43

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

14.00.18 - "Психиатрия"

19.00.04 - "Медицинская психология"

Клинико-психологические аспекты межличностных отношений в семьях пациентов с первым психотическим эпизодом и эффективность семейной психотерапии в повышении уровня социального функционирования пациентов

Солоненко Андрей Владимирович

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет Росздрава" и в ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава"

Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Косенко Виктор Григорьевич

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Цыганков Борис Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Антропов Юрий Фёдорович

доктор медицинских наук Демчева Надежда Константиновна

Ведущая организация: ГУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им.В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.3

Защита состоится ___ __________2009 года в____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава" по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43.

Почтовый адрес: 123473, г. Москва, Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан ___ _____________2009 года.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент У.Х. Гаджиева

Общая характеристика работы

· изучить динамику диагностического состава больных первого психотического эпизода за период катамнестического наблюдения;

· выявить негативные семейные факторы, способствующие высокой частоте рецидивирования психотического расстройства и увеличению числа койко-дней;

· определить семейные факторы, негативно сказывающиеся на социальном функционировании больных в межгоспитальном периоде;

· определить уровень нагрузки на семью в связи с развившимся психотическим расстройством и его влияние на частоту рецидивирования и социальное функционирование больных в межгоспитальном периоде;

· выявить проявления стигматизации у членов семей пациентов с первым психотическим эпизодом и определить её влияние на частоту рецидивирования и социальное функционирование больных в межгоспитальном периоде;

· провести сравнительный анализ клинических и социальных характеристик основной и контрольной групп больных в контексте катамнестического наблюдения для определения эффективности психообразования членов семей пациентов;

· изучить влияние периода "нелеченного психоза" на клинические и социальные характеристики обследуемых больных;

· в целях оптимизации психотерапевтической работы с родственниками пациентов с первым психотическим эпизодом разработать новый методологический подход, заключающийся в интенсификации использования предварительного тестирования и анкетирования членов семей больных для выявления наиболее актуальных тем для них и определения приоритетных направлений при проведении психообразования;

· разработать опросник для определения уровня стигматизации родственников пациента при первом психотическом эпизоде болезни и анкету члена семьи пациента для оценки адекватности понимания им причин и проявлений возникшего психотического расстройства.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное клинико-катамнестическое исследование взаимодействия различных семейных факторов в их влиянии на течение и социальное функционирование больных с первым психотическим эпизодом развившегося процессуального заболевания, а также влияния внезапно возникшего психотического расстройства у одного из членов семьи на функционирование семьи в целом.

Исследованы проявления стигматизации родственников пациентов и влияние уровня их стигматизации, как на возникновение очередного рецидива болезни и на социальное функционирование больных в межгоспитальном периоде, так и на семейную нагрузку, появившуюся в результате возникшего психотического расстройства. Впервые катамнестически прослежена динамика проявлений стигматизации, в том числе, с учётом психообразования членов семей пациентов. Предложена шкала определения уровня стигматизации родственников больного.

В контексте раннего вмешательства при оказании лечебно-реабилитационных мероприятий больным с первым психотическим эпизодом впервые изучена эффективность влияния семейной психотерапии с включением психообразования родственников пациентов на снижение частоты рецидивирования, уменьшение количества койко-дней при регоспитализациях, а также на уровень социального функционирования больных в межгоспитальном периоде, с определением конкретного вклада психотерапии, как самих заболевших, так и их референтных родственников.

Впервые использован клинико-катамнестический подход для изучения динамики нозологического состава пациентов с первым психотическим эпизодом болезни с определением и интерпретацией причин изменения диагноза при повторных госпитализациях.

Практическая значимость результатов исследования. Полученные данные имеют существенное значение для оценки влияния семейных факторов на стабильность ремиссии, формирование очередного обострения и социальное функционирование пациентов с первым психотическим эпизодом расстройств шизофренического спектра, использование которых позволяет сфокусировать лечебно-реабилитационные мероприятия, в частности, психотерапевтическую работу с членами семей пациентов на негативных семейных факторах с учётом индивидуального подхода.

Разработанный опросник для исследования уровня стигматизации членов семьи больного с первым психотическим эпизодом болезни может быть использован при подготовке индивидуальных программ психосоциальной реабилитации в русле семейной психотерапии с элементами психообразования в целях оптимизации дестигматизационной работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В рецидивировании заболевания и социальном функционировании больных существенная роль принадлежит внутрисемейным факторам: неправильное восприятие болезни родственниками может приводить к негативным паттернам их поведения по отношению к больному; отсутствие понимания членами семьи того обстоятельства, что нарушения поведения заболевшего связаны именно с болезнью, ведут к удлинению периода "нелеченного психоза", а после выписки из стационара - к преждевременному прекращению рекомендованной медикаментозной терапии, а иногда к дисциплинарным мерам по отношению к больному, что способствует возникновению очередного рецидива.

2. Высокие уровни нагрузки на семью (бремя семьи) и стигматизации (самостигматизации) членов семьи пациента с впервые возникшим психотическим расстройством могут также являться предикторами очередного обострения и нарушения социального функционирования таких больных в межгоспитальном периоде.

3. Семейная психотерапия с элементами психообразования членов семей пациентов с первым психотическим эпизодом в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий способствует снижению частоты рецидивов, уменьшению длительности пребывания больных в стационаре, а также улучшает их социальное функционирование, Всё это достигается благодаря устранению дефицита информации о болезни и о больном, имеющегося у родственников, особенно в первые годы возникшего эндогенного психотического расстройства, что позволяет избегать неадекватных (неконструктивных) паттернов в межличностных взаимодействиях с больным со стороны родственников, поддерживать комплаентность пациентов и снижает уровень стигматизации членов семьи, облегчая бремя семьи.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на: XXXIII научной конференции студентов и молодых учёных Южного федерального округа (Краснодар, 2006 г.); юбилейной международной научно-практической конференции, посвящённой 100-летию Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы (Ставрополь, 2007 г.); региональной научно-практической конференции "Семейная политика на Кубани: содержание, проблемы и перспективы" (Краснодар, 2008 г).

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на заседании кафедры психиатрии ГОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" и кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава".

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работе отделений ГУЗ "Специализированная клиническая психиатрическая больница №1" Департамента здравоохранения Краснодарского края, на базе которых развёрнуты койки для лечения больных с первым психотическим эпизодом и используются при проведении психотерапии с элементами психообразовательной работы с родственниками пациентов вышеуказанного контингента. Результаты диссертации используются при обучении интернов, ординаторов и врачей по специальности "Психиатрия", а также слушателей циклов усовершенствования на кафедре психиатрии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.

Личный вклад автора.

Автором лично было проведено сплошное клинико-катамнестическое и психометрическое обследование 386 пациентов, включённых в исследование. Для реализации цели исследования автором были разработаны: карта-анкета клинико-психологического и социального обследования пациента с первым психотическим эпизодом, опросник для определения уровня стигматизации родственников пациентов и анкета члена семьи больного для определения адекватности оценки им возникшего психотического эпизода, которые были использованы автором для сбора материала исследования.

Публикация результатов исследования.

По материалам исследования опубликовано 25 научных статей (из них в изданиях, входящих в список ВАК Минобразования России - 10) и издана одна монография.

Объём и структура работы.

Основной текст диссертации изложен на 287 машинописных страницах. Работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, приложения и списка литературы, содержащего 361 источник, из них 212 - иностранных. Работа иллюстрирована 58 таблицами и 14 рисунками.

Содержание работы материал и методы исследования

Для реализации цели работы нами было проведено сплошное клинико-катамнестическое исследование двух групп пациентов: основной (286 чел.) и контрольной (100 чел.), состоящих из больных с острыми психотическими расстройствами, которые в период с января 2002 г. по декабрь 2004 г. были госпитализированы в отделения первого психотического эпизода ГУЗ "Специализированная клиническая психиатрическая больница №1" Департамента здравоохранения Краснодарского края. В комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий пациентам основной группы было включено проведение семейной психотерапии с элементами психообразования, как самих больных, так и их родственников. В контрольной группе (100 чел.) семейная психотерапия не проводилась.

В соответствии с методическими рекомендациями по функционированию клиники первого психотического эпизода, разработанными Московским НИИ психиатрии (2003), показаниями для направления в клинику являются первые три приступа у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с давностью заболевания не более 5 лет.

Однако в данном клинико-катамнестическом исследовании, проводимом сплошным методом, в исследуемые группы вошли лица не только с диагнозом "шизофрения" и расстройствами шизофренического спектра, но и больные с органическим шизофреноподобным расстройством и аффективными расстройствами с психотическими проявлениями.

О возможном включении пациентов с органическим шизофреноподобным расстройством и биполярными аффективными расстройствами с психотическими наслоениями в когорту "первого психотического эпизода" указывается в исследованиях A. Harris с соавт. (2005) и M. Subramanian с соавт. (2007). Пациенты с числом приступов более трёх (госпитализированные более трёх раз за период катамнестического наблюдения) также включались в исследуемые группы.

Таким образом, в перечень диагностических групп, вошедших в изучаемую выборку, объединённых под общей рубрикой "пациенты с первым психотическим эпизодом", в соответствии с "МКБ-10" вошли больные с диагнозом шизофрения (F20), расстройствами шизофренического спектра (F23, F25) - "острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении", "острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении" и "шизоаффективное расстройство", а также пациенты с органическим шизофреноподобным расстройством, преимущественно травматического или смешанного генеза (F06.2) и биполярным аффективным расстройством с психотическими проявлениями (F31,2; F31,5).

Основную исследуемую группу составили 286 человек (158 мужчин и 128 женщин), а контрольную - 100 человек (63 мужчины и 37 женщин), причём нозологический состав обеих групп в начале периода наблюдения достоверно не различался. Нозологический состав обследуемых в начале и в завершении периода катамнестического наблюдения представлен в таблице 1

Таблица 1 - Динамика нозологического состава обследуемых больных за период катамнестического наблюдения с сопоставлением основной и контрольной групп (МКБ - 10)

Как следует из таблицы, нозологический состав обследуемых больных, поступивших на лечение в отделения первого психотического эпизода, в начале катамнестического наблюдения был представлен следующим образом: больные с диагнозом "шизофрения" (F20.) - 14 чел. (4,8%); пациенты с диагнозом "острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении" (F23.0) - 103 чел. (36,3%), а с диагнозом "острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении" (F23.1) - 114 (39,8%); с "органическим шизофреноподобным расстройством в связи с различными причинами" - 29 (10,1%); с "шизоаффективным расстройством" (F 25.0) - 20 (6,9%); с аффективным расстройством (F 30.0) - 6 (2,1%). Период катамнестического наблюдения обследуемых обеих групп обследуемых больных составил от 2-х лет и 3-х месяцев до 3-х лет.

Обе группы исследованы в сравнительном аспекте с прицельным изучением влияния психосоциальных (внутрисемейных) факторов на частоту и длительность повторных госпитализаций, комплаентность, социальное функционирование в межгоспитальном периоде и проявления стигматизации на фоне включения в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий семейной психотерапии с элементами психообразования пациентов (в контрольной группе) и пациентов и их родственников (в основной группе).

Характеристика материала и методов исследования

Для реализации цели и задач исследования использовался клинико-психологический, клинико-катамнестический, социологический и статистический методы.

Диссертация выполнена на основе специально разработанной для этого исследования карты клинико-психологического и социального обследования пациента с первым психотическим эпизодом. При заполнении карты клинико-социального обследования пациента с первым психотическим эпизодом (карта заполнялась исследователем) использовалась информация, полученная при первой госпитализации больного в контексте данного исследования. При этом первая госпитализация в рамках исследования могла быть не самой первой госпитализацией пациента по поводу основного заболевания. В данном исследовании у 28 больных (28,0%) из контрольной группы и у 87 больных (30,4%) - из основной группы до начала катамнестического наблюдения уже отмечалась госпитализация в анамнезе. Заносимая в карту информация учитывалась, как со слов самих больных, так и их родственников, а также из медицинской документации (карта стационарного больного, амбулаторная карта). Для осуществления катамнестического наблюдения использовалась информация, получаемая при повторных госпитализациях больных и во время их консультативных осмотров в межгоспитальном периоде (на которые пациенты являлись с родственниками), а в случаях, когда пациенты за период катамнестического наблюдения не госпитализировались повторно - только при консультативных осмотрах. Частота таких консультативных осмотров устанавливалась (по договорённости с больными и их родственниками) не реже одного раза в три месяца. В отдельных случаях, при большой удалённости проживания пациентов использовалась телефонная связь; информация также уточнялась у районного психиатра.

Каждый из членов выборки обследован по комплексу из 58 признаков. Весь комплекс признаков был разбит на 8 блоков: "Анкетные данные", "Клинические характеристики", "Материальное положение", "Образовательный и профессиональный статус", "Сфера семейных отношений", "Отношение родственников к больному и болезни", "Стигма", "Семейная нагрузка". Ряд блоков и конкретных признаков внутри блоков сформулированы на основе "Опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных" (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1998) и адаптированы, исходя из поставленных задач. В связи с катамнестическим контекстом исследования значительная часть признаков оценивалась дважды: в начале и в завершении периода наблюдения.

В блок "Клинические характеристики" вошли, как собственно психопатологические признаки обследуемых больных, которые оценивались клинико-психопатологически и в соответствии с критериями МКБ-10, так и некоторые количественные признаки: количество и длительность госпитализаций за период катамнестического наблюдения, добровольность госпитализаций, количество дней временной нетрудоспособности, обращаемость за амбулаторной психиатрической помощью в межгоспитальном периоде, комплайентность, длительность нелеченного психоза. Характеристики блоков "Материальное положение", "Образовательный и профессиональный статус" и "Сфера семейных отношений" оценивались на основании объективных сведений, полученных от самих больных, их родственников и из медицинской документации.

При заполнении блока "Отношение родственников к больному и болезни" исследуемые признаки определялись при помощи биографического интервью с членами семьи; при этом обязательно учитывались сведения, полученные как от самих больных, так и от их родственников, предпочтительнее от нескольких (при возможности), так как односторонняя информация чаще оказывалась не объективной. Для оценки отношения родственников к больному и болезни за основу были взяты критерии Кембервильской шкалы (Braun G. W., Birley J. T., Wing J. K., 1972), адаптированные исходя из поставленных задач. Полученная информация позволяла оценивать следующие аспекты отношения родственников к больному и болезни: уровень эмоциональной экспрессивности; поведенческий контроль за пациентом (игнорирование пациента - гиперопека); ожидания от пациента со стороны значимых родственников (чрезмерное занижение - чрезмерное завышение); дисциплинарные меры по отношению к больному в связи с непониманием болезненных мотивов его неправильного поведения; попытки разубедить больного в его болезненных убеждениях с излишней критикой; отношение к больному как к "источнику всех бед" в семье; эмоциональная дистанция между пациентом и референтным родственником (симбиотические отношения - эмоциональная депривация); отношение семьи с социальным окружением (чрезмерная открытость - изоляция); семейная нагрузка; восприятие болезненных проявлений и трактовка причин заболевания. При этом оценивались отношения пациента с референтным родственником (Коцюбинский А.П., 2001), то есть таким членом семьи, который наиболее активно взаимодействовал с больным и принимал участие в процессе его лечения в отделении. Таким образом, все вышеуказанные характеристики отражали функционирование подсистемы больной - референтный родственник, которая чаще формируется у одного из членов семьи. С одной стороны, оценка поведенческого контроля, эмоциональной дистанции, отношения семьи с социальным окружением и ожиданий от пациента со стороны родственников носила субъективный характер, но, с другой стороны, обладала следующими несомненными преимуществами: во-первых, была достаточно доступной в течение интервью даже специалистом, не имеющим большого опыта семейной диагностики-терапии, а, во-вторых, в значительной степени отражала основные общепринятые характеристики функционирования семьи (иерархия, сплочённость и внешние границы).

Дополнительно обследуемые больные и их родственники были исследованы по комплексу из 117 признаков с использованием различных опросников, шкал и анкет, две из которых разработаны нами.

Оценка уровня эмоциональной экспрессивности осуществлялась по адаптированному варианту Кембервильской шкалы (Leff J. P., Vauhgn C. E., 1985) - опроснику для определения уровня эмоциональной экспрессивности "Level of expressed emotion questionnaire" (Сole J. D., Kazarian S. S., 1988), содержащему 38 вопросов, направленных на определение характера отношений кого-то из наиболее значимых родственников к пациенту, валидному, в том числе, и для исследования семей больных шизофренией. О валидности опросника также свидетельствуют исследования C. Gerlsma c соавт. (1992) и W. Hale с соавт. (2007). Опросник включает четыре показателя эмоциональной экспрессивности: уровень эмоциональной поддержки, сверхвключённость - гиперопека, раздражительность и критические комментарии. Каждый вопрос испытуемым оценивается в баллах, а затем по общей сумме баллов определяется уровень эмоциональной экспрессивности в отношениях конкретного референтного родственника к исследуемому.

Исследование "семейной нагрузки" (“family burden”), возникшей в результате разившегося психотического эпизода у одного из членов семьи обычно проводится по двум направлениям: а) объективной "семейной нагрузки" - трудностей, возникших в семье из-за психотического расстройства у одного из членов, проявлявшихся в вынужденном перераспределении обязанностей бытового и материального характера среди членов семьи, ухудшении финансового положения семьи, изменении привычной семейной активности и семейного досуга, искажении взаимоотношений между родственниками (Shene A. H., 1990); субъективной "семейной нагрузки" - негативного влияния, оказываемого совместным проживанием с заболевшим близким на психологическое или (и) соматическое здоровье членов семьи, осуществляющих уход за больным, проявляющегося переживанием вины, трагедии, краха, а иногда симптомами депрессивного расстройства (Shene A. H., Tessler R. C., Gamache G. M., 1994).

Степень нагрузки на семью оценивалась с помощью шкалы оценки нагрузки на семью (experience of caregiving inventory), разработанной G. Szmukler с соавт. (1994), содержащей 66 вопросов, сгруппированных в 10 блоков, в свою очередь объединённых в две субшкалы: субшкалу негативных оценок и субшкалу положительных оценок. Субшкала негативной оценки состоит из 8 подразделов: проблемы в поведении; негативные симптомы; стигма; проблемы с учреждениями, обслуживающими психически больных; влияние на семью; необходимость поддержки больного; зависимость; ущерб. Субшкала положительных оценок состоит из двух подразделов: положительный опыт и положительные аспекты взаимоотношений с больным. При ответе на тот или иной вопрос референтному родственнику пациента предлагалось выбрать один из пяти вариантов ответа: никогда (0 баллов), редко (1 балл), иногда (2 балла), часто (3 балла), почти всегда (4 балла). При обработке полученных данных подсчитывалась сумма баллов в каждом из разделов отдельно. Результаты оценивались в динамике (в начале периода наблюдения и в завершении катамнестического наблюдения), а также сравнивались в основной и контрольной группах.

Для оценки проблем, возникших при уходе за больным (или при совместном проживании с ним), был использован соответствующий опросник (Szmukler G. et al., 1994), состоящий из 24 утверждений, касающихся опыта ухода или совместного проживания с заболевшим индивидуумом. При заполнении опросника испытуемый родственник пациента выбирал один из пяти предложенных вариантов ответа, отражающих его опыт проживания или ухода за психически больным родственником (за последний месяц). После чего подсчитывалась сумма баллов, изменение которых анализировалось в начале и завершении катамнестического наблюдения, а также в сравнительном аспекте при проведении психообразования родственников и без такового.

Для определения уровня стигматизации членов семьи пациента использовался разработанный нами опросник, состоящий из 26 вопросов. Каждый вопрос испытуемым оценивался в баллах, а затем по общей сумме баллов определялся уровень стигматизации конкретного референтного родственника пациента.

Для оптимизации определения особенностей внутрисемейных отношений в семьях больных первым психотическим эпизодом и отношений родственников к больному и болезни использовалась также разработанная нами "карта-анкета оценки адекватности восприятия родственниками болезненного состояния пациента с первым психотическим эпизодом".

Для оценки достоверности связи вычислялтся критерий хи-квадрат, а сила связи оценивалась показателем Чупрова. Достоверность различий оценивалась с помощью критерия Стьюдента и преобразования Фишера. Все вычисления проводились при помощи пакета прикладных статистических программ "SPSS 12.0".

Результаты исследования