Последствия легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга у детей 3–12 лет: возрастные особенности, коррекция

В исследование были включены 550 детей в возрасте от 3 до 12 лет (основная группа, группа сравнения и группа контроля). Исследование проводилось лонгитудинально на протяжении 10 лет.

В основную группу вошли 380 детей, имеющих в анамнезе легкое перинатальное гипоксически-ишемического поражение (ЛПГИП) центральной нервной системы (ЦНС).

Анализ данных проводился у детей в возрасте 3-4 лет, 5-6 лет, 7-9 лет и 10-12 лет.

111 детей наблюдалось в возрасте 3-4 лет, из них 89 - до 12 лет и 22 - до 5-6 лет; 202 ребенка - в возрасте 5-6 лет, из них 102 - до 12 лет и 78 - до 7-8 лет; 254 ребенка - в 7-8 лет, из них 196 - до 12 лет; 280 детей - в возрасте 9-12 лет.

Выбор возрастных параметров был обусловлен следующими причинами: возраст 3-4 года характеризуется значительным снижением темпов развития психоневрологических функций. Этот период имеет большое значение для дальнейшего формирования навыков социального общения. В мозге в основном завершается «монтаж» двигательной системы и анализаторных центров, отбираются наиболее эффективные межнейронные контакты. Возраст 5-6 лет - дошкольный период, когда идет подготовка ребенка к школьному обучению, со стимуляцией ряда высших мозговых функций, относящихся к «школьно-необходимым». К этому возрасту происходит функциональная дифференциация зрительного гнозиса, формирование буквенного и цифрового гнозиса. Возраст 7-9 лет - «критический» период в жизни ребенка, когда осуществляется структурная и функциональная перестройка в организме: формируются третичные зоны коры больших полушарий, трансколлозальные связи, начинают созревать лобные отделы коры, происходит становление межполушарных взаимодействий. Кроме того, этот период совпадает с временем адаптации к обучению в школе, когда возрастает психоэмоциональная и умственная нагрузка. К возрасту 10-12 лет сформированы все высшие корковые центры, ассоциативные корковые поля. Кроме того, это начало пубертатного периода, который характеризуется гормональной перестройкой, при этом возрастают умственные и психоэмоциональные нагрузки на фоне гиподинамии.

В основную группу были включены дети:

1) доношенные в возрасте 3-12 лет;

2) имеющие в анамнезе перенесенное ЛПГИП ЦНС;

Исключены из исследования дети:

1) с последствиями среднетяжелого и тяжелого перинатального поражения ЦНС;

2) недоношенные;

3) с последствиями перинатального поражения ЦНС геморрагического, травматического, дисметаболического, токсико-метаболического и инфекционного характера;

4) с наличием органических заболеваний внутренних органов;

5) перенесшие черепно-мозговую травму или нейроинфекцию в постнатальном периоде;

6) с аномалиями развития.

Диагностика последствий ЛПГИП ЦНС осуществлялась клинически, с учетом данных аппаратных методов обследования. Данные о перенесенной перинатальной патологии ЦНС получены из медицинской документации (карта новорожденного, история развития ребенка).

Группу контроля составили 110 практически здоровых детей, которые не имели в анамнезе указаний на перенесенное перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.

Для выявления клинико-функциональных характеристик ЦНС у детей с негрубым диффузным поражением головного мозга была сформирована группа сравнения, в которую вошли 60 детей с тяжелым и среднетяжелым гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в анамнезе, которые наблюдались лонгитудинально на протяжении 10 лет.

Возрастной и половой состав детей основной, контрольной и группы сравнения был идентичным.

С целью коррекции вегетативных, нейропсихологических и церебрально-гемодинамических нарушений у детей с ЛПГИП ЦНС разработана специальная дыхательная гимнастика в сочетании с вокальными и логоритмическими упражнениями.

При разработке использовалась модернизированная дыхательная (аэробная) гимнастика А. Н. Стрельниковой (2003), основанная на форсированном вдохе с изменением сопутствующих движений, с добавлением к ней вокальных и логоритмических упражнений. Известно, что динамические упражнения малой и средней интенсивности создают во время занятия эффекты симпатикотонии: повышение частоты сердечных сокращений, учащение дыхания, незначительное повышение артериального давления, повышение общей двигательной активности, эмоциональное возбуждение, направленное вовне. Вокальные упражнения вызывают парасимпатикотонические эффекты: урежение и углубление дыхания, снижение частоты сердечных сокращений, создание состояния спокойствия. Сочетание дыхательных и вокальных упражнений гармонизирующе влияет на состояние вегетативной нервной системы в целом, снимая накопившееся эмоциональное и мышечное напряжение.

Логоритмические упражнения и упражнения для пальцев рук улучшают работу высших корковых функций.

В результате создана универсальная, патогенетически обоснованная структура занятий, при которой нет необходимости проводить дифференцировку упражнений в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса ребенка, поскольку занятия оказывают модулирующее действие на вегетативную нервную систему.

Занятия включают 3 этапа:

1. Дыхательная гимнастика.

2. Вокальные, речевые и двигательные упражнения в сочетании.

3. Вокальные, логоритмические и двигательные упражнения в сочетании.

Для разработки методов немедикаментозной коррекции выявленных нарушенных функций у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе была сформирована подгруппа, которую составили 69 детей 5-12 лет (25 детей в возрасте 5-6 лет, 24 ребенка - 7-8 лет и 20 детей 10-12 лет). В контрольную подгруппу вошли 25 здоровых детей, сопоставимых по возрасту (10 детей 5-6 лет, 9 детей 7-9 лет и 6 детей 10-12 лет). Все дети занимались специальной дыхательной гимнастикой в сочетании с вокальными упражнениями и логоритмикой. Подгруппу сравнения составили 15 детей 5-12 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе, которые занимались только логоритмикой в течение того же временного периода. Занятия проводились инструктором 3 раза в неделю на протяжении 3 месяцев (90 дней). Продолжительность занятиия - 30 минут.

Неврологический статус исследовался у всех детей, проводилось тестирование по методикам Д. Векслера и А. Р. Лурия, адаптированным к детскому возрасту, для оценки интеллектуальных способностей ребенка и развития высших мозговых функций.

У всех детей, включенных в исследование, анализировалась вариабельность ритма сердца (ВРС) исходно в положении лёжа и в условиях активной ортостатической пробы.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) проводилась на приборе «Сономед-325» фирмы «Спектромед» (Москва, Россия) с датчиками 2,4 и 8 МГц с использованием допплеровских систем «Labodop» (Франция) по стандартной методике Ю. М. Никитина (1995). Оценивались линейная скорость кровотока (см/с) экстра- и интракраниальных сосудов. Изучались функциональные возможности мозгового кровообращения и состояние цереброваскулярного резерва (ЦВР).

Для исследования функционального состояния и особенностей микроциркуляции осуществлялась лазерная допплеровская флуометрия с применением лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПО «Лазма», Россия) по стандартной методике. Оценивались показатели фоновой гемодинамики и при функциональных пробах (дыхательная, окклюзионная).

Результаты исследования оценивались с помощью программы статистического анализа Microsoft Excel XP и Statistica 6.0 (StatSoft, USA, 2001). Результаты исследования обрабатывались методом вариационной статистики и корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции (r) и ассоциации (Q). Анализ вида распределения для всех исследуемых показателей производился при помощи критерия Лиллиефорса (Реброва О. Ю., 2002). При нормальном распределении признаков использовался t-критерий Стьюдента, а результаты представлялись в виде М ± m, где М - среднее значение, m - стандартная ошибка. В остальных случаях применялись непараметрические статистические методы. Для оценки достоверности различий рассчитывался критерий Вилкоксона. Для вычисления коэффициента корреляции (коэффициент ассоциации Дж. Юла) при альтернативной изменчивости производился расчет степени сопряженности каждого из двух возможных состояний качественного признака у двух взаимозависимых групп.

При прогнозировании расстройств церебральной гемодинамики был использован метод нормированных интенсивных показателей. Разработка прогностических таблиц велась с использованием последовательного анализа Вальда с определением прогностической значимости отдельных признаков.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе комплекса анамнестических признаков выяснено, что матери детей основной группы были более старшего возраста, чем контрольной (р < 0,01). Более половины (68,8%) матерей основной группы имели благоприятный репродуктивный возраст - от 20 до 29 лет, в контрольной группе - 80% (р < 0,01), в группе сравнения -45% (р < 0,001). Наибольший влияние на развитие у детей ЛПГИП ЦНС имели курение и алкоголизм матери. Курящие матери в группе сравнения встречались в 9 раз чаще, чем в основной (р < 0,001); избыточное употребление алкоголя одним из родителей, главным образом отцом, в 2,9 раз чаще наблюдалось в группе сравнения, чем в основной. В группе контроля подобных наблюдений не было.

Все анализируемые факторы, которые могли приводить к ЛПГИП ЦНС, разделены на пять групп: отягощенный акушерский анамнез, неблагоприятное состояние беременной, экстрагенитальные заболевания, патология беременности и патология родов. Проведенные исследования позволяют предположить, что удельный вес этих факторов в формировании легкой неврологической патологии новорожденных неодинаков: воспалительная экстрагенитальная патология (хронический тонзиллит, хронический бронхит, хронический пиелонефрит и др.) выявлена у незначительного числа матерей, тогда как нарушения менструальной функции - у 2/3, аборты в анамнезе - у 1/3, изменение артериального давления и ОРВИ во время беременности - более чем у половины женщин. Неблагоприятным для прогноза здоровья ребенка следует считать токсикозы беременности, нефропатию, патологию плаценты.

На состояние здоровья ребенка оказывали влияние: преждевременные роды, бурный характер родовой деятельности или ее слабость, обвитие ребенка пуповиной.

Однако наиболее значимым фактором в формировании ЛПГИП ЦНС являлась угроза невынашивания беременности и ее рецидивирующий характер, которая наблюдалась у 80% матерей и, будучи самостоятельным фактором, уже приводила к легкой неврологической патологии у детей.

Дети с тяжелыми или среднетяжелыми неврологическими последствиями гипоксически-ишемического воздействия имели, как правило, сочетание неблагоприятных факторов.

Все дети родились с проявлениями ЛПГИП ЦНС в форме синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости или легкого угнетения и были выписаны домой под наблюдение участкового педиатра, однако в последующем, в возрасте до одного года, 26% детей были госпитализированы в неврологические стационары.

Анализ динамики размеров желудочковой системы у детей с гипоксически-ишемическим поражением показал, что размеры этих структур превышают аналогичные показатели у детей, матери которых имели нормально протекающую беременность. Степень увеличения желудочковой системы коррелировала со степенью тяжести гипоксически-ишемического поражения ЦНС.

У детей с ЛПГИП ЦНС гидроцефальные изменения носят относительно стабильный характер, показатели ширины передних рогов боковых желудочков к возрасту 1 года имеют такие же значения, как и в периоде новорожденности, размеры же полости III желудочка вариабельны.

У перенесших среднетяжелое и тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС размеры желудочковой системы имели тенденцию к постоянному увеличению в течение первого года жизни.

Клинико-неврологическое обследование детей 3-12 лет с ЛПГИП ЦНС при рождении показало, что они в процессе роста и развития реализовали перинатальное поражение ЦНС в различную неврологическую патологию, тяжесть которой не всегда коррелировала с полученным при рождении нарушением и имела свои особенности в разные возрастные периоды детства.

При исследовании неврологического статуса у детей всех возрастных подгрупп с ЛПГИП ЦНС в анамнезе выявлялась легкая рассеянная неврологическая симптоматика, при этом такие неврологические проявления, как асимметрия глазных щелей, незначительная экстрапирамидная недостаточность оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдений.

Пирамидная симптоматика носила транзиторный динамический характер в виде снижения проявлений к возрасту 5-6 или 7-9 лет и вновь нарастания к 10-12 годам.

К 12-летнему возрасту снижение выраженности имели такие неврологические симптомы, как нарушение мимической иннервации по центральному типу и мозжечковые проявления, преимущественно в форме элементов динамической атаксии.

Расстройства вегетативной автономной нервной системы чаще регистрировались у детей 5-12 лет и не имели однородной направленности. Анализ субъективной составляющей показал, что вегетативные проявления выявлялись чаще и носили более выраженный характер у детей 9-12 лет, а у детей 3-4 лет жалобы на вегетативные нарушения встречались в единичных случаях и проявлялись непереносимостью транспорта и метеочувствительностью.

Объективное обследование показало, что чаще синдром вегетативной дистонии (СВД) выявлялся у детей 5-9 лет, пик проявлений приходился на возраст 7-9 лет, а в возрасте 10-12 лет частота и выраженность вегетативных нарушений у детей, имевших ЛПГИП ЦНС в анамнезе, снижалась. Проявления вегетативной дисфункции носили перманентный характер, усиливались при повышении функциональных нагрузок на организм (психоэмоциональные стрессы, умственные, физические переутомления).

У детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе отмечалась закономерная последовательность в формировании неврологических расстройств, специфичных для каждого возрастного периода. Так, в 3-4 года почти половина этих детей имела гипертензивно-гидроцефальный синдром (ГГС) и почти в два раза реже - синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). В 5-6-летнем возрасте преобладающим являлся уже СДВГ, диагностированный более чем у 60% детей, а ГГС, равно как и цефалгический синдром, выявлен лишь у 1/3 пациентов. СДВГ оставался ведущим и у детей в возрасте 7-9 лет (у 60%), а следующим по частоте встречаемости, как и в предыдущей возрастной группе, являлся цефалгический синдром (у 40% детей), однако в возрасте 10-12 лет головными болями страдало уже 2/3 детей (76,6%), в то время как астено-невротический синдром (32,5%) и СДВГ (30,8%) встречались почти в 2 раза реже (каждый почти у 1/3 детей).

При исследовании нервно-психического развития детей 3-4 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе в сравнении с детьми, у которых не было указаний на перинатальное поражение ЦНС, выявлены следующие закономерности.

Психомоторное развитие всех детей 3-4 лет контрольной группы и 88,89% детей с ЛПГИП ЦНС соответствовало возрастной норме. Отставали от возрастной нормы 11,11% детей, имеющих в анамнезе ЛПГИП ЦНС.

Анализ результатов нейропсихологических тестов показал, что дети 3-4 лет, перенесшие ЛПГИП ЦНС, интеллектуально сохранны. Они демонстрировали хороший уровень обучаемости, имели достаточный словарный запас, больше половины детей (72,22%) обладали хорошей памятью и координацией движений (77,78%). Однако у 50% детей отмечено снижение аналитических способностей и нарушение мелкой моторики, такое же (50%) число детей были недостаточно самостоятельны в сравнении со своими здоровыми сверстниками; 44,44% детей имели рассеянное внимание.

Определение возрастной динамики высших мозговых функций у детей от 5 до 12 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе выявило, что во всех возрастных группах наблюдения преобладали дети с нормальным интеллектом. Так, в 5-6 лет они составляли 67,3%, в 7-9 - 55,4%, 10-12 - 69,7%. Число детей с повышенными умственными способностями в возрасте 5-6 лет составляло 18,1%, далее в 7-9 лет наблюдалось достоверное увеличение числа таких детей до 37,5%, и к 10-12 годам оно достоверно уменьшалось до 19,2%. Дети 5-12 лет с интеллектом выше среднего имели отличные показатели слухоречевой памяти (скорости запоминания и объема), однако у 1/3 детей отмечались нарушения мелкой моторики, у 1/2 детей наблюдались различные виды расстройства слухомоторных координаций, что, однако, не повлияло на балльную оценку интеллектуального развития и позволило говорить о мозаичности поражения ЦНС у детей, перенесших ЛПГИП ЦНС. Число детей со сниженными умственными способностями в 5-6 лет составило 12,5%, в 7-9 лет их число уменьшилось до 7,1% и к 10-12 годам увеличилось до 11,1%.

Таким образом, психоэмоциональные нагрузки, которые испытывают дети в предшкольном, а также в предпубертатном периоде, оказывают «сдерживающее» влияние на интеллектуальное развитие детей, перенесших ПЛГИП ЦНС.

Анализ изменений высших мозговых функций у этих детей в различные возрастные периоды показал отчетливую положительную динамику кинестетического и динамического праксиса, а также зрительной памяти в возрасте от 5 до 9 лет, в то время как зрительный гнозис, слухоречевая и зрительная память, слухомоторные координации и конструктивная деятельность, а также речь характеризовались постепенным, относительно равномерным улучшением на протяжении всего периода наблюдения (т. е. от 5 до 12 лет). Такие показатели высших мозговых функций, как пространственный праксис и тактильный гнозис, у детей 5-12 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе не имели заметной динамики.

Методика нейропсихологического исследования А. Р. Лурия (1988), позволяющая не только выявлять тонкие неврологические негативные отклонения в формировании высших психических функций, но и достаточно точно локализовать их в определенных отделах полушарий головного мозга, показала возможную локальную функциональную недостаточность коры головного мозга. Наиболее выраженные диффузные функциональные корковые нарушения наблюдались у детей в возрасте 5-6 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе. Почти все они имели дисфункцию лобных отделов коры (91%), а также у них относительно равномерно страдали теменные (61%), височные (56%) и затылочные (69%) доли. У всех детей в этом возрасте были нарушены межполушарные взаимодействия (100%).

В возрасте 7-9 лет дисрегуляция во всех отделах головного мозга существенно уменьшилась. Так, лобная дисрегуляция выявлялась у 60% детей, теменная - лишь у 25%, височная - у 42% и затылочная - у 44%. Улучшались межполушарные взаимодействия. В возрасте 10-12 лет улучшилась функция височных (22%) и затылочных (33%) отделов, однако вновь значительно наросла дисрегуляция в лобных (87%) и теменных (47%) отделах коры, что отмечалось на фоне улучшения межполушарных взаимоотношений.

Наибольшая стабилизация высших мозговых функций у детей, перенесших ЛПГИП, наблюдается в возрасте 7-9 лет и наименьшая - в 5-6 лет, пубертатный период у детей 10-12 лет сопровождался некоторым торможением развития и возвращением на ступень ниже, т. е. ухудшением показателей ВМФ.

Исследование влияния комплексной терапии на восстановление высших мозговых функций у детей, перенесших ЛПГИП ЦНС, показало, что детский мозг значительно более пластичен в возрасте от 0 до 7 лет, когда реабилитационные мероприятия позволяют значительно восстановить нарушенные высшие мозговые функции. После 8 лет происходит стабилизация состояния на достигнутом уровне, и реабилитационные мероприятия становятся менее эффективными. Хорошие возможности восстановления при комплексных реабилитационных мероприятиях отмечены у детей, перенесших гипоксически-ишемическое поражение и имеющих нарушения кинестетического праксиса, зрительно-пространственной организации движений, слухового восприятия, зрительного гнозиса, речевых функций, слухоречевой и зрительной памяти, конструктивной деятельности.

Исследование особенностей состояния высших мозговых функций у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе, имеющих различные синдромы или сочетания синдромов, показало, что достоверные различия получены между группами детей, имеющих СДВГ и СДВГ в сочетании с ГГС.

Внутригрупповой анализ нарушений высших мозговых функций показал, что у детей с СДВГ достоверно чаще страдали слухомоторные координации, тактильный и зрительный гнозис, речевые функции и слухоречевая память, а также чаще имело место нарушение конструктивной деятельности. У детей, имеющих СДВГ в сочетании с компенсированным ГГС, достоверно чаще нарушались двигательные функции, страдал кинестетический и динамический праксис, но при этом была сохранена скорость запоминания и длительность сохранения воспроизведенных следов именно в этой группе дети чаще набирали наиболее высокие баллы в тесте Векслера.

Таким образом, установлено, что компенсированная гидроцефалия у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе является фактором, способствующим оптимизации метаболизма мозговой паренхимы и облегчающим восстановление нарушенных в результате перинатальной гипоксии-ишемии корковых функций. В этой связи встает вопрос о целесообразности длительного назначения дегидратационных лекарственных препаратов этой категории пациентов.

Анализ состояния вегетативной регуляции у детей с ЛПГИП ЦНС определил, что вегетативное обеспечение деятельности у детей 3-4 лет характеризуется более напряженным функционированием регуляторных систем, о чем свидетельствует достоверное повышение общей мощности спектра при адекватном балансе симпатического и парасимпатического отделов и сниженной реактивности вегетативной нервной системы. Сравнительный анализ спектральных составляющих ВРС свидетельствует, что дети, перенесшие легкое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, в активной ортостатической пробе имеют такое же распределение показателей, как и дети контрольной группы в покое. Таким образом, наилучшее самочувствие и наиболее оптимальное обеспечение функций у детей 3-4 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе определяется в вертикальном положении, т.е. в состоянии бодрствования. На практике это проявляется стремлением этих детей продлить период активного бодрствования и неприятием сна (у 98% из них наблюдается нарушение засыпания, частые ночные просыпания и стремление принять вертикальную позу). Механизм этих изменений связан с оптимизацией церебральной гемодинамики, в первую очередь с улучшением венозного оттока в вертикальном положении и при движении, что ведет к улучшению функционирования ЦНС.

У детей 5-6 лет выявлена низкая общая мощность спектра, повышение мощности гуморально-метаболических влияний на модуляцию сердечного ритма за счет снижения парасимпатического компонента, что свидетельствует о сниженном текущем функциональном состоянии этих детей и дисбалансе вегетативной регуляции. В 7-9 лет отмечена тенденция к стабилизации вегетативного тонуса. Кроме того, у детей 5-6 и 7-9 лет, имеющих ЛПГИП ЦНС в анамнезе, регистрировалось пониженное состояние вегетативной реактивности по сравнению со здоровыми сверстниками за счет достоверного снижения симпатического компонента регуляции. Об этом свидетельствуют, во-первых, показатель LF/HF, который у детей 5-6 лет основной группы в 1,5 раза ниже, чем у их здоровых сверстников, а у 7-9-летних - в 3,7 раза, а во-вторых, прирост показателя LF%, который у детей 5-6 лет контрольной группы составил 25%, основной - лишь 5,74%, и у детей 7-9 лет контрольной группы - 30%, основной - 9,5%, что подтверждает снижение симпатической реактивности и, как следствие, адаптационных возможностей у детей, имеющих ЛПГИП ЦНС в анамнезе.

Анализ спектральных составляющих вегетативного обеспечения и вегетативной реактивности у детей 5-6 лет, перенесших ЛПГИП ЦНС, показал, что вегетативное обеспечение у детей основной группы соответствует таковому в группе контроля, но имеет более низкие числовые показатели, отражая сниженное функциональное состояние. Показатели вегетативного обеспечения деятельности в ортостатической пробе у детей, перенесших ЛПГИП ЦНС, распределяются «зеркально» по отношению таковым у здоровых детей, т. е. в период обеспечения деятельности парасимпатическая составляющая у детей основной группы повышается, а симпатическая снижается, что является реакцией, противоположной реакции здоровых детей, у которых парасимпатическая составляющая снижается, а симпатическая возрастает. Гиперактивное поведение детей объясняется «стремлением» повысить симпатическую составляющую и, как следствие, нормализовать вегетативную регуляцию деятельности организма. С учетом этих особенностей становится понятным хороший терапевтический эффект назначения стимуляторов (например, «Страттера») у детей с гиперактивностью.

Анализ спектральных составляющих вегетативного обеспечения и вегетативной реактивности у детей 7-9 лет, перенесших ЛПГИП ЦНС, показал, что вегетативное обеспечение у детей основной группы почти соответствует таковому в группе контроля и отражает стабилизацию текущего функционального состояния. Однако анализ вегетативного обеспечения деятельности в ортостатической пробе продемонстрировал, что возросший вклад сверхнизкочастотных колебаний на фоне достоверно низкого симпатического ответа, т.е. избыточная активация церебрально-эрготропных структур, компенсирует низкую симпатическую активность. У этих детей для обеспечения деятельности включаются дополнительные компенсаторные механизмы. Как правило, снижаются проявления гиперактивности в поведении, что объясняется не восстановлением, а истощением компенсаторных механизмов. Этим детям показаны соблюдение режима дня, достаточный сон, прием витаминно-минеральных комплексов и, при необходимости, - препаратов, усиливающих нейрометаболическую активность, дополнительные занятия физической культурой.

Анализ спектральных составляющих вегетативного обеспечения и вегетативной реактивности у детей 10-12 лет, имеющих в анамнезе ЛПГИП ЦНС, показал, что вегетативное обеспечение в основной группе соответствует направленности реагирования детей группы контроля, но имеет более низкие числовые показатели, что свидетельствует о сниженном функциональном состоянии. Вегетативное обеспечение деятельности в ортостатической пробе характеризует возросший вклад сверхнизкочастотных колебаний на фоне достоверно низкого парасимпатического ответа, т. е. избыточная активация церебрально-эрготропных структур вызвана низкой парасимпатической активностью, что свидетельствует о дезадаптации и повышенной энергозатратности. Дети 10-12 лет, перенесшие ЛПГИП ЦНС, нуждаются в профилактическом применении нейрометаболических препаратов в сочетании с витаминами группы В для повышения адаптационных возможностей организма. Если в этот период на организм воздействует сочетание неблагоприятных факторов (психоэмоциональные, физические нагрузки, соматические заболевания), то очень быстро происходит формирование СВД.

Для оценки состояния вегетативной нервной системы у детей с СВД и ЛПГИП ЦНС в анамнезе был проведен сравнительный анализ ВРС. Получены достоверные различия ВРС в покое и в активной ортостатической пробе у детей с СВД в сравнении с детьми без СВД и детьми группы контроля.

Общая мощность спектра, характеризующая вегетативное обеспечение в покое у детей с исходной симпатикотонией, имела более низкие значения, чем у детей основной и контрольной групп, однако в активной ортостатической пробе абсолютные показатели общей мощности спектра повышались, а не снижались, как в основной и контрольной группах, что свидетельствует о напряжении регуляторных механизмов. Абсолютные значения симпатической составляющей не превышали в числовом выражении значений в основной и контрольной группах, а значения парасимпатической составляющей были в 3,5-3 раза ниже. Если вклад парасимпатической составляющей в основной и контрольной группах в активной ортостатической пробе снижался, а симпатической возрастал, и степень нарастания на фоне повышения церебрально-эрготропных влияний составила 27 и 29% соответственно, то в группе с СВД и исходной симпатикотонией вклад симпатической составляющей снижался (степень снижения составила 14,7%), а парасимпатической возрастал в сочетании с относительно стабильной церебрально-эрготропной составляющей.

Таким образом, у детей с исходной симпатикотонией, перенесших ЛПГИП ЦНС, при формировании СВД очень быстро происходит истощение адаптационного резерва вследствие длительного перенапряжения системы. Дети данной группы имели, наряду с вегетативной, более выраженную церебральную дисрегуляцию. Реабилитацию таких детей следует начинать не с назначения вегетотропных препаратов, а с нейрометаболической терапии в сочетании с дополнительными занятиями физической культурой.

Абсолютные значения общей мощности спектра у детей с СВД и исходной парасимпатикотонией были выше, чем у детей основной и контрольной групп. В активной ортостатической пробе эти значения повышались в 3,5 раза, тогда как в основной и контрольной группах они снижались. Вклад парасимпатической составляющей в этой группе в 1,4 и 1,2 раза превышал значения в основной и контрольной группах, а вклад симпатических вложений был снижен в 1,4 и 1,2 раза. Направление вегетативного реагирования в ортостатической пробе у детей этой группы было сходным с таковым в основной и контрольной группах: тонус симпатической (на 30,9%) и церебрально-эрготропной составляющих на фоне снижения парасимпатической повышался, но не достигал абсолютных значений. Вегетативное обеспечение деятельности в ортостатической пробе свидетельствовало о том, что избыточная активация как церебрально-эрготропных структур, так и парасимпатической активности является показателем дезадаптации. Иначе говоря, у детей с исходной парасимпатикотонией, перенесших ЛПГИП ЦНС, при формировании СВД в ответ на дистрессовые воздействия гомеостаз обеспечивается за счет активации одного парасимпатического отдела, вследствие этого возникает стойкая парасимпатическая ирритация. Для повышения адаптационных возможностей организма эти дети нуждаются в профилактическом применении нейрометаболических препаратов в сочетании с витаминами группы В, проведении общеукрепляющей терапии. Физические нагрузки должны быть снижены с постепенным их увеличением по мере повышения адаптационных возможностей. Таким образом, дети 10-12 лет с последствиями ЛПГИП ЦНС в виде СВД нуждаются в дифференцированном подходе при проведении реабилитации с учетом исходного вегетативного тонуса.

Исследование церебральной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии показало, что у детей всех возрастных групп, перенесших ЛПГИП ЦНС, отмечалось ускорение кровотока как в интракраниальных ветвях внутренней сонной артерии, так и в вертебрально-базилярном бассейне. При этом наиболее выраженные нарушения имели показатели гемодинамики в передней, средней, задней мозговых и позвоночной артериях у детей 5-6 лет; с 7-9 лет показатели в большинстве сосудистых бассейнов улучшались (по сравнению с таковыми у детей 5-6 лет).

При этом у детей основной группы отмечено нарушение возрастной динамики становления мозгового кровотока. Так, если у здоровых детей скорость кровотока во всех исследуемых сосудах системы каротид в 3-4 года была максимальной, а к 10-12 годам постепенно снижалась, то на фоне последствий перинатального поражения ЦНС максимальная скорость кровотока определялась в возрасте 5-6 лет. Превышение линейной скорости кровотока верхней границы нормативных параметров у детей основной группы свидетельствует о нестабильной ауторегуляции церебрального кровотока и склонности внутричерепных артерий к ангиоспазму. В основной группе отмечено также нарушение возрастной динамики становления церебрального кровотока в вертебрально-базилярном бассейне, и характер изменений гемодинамики в этом бассейне был аналогичным его нарушениям в системе сонных артерий.

В основной группе выявлена высокая скорость кровотока по прямому синусу у 100% детей 3-4 лет, у 89% - 5-6 лет, 94,6% - 7-9 лет и у 30,6% - 10-12 лет. У детей контрольной группы скорость кровотока по прямому синусу не превышала нормальных значений. Наличие венозной дисгемии свидетельствует о нарушении тонуса веномоторного центра со снижением компенсаторных возможностей венозных коллатералей.

Выявлены особенности скоростных показателей по прямому синусу в зависимости от положения тела у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе. У 76,6-80% детей скорость по прямому синусу в горизонтальном положении была выше, чем в вертикальном, и у 20-23% детей изменения скорости кровотока в прямом синусе в зависимости от положения тела были незначительны.

Венозная дисгемия компенсировалась с возрастом: в 3-5 лет все дети имели затруднение оттока по прямому синусу, а к 10 -12 годам - лишь 30%. У 20-23,3% детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе основным звеном патогенеза церебральной венозной ангиодистонии являлось снижение тонуса церебральных вен, что может носить первичный характер и было обусловлено флебопатией. Подход к медикаментозной терапии у этих детей должен быть дифференцированным: у детей со снижением скорости по прямому синусу в вертикальном положении в лечении используются диуретики коротким курсом, а при неизменной скорости при перемене положения тела мочегонные препараты целесообразно сочетать с венотониками. Кроме того, у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе диагностированы нарушения цереброваскулярной реактивности, что объясняет частые цефалгии, плохую переносимость интеллектуальных нагрузок, психологические особенности этих пациентов.