Морфофункциональное состояние эндометрия у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности

Комплексная терапия НХЭ включала физиотерапевтические методы, системную энзимотерапию (вобэнзим по 5 драже 3 раза в день, на курс лечения 400 драже) и иммуномодуляторы.

Из физиотерапевтических методов использовались: электроимпульсная терапия, низкочастотное магнитное поле, лазерное излучение. Лазеротерапия проводилась аппаратом «LATON-100» (полупроводниковый лазер низкоинтенсивного излучения с длиной волны от 760 до 820 нм). Длительность облучения составляла от 3 до 5 минут, мощность лазерного излучения 100 мВт, курс лечения включал 8_10 процедур, терапия проводилась в сочетании с антиоксидантами.

В состав терапии НХЭ были включены иммунотропные препараты, обладающие выраженными антиоксидантными и мембраностабилизирующими эффектами, снижающие аутоиммунное воспаление: препараты микробного происхождения (ликопид) или высокомолекулярное соединение (полиоксидоний). Ликопид применялся перорально по 1 мг 2 раза в день в течение 10 дней двумя курсами с 10 дневным перерывом. Полиоксидоний использовался в виде ректальных суппозиториев по 6-12 мг через день 2-мя 10 дневными курсами с перерывом 10 дней. Общая продолжительность лечения составила 2 месяца.

Особенность терапии женщин с НХЭ и ПФС заключалась в назначении препаратов, обладающих иммуносупрессорным действием. Назначался ликопид перорально по 10 мг 1 раз в день в течение 10 дней двумя курсами с 10 дневным перерывом.

У женщин с НХЭ при сочетании с АИТ терапия включала назначение системной энзимотерапии, из иммуностимуляторов применяли препараты, снижающие иммунное воспаление (полиоксидоний).

Гормональная коррекция недостаточности яичников при сочетании с хроническим воспалительным процессом проводилась прогестинами, как производными 17б_гидроксипрогестерона (оксипрогестерон), так и 19-нортестостерона (дидрогестерон) в циклическом режиме и продолжалась после окончания комбинированной терапии.

Повторное исследование параметров иммунитета периферической крови и морфологическое исследование биоптатов эндометрия проводилось через 2 месяца после окончания лечения. Влияние комбинированной терапии на эндометрий оценивалось по восстановлению экспрессии рецепторов половых стероидов и количеству лимфоцитов, инфильтрирующих эндометрий. В результате проведенного лечения не наблюдалось полного восстановления экспрессии РЭ и РП. Показатели местного иммунитета характеризовались тенденцией к снижению в фолликулярную фазу цикла. В лютеиновую фазы цикла установлено уменьшение количества лимфоцитов в эндометрии с маркерами CD56+ (p<0,01), CD16+ (p<0,005), CD20+ (p<0,05) и HLA-DR+ (р=0,0002). Показатели системного иммунитета характеризовались увеличением в крови количества CD16+ NK-клеток (p<0,05), восстановлением их киллерной функции (p<0,05), нормализацией спонтанной продукции ИЛ-2 (p<0,005), ИФН-г (p<0,05), снижением спонтанной продукции ФНО-б (66,5 против 101,5 пг/мл), восстановлением индуцированной продукции ИФН-б (p<0,05) и увеличением индуцированной продукции ИФН-г (754 против 426 пг/мл).

Проведенная патогенетическая комплексная терапия на этапе планирования беременности позволила в течение года достичь беременности у 30,9% женщин (у 65 женщин в группе с ТВ, 12 - с ПФС, 8 при сочетании НХЭ с АИТ), из которых 68,9% имели срочные роды (табл. 5).

Группа с наружным генитальным эндометриозом составлена из больных с верифицированным при лапароскопическом и гистологическом исследовании эндометриозом. Распространенность эндометриоза оценивалась по классификации American Fertility Society (AFS, 1985). По стадии выраженности процесса выделены две группы, первую составили 85 (67,5%) женщин с эндометриозом I/II стадии, вторую - 41 (32,5%) с эндометриозом III/IV стадии. Отдельно выделена группа больных с АИТ (22,2%), большинство из которых имели НГЭ I/II стадии.

У 37,3% женщин с НГЭ установлен ановуляторный синдром, у 62,7% - овуляторный цикл. Уровень прогестерона в крови у всех обследованных был снижен (табл. 2). На 7-11 дни цикла в 18,5% случаев в эндометрии установлены ЖГЭ и ПЭ, в 65% образцах выявлена МНИ стромы

Уровень экспрессии РЭС был снижен независимо от стадии НГЭ, характера менструального цикла и сочетания с АИТ (табл. 1). В группе НГЭ I/II стадии с овуляторным циклом выявлена прямая корреляция между уровнями Е2 в крови и экспрессии РЭ и РП в строме и в железах (r=0,83; p=0,007; r=0,75; p<0,05; r=0,82; p=0,007; r=0,68; p<0,05 соответственно), при сочетании НГЭ с АИТ - с уровнем экспрессии РПЖ (r=0,98, p<0,05). У женщин с НГЭ всех обследуемых групп количество CD16+ NK-клеток в эндометрии было выше, чем в группе контроля. Количество В-клеток в эндометрии женщин НГЭ I/II стадии было выше, чем в группе контроля, и сопровождалось увеличением в эндометрии количества лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+. В группе НГЭ III/IV стадии с ановуляторным синдромом количество CD56+ NK-клеток в эндометрии было ниже, чем в группе контроля. У женщин с НГЭ I/II стадии по сравнению с НГЭ III/IV стадии количество CD16+ NK- и В- клеток было увеличено (30, p<0,05 и 5, p=0,007 соответственно), а содержание лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, имело тенденцию к повышению. В группе НГЭ III/IV стадии установлена прямая корреляция между сниженным уровнем Е2 в крови и количествами как CD56+ NK-клеток, так и CD16+ NK-клеток (r=0,97; p=0,005 и r=0,97; p=0,005 соответственно). В группах НГЭ без АИТ при I/II стадии с ановуляторным синдромом и III/IV стадии с овуляторным циклом количество лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, значимо превышало количество В-клеток (p<0,05). При НГЭ в сочетании с АИТ установлена обратная корреляция между уровнем антител к ТПО с количеством CD56+ NK-клеток (r=-0,81; p<0,01).

Патологическое строение эндометрия на 15-23 дни цикла выявлено у всех обследованных женщин: в 42,7% случаях - МНИ, в 41,6% - отставание секреторных преобразований, в 26% - функциональный ПЭ, в 11,5% - ЖГЭ. Частота встречаемости ПЭ и МНИ не зависели от характера менструального цикла. Во всех группах НГЭ установлены прямые корреляции между сниженными уровнями Е2 в крови и повышенными уровнями экспрессии рецепторов половых стероидов в эндометрии (табл. 2). Установлена обратная корреляция между низким уровнем прогестерона в крови и повышенными уровнями экспрессии РЭЖ и РПЖ (r=-0,84; p<0,05 и r=-0,94; p=0,005 соответственно) при НГЭ I/II стадии и ановуляторном синдроме; РПЖ (r=-0,81; p<0,05) при НГЭ III/IV стадии с овуляторным циклом. Количество CD16+ NK-клеток в эндометрии было повышено во всех группах (табл. 2) и прямо коррелировало с уровнем Е2 в крови (r=0,82; p<0,05) при НГЭ I/II стадии с ановуляторным синдромом и степенью ФС в группах НГЭ с овуляторным циклом при I/II стадии в сочетании с АИТ и при НГЭ III/IV стадии без АИТ (r=0,54; p<0,05 и r=0,71; p<0,05 соответственно). При НГЭ I/II стадии в отличие от НГЭ III/IV стадии количество в эндометрии CD16+ NK-, В-клеток и лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+ было увеличено (30, p<0,05; 5, p=0,007 и 9, p<0,1 соответственно). В группах НГЭ I/II стадии без АИТ с овуляторным циклом и ановуляторным синдромом количество CD56+ NK-клеток в эндометрии было выше, чем в группе контроля (22 и 15, p<0,05). При НГЭ в сочетании с АИТ, независимо от стадии распространения процесса и характера менструального цикла, количество CD56+ NK-клеток было снижено. У всех женщин с НГЭ количество лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, в эндометрии превышало количество В-клеток (p<0,05). Вероятно, антигены HLA-DR+ экспрессировались клетками инфильтрата, в частности, макрофагами, а также клетками эпителия эндометрия, в этом случае последние выступают как антигенпрезентирующие клетки.

Таблица 6. Уровень иммуноглобулинов в крови фертильных женщин (n=18) и при НГЭ (n=309, медиана)

*- p<0,05, различия с группой контроля, критерий Манна-Уитни

?- p<0,05, различия между группами НГЭ I/II, III/IV стадий без АИТ и НГЭ в сочетании с АИТ

Уровень АЭА в крови женщин с НГЭ был выше, чем в группе контроля, и не зависел от стадии распространения процесса, фазы менструального цикла, сочетания или отсутствия АИТ (табл. 6). При НГЭ I/II стадии с ановуляторным синдромом между уровнями АЭА и экспрессии РЭС и РЭЖ в эндометрии на 7-11 дни цикла установлена обратная корреляция (r=-0,77; p<0,05 и r=-0,84; p<0,05 соответственно). Во всех группах выявлены высокие уровни sIgA и низкомолекулярных ЦИК.

У женщин с НГЭ I/II и III/IV стадий в периферической крови количество цитотоксических лимфоцитов CD8+ было снижено (табл. 3). У женщин с НГЭ III/IV стадии выявлен наиболее выраженный дефицит CD16+ NK-клеток, имевший обратную корреляцию с уровнем низкомолекулярных ЦИК (r=-0,68, p=0,008), что связано не только с миграцией в эндометрий CD16+ NK-клеток, но и элиминацией этой субпопуляции путем апоптоза. Также у женщин с НГЭ III/IV стадии отмечено наименьшее количество CD56+ NK-клеток и минимальная киллерная функция NK-клеток. С увеличением стадии тяжести эндометриоза увеличивалось количество В-клеток и уменьшалось количество лимфоцитов, экспрессирующих CD25+. Во всех группах количество лимфоцитов CD95+ было повышено (табл. 3). Выявленная в группах НГЭ прямая корреляция между количеством В-клеток и лимфоцитов, экспрессирующих CD95+ (r=0,34, p<0,05 и r=0,68, p<0,05 соответственно), может свидетельствовать о нарушении дифференцировки В-клеток в плазматические клетки при усилении процессов апоптоза В_клеток.

При НГЭ I/II стадии выявлена прямая корреляция между количеством лимфоцитов, экспрессирующих CD95+, и CD16+ NK- клетками крови (r=0,34, p<0,05 и r=0,38, p<0,05 соответственно), что отражает компенсаторный механизм удаления чрезмерного числа NK-клеток в эндометрии. В группах НГЭ I/II и III/IV стадии выявлена обратная корреляция между увеличенным количеством в эндометрии клеток, экспрессирующих HLA-DR+, и сниженным в крови количеством В-клеток (r=-0,77; p<0,05 и r=-0,71; p<0,05 соответственно) и лимфоцитов, несущих антигены HLA-DR+ (r=-0,93; p=0,008 и r=-0,94; p=0,005 соответственно).

В группе НГЭ в сочетании с АИТ достоверно увеличено количество CD56+ NK_клеток, превышавшее почти в два раза этот показатель группы контроля, снижена цитотоксическая активность NK-клеток, при нормальном количестве CD16+ NK-клеток (табл. 3).

У женщин с НГЭ отмечалось повышение спонтанной продукции провоспалительных цитокинов: ФНО-б, ИЛ-6 и ИФН-г, уровни последних в сыворотке превышали границы популяционной нормы (табл. 4). Индуцированная продукция ИФН-б была снижена. При НГЭ I/II стадии спонтанная продукция цитокина ИЛ-2 превышала значения популяционной нормы. При НГЭ III-IV стадии и НГЭ в сочетании с АИТ уровень ИЛ-4 в сыворотке превышал границы популяционной нормы а уровень спонтанной продукции ИФН-г был максимально высоким.

С учетом полученных данных женщинам с НГЭ после лапароскопической коагуляции очагов эндометриоза проводилось комплексное лечение, которое включало применение аналогов гонадотропных гормонов в течение 3-6 циклов (декапептид - гозорелин 3,6 мг (Золадекс) или нонапептид - бусерелин 3,75 мг 1 раз в 28 дней парентерально. Одновременно применялась системная энзимотерапия (вобэнзим по 5 драже 3 раза в день, на курс 400-800 драже) и иммунотропные препараты: ликопид перорально по 1 мг 2 раза в день в течение 10 дней двумя курсами с 10 дневным перерывом и полиоксидоний - в виде ректальных суппозиториев по 6-12 мг через день двумя 10 дневными курсами с перерывом 10 дней. Контроль показателей системного иммунитета и обследование эндометрия выполнялся через 45-50 дней после окончания терапии. Несмотря на наличие пролиферативного типа эндометрия, экспрессия РЭС оставалась сниженной (p<0,01), количество CD56+ NK_клеток в эндометрии уменьшилось (p<0,01).

Проанализирована группа женщин с НГЭ, у которых беременность наступила после проведенной терапии в первый год наблюдения (n=36, 28,6% от числа обследованных женщин): 19 женщин с НГЭ I/II стадии; 11 - с НГЭ III/IV стадии и 6 - при сочетании НГЭ с АИТ). Беременность в 88,5% закончилась срочными родами. Особенностями этой группы до назначения комплексной терапии были: сохранность индуцированной продукции ИФН-б, нормальные уровни спонтанной продукции и содержания в сыворотке ИФН-г. В результате терапии установлено нормальное содержание в крови Т-хелперов, CD8+_лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса, увеличилось количество CD56+ (p=0,03) и CD16+ NK-клеток (p=0,04) снизилась спонтанная продукция ФНО-б (131 против 181 пг/мл), нормализовались уровни ИЛ-6 (p=0,02), sIgA (2,8 против 3,6 мг/мл) и низкомолекулярных ЦИК (91,5 против 125 у.е.). Цитотоксическая активность NK-клеток оставалась сниженной (30 против 29%).

В группе женщин с НГЭ I/II стадии, обследованных через 2 месяца после окончания комбинированной терапии, сохранялось повышенное содержание Т_хелперов, установлено увеличение количества CD8+_лимфоцитов (p<0,05), достоверно снизились иммунорегуляторный индекс и количество лимфоцитов, экспрессирующих CD95+. Нормализовалась спонтанная продукция ИЛ-2, содержание ИЛ-6 в сыворотке характеризовалось снижением (109 против 152 пг/мл). Достоверно увеличилось содержание в сыворотке ИФН-б, практически нормализовалась индуцированная продукция ИФН-г (p<0,05).

У женщин с НГЭ III/IV стадии достоверно увеличилось количество Т_лимфоцитов за счет субпопуляций как CD4+, так и CD8+, иммунорегуляторный индекс характеризовался тенденцией к нормализации. Субпопуляция CD16+, CD56+ NK-клеток имели тенденцию к увеличению (14 против 9,5 и 1,3 против 1% соответственно). Увеличилось количество лимфоцитов с маркером CD95+ (p<0,05). Значимо увеличилась спонтанная продукция ИЛ-2 (p<0,05), повысился уровень спонтанной продукции ФНО-б (143 против 97 пг/мл), увеличилась индуцированная продукция ИФН-б, ИФН-г и ФНО-б (p<0,05).

В обследованных группах цитотоксическая активность NK-клеток увеличивалась, но не достигала значений популяционной нормы (при НГЭ I/II стадии 31%, при НГЭ III/IV стадии 25%). Ретроспективный анализ результатов терапии женщин с НГЭ, беременность у которых наступила в течение первого года наблюдения после проведенной терапии, показал, что сниженная цитотоксическая активность NK-клеток (30%) улучшает прогноз наступления беременности.

У женщин с НГЭ в сочетании с АИТ комплексная терапия привела к активации Т_клеточного звена, которая выражалась в увеличении, превышающем границы популяционной нормы, зрелых Т-лимфоцитов (p<0,05) за счет популяции Т-хелперов (p<0,05), что сочеталось с увеличением спонтанной продукцией ростового фактора ИЛ-2 (6,1 против 4,2 ед/мл). В этой группе нормализовалась индуцированная продукция ИФН-б (100 против 62 пг/мл) и увеличились уровни ИФН-б в сыворотке (p<0,05), спонтанной (p<0,05), индуцированной продукции (p<0,05) и содержания в сыворотке ИФН-г (p<0,05). Особенностью этой группы явилось достоверное снижение количества В-лимфоцитов, которое сочеталось с достоверным увеличением ИЛ-6 в сыворотке. Спонтанная продукция ФНО-б нормализовалась. Цитотоксическая активность NK-клеток оставалась сниженной (31%). Прямая корреляция между повышенными уровнями АЭА, антител к ТГ, антител к ТРО и ИФН-г в сыворотке (r=0,90; p<0,05 и r=0,68; p<0,05 соответственно), свидетельствовала о сохранении системного иммунного воспаления. Выявленная прямая корреляция между уровнями ИЛ-6 в сыворотке как с уровнем АЭА (r=0,96; p=0,01), так и с уровнем антител к ТРО (r=0,86; p<0,05) свидетельствовала о превалировании Th-2 типа ответа. На этапе планирования беременности у женщин с НГЭ проводилось эхографическое наблюдение и терапия, направленная на коррекцию недостаточности секреторной фазы цикла и, по показаниям, стимуляцию овуляции.

Группа с железисто_фиброзным полипом (ЖФП) включала женщин, у которых при гистологическом исследовании эндометрия выявлены железисто-фиброзные полипы, идентифицируемые, согласно гистологической классификации опухолей женского полового тракта (WHO, 1984) по наличию грубой стромы, богатой коллагеновыми волокнами и малое количество желез, выстланных низким кубическим эпителием индифферентного, секреторного или пролиферативного типа. Средний возраст женщин 33±5,1 г. и был выше, чем в группе контроля (p=0,01). Сочетание ЖФП и АИТ выявлено у 16% женщин.

Таблица 7. Уровни экспрессии РЭ и РП в строме и в железах полипа и эндометрия (медиана, Hscore), Е2 (пмоль/л) и прогестерона (П, нмоль/л) в крови, количество лимфоцитов в эндометрии у больных с ЖФП (n=49) и в группе контроля на протяжении менструального цикла

*- p<0,05, различия с группой контроля, критерий Манна-Уитни

# - p<0,05, различия между тканью полипа и окружающим полип эндометрием, критерий Манна-Уитни

АС - ановуляторный цикл; полип - обследование выполнено в ткани полипа эндометрия; эндометрий - исследование выполнено в ткани эндометрия; НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы цикла

У 32,7% женщин с ЖФП установлен ановуляторный синдром, у 67,3% - овуляторный цикл с НЛФ. Уровень прогестерона в крови был достоверно снижен у всех обследованных женщин (табл. 7). На 7-11 дни цикла окружающий полип эндометрий в трети случаев характеризовался нарушениями пролиферативных процессов. В лютеиновую фазу овуляторного цикла наблюдалось отставание секреторных преобразований эндометрия. При ановуляторном синдроме нарушение трансформации эндометрия было выявлено у всех обследованных. Уровни экспрессии рецепторов половых стероидов и содержание лимфоцитов в окружающем полип эндометрии соответствовали изменениям, установленным при ГНЯ. Содержание CD16+ NK-клеток было повышено, количество CD56+ NK-клеток соответствовало группе контроля. В среднюю секреторную фазу овуляторного цикла установлена прямая корреляция между уровнем прогестерона в крови и количеством CD56+ NK- клеток в эндометрии (r=0,59; p<0,05).

Независимо от уровня половых стероидов в крови и фазы менструального цикла, экспрессия рецепторов половых стероидов в ткани полипа была монотонной. Уровни экспрессии рецепторов половых стероидов в строме полипа в пролиферативную и в раннюю секреторную фазу овуляторного цикла были ниже, а в среднюю секреторную фазу овуляторного цикла выше, чем в группе контроля. Гормональное влияние сохранялось только в раннюю секреторную фазу при овуляторном цикле, что подтверждала прямая корреляция между уровнями экспрессии РЭ в железах полипа и Е2 в крови (r=0,79; p<0,05). В строме полипа, независимо от характера и фаз менструального цикла, выявлено повышенное содержание CD16+ и CD56+ NK-, В-клеток и HLA-DR+ лимфоцитов. Количество В-клеток в ткани полипа соответствовало содержанию лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, а количество CD16+ NK-клеток увеличивалось от ранней к средней фазе секреции.

В периферической крови женщин установлено снижение количества эффекторов: специфических цитотоксических лимфоцитов CD8+ и CD16+ NK-клеток, киллерная функция последних была снижена (табл. 3), между последними показателями выявлена прямая корреляция (r=0,67; p=0,049). Количество лимфоцитов CD95+, было выше, чем в группе контроля, и коррелировало с количеством CD16+ NK-клеток (r=-0,47; p=0,01). Реализация киллерной функции клетками - эффекторами зависит от продукции цитокинов, модулирующих эту функцию. Уровни индуцированной продукции ИЛ-2, ИФН-б, ИФН-г, ФНО-б были ниже, чем в группе контроля (табл. 4). Повышены спонтанная продукция ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-б, содержание в сыворотке ФНО-б, ИЛ-4 и ИЛ-6. Вероятно, при сопоставимом с группой контроля количестве В- и Т-лимфоцитов и сниженном содержании NK-клеток, ИЛ-2 обеспечивает пролиферацию исследованных субпопуляций в полипе. Установлено увеличение содержания в сыворотке АЭА - условие реализации антителозависимой цитотоксичности NK-клеток, что можно рассматривать как компенсаторную реакцию иммунной системы, направленную на восстановление баланса между процессами пролиферации и апоптоза клеток эндометрия. Однако выявлен высокий уровень в крови низкомолекулярных ЦИК (137,5 у.е.; p=0,002), взаимодействие Fc_фрагмента которых с CD16+ NK-клеток в отсутствие клетки-мишени обусловливает апоптоз эффекторов.

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить особенности морфофункциональных изменений эндометрия и показателей системного иммунного ответа, определить характер иммунного ответа, несостоятельность механизмов адаптации и обосновать схему патогенеза патологии эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции. Результаты исследования явились основанием для применения в составе комплексной терапии иммуномодуляторов, дифференцированный подход к назначению которых определялся особенностями иммунного ответа и конкретной патологии.

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе патоморфологических изменений эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции при овариальной недостаточности яичников и синдроме гиперандрогенемии, наряду с изменением гормональной регуляции, проявляющимся гиперэкспрессией рецепторов эстрогенов и прогестерона, имеют значение нарушения иммунного гомеостаза, характеризующиеся повышенной инфильтрацией эндометрия CD16+ NK_клетками, увеличением уровней цитокинов Th_1 (ФНО_б и ИФН-г) в сыворотке, снижением содержания специфических цитотоксических лимфоцитов CD8+, при синдроме гиперандрогенемии, кроме того, имеет место снижение количества В-клеток и индуцированной продукции ИЛ_2 и ИЛ-4.

2. В патогенезе неспецифического хронического эндометрита определяющую роль играет постинфекционный аутоиммунный синдром, проявляющийся резким повышением в сыворотке крови уровней аутоантител к эндометрию и цитокинов, продуцентами которых являются Th-1 (ФНО-б и ИФН-г), снижением в крови количества специфических цитотоксических лимфоцитов CD8+, В_ и CD16+ NK_клеток, цитотоксической активности NK-клеток и увеличением количества лимфоцитов, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу CD95+, инфильтрацией эндометрия CD16+, CD56+ NK-, В-клетками и активированными лимфоцитами HLA-DR+, нарушением экспрессии рецепторов стромальных и эпителиальных клеток к половым стероидам в эндометрии.

3. При неспецифическом хроническом эндометрите с преобладанием фиброзных изменений стромы в эндометрии отсутствует инфильтрация CD16+, CD56+ NK-, В_клетками и активированными лимфоцитами HLA-DR+ и наблюдается изменение чувствительности стромальных рецепторов эндометрия к гормональному воздействию. Выявленные нарушения показателей системного иммунитета: уменьшение количества специфических цитотоксических лимфоцитов CD8+, повышение количества Т_хелперов, нарастание иммунорегуляторного индекса и увеличение спонтанной продукции ИФН-г, ИЛ-2, содержания в сыворотке ФНО-б, ИЛ-6, свидетельствуют о преобладании Th-1 типа ответа.

4. При наружном генитальном эндометриозе нарушение циклической трансформации эутопического эндометрия сопровождается неадекватной экспрессией рецепторов половых стероидов и характеризуется наличием аутоиммунного компонента в иммунном ответе.

5. Выраженность нарушений локального и системного иммунитета при наружном генитальном эндометриозе коррелирует со стадией заболевания. При НГЭ III/IV стадии, в отличие от НГЭ I/II стадии, в эндометрии снижается количество CD16+ NK-, В_клеток и лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+. Наружный генитальный эндометриоз III/IV стадии характеризуется снижением в периферической крови абсолютного количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), выраженным дефицитом относительного и абсолютного количества CD16+ и CD56+ NK-клеток, минимальной киллерной функцией NK-клеток, увеличением числа В-клеток и уменьшением количества лимфоцитов, экспрессирующих CD25+, выраженным повышением в сыворотке уровней ИЛ-4, ИФН-г и ИЛ-6.

6. У больных с наружным генитальным эндометриозом и аутоиммунным тиреоидитом выявлены более выраженные изменения иммунитета: наиболее высокое содержание аутоантител к антигенам эндометрия, ИЛ-4, ИЛ-6, ИФН_г в сыворотке крови, спонтанной продукции ИФН-г и ФНО-б, снижение индуцированной продукции ИФН-б.

7. В строме железисто-фиброзного полипа, в отличие от окружающего его эндометрия, установлено нарушение чувствительности рецепторов половых стероидов к гормональной регуляции, проявляющееся монотонностью их экспрессии на протяжении менструального цикла и выраженной инфильтрацией ткани полипа субпопуляциями NK-клеток при дефиците их в крови. Мигрирующие в ткани полипа NK-клетки характеризовались низкой цитотоксической активностью. В периферической крови установлено повышение количества лимфоцитов, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу CD95+.

8. Комплексная терапия неспецифического хронического эндометрита, включающая физиотерапевтические методы, системную энзимотерапию, иммуномодулирующие средства (ликопид, полиоксидоний) и прогестерон, приводит к восстановлению чувствительности эндометрия к гормональной регуляции, подавлению воспалительного процесса: снижению в эндометрии количества CD16+ NK- и В-клеток, лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации - HLA-DR+. На системном уровне наблюдается снижение спонтанной продукции и содержания в сыворотке провоспалительных цитокинов, увеличение индуцированной продукции, нормализация показателей функциональной активности фагоцитарного звена и гуморального ответа, что позволяет снизить частоту невынашивания беременности.

9. Анализ показателей иммунитета и гормонального статуса через 2 месяца после окончания курса комбинированной терапии наружного генитального эндометриоза свидетельствует о нормализации индуцированной продукции цитокинов ИФН-б, ИФН-г, ИЛ-2, увеличении спонтанной продукции ФНО-б - показателей Th-1 типа ответа. Выявленные изменения сочетались с пониженным содержанием CD56+ NK-клеток в эндометрии и сниженной экспрессией рецепторов эстрогенов в строме. Особенностью эффекта терапии группы НГЭ в сочетании с АИТ была стимуляция Th-2 типа ответа, что проявилось в увеличении спонтанной продукции ИЛ-6 и достоверным снижением В-лимфоцитов в крови.

10. После проведения комплексной патогенетической терапии патологии эндометрия у женщин с бесплодием в течение года беременность наступила в 24,1% случаев, и завершилась в 84,3% срочными родами, в 1% - преждевременными родами; у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе беременность в этот срок наступила в 48,4% случаев и завершилась в 58,1% срочными родами, в 2,3% - преждевременными, в 34,9% - самопроизвольными выкидышами в ранние сроки, что в 1,7 раза реже, чем до проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с нарушением репродуктивной функции целесообразно проведение гистологического и иммуногистохимического исследований эндометрия в среднюю стадию фазы секреции.

2. Иммуногистохимический метод исследования эндометрия позволяет определить характер воспалительного процесса (наличие аутоиммунного компонента) и чувствительность эндометрия к гормональной регуляции при неспецифическом хроническом эндометрите и наружном генитальном эндометриозе.

3. Определение содержания антиэндометриальных антител в крови при наружном генитальном эндометриозе и неспецифическом хроническом эндометрите позволяет выявить сопутствующий аутоиммунный процесс.

4. У больных с наружным генитальным эндометриозом и сопутствующим аутоиммунным тиреоидитом терапия агонистами гонадолиберина и иммуномодуляторами должна проводиться под контролем функционального состояния щитовидной железы в связи с возможным обострением аутоиммунного тиреоидита и развитием гормональных нарушений.

5. При наличии неспецифического хронического эндометрита с топическими признаками воспаления (превалирование в эндометрии CD16+, CD56+ NK-, B-клеток и лимфоцитов, экспрессирующих HLA DR+), а также в сочетании с железистыми полипами эндометрия, до назначения комплексной терапии необходимо провести повторное бактериологическое и вирусологическое обследования с целью выявления возможного возбудителя и назначения этиотропной антибактериальной терапии.

6. При сочетании неспецифического хронического эндометрита с железистыми полипами эндометрия после выскабливания полости матки показано назначение гестагенов, препаратов системной энзимотерапии (вобэнзим) и иммуномодуляторов (ликопид, полиоксидоний).

7. Продолжительность гормональной терапии при нормогонадотропной нормопролактинемической недостаточности яичников должна составлять не менее 4 циклов, что является условием нормализации морфофункционального состояния эндометрия.

8. Лечение неспецифического хронического эндометрита с преобладанием фиброзирования стромы должно быть комплексным и включать иммунотропные препараты (ликопид 10 мг), протеолитические ферменты, антиоксиданты, физиотерапевтические методы лечения.

9. У женщин с неспецифическим хроническим эндометритом и наружным генитальным эндометриозом планирование беременности возможно через 2 месяца после завершения комбинированной терапии.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние гормональной недостаточности яичников на морфофункциональные характеристики эндометрия у женщин с нарушением фертильности / Давыдова Н.И., Михнина Е.А., Комаров Е.К. [и др.] // Russian Journal of Immunology. - 2007. - Vol.9, suppl.4. - P. 77-78.

2. Гормональные и иммунологические нарушения в формировании патологии эндометрия у женщин с наружным генитальным эндометриозом / Михнина Е.А., Давыдова Н.И., Калинина Н.М. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. - 2006. - Т.LV, выпуск 4. - С. 87-101.

3. Диагностика аутоиммунного эндометрита у женщин с нарушением репродуктивной функции / Михнина Е.А., Эллиниди В.Н., Давыдова Н.И. [и др.] // Russian Journal of Immunology. - 2005. - Vol.9, suppl. 2. - P.205.

4. Значение иммуноферментного определения аутоантител для диагностики заболеваний репродуктивной системы / Хохлов П.П., Михнина Е.А., Калинина Н.М. [и др.] // Russian Journal of Immunology. - 2007. - Vol.9, suppl 4. - P. 144-145.

5. Иммуногистохимические особенности эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции /Михнина Е.А., Комаров Е.К., Добротворцева О.А. [и др.] // Современные подходы к лечению бесплодия: сб. научных трудов. - Екатеринбург, 2002. - С. 115-116.

6. Иммуногистохимическое исследование рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии у женщин с нарушением репродуктивной функции (при бесплодии и невынашивании беременности) / Эллиниди В.Н., Аникеева Н.В., Михнина Е.А. [и др.] // Лечение бесплодия: нерешенные проблемы: сб. научных трудов. - Саратов, 2001. - С. 154-155.

7. Иммуногистохимическое исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии у женщин с нарушением репродуктивной функции при хроническом эндометрите / Соколова Т.В., Эллиниди В.Н., Михнина Е.А. // Клинико-лабораторный консилиум. - 2004. - N5. - С. 23-26.

8. Иммунологические аспекты хронического воспаления эндометрия / Михнина Е.А., Комаров Е.К., Хохлов П.П. [и др.] // Материалы V Российского форума «Мать и дитя»: тез.докл. - М., 2003. - С. 399-400.

9. Иммунохимический метод количественного определения антител к эндометриальному антигену в сыворотке крови: пособие для врачей / Комаров Е.К., Михнина Е.А., Хохлов П.П.; ред. Э.К. Айламазян. - СПб.: Изд-во Н-Л, 2007. - 25 с.

10. Морфофункциональное состояние эндометрия у женщин с самопроизвольными выкидышами и привычным невынашиванием беременности /Михнина Е.А., Комаров Е.К., Эллиниди В.Н. [и др.] // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя»: тез.докл., М. 21-25 окт. 2002 г. - М., 2002. - Т.I. - С. 409-410.

11. Некоторые иммунологические аспекты эндометриоза у женщин детородного возраста с нарушением фертильности / Калинина Н.М., Михнина Е.А., Давыдова Н.И. [и др.] // Russian Journal of Immunology. - 2005. - Vol.9, suppl 2. - P. 24-33.

12. Орлова, О.О. Опыт применения инфракрасного лазера для лечения хронических эндометритов / Орлова О.О., Михнина Е.А., Добротворцева О.А. // Ж. акуш. и жен. болезн. - 1998. - Т.XLVII, N 3-4. - С. 62- 64.

13. Особенности местного и системного иммунитета и морфофункциональное состояние эндометрия у женщин с ановуляторным синдромом/ Михнина Е.А., Комаров Е.К., Давыдова Н.И. [и др.] // Медицинская иммунология. - 2008. - Т.10, N4-5. - С. 353-360.

14. Особенности морфофункционального состояния эндометрия, местного и системного иммунитета женщин репродуктивного возраста при внутреннем эндометриозе (аденомиозе) и современные методы терапии/ Михнина Е.А., Давыдова Н.И., Эллиниди В.Н. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. - 2006. - Т.LV, вып 3. - С. 78-85.

15. Особенности показателей иммунитета пациенток с различными стадиями эндометриоза и пациенток, у которых эндометриоз сочетался с аутоиммунным тиреоидитом / Михнина Е.А., Калинина Н.М., Эллиниди В.Н. [и др.] // Медицинская иммунология. - 2005. - Т.7, N2-3. - С. 187-188.

16. Особенности системного иммунитета и иммуноморфология эндометрия у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПЯ) / Михнина Е.А., Комаров Е.К., Давыдова Н.И. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. - 2008. - Т.LVII, N 4. - С. 96-102.

17. Показатели местного и общего иммунитета у женщин с нарушением репродуктивной функции / Калинина Н.М., Давыдова Н.И., Эллиниди В.Н., Михнина Е.А. [и др.] // Медицинская иммунология. - 2002. - Т.4, N2. - С. 276-277.

18. Показатели иммунитета у женщин с нарушением репродуктивной функции / Калинина Н.М., Давыдова Н.И., Эллиниди В.Н., Михнина Е.А. [и др.] / / Цитокины и воспаление. - 2002. - Том 1, N 2. - С. 276-277.

19. Предпосылки комплексной фармакотерапии неспецифического хронического эндометрита в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от особенностей воспалительного процесса и характера менструального цикла у женщин с нарушением фертильности /Михнина Е.А., Эллиниди В.Н., Давыдова Н.И. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. - 2006. - Т.LV, спецвып. - С. 42-43.

20. Рецепция половых стероидов эндометрием у женщин с невынашиванием беременности и диффузным нетоксическим зобом/ Михнина Е.А., Комаров Е.К., Эллиниди В.Н. [и др.] //Невынашивание беременности и недоношенный ребенок: материалы науч.-практич.конф. - Петрозаводск, 2002. - С. 78.

21. Роль 5a-дигидротестостерона в нарушении рецепции половых стероидов эндометрием у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности /Комаров Е.К., Михнина Е.А., Великанова Л.И. [и др.] // Клиническая эндокринология - достижения и перспективы: всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 80_летию со дня рождения проф.Д.Я.Шурыгина: тез. конф. - СПб., 2003. - С. 324-325.

22. Роль инсулинорезистентности в патогенезе гиперандрогении у женщин с нарушением репродуктивной функции /Комаров Е.К., Михнина Е.А., Великанова Л.И. [и др.] // Проблемы репродукции. - 2005. - Т.11, N 5. - С. 25-31.

23. Современные возможности диагностики хронического эндометрита/ Эллиниди В.Н., Давыдова Н.И., Калинина Н.М., Михнина Е.А. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. - 2003. - Т.LII, N 3. - С. 64-68.

24. Содержание рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии у женщин с невынашиванием беременности и наличием урогенитальной инфекции /Михнина Е.А., Комаров Е.К., Савичева А.М. [и др.] // Невынашивание беременности и недоношенный ребенок: материалы науч._практич.конф. - Петрозаводск,2002. - С. 75-76.

25. Тактические подходы к диагностике внутриматочной патологии при нарушении репродуктивной функции у женщин /Михнина Е.А., Эллиниди В.Н., Давыдова Н.И. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. - 2006. - Т.LV, спецвып. - С. 105-106.

26. Функциональное состояние эндометрия в фолликулярную фазу цикла у женщин с невынашиванием беременности /Михнина Е.А., Комаров Е.К., Эллиниди В.Н. [и др.] //Невынашивание беременности и недоношенный ребенок: материалы науч._практич. конф. - Петрозаводск, 2002. - С. 76-77.

27. Функциональное состояние эндометрия лютеиновой фазы цикла у женщин с невынашиванием беременности /Михнина Е.А., Комаров Е.К., Эллиниди В.Н. [и др.] //Невынашивание беременности и недоношенный ребенок: материалы науч.-практич. конф. - Петрозаводск., 2002. - С. 77-78.

28. Экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии и содержание 5А-дигидротестостерона в крови у женщин с нарушением репродуктивной функции /Комаров Е.К., Михнина Е.А., Великанова Л.И. [и др.] // Материалы V Российского форума «Мать и дитя»: тез.докл. - М., 2003. - С. 363-364.

29. Эллиниди, В.Н. Морфологическая структура и рецепторы стероидных гормонов в эндометрии у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности /Эллиниди В.Н., Михнина Е.А., Аникеева Н.В. // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды: материалы науч.-практической конференции. - СПб., 2002. - С. 326-327.

30. Chronic endometritis: immunohistochemistry and immunological features /Ellinidi V.N., Michnina E.A., Davidova N.I. [et al.] // 4-th international congress on autopmmunity: autoimmunity reviews: Abstracts. - Budapest, 2004. - С.90.

31. Immune responses associated with chlamydial HSP60 and MOMP/pgp3 antigen-specific antibodies of women with chronic endometritis and salpingitis / Ellinidi A.N., Ellinidi V.N., Davydova N.I., Anikeeva N.V., Kalinina N.M., Michnina E.A. // 9th world congress on controversies in abstetrics and gynecology and infertility: program and abstracts. - Barselona, 2007. - P. A74.

32. Immunohistochemical analysis of estrogen and progesterone receptors in women with chronic endometritis /V.N.Ellinidi, E.A.Michnina, V.S.Kuzmichev [et al.] // 9th world congress on controversies in abstetrics and gynecology and infertility: Program and Abstracts. - Barselona, 2007. - P. A-73-A-74.

33. Mikhnina, E.A. The use of infrared laser irradiation for chronic adnexitis treatment= Использование инфракрасных лазерных лучей в лечении хронических аднекситов /Mikhnina E.A., Orlova O.O. // Ж. акуш. и жен. болезн. - 1999. - Т.XLVIII, Suppl.1. - С.113.

34. The role hysterosalpingography in case of disturbed reproduction function in women / Michnina E.A., Ellinidi V.N., Davydova N.I. [et al.] // 9th world congress on controversies in abstetrics and gynecology and infertility: Program and Abstracts. - Barselona, 2007. - P. A90-A91.

Размещено на Allbest.ru