Повторные операции в пластической эстетической хирургии

Размещено на http://www.allbest.ru/

повторные операции в пластической эстетической хирургии

Общая характеристика работы

эстетический хирургия операция

Актуальность проблемы.

Популярность такого раздела пластической хирургии как эстетическая хирургия во всем мире неизменно растет, обусловливая прогрессивное увеличение количества операций, ежегодно выполняемых в мире. По статистике Американского общества пластических эстетических хирургов количество операций, выполненных в 2006 году, составило 11,5 миллионов. За последнее десятилетие их количество возросло на 446. При этом эстетическая маммопластика занимает лидирующие позиции по популярности среди различных видов пластических эстетических вмешательств.

Рост интереса именно к этой области медицины находится в прямой зависимости от основных тенденций развития общества, связанных с улучшением качества жизни современного человека, его потребностью не только быть здоровым, но и желанием продлить период молодости и внешней привлекательности. Это дает основание предполагать, что популярность «хирургии красоты» во всем мире закономерна и стабильна. В течение последних 15 лет в отношении пластической эстетической хирургии в нашей стране наблюдается качественный и количественный прорыв, о чем свидетельствует не только высокий спрос на данный вид хирургических вмешательств, но и внимание, уделяемое ей в средствах массовой информации. Широкая доступность и развитие пластических эстетических операций в России за последнее время обусловили накопление большого клинического опыта и обозначили закономерности и проблемы, которые нуждаются в анализе и поисках решения.

Призванная решать специфические медицинские задачи, направленные на устранение эстетических проблем, не связанных с прямой угрозой здоровью и жизни пациента, а направленных на улучшение качества его жизни, пластическая эстетическая хирургия как раздел медицины имеет свои особенности. В частности, пластические хирурги имеют дело с практически здоровыми людьми, что обусловливает особый подход к проблемам пациента и высокую степень ответственности при определении показаний к вмешательству, обеспечению безопасности операции и гарантии послеоперационного результата. Тем не менее, по данным зарубежных исследователей, практически половина всех выполняемых пластических эстетических операций ежегодно производится повторно. Только незначительная часть повторных обращений связана с этапностью хирургических вмешательств. Таким образом, пациент, обратившийся однажды к пластическому хирургу, возвращается к нему практически в 50% случаев по различным причинам, что является еще одной особенностью и наиболее весомой проблемой данного раздела хирургии (Hinderer U.T., 2001; Kjoller K., Hцlmich L.R. et al., 2002; Henriksen T.F., Fryzek J.P. et al., 2005; Strombeck J.O., Cunningham B.I., Gear A.J.L. et al., 2005; Zavavi A., Sklair M.L. et al., 2006; Adedeji S. et al., 2009).

Причины повторных операций в пластической эстетической хирургии разнообразны. В ряде случаев, например, при омолаживающих операциях, к дополнительным вмешательствам приводят, как правило, закономерные причины, связанные с прогрессированием возрастных изменений лица и тела. Однако в большинстве случаев повторные операции выполняются при необходимости дополнительной коррекции, связанной с недовольством пациента результатом эстетической операции или недооценкой им последствий вмешательства до операции (например, грубые или протяженные рубцы); неквалифицированно выполненной операцией, неправильно выбранной методикой, использованием порочных методик и др. Проблема осложнений после пластических эстетических операций, в том числе, связанных с хирургическими ошибками и использованием порочных методик, на сегодняшний день чрезвычайно актуальна во всем мире, о чем свидетельствует большое количество публикаций в ведущих специализированных изданиях. По мнению многих авторов, анализ причин осложнений в исходе пластических эстетических хирургических вмешательств, в частности на молочной железе, является крайне важным, т.к. открывает пути к уменьшению их количества, снижению уровня хирургических ошибок и улучшению качества первичных хирургических вмешательств (Daniel R.K. 1995; Wolfort F.G., Poblete J.V., 1995; De May A. 2004; Bracaglia R. et al., 2005; Matarasso A., Wallach S.G. et al., 2005; Yoho R.A. et al., 2005; Cormenzana P.S., Samprуn N.M. et al., 2008). Проблемы, связанные с повторными операциями в пластической хирургии, в разных странах, обладая своими особенностями, имеют общую основу (Lemperle G., Morhern V. et al., 2003; Qun Q., Xiancheng W., Jiaming S. et al., 2005; Ning-xin Cheng, Shi-Liang Xu, Hui Deng et al., 2006).

Таким образом, повторные операции представляют собой проблему, которую по значимости можно выделить в отдельный раздел пластической эстетической хирургии. Актуальность изучения причин и закономерностей, приводящих к повторным пластическим эстетическим операциям, в России очевидна и обусловлена, прежде всего, их частотой на фоне стремительного накопления обширного опыта данного вида хирургических вмешательств.

Изучение особенностей и систематизация повторных вмешательств после пластических эстетических операций на примере различных видов эстетической маммопластики, изучение и систематизация причин, приводящих к ним, позволит улучшить как результат повторных, так и качество первичных операций, снизить долю повторных операций и уменьшить тем самым количество недовольных пациентов.

Цель работы: изучить проблему повторных операций в пластической эстетической хирургии на примере различных видов эстетической маммопластики для выработки системы диагностики и лечения пациентов, направленной на улучшение результатов повторных корригирующих операций, уменьшение количества повторных и улучшение качества первичных пластических эстетических вмешательств.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач.

На основании анализа собственного опыта и данных литературы определить место повторных операций в структуре пластических эстетических операций на примере различных видов эстетической маммопластики.

Основываясь на анализе опыта выполнения пластических эстетических операций, выявить и систематизировать основные причины и предпосылки, приводящие к повторным операциям после различных видов эстетической маммопластики.

Проанализировать различные варианты и оценить результаты хирургической коррекции осложнений, неблагоприятных последствий и неудовлетворительного эстетического результата после различных видов эстетической маммопластики.

На основании данных анализа повторных операций у пациенток, первично оперированных как в нашем отделе, так и в других лечебных учреждениях, определить и систематизировать спектр основных повторных операций после различных видов эстетической маммопластики.

На основании данных анализа повторных операций после различных видов эстетической маммопластики, выполненных пациенткам, первично оперированным в нашем отделе, выявить вид маммопластики, заключающий в себе наибольший риск повторных вмешательств.

Разработать систему обследования пациентов с осложнениями, неблагоприятными последствиями и неудовлетворительным эстетическим результатом перед повторными операциями после различных видов эстетической маммопластики.

На основании анализа опыта лечения пациенток после контурной инъекционной пластики молочных желез полиакриламидным гелем (ПААГ) изучить последствия введения ПААГ в молочную железу и выработать алгоритм диагностики и оптимального хирургического лечения пациенток с последствиями контурной инъекционной пластики молочных желез ПААГ.

Научная новизна работы.

Представленная проблема повторных операций в пластической эстетической хирургии молочных желез впервые освещена концептуально на основе опыта одного лечебного учреждения.

Впервые на основании клинических наблюдений, сосредоточенных в одном лечебном учреждении:

- систематизированы основные показания и причины, приводящих к повторным пластическим эстетическим операциям после различных видов эстетической маммопластики;

- систематизированы основные повторные операции после различных видов эстетической маммопластики;

- проведен анализ различных вариантов и дана оценка результам хирургической коррекции осложнений, неблагоприятных последствий и неудовлетворительного эстетического результата после различных видов эстетической маммопластики.

- разработана система обследования пациентов с осложнениями, неблагоприятными последствиями и неудовлетворительным эстетическим результатом перед повторными операциями после различных видов эстетической маммопластики;

- сформулировано понятие «порочной методики» в пластической эстетической хирургии молочных желез;

- определен симптомокомплекс последствий контурной инъекционной пластики молочных желез с помощью ПААГ и дана клиническая оценка осложнений после инъекционной контурной пластики молочных желез ПААГ;

- разработана схема обследования и лечения пациентов с последствиями инъекционной контурной пластики ПААГ;

- проведен сравнительный анализ методов хирургического лечения негативных последствий и осложнений после инъекционной контурной пластики молочных желез ПААГ.

Практическая ценность.

Усовершенствованы методики выполнения повторных операций после различных видов эстетической маммопластики. На основе анализа непосредственных и отдаленных послеоперационных результатов показаны преимущества различных методов повторных операций после различных видов эстетической маммопластики. Разработана схема обследования пациентов перед повторными операциями после различных видов эстетической маммопластики. Разработана система объективной оценки результатов различных видов эстетической маммопластики. Создана схема профилактики и лечения гипертрофических рубцов и капсулярной контрактуры молочных желез. Разработана схема обследования и хирургического лечения пациентов с негативными последствиями и осложнениями после инъекционной контурной пластики молочных желез ПААГ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Повторные операции после пластических эстетических операций, в частности, после различных видов эстетической маммопластики, являются, в ряде случаев, неизбежными, носят как прогнозируемый, так и непрогнозируемый характер и представляют собой проблему пластической эстетической хирургии, которую можно выделить в отдельный раздел.

2. Предложенная систематизация основных показаний и видов пластических эстетических операций после различных видов эстетической маммопластики позволяет определить основные факторы риска повторных операций и способы их предотвращения.

3. Разработанная схема профилактики капсулярной контрактуры и грубых рубцов после различных видов эстетической маммопластики позволяет более уверенно контролировать появление данных видов осложнений.

4. Тщательный предоперационный анализ причин, приводящих к повторным операциям, необходим и позволяет выбрать наиболее оптимальный метод хирургической коррекции и получить хороший окончательный эстетический результат.

5. Разработанная система диагностики перед повторными пластическими операциями на молочной железе является оптимальной, т.к. позволяет тщательно спланировать хирургическое вмешательство и получить оптимальный результат коррекции.

6. В пластической эстетической хирургии обозначена проблема порочных методик на примере инъекционной контурной пластики молочных желез ПААГ.

7. Разработанные методы диагностики и хирургического лечения последствий контурной пластики ПААГ позволяют максимально удалять гель в сочетании с получением оптимального эстетического результата в данных условиях.

Реализация результатов работы.

Результаты исследований и практических разработок внедрены в деятельность отдела восстановительной микрохирургии Учреждения РАМН РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах, съездах.

1. Первая Всеукраинская научная конференция «Актуальные вопросы эстетической и реконструктивной хирургии молочной железы» (5-6 февраля 2004 г., г. Киев.).

2. Заседание общества хирургов Москвы и Московской области, секции пластической хирургии (21 января, 2006 г., г. Москва.)

3. V Международный конгресс kosmetic International имени Eвгения Лапутина (8-11 февраля 2006 г., г. Москва).

4. Пятый международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (12-14 апреля 2006 г. г. Ереван).

5. 7^th IQUAM Consensus Conference for Plastic Surgeons (July 13^th-15^th,2006. Regensburg, Germany).

6. Четвертый съезд общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Декабрь 2006 г. г. Москва).

7. 14-th International Congress IPRAS (26-30^th of June, 2007. Berlin, Germany).

8. Заседание общества хирургов Москвы и Московской области, секции пластической хирургии (20 декабря, 2007 г., г. Москва).

9. Третья Всеукраинская научно-практическая международная конференция «Профилактика осложнений в пластической и реконструктивной хирургии» (1-2 февраля, 2008 г. г. Киев).

10. Первая международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (22-23 апреля, 2008 г., г. Москва).

11. Пятый съезд общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Декабрь 2008 г., г. Москва).

Апробация диссертации состоялась 22 мая 2009 года на научной конференции сотрудников отдела восстановительной хирургии и микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ в научных журналах, в материалах научных конференций, симпозиумов, конгрессов (список работ приведен в автореферате), из них 11 работ в центральной печати.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 56 отечественных и 152 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 215 рисунками, содержит 73 таблицы.

Содержание работы

Материал и методы.

В основу работы положен анализ опыта выполнения различных видов эстетической маммопластики с позиции повторных операций, которые потребовались после них, включая опыт устранения последствий контурной пластики молочных желез полиакриламидным гелем (ПААГ). За 15 летний период в отделе восстановительной хирургии и микрохирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН выполнено 608 различных видов эстетической маммопластики 492 пациенткам и 76 операций для коррекции последствий контурной пластики молочных желез ПААГ 30 пациенткам.

Среди различных видов пластических эстетических операций, выполненных в отделе за исследуемый период, эстетическая маммопластика составляет 70% наблюдений.

За исследуемый период нами выполнено 419 первичных маммопластик, среди них 246 эндопротезирований молочных желез, 62 мастопексии, 66 одномоментных эндопротезирований молочных желез в сочетании с различными видами мастопексии, 45 редукционных маммопластик. Соотношение количества операций в зависимости от вида маммопластики представлено на диаграмме (Рис. №1).

Рис. №1. Количество и процентное соотношение различных видов маммопластики, первично выполненных в отделе.

Больше половины пластических эстетических операций на молочной железе, первично выполненных в нашем отделе, приходится на эндопротезирование молочных желез - 58% наблюдений.

Средний возраст пациенток, которым выполняли различные виды маммопластики, - 33,4+7,8 года (колебания составили от 30,1 до 38,1 лет). Минимальные возрастные значения были зафиксированы у пациенток, которым выполняли мастопексию с инвертированным Т-образным разрезом и сочетание эндопротезирования молочных желез с периареолярной мастопексией (17 лет); максимальный возраст - у пациентки, которой выполнили редукционную маммопластику (61 год).

Из общего количества операций, выполненных в отделе по поводу различных видов маммопластики, 189 операций 129 пациенткам выполнили повторно, что составило 31% наблюдений.

Распределение количества повторных операций в зависимости от вида маммопластики представлено в таблице и на рисунке (Табл. №1, рис. №2).

Таблица №1. Распределение количества повторных операций в зависимости от вида маммопластики.

Виды эстетической маммопластики	Количество повторных операций	Количество первичных операций	Всего
	Первично оперированы в нашем отделе	Первично оперированы в др. леч. учр.
Эндопротезир. молочных желез	39 (11%)	75 (21%)	246 (68%)	360
Мастопексия	20 (22%)	10 (11%)	62 (67%)	92
Сочетание эндопротезирования и мастопексии	22 (23%)	6 (6%)	66 (71%)	94
Редукционная маммопластика	17 (27%)	-	45 (73%)	62
Всего	98	91	419	608



Рис. №2. Соотношение первичных и повторных операций после различных видов эстетической маммопластики в зависимости от того, где первично выполнена операция.

Из общего количества повторных операций после различных видов маммопластики 65,8% наблюдений приходится на повторные операции, выполненные пациенткам, первично оперированным в других лечебных учреждениях.

Распределение пациенток, которым выполнили повторные операции после различных видов маммопластики, по возрасту представлено на диаграмме (Рис. №3).

Рис. №3. Распределение пациенток, которым выполнили повторные операции после различных видов эстетической маммопластики, по возрасту.

Средний возраст пациенток, которым выполняли повторные операции после различных видов эстетической маммопластики, составил 34,5+7,4 лет (колеблется в интервале от 30,7 до 40,6 лет). Минимальный и максимальный возраст отметили у пациенток, которым выполняли повторную операцию после одномоментного эндопротезирования и мастопексии - 18 лет и 61 год соответственно.

Сроки наблюдения за всеми пациентками составили от одного года до 10 лет после первичного обращения в отдел восстановительной хирургии и микрохирургии.

Отдельно мы анализировали последствия инъекционных методик для контурной пластики молочных желез и возможности их хирургического устранения. Следует отметить, что эти методики мы считаем порочными, из-за непрогнозируемости и неконтролируемости последствий, которые возможны при их использовании. Все пациентки первично были оперированы в других лечебных учреждениях.

Сроки обращения в клинику с момента введения геля варьировали от 2 до 10 лет. В большинстве наблюдений сроки составили от 5 до 7 лет -12 пациенток (40% наблюдений). Восемь пациенток (27% наблюдений) не помнили ни названия полиакриламидного геля, ни приблизительную дату введения. В исследовании преобладали пациентки с последствиями введения ПААГ «Интерфал» - 20 (67% наблюдений)

Средний возраст пациенток с неблагоприятными последствиями введения ПААГ составил 36+6,4 лет (колебания в интервале от 21 года до 52 лет).

Повторные операции всегда ставят перед хирургом более сложные тактические и технические задачи по сравнению с задачами первичного эстетического вмешательства, что обуславливает специфику диагностических процедур, которые мы выполняем перед повторной операцией. Среди особенностей системы обследования пациенток перед повторными операциями после эстетических вмешательств мы выделили:

1) необходимость детального планирования операции;

2) привлечение современных визуализирующих методов диагностики по показаниям (МРТ, КТ);

3) необходимость регулярного планового обследования пациентов.

Для объективной оценки результатов эстетической операции (как первичной, так и повторной) мы использовали систему бальной оценки отдельных критериев результатов операции с последующим суммированием баллов. За основу взяли систему, разработанную Ferreira M.C. (2000) для редукционной маммопластики, адаптировав ее для всех видов эстетической маммопластики.

Анализ повторных операций после различных видов эстетической маммопластики

Повторные операции после эндопротезирования молочных желез

Мы выполнили 114 повторных хирургических вмешательств после первичной увеличивающей маммопластики 80 пациенткам, что составило 60% от общего количества повторных вмешательств, выполненных после различных видов эстетической маммопластики. Расхождение в количестве операций и пациенток вызвано тем, что 27 пациенткам мы выполнили более одного повторного хирургического вмешательства для коррекции последствий первичной операции. Доля повторных операций (соотношение общего количества операций, выполненных по поводу того или иного вида эстетической маммопластики и количества повторных операций) после эндопротезирования молочных желез составила 32% наблюдений, из них 21% приходится на операции, выполненные пациенткам, первично оперированным в других лечебных учреждениях, 11% - пациенткам, первично оперированным в нашем отделе (Табл. №1, рис. №2).

Причины повторных операций после эндопротезирования молочных желез представлены на диаграмме (Рис. №4).



Рис. №4. Спектр и соотношение количества повторных операций после эндопротезирования молочных желез в соответствии с их причинами.

Наиболее частая причина повторных операций после эндопротезирования молочных желез - капсулярная контрактура, отмеченная у 47 пациенток (59% наблюдений).

Среди методов коррекции различных осложнений эндопротезирования молочных желез преобладало реэндопротезирование молочных желез имплантатами, как правило, большего объема - 52% наблюдений, сочетание различных видов мастопексии и реэндопротезирования молочных желез выполнили у 25% пациенток (Рис. №5).

Рис. №5. Спектр и соотношение повторных операций, которые использовали при коррекции неблагоприятных последствий и осложнений эндопротезирования молочных желез.

Повторные операции после мастопексии

Мы выполнили 30 повторных операций после различных видов мастопексии 17 пациенткам, что составило 15,9% от общего количества повторных операций после различных видов эстетической маммопластики в нашем отделе. При этом 5 пациенток (6,3% наблюдений) были повторно оперированы после периареолярной мастопексии, 12 пациенток (15% наблюдений) - после мастопексии с инвертированным Т-разрезом (Табл. №2).

Таблица №2. Количество повторных операций, выполненных после различных видов мастопексии.

Вид мастопексии	Периареолярная	Т-образная	Вертикальная	Всего
	А	Б	А	Б	А	Б	А	Б
Повторные операции	I	1	4	9	16	-	-	10	20
	II	4	4	3	6	-	-	7	10
Первичная мастопексия	4	4	54	54	4	4	62	62
Всего	9	12	66	76	4	4	79	92

I - после операций, выполненных первично в нашем отделе

II - после операций, первично выполненных в других лечебных учреждениях.

А - количество пациентов

Б - количество операций

Доля повторных операций после различных видов мастопексии составила 33% наблюдений, из них 11% наблюдений приходится на операции, выполненные пациенткам, первично оперированным в других лечебных учреждениях, 22% - пациенткам, первично оперированным в нашем отделе.

Независимо от того, где была выполнена первичная мастопексия, основные причины повторных операций после мастопексии преимущественно связаны с рубцом (как периареолярным, так и Т-образным) и вторичным птозом молочных желез (Рис. №6).



Рис. №6. Спектр и соотношение показаний к повторным операциям, выполненным после различных видов мастопексии.

Основные виды повторных вмешательств после различных видов мастопексии суммированы в таблице (Табл. №3).

Таблица №3. Распределение повторных операций по количеству в зависимости от вида первично выполненной мастопексии.

Вид мастопексии Вид операции	Периареолярная мастопексия	Т-образная мастопексия	Всего
Иссечение рубца	5	11	16 (53%)
Сочетание эндопротезирования с мастопексией	2	1	3 (10%)
Пластика ареолы+Т-обр. мастопексия	1	-	1 (3%)
Повторная Т-обр. мастопексия	1	9	10 (34%)
Всего	9	21	30 (100%)

Среди повторных операций после различных видов мастопексии существенно преобладало иссечение грубых и гипертрофических рубцов (53% наблюдений).

Повторные операции после одномоментного эндопротезирования молочных желез в сочетании с различными видами мастопексии

После одномоментного эндопротезирования молочных желез в сочетании с различными видами мастопексии мы выполнили 28 повторных операций 19 пациенткам, что составило 14,8% от общего количества повторных операций, выполненных после различных видов эстетической маммопластики. Доля повторных операций после сочетания различных видов мастопексии с эндопротезированием молочных желез составила 30% наблюдений, из них 6% наблюдений приходится на операции, выполненные пациенткам, первично оперированным в других лечебных учреждениях, 24% - пациенткам, первично оперированным в нашем отделе.

В зависимости от вида мастопексии, сочетавшейся с эндопротезированием молочных желез при первичной операции, количество повторных операций распределилось следующим образом (Табл. №4).

Таблица №4. Распределение количества повторных операций в зависимости от вида маммопластики, сочетавшейся с эндопротезированием молочных желез при первичной операции.

Вид мастопексии Вид операции	Периареолярная мастопексия	С инвертиров. Т-обр. разрезом	Вертикальная мастопексия	Всего
	А	Б	А	Б	А	Б	А	Б
Повторные операции	I	8	11	5	8	2	3	15	22
	II	2	2	1	3	1	1	4	6
Первичные операции	37	37	21	21	8	8	66	66
Всего	47	50	27	32	11	12	85	94

I - первично оперированы в нашем отделе

II - первично оперированы в др. медицинских учреждениях.

А - количество пациентов.

Б - количество операций.

Соотношение повторных операций после сочетания различных видов мастопексии с эндопротезированием молочных желез в зависимости от вида мастопексии представлено на диаграмме (Рис. №7).



Рис. №7. Спектр и соотношение количества повторных операций, выполненных после одномоментного эндопротезирования с мастопексией, в зависимости от вида мастопексии.

Наибольшее количество повторных операций мы выполнили после сочетания эндопротезирования молочных желез с периареолярной мастопексией (47% наблюдений).

Причины повторных операций после одномоментного эндопротезирования молочных желез в сочетании с различными видами мастопексии обобщены в таблице (Табл. №5).

Таблица №5. Распределение пациенток в зависимости от причин повторных операций и от вида мастопексии, сочетавшейся с эндопротезированием молочных желез.

Мастопексия Причины	Периареолярная	Т-образная	Вертикальная	Всего
Гипертрофический рубец	4	3	-	7 (39%)
Капсулярная контрактура	1	2	-	3 (16%)
Вторичный птоз	5	-	1	6 (33%)
Лимфома	-	1	-	1 (4%)
Избыток кожи в обл. вертикального рубца	-	-	2	2 (9%)
Всего	10	6	3	18 (100%)

Виды повторных вмешательств после сочетания различных видов мастопексии с эндопротезированием молочных желез суммированы на диаграмме (Рис. №8).



Рис. №8. Спектр и соотношение различных видов повторных вмешательсв при коррекции неблагоприятных последствий после сочетания эндопротезирования молочных желез с различными видами мастопексии независимо от вида мастопексии.

Иссечение рубца - наиболее частая повторная операция после одномоментного эндопротезирования молочных желез в сочетании с различными видами мастопексии (37% наблюдений).

Повторные операции после редукционной маммопластики

Повторные операции после редукционной маммопластики мы выполняли только пациенткам, первично оперированным в нашем отделе (17 операций у 13 пациенток), они составили 9% от общего количества повторных операций, выполненных после различных видов маммопластики.

Во всех наблюдениях первично мы выполняли редукционную пластику по Pitanguy: с перемещением сосково-ареолярного комлекса на верхне-медиальной питающей ножке у 45 пациенток, со свободной пересадкой сосково-ареолярного комлекса - у одной пациентки. Доля повторных операций после редукционной маммопластики составила 27% наблюдений.

Показания к повторным операциям после редукционной маммопластики суммированы в таблице (Табл. № 6).

Таблица №6. Показания к повторным операциям после редукционной маммопластики.

Количество Показания	пациентов	операций
Гематома	1	1
Вторичный птоз молочных желез	3	3
Асимметрия молочных желез	1	1
Гипертрофические рубцы	5	9
Инфильтрат в области молочной железы	2	2
Избыток кожи в подмышечных областях	1	1
Всего	13	17

Виды повторных вмешательств после редукционной маммопластики суммированы на диаграмме (Рис. №9).

Рис. №9. Спектр и соотношение количества различных корригирующих операций после редукционной маммопластики.

Анализ результатов повторных операций после различных видов эстетической маммопластики

Мы оценивали эстетический результат повторных операций в различные периоды после вмешательства:

a) непосредственный результат - в интервале от одного до трех месяцев;

b) отдаленный результат - через год после операции и в более поздние сроки.

Мы активно наблюдали пациенток в течение первого года после операции, приглашая на обязательный осмотр через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.

Нам удалось оценить ближайшие и отдаленные результаты у 100% пациенток, которым выполняли повторные операции после различных видов эстетической маммопластики.

Оценку результатов мы производили по трехбалльной системе, градируя результат на хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Результат оценивала как пациентка, так и хирург. Как правило, в наших наблюдениях трактовка результата совпадала. В тех случаях, когда пациентка оценивала результат как неудовлетворительный, а хирург считал его удовлетворительным, оценку пациентки считали приоритетной.

Как правило, неудовлетворительный результат операции считали показанием к дополнительной хирургической коррекции. Однако показания к повторным вмешательствам возникали и при удовлетворительном и даже хорошем результате. Неудовлетворительным считали результат, при котором резерв хирургической коррекции, на наш взгляд, был исчерпан, но пациентка оставалась недовольна результатом. В большинстве случаев в группу удовлетворительного результата попадал результат, который пациентка считала приемлемым, а хирург - нет.

Оценка непосредственных результатов повторных операций после различных видов эстетической маммопластики обобщена на диаграмме (Рис. №10).



Рис. №10. Суммарная оценка непосредственного результата (а) и отдаленного результата (б) повторных операций после различных видов маммопластики. - неудовлетворительный, - удовлетворительный, - хороший

Явное преобладание хорошего результата над удовлетворительным наблюдается в группах повторных операций после эндопротезирования молочных желез (87,5% наблюдений) и после редукционной маммопластики (69,2% наблюдений). После повторных операций, выполненных для коррекции неблагоприятных последствий после различных видов мастопексии преобладает удовлетворительный результат. В отдаленных оценках результата операции отсутствует неудовлетворительный результат.

Суммировав оценки результатов повторных операций после различных видов эстетической маммопластики, мы получили общую оценку результатов повторных операций после эстетической маммопластики (Рис. №11).

Рис. №11. Результаты повторных операций после эстетической маммопластики. А -непосредственные результаты, б - отдаленные результаты.

Устранение последствий контурной пластики молочных желез ПААГ.

Анализируя последствия введения ПААГ в область молочных желез, всех пациенток мы разделили на две группы по выраженности клинических проявлений и остроте состояния, в котором они обращались к нам, так как этот фактор принципиально определяет тактику лечения.

I Группа - впервые поступившие пациентки с симптомами острого воспаления в области молочных желез.

II Группа - впервые поступившие пациентки в «холодном» периоде, без симптомов острого воспаления (Табл. №7).

Таблица №7. Распределение пациенток по выраженности клинических проявлений и возрасту.

Возраст Группа	21-30 лет	31-40 лет	41-52 лет	Всего
I группа. Период острого воспаления	1 (3%)	-	2 (7%)	3(10%)
II группа. Холодный преиод.	8 (27%)	15(50%)	4 (13%)	27 (90%)
Всего	9 (30%)	15 (50%)	6 (20%)	30 (100)%

Среди клинических проявлений мы выделяем симптомы острого воспаления и симптомы «холодного» периода.

С симптомами острого гнойного воспаления после введения ПААГ мы наблюдали одну пациентку при инфицировании гелеом молочных желез (скопления геля в ткани молочных желез). Отдельно мы выделяем острое асептическое воспаление как специфическое проявление контурной пластики ПААГ. Как правило, симптоматика острого асептического воспаления проявляется в увеличении размеров молочной железы, может носить как длительный (несколько месяцев), так и стремительный характер (прогрессирующее увеличение объема молочной железы в течение нескольких дней). Появлению признаков воспаления иногда предшествует провоцирующий фактор (например, кормление грудью или травма), но чаще пациентка не называет причины возникновения симптомов.

Мы сформулировали симптомы, с которыми обращались пациентки после введения ПААГ в «холодном периоде» и которые являются проявлениями хронического пребывания ПААГ в организме:

1) боль;

2) миграция геля;

3) образование гелеом;

4) гнойно-некротические процессы;

5) нарушение трофики тканей.

Симптомы, как правило, сочетаются друг с другом или могут преобладать изолированно у конкретной пациентки. Большинство из них (гелеомы, миграция геля) вызывают эстетические проблемы, с которыми пациентка обращается к врачу, предъявляя иногда единственную жалобу - недовольство эстетическим результатом (асимметрия, деформация молочных желез). Варианты сочетания симптомов «холодного периода» представлены на диаграмме (Рис. №12).

Рис. №12. Сочетание различных симптомов у пациенток II группы.

Безусловным показанием к операции для всех пациенток с последствиями введениями ПААГ в область молочных желез мы считаем само наличие ПААГ в тканях. Таким образом, главная цель, которую мы преследуем при первичном вмешательстве - это максимальное удаление ПААГ и его скоплений в тканях. Хирургическое лечение было проведено всем 30 пациенткам. Хирургическая тактика при устранении последствий ПААГ зависела от клинических проявлений и остроты процесса.

Пациенткам I группы операции выполняли по экстренным и срочным показаниям. В данных наблюдениях вопрос о решении эстетических проблем отходит на второй план.

При остром гнойном мастите показано экстренное хирургическое вмешательство в соответствии с принципами гнойной хирургии. Как правило, воспалительный процесс носит рецидивирующий характер и требует неоднократных хирургических вмешательств.

При остром асептическом воспалении операции мы выполняли по срочным показаниям. Операция заключается в удалении геля, дренировании образующейся полости с последующим промываем ее антисептиками в течение 5-7 суток.

При устранении последствий контурной пластики молочных желез ПААГ в «холодном периоде» (пациентки II группы) мы используем следующие виды хирургических вмешательств:

1) удаление геля и дренирование образующейся полости;

2) удаление геля с одномоментной коррекцией молочных желез:

a. эндопротезирование;

b. мастопексия + эндопротезирование.

3) отсроченная хирургическая коррекция.

Распределение пациенток II группы по видам выполненных первичных вмешательств представлено на диаграмме (Рис. №13).

Рис. №13. Распределение пациенток II группы в зависимости от вида хирургического вмешательства для устранения последствий контурной пластики молочных желез ПААГ.

Наиболее часто пациенткам в «холодном периоде» выполняли одномоментно удаление геля и гелеом и эстетическую коррекцию молочных желез (41% наблюдений).

Некоторые пациентки нуждались в дальнейшем лечении и дополнительных хирургических вмешательствах, направленных как на повторное удаление геля, который невозможно было удалить во время первой операции, так и на эстетическую коррекцию молочных желез, а также лечение осложнений (III группа пациенток). Из 30 первично обратившихся к нам за помощью пациенток - 16 поступили на повторные оперативные вмешательства (53% наблюдений).

К дополнительным операциям после устранения последствий пластики молочных желез ПААГ мы относим:

1) дополнительное удаление геля и гелеом, не удаленных по тем или иным причинам при первичном вмешательстве;

2) реэндопротезирование с дополнительным удалением геля, который был выдавлен эндопротезом после первичного удаления геля;

3) отсроченная эстетическая коррекция в сочетании с удалением геля и гелеом;

4) хирургическое лечение осложнений, возникших после первичного вмешательства (Табл. №8).

Таблица №8. Распределение пациенток в соответствии с видами выполненных им дополнительных операций.

Первичные операции Доп. операции	Удаление геля	Удаление геля и коррекция	Всего
	I группа	II группа	I группа	IIгруппа
Дополнительное удаление геля и гелеом	-	2	-	-	2 (10%)
Удаление геля и реэндопротезирование	-	-	-	6	6 (40%)
Отсроченная эстетическая коррекция	3	2	-	-	5 (30%)
Хирургическое лечение воспалительных осложнений	-	1	-	2	3 (20%)
Всего	3 (20%)	5 (33%)	Ї	8 (47%)	16 (100%)

При лечении осложнений пациенткам с последствиями введения ПААГ в область молочных желез приходилось выполнять от 3 до 7 вмешательств.

Пациенткам I группы выполнили отсроченное эндопротезирование молочных желез.

Анализ результатов проведенных нами операций мы оценивали по объективным и субъективным критериям. К объективным критериям мы отнесли наличие асимметрии и деформации молочных желез, т. е. достигнутый эстетический эффект и наличие гелеом (по данным УЗИ). К субъективным критериям относили оценку эстетического результата пациенткой.

Оценку полученных результатов мы разделяли на три градации: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Хорошим считали результат, при котором после первичного вмешательства или после дополнительных вмешательств, пациентки избавлялись от геля и были удовлетворены эстетическим результатом.

При удовлетворительном результате была решена проблема избавления от геля, но не решены эстетические проблемы, волнующие пациентку. Практически со всеми пациентками, которым было выполнено удаление геля, обсуждали возможную отсроченную эстетическую коррекцию. Поэтому полученный результат мы считали промежуточным и расценивали его только как удовлетворительный.

Неудовлетворительным мы считали результат, при котором отмечена невозможность решения задачи эстетической коррекции после устранения последствий контурной пластики ПААГ, которую ставит пациентка перед хирургом: множественные операции, гнойные осложнения.

Ставя перед собой сложную задачу - максимальное удаление геля и гелеом и получение при этом хорошего результата, мы получили успех более, чем в половине наблюдений (57% наблюдений) (Рис. №14).



Рис. №14. Распределение результатов устранения последствий контурной пластики молочных желез ПААГ.

Среди пациенток, которым эндопротезирование было выполнено отсроченно после максимального удаления геля, хороший результат был достигнут во всех наблюдениях, при этом повторных вмешательств после установки имплантатов не потребовалось.

Основываясь на нашем опыте, мы выработали алгоритм лечения пациенток с последствиями введения ПААГ в область молочных желез с целью контурной пластики (Рис. №15).

Рис. №15. Схема лечения пациенток с последствиями контурной пластики ПААГ.

Обобщающий анализ повторных операций, выполненных после различных видов эстетической маммопластики и устранения последствий инъекционной пластики молочных желез ПААГ.

Общее количество повторных операций после различных видов маммопластики, как показал наш анализ, составило 189 (129 пациенток). Соотношение количества повторных операций после различных видов маммопластики распределилось следующим образом (Рис. №16).

Рис. №16. Соотношение повторных операций, выполненных после различных видов эстетической маммопластики.

Доля повторных операций в структуре каждого вида маммопластики отдельно распределилась следующим (Рис. №17).

Рис. №17. Соотношение повторных операций и общего количества операций, выполненных по поводу того или иного вида маммопластики.

Мы рассчитали частоту повторных операций после того или иного вида маммопластики, которую определяли соотношением первично оперированных пациенток в одном лечебном учреждении (в данном случае - в нашем отделе) и количества повторных операций, выполненных после них (Рис. №18).

Рис. №18. Частота повторных операций после различных видов эстетической маммопластики.

Для устранения неблагоприятных последствий различных видов эстетической маммопластики нередко приходилось выполнять множественные операции, процентное соотношение множественных хирургических вмешательств к общему количеству операций в зависимости от вида маммопластики представлено на диаграмме (Рис. №19).

Рис. №19. Соотношение множественных повторных операций после различных видов маммопластики.

При анализе повторных операций после эстетической маммопластики мы выявили:

- наибольшее количество повторных операций выполнили после эндопротезирования молочных желез (60% от общего количества повторных операций, выполненных после различных видов эстетической маммопластики);

- наибольшее соотношение повторных операций к общему количеству операций по поводу того или иного вида эстетической маммопластики соответствует мастопексии (38,2% наблюдений);

- наибольшая частота повторных операций характеризует редукционную маммопластику (28,3% наблюдений);

- показатель множественности повторных операций наибольший после эндопротезирования молочных желез (больше одной повторной операции мы выполняли в 33,7% наблюдений).

Повторные операции после эндопротезирования молочных желез характеризуются следующими закономерностями:

a) наиболее частая причина повторных операций после эндопротезирования молочных желез - капсулярная контрактура (59% наблюдений). При этом ранняя капсулярная контрактура преобладала над поздней (63,8% наблюдений против 36,2% наблюдений);

b) частота капсулярной контрактуры после эндопротезирования молочных желез, выполненного в нашем отделе, составила 7,3% (18 пациенток), из этого показателя 5,3% наблюдений приходится на использование имплантатов первого поколения, 2% - на использование современных имплантатов;

c) общее количество повторных операций после использования имплантатов первого поколения превышает количество повторных операций при использовании современных имплантатов (9,8% и 6,1% от общего количества операций по поводу эндопротезирования молочныз желез соответственно);

d) среди методов коррекции различных осложнений эндопротезирования молочных желез преобладало реэндопротезирование молочных желез имплантатами, как правило, большего объема (52% наблюдений от общего количества повторных операций после эндопротезирования молочных желез);

e) наиболее важным аспектом уменьшения количества повторных операций является профилактика капсулярной контрактуры.

Анализ повторных операций после различных видов мастопексии показал:

a) частота повторных операций после периареолярной мастопексии значительно превышает частоту повторных операций после Т-образной мастопексии (55,6% и 18,2% наблюдений соответственно);

b) наиболее частая причина повторных операций независимо от вида мастопексии - коррекция рубцов (29% наблюдений);

c) большинство проблем, приводящих к повторным операциям, являются издержками самого метода: возможность получить недолговременный результат и протяженные рубцы при Т-образной мастопексии; рубцы неудовлетворительного качества и растянутые рубцы - при периареолярной мастопексии;

d) показания к различным видам мастопексии, на наш взгляд, должны быть более обоснованные, так как уровень недовольства пациенток результатом операции высокий;

e) наиболее адекватным методом коррекции вторичного птоза молочных желез после мастопексии, приводящим к наибольшему удовлетворению пациентки результатом операции, является сочетание мастопексии с эндопротезированием молочных желез.

Анализ повторных операций после эндопротезирования молочных желез в сочетании с различными видами мастопексиии позволил выявить следующие закономерности:

a) наибольшее количество повторных операций мы выполнили после сочетания эндопротезирования молочных желез с периареолярной мастопексией (50% наблюдений от общего количества повторных операций, выполненных по поводу сочетания эндопротезирования и мастопексии);

b) частота повторных операций выше при сочетании эндопротезирования с вертикальной мастопексией (25% наблюдений);

c) наиболее часто показаниями к повторным операциям после сочетания различных видов мастопексии с эндопротезированием молочных желез были гипертрофические рубцы (37% наблюдений) и вторичный птоз молочных желез (32% наблюдений);

d) наличие большого количества осложнений после одномоментной мастопексии и эндопротезирования, на наш взгляд, обусловлено сочетанием в одной методике двух видов операций, а значит, и факторов риска, характерных для каждого из них; кроме того, сочетание двух методов в одном порождает отдельные проблемы, характерные только для него - повышенное натяжение тканей в области периареолярного рубца при периареолярной мастопексии.

Среди закономерностей при анализе повторных операций после редукционной маммопластики мы отметили:

a) наиболее частая повторная операция - коррекция гипертрофических рубцов (56% наблюдений);

b) причины, приводящие к повторным операциям, преимущественно не были связаны с хирургическими ошибками, а являлись издержками самой методики, которая подразумевает обширные разрезы;

c) наиболее важным аспектом уменьшения количества повторных операций является профилактика и лечение гипертрофических рубцов.

Мы получили хорошие непосредственные результаты в 70,5% наблюдений; в 74,4% наблюдений получили хорошие отдаленные результаты после повторных операций после различных видов эстетической маммопластики. При этом неудовлетворительный результат наблюдали у 4,7% пациенток при оценке непосредственного результата. Неудовлетворительных результатов при оценке в отдаленном послеоперационном периоде не получили.

Тот факт, что повторные операции позволяют улучшить эстетический вид и получить хороший результат, дает право предполагать, что первичная операция заключала в себе конкретные факторы, которые привели к неудовлетворительному результату. Этими факторами, на наш взгляд, объективно могут быть тактические ошибки и хирургические погрешности (хирургический фактор) на различных этапах подготовки к операции, самого хирургического вмешательства и послеоперационного периода. Таким образом, как показало наше исследование, там, где повторная операция дает наилучший результат, вероятность хирургических ошибок, допущенных при первичной операции, выше (за исключением повторных операций, направленных на коррекцию прогрессирующих возрастных изменений мягких тканей). Наилучший показатель результата повторных операций при коррекции неблагоприятных последствий эндопротезирования молочных желез (87,5% наблюдений), что говорит о том, что при этом виде маммопластики количество хирургических погрешностей максимально. При редукционной маммопластике, как показал наш анализ, этот показатель минимальный, значит, причины, приводящие к повторным операциям после редукционной маммопластики, свзяны не с хирургическим фактором, а с издержками методики.

Следовательно, уменьшить количество повторных операций возможно, уменьшая число тактических и хирургических ошибок.

Учитывая количество и разнообразную природу факторов, которые формируют причины повторных операций, следует заключить, что повторные операции после различных видов эстетических операций неизбежны. Пути уменьшения количества повторных операций, а значит и осложнений, и неудовлетворительных результатов, связаны с влиянием на потенциальные причины. Схема причин повторных операций после пластических эстетических операций выглядит следующим образом (Рис. №20).

Рис. №20. Схема потенциальных причин повторных операций после пластических эстетических операций.

Прогнозируемые факторы повторных операций - те, которые можно предвидеть и обязательно нужно обсуждать с пациенткой до операции. К таким факторам, на наш взгляд, относятся послеоперационные рубцы, о которых следует подробно информировать пациентку и состояние которых, в той или иной степени, можно прогнозировать.

Для эстетической маммопластики важным фактором потенциального возникновения местных осложнений, безусловно, является имплантат. Осложнения, связанные с ним, могут быть как прогнозируемыми, так и не прогнозируемыми. Например, капсулярная контрактура, по данным различных авторов (Rubino C., Mazzarello V. et al., 2001; Siggelkow W., Faridi A., et al., 2003; Ulrich D., Lichtenegger F., et al., 2004), возникает в 2 - 6 % случаев, эту цифру мы отмечаем в информированном согласии, которое пациентка подписывает перед операцией; тем не менее, возможна индивидуальная реакция на имплантат, которую нельзя предвидеть.

Молочная железа подвержена изменениям с течением времени, подвергаясь, как подвешенная часть тела, действию силы тяжести и гормональным перестройкам. Лабильность молочной железы может стать причиной ухудшения эстетического вида молочной железы, а значит, и результата операции, с течением времени. Этот фактор, так называемый вторичный птоз, на наш взгляд, следует отнести к прогнозируемым.

Причиной повторных операций в качестве непрогнозируемого фактора могут выступать порочные методики, к которым, согласно нашему опыту, относятся использование безоболочечных имплантатов и методики, последствия которых недостаточно изучены для того, чтобы их использовать.

Наш анализ опыта лечения 76 пациенток с последствиями контурной пластики путем инъекционного введения ПААГ в область молочных желез показал следующее:

- метод является непредсказуемым, сопровождается развитием серьезных осложнений; пребывая в организме женщины асимптомно даже длительное время, ПААГ является «миной замедленного действия», создавая реальный риск неблагоприятных проявлений и серьезных осложнений;

- показанием к операции является сам факт наличия ПААГ в тканях;

- тактика хирургического лечения определяется остротой процесса и зависит от наличия или отсутствия воспалительных проявлений, которые ограничивают возможность одномоментной эстетической коррекции молочных желез;

- наиболее оптимальным методом устранения последствий контурной инъекционной пластики молочных желез ПААГ является удаление геля с отсроченной эстетической коррекцией.

...