. Разработаны подходы к персонализации терапии гонококковой инфекции с учетом выявленных различий в антибиотикочувствительности N.gonorrhoeae среди подростков и взрослых пациентов в различных регионах Российской Федерации.

У детей в возрасте от 12 до 18 лет, обратившихся в подростковые специализированные центры в различных регионах Российской Федерации, установлена высокая устойчивость штаммов N.gonorrhoeae к пенициллинам (69,2%), тетрациклинам (64,6%) и фторхинолонам (41,9%). Выявлена генетическая гетерогенность возбудителя с преобладанием серовара PIB (в 92,1% наблюдений), что соответствует показателям взрослой группы населения и свидетельствует о возможном инфицировании подростков от взрослых лиц.

Установлены различия по частоте выявления абсолютно-резистентных к ципрофлоксацину и к спектиномицину штаммов N.gonorrhoeae (40,9% и 4,9% штаммов соответственно; 0% штаммов и 4,7% выделенных штаммов соответственно) среди подростков и лиц старше 18 лет.

4. Наиболее низкий уровень информированности по вопросам профилактики ИППП был выявлен у воспитанников детских домов и приютов. Установлено, что основным источником информации по вопросам профилактики ИППП у социально адаптированных подростков является Интернет (у 88,2% опрошенных в группе студентов ВУЗов и у 88,0% учащихся средне-специальных образовательных учреждений), у социально-неадаптированных подростков - общение со сверстниками (у 77,4% воспитанников приютов и у 70,1% беспризорных подростков).

Основными факторами риска заражения ИППП являются снижение возраста сексуального дебюта (от 14 до 16 лет в зависимости от социальной группы), низкая информированность подростков по вопросам профилактики ИППП и употребление психоактивных веществ, что наиболее часто регистрировалось среди учащихся средних специальных образовательных учреждений и беспризорных несовершеннолетних.

5. В результате изучения психологического статуса детей с ИППП, обратившихся в подростковый специализированный центр, установлен наиболее выраженный уровень психопатологической симптоматики среди воспитанников детских домов и приютов, при этом отмечено нарастание реакций агрессии и негативизма при переходе от социально адаптированных групп подростков к группам риска с нарушениями социальных (и в первую очередь семейных) установок.

6. Проведен анализ индикаторов деятельности подростковых специализированных центров, продемонстрировавший снижение показателей заболеваемости ИППП в популяции до 18 лет, в регионах Российской Федерации, где были реализованы новые подходы к оказанию специализированной медицинской помощи детям и подросткам с ИППП путем организации подростковых специализированных центров профилактики и лечении ИППП.

Практические рекомендации

Модель подросткового специализированного центра профилактики и лечения ИППП

Размещено на http://www.allbest.ru/

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МПК - минимальная концентрация антимикробного препарата, подавляющая видимый рост исследуемого микроорганизма.

Чувствительные к АМП штаммы - штаммы, у которых определяется МПК конкретного препарата, не превышающие МПК для чувствительных штаммов.

Умеренно-резистентные к АМП штаммы - штаммы, у которых определяется МПК конкретного препарата, превышающая МПК для чувствительных штаммов, но не превышающая МПК для резистентных штаммов

Резистентные к АМП штаммы - штаммы, у которых определяется МПК конкретного препарата, превышающая МПК для умеренно-резистентных штаммов

Нечувствительные к АМП штаммы - штаммы, у которых определяется МПК конкретного препарата, превышающие МПК для чувствительных штаммов; данный термин объединяет группу умеренно-резистентных и резистентных к АМП штаммов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рахматулина М.Р. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, у подростков / М.Р. Рахматулина // Тезисы научных работ VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов. - Москва, 25-26 ноября, 2004. - С.37.

2. Рахматулина М.Р. Проблемы оказания специализированной медико-психологической помощи детям и подросткам / М.Р. Рахматулина // Тезисы научных работ IX Всероссийского Съезда дерматовенерологов. - Москва, 7-10 июня, 2005. - С.80.

3. Кубанова А.А. Протокол ведения больных «Гонококковая инфекция» / А.А. Кубанова, В.И. Кисина, М.Р. Рахматулина и др. // Москва: ДЭКС-ПРЕСС. - 2004. - с.59.

4. Кубанова А.А. Урогенитальные инфекционные заболевания у детей: этиология, клиника, диагностика и лечение / А.А. Кубанова, М.Р. Рахматулина, Н.В. Фриго и др. // Методическое письмо Минздравсоцразвития № 1583/14. - Москва. - 2005. - с.24.

5. Кубанова А.А. Современные методы лечения больных гонококковой инфекцией с учетом регионального профиля резистентности гонококка к антибактериальным препаратам / А.А. Кубанова, В.И. Кисина, М.Р. Рахматулина и др.// Методическое письмо Минздравсоцразвития № 1584/14. Москва. - 2005. - с.16.

6. Кубанова А.А. Диагностика и лечения гонококковой инфекции / А.А. Кубанова, В.И. Кисина, М.Р. Рахматулина и др. // Методическое письмо Минздравсоцразвития № 1582/14. - Москва. - 2005. - с.23.

7. Кубанова А.А. Протокол ведения больных. Оказание венерологической помощи уязвимым группам населения / А.А. Кубанова, И.Н. Бобкова, М.Р. Рахматулина и др. // Москва: ДЭКС-ПРЕСС. - 2005. - с.23.

8. Сидорович С.Ю. Определение C. trachomatis у детей, подвергнутых сексуальному насилию, методом культуры клеток / С.Ю. Сидорович, М.Р. Рахматулина // Вестник последипломного медицинского образования: научно-практический и информационный журнал. - 2006. - №1. - С.24.

9. Рахматулина М.Р. Оказание дерматовенерологической помощи несовершеннолетним на современном этапе / М.Р. Рахматулина // Тезисы научных работ IX Всероссийской конференции дерматовенерологов. - Екатеринбург, 1-2 июня, 2006. - С.34.

10. Рахматулина М.Р. Показатели уровня информированности молодежи по вопросам сексуального здоровья и ИППП на основании анкетирования подростков 15-18 лет / М.Р. Рахматулина, О.Е. Литвин, Н.Г. Новикова // Тезисы научных работ IX Всероссийской конференции дерматовенерологов. Екатеринбург, 1-2 июня, 2006. - С.35.

11. Рахматулина М.Р. Информационное письмо. Опыт организации центров профилактики и контроля инфекций, передаваемых половым путем, для социально-уязвимых групп населения - детей и подростков в субъектах Российской Федерации / М.Р. Рахматулина, И.Н. Лесная, И.А. Нечаева // Москва: ДЭКС-ПРЕСС. - 2006. - с.20.

12. Рахматулина М.Р. Инфекции, передаваемые половым путем, у несовершеннолетних: современный взгляд на проблему / М.Р. Рахматулина // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2006. - №5. - С.24-27.

13. Рахматулина М.Р. Информационный бюллетень по состоянию резистентности гонококка к антибактериальным препаратам, 2006 г. / Н.В. Фриго, А.А. Кубанов, М.Р. Рахматулина и др. // М.: ДЭКС-ПРЕССС, 2006. - с.40.

14. Уварова Е.В. Состояние вагинального микроценоза в норме и при различных вариантах патологии у детей / Е.В. Уварова, М.Р. Рахматулина // Венеролог. - 2006. - №10. - С.20-36.

15. Рахматулина М.Р. Центры контроля и профилактики ИППП для детей и подростков: первые результаты работы / М.Р. Рахматулина, О.Е. Литвин, И.А. Нечаева др. // Венеролог. - 2006. - №10. - С.62-65.

16. Рахматулина М.Р. Новые подходы к оказанию специализированной дерматовенерологической помощи социально уязвимым группам населения - детям и подросткам / М.Р. Рахматулина // Вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - №5. - С.50-52.

17. Рахматулина М.Р. К вопросу о путях инфицирования детей и подростков возбудителями инфекций, передаваемых половым путем / М.Р. Рахматулина Венеролог. - 2006. - №11. - С.24-30.

18. Тихонова Л.И. Тактика клинико-лабораторной диагностики и терапии, инфекций, передаваемых половым путем, характеризующихся эрозивно-язвенными поражениями, и лепры / Л.И. Тихонова, В.И. Кисина, М.Р. Рахматулина и др. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - №6. - С.46-55.

19. Клинические рекомендации. Дерматовенерология 2006-2007. Инфекции, передаваемые половым путем / под ред. А.А. Кубановой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С.193-275.

20. Фриго Н.В. Сборник стандартных операционных процедур по забору клинического материала у пациентов с подозрением на ИППП / Н.В. Фриго, А.А. Кубанов, М.Р. Рахматулина // М.: «Принт Студио Проджект», 2007. - с.21.

21. Рахматулина М.Р. Анализ деятельности центров профилактики и контроля ИППП для детей и подростков за 2005-2006 гг. / М.Р. Рахматулина, И.А. Нечаева // Венеролог. - 2007. - №1. - С.18-26.

22. Рахматулина М.Р. Эпидемиологические аспекты аногенитальной папилломавирусной инфекции у девочек / М.Р. Рахматулина, И.А. Нечаева // Тезисы научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов. - Санкт-Петербург, 25-28 сентября, 2007. - С.143.

23. Рахматулина М.Р. Анализ частоты выявляемости ИППП у пациентов подростковых центров профилактики и лечения ИППП «Доверие» / М.Р. Рахматулина // Тезисы научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов. - Санкт-Петербург, 25-28 сентября, 2007. - С.24.

24. Клинические рекомендации. Дерматовенерология 2007. Инфекции, передаваемые половым путем / под ред. А.А. Кубановой. - М.: ДЭКС-Пресс, 2007. - С.215-287.

25. Рахматулина М.Р. Клинические аспекты папилломавирусной инфекции аногенитальной области у детей / М.Р. Рахматулина, И.А. Нечаева // Вестник дерматологии и венерологии. - 2007. - №6. - С.45-47.

26. Рахматулина М.Р. Гонококковая инфекция у несовершеннолетних: социально-эпидемиологические особенности и анализ уровня антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae / М.Р. Рахматулина // Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. - №1. - С.51-53.

27. Рахматулина М.Р. Инновационные технологии в диагностике и выборе лечения заболеваний мочеполовой системы / М.Р. Рахматулина, Н.В. Фриго, Н.Н. Цыликова и др. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. - №5. - С.77-82.

28. Рахматулина М.Р. Факторы риска, способствующие распространению ИППП среди подростков / М.Р. Рахматулина // Вестник последипломного медицинского образования. - 2008. - №1. - С.43-46.

29. Рахматулина М.Р. Подростковые центры профилактики и лечения ИППП. Анализ выявляемости урогенитальных инфекционных заболеваний в различных регионах Российской Федерации / М.Р. Рахматулина // Вестник последипломного медицинского образования. - 2008. - №1. - С.46-49.

30. Рахматулина М.Р., Клинические и эпидемиологические особенности поражений шейки матки, ассоциированные с папилломавирусной инфекцией, у девочек / М.Р. Рахматулина, И.А. Нечаева // Вестник последипломного медицинского образования. - 2008. - №1. - С.49-50.

31. Рахматулина М.Р. К вопросу о резистентности N. gonorrhoeae у несовершеннолетних / М.Р. Рахматулина, А.Ю. Шаталова // Вестник последипломного медицинского образования. - 2008. - №1. - С.48-49.

32. Рахматулина М.Р. Урогенитальный трихомониаз: проблемы диагностики и терапии / М.Р. Рахматулина, Н.В. Фриго // Вестник последипломного медицинского образования. - 2008. - №1. - С.19-22.

33. Рахматулина М.Р. Роль условно-патогенных микроорганизмов в развитии воспалительных процессов урогенитальной системы / М.Р. Рахматулина, К.И. Плахова, Н.Н. Цыликова // Вестник последипломного медицинского образования. - 2008. - №1. - С.18-19.

34. Рахматулина М.Р. Папилломавирусная инфекция как фактор риска развития патологии шейки матки у девочек - подростков / М.Р. Рахматулина, И.А. Нечаева // Тезисы научных работ Х Всероссийского съезда дерматовенерологов. - Москва, 7-10 октября, 2008. - С.71.

35. Рахматулина М.Р. О результатах работы сайта для детей и подростков в период 2005-2008 гг. / М.Р. Рахматулина, М.Ю. Васильева // Вестник последипломного медицинского образования. - 2009. - №1. - С.14-15.

36. Рахматулина М.Р. Роль генитальных микоплазм в воспалительных процессах урогенитального тракта у детей / М.Р. Рахматулина, И.С. Касаткина // Вестник последипломного медицинского образования. - 2009. - №1. - С.33-34.

37. Рахматулина М.Р. Результаты изучения особенностей сексуального поведения несовершеннолетних различных социальных групп / М.Р. Рахматулина // Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - №2 - С.13-19.

38. Кубанова А.А. Разработка новой стратегии контроля над распространением инфекций, передаваемых половым путем, на территории Российской Федерации / А.А. Кубанова, И.Н. Лесная, М.Р. Рахматулина и др. Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - №3. - С.4-12.

39. Рахматулина М.Р. Современные представления о микроценозе вагинального биотопа и его нарушениях / М.Р. Рахматулина, А.Ю. Шаталова Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - №3. - С.38-43.

Размещено на Allbest.ur