Комплесный анализ закономерностей формирования инвалидности и разработка современных методологических основ медико-социальной экспертизы при заболеваниях нервной системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комплесный анализ закономерностей формирования инвалидности и разработка современных методологических основ медико-социальной экспертизы при заболеваниях нервной системы

В современных социально-экономических условиях эффективность и адресность мер, предусмотренных федеральным и региональным законодательством РФ в области социальной поддержки инвалидов, является одной из приоритетных задач государства. Главной целью социальной защиты граждан с ограниченными возможностями является создание безбарьерной среды жизнидеятельности, комплексность оказываемых им реабилитационных мероприятий, подбор оптимального перечня технических средств реабилитации и услуг предоставляемых государством социально уязвимым слоям населения (А.И. Осадчих, 2000-2006; С.С. Меметов, 2006; С.Н. Пузин, 2006-2008; Ю.И. Захарченко, 2008; С.П. Запарий, 2009; Х.В. Иксанов, 2009).

В последние годы все более возрастает роль федеральных учреждений медико-социальной экспертизы в определении и оказании мер направленных на социальную поддержку граждан. Большое внимание уделяется государством совершенствованию их структуры и повышению качества оказания услуг населению. Полувшие развитие федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы, функционируют в рамках обновленной концепции инвалидности, учитывающей наряду с клиническими критериями установления инвалидности, критерии ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности (Д.И. Лаврова, 2004-2008; И.Н. Денисов, 2006; О.С. Андреева, 2006; В.З. Кучеренко, 2008; С.Н. Пузин, 2009).

В связи с этим все большую актуальность приобретает необходимость комплексной научной разработки медико-социальных критериев инвалидности при основных инвалидизирующих заболеваниях и, прежде всего, при заболеваниях нервной системы и цереброваскулярной патологии в связи с их распространенностью и тяжестью инвалидности.

Различные патогенетические механизмы, лежащие в основе отдельных нозологических форм, и многовариантность локализации очагов поражения при патологии центральной и периферической нервных систем обуславливают многообразие встречающихся клинико-функциональных нарушений организма человека. В связи этим, при осуществлении медико-социальной экспертизы, с одной стороны, необходим дифференцированный подход и учет специфики клинико-функциональных нарушений и степени их выраженности при различных нозологических формах поражения центральной и периферической нервных систем организма, с другой стороны, понимание общих закономерностей формирования медико-социальных критериев, являющихся основанием установления групп инвалидности по степени их тяжести (Т.А. Сивуха 1991-1996, М.М. Косичкин 1996-1999; Л.П. Гришина, 1999-2000, Л.М. Малинина 2002, И.В. Кузнецова, 2004; Л.П. Люберицкая, 2008).

Однако, несмотря на социальную значимость проблемы, до настоящего времени комплексного изучения различных аспектов медико-социальной экспертизы инвалидов с данной патологией, их социально-гигиенической характеристики, а также рассмотрения других факторов, оказывающих влияние на формирование перечня технических средств реабилитации и услуг, представляемых инвалидам и обуславливающих реабилитацию этого контингента, не проводилось. Особенно в комплексной медико-социальной реабилитации, включающей помимо медицинских средств и мероприятия по профессиональной и социальной реабилитации, нуждаются инвалиды с выраженными двигательными, координаторными и чувствительными нарушениями.

Значительная тяжесть данной патологии при недостаточной эффективности лечебно-профилактических мероприятий, а также преобладание в контингенте лиц трудоспособного возраста, определяют актуальность научной разработки общих подходов к формированию медико-социальных критериев установления групп инвалидности по степени их тяжести при осуществлении медико-социальной экспертизы инвалидов вследствие патологии центральной и периферической нервных систем организма.

Анализ литературных данных показал, что, несмотря на наличие большого количества научных исследований по проблемам инвалидности при различных нозологических формах при данной патологии, имеется настоятельная необходимость проведения комплексного научно-исследовательского исследования по проблемам инвалидности и медико-социальной экспертизы при патологии центральной и периферической нервных систем организма.

Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения настоящей работы и определило её цель и задачи.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать современные методологические основы медико-социальной экспертизы на основе углубленного социально-гигиенического и клинико-экспертного исследования инвалидности при патологии нервной системы.

Задачи исследования

1. Изучить динамику и структуру инвалидности вследствие болезней нервной системы по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации в динамике за 10 лет (1997-2006 гг.) и выявить закономерности ее формирования.

2. Проанализировать показатели инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации в динамике за 10 лет (1997-2006 гг.) и выявить закономерности ее формирования.

3. Оценить состояние инвалидности вследствие болезней нервной системы и цереброваскулярных болезней в округах и субъектах Российской Федерации в 2001-2006 гг.

4. Определить социально-гигиенические характеристики контингента инвалидов вследствии болезней нервной системы и цереброваскулярных болезней.

5. Изучить клинико-функциональные и клинико-экспертные особенности контингента инвалидов вследствие патологии нервной системы для решения задач медико-социальной экспертизы.

6. Разработать современные методологические подходы к медико-социальной экспертизе при патологии нервной системы.

7. Научно обосновать критерии установления групп инвалидности, обуславливающих её тяжесть, при осуществлении медико-социальной экспертизы при патологии нервной системы.

Научная новизна исследования

Впервые изучены закономерности формирования инвалидности вследствие болезней нервной системы по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) Российской Федерации за 10 лет (1997-2006 гг.).

Впервые изучены динамика и структура инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) Российской Федерации за 10 лет (1997-2006 гг.).

Проведен анализ показателей первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы во всех округах и субъектах Российской Федерации в динамике за 2001-2006 гг.

Выявлены особенности первичной инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней во всех округах и субъектах Российской Федерации в динамике за 2001-2006 гг.

Определены социально-гигиенические и клинико-экспертные характеристики инвалидности при патологии нервной системы для решения задач медико-социальной экспертизы.

Разработаны основные принципы и современные методологическите основы медико-социальной экспертизы при патологии нервной системы с учетом новой концепции инвалидности.

Научно обоснованы критерии оценки ограничений жизнедеятельности при патологии нервной системы на основе изучения характера и степени функциональных нарушений.

Практическая значимость работы

Результаты комплексного изучения инвалидности вследствие болезней нервной системы и цереброваскулярных болезней и их социально-гигиенических характеристик являются информационной базой для принятия управленческих решений на федеральном и региональном уровнях и разработки комплексных программ по профилактике инвалидности и реабилитации инвалидов с этой патологией.

Создан банк данных инвалидности вследствие болезней нервной системы и цереброваскулярных болезней по Российской Федерации, её округам и субъектам за длительный период, который имеет практическое значение для органов здравоохранения и бюро медико-социальной экспертизы при разработке мероприятий по медико-социальной реабилитации и социальной защите этого контингента инвалидов.

Определены закономерности формирования инвалидности вследствие болезней нервной системы и цереброваскулярных болезней, которые положены в основу разработки федеральной целевой программы «Социальная поддержка инвалидов в РФ».

Изучены социально-гигиенические и клинико-экспертные особенности этих контингентов инвалидов, что имеет большое практическое значение для специалистов бюро МСЭ при разработке индивидуальных программ реабилитации (ИПР), которые являются основным инструментом реализации социальной политики государства в плане интеграции инвалидов в семью и общество.

Разработанные научно обоснованные методологические основы медико-социальной экспертизы и критерии определения группы инвалидности являются методическим пособием для экспертов бюро МСЭ для вынесения обоснованного экспертного решения при освидетельствовании больных и инвалидов с патологией нервной системы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Результаты научного анализа инвалидности вследствие болезней нервной системы по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ), которые выявили закономерности формирования этого контингента инвалидов в Российской Федерации в динамике за 10 лет (1997-2006 гг.).

2. Результаты изучения динамики и структуры инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) в Российской Федерации в динамике за 10 лет (1997-2006 гг.), которые свидетельствовали о росте показателей инвалидности при данной патологии.

3. Данные анализа состояния инвалидности вследствие болезней нервной системы и цереброваскулярных болезней по всем округам и субъектам Российской Федерации в динамике за 2001-2006 гг., которые позволили выявить субъекты с наиболее высоким уровнем инвалидности вследствие патологии нервной системы для разработки комплексных программ профилактики инвалидности.

4. Социально-гигиенические характеристики инвалидности вследствие болезней нервной системы и цереброваскулярных болезней для разработки комплексных программ медико-социальной реабилитации этого контингента инвалидов.

5. Клинико-функциональные и клинико-экспертные особенности контингента инвалидов вследствие патологии нервной системы для разработки дифференцированных индивидуальных программ реабилитации и интеграции в общество инвалидов с данной патологией.

6. Основные принципы и современные методологические подходы к медико-социальной экспертизе при патологии нервной системы.

7. Научно обоснованные критерии медико-социальной экспертизы больных и инвалидов, которые являются методической основой для вынесения экспертного заключения специалистами бюро медико-социальной экспертизы.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов, посвященная году инвалидов», Москва, 2004 г.; Российской научно-практической конференции «Реабилитация как основное направление социальной политики Российской Федерации в отношении инвалидов», Москва, 2004; общероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы медико-социальной экспертизы», Москва, 2006; II съезде Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, медико-социальной реабилитации и реабилитационной индустрии «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы, реабилитации и реабилитационной индустрии», Москва, 2006; региональной научно-практической конференции (семинаре) «Актуальные проблемы инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов», Ростов-на-Дону, 2006; научно-практической конференции для специалистов учреждений медико-социальной экспертизы в Ростове-на-Дону, 2007; Научно-практических конференциях по актуальным проблемам медико-социальной экспертизы и реабилитации в гг. Москве, Липецке, Воронеже, Ростове-на-Дону, Краснодаре, Иваново, Казани, Ижевске (2003-2008 гг.).

Полученные в результате исследования закономерности формирования инвалидности вследствие болезней нервной системы и цереброваскулярных болезней положены в основу разработки федеральной целевой программы «Социальная поддержка инвалидов в РФ», а методические материалы использованы при внесении изменений в основные нормативно-правовые акты в области медико-социальной экспертизы: остановление Правительства РФ от 16 декабря 2004г. № 805 «О порядке организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы», постановление Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. N 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом», приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 августа 2005 г. N 535 «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», постановлением Правительства РФ от 7 апреля 2008 г. N 240 «О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и тдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями».

Результаты исследования использованы в образовательном процессе при проведении циклов тематического усовершенствования специалистов учреждений здравоохранения и социальной защиты в Липецке, Воронеже, Ростове-на-Дону, Краснодаре, Иваново, Казани, Ижевске.

Публикации результатов работы

Автором опубликовано 41 печатная работа, из них в изданиях рекомендованных ВАК Министерства образования и науки для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук 9, шесть монографий в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 58 таблицами, 54 рисунками и графиками. Список литературы содержит 278 источников, в том числе 166 отечественных и 112 иностранных авторов.

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основе анализа литературных данных были определены нерешенные проблемы осуществления медико-социальной экспертизы при патологии центральной и периферической нервных систем, вопросы требующие дальнейшей разработки. Проведенный анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов, посвященных проблемам инвалидности вследствие болезней нервной системы и цереброваскулярных болезней выявил увеличение распространенности цереброваскулярных болезней и значительный рост показателей инвалидности вследствии данной патологии в последнии годы, что обусловило необходимость проведения сравнительного анализа динамики и структуры инвалидности при цереброваскулярных болезнях с аналогичными показателями при болезнях нервной системы.

Материал и методика исследования

Данная работа является комплексным социально-гигиеническим, статистическим, клинико-экспертным и экспертно-методическим исследованием и проводилась в несколько этапов.

На первом этапе изучены состояние и динамика инвалидности вследствие болезней нервной системы по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы Российской Федерации.

Исследование сплошное.

Единицы наблюдения:

· впервые признанный инвалид вследствие болезней нервной системы;

· повторно признанный инвалид вследствие болезней нервной системы;

Объект наблюдения - Российская Федерация.

Объект исследования - совокупность впервые признанных инвалидов (ВПИ) и повторно признанных инвалидов (ППИ) вследствие болезней нервной системы.

Объем исследования - всего за 10 лет число впервые признанных инвалидами составило 398,6 тыс. человек. В среднем в год число ВПИ составило 39,9 тыс. человек, число ППИ - 139,3 тыс. человек, общее число наблюдений в год по обращаемости в БМСЭ составило 179,2 тыс. человек.

Период наблюдения - 1997-2006 гг. (10 лет).

База исследования: отдел изучения проблем инвалидности ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Источник информации - учетно-отчетная документация по инвалидности бюро МСЭ Российской Федерации, статистические сборники ФГУ «ФБ МСЭ» и статистические сборники Росстата.

Методы исследования первого этапа: монографический, документальный, выкопировка данных, аналитический, графический, статистический.

На данном этапе были выявлены закономерности формирования контингента инвалидов вследствие болезней нервной системы по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации.

На втором этапе изучены в сравнительном аспекте состояние и динамика инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней (ЦВБ) по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы Российской Федерации.

Исследование сплошное.

Единицы наблюдения:

· впервые признанный инвалид вследствие ЦВБ

· повторно признанный инвалид вследствие ЦВБ

Объект наблюдения - Российская Федерация.

Объект исследования - совокупность впервые признанных инвалидов (ВПИ) и повторно признанных инвалидов (ППИ) вследствие ЦВБ.

Объем исследования - всего за 10 лет число впервые признанных инвалидами вследствие ЦВБ составило 2,3 млн. человек. В среднем в год число ВПИ составило 230,6 тыс. человек, число ППИ меньше - 169,7 тыс. человек; общее число наблюдений в год по обращаемости в БМСЭ составило 400,3 тыс. человек.

Период наблюдения - 1997-2006 гг. (10 лет).

База исследования: отдел изучения проблем инвалидности ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Источник информации - учетно-отчетная документация по инвалидности бюро МСЭ Российской Федерации, статистические сборники ФГУ «ФБ МСЭ» и статистические сборники Росстата.

Методы исследования второго этапа: монографический, документальный, выкопировка данных, аналитический, графический, статистический.

На данном этапе были выявлены закономерности формирования контингента инвалидов вследствие ЦВБ по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации.

На третьем этапе проведена экспертная оценка первичной инвалидности вследствие патологии нервной системы во всех округах и субъектах РФ.

Исследование сплошное.

Единицы наблюдения:

· инвалид вследствие болезней нервной системы;

· инвалид вследствие цереброваскулярных болезней (ЦВБ).

Объект наблюдения - все округа и субъекты Российской Федерации. Объем исследования:

· всего за 6 лет инвалидами вследствие болезней нервной системы по всем округам и субъектам признано 236 087 человек.

· всего за 6 лет инвалидами вследствие ЦВБ по всем округам и субъектам признано 1520,8 тыс. человек.

Период наблюдения - 2001-2006 гг.

Базы исследования: ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы» всех субъектов Российской Федерации.

Источник информации - учетно-отчетная документация по инвалидности бюро МСЭ всех субъектов Российской Федерации, статистические сборники ФГУ «ФБ МСЭ» и статистические сборники Росстата.

Методы исследования третьего этапа: монографический, документальный, выкопировка данных, аналитический, статистический.

На данном этапе выявлены округа и субъекты Российской Федерации с различными показателями инвалидности и проведено ранжирование всех субъектов по уровню инвалидности.

На четвертом этапе изучены социально-гигиеническая и клинико-экспертная характеристики инвалидов с патологией нервной системы.

Для социально-гигиенического раздела были взяты инвалиды вследствие болезней нервной системы и цереброваскулярных болезней.

Для клинико-экспертного раздела были взяты инвалиды с данной патологией, проходившие углубленную экспертно-реабилитационную диагностику в ФГУ «ФБ МСЭ».

Исследование выборочное. Объем исследования составил 1249 инвалидов вследствие болезней нервной системы (468) и цереброваскулярных болезней (781).

Период наблюдения - 2001-2006 гг.

База исследования - клиническо-экспертные отделения ФГУ «ФБ МСЭ».

Источник информации - акты освидетельствования, истории болезни, вся медико-экспертная документация от БМСЭ.

Методы исследования четвертого этапа: социально-гигиенические, клинические, функциональные.

На заключительном этапе разработаны методологические основы медико-социальной экспертизы и научно обоснованы критерии оценки ограничений жизнедеятельности инвалидов с патологией нервной системы на основе углубленного клинико-экспертного обследования.

Статистическая обработка материала проводилась на компьютере по специальным программам в соответствии с общепринятыми методиками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Третья глава посвещена анализу инвалидности вследствие болезней нервной системы по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы Российской Федерации в динамике за 10 лет (1997 - 2006 гг.).

Изучение структуры контингента ВПИ показало, что удельный вес инвалидов вследствие болезней нервной системы колеблется в пределах 3-4%, в среднем за 10 лет равен 3,2%. Всего за 10 лет инвалидами вследствие болезней нервной системы признаны 399 тыс. человек. В 1997-1998 гг. число ВПИ составляло 43-45 тыс. человек, снижалось до 35-36 тыс. человек в 2000-2003 гг., с последующим увеличением до 46,1 тыс. человек в 2005 г. и снижением до 39,9 тыс. человек в 2005г.. В среднем за 10 лет показатель составил 39,9 тыс. человек в год (рис. 1).

социальный научный инвалидность

При анализе уровеня инвалидности вследствие болезней нервной системы выявлено, что величина данного показателя невысока, колеблется в пределах 3,1-4,0, в среднем равна 3,5 на 10 тыс. взрослого населения.

В структуре инвалидности больше всего инвалидов молодого возраста, их удельный вес равен 67-64% в 1997-1999 гг., уменьшается до 50-56% в 2000-2003 гг., до 37-34% в 2005-2006 гг., в среднем равен 51,8%. Доля инвалидов среднего возраста увеличивается с 19,2% в 1997 г. до 31,8% в 2005 г.; в среднем равна 24,5%. Удельный вес инвалидов пенсионного возраста увеличивается с 14,1% в 1997 г. до 38,1-34% в 2005-2006 гг., в среднем равен 23,7% (рис. 2).

Изучение уровня инвалидности вследствие болезней нервной системы в зависимости от возраста показало, что наиболее высокий данный показатель у лиц среднего возраста - увеличивается с 5,4 в 1997 г. до 6,2 в 2006 г., в среднем равен 5,3 на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень инвалидности у лиц молодого возраста уменьшается с 4,1 до 2,1 на 10 тыс. соответствующего населения, в среднем равен 3,1. В пенсионном возрасте уровень инвалидности увеличивается с 2,0 в 1997 г. до 6,2 в 2005 г., в среднем равен 3,2.

Анализ структуры инвалидности вследствие болезней нервной системы в зависимости от тяжести группы инвалидности выявил следующие особенности: показатель по I группе колеблется в пределах 10-13%, в среднем равен 11,6%. Число инвалидов II группы варирует в пределах 42-50%, в среднем составляет 44,4%. Число инвалидов III группы незначительно меньше, доля их колеблется в пределах 37-47%, в среднем равна 44%.

Изучение уровеня инвалидности вследствие болезней нервной системы в зависимости от тяжести группы инвалидности показало, что уровень инвалидности I группы низкий - в среднем 0,4. Уровень инвалидности II группы колеблется в пределах 1,4-1,9, в среднем равен 1,6. Уровень инвалидности III группы колеблется в пределах 1,3-1,6, в среднем равен 1,5, т.е. мало отличается от II группы (рис. 3).

Рис. 3. Уровень первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы по группам в РФв 1997-2006 гг. (на 10 тыс. взрослого населения)

Изучение числа повторно признанных инвалидами вследствие болезней нервной системы показало, что их значительно больше и данный показатель увеличивается с 121-135 тыс. человек в год в 1997-1998 гг. до 147 тыс. человек в год в 2004-2005 гг.; в среднем показатель составил 139 тыс. человек в год.

Уровень инвалидности значительно выше, чем у ВПИ и увеличивается с 10-12 в 1997-2000 гг. до 12,8 в 2003-2005 гг.; в среднем равен 12,2 на 10 тыс. соответствующего населения.

В структуре ППИ инвалидов пенсионного возраста мало - в среднем 3,8%, доля инвалидов среднего возраста небольшая - колеблется в пределах 30-39%, в среднем равна 31,7%. Больше всего инвалидов молодого возраста - их доля колеблется в пределах 66-68% в 1997-2001 гг., несколько уменьшается до 62-56% в 2005-2006 г.; в среднем составляет 64,5% от общего числа.

Анализ уровня повторной инвалидности вследствие болезней нервной системы в зависимости от возраста выявил, что самый низкий показатель в пенсионном возрасте - в пределах 1,3-2,7; в среднем равен 1,8 на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень инвалидности в молодом возрасте колеблется в пределах 12-15, в среднем равен 13,6 на 10 тыс. соответствующего населения. Самый высокий уровень у лиц среднего возраста, колеблется в пределах 22-27; в среднем равен 24,1 на 10 тыс. соответствующего населения.

В структуре повторной инвалидности инвалидов I группы мало - 9,7%, II группы - 46,5%, III группы - 43,8% в среднем за 10 лет (рис. 4).

Изучение уровня повторной инвалидности в зависимости от её тяжести показало, что наиболее высокий уровень инвалидности II группы, колеблется в пределах 5,2-5,9, в среднем равен 5,7. Уровень I группы - всего 1,2, III группы - 5,3 на 10 тыс. взрослого населения.

Общее число инвалидов (ВПИ + ППИ) вследствие болезней нервной системы большое и увеличивается с 165-175 тыс. человек в 1998-1999 гг. до 189-193 тыс. человек в 2004-2005 гг.; в среднем равно 179 тыс. инвалидов в год.

Уровень общей инвалидности увеличивается с 14,3 в 1997 г. до 16,5-16,8 в 2004-2005 гг.; в среднем равен 15,7 на 10 тыс. взрослого населения.

В структуре общей инвалидности больше всего инвалидов молодого возраста, доля их незначительно уменьшается с 68% в 1997-1998 гг. до 52% в 2006 г.; в среднем составляет 61,7%. Инвалиды среднего возраста составляют 30,1%, пенсионного возраста мало - 8,2% от общего числа.

Уровень инвалидности самый высокий у лиц среднего возраста -увеличивается с 27 в 1997 г. до 33 в 2006 г., в среднем равен 29,4 на 10 тыс. населения соответствующего возраста. Уровень инвалидности у лиц молодого возраста равен 16,7, у лиц пенсионного возраста - всего 5,0 на 10 тыс. соответствующего населения.

Анализ структуры общей инвалидности вследствие болезней нервной системы в зависимости от степени тяжести инвалидности выявил следующие закономерности: I группа составляет 10%, II группа - 46%, III группа - 44% от общего числа в среднем за 10 лет. Колебания незначительные (рис. 5).



Наиболее высокий уровень II группы - колеблется в пределах 6,8-7,7, в среднем равен 7,3 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень III группы незначительно ниже - колеблется в пределах 6,1-7,0, в среднем равен 6,8. Уровень I группы в среднем составляет 1,6 на 10 тыс. взрослого населения.

Общий контингент инвалидов вследствие болезней нервной системы в основном формируется за счет контингента ППИ, который составляет 78%, доля ВПИ составляет 22%.

Четвертая глава посвещена анализу инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы Российской Федерации в динамике за 10 лет (1997 - 2006 гг.).

Проведенный сравнительный анализ показателей инвалидности вследствии цереброваскулярных болезней показал, что общее число ВПИ вследствие ЦВБ значительно больше чем численность ВПИ вследствии заболеваний нервной системы и колеблется в пределах 199-218 тыс. человек в 1997-2003 гг., увеличивается до 286 тыс. человек в 2004 г., составляет 259 тыс. человек в 2006 г.. Всего за 10 лет инвалидами стали 2,3 млн. человек, что почти в шесть раз превышает численность инвалидов вследствие болезней нервной системы.

Удельный вес инвалидов вследствие ЦВБ колеблется в пределах 17-20%, в среднем равен 18,2%.

Уровень первичной инвалидности вследствии ЦВБ увеличивается с 15-18 в 1998-2001 гг. до 25-30,6 в 2004-2005 гг.; равен 22,5 в 2006 г.; в среднем составляет 20,1 на 10 тыс. взрослого населения (рис. 6).

Рис. 6. Уровень первичной инвалидности вследствие ЦВБ в РФ в 1997-2006 гг. (на 10 тыс. соответствующего взрослого населения)

В структуре первичной инвалидности вследствие ЦВБ, в отличие от структуры инвалидности при заболеваниях нервной системы, основную массу составляют инвалиды пенсионного возраста - доля их колеблется в пределах 77-85%, в среднем равна 81,5%. Удельный вес инвалидов среднего возраста составляет 12,9%, молодого возраста - всего 5,6% от общего числа ВПИ вследствие ЦВБ

Анализ уровня инвалидности вследствие ЦВБ в зависимости от возраста выявил наиболее высокий показатель в пенсионном возрасте, который увеличивается с 56-46,0 в 1997-2000 г. до 82,4 в 2004 г., до 102,6 в 2005 г., снижается в 2006 г. до 72,0 на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень инвалидности у лиц молодого возраста в среднем равен 1,9, среднего возраста - 16,2 на 10 тыс. соответствующего населения.

Изучение структуры инвалидности вследствие ЦВБ в зависимости от степени её тяжести показало, что значительно преобладает доля II группы, которая в среднем составляет 65,9%, удельный вес инвалидов I группы составлял 19,3%, III группа - 14,8% от общего числа.

За анализируемый период отмечался наиболее высокий уровень инвалидности II группы, который увеличивается с 10-13 в первые годы до 16,6 в 2004 г., до 18,8 в 2005 г., уменьшается до 12,6 в 2006 г., в среднем равен 13,2 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень I группы равен 3,9, III группы - увеличивается с 1,4-1,6 в первые годы до 6,4 в 2005-2006 гг.; в среднем равен 3,0 на 10 тыс. взрослого населения.

Проведенный сравнительный анализ числа повторно признанных инвалидами вследствие ЦВБ показал, что их число в 1,5 раза больше, чем численность ППИ вследствии болезней нервной системы. В динамике число ППИ вследствие ЦВБ увеличивается с 127-135 тыс. инвалидов в первые годы до 210,6-215,7 тыс. человек в 2004-2005 гг., снижается до 199 тыс. человек в 2006 г.; в среднем составляет 170 тыс. инвалидов в год (рис. 7).

Изучение уровня повторной инвалидности вследствие ЦВБ выявило увеличение данного показателя с 11,1 в 1997 г. до 18,4-18,9 в 2004-2005 гг., в 2006 г. уровень равен 17,3 на 10 тыс. взрослого населения, что в 1,4 раза выше уровня повторной инвалидности при заболеваниях нервной системы.

В структуре ППИ вследствие ЦВБ больше всего инвалидов II группы - удельный вес увеличивается с 48-49% в первые годы до 50-62% в 2005-2006 гг.; в среднем равен 51,1%.

В отличие от возрастной структуры повторной инвалидности при заболеваниях нервной системы (с преобладанием лиц молодого возраста (64,5%)) в структуре инвалидности вследствие ЦВБ превалируют инвалиды среднего возраста (51,1%), инвалиды пенсионного возраста составляют 29,6%, молодого - 19,3%.

Уровень инвалидности вследствие ЦВБ наиболее высокий у лиц среднего возраста - увеличивается с 40,2 в 1997 г. до 59,2 в 2006 г.; в среднем равен 46,9. Уровень инвалидности у лиц пенсионного возраста - 17,0, у лиц молодого возраста - 5,0 на 10 тыс. соответствующего возраста

Таким образом, в структуре ППИ вследствие ЦВБ преобладает II группа - 52,2%, а так же отмечается наиболее высокий уровень у инвалидов II группы, он увеличивается с 6,2 до 10,2 на 10 тыс. взрослого населения.

Изучение общего числа (ВПИ+ППИ) инвалидов вследствие ЦВБ по обращаемости в БМСЭ РФ показало, что их число большое - увеличивается с 340-394 тыс. человек в 1997-2003 гг. до 496,5 тыс. человек в 2004 г., до 56,6 тыс. человек (т.е. более 0,5 млн.) в 2005 г., снижается до 457,5 тыс. человек в 2006 г.

Общий уровень инвалидности вследствие ЦВБ увеличивается с 28-29 в первые годы до 43,4-49,5 в 2004-2005 гг., несколько снижается до 39,8 в 2006 г. на 10 тыс. взрослого населения, что в 2 раза выше чем общий уровень инвалидности при заболеваниях нервной системы.

В структуре инвалидности вследствие ЦВБ больше всего инвалидов пенсионного возраста, удельный вес их колеблется в пределах 58-62% в первые годы, увеличивается до 65,6% в 2005 г., составляет 56,9% в 2006 г.

Анализ общего уровня инвалидности вследствие ЦВБ в пенсионном возрасте выявил его увеличение с 60-68 в первые годы до 108,7 в 2004 г., до 127,3 в 2005 г., с последующим снижением до 89,4 в 2004 г. (рис. 8).

В структуре инвалидности вследствие ЦВБ больше всего инвалидов II группы, удельный вес их колеблется в пределах 54-67%, в среднем равен 60,1%, что в 1,3 раза выше уровня инвалидности у инвалидов II группы при заболеваниях нервной системы. Инвалиды I группы вследствие ЦВБ составляют 21,1 %, III группы - 18,8%.

Уровень инвалидности вследствие ЦВБ наиболее высокий при II группе, данный показатель увеличивается с 17-20 в первые годы до 26,5-30 в 2004-2005 гг., снижается в 2006 г. до 21,5. Уровень I группы в среднем равен 7,3, III группы - 6,6 на 10 тыс. взрослого населения.

Изучение соотношения ВПИ и ППИ в контингенте ЦВБ по сравнения с данным соотношением в контингенте вследствие болезней нервной системы выявило иную закономерность. Удельный вес ППИ меньше - в среднем равен 42,4%, в то время как ВПИ больше - 57,6%.

Уровень общий инвалидности вследствие ЦВБ высокий и увеличивается с 28-29 в первые годы до 43,4 в 2004 г., до 49,5 в 2005 г., снижается до 39,8 в 2006 г.; в среднем равен 34,9 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень ВПИ выше, в среднем равен 20,1 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень ППИ ниже, в среднем равен 14,8 на 10 тыс. взрослого населения.

Пятая глава посвещена оценке уровня инвалидности вследствие болезней нервной системы и цереброваскулярных болезней в округах и субъектах РФ в 2001-2006гг.

Проведенный анализ показал, что наиболее высокий уровень вследствие болезней нервной системы в Центральном округе - 4,9, в Северо-Западном округе - 3,8 и Сибирском округе, низкий - в Уральском и Дальневосточном округах - 2,8 на 10 тыс. взрослого населения.

Изучение по субъектам показало, что самый высокий уровень в Чеченской республике, республиках Ингушетия, Тыва, Белгородской, Тамбовской областях и др. (более 10,0).

Уровень инвалидности вследствие ЦВБ в округах значительно выше.

Наиболее высокий уровень инвалидности вследствие ЦВБ в Центральном округе - 28,9, в Северо-Западном и Приволжском округах - 25,3-25,1. Низкий уровень инвалидности в Дальневосточном округе - 17,0 и Уральском округе - 12,9 на 10 тыс. взрослого населения (рис. 9).



Анализ уровня инвалидности по субъектам показал, что в 2004-2005 гг. отмечался рост уровня инвалидности практически во всех субъектах (кроме Ростовской области), в 2006 г. наметилась четкая тенденция снижения уровня инвалидности.

Наиболее высокий уровень инвалидности вследствие ЦВБ в 2005 г. отмечен в республиках Алтай, Карелия, Башкортостан, Нижегородской, Липецкой, Воронежской, Кировской областях и др. (более 50,0).

Шестая глава посвещена анализу социально-гигиенической характеристики инвалидности вследствие болезней нервной системы и ценреброваскулярных болезней.

В контингенте инвалидов вследствие болезней нервной системы больше мужчин - 52%, женщины составляют 48% от общего числа. Инвалиды трудоспособного возраста у мужчин составляют 86,7%, пенсионного- 13,3%. У женщин инвалиды трудоспособного возраста составляют 75,4%, пенсионного - 24,6%. Всего инвалиды в возрасте 18-59 лет составляют 87,4%, 60 лет и старше- 12,6%. У мужчин инвалиды I группы составляют 7,2%, II группы - 48,2%, III группы - 44,6%. У женщин инвалиды I группы составляют 11,7%, II группы - 48%, III группы - 40,3%).

Изучение доли инвалидов вследствие болезней нервной в зависимости от причины инвалидности показало, что доля инвалидов с причиной общее заболевание составляет 88,1%, с детства - 8,8%, связана с военной службой - 2,5%, профессиональное заболевание - 0,6%. Анализ образовательного уровня инвалидов с данной патологией свидетельствовал, что общее образование имеют 51,2% инвалидов, профессиональное - 48,8%, высшее образование имеют 9,4%.

Выявлена следующая зависимость от профессионально-трудового и образовательного статусов инвалидов: работают 20,6%, не работают - 76,2%, учатся - 3,2%. Работают в основном инвалиды III группы - в 41,2% случаев.

Анализ контингента инвалидов вследствие ЦВБ позволил определить другие особенности.

В контингенте инвалидов вследствие ЦВБ больше женщин - 53,2%, мужчин 46,8%. Инвалиды трудоспособного возраста у мужчин составляют 82,2%, пенсионного- 17,8%. У женщин инвалиды трудоспособного возраста составляют 52,7%, пенсионного - 47,3%. Всего инвалиды в возрасте 18-59 лет составляют 71,8%, 60 лет и старше - 28,2%. У мужчин инвалиды I группы составили 4,5%, II группы - 46,6%, III группы - 48,9% от общего числа. У женщин инвалиды I группы составили 2%, II группы - 55%, III группы - 43%. Причина инвалидности - общее заболевание - 93,6%, связанная с военной службой - 4,8%, с аварией на ЧАЭС - 1,6% от общего числа. Общее образование имеют 45,8%, среднее профессиональное - 54,2%, инвалидов с высшим образованием меньше - 23,9% от общего числа. Работают 25% инвалидов, больше инвалидов III группы - 43%. Не работают 75% инвалидов вследствие ЦВБ.

Седьмая и восьмая главы посвещяны клинико-функциональным и клинико-экспертным особенностям проявлений цереброваскулярных болезней и болезней нервной системы и формированию на их основе вследствие ЦВБ методологических основ осуществлении медико-социальной экспертизы и научно обснованных критериев установления групп инвалидности при при данной патологии.

Для определения характера и степени выраженности функциональных нарушений, ограничений различных категорий жизнедеятельности, медико-социальных критериев инвалидности при патологии центральной и перифериической нервных систем произведен анализ комплексного клинико-функционального обследования 1249 инвалидов (из них 468 составили инвалиды вследствии заболеваний нервной системы и 781 вследствии церебро-васкулярных болезней).

Среди обследованных больных вследствие патологии нервной системы, инвалиды первой группы составили 1,1%, второй группы - 60,7%, третьей группы - 38,2% человек. Преобладали женщины 56,3%, мужщины - 43,7%. Доля лиц молодого возраста (до 44 лет женщины, до 49 лет - мужчины) небольшая - 24,7%; среднего возраста (45-54 женщины, 50-59 лет мужчины) - 31,4%; большинство составили лица пенсионного возраста - 43,9%.

Анализ клинико-функциональных особенностей показал, что основными клиническими проявлениями патологии центральной и периферической нервных систем в 82,7% случаев являются статодинамические двигательные нарушения (гемипарезы, параличи конечностей, с изменением походки, мышечного тонуса, вестибулярно-мозжечковые, амиостатические, гиперкинетические расстройства и др.). Нарушения психических и речевых функций (мнестико-интеллектуальное снижение, моторная, сенсорная, амнестическая афазия, дизартрия, анартрия, аграфия, алексия, нарушения праксиса, гнозиса и др.) определялись в 64,9% случаев. Нарушения сенсорных функций (снижение остроты зрения, гемианопсия, концентрическое сужение поля зрения, нейросенсорная тугоухость, нарушение различных видов чувствительности и др.) отмечались в 68,2% случаев. Висцеральные и метаболические нарушения (расстройства питания, кровообращения, дыхания и др.) наблюдались в 74,6% случаев (Таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных вследствие патологии центральной и периферической нервных систем по клинико-функциональным нарушениям

№	Нарушение функции	%±m
I	Стато-динамические нарушения	82,7±1,2
II	Сенсорные нарушения	68,2±2,4
III	Нарушение речевых и психических функций	64,9±3,1
IV	Висцеральные и метаболические нарушения (расстройства питания, кровообращения, дыхания и др.)	74,6±2,8

По результатам обследования клиническая картина у пациентов с церебральной сосудистой патологией характеризовалась значительным полиморфизмом клинических проявлений, включающих дисциркуляторные, очаговые и общемозговые синдромы. Наиболее частой нозологической причиной выявленных нарушений функций организма у данного контингента явились последствия острого нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу - в 74% случаев. Среди заболеваний нервной системы наиболее часто к нарушению различных функций организма приводили: токсические энцефало и полиневропатии в 28% случаев, воспалительные болезни центральной нервной системы в 19% случаев, рассеянный склероз в 12%, последсвия детского церебрального паралича в 9%.

В изученном контингенте пациентов определены ограничения следующих категорий жизнедеятельности: способности к самообслуживанию, способности к передвижению, способности к общению, способности к обучению, способности к ориентации, способности контроля за своим поведением, способности к трудовой деятельности.

Распределение частоты ограничений жизнедеятельности в зависимости от вида нарушенных функций показало, что ограничение способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению при патологии нервной системы наблюдалось, как правило, при нарушениях статодинамической функции; способности к обучению - при нарушениях психических, статодинамических и сенсорных функций; ограничения способности к трудовой деятельности - при нарушениях всех основных функций; способности к общению при речевых нарушениях, нарушениях психических, сенсорных функций; способности к ориентации при нарушениях психических и сенсорных функций; способности к контролю за своим поведением - при нарушении психических функций.

Сочетание признаков стойких ограничений жизнедеятельности вследствие патологии нервной системы с необходимостью в мерах социальной защиты, включая необходимость в обеспечении техническими средствами реабилитациии и услугами явилось главным условием для установления группы инвалидности и определения комплекса реабилитационных мероприятий.

Клинико-функциональными критериями, приводящими к ограничению вышеперечисленных категорий жизнедеятельности 3 степени и определению первой группы инвалидности являлись: значительно выраженные стато-динамические нарушения (гемиплегия, значительно выраженный гемипарез, значительно выраженные вестибулярно-мозжечковые нарушения, тотальная сенсо-моторная афазия, нарушения психических функций со значительно выраженным мнестико-интеллектуальным снижением, деградация личности с отсутствием критики).

Клинико-функциональными критериями приводящими к ограничению вышеперечисленных категорий жизнедеятельности 2 степени и установлению второй группы инвалидности являлись: выраженные стато-динамические нарушения (выраженный гемипарез, выраженные вестибуло-мозжечковые нарушения), выраженные нарушения психических функций, выраженные речевые нарушения, выраженное мнестико-интеллектуальное снижение.

Клинико-функциональными критериями приводящими к ограничению вышеперечисленных категорий жизнедеятельности 1 степени и определению третьей группы инвалидности являлись: умеренные стато-динамические нарушения (гемипарез, монопарез верхней или нижней конечностей, вестибулярные расстройства), нарушения психических функций (умеренное мнестико-интеллектуальное снижение, дизартрия, стойкий умеренный психо-органический синдром). При этом критерием для определения третьей группы инвалидности при условии отсутствия ограничения способности к трудовой деятельности являлось наличие сочетания ограничений остальных категорий жизнедеятельности (не менее двух).

Выводы

социальный научный инвалидность

Инвалиность вследствие болезней нервной системы по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы РФ формируется за счет впервые признанных инвалидов (39,9 тыс. инвалидов в среднем в год, среднемноголетний интенсивный показатель равен 3,5 на 10 тыс. взрослого населения) и повторно признанных инвалидов (число которых значительно больше - 139,4 тыс. инвалидов в среднем в год, среднемноголетний интенсивный показатель равен 12,2 на 10 тыс. взрослого населения). Общее число инвалидов вследствие болезней нервной системы в год составляет 179,2 тыс. человек. Среднемноголетний показатель уровня инвалидности равен 15,7 на 10 тысяч взрослого населения.

Инвалиность вследствие болезней нервной системы формируется больше за счет повторно признанных инвалидов, которые составляют 77,8%, доля впервые признанных инвалидов - всего 22,2%, т.е. эти инвалиды накапливаются в населении. В структуре общей инвалидности в зависимости от возраста преобладают инвалиды молодого возраста - 61,7%, среднего возраста - 30,1%, инвалиды пенсионного возраста составляют всего 8,2%. Уровень инвалидности у лиц молодого возраста равен 16,7, больше у лиц среднего возраста - 29,4 и меньше всего у лиц пенсионного возраста - 5,0 на 10 тысяч соответствующего населения. В структуре инвалидности в зависимости от её тяжести удельный вес инвалидов I группы равен 10,1%, II группы - 46%, III группы - 43,9%; уровень инвалидности у инвалидов I группы равен 1,6, II группы - 7,3, III группы - 6,8 на 10 тыс. взрослого населения.

Число впервые признанных инвалидов вследствие цереброваскулярных болезней большое и в среднем в год составляет 230,6 тыс. человек. В структуре первичной инвалидности в зависимости от возраста преобладают инвалиды пенсионного возраста - 81,5%, инвалиды среднего возраста составляют - 12,9%, молодого возраста всего 5,6%. Наиболее высокий уровень инвалидности в пенсионном возрасте - 63,4 на 10 тыс. соответствующего населения. В структуре инвалидности в зависимости от её тяжести преобладают инвалиды II группы - 65,9%, инвалиды I группы составляют 19,3%, III группы всего 14,8%. Уровень инвалидности I группы равен 3,9, II группы - 13,2, III группы - 3,0 на 10 тыс. взрослого населения. Число повторно признанных инвалидов вследствие цереброваскулярных болезней меньше, в среднем составляет 169,7 тыс. инвалидов в год. В структуре ППИ преобладают инвалиды среднего возраста - 51,1%, уровень инвалидности высокий у лиц среднего возраста - 46,9 на 10 тыс. соответствующего населения. Инвалиды I группы составляют 23,4%, II группы - 52,2%, III группы - 24,4%. Наиболее высокий уровень инвалидности у инвалидов II группы - 7,8 на 10 тыс. взрослого населения.

Инвалидность вследствие цереброваскулярных болезней формируется в основном за счет впервые признанных инвалидов, удельный вес которых равен 57,6%, в то время как доля повторно признанных инвалидов меньше - удельный вес равен 42,4%. Данный показатель иллюстрирует, что этот контингент не так сильно накапливается в населении. Общее число инвалидов вследствии цереброваскулярных болезней составляет в среднем 400,3 тыс. человек в год. Среднемноголетний уровень инвалидности равен 34,9 на 10 тыс. взрослого населения. В структуре инвалидности преобладают инвалиды пенсионного возраста - 59,5%, инвалидов молодого возраста мало - 11,4%, среднего - 29,1%. Уровень инвалидности у лиц молодого возраста равен 6,9, среднего возраста 63,1, пенсионного возраста - 80,4 на 10 тыс. соответствующего населения. Инвалиды I группы составляют 21,1%, II группы - 60,1%, III группы - 18,8%.

Наиболее высокий уровень инвалидности вследствии болезней нервной системы отмечается в Центральном, Северо-Западном и Сибирском округах (в пределах 3,6-4,9 на 10 тыс. взрослого населения) и в следующих субъектах: Чеченской республике, республике Ингушетия, республике Горный Алтай, Курской, Новгородской, Тамбовской областях (уровень инвалидности в пределах 10-14 на 10 тыс. взрослого населения). Наиболее высокий уровень инвалидности вследствии цереброваскулярных болезней в Центральном, Северо-Западном и Приволжском округах (в пределах 25-28 на 10 тыс. взрослого населения) и в следующих субъектах: Белгородской области, республиках Горный Алтай, Марий Эл, Карелия, Северная Осетия (Алания), Башкортостан, Кировской, Нижегородской, Воронежской областях (в пределах 50-105,8 на 10 тыс. взрослого населения).

В структуре инвалидности вследствии болезней нервной системы преобладают мужчины - 52%, женщины составляют 48% от общего числа, больше всего инвалидов в возрасте 40-54 года - 45,6%, всего инвалидов трудоспособного возраста - 63,8%, пенсионного возраста - 36,2%; у мужщин инвалиды I группы составляют 7,2%, II группы - 48,2%, III группы - 44,6%, у женщин - 11,7% - 48% - 40,3% соответственно. Основной причиной инвалидности при указанной патологии является «общее заболевание» - 88,1%. Общее образование имеют - 52,1%, среднее профессиональное - 48,8%, работают всего 20,6% инвалидов вследствие болезней нервной системы.

7. В структуре инвалидности вследствии цереброваскулярных болезней больше женщин - 53,2%, мужчины составляют 46,8% от общего числа; преобладают инвалиды в возрасте 50 лет и старше; у женщин инвалиды трудоспособного возраста составляют 52,7%, пенсионного возраста - 47,3%; у мужчин инвалиды трудоспособного возраста составляют 82,2%, пенсионного возраста всего 17,8%. У мужщин инвалиды I группы составляют 4,5%, II группы - 46,6%, III группы - 48,9%, у женщин - 2%, 55%, и 43% соответственно. Основной причиний инвалидности при ЦВБ является общее заболевание - в 93,6% случаев. Среди инвалидов с ЦВБ общее образование имеют 45,8%, среднее профессиональное 54,2%, работают всего 25% инвалидов.

8. Анализ клинико-функциональных особенностей показал, что основными клиническими проявлениями патологии центральной и периферической нервных систем в 82,7% случаев являются статодинамические двигательные нарушения (гемипарезы, параличи в конечностях, с изменением походки, мышечного тонуса, вестибулярно-мозжечковые, амиостатические, гиперкинетические расстройства и др.). Нарушения психических и речевых функций (мнестико-интеллектуальное снижение, моторная, сенсорная, амнестическая афазия, дизартрия, анартрия, аграфия, алексия, нарушения праксиса, гнозиса и др.) определялись в 64,9% случаев. Нарушения сенсорных функций (снижение остроты зрения, гемианопсия, концентрическое сужение поля зрения, нейросенсорная тугоухость, нарушение различных видов чувствительности и др.) отмечались в 68,2% случаев. Висцеральные и метаболические нарушения (расстройства питания, кровообращения, дыхания и др.) наблюдались в 74,6% случаев.

...