Морфофункциональное состояние эндометрия у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Морфофункциональное состояние эндометрия у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности

14.00.01 - акушерство и гинекология

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

МИХНИНА Елена Андреевна

Санкт-Петербург - 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Северо-Западного отделения РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Тарасова Марина Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Калинина Наталья Михайловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ниаури Дарико Александровна

доктор медицинских наук, профессор Серебряная Наталия Борисовна

доктор медицинских наук, профессор Гайдуков Сергей НиколаевичВедущая организация: ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им.В.Н.Городкова»

Защита состоится « »__________ 2009 года на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 по защите диссертаций при НИИАГ им.Д.О. Отта СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИАГ им.Д.О. Отта СЗО РАМН.

Автореферат разослан « » ______________ 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Демографическая ситуация в России характеризуется критическим уровнем воспроизводства населения (Айламазян Э.К., 2006), высокой частотой бесплодных браков - до 15% и спонтанных абортов - до 10_15% (Кошелева Н.Г., 2002; Сидельникова В.М., 2002). Большинство заболеваний, являющихся причинами бесплодия и невынашивания, сопровождается патологией эндометрия. Морфологическое состояние эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции изучено достаточно подробно. Нарушения морфофункционального состояния эндометрия наблюдаются у 85% женщин с гормональной недостаточностью яичников (Серов В.Н. и соавт., 2003; Li T.C. et al., 2002). Гиперпластические процессы эндометрия имеют 24-74% больных с синдромом поликистозных яичников (Гадиати Т.Г., 2000; Локшин В.Н. и соавт., 2002; Ниаури Д.А. и соавт., 2005). Неполноценность секреторной трансформации и отсутствие фазы секреции характерны для неспецифического хронического эндометрита (Краснопольский В.И. и соавт., 2004). При эндометриозе гиперпластические процессы эндометрия выявляются от 15% до 95,6% случаев (Адамян Л.В., 1977; Коршунов М.Ю., 1992; Туляганов Т.Э., 1994; Ярмолинская М.И., 1997; Горбушин С.М., 1998; Савицкий Г.А. и соавт., 2002; Вихляева Е.М, 2004; Greco E. et al., 2004). Высокая частота патологии эндометрия у женщин с гинекологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями генеративной функции, диктует необходимость дальнейшего изучения механизмов, обуславливающих морфофункциональные изменения эндометрия, для разработки наиболее рациональной тактики ведения таких больных.

Известно, что в нормальном эндометрии в зависимости от фазы менструального цикла изменяется субпопуляционный состав лейкоцитов (Bulmer J.N., 1991; Flynn L. et al., 2000; Disep B. et al., 2004). Данные о составе эндометриальных лейкоцитов у женщин с нарушением репродуктивной функции, в том числе: при гормональной недостаточности яичников (Гадиати Т.Г., 2000; Евдоченко И.И., 2004; Яманова М.В., 2004), неспецифическом хроническом эндометрите (Казачкова Э.А., 2000; Кузнецова А.В., и соавт., 2001; Шуршалина А.В., 2007), невынашивании беременности (Сидельникова и соавт., 2003; Tuckerman E. et al., 2004), наружном генитальном эндометриозе (Сотникова Н.Ю. и соавт., 1999; Кулаков В.И. и соавт., 2003; Брагин Б.И., 2004; Jones R.K., et al., 1998) малочисленны и противоречивы. Отсутствует единая точка зрения относительно влияния стероидных гормонов на миграцию и пролиферацию эндометриальных лейкоцитов. Недостаточно изучены особенности экспрессии рецепторов половых стероидов, локального и системного иммунитета при овариальной недостаточности у женщин с нарушением репродуктивной функции. Малочисленны и неоднозначны данные о роли системного иммунитета у женщин с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом (Сидельникова В.М. и соавт., 2003; Соловьева А.Е. и соавт., 2005; Сухих Т.Г. и соавт., 2005; Beer A.E. et al., 1998). Противоречивы сведения о фенотипическом составе эутопического эндометрия при наружном генитальном эндометриозе (Адамян Л.В. и соавт., 1998; Анциферова Ю.С. и соавт., 2005; Chishima F. et al., 2000; Iborra A. et al., 2000; Yeaman G.R. et al., 2002; Matarese G. et al., 2003). Мало данных о взаимосвязи гормональных факторов и иммунного ответа при пролиферативных процессах эндометрия (Varasteh N.N. et al., 1999). Дальнейшие исследования роли гормональных и иммунных факторов и их взаимосвязи в патогенезе нарушений морфофункционального состояния эндометрия при патологии репродуктивной системы имеют ключевое значение для совершенствования диагностики, повышения эффективности терапии бесплодия и улучшения исходов беременности у больных с невынашиванием.

Цель исследования. Изучить роль иммунных и гормональных механизмов в патогенезе патологии эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции и разработать новые подходы к диагностике и коррекции морфофункциональных изменений эндометрия.

Задачи исследования

1. Изучить особенности морфофункционального состояния эндометрия, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, показателей местного (CD56+ -, CD16+ NK-, B_клеток, HLA-DR+ лимфоцитов) и системного иммунитета (содержание T- и B-лимфоцитов, NK-клеток и цитокинов ИФН-б, ИФН-г, ФНО-б, ИЛ-2) при нарушении репродуктивной функции у женщин с нормогонадотропной нормопролактинемической недостаточностью яичников и с синдромом гиперандрогенемии.

2. Изучить особенности морфофункционального состояния эндометрия, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии, состояние местного и системного иммунитета при неспецифическом хроническом эндометрите. Разработать новые критерии диагностики хронического эндометрита с учетом показателей системного и локального иммунитета.

3. Определить содержание антиэндометриальных антител в крови у женщин с нарушением репродуктивной функции при синдроме поликистозных яичников, неспецифическом хроническом эндометрите, наружном генитальном эндометриозе и железисто-фиброзном полипе эндометрия. репродуктивный поликистозный эндометрит

4. Изучить особенности морфофункционального состояния эндометрия, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии, состояние местного и системного иммунитета при различных стадиях наружного генитального эндометриоза у женщин с нарушением репродуктивной функции.

5. Оценить показатели системного и локального иммунитета у женщин, имеющих нарушение репродуктивной функции, сочетающиеся с аутоиммунным тиреоидитом.

6. Изучить особенности морфофункционального состояния эндометрия, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии, состояние местного и системного иммунитета у женщин с нарушением репродуктивной функции, имеющих железисто-фиброзный полип эндометрия.

7. Изучить влияние комбинированной терапии патологии эндометрия на исходы беременности у женщин с нормогонадотропной нормопролактинемической недостаточностью яичников, синдромом гиперандрогенемии, неспецифическим хроническим эндометритом, наружным генитальным эндометриозом.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Доказана роль изменений локального и системного иммунитета в патогенезе нарушений генеративной функции при овариальной недостаточности, синдроме гиперандрогенемии, неспецифическом хроническом эндометрите, наружном генитальном эндометриозе, железисто-фиброзном полипе эндометрия. Впервые показано, что при гормональной недостаточности яичников изменяется не только морфологическое состояние, но и фенотипический состав лимфоцитов эндометрия, функциональная активность NK-клеток, что сочетается со снижением цитотоксических лимфоцитов CD8+ и В-клеток в крови и преобладанием Th-1 типа иммунного ответа.

Выявлен универсальный комплекс однонаправленных взаимосвязанных изменений экспрессии рецепторов половых стероидов, фенотипического состава лимфоцитов, инфильтрирующих эндометрий, снижения CD8+ Т-клеток в крови при преобладании Th-1 типа ответа при различных нарушениях репродуктивной функции у женщин с овариальной недостаточностью, синдромом гиперандрогенемии, неспецифическим хроническим эндометритом, наружным генитальным эндометриозом и железисто-фиброзным полипом. Установлено, что независимо от характера патологии у женщин с нарушением репродуктивной функции наиболее выраженные нарушения экспрессии рецепторов половых стероидов наблюдаются в стромальных клетках эндометрия. Показано, что при избытке андрогенов снижено в крови количество В-лимфоцитов и индуцированная продукция ИЛ-4.

Установлена роль аутоиммунного компонента в патогенезе развития изменений эндометрия при неспецифическом хроническом эндометрите и наружном генитальном эндометриозе. Выделен вариант неспецифического хронического эндометрита с преобладанием фиброзирования стромы, особенностью которого является перманентность системного иммунного ответа в отсутствии признаков топического воспаления.

Впервые проведено комплексное изучение гормональной и иммунной систем у больных с железисто-фиброзным полипом эндометрия. Установлено, что в отличие от окружающего эндометрия, ткань полипа характеризуется монотонностью экспрессии рецепторов половых стероидов на протяжении менструального цикла, повышенным содержанием CD16+, CD56+ NK-, В-клеток и лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, что свидетельствуют об активном локальном иммунном ответе.

Практическая значимость работы

Показана значимость иммуногистохимических методов оценки экспрессии рецепторов половых стероидов в эндометрии женщин с нарушением репродуктивной функции. Разработан метод диагностики неспецифического хронического эндометрита на основе определения иммуногистохимических маркеров воспалительного процесса в эндометрии (CD16+, CD56+ NK-, B- клетки, лимфоциты, экспрессирующие HLA-DR+) в сочетании с показателями системного иммунитета (патент на изобретение N2236013, 10.02.2003).

Разработан метод иммуноферментного определения аутоантител к антигенам клеток эндометрия (патент на изобретение N2303267, 08.06.2005). Доказана роль аутоиммунного процесса и несостоятельности иммунных механизмов адаптации при неспецифическом хроническом эндометрите, наружном генитальном эндометриозе и целесообразность определения антител к антигенам эндометрия в крови у женщин с нарушением репродуктивной функции.

Обоснована эффективность применения иммуномодуляторов в составе комплексной терапии на этапе планирования беременности у женщин с нарушением репродуктивной функции при неспецифическом хроническом эндометрите и наружном генитальном эндометриозе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При нормогонадотропной нормопролактинемической овариальной недостаточности, синдроме гиперандрогенемии, неспецифическом хроническом эндометрите, наружном генитальном эндометриозе и железисто-фиброзном полипе эндометрия наблюдается общность однонаправленных патогенетических изменений: снижение экспрессии рецепторов половых стероидов в строме эндометрия в фолликулярную фазу цикла и гиперэкспрессия рецепторов в строме и в железах в секреторную фазу цикла; нарушение фенотипического состава лимфоцитов эндометрия, характеризующееся дефицитом субпопуляции CD56+ NK-клеток и превалированием CD16+ NK-клеток; снижение в периферической крови цитотоксических лимфоцитов CD8+ при преобладании цитокинов Th-1 типа (ФНО-б и ИФН-г), вызванных нарушениями гормональной и иммунной регуляции морфофункционального состояния эндометрия.

2. В патогенезе неспецифического хронического эндометрита, наружного генитального эндометриоза и железисто-фиброзного полипа эндометрия имеет место несостоятельность иммунных механизмов регуляции, проявляющаяся аутоиммунным характером иммунного ответа, повышенным содержанием в эндометрии CD16+ NK- и В-клеток, лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, снижением в крови содержания CD16+ NK- и В-клеток и цитотоксической активности NK- клеток, увеличением количества лимфоцитов, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу CD95+, а также снижением индуцированной продукции ИФН-б, ИФН-г, ФНО-б, ИЛ-2, повышением содержания в сыворотке ФНО-б, ИЛ-6 и низкомолекулярных ЦИК, что свидетельствует о превалировании Th-2 типа иммунного ответа.

3. Изменение чувствительности эндометрия к гормональным влияниям, нарушения циклической его трансформации и процессов имплантации у больных с наружном генитальным эндометриозом обусловлены характером иммунного ответа.

4. Комплексная терапия, включающая иммунотропные препараты (ликопид, полиоксидоний) у женщин с неспецифическим хроническим эндометритом способствует восстановлению чувствительности эндометрия к гормональной регуляции, снижению всех исследованных субпопуляций лимфоцитов в эндометрии (CD16+ и CD56+ NK-, В-клеток, и лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+), что указывает на угасание топического хронического воспалительного процесса. Нормализация субпопуляционного состава лимфоцитов, синтеза и продукции медиаторов межклеточного взаимодействия, снижение уровней sIgA, антиэндометриальных антител в сыворотке свидетельствуют о подавлении аутоиммунного ответа и позволяют определить оптимальные сроки планирования беременности.

5. Результатом комбинированной терапии наружного генитального эндометриоза I/II и III/IV стадий является нормализация показателей Т-клеточного звена, восстановление нормальной продукции ИФН-б, ИФН-г, ФНО-б, снижение уровней sIgA, низкомолекулярных ЦИК, что свидетельствует о превалировании Th-1 типа ответа и подавлении аутоиммунного компонента. При терапии женщин с НГЭ в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом сохраняется Th-2 тип ответа с аутоиммунным компонентом.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на международных, российских и городских конференциях (Медико-биологический конгресс (Санкт-Петербург, 1997), II съезд Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов «Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии» (Москва, 1997); XXV и XXVI научные сессии НИИАГ «Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины» (Санкт-Петербург, 1996-1997 и 1999); XXXIII конференция дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и урологов (Санкт-Петербург, 1998); V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 1998); конференции - «Лечение бесплодия: нерешенные проблемы» (Саратов, 2001), «Современные подходы к лечению бесплодия» (Екатеринбург, 2002), «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (Санкт-Петербург, 2002), «Цитокины. Воспаление. Иммунитет» (Санкт-Петербург, 2002), «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок» (Петрозаводск, 2002); IV и V Российские форумы «Мать и дитя» (Москва, 2002 и 2003); Всероссийская конференция «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003); VI и IX Всероссийские научные конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2002 и 2005); 4 международный конгресс по аутоиммунитету (Будапешт, 2004); Республиканская конференция «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005; Сочи, 2007); IX Всероссийский научный Форум с международным участием им. акад.В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2005», 2-ой Международный научный Конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии» (Санкт-Петербург, 2006); 9 мировой конгресс в акушерстве и гинекологии по бесплодию (Барселона, 2007).

По теме диссертации опубликовано 53 научные работы, среди них 9 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ, наиболее значимые из них представлены в автореферате. Данные диссертации используются в работе научно-поликлинического и патологоанатомического отделений НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН, Центра профилактики и лечения невынашивания беременности, НИЛ клеточного и гуморального иммунитета, НИЛ морфологических исследований ВЦЭРМ им. А.С. Никифорова МЧС России.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, глав описания материала и методов исследования, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 93 отечественных и 386 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 288 страницах, иллюстрированы 16 рисунками и 105 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 690 женщин, наблюдавшихся в поликлинике НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН и в Центре профилактики и лечения невынашивания беременности. Критерии включения: возраст от 18 до 40 лет и нарушение репродуктивной функции (у 82,3% женщин - бесплодие, у 17,7% - невынашивание беременности ранних сроков, у 15,5% - привычное невынашивание). Критериями исключения были: антифосфолипидный синдром, гипергонадотропная и гиперпролактинемическая недостаточность яичников, сахарный диабет, наличие системных аутоиммунных заболеваний, миома матки размерами свыше 35 мм, выраженный аденомиоз, отсутствие обеих маточных труб, применение оральных контрацептивов в течение последних 3 месяцев.

Группу контроля составили 30 здоровых фертильных женщин, обследованных в связи с бесплодием партнера. Критериями включения в эту группу были: возраст 18-40 лет, отсутствие гинекологической патологии, а также тяжелых экстрагенитальных заболеваний. Группа контроля по показателям системного иммунитета состояла из 18 здоровых женщин - доноров крови в возрасте от 27 до 36 лет без нарушений репродуктивной функции, обследовавшихся в НИЛ клеточного и гуморального иммунитета НИО клинической иммунологии ВЦЭРМ им.А.С. Никифорова МЧС России.

Всем женщинам проводился комплекс стандартных клинических и лабораторных методов исследования, консультации эндокринолога, иммунолога. Неоднократно выполнено бактериологическое исследование секретов влагалища и цервикального канала, культуральная и ПЦР-диагностика микоплазменной и хламидийной инфекций, ультразвуковые исследования матки и яичников на 10-13 и 21-23 дни цикла.

Инструментальные методы исследования включали гистеросальпингографию, гистероскопию, лапароскопию, выскабливание полости матки или биопсию эндометрия.

Гистологическое исследование эндометрия, полученного на 7-11 и 15-23 дни менструального цикла, и яичников с окраской гематоксилином-эозином выполнено в патологоанатомическом отделении НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН.

Исследование экспрессии рецепторов половых стероидов (эстрогенов и прогестерона) и фенотипического состава лимфоцитов с маркерами CD16+, CD56+, HLA-DR+ и CD20+ в эндометрии выполнено иммуногистохимическим методом с использованием моноклональных антител фирмы «Novocastrа» (Великобритания). Оценку экспрессии рецепторов проводили по системе Н score (Zidan A. et al., 1997), подсчет лимфоцитов осуществлялся в световом микроскопе при увеличении Ч400 в трех полях зрения.

Радиоиммунный и иммуноферментный (ИФА) методы использовались для определения гормонов: пролактина, ФСГ, ЛГ, тестостерона (Т), свободного тестостерона (св. Т), андростендиона (А4), дегидроэпиандростендиола (ДГЭА), дигидротестостерона (ДГ-Т), инсулина, ТТГ, антител к тиреопероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ), тироксина общего (Т4) и свободного на 3-7 дни менструального цикла, эстрадиола (Е2), прогестерона и 17-гидроксипрогестерона (17-ОН-Р) на 3-7 и 16-23 дни цикла в лаборатории эндокринологии репродукции НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН. Метод ИФА применен для определения уровней в крови антифосфолипидных, антиспермальных и антиовариальных антител в лаборатории иммунологии НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН.

Антиэндометриальные антитела (АЭА) в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием тест-систем производства лаборатории биотехнологии ЦНИРРИ по авторской методике (патент РФ N2303267).

Содержание в сыворотке иммуноглобулинов классов A, M, G определяли турбодиметрическим методом, E, sIgA - методом ИФА (тест-системы фирмы «ХЕМИ»). Определение цитокинов выполнено методом ИФА тест-системами фирмы «Протеиновый контур» и «Цитокин». Исследования субпопуляций лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD56+, и лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации CD25+, CD95+, HLA-DR+, осуществляли на проточном цитофлюориметре EPICS XL фирмы Coulter Corporation (США) с моноклональными антителами фирмы Beckman Coulter. Цитотоксическую активность NK-клеток определяли методом ДНК-проточной цитометрии. Выполнены исследования фагоцитоза, спонтанной и стимулированной адгезии фагоцитов, определений спонтанной и индуцированной бактерицидности.

Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Excel 2003 и Statistica v.6.0). Оценку связи переменных осуществляли с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Статистическую значимость различий проводили с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни, ч² и точного критерия Фишера. Пороговым значением уровня статистической значимости считали p=0,05.

Результаты исследования

На основании результатов обследований были сформированы группы женщин: с нормогонадотропной нормопролактинемической недостаточностью яичников (ГНЯ, n=101), синдромом гиперандрогенемии (ГА, n=139), с неспецифическим хроническим эндометритом (НХЭ, n=275), наружным генитальным эндометриозом (НГЭ, n=126) и с железисто-фиброзным полипом эндометрия (ЖФП, n= 49).

Группа с гормональной недостаточностью яичников (ГНЯ). Критерии включения: нормальные значения базальных уровней гонадотропинов (ФСГ 1,6-10,4 МЕ/л и ЛГ 2,6-15,1 МЕ/л) и пролактина (100-753 мМЕ/л) на 3-7 дни цикла и сниженный уровень прогестерона на 18-23 дни цикла (до 10,0 нмоль/л - при ановуляции и 10,0 - 18,0 нмоль/л - при недостаточности лютеиновой фазы цикла). Из исследования исключены женщины с аутоиммунными заболеваниями. Выделены подгруппы: с ановуляторным менструальным циклом (n=49) и с недостаточностью лютеиновой фазы цикла (n=58). Данные о нарушениях репродуктивной функции представлены в таблице 5.

Медианы значений Е2 в крови на 3-7 дни и прогестерона на 18-23 дни менструального цикла в сыворотке были достоверно ниже, чем в группе контроля (табл. 1 и 2). При морфологическом исследовании эндометрия у женщин с НЛФ основным нарушением было отставание эндометрия в развитии как в фолликулярную (18%), так и в лютеиновую (47,7%) фазы цикла и гиперпластические процессы (11,3%). При ановуляции выявлено снижение экспрессии РПС и РПЖ в эндометрии на 7-11 дни цикла (табл. 1) и наличие железистой гиперплазии эндометрия (ЖГЭ) у 57,5% больных, полип эндометрия (ПЭ) - у 22,5%. На 18-23 дни цикла у женщин с НЛФ и ановуляцией установлена гиперэкспрессия РЭ и РП в эндометрии по отношению к группе контроля (табл. 2). Выявлена прямая корреляция между уровнями Е2 в крови и экспрессии РЭ и РП в стромальных клетках (r=0,58; p<0,05 и r=0,56; p<0,05 соответственно) и обратная корреляция между уровнями прогестерона в сыворотке и экспрессии РПЖ при ановуляции (r=-0,48; p<0,05).

Таблица 1. Уровни экспрессии РЭ и РП (медиана, Hscore), количество лимфоцитов в эндометрии, уровень эстрадиола (Е2-пмоль/л) в крови у фертильных женщин (n=6) и при нарушении репродуктивной функции (n=202), обследованных на 7-11 дни цикла

*- p<0,05, различия с группой контроля, критерий Манна-Уитни

В эндометрии на 19-23 дни цикла, при АС и НЛФ установлено понижение количества CD56+ NK-клеток по отношению к группе контроля (табл. 2), что отмечено и другими авторами (Tuckerman E. et al., 2004). Известно, что физиологическое повышение количества CD56+ NK-клеток в секреторном эндометрии связано с влиянием прогестерона, который стимулирует экспрессию рецепторов хемокинов клетками эндометрия, и хоминг-рецепторов NK-клетками (Sentman C.L. et al., 2004), и, возможно, пролиферацию эндометриальных CD56+ NK-клеток (Inoue T. et al., 1996). У женщин с НЛФ установлена прямая корреляция между уровнем прогестерона в сыворотке и количеством CD16+ NK-клеток в эндометрии лютеиновой фазы цикла (r=0,66; p<0,05). Повышение CD56+ NK-клеток в эндометрии необходимо для нормального течения имплантации и ранних сроков гестации, т.к. влияет на модификацию спиральных артерий и дифференцировку клеток трофобласта (Ashkar A.A. et al. 2000; Croy B.A. et al. 2006; Leonard S. et al. 2006). Кроме того, в эндометрии на 19-23 дни цикла у больных ГНЯ впервые обнаружено повышение CD16+ NK-клеток, обладающих высоким цитотоксическим потенциалом (табл. 2).

Таблица 2. Уровень экспрессии РЭ и РП (медиана, Hscore) и количество лимфоцитов в эндометрии, уровни эстрадиола (Е2-пмоль/л) и прогестерона (П, нмоль/л) в крови у фертильных женщин (n=11) и при нарушении репродуктивной функции (n=248), обследованных на 19-23 дни цикла

*- p<0,05, различия по отношению к группе контроля, критерий Манна-Уитни;

#- p<0,05, различия между группами НГЭ I/II и III/IV стадий без АИТ

У женщин с АС выявлена прямая корреляция между повышенным количеством CD16+ NK- клеток в эндометрии и уровнем E2 в сыворотке (r=0,75; p<0,005). На 7-11 дни цикла количество CD16+ NK-клеток в эндометрии женщин обеих групп было также достоверно выше, чем в группе контроля (табл. 1).

Состояние системного иммунитета характеризовалось снижением количества CD16+ NK-клеток в крови (табл. 3), которое было наиболее выраженным у женщин с АС. Возможно это связано с относительной гиперэстрогенемией у обследованных женщин, так как известно, что тестостерон и его метаболит Е2 подавляют пролиферацию периферических NK-клеток (Page S.T. et al., 2006).

Повышение CD56+ NK-клеток в крови у больных с ановуляцией имело обратную корреляцию с содержанием Е2 в крови (r=-0,73; p<0,05). Разнонаправленный характер изменений содержания CD56+ NK-клеток и CD16+ NK-клеток в крови у женщин с ГНЯ может указывать на различную чувствительность этих субпопуляций NK_клеток к половым стероидам. Нарушение фенотипического состава эндометриальных NK-клеток у женщин с ГНЯ связано и с особенностями дифференцировки NK-клеток в процессе миграции в эндометрий, так, у женщин с АС наблюдалась обратная корреляция между абсолютным содержанием CD16+ NK-клеток в крови и количеством CD16+ NK- клеток в эндометрии в лютеиновую фазу цикла (r=-0,70; p<0,05). В периферической крови у женщин с ГНЯ не установлено изменений содержания Т_хелперов (CD3+CD4+) (табл. 3). Однако выявлено изменение баланса продуцируемых ими цитокинов с преобладанием Th-1: повышение спонтанной продукции ФНО-б при АС и ИФН-г при НЛФ и содержания в сыворотке ИФН-г у женщин обеих групп (табл. 4). Известно, что у женщин в фолликулярную фазу овуляторного цикла в крови преобладают Th-1, а в лютеиновую фазу цикла Th-2 (Omu A.E. et al., 2003). В культуре изолированных Т-лимфоцитов под влиянием прогестерона подавляется дифференцировка Th-1 типа и усиливается дифференцировка Th-2 типа (Miyaura H. et al., 2002). Стимулированная продукция ИФН-г и ИЛ-2 была снижена, что связано с уменьшением содержания Е2 в крови, так как известно, что эстрогены повышают стимулированную секрецию цитокинов лимфоцитами периферической крови (Janele D. et al., 2006).

Таблица 3. Показатели субпопуляционного состава лимфоцитов у фертильных женщин (n=18) и с нарушением репродуктивной функции (n=370) (медиана)

*- p<0,05, различия с группой контроля, критерий Манна-Уитни; # - p<0,05, различия между группами НГЭ I/II и III/IV стадий без АИТ; ? - p<0,05, различия между группами НГЭ I/II, III/IV стадий без АИТ и в сочетании с АИТ

У женщин с ГНЯ снижено относительное количество специфических цитотоксических лимфоцитов CD8+ в крови (табл. 3) и установлена прямая корреляция между абсолютным и относительным количеством CD8+ лимфоцитов в крови и уровнями Е2 и прогестерона в сыворотке при АС. Кроме того, у больных с ГНЯ при пролиферативных процессах в эндометрии наблюдалась выраженная мононуклеарная инфильтрация стромы в отсутствии патогена. Сопоставимые с группой контроля количества лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих маркеры ранней - HLA DR+, CD25+, и поздней активации - CD95+, уровни спонтанной продукции ИЛ-2 подтверждали отсутствие специфического ответа на патоген у женщин с ГНЯ.

Группа с синдромом гиперандрогенемии (ГА) включала: 28 женщин с синдром поликистозных яичников (СПЯ), 79 - со смешанной гиперандрогенемией (СГА) и 32 - с изолированным повышением содержания ДГ-Т в крови. Эта подгруппа названа периферической ГА (ПГА), поскольку конверсия ДГ-Т происходит вне яичников и надпочечников. Диагноз СПЯ установлен на основании 3_х принятых международных критериев диагностики заболевания (Rotterdam, 2003): хроническая ановуляция, ГА и увеличенные размеры яичников по данным УЗИ (Azziz R., 2006). В подгруппу со СГА включены женщины с повышенным содержанием андрогенов, имеющие умеренно выраженный гирсутизм (от 8 до 14 баллов по шкале Ферримана-Голвея (Ferriman D. et al., 1961) при отсутствии клинико-лабораторных данных за гормонпродуцирующие опухоли. Среди женщин со СГА у 22 установлена неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников, 24 страдали ожирением (ИМТ=30, от 25 до 37,5 кг/м²), у 18 выявлен метаболический синдром. У ¹/₃ обследованных установлен овуляторный менструальный цикл, у 52 женщин - ановуляторный синдром. В подгруппе с ПГА содержание овариальных и надпочечниковых андрогенов в крови было в пределах нормы. У 12 женщин установлено ожирение (ИМТ был равен 28, от 25 до 33 кг/м²), у 3 - инсулинорезистентность. Овуляторный цикл был выявлен у 14 женщин, у 18 - ановуляторный синдром. В крови женщин с гормональной недостаточностью яичников и различными формами ГА при ановуляции (СПЯ, СГА, ПГА) уровни Е2 на 3-7 дни и прогестерона на 19-23 дни цикла были ниже (табл. 1, 2), а уровни ЛГ на 19-23 дни цикла (11,8, p<0,0001; 8,4, p<0,001 и 9,9 МЕ/л, p=0,0001 соответственно) и инсулина натощак (18, p<0,05; 15,5 p=0,02 и 9,5 мкМЕ/мл, p<0,05 соответственно) были выше значений группы контроля.

Таблица 4. Уровень продукции цитокинов in vitro и in vivo фертильных женщин (n=18) и c нарушением репродуктивной функции (n=290) (медиана)

*- p<0,05, различия с группой фертильных женщин, критерий Манна-Уитни; # - p<0,05, различия между группами НГЭ I/II и III/IV стадий без АИТ; ? - p<0,05, различия между группами НГЭ I/II, III/IV стадий без АИТ и в сочетании с АИТ

У женщин с СПЯ и СГА уровни андрогенов были повышены: Т (2,5* и 2,1 нмоль/л, p<0,005), св.Т (15 и 17,2 пмоль/л, p<0,05 и p=0,001), ДГЭА (22,7* и 17,2 нмоль/л, p<0,005), А4 (5,5 и 5,8 нмоль/л, p<0,05 и p=0,01), 17-ОНР на 18-23 дни (9,7 и 7,3 против 3,0 нмоль/л), ДГ-Т (403,5 и 469 пг/мл, p<0,05 и p=0,01) по отношению к группе контроля. Установлена обратная корреляция между уровнями инсулина натощак и толщиной эндометрия на 10-12 дни женщин с СПЯ (r=-0,66; p=0,05) и прямая корреляция между уровнями инсулина натощак и св.Т в сыворотке женщин с СГА (r=0,45; p<0,05). У женщин с ПГА уровень ДГ-Т в крови был повышен (479,5 пг/мл, p=0,001) по сравнению с группой контроля.

Эндометрий женщин с ГА характеризовался особенностями, присущими группе с АС. При обследовании на 7-11 дни цикла у большинства пациенток с СПЯ и ПГА наблюдался пролиферативный тип эндометрия, лишь в группе СГА преобладал эндометрий с отставанием в развитии (30%) в сочетании с гиперпластическими процессами (ЖГЭ - 30%, ПЭ - 10%). При исследовании на 19-23 дни цикла у всех обследованных эндометрий был патологическим, при этом отставание в развитии встречалось в 47,6% (от 25 до 65%) случаев, ЖГЭ - в 40,5% (от 35,7 до 50%), наличие ПЭ - в 30,9% (от 20 до 42,9%). Высокая частота диспластического эндометрия в сочетании с гиперпластическими процессами установлена ранее у женщин с СПЯ (Гадиати Т.Г., 2000; Калинина Е.А., 2002). Выявлена обратная корреляция между толщиной эндометрия на 10-12 дни цикла и уровнем Т (r=-0,37; p<0,05) при СГА и прямая с уровнем ДГ-Т в сыворотке (r=0,62; p=0,01) при ПГА. Изменение морфологической структуры эндометрия сопровождалось нарушением экспрессии РЭ и РП в строме на 7-11 (табл. 1) и на 19-23 дни цикла (табл. 2) без существенных отклонений на 15-18 дни цикла. При СПЯ установлена прямая корреляция между уровнями Е2 в сыворотке и экспрессии РПС на 19-23 дни цикла (r=0,57; p<0,05); и в группе СГА между уровнями Е2 в сыворотке и экспрессии РЭС и РЭЖ на 7-11 дни цикла (r=0,66; p<0,05 и r=0,75; р=0,01 соответственно) и РЭС, РПС, РЭЖ и РПЖ на 19-23 дни цикла (r=0,72; p=0,01; r=0,77; p<0,001 и r=0,55; p=0,01; r=0,66; p<0,05 соответственно). При СГА выявлена обратная корреляция между низким уровнем прогестерона в крови и повышенным уровнем экспрессии РПС и РПЖ (r=-0,66; p<0,05 и r=-0,53; p<0,05 соответственно) и между уровнями в крови Т, А4 и 17-OHР и экспрессии РПЖ (r=-0,75; р=0,01; r=-0,85; р<0,01 и r=-0,89; р<0,05 соответственно), между уровнями Т и экспрессии РПС (r=-0,78; p<0,05), между уровнями 17-OHР и экспрессии РЭЖ (r=-0,97; р<0,01). В группе с СПЯ между повышенными уровнями экспрессии РПС и св.Т в сыворотке установлена прямая корреляция ...