35

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

"КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО"

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

История болезни

Преподаватель: Афанасьева Наталья Анатольевна

Куратор - студент: Вершинина Вероника Андреевна

группа № 505, факультет лечебный

Красноярск 2016г.

Паспортные данные

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

Возраст: 38 лет

Национальность: русская

Место работы: не работает - инвалид ІІ группы

Адрес регистрации: г. Красноярск

Дата поступления:

Диагноз при поступлении: Шизофрения. Параноидная форма.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Шизофрения. Параноидная форма.

Осложнения основного заболевания: отсутствуют

Жалобы в настоящее время

Жалобы на тревогу, страхи, депрессивное настроение (равнодушие, тяжесть на душе, нет интересов), не желание ничего делать, “все надоело”, снижение памяти.

История жизни

Anamnesis vitae:

Родилась в 1980 году в городе Петрозаводске, был первым ребёнком в семье, 2 роды (1 беременность закончилась выкидышем). До года часто болел простудными заболеваниями.

С детства тихий, неласковый, педантичный, любил играть 1.

Ближайшие родственники - мать, отец психически здоровы. Материальное положение в семье, жилищно-бытовые условия неудовлетворительные. Моральная атмосфера в семье неблагополучная, отношения между родственниками холодные. Живет с матерью, без отца.

В детском саду вел себя однообразно: мог целый день смотреть в окно, 1 раз простоял у стола преподавателя. Не терпел, когда к нему прикасаются. Любил конструкторы, гулял мало (бывало, сидел дома целыми днями).

Школьный возраст: учился удовлетворительно. Был замкнутым, не общительным, друзей среди сверстников было мало, учиться не нравилось, было не интересно. Закончил 10 классов. Общался только с мамой, внешкольных увлечений не было. Читал мало

В 3 классе перенес черепно-мозговую травму (упал и ударился затылком о камень), в дальнейшем не обследовалась.

Трудовую жизнь не вел инвалид 2 группы. С 1994 года.

Сейчас живёт вдвоём с мамой.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, грипп, ангина. Вредные привычки - курение.

Туберкулёз, гепатит - отрицает. Гемотрансфузий, переливаний эритроцитарной массы не было. Аллергологический анамнез спокойный.

Жалобы в настоящее время

Жалобы на тревогу, страхи, депрессивное настроение (равнодушие, тяжесть на душе, нет интересов), не желание ничего делать, “все надоело”, снижение памяти.

История настоящего заболевания

Anamnesis morbi:

Пациент болен с 1994 года когда был впервые госпитализирован в психиатрическую больницу с диагнозом - невротическое состояние (депрессивно-ипохондрический синдром) у акцентуированной личности в пубертате. В дальнейшем неоднократно госпитализировался в психиатрическую больницу как добровольно так и в недобровольном порядке по статье 29 а, в, находился на диспансерном наблюдении. Во второю госпитализацию был поставлен диагноз шизофрения. Описаны три суицидальные попытки. Последняя госпитализация от 19.12.05г. Доставлен в РПНД нарядом милиции, которую вызвала мать, так как у пациента ухудшилось состояние, со слов матери “бегал с ножом… сегодня решил жениться, вчера увидел в окно, что девушка делает ему знаки… пошел разбираться… делать харакири”. При осмотре участковым психиатром был аффективно заряжен, возбужден, злобен, высказывал угрозы убийства. Направлен в недобровольном порядке в РПБ.

В РПБ при осмотре возбужден, негативен к осмотру, угрожал расправой. Мышление не последовательно по типу разорванности, высказывания нелепы “С вами фашисты, а со мной Аллах… Сестра возлюбленная - ты язычница… Мусульмане меня спасут… Я жениться собрался, а вы ее укрываете… Мне все говорят." Темп мышления ускорен, критика отсутствует. Настроение менялось от благодушного до злобно-раздрожительного. На фоне терапии улучшение: маниакольное состояние сменило фазу депрессии, бредовых идей не высказывал. Переведен в РПНД.

Настоящее объективное состояние больного

Status presents objektivus:

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, адекватена, ориентирована в пространстве и времени. Положение активное, сидит ссутулившись, походка ровная, передвижение не затруднено. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической конституции. Аномалии развития отсутствуют. Пониженного питания: Кожа обычного цвета, тёплая, нормальной влажности и эластичности (тургора). Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отёков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.

Сердечно-сосудистая система:

При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 78-82 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, не расщеплены. Нет дополнительных тонов, шумы отсутствуют во всех точках выслушивания. Артериальное давление - 110/70 мм. рт. ст

Система органов дыхания:

При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над - и подключичные ямки не деформированы. Частота дыхания составляет 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Смешанный тип дыхания.

При аускультации над лёгкими с обеих сторон дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитация и шум трения плевры не выслушиваются.

Органы брюшной полости:

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации живот слегка мягкий, безболезненный, брюшной пресс достаточно развит.

Физиологические отправления в норме.

Мочеполовая система:

Поясничная область при осмотре не изменена. Поколачивание по пояснице безболезненно. Мочеиспускание не нарушено.

Нервная система:

Больной контактен, мало общительный, адекватен, ориентирован в обстановке и времени. Сознание ясное. Сон не нарушен. Со стороны всех пар черепно-мозговых нервов очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Лицо симметричное. Движения во всех конечностях в полном объёме. Чувствительность не нарушена. Речь не затруднена. Движения глаз в полном объёме, нистагма нет.

Психологический статус:

Сфера сознания:

В результате наблюдения за поведением больной синдромов расства сознания не выявлено. Правильно ориентирована в собственной личности (ФИО, возраст, профессия), в месте (город, учреждение, где находится), времени (число, месяц, год) и окружающем (с кем беседует и кто её окружает). Больная контактна, хорошо понимает обращённую к ней речь и задаваемые вопросы, на которые отвечает бегло, конкретно и обстоятельно.

Поведение, контактность больной:

Внешний облик больной спокойный, опрятный. Больная разговорчива, многоречива,речь быстрая, напористая, отрывистая, способна закончить мысль, не переключается на др. темы, стремится поскорее высказаться, смысл высказываний сохранен, грамматической структуры предложений не нарушена. Во время беседы сидит ссутулившись и не меняя позы,, навязчивых движений нет, выраженных жестикуляций нет, выражение лица спокойное, взгляд осмысленный, сосредоточенный, слушает сосредоточенно, не отвлекается, понимает содержание всех вопросов. На вопросы общие и касающиеся заболевания отвечает по существу (Н-р, на вопрос считает ли он себя психически больным ответила положительно, а на вопрос о её нынешнем пребывании в ПБ отвечает, что находится здесь, т.к. "сгорела изнутри, в голове месево, выкинула мозг в мусорку") Обращенную речь понимает, правильно выполняет все инструкции. Ответы на вопросы приблизительные. Смысл пословицы "Под лежачий камень вода не течет" и "Золотые руки" интерпретировала правильно. Убежден, что отравлена черной магией, что внутри все сгорело и викунула мозг в мусорку, а в голове какое-то месево.

Свои жалобы излагает активно и обстоятельно. Жалобы на тревогу, страхи и другоие ее состояния.

Память:

Жалобы на расстройства памяти не предъявляет. Наизусть знает свой адрес. Хорошо помнит информацию о давних событиях (знает Ф.И. О преподавалеля из университета в котором училась), количественных и качественных расстройств памяти не выявлено

Формальные способности:

Устный счёт не нарушен, оскуднения психики, сужения кругозора, потери школьных и житейских навыков и знаний нет. Можно сделать вывод, что интеллект в данное время соответствует полученному образованию и предполагаемому жизненному опыту.

Эмоционально-волевая сфера:

Настроение больной на момент беседы пониженное, тоскливо тревожное, в течение суток отмечает незначительное улучшение к вечеру, потому что стала хорошо спать.

В последнюю неделю сон не нарушен (на фоне лечения), до этого страдал бессонницей. Аппетит хороший, физиологические отправления в норме. Величина зрачков нормальная, кожа и слизистые нормальной влажности. Повышения АД не бывает, пульс не учащён.

Суицидальные намерения описаны 1 раз.

Частым и долгим пребыванием в дневном стационаре тяготится.

Реакция на все вопросы адекватная, вопросы о прошлом, семье не вызывают эмоций. Подозрений на диссимуляцию не возникает. Оттенок настроения как правило тоскливо-тревожный.

Поведение больной спокойное, двигательного беспокойства нет, выражение лица спокойное, ходит и сидит ссутулившись, в отделении общается с некоторыми больными.

Диагноз:

Основное заболевание: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-проградиентное течение. Депрессивный синдром.

Обоснование диагноза:

На основании:

* жалоб больной на:

тревогу, страхи, депрессивное настроение (равнодушие, тяжесть на душе, нет интересов), не желание ничего делать, “все надоело”, снижение памяти.

значительное снижение настроения, апатия, замкнутость.

нарушение сна до направления в дневной стационар.

тревога, волнение, мнительность.

* данных анамнеза:

параноидная форма шизофрения

в детстве был замкнутым, не общительным, отношения с одноклассниками не складывались.

впервые в 14 лет впервые госпитализирован в психиатрическую больницу с диагнозом - невротическое состояние (депрессивно-ипохондрический синдром) у акцентуированной личности в пубертате. Во 2 госпитализацию поставлен диагноз параноидная шизофрения. Были бред воздействия (внушали мысли), зрительные галлюцинации. Наблюдался психиатром, лечилась.

* данных объективного обследования:

у больноог выявляется выраженные апатичность, подавленность, снижение настроения.

в ходе беседы бредовых идей не высказывает.

зрительных галлюцинаций нет.

на протяжении 12 лет 10 госпитализаций, можно говорить о непрерывно-проградиентном течении с регулярными признаками и утяжелением симптомов.

Таким образом, можно сделать вывод о наличии у больного параноидной шизофрении, непрерывно - прогредиентного типа течения.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз проводится с близкими по клиническим проявлениям заболеваниями. В виду того, что у больного отмечается значительное снижение настроения, замкнутость, подавленность, не общительность следует отдифференцировать это заболевание от депрессии, но при депрессии нет бреда и галлюцинаций, которые есть у больного (по данным анамнеза).

Также следует отдифференцировать от других типов шизофрении (кататоническая, гебефреническая, простая, вялотекущая, циркулярная и особые формы), а также с другими типами течения шизофрении (непрерывно-прогредиентная, периодическая).

По клиническим симптомам:

гебефреническая шизофрения - начинается в подростковом или юношеском возрасте. Характерна нелепая дурашливость, грубое кривлянье, утрированные гримасы, нелепый хохот, "холодная эйфория", говорят неестественным голосом (патетическим тоном или сюсюкают), нецензурно браняться, коверкают слова. Временами бывает двигательное возбуждение (бегают, кувыркаются, валяются по полу, походя бьют других. Могут нарочно мочиться и испражняться в постели или в одежде. Прожорливость сочетается с расшвыриванием пищи.

кататоническая шизофрения - встречается редко, чередование кататонического возбуждения и обездвиженности (ступора) с полным молчанием (мутизмом). Кататоническое возбуждение: стереотипно повторяющиеся бесцельные действия и немотивированная импульсивная агрессия - бьют и крушат всё вокруг. Негативизм. В речи - персеверация, вербигирация, эхолалия. Также эхомимия, эхопраксия. Может быть ригидный ступор, восковая гибкость, вялый ступор или негативистический.

простая форма шизофрении - начинается постепенно, родственники долго не видят изменений. Исчезает интерес ко всему, к хобби, увлечениям, друзьям. Сидят дома, ничего не делают. К родным относятся безразлично или враждебно, замкнутые, молчаливые. Монотонный голос. Не следят за одехдой, не моются, не меняют бельё, спят не раздеваясь. Беспричинная агрессия к окружающим. Бедность речи, "обрывы", "соскальзывания", неологизмы. Стойкого бреда и галлюцинаций нет.

вялотекущая шизофрения - неврозоподобная: обсессии, нелепые ритуалы, различные фобии, навязчивости вплоть до суицида, ипохондрические жалобы, мучительные сенестопатии, астения, ощущение потери всех чувств, дисморфомании, анорексия. Психопатоподобная: усиливается замкнутость, неприязненное отношение к близким, особенно к матери, падают успеваемость и трудоспособность, жизнь заполняется патологическими увлечениями. Больные часами делают выписки из книг, составляют какие-то схемы, деятельность непродуктивна. Нелепые фантазии. Неряшливость, характерна холодная изуверская жестокость, беспричинные аффекты злобы. Любят надолго уходить из дома, жить в подвалах в одиночку.

Паранойя: характерен монотематический бред изобретательства, ревности, преследования, величия. Могут быть иллюзии, галлюцинаций нет. Чаще развивается после психических травм. Бред внешне выглядит крайне правдоподобно, основывается на реальных событиях.

приступообразная шизофрения - острая полиморфная шизофрения: на фоне бессонницы, тревоги, растерянности, недопонимания происходящего проявляется крайняя эмоциональная лабильность - страх чередуется с эйфорией, плач со злобной агрессией. Слуховые, вербальные, обонятельные галлюцинации, псевдогаллюцинации. Бредовые высказывания отрывочны, их провоцирует обстановкаё тут же забываются. Характерен бред инсценировки. Может быть выздоровление и без лечения.

При приступообразно-прогредиентном типе течения у больных бывают довольно длительные периоды стойких ремиссий. Рекуррентный тип отличается тем, что каждый приступ развёртывается в виде атипичной депрессивной или маниакальной фазы.

Лечение:

Необходимо назначить комплексное лечение: нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы.

Трифтазин:

Нейролептик, производное фенотиазина.

Антипсихотическое действие сочетается с умеренным стимулирующим эффектом, при галлюцинаторных и галлюцинаторно - бредовых состояниях проявляет седативные свойства, оказывает сильное противорвотное действие, по сравнению с аминазином адренолитические свойства трифтазина выражены слабо и он меньше потенцирует действие снотворных средств, не обладает противогистаминной, спазмолитической и противосудорожной активностью, оказывает сильное каталептогенное действие. Отсутствует скованность, общая слабость, оглушённость. Больные часто становятся более оживлёнными, начинают проявлять интерес к окружающему.

Назначают по Ѕ таблетки 0.005 г 3 раза в день.

Циклодол:

Противопаркинсонический антихолинергический препарат.

Оказывает сильное центральное м - и н-холинолитическое, а также периферическое м-холинолитическое действие.

Побочные действия - сухость во рту, нарушение аккомодации, учащение пульса, головокружение, которые проходят при уменьшении дозы или отмене препарата.

Назначают по 1 таблетке 0.002 г утром.

Хлорпротиксен:

Нейролептик, производное тиоксантена.

Оказывает антипсихотическое и седативное действие, усиливает эффект снотворных средств, обладает выраженной противорвотной активностью, умеренное адренолитическое, слабое противосудорожное и относительно сильное антихолинергическое действие, каталептогенного действия нет, умеренное антидепрессивное действие.

Побочные действия - сонливость, тахикардия, гипотензия, редко экстрапирамидные расстройства, нарушение функции печени, нейтропения.

Назначают по Ѕ таблетки 0.005 г на ночь.

Мелипрамин:

Антидепрессант, неизбирательный ингибитор нейронального захвата.

Ингибитор обратного захвата моноаминов - нейромедиаторов, блокирует захват норадреналина, дофамина, серотонина и приводит к их накоплению в синаптической щели и усилению их физиологической активности.

Способствует уменьшению тоски, улучшению настроения, появлению бодрости, уменьшению двигательной заторможенности, повышению психического и общего тонуса организма.

Побочные действия - бессонница, головная боль, головокружение, потливость, сердцебиение, нарушение аккомодации, задержка мочеиспускания, может усиливаться бред, тревога, галлюцинации.

Нельзя назначать вместе с ингибиторами МАО. Отменять препарат следует постепенно.

Назначают по 2 таблетки 0.025 г утром и 1 таблетку днём.

Феназепам:

Транквилизатор, производное бензодиазепина.

Обладает транквилизирующим, анксиолитическим, противосудорожным, миорелаксантным и снотворным действием.

Побочные действия - атаксия, сонливость, мышечная слабость, головокружение. В качестве корректора, уменьшающего или снижающего побочное действие феназепама может быть использован сиднокарб.

Назначают по 1 таблетке 0.005 г за 20-30 минут до сна.

Жалобы на момент курации

на дневную сонливость, вялость.

Жалобы на момент поступления:

отсутствовали.

Anamnesis morbi:

Под наблюдением у психиаторов с 1983г (с 11 лет) с диагнозом зафиксированные навязчивые страхи. Больной утверждает, что был доставлен по скорой помощи так, как вовремя сна у него развился "приступ", описать который он не в состоянии, упомянул, что ощущение было такое, будто он "падает".

В 1989г проходил СПЭК в ОГУЗ ТКПБ по поводу квартирных краж, был признан вменяемым (диагноз: раннее органическое поражение ЦНС). В 1990г-проходил очередную СПЭК за кражу книги в главном корпусе ТГУ, жаловался на голоса императивного характера, был выставлен диагноз: шизофрения параноидная форма, проходил принудительное лечение в ПБ для осужденных до 1996г. С 1996г принудительное лечение было прекращено, был поставлен на АДН. В 1997 г-повторная госпитализация в ТКПБ по социальным показаниям, так как самостоятельно осуществить свой быт не смог. В 2002г-был выписан, однако в этом же году был снова госпитализирован, по поводу ухудшения симптомов: агрессивное поведение по отношению к себе и окружающим, госпитализация недобровольная. С 2002г по настоящий момент находится на лечении без выписки, в течение этого времени совершал ряд побегов: первый побег - в октябре 2000г, пытался совершить суицид (бросился "под колеса машины"), состояние было расценено как побочный нейролептический синдром, возможно шизофреническая симптоматика, в декабре 2000 года был отпущен на внешние работы, совершил побег, вновь пытался совершить суицид путем самопевешания (суицид не завершился, т.к. больной "передумал" и пришел к сестре, адрес который узнал у работников соцслужбы), был возвращен ею в ТКПБ, 28 мая 2001г-очередной побег с прогулки (больной прыгнул с моста в реку Томь), с тяжелыми сочетанными травмами был госпитализирван в ГБ№1.11 июня 2001г. возвращен из ГБ №1 с диагнозом: закрытый предвертельный перелом левого бедра с отрывом малого вертела, вывих левого предплечья с переломом локтевого отростка, перелом наружного мыщелка левого плеча, закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте со смещением, ушиб мозга легкой степени, ушибленная рана головы, шок II степени. По словам больного причиной побегов и суицидов послужило "ничтожное" отношение персонала к нему. За время лечения получал различные комбинации нейролептиков. Но из-за побочных эффектов нейролептики постоянно приходилось менять, традиционные нейролептики переносил плохо, выражен побоный нейролептический синдром, постоянно просил своих врачей снизить дозы лекарств, при получении отказа демонстрировал свое неадекватоное агрессивное поведение. В течение 2002-2013 гг переводился из одного отделения в другое по различным причинам (за изнасилование умственно отсталого подростка, за отказ от еды). Больной отказывался принимать лекарства, активно симулировал побочные эффекты, систематически обижал слабах больных, обворовывал своих соседей по палате. На фоне непрерывной терапии состояние оставалось дезорганизованным (мочился в постель, под двери врачебных кабинетов, конфликтовал с медперсоналом, был назойлив в своих просьбах, аффективно неустойчив). С февраля 2012г отмечается спокойное упорядочное поведение (не обижает др. больных, не пристает к женщинам и подросткам), стал включаться в работы по самообслуживанию, однако нелепое поведение сохранилость (бездумно расходует пенсию, носит женское нижнее белье).

Anamnesis vitae:

Пренатальном, перинатальном периодах и период раннего дестства: родился 27.11.72г в Иркутской области, вторым ребенком в семье, имеет старшую сестру 1951г рождения, отец бросил семью, когда больной ходил в детский сад.

Дополнительно информацию о своем развитии в таком возрасте сообщить не может пренатальном.

В среднем возрасте отличался гиперактивным поведением, обворовывал одноклассников (шарил по карманам). Поступил в общеобразовательную школу в 7 лет, до 4 класса ходил в школу в пос. Ангарск, затем всей семьей переехали в г. Томск, продолжил учебу в 18 школе, успеваимость была средняя, отношения со сверстниками были дружескими. Когда больному исполнилось 11 лет, умерла мать (в автокатастрофе), вместе с сестрой воспитывался бабушкой, отношения в семье были доверительными.

Подростковый и пубертантный периоды и период зрелости: в виду психического состояния затруднен сбор данных о подростковом возрасте и периоде зрелости.

Образование, служба, профессиональная деятельность: Закончил 8 классов общеобразовательной школы. Далее поступил в электро-механический техникум на специальность токаря, однако закончить техникум не удалось, из-за отсутствия мотивации к дальнейшей учебе. Никогда не работал, не служил, т.к. находился на АДН с 11 лет. С 1990г-инвалид II группы на бессрочное время.

Личная жизнь: женат не был, детей нет.

Отношение к религии: верит в единое начало, но определенной религии не признает.

Из сексуальной жизни: сексуально активен с 16 лет, имеет бисексуальный опыт, сексуально неудовлетварен, активно фантазирует на темы сексуального характера, в 2009г-совершил насилие с умственно отсталым подростком.

Социальная активность: в 1989г-первая квартирная кража, входил в воровскую банду, был инициатором краж, воровали видиодиски, пуховики, шубы.

В 1990г - стащил с главного корпуса ТГУ книгу " Томские трущобы", заключен в КПЗ, затем переведен в ТКПБ для проведения СПЭК.

В 2009г-совершил насилие с умственно отсталым подростком, в связи с чем был переведен в 8 отделение.

Соматический анамнез:

Хронический бронхит, стд. ремиссии, хронический тонзиллит, стд. ремиссии.

В детстве перенес краснуху и ветренную оспу.

Операции отрицает. Перенесенные травмы: 2001г-закрытый предвертельный перелом левого бедра с отрывом малого вертела, вывих левого предплечья с переломом локтевого отростка, перелом наружного мыщелка левого плеча, закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте со смещением, ушиб мозга легкой степени.

Вредные привычки: табакокурение с 20 лет по 1 пачке в день

Злоупотребляет алкоголем с 20 лет, утверждает, что с 150-200 мл " сносит крышу", становится чрезмерно возбужденным и активным.

Семейный анамнез:

Об отце ничего не знает, мать не помнит.

Имеет сестру - П. Елена Викторовна,52 года, продавщица, замужем, племянница - П. Мария Алексеевна,24г, соматически и психически здоровы, с семьей не общается, т.к. его не навещают, в последний раз видел сетсру после побега в 2000г.

Аллергологический анамнез:

Отрицает аллергические реакции на бытовые, пищевые средства, пыльцу и медикаментозные средства.

Данные объективного исследования:

Соматический статус

1. Общее состояние больного:

Положение больного - активное

Выражение лица - осмысленное

Сознание - ясное

Рост - 170 см.

Вес - 50 кг.

Телосложение: астеническое.

Кожа - физиологической окраски, чистая, сухая, тургор и эластичность снижены, сыпи и отеков нет.

Ногти - ровные, не ломкие

Подкожная клетчатка - не выраженна.

Видимые слизистые оболочки - розовые, влажные, без геморрагий и видимых воспалений.

Лимфатические узлы - пальпируются подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы, диаметром до 0.5 см, безболезненные, подвижные, не спаянны между собой и окружающими тканями.

Щитовидная железа - плотной эластической консистенции, поверхность гладкая, узловых изменений при пальпации не выявлено.

2. Органы дыхания:

Носовое дыхание свободное. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Грудная клетка равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, над - и подключичные ямки выражены умеренно, ход ребер косой, межреберные промежутки не расширенны, лопатки плотно прижаты к грудной клетке. При сравнительной аускультации легких над периферическими отделами дыхание жесткое, хрипы и крепитация отсутствуют. Шума трения плевры нет.

3. Органы кровообращения:

Тоны ритмичные, ясные, патологические шумы отсутствуют. Деформации в области сердца и аорты нет. Видимой пульсации в области сердца, аорты и яремных вен нет. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от СКЛ. Исследование пульса на лучевых артериях: пульс ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках, частота - 80 ударов в минуту, совпадает с ЧСС. АД = 130/80 мм. рт. ст.

4. Органы пищеварения:

Полость рта: слизистая рта розовая, влажная. Язык сухой, обложен у корня белым налетом. Зубы присутствуют. Живот правильной формы, симметричный, в акте дыхания всеми отделами участвует равномерно. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется.

При глубокой пальпации толстый кишечник пальпируется в виде плотного эластического тяжа в диаметре до 4 см., стенка гладкая, подвижность сохранена, безболезненный. Урчание определяется над слепой и восходящей ветвями ободочной кишки. Видимой перистальтики нет.

Печень - Размеры печени по Курлову: 9см. Ч 7,5см. Ч 7см. Пальпируется нижний край печени, острый, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги.

Желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка не пальпируется, желчные симптомы отрицательны.

5. Мочевыделительные и половые органы:

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, не учащенное.

6. Опорно-двигательная система:

Видимое укоречение левого предплечья, застарелый задний вывих плеча, объем движений в левом локтевом суставе ограничен, деформирован левый тазобедренный сустав; остальные суставы не деформированы, симметричны, при пальпации безболезненны, движения в полном объеме.

Неврологический статус:

Перенес ушиб головного мозга легкой степени в 2001г. Хромает на левую ногу. Поза Ромберга устойчива. Тремор кистей. ПНП, КПП - уверенно. Сознание - ясное. Познание речи - не нарушено. Зрачки - сужены. Реакция на аккомодацию, конвергенцию - снижена. НГС - равные, шепотную речь различает. Голос не изменен, глотает свободно, язык расположен прямо, аксиальных знаков нет. Мышечных атрофий, гипотрофий не выявлено, мышечный тонус повышен по спастическому типу, парезов не выявлено. Чувствительность не изменена.

Рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленный, ахиллов рефлексы сохранены, равномерны.

Заключение: Легкий побочный нейролептический синдром, дрожательная форма.

Психологический статус:

Внешний вид и поведение: в одежде определяется некоторая неряшливость, неопрятность, волосы не расчесаны, одет в старый пиджак на голый торс и в старые брюки. В течение дня больной в основном бесцельно ходит по отделению, смотрит телевизор, иногда помогает убираться, много курит, на данный момент спит спокойно, аппетит хороший.

Во время интервью: контакту доступен, в ясном сознании. В процессе беседы возбужден, настроение приподнятое. Правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности. Во время беседы активно жестикулирует, суетлив, жесты вычурные, голос монотонный, мимика лица бедная, постоянно ищет зрительного контакта, в течение беседы настроение ровное. Утверждает, что за 23г лечения познакомился со всеми больными, может рассказать о каждом, производит впечатление общительного человека. Концентрация внимания достаточная. Происходящее понимает.

Восприятие: имеются жалобы на вербальные псевдогаллюцинации, возникающие в ночное время, мешающие заснуть, голос незнакомый, возникающий в "голове", комментирующего характера, др. видов расстройств восприятия выявить не удалось.

В эмоционально-волевой сфере: мимика лица бедная, голос громкий монотонный, сидит с широко расставленными на столе руками, постоянно жестикулирует, жесты вычурные. На вопрос "Как вы себя чувствуете?" сразу ответил " Прекрасно!", отношение к будущему нигилистическое, считает, что будущего у него не может быть, чувства вины, суицидальных мыслей не высказывает. Отсутствует актуальная мотивация на достижение успеха (говорит, что теперь "даже в мыслей нет о побеге").

Речь и мышление: больной разговорчив, многоречив,речь быстрая, напористая, отрывистая, не способен закончить мысль, постоянно переключается на др. темы, стремится поскорее высказаться, смысл высказываний утрачен при сохранности грамматической структуры предложений. Высказывает взаимоисключающие сужения (Н-р, на вопрос считает ли он себя психически больным М.В. ответил отрицательно, а на вопрос о его нынешнем пребывании в ПБ отвечает, что находится здесь, т.к. "сошел с ума") Обращенную речь понимает, правильно выполняет все инструкции. Ответы на вопросы приблизительные. Смысл пословицы "бери быка за рога"интерпретировал правильно. Убежден, что проектировал здания ТКПБ и поэтому легко может бежать, также считает, что проектировал многие другие здания в городе, что помогало ему в воровстве. Убежден в том, что другие больные постоянно обращают на него внимание, негативно и подозрительно к нему относятся.

Сознание и ориентировка: сознание ясное. Ориентирован во времени (уточняет дату, время года, время суток), в месте - "нахожусь в психиатрической больнице", в собственной личности - "Иванов Марк Викторович". Не обнаружен ни один из признаков расстройства сознания по Ясперсу.

Внимание: во время беседы удерживается, дни недели и месяцы в обратном порядке называет правильно, выполняет в уме простые арифметические действия.

Память: жалобы на расстройства памяти не предъявляет. Наизусть знает свой адрес и адрес своей сестры, постоянно повторяет номер ее телефона. Хорошо помнит информацию о давних событиях (знает Ф.И. О первой классной руководительницы, врача, который осматривал его в 11 лет, друзей детства, знает хронологию изменений нумерации отделений ТКПБ за 1990-2013 гг.), количественных и качественных расстройств памяти не выявлено.

Интеллект: уровень интеллекта соответствует полученному образованию. Словарный запас достаточный, теста на определение уровня интеллекта не проводилось.

Инсайт: Критика к своему психическому состоянию отсутствует, хотя он несколько раз упомянул что "сошел с ума". Считает что в лечении не нуждается. Сообщил, что в его жизни теперь нет перспектив, так как он старый и инвалид, утверждает, что, если его выпустят, он будет алкоголизироваться. К дальнейшему наблюдению за собой в ПБ никак не относится.

Квалификация психического статуса

В процессе изучения психического статуса пациента выявлены следующие синдромы:

Параноидный синдром. Данный синдром выделен на основании того,

что больной имеет нарушение мышления по содержанию.

пациент демонстрирует бред величия, (утверждает - " Я проектировал многие здания в городе, в том числе в ТКПБ"),

бред отношений (убежден в подозрительном отношении к себе со стороны др. больных).

также у больного имеется нарушение восприятия в виде вербальных псевдогаллюцинаций комментирующего характера, возникающих ночью.

Наряду с расстройством мышления по содержанию у больного имеется расстройство мышления по форме в виде:

разорванности мышления (переключения с одной темы на другую в пределах одного предложения с полной потерей смысла сказанного, при сохранении грамматической структуры),

амбивалентности - больной высказывает взаимоисключающие мысли,

паралогичность - больной в своих рассуждениях приходит к нелепым выводам,

аморфность - больной ни на один вопрос не дал конкретного ответа.

Маниакальный синдром, выделен на основании наличия следующей триады симптомов:

1) гипертимия - больной находятся в приподнятом настроении, не критичен по отношению к своему психическому состоянию, считает себя психически здоровым,

2) тахифрения - ускорение мышления, симптом выделен на основании ускоренной речи больного, больной разговорчив, многоречив, легко переключается с одной темы на др., стремится высказаться, не дослушав вопрос до конца,

3) гиперкинезия - повышенная двигательная активность, больной активно жестикулирует, быстро передвигается по отделению, несмотря на выраженную хромоту.

Так как параноидный синдром у данного больного является доминирующим, данные синдромы выделены в рамках поставленного диагноза: Шизофрения, паранидная форма, непрерывный тип течения (F 20.00).

Данные лабораторно-инструментальных исследований

Общий анализ крови 25.01.12

Гемоглобин 134 г/л

Эритроциты 4.65х10¹²/л

Лейкоциты 7.1х10⁹/л

СОЭ 7 мм/ч

Тромбоциты 4.6 х10⁹/л

Заключение: показатели в пределах нормы

Общий анализ мочи. 25.01.12

Количество 100 мл

Цвет желтый

Прозрачность прозрачная

Удельный вес 1025

рН 5.0

белок 0.14 г/л

уробилин положительный ++

лейкоциты единичные в поле зрения

эритроциты неизмененные 1-3 в п/з

гиалиновые цилиндры 0-1 в п/з

заключение: протеинурия.

Биохимический анализ крови 25.01.12

Сахар 5.00 ммоль/л

Билирубин общий/прямой 10.2/3.29

АсАТ 28.7

АлАТ 48.7

Протеины 69.6 г/л

Мочевина 4.08 ммоль/л

Креатинин 126 мкмоль/л

Амилаза 88 Е/л

Заключение: высокий уровень АЛТ и креатинина.

Бактериологическое исследование выделений из носа и зева на дифтерию (01.02.12) - отр

Исследование крови на наличие Ат к ВИЧ (01.02.12) - отр

РНГА крови на опр. АТ к дизентерии и сальмонеллам (01.02.12) - отр

Флюорография: (25.01.02) очагово-инфильтративных изменений не обнаружено.

ЭКГ (25.01.02): Заключение: Вертикальное положение ЭОС. Ритм правильный, синесовый, ЧСС-72 уд/мин. Синдром ранней реполяризации желудочков. В остальном ЭКГ в пределах возрастной нормы.

Консультации специалистов

Психолог: 25.01.02.

Спокоен, эмоционально маловыразителен. Жалоб на психическое здоровье не предъявляет, отмечает ухудшение памяти. Суждения неопределенны, амбивалентны, с элементами паралогичности. В эксперименте подчиняем, старателен, цель психологического исследования не понимает.

Эмоционально-личностная сфера отличается бедностью, невыраженностью сферы отношений, формально - положительной мозаичностью отношений, безинициативностью, нарушением социальной адаптации, некритичной ориентировкой на внутренние критерии.

Познавательная сфера: функции памяти сохранены. Ассоциативные образы формальны, неэмоциональны, фрагментарны.

В мышлении неравномерность процессов обобщения, случаи актуализации слабых признаков предметов.

Заключение: - социальная дезадаптация

некритичность

эмоциональная уплощенность

формальность, неэмоциональность ассоциативных образов

неравномерность процессов обобщения.

Невропатолог: 25.01.02.

Заключение: - данных за органическое поражение ЦНС нет

Офтальмолог: 25.01.02.

Жалобы на снижение зрения. Очками не пользуется.

БМП: помутнения роговицы, в хрусталике.

Офтальмоскопия: зрачок узкий, диск зрительного нерва бледно-розовый, монотонный, соотношение А/В - 1/2, артерии равномерного калибра, вены расширены, застойного характера, угол деления сосудов 90 градусов, рефлекс с макулярной области сохранен, видимая периферия без изменений.

Заключение: начальная катаракта, флебопатия.

Терапевт: 25.01.02

АД - 120/80 мм. рт. ст., пульс-72/мин, Т-36.6^оС, ЧДД

16/мин.

Из анамнеза: хронический бронхит, хронический тонзиллит.

Осмотр: кожные покровы чистые, лимфоузлы не увеличены, зев спокоен. Миндалины не увеличены, язык чистый.

Тоны сердца ясные, шумов нет, дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот мягкий, пальпация безболезненна, послеоперациоееых рубцов нет

Печень не выступает из под края реберной дуги.

Симптом поколачивания отрицательный, отеков нет.

Физиологические отправления в норме.

Заключение: хронический бронхит, стд. ремиссии

Хронический тонзиллит, стд. ремиссии.

Обоснование диагноза

Диагноз: шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип течения (F20.00) - поставлен на основании:

1) анамнеза: известно, что больной находится под активным наблюдением у психиаторов с 11 лет с диагнозом зафиксированные страхи, что может быть свидетельством дебюта болезни. С 1990 г больной отмечает у себя наличие вербальных псевдогаллюцинаций, императивного характера, по поводу чего он совершил кражу в ТГУ (украл книгу), был признан невменяемым в ходе СПЭ, проходил принудительное лечение. Больной систематически подвергался госпитализациям, начиная с 1990г, госпитализации были недобровольными, во время получения лечения в станционаре поведение больного отличалось неадекватностью, больной был агрессивен по отношению к мед. персоналу, обижал и обворовывал др. больных, отказывался принимать лекарства, активно симулировал побочные эффекты, не раз сбегал с ПБ и совершал попытки самоубийства, традиционные нейролептики переносил плохо, в 2001г. совершил попытку суицида, бросившись под машину, что рассматривалось как побочный нейролептический синдром. Часто возникали психозы, которые требовали медикаментозного купирования, с февраля 2012 г. отмечается спокойное поведение больного, однако действия больного остаются неадекватными (тратит свою пенсию на других больных, которые пользуются его щедростью, а себе покупает женское белье).

2) Объективных данных: во время беседы с больным выявлены расстройства машления в виде шизофазии, аморфности, амбивалентности, парологии, бреда величия и особого отношения, расстройства восприятия в виде вербальных комментирующих псевдогаллюцинаций, расстройства в эмоционально-волевой сфере: сглаженность эмоций (гипомимия, монотонный голос), снижение волевых качеств, безразличное отношение к себе и окружающим.

Из заключения психолога: - социальная дезадаптация, некритичность, эмоциональная уплощенность, формальность, неэмоциональность ассоциативных образов, неравномерность процессов обобщения.

Таким образом выделены следующие критерии болезни по МКБ-10

1) бред величия и особого отношения

2) комментирующие слуховые псевдогаллюцинации

3) разорваность, амбивалентность мышления

4) негативная симптоматика-эмоциональное обеднение, снижение волевых качеств, формальный контакт с окружающими.

Данная комбинация симптомов и их продолжительность подтверждает диагноз шизофрении.

Форма заболевании выделена на основании наличия у больного параноидного синдрома, в основном бред и галлюцинаци наряду с нарастающими дефицитарными расстройствам (эмоциональное обеднение, снижение волевых качеств, формальный контакт с окружающими) составляют клинику болезни.

Непрерывный тип течения-поставлен на основании анамнеза. Несмотря на длительное лечение больного различными комбинациями нейролептиков устранить продуктивную симптоматику не удалось, имеет место нарастание дефицитарных расстроств.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1) наличие у больного параноидного синдрома и дефициратных расстройств личности (эмоциональное обеднение, снижение волевых качеств, формальный контакт с окружающими) одновременно с тремя основными симптомами маниакального синдрома (тахифрения, гипертимия, гиперкинезия) может соответствовать маниакальному варианту шизоаффективного психоза. Однако у больного нет приступов галлюцинаторно-бредовых расстройств на фоне маниакального состояния, нет ремиссий с исчезновением продуктивной симптоматики и критическим отношением к своему состоянию, что характерно для шизоаффективного психоза. Таким образом непрерывный тип течения болезни с 1990г и преобладание галлюцинаторно-бредовых расстройств над аффективными расстройсвами совместно с постепенным нарастанием дефицирарных расстройств исключает шизоаффективный психоз.

2) бред, галлюцинации, расстройства поведения, имиеющиеся у данного больного могут быть обусловлены органическим психозом. Однако для органических психозов характерны следующие виды расстройств восприятия: парейдолические иллюзии, истинные галлюцинации, расстройства сознания в виде делирия, чего нет в данном случае, а также учитывая тот факт, что расстройства мышления и идеаторный автоматизм при этих психозах практически не встречаются, помимо того по мере прогрессирования психоза на первый план выступают расстройства памяти и интеллекта, что также не наблюдается у данного больного. О повреждении стуктур головного мозга при эндо - и экзогенных органических заболеваниях говорит наличие неврологических расстройств (парезов, параличей, анестезий и др.), у данного больнго неврологических признаков органического поражения ЦНС нет. Таким образом имеющиеся у больного вербальные псевдогаллюцинации, бред величия и особого отношения, расстройства мышления и эмоционально-волевой сферы не могут быть отнесены к органическим психическим расстройствам. В итоге диагноз органического психоза исключает также дебют болезни в детстве в виде зафиксированных навязчивых страхов, длительное непрерывное течение болезни с 1990г. и имеющиеся у больного расстройства психики, включающие расстройства мышления, восприятия, эмоционально-волевой сферы при сохранности памяти и интеллекта.

3) наличие у больного характерных симптомов мании: тахифрении, гиперкинезии и гипертимии в данный момент, и неоднократных суицидальных попыток в анемнезе может свидетельствовать о биполярном расстройстве. Биполярное расстройство проявляется периодической сменой депрессивных и маниакальных эпизодов, что не исключается у данного больного. Однако для биполярного расстройства не характерны расстройства мышления по типу бяссвязанности, аморфности, амбивалентности, соскальзывания, наличия какого-либо бреда, расстройства восприятия в виде вербальных псевдогаллюцинаций, что исключает этот диагноз у моего больного.

4) диссоциальное расстройство личности. Наличие у больного расстройства эмоций в виде неоправданного приподнятого настроения одновременно с равнодушием и эмоциональной холодностью, расстройство воли и влечений в виде безволия, расторможенности влечений (склонность к алкоголизации, гиперсексуальность, подверженность асоциальному влиянию, склонность к насилию), наличие асоциальных поступков в анамнезе (воровство с детских лет, квартирные кражи), нецелесообразное поведение в виде агрессивности, пассивной жизненной позиции могут рассматриваться как симптомы диссоциального расстройства личности. Но для диссоциальных расстройств личности не характерны расстройства мышления по типу разорванности и т. д, не характерно также наличие бреда и псевдогаллюцинаций, поэтому данный диагноз у моего больного исключается.

Лечение

Медикаментозная терапия:

Rp: Azaleptini 0.1

D. S. внутрь по 1 таб.3 раза в день, после еды

Нейролептик, производное дибензодиазепина. Обладает центральным и периферическим выраженным антихолинэргическим действием, периферическое альфа-адренолитическре действие, каталептогенным эффектом не обладает, блокирует дофаминовые рецепторы ЦНСи тормозит высвобождение дофамина. Отличается сильным антипсихотическим действием в сочетании с седативны и мышечнорасслабляющим действиемпри отсутствии экстрапирамидарным побочных явлений.

Rp: Depacain chrono 0.2

D. S. внутрь по одной таб. после еды

Противоэпилептический препарат, ингибитор ГАМК-трансферазы, повышает содержание ГАМК в ЦНС.

Обладает противоэпилептическим действием, улучшает психическое состояние и настроение больных, также обладает седативным действием.

Rp: Cyclodoli 0.3

D. S. внутрь по 1 таб.3 раза в день после еды

Противопакинсонический антихолтнэргический препарат, оказывает центральное н - и м - холинолитическое действие, также периферическое м-холинолитическое действие, уменьшает тремор, меньше влияет на ригидность и брадикинезию.

...