Белковый профиль мочи при нефропатиях у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

БЕЛКОВЫЙ ПРОФИЛЬ МОЧИ ПРИ НЕФРОПАТИЯХ У ДЕТЕЙ

Габбасова Наталия Вадимовна

14.00.09 - Педиатрия

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Куприна Надежда Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Щеплягина Лариса Александровна

доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Баканов Михаил Иванович

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «___»________2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «___»______2009 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Многочисленные популяционные исследования свидетельствуют о неуклонном нарастании частоты заболеваний органов мочевой системы в детском возрасте (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, 1989; А.Ф. Возианов, В.Г. Майданник, 2002; А.А. Вялкова и соавт., 2002; Т.Shlager, 2003; J. Zorc et al., 2005). По данным Госкомстата РФ в последнее время заболеваемость нефропатиями у детей до 14 лет возросла в 1,6 раз, у подростков - в 2 раза (А.Д. Царегородцев, М.С. Игнатова, 2001).

Значительная часть заболеваний почек и мочевыводящих путей, начавшись латентно в детском возрасте, не заканчивается полным выздоровлением и приводит к инвалидизации молодых людей в наиболее трудоспособном возрасте (Коровина Н.А., Захарова И.Н., 2001; Игнатова М.С., 2005).

Несмотря на успехи теоретической и практической нефрологии остаются актуальными проблемы оптимизации и разработки эффективных методов обследования и лечения больных на ранних стадиях хронической болезни почек (ХБП). Считается, что выявление доклинических признаков нефропатий и своевременное назначение ренопротективной терапии позволяет значительно снизить риск развития тяжелых форм ХБП, требующих в последующем заместительной терапии (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2007). Однако комплекс современных диагностических средств, в основном, позволяет определять необратимые стадии хронической болезни почек (Раков С.С., 2003; Ardissino G., 2002).

Важным в оценке выраженности патологического процесса в почках, дифференциальной диагностике различных нозологических форм поражения почек и выборе терапии является определение уровня поражения нефрона (Баканов М.И. и соавт., 2001; Бондарь И.А. и соавт., 2007). При этом особое внимание уделяется информативности и неинвазивности диагностических методов, что особенно необходимо в педиатрической нефрологии.

Исследование мочи является древнейшим лабораторным тестом, который благодаря доступности и неинвазивности до сих пор остается одним из самых частых исследований в клинической практике (Liao J.C., Churchill B.M., 2001). Протеинурия - наиболее важный компонент мочевого синдрома и ее количественное определение само по себе имеет большое клиническое значение (Е.М.Тареев, 1958; М.С.Игнатова, Ю.В.Вельтищев, 1989). Более значимым является изучение качественного состава белка мочи (Р.Д.Ларенышева, 1972; А.С.Чиж, 1983; Б.И.Шулутко, 1993). Однако до настоящего времени недостаточно изучены характер и степень участия различных уропротеинов в формировании и прогрессировании болезней почек, не разработаны критерии определения локализации патологического процесса в нефроне.

Решение указанных вопросов представляется необходимым, поскольку позволяет обосновать новые подходы к ранней диагностике характера и уровня структурно-функциональных нарушений почек и разработке оптимальной терапевтической тактики, позволяющей предупредить или замедлить прогрессирование нефропатий.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработать и научно обосновать критерии ранней диагностики формирования и прогрессирования нефропатий у детей для оптимизации их эффективного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить клинические особенности и параклинические проявления нефропатий у детей (гломерулонефрита, инфекции мочевой системы, гемолитико-уремического синдрома, диабетической нефропатии).

Изучить возможности новых технологий определения качественно-количественного состава белка мочи.

Разработать методику анализа уропротеинограмм для дифференцированного определения характера и выраженности структурно-функциональных изменений в почках у детей.

Установить зависимость величины и характера протеинурии от вида и степени нефропатии.

Оценить клинико-диагностическое и прогностическое значение анализа уропротеинограмм при нефропатиях у детей.

Определить диагностическую значимость исследования белкового профиля мочи для оценки эффективности лечения нефропатий у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые с использованием современных молекулярно-биохимических методов исследования представлены знания фундаментального характера о патогенетических механизмах развития и прогрессирования нефропатий у детей.

Доказано, что основой структурно-функциональных изменений в почках является комплекс патологических реакций, проявляющийся повышенной экскрецией с мочой уропротеинов до появления клинических признаков заболевания.

Впервые разработана методика анализа уропротеинограмм (УПГ), полученных методом автоматизированного электрофореза в градиентном полиакриламидном геле. Определены классы протеинов, виды и типы УПГ.

На основании анализа уропротеинограмм выделены различные варианты клубочковой, канальцевой и смешанной протеинурии. Определена взаимосвязь между качественным составом и количеством индивидуальных уропротеинов и степенью дисфункции клубочков и канальцев нефрона (минимальная, умеренная, выраженная).

Установлена зависимость степени клубочковой и канальцевой дисфункции от величины протеинурии при всех исследованных нозологических формах нефропатий, у большинства пациентов выявлено преобладание степени клубочковой дисфункции над канальцевой.

Впервые определена диагностическая значимость уропротеинограмм при различном мочевом синдроме. Показано неблагоприятное влияние гематурии на состояние канальцевого аппарата, выявлен маркер гломерулярной гематурии - мономерный гемоглобин (15,2 кДа), определяемый у всех больных острым гломерулонефритом с нефритическим синдромом в разгаре болезни и позволяющий дифференцировать гломерулярную и негломерулярную гематурию.

Впервые изучены особенности качественно-количественного состава белка мочи у больных без протеинурии в общеклинических анализах мочи. Установлено, что при экскреции альбумина выше 26 мг/л в 100% случаев отмечается повышенная экскреция клубочковых и/или канальцевых протеинов, т.е. «микропротеинурия», что является проявлением функциональных нарушений нефрона.

Впервые разработаны подходы к ранней диагностике заболеваний почек у детей. Определены диагностические критерии доклинической стадии диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом I типа, прогрессирования почечной патологии в период ремиссии гемолитико-уремического и нефротического синдромов.

Определены критерии эффективности ренопротективной терапии у больных с СД1 в виде уменьшения величины протеинурии и снижения степени дисфункции нефрона. Обоснована целесообразность назначения лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента при появлении транзиторной протеинурии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Предложенный алгоритм анализа уропротеинограмм позволяет проводить неинвазивную диагностику уровня и степени дисфункции/поражении нефрона. Качественно-количественные показатели экскретируемого белка могут служить диагностическими и прогностическими критериями развития и прогрессирования нефропатий у детей.

Способ диагностики доклинической стадии диабетической нефропатии у больных с СД1, основанный на выявлении патологических типов протеинурии при нормальных клинико-лабораторных параметрах, защищенный патентом РФ, рекомендуется применять в клинических условиях для раннего выявления дисфункции нефрона с целью своевременного назначения ренопротективной терапии.

Использование возможности изучения качественно-количественного состава белка мочи в динамике заболевания позволяет выявлять группы риска по развитию и прогрессированию нефропатий. Показана целесообразность использования оценки функционального состояния нефрона на основании уропротеинограмм для диспансерного обследования детей с нефропатиями в период реконвалесценции и ремиссии заболевания.

Исследование белкового профиля мочи может быть использовано для проведения дифференциальной диагностики гломерулярной и негломерулярной гематурии.

Анализ функционального состояния нефрона по данным уропротеинограмм у больных в острый период нефротического синдрома может быть использован как неинвазивный метод определения чувствительности к терапии глюкокортикоидами.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница № 1». Материалы диссертации включены в учебный процесс для студентов педиатрического факультета ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава», лечебного факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» и используются при подготовке клинических интернов, ординаторов и аспирантов.

Получены патенты на изобретения «Способ дифференциальной диагностики заболеваний почек», «Способ диагностики диабетической нефропатии на доклинической стадии», имеется 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы диссертационных исследований обсуждены на I Конгрессе детских нефрологов России (Санкт-Петербург, 1996); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы детской нефрологии» (Москва, 1997); межрегиональных научно-практических конференциях (Воронеж, 1995-1998; Оренбург, 2001; Липецк, 2002, 2003); Международной школе по детской нефрологии (Оренбург, 1997; Воронеж, 1998; Алма-Аты, 1998; Владивосток, 2001); VIII съезде педиатров России (Москва, 1998); V Конгрессе педиатров России (Москва, 1999); II съезде педиатров-нефрологов России (Москва, 2000); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых (Тула, 2002); III международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002); II Российском конгрессе «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» (Москва, 2002); Х Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003); III Конгресса педиатров-нефрологов (Санкт-Петербург, 2003); Международном конгрессе педиатров-нефрологов (Бильбао, Испания, 2002) и нефрологов (Берлин, 2003), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003); V Российском конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006); VI Российском Конгрессе по детской нефрологии (Москва, 2007).

По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ, из них 2 - в зарубежной, 6 - в международной, 37 - в центральной печати (в том числе 9 - в журналах, рекомендованных ВАК); имеются 2 патента на изобретения, 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа изложена на 336 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, включает материал и методы исследования, 6 глав результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Библиографический указатель литературы включает 108 отечественных и 258 иностранных источников. Работа иллюстрирована 86 таблицами и 92 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

белковый моча нефропатия

Объем и методы исследования

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Российского государственного медицинского университета (заведующая кафедрой - доктор медицинских наук, профессор С.С. Паунова), на базе ГУЗ «ВОДКБ № 1» (главный врач - доктор медицинских наук А.П.Швырев).

Объектом исследования явились 897 детей, находящихся на стационарном лечении или амбулаторном наблюдении в нефрологическом, эндокринологическом и других отделениях ВОДКБ № 1 с 1995 по 2006 г.г.: 118 пациентов с острым постстрептококковым гломерулонефритом с нефритическим синдромом (ОПСГН), 41 - с нефротическим синдромом (НС), 70 - с хроническим гломерулонефритом (хрГН); 316 больных с инфекцией мочевой системы (ИМС), 44 - с гемолитико-уремическим синдромом (ГУС) и 308 пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД1) Контрольную группу составили 50 практически здоровых детей.

У всех больных диагноз установлен на основании изучения анамнеза, клинического наблюдения, данных лабораторных, функциональных и инструментальных методов исследования в специализированных отделениях по программе больных с нефропатиями. У всех детей не страдала азотовыделительная функция почек, о чем свидетельствовали соответствующие возрастной норме уровни креатинина и мочевины крови.

Исследование уропротеинограмм проводилось методом автоматизированного электрофореза белка мочи в градиентном 8-25% полиакриламидном геле с детергентом додецилсульфатом натрия на аппарате Phast System (фирмы Pharmacia, Швеция). Разделение белка на фракции осуществлялось согласно молекулярным массам (м.м.) протеинов в диапазоне от 10 до 330 кДа, включающим клубочковые и канальцевые уропротеины. Обработка полученных уропротеинограмм проводилась с использованием сканера Sharp JX 330 и персонального компьютера.

Было проведено 1206 исследований качественно-количественного состава белка мочи: 282 - у больных гломерулонефритом (ГН), 316 - с инфекцией мочевой системы (ИМС), 46 уропротеинограмм у больных гемолитико-уремическим синдромом (ГУС) и 512 - у больных с сахарным диабетом I типа (СД1).

При статистической обработке результатов исследования для определения достоверности различий показателей использовался критерий Стьюдента (t). Корреляционные связи оценивались с помощью коэффициента линейной корреляции для количественных величин, коэффициента ранговой корреляции Спирмена - для порядковых величин. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы «Statistica 6.0». Уровень статистической достоверности оценивался по значению р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное обследование 847 детей с заболевания почек или находящихся в группе риска по их развитию, показали, что появление в моче биомаркеров поражения клубочков и/или канальцев нефрона является критерием диагностики возникновения и прогрессирования нефропатий.

Полученные белковые профили мочи при нефропатиях у детей были представлены различными сочетаниями отдельных уропротеинов, относящихся к маркерам поражения клубочков и канальцев. Для оценки функционального состояния нефрона был разработан алгоритм анализа уропротеинограмм.

На основании селективности клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции было выделено и обозначено 5 функционально значимых классов уропротеинов. Два класса микропротеинов - малые (м.м. 10-21 кДа) и средние (м.м. 22-57 кДа) - определяли канальцевую протеинурию. Три класса уропротеинов определяли клубочковую протеинурию: альбумины (м.м. 58-75 кДа), среднемолекулярные глобулины (м.м. 76-160 кДа) и высокомолекулярные протеины (м.м. 161-330 кДа).

В первых четырех классах протеинов было идентифицировано 16 индивидуальных белковых фракций: малые микропротеины - -следовой протеин (4,31%), 2-микроглобулин (7,46%), рибонуклеаза (14,93%), лизоцим (4,98%), мономерный гемоглобин (22,31%), ретинол-связывающий белок (5,97%); средние микропротеины - легкие цепи IgG (50,83%), 1-микроглобулин (22,47%), 1-кислый гликопротеид (27,94%); класс альбуминов - преальбумин (48,01%), альбумин (100%), постальбумин (62,94%); класс среднемолекулярных глобулинов - трансферрин (64,18%), гаптоглобин (22,39%), димерный альбумин (8,04%), IgG (59,62%). В пятом классе идентификация фракций не проводилась. Было установлено, что все уропротеинограммы (здоровых и больных) в своем составе имели альбумин (в 100% случаев).

Уропротеинограммы здоровых детей (физиологическая протеинурия) были представлены тремя белковыми фракциями: альбумином (класс альбуминов), иммуноглобулином G (класс среднемолекулярных глобулинов) и легкими цепями IgG (класс средних микропротеинов). Альбуминовая фракция определялась у 100% детей, IgG - у 10,0%, легкие цепи IgG - у 6,0%. Концентрация в моче всех идентифицируемых белковых фракций у здоровых детей не превышала физиологической нормы и составила в среднем: альбумин - 13,2±3,05 мг/л, IgG - 2,4±0,45 мг/л, легкие цепи IgG - 1,9±0,15 мг/л.

В большинстве случаев (84%) уропротеинограммы здоровых детей были представлены изолированной альбуминурией. Однако сочетание фракции альбумина с IgG или с легкими цепями IgG также является физиологическим при условии, что концентрация протеинов не превышает нормы.

В зависимости от сочетаний классов протеинов между собой у исследованных больных было определено 4 вида протеинурии: физиологический, аналогичный белковому профилю детей контрольной группы; клубочковый, канальцевый и смешанный и получено 12 видов уропротеинограмм (УПГ). Полученные данные явились основой предложенного способа дифференциальной диагностики заболеваний почек (патент Российской Федерации № 2180965 от 3.07.2000 г.).

Клубочковая протеинурия была представлена альбуминами и повышенной экскрецией других гломерулярных протеинов (с м.м. 72 кДа и выше). Канальцевую протеинурию представляли альбумины и микропротеины (с м.м. 57 кДа и ниже). При смешанной протеинурии в составе уропротеинограмм, помимо альбуминов, имели место гломерулярные и канальцевые белковые фракции.

По качественно-количественному составу клубочковых и канальцевых протеинов в УПГ судили о степени поражения клубочков и канальцев нефрона. Было получено 16 типов УПГ - 1 физиологический и 15 патологических. Каждый характеризовал не только уровень (клубочковый, канальцевый, смешанный), но и степень поражения нефрона и, следовательно, свой вариант протеинурии (табл. 1).

Таблица 1

Типы уропротеинограмм у обследованных больных

№ п/п	Типы УПГ	Степень дисфункции клубочков	Степень дисфункции канальцев	Количество УПГ n=1156
				n	%
1	Физиологич-кий	Отсутствует	Отсутствует	293	25,35
2	Канальцевый	Отсутствует	Минимальная	23	1,99
3	Канальцевый	Отсутствует	Умеренная	5	0,43
4	Канальцевый	Отсутствует	Выраженная	-	-
5	Клубочковый	Минимальная	Отсутствует	105	9,08
6	Клубочковый	Умеренная	Отсутствует	91	7,87
7	Клубочковый	Выраженная	Отсутствует	6	0,52
8	Смешанный	Минимальная	Минимальная	95	8,22
9	Смешанный	Минимальная	Умеренная	13	1,12
10	Смешанный	Минимальная	Выраженная	4	0,35
11	Смешанный	Умеренная	Минимальная	239	20,67
12	Смешанный	Умеренная	Умеренная	94	8,13
13	Смешанный	Умеренная	Выраженная	88	7,61
14	Смешанный	Выраженная	Минимальная	19	1,64
15	Смешанный	Выраженная	Умеренная	50	4,33
16	Смешанный	Выраженная	Выраженная	31	2,68

Проанализированы результаты наблюдения 229 больных гломерулонефритом. На основании анализа клинического материала было выделено 3 группы: с острым постстрептококковым гломерулонефритом (ОПСГН, n=118, средний возраст 9,93,4 года, давность болезни 1,20,6 мес.); с нефротическим синдромом (НС, n=41, средний возраст 8,644,51 года, давность болезни 2,643,17 лет); с хроническим гломерулонефритом (ХрГН, n=70, средний возраст 11,943,53 года, давность болезни 1,24±0,58 года).

В клинике острого периода острого постстрептококкового гломерулонефрита (ОПСГН) наряду с экстраренальными проявлениями (отеками у 95,8% больных, повышением артериального давления - у 54,2%) мочевой синдром в 100% случаев был представлен протеинурией и гематурией. Было изучено 138 уропротеинограмм у больных ОПСГН, в том числе 20 - в динамике.

На момент исследования УПГ мочевой синдром был представлен сочетанием протеинурии с гематурией у 89 больных (64,5%), изолированной гематурией у 21 (15,22%), 28 пациентов (20,29%) обследованы в период клинико-лабораторной ремиссии.

Была установлена характерная электрофоретическая картина острого периода постстрептококкового гломерулонефрита. Протеинурия в 100% случаев была смешанной и представлена 5 типами УПГ (табл. 2).

Таблица 2

Типы уропротеинограмм у больных ОПСГН в острый период болезни

№	Типы УПГ	Степень дисфункции клубочков	Степень дисфункции канальцев	Число больных, n=89
				n	%
11	Смешанный	Умеренная	Минимальная	19	21,35
12	Смешанный	Умеренная	Умеренная	38	42,70
13	Смешанный	Умеренная	Выраженная	17	19,10
15	Смешанный	Выраженная	Умеренная	8	8,99
16	Смешанный	Выраженная	Выраженная	7	7,87

Степень дисфункции клубочков и канальцев была одинаковой у 50,6% больных с ОПСГН, преобладание клубочковой дисфункции над канальцевой определялось у 30,3% детей, канальцевой дисфункции над клубочковой - у пятой части пациентов (19,1%). Степени дисфункции клубочков и канальцев нефрона больных ОПСГН коррелировали с величиной протеинурии - соответственно r=0,77 и r=0,86. С увеличением давности болезни снижалась степень протеинурии, а за ней - и степени клубочковой и канальцевой дисфункции.

Отличительной особенностью уропротеинограмм у больных с ОПСГН было определение в составе класса малых микропротеинов мономерного гемоглобина (МонHb). Он наблюдался у 100% пациентов в период активных проявлений болезни (отеки, артериальная гипертензия, мочевой синдром с макрогематурией) и у абсолютного большинства больных (97,5%) с сохраняющейся гематурией и протеинурией. При изолированной гематурии мономерный гемоглобин встречался в 61,9% случаев, при нормальных анализах мочи на момент исследования УПГ мономерный гемоглобин определялся у 10,7% пациентов ОПСГН. Подробное изучение анамнеза и клинической картины заболевания у больных, имевших в мочевом синдроме сочетание протеинурии с гематурией, позволяют заподозрить у пациентов, не имевших в качественном составе белка мочи данной белковой фракции, иной вариант гломерулопатии.

Более чем у половины детей с ОПСГН (59%) мономерный гемоглобин был единственным представителем класса малых микропротеинов, у остальных наблюдалось 13 различных сочетаний МонHb с другими белковыми фракциями этого класса, что являлось проявлением индивидуальных молекулярно-биологических особенностей организма исследованных детей.

В нашем исследовании была установлена обратная корреляционная зависимость между присутствием в уропротеинограммах маркеров тубулярной протеинурии (в2-микроглобулина, г-следового протеина и рибонуклеазы) и уровнем гемоглобина крови, r=-0,23 - 0,25, p<0,05. Прямая корреляционная зависимость имела место между величиной гематурии и снижением функции концентрирования, r=0,41. Гематурия была более чем в 2 раза выше у больных со сниженной функцией концентрирования, р<0,05.

Таким образом, результаты нашего исследования являются свидетельством механизма нарушения тубулярных функций у больных ОПСГН. Вовлечение в патологический процесс тубулоинтерстициальной ткани при гломерулонефрите оказывает неблагоприятное влияние на прогноз болезни (Bohle A.et al., 1990; Настаушева Т.Л., 1997).

Анализ УПГ в динамике заболевания ОПСГН показал, что степень выраженности дисфункции/поражения нефрона, прежде всего канальцев, в острый период болезни не определяет прогноз заболевания. Мониторинг белкового профиля мочи при ОПСГН позволил установить, что большее влияние на состояние нефрона оказывает длительность существования патологического мочевого синдрома (протеинурии, гематурии) и отсутствие положительной динамики экскретируемых уропротеинов, особенно присутствие в УПГ канальцевых микропротеинов.

Анализ белкового профиля мочи в период обратного развития ОПСГН, когда мочевой синдром представлен изолированной гематурией, показал наличие сочетанной дисфункции клубочков и канальцев у 66,7% больных, р<0,01 по отношению к остальным типам протеинурии. У 19,0% протеинурия была клубочковой, у 4,8% - канальцевой, физиологическая протеинурия определялась у 9,5% пациентов.

При нормализации всех клинико-лабораторных показателей (анализы мочи, АД, функция концентрирования, уровень клубочковой фильтрации, концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови) физиологическая протеинурия наблюдалась у 28,6% детей с ОПСГН. Среди патологических типов уропротеинограмм у больных с нормальными анализами мочи преобладал изолированный клубочковый тип (42,9% случаев). У 28,6% больных определялся смешанный тип протеинурии. Полученные результаты свидетельствуют о нормализации, в первую очередь, функционального состояния канальцев у реконвалесцентов ОПСГН.

Таким образом, исследования уропротеинограмм в острый период заболевания позволили установить генез патологического влияния гематурии на состояние канальцевого эпителия, определить маркер гломерулярной гематурии. Изучение УПГ в динамике заболевания при отсутствии протеинурии позволило более объективно оценить степень дисфункции нефрона у больных ОПСГН, не прибегая к каким-либо инвазивным приемам исследования, и оптимизировать диету и лекарственную терапию.

Клинически нефротический синдром был представлен двумя формами: «чистым» НС (n=17) и смешанным НС (с гематурией и/или гипертонией, n=22). Белковый профиль мочи в активный период нефротического синдрома (n=39) в 100% случаев был смешанного генеза и представлен пятью типами уропротеинограмм (табл. 3).

Качественный состав уропротеинограмм был разнообразен и отражал индивидуальные особенности проявления НС. Полученные результаты согласуются с данными Ransom R.F. и соавт. (2005) о связи проявлений нефротического синдрома с различными мутациями белков гломерулярного фильтра.

Таблица 3

Типы уропротеинограмм у больных НС в активный период заболевания

№	Типы УПГ	Степень дисфункции клубочков	Степень дисфункции канальцев	Число больных, n=39
				n	%
11	Смешанный	Умеренная	Минимальная	2	5,13
13	Смешанный	Умеренная	Выраженная	2	5,13
14	Смешанный	Выраженная	Минимальная	7	17,95
15	Смешанный	Выраженная	Умеренная	12	30,77
16	Смешанный	Выраженная	Выраженная	16	41,03

Проведенное исследование белкового спектра мочи в острый период «чистой» и смешанной форм НС показало, что степени дисфункции клубочков и канальцев у больных со смешанной формой НС были выше по сравнению с «чистым» НС (рис. 1).

Рис. 1. Частота встречаемости степеней дисфункции клубочков и канальцев в острый период при «чистом» и смешанном НС

Были установлены значимые корреляционные связи между отдельными протеинами и клинико-лабораторными показателями. Положительные корреляции показателей мочевины, креатинина и в-липопротеидов сыворотки крови и уровней эритроцитурии и лейкоцитурии в общеклинических анализах мочи только с канальцевыми протеинами (r=0,29-0,64) подтверждают преимущественное влияние дисфункции тубулоинтерстиция на течение заболевания, что согласуется с данными зарубежных исследований (Olsen S. et al., 1981). Уменьшение протеинурии сопровождалось снижением степени дисфункции клубочков и канальцев (соответственно r=0,68 и r=0,61).

Проведенный анализ белкового профиля мочи у больных с нефротическим синдромом установил характерные электрофоретические варианты уропротеинограмм, характеризующих гормоночувствительный, гормонозависимый и гормонорезистентный НС. Частота встречаемости некоторых клубочковых и канальцевых маркеров была выше у пациентов с гормонозависимым и гормонорезистентным НС по сравнению с гормоночувствительным. Однако достоверные различия были установлены только по отношению к канальцевым уропротеинам - ретинол-связывающему белку (р<0,01-0,001) и б1-микроглобулину (р<0,05), которые определялись значительно чаще у больных с гормонозависимым НС.

Таблица 4

Частота встречаемости различных степеней дисфункции клубочков и канальцев у больных НС в зависимости от варианта ответа на гормонотерапию

Группы больных	Гч НС* n=20	Гз НС*, n=4	Гр НС* n=15
	1	2	3
	n	%	n	%	n	%
Дисфункция клубочков: умеренная выраженная	3 17	15,0 85,0	- 4	- 100	1 14	6,67 83,33
Дисфункция канальцев: минимальная умеренная выраженная	5 9 6	25,0 45,0 (2) 30,0 (2)	- - 4	- - 100 (1,3)	4 3 8	26,67 20,0 53,33 (2)

*Сокращения: Гч НС - гормоночувствительный НС, Гз НС - гормонозависимый НС, Гр НС- гормонорезистентный НС.

Примечание: в скобках указаны номера групп, в сравнении с которыми получены достоверные различия - р<0,01-0,001.

Смешанная протеинурия с выраженной дисфункцией клубочков и канальцев (16й тип УПГ) определялась достоверно чаще у больных с гормонозависимым НС (р<0,01-0,001) и с гормонорезистентным НС по сравнению с гормоночувствительным (р<0,05). Анализ степени дисфункции нефрона показал, что достоверные различия определялись только по отношению к канальцам (табл. 4).

Полученные результаты исследования отражают связь резистентности к терапии глюкокортикоидами с функциональным состоянием канальцев. Определение выраженной дисфункции канальцев может быть использовано в качестве прогностического критерия для выработки тактики лечения у больных с НС.

В период ремиссии НС изменений со стороны клинико-лабораторных показателей не наблюдалось (n=22, 16 больных с «чистым» НС и 6 - с НС с гематурией). Все больные со смешанным НС были гормоночувствительны. Наиболее часто (в 68,18% случаях) в ремиссии НС наблюдалась изолированная клубочковая протеинурия (р<0,01-0,001 по отношению к остальным типам протеинурии). В 22,73% случаев протеинурия носила смешанный характер, у 9,1% больных в равной степени встречались физиологическая и изолированная канальцевая протеинурия.

Выявленные различия экскретируемых биомаркеров поражения нефрона отражают индивидуальные особенности исследованных детей с НС, указывают на высокую диагностическую и прогностическую значимость исследования уропротеинограмм у больных с НС и согласуются с результатами протеомных исследований Mayrhofer C. и соавт. (2009) о параллельном развитии структурных нарушений подоцитов и изменений белковых профилей мочи.

Хронический гломерулонефрит (n=70) проявлялся протеинурическим (8,57%) и протеинурически-гематурическим (91,43%) вариантами мочевого синдрома. Заболевание протекало в большинстве случаев латентно, персистирующая протеинурия наблюдалась в 67,14% случаев, у трети больных была транзиторной.

Проведенное исследование выявило большое разнообразие белковых профилей мочи при одинаковых формах заболевания. Выраженную вариабельность дебюта, течения и скорости прогрессирования хронического гломерулонефрита отмечают многие отечественные и зарубежные ученые (Chung J., Sobin L., 1986; West C.D., 1992; Сергеева Т.В. и соавт., 1995; Папаян А.В. и соавт., 1997 и другие).

У пациентов, имевших протеинурию на момент исследования, наиболее часто (98,08%) встречался смешанный тип УПГ (табл. 5). Одинаково часто наблюдались уропротеинограммы, указывающие на равнозначную клубочково-канальцевую дисфункцию или на преобладание клубочковой дисфункции (соответственно 42,3% и 40,4%).

Таблица 5

Частота встречаемости различных типов уропротеинограмм при отсутствии и наличии протеинурии у больных хрГН

Типы УПГ	Белок мочи (-), n=18	Белок мочи (+), n=52
	n	%	n	%
1ый	6	33,33*
3ий	1	5,56
5ый	3	16,67
6ой	4	22,22	1	1,92
11ый	3	16,67	13	25,0
12ый	1	5,56	10	19,23
13ый			9	17,31*
14ый			3	5,77
15ый			5	9,62*
16ый			11	21,15*

* - р<0,05-0,001 между группами

При отсутствии белка в анализах мочи на момент исследования УПГ у больных с хрГН определялось 6 типов протеинурии, наиболее часто из них - физиологический (33,3%) и изолированный клубочковый с умеренной дисфункцией клубочков (22,2%). Физиологический белковый профиль мочи выявлялся у больных с транзиторной протеинурией и указывал на компенсаторные возможности нефрона у детей с хрГН.

Полученные результаты подтвердили зависимость белкового спектра мочи от степени протеинурии. Установленные корреляции между степенью дисфункции клубочков и канальцев и некоторыми показателями крови и мочи больных хрГН представлены в таблице 6.

Таблица 6

Коэффициенты корреляции (r, р<0,05) между дисфункцией клубочков и канальцев и некоторыми показателями больных хрГН

Показатели	Дисфункция клубочков	Дисфункция канальцев
Давность болезни	0,12	0,18
Уровень протеинурии	0,65	0,43
Характер протеинурии	0,51	0,41
Уровень гематурии	-	0,54
Холестерин, В-липопротеиды	0,65 0,64	- -
Ширина почек (по УЗИ)	-0,79	-

С увеличением давности хрГН при количественной оценке уропротеинограмм отмечалось снижение удельного веса белковых фракций, относящихся к классу альбуминов (r=-0,38), и увеличение удельного веса высокомолекулярных протеинов (r=0,41) и малых микропротеинов (r=0,36). Полученные корреляционные зависимости подтверждают параллельное прогрессирование клубочковой и канальцевой патологии при хронических формах гломерулонефрита.

Таким образом, анализ белкового профиля мочи у больных с различными вариантами гломерулонефрита позволил осуществлять динамическое наблюдение за состоянием нефрона.

Большинство больных с инфекцией мочевой системы (возраст 9,68±5,06 лет, давность болезни 4,17±4,68 лет) были обследованы в период ремиссии заболевания (67,72%). Инфекция мочевой системы у 70 пациентов (22,15%) протекала на фоне аномалий развития почечной ткани, у 41 ребенка (12,97%) - на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса и у 33 больных (10,44%) - на фоне гидронефроза. Патология в клинических анализах мочи на момент исследования УПГ наблюдалась у 37,97% больных и проявлялась изолированной протеинурией, сочетанием протеинурии с лейкоцитурией и/или гематурией, изолированной лейкоцитурией и гематурией.

Белковый профиль мочи у больных с инфекцией мочевой системы был представлен 15 типами УПГ (табл. 7). Следует отметить, что у пациентов с ИМС, преобладание степени клубочковой дисфункции над канальцевой и наоборот наблюдалось одинаково часто (по 36,3%). При отсутствии белка в клинических анализах мочи канальцевая дисфункция преобладала только у 10,3% больных, что не совпадает с общепризнанным суждением о хроническом пиелонефрите как нефропатии с преимущественным поражением канальцев (Калугина Г.В. и соавт., 1993).

Таблица 7

Частота встречаемости различных типов уропротеинограмм при отсутствии и наличии протеинурии у больных с ИМС

Типы УПГ	Белок мочи (-), n=214	Белок мочи (+), n=102
	n	%	n	%
1ый	74	34,58*
2ой	8	3,74*
3ий	2	0,93
5ый	30	14,02*
6ой	19	8,88*	4	3,92
7ой			3	2,94
8ой	31	14,49*
9ый	5	2,34	1	0,98
10ый	2	0,93	1	0,98
11ый	31	14,49	20	19,61
12ый	7	3,27	18	17,65*
13ый	5	2,34	35	34,31*
14ый			4	3,92*
15ый			6	5,88*
16ый			10	9,80*

* - р<0,05-0,001 между группами

При отсутствии изменений клинико-лабораторных показателей у больных с ИМС белковый профиль мочи был физиологическим всего у трети пациентов. У остальных на основании анализа уропротеинограмм были диагностированы различные варианты клубочковой (22,9%), канальцевой (4,67%) и смешанной (37,85%) протеинурии.

Качественный состав белковых профилей мочи коррелировал с величиной протеинурии - соответственно r=0,61 по отношению к клубочковой дисфункции и r=0,63 по отношению к канальцевой дисфункции.

Возможность детально изучить экскретируемые с мочой протеины, идентифицировать белковые молекулы, являющиеся маркерами поражения нефрона, позволили выделить группу риска по прогрессированию инфекций мочевыделительной системы при отсутствии патологии со стороны общеклинических показателей. Зарубежные исследователи используют подобные протеомные методики при обструктивных нефропатиях для выделения группы пациентов, требующих проведения пиелопластики (Taha M.A. и соавт., 2007; Beckers G. и соавт., 2008).

При сопоставлении белковых профилей мочи у пациентов с хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом установленные значимые различия касались только частоты встречаемости трех белковых фракций - лизоцима, ретинол-связывающего белка (класс малых микропротеинов), определяемых чаще при пиелонефрите, и гаптоглобина (класс среднемолекулярных глобулинов), который встречался чаще у больных с хрГН. Типы протеинурии, степени дисфункции клубочков и канальцев у больных с равной величиной экскреции белка значимо не различались. Полученные результаты свидетельствуют о сходстве механизмов прогрессирования хронических нефропатий (Шулутко Б.И., 2006).

Целью исследования белкового профиля мочи у больных с гемолитико-уремическим синдромом было установление функционального состояния почек через достаточно большой промежуток времени от дебюта заболевания. Давность болезни на момент исследования УПГ составила 4,13±2,93 года, возраст 6,28±3,12 года. На момент исследования протеинурия была единственным симптомом заболевания и определялась у 60,87% (n=28) больных, у остальных (39,13%) - анализы мочи были без патологии.

У больных с протеинурией белковый профиль мочи был представлен 8 типами УПГ, в большинстве случаев наблюдалась смешанная протеинурия. Корреляционная зависимость степени дисфункции нефрона от степени протеинурии для клубочков составила r=0,68, а для канальцев была r=0,77.

При отсутствии белка в клинических анализах мочи у половины больных наблюдалась физиологическая протеинурия (50%), у остальных - 5 различных типов УПГ, представляющих канальцевую, клубочковую и смешанную протеинурию.

Изучение функций фильтрации, концентрирования и уропротеинограмм у больных с ГУС при отсутствии патологии в клинических анализах мочи выявило изолированные или сочетанные нарушения исследованных параметров у большинства пациентов (в 66,7% случаев).

Таким образом, исследование УПГ служит дополнительным чувствительным показателем изменений в почках у детей, перенесших ГУС.

Пациенты, перенесшие острый гломерулонефрит, пиелонефрит, ГУС или имеющие другие, латентно протекающие нефропатии, находятся в группе риска по развитию хронической почечной недостаточности. Высокая разрешающая способность метода электрофореза позволяет диагностировать патологические изменения в составе белка мочи при отсутствии каких-либо иных признаков болезни.

Проанализированы результаты наблюдений 308 больных с сахарным диабетом 1 типа, (средний возраст 12,34±3,44 лет, давность заболевания 3,84±3,33 лет). Большая часть больных была обследована в период декомпенсации СД1 (67,09% - без кетоза, 27,31% - с кетозом), у трети пациентов (32,9%) имелись ангиопатии. Диабетическая нефропатия (ДН) проявлялась протеинурией у 18,5% исследованных больных СД1, у большинства детей (85,4%) она была транзиторной и у 14,6% - персистирующей.

Проведенные клинико-лабораторные исследования у детей с сахарным диабетом 1 типа позволили оценить функциональное состояние почек при клинической стадии диабетической нефропатии и диагностировать ее доклиническую стадию.

У пациентов с СД1 было выявлено 13 из шестнадцати возможных типов уропротеинограмм. Белок в общеклинических анализах мочи на момент исследования определялся у 46 пациентов. Учитывая длительность наблюдения, было исследовано 70 уропротеинограмм: у 35 больных однократно и у 11 - от двух до 5 раз. Патологические типы уропротеинограмм определялись в 100% случаев при наличии протеинурии в общеклинических анализах мочи и в 56,3% случаев при ее отсутствии (табл. 8).

Таблица 8

Частота встречаемости различных типов уропротеинограмм при отсутствии и наличии протеинурии у больных СД 1 типа

Типы УПГ	Протеинурия (-), n=442	Протеинурия (+), n=70
	n	%	n	%
1ый	193	43,67*
2ой	12	2,71*
3ий	2	0,45
5ый	54	12,22*
6ой	35	7,92
7ой	-	-	1	1,43
8ой	58	13,12*	-	-
9ый	3	0,68	1	1,43
11ый	74	16,74	41	58,57*
12ый	5	1,13	7	10,0*
13ый	6	1,36	7	10,0*
14ый	-	-	3	4,29
16ый	-	-	4	5,71*

* - р<0,05-0,001 между группами

У больных СД1 с протеинурией определялось 8 типов УПГ. В большинстве случаев (90%) уропротеинограммы представляли смешанную протеинурию, р<0,001. Из смешанных типов чаще остальных (58,57%) встречался 11 тип УПГ (с умеренной дисфункцией клубочков и минимальной дисфункцией канальцев), р<0,001.

Белковые профили мочи больных с различной степенью протеинурии были разнообразны, однако достоверные различия были получены только по отношению к 6 типу УПГ (клубочковая протеинурия с умеренной дисфункцией клубочков), который наблюдался у больных с протеинурией до 0,099 г/л, р<0,05. При экскреции белка с мочой 0,1 г/л и выше белковый профиль мочи имел только смешанный характер. Корреляционная зависимость степени дисфункции нефрона от степени протеинурии для клубочков составила r=0,47, для канальцев - r=0,44.

Наибольшее количество исследований УПГ у больных с СД1 было проведено при отсутствии белка в анализах мочи (n=442). Количество альбумина в уропротеинограммах при отсутствии протеинурии не превышало 26 мг/л. Определялось 10 типов УПГ. Наиболее часто (43,67%) наблюдался физиологический тип протеинурии. Однако более чем у половины обследованных (56,33%) имели место патологические типы протеинурии, представленные девятью типами УПГ. У трети больных белковый профиль мочи был смешанным (33,03%), у пятой части (20,14%) - клубочковым и в единичных случаях (3,17%) - канальцевым.

На основании качественно-количественного состава уропротеинов у больных сахарным диабетом I типа с отсутствием белка в клинических анализах мочи была диагностирована доклиническая стадия диабетической нефропатии, проявляющаяся повышением экскреции клубочковых и/или канальцевых белковых фракций при нормальной экскреции альбумина (патент РФ № 2348038 от 26 июня 2007 г.).

С целью изучения патогенеза ДН была изучена динамика некоторых клинико-лабораторных показателей больных СД1 в зависимости от давности диабета (табл. 9).

Частота встречаемости протеинурии достоверно увеличивалась только после 5 лет давности заболевания (р<0,001), а величина экскреции белка - после 10 лет (р<0,001). Снижение скорости клубочковой фильтрации и функции концентрирования наблюдались достоверно чаще только после 10 лет от начала заболевания (р<0,05). Средние цифры артериального давления в исследованных группах соответствовали возрастным нормативам. Несмотря на то, что белок в анализах мочи выявлялся у небольшого числа больных СД1, патологический белковый профиль мочи был определен у 76,3% пациентов (у 235 из 308).

Таблица 9

Характеристика больных СД 1 типа в зависимости от давности болезни

Показатели	Впер. выяв. n=53, n-%	До 1 года n=47, n-%	1,1-5 лет n=225,n-%	5,1-10 лет n=156,n-%	>10 лет n=31, n-%
	1	2	3	4	5
Возраст, лет	10,1±0,32 (3-5)	10,9±0,38 (3-5)	12,4±0,19 (1, 2, 4, 5)	13,7±0,21 (1-3, 5)	15,3±0,30 (1-4)
Гликемия натощак, мМоль/л	6,5±0,25 (3-5)	7,2±0,40	7,2±0,21 (1)	7,4±0,35 (1)	8,3±0,83 (1)
Протеинурия % М±m, г/л	5,7% (4,5) 0,143±0,094 (5)	8,5% (4,5) 0,091±0,016 (5)	6,3% (4,5) 0,127±0,067 (5)	24,2% (1-3) 0,151±0,04 (5)	35,5% (1-3) 0,626±0,237 (1-4)
КОК, М±m, мл/мин/1,73	148,3±10,4	140,7±15,4	155,1±6,9	169,0±10,4	146,1±25,1
Снижение СКФ, %	13,0 (5)	17,8	20,8 (4)	12,7 (3,5)	35,7 (1, 2, 4)
САД, ммHg ДАД, ммHg	104,8±1,0 (3-5) 64,9±0,9 (4, 5)	105,1±1,3 (3-5) 65,2±1,1 (4, 5)	109,3±0,8 (1, 2, 4, 5) 66,4±0,6 (4, 5)	113,1±1,2 (1-3, 5) 71,3±0,9 (1-3)	121,3±3,8 (1-4) 76,8±3,1 (1-3)
Сниж.ф-ции концентрир.	31,2% (5)	24,6% (4, 5)	36,7% (5)	40,2% (2, 5)	70,4% (1-4)
Увелич. почек по УЗИ	6,3%	9,6%	6,5%	8,8%	9,8%

Примечание: в скобках указаны номера групп, в сравнении с которыми получены достоверные различия - р<0,05-0,001.

Было проведено 512 исследований УПГ; у 135 детей исследование было выполнено в процессе наблюдения неоднократно. Полученные типы протеинурии представлены в таблице 10.

С увеличением давности заболевания сахарным диабетом значимо уменьшалась частота встречаемости физиологического типа протеинурии, и возрастало количество уропротеинограмм со смешанной и изолированной клубочковой протеинурией (р<0,05). Однако у пятой части больных (19,4%) с давностью диабета более 10 лет наблюдалась физиологическая протеинурия, что подтверждает мнение Raskin P., Rosenstock P. о том, что риск развития нефропатии при СД имеют около 80% больных.

Таблица 10

Частота встречаемости различных типов протеинурии в зависимости от давности заболевания СД 1 типа

Тип протеинурии	Впер.выяв. n=53, n-%	До 1 года n=47, n-%	1-5 лет n=225,n-%	5-10 лет n=156,n-%	>10 лет n=31, n-%
	1	2	3	4	5
Физиологи- ческий	32 - 60,38 (3-5)	22 - 46,81 (4, 5)	96 - 42,67 (1, 4, 5)	37 - 23,72 (1-3)	6 - 19,35 (1-3)
Клубочковый	2 - 3,77 (3-5)	4 - 8,51 (3-4)	46 - 20,44 (1,2)	39 - 25,0 (1, 2)	6 - 19,35 (1)
Канальцевый	2 - 3,77	...

Подобные документы

• Сестринский процесс при подготовке пациентов к сдаче мочи на лабораторные методы исследования

  Обзор лабораторных методов исследования мочи. Общие принципы проведения, правила ведения преаналитического этапа. Памятка пациенту для сбора мочи для анализа. Образцы направлений на исследование мочи. Характеристика различных методов исследования мочи.
  
  курсовая работа [296,2 K], добавлен 08.04.2019
  

• Исследование мочи

  Мочевыделительная система человека. Образование конечной мочи. Ультрафильтрация или образование первичной мочи, избирательная реабсорбция, секреция. Химический состав клубочкового фильтрата. Нормы суточного диуреза. Патологическая окраска мочи.
  
  презентация [3,7 M], добавлен 20.01.2015
  

• Параклинические методы исследования при заболеваниях почек и мочевыводящих путей. Основные синдромы

  Основные функции почек. Правила сбора мочи для исследования. Цвет, запах, кислотность мочи, содержание в ней глюкозы, эритроцитов, лейкоцитов и белка. Функциональная и патологическая протеинурия. Проявления нефротического и азотемического синдромов.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 06.02.2014
  

• Лабораторная диагностика мочи

  Строение и функция почек, теория образования мочи. Особенности строения нефрона. Физические свойства мочи и клинико-диагностическое значение. Виды протеинурий, методы качественного и количественного определения белка в моче. Определение глюкозы в моче.
  
  шпаргалка [87,9 K], добавлен 24.06.2010
  

• Пернициозная анемия

  Анализ влияния дефицита витамина В12 на организм человека. Этиология и патогенез анемии. Ее клинические проявления и симптомы. Диагностика заболевания при помощи общего анализа крови и мочи. Исследование костного мозга. Описание методики лечения болезни.
  
  презентация [199,4 K], добавлен 16.11.2015
  

• Недержание мочи у женщин и мужчин

  Понятие и причины недержания мочи у женщин и мужчин. Лечение больных с недержанием мочи. Специальные физические упражнения при недержании мочи у женщин. Перечень специальных упражнений, укрепляющих мышцы живота и тазового дна (по Васильевой В.Е.).
  
  курсовая работа [674,9 K], добавлен 17.12.2013
  

• Строение и функции опорно-двигательного аппарата человека. Состав крови и мочи

  Скелет как основа тела; количественное соотношение и распределение костей, их возрастное изменение. Мышцы и сухожилия как активная часть опорно-двигательного аппарата человека. Особенности состава и свойств мочи и крови у детей разного возраста.
  
  курсовая работа [31,4 K], добавлен 10.03.2014
  

• Биохимические показатели крови и мочи в диагностике острого и хронического пиелонефрита

  Эпидемиология, этиология и патогенез острого и хронического пиелонефрита. Изменения биохимических показателей крови, показателей азотистого и белкового обмена. Морфологическое исследование элементов осадка мочи. Определение креатинина в сыворотке крови.
  
  курсовая работа [166,8 K], добавлен 03.11.2015
  

• Параклинические методы исследования при заболеваниях почек и мочевыводящих путей. Основные синдромы

  Правила сбора мочи для исследования. Алгоритм исследования мутной мочи. Оптическая активность, цвет, глюкозурия физиологическая и патологическая. Функциональная, патологическая, постоянная и массивная протеинурия. Почечная и внепочечная гематурия.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 06.02.2014
  

• Возрастные особенности периферической крови у детей

  Лабораторное исследование периферической крови у детей. Функции эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Качественные изменения нейтрофилов. Скорость оседания эритроцитов. Белковый состав плазмы крови. Нормальные показатели у детей различного возраста.
  
  презентация [3,2 M], добавлен 22.09.2016
  

• Острая задержка мочи

  Понятие и предпосылки развития острой задержки мочи как патологического состояния, обусловленного скоплением мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности самостоятельного мочеиспускания. Этиология и патогенез данного заболевания, его последствия.
  
  презентация [170,7 K], добавлен 12.05.2015
  

• Патология белкового обмена

  Энергетическая роль, этапы и патологии белкового обмена веществ. Гипопротеинемия, ее причины и последствия. Гиперазотемия, виды и механизмы ее развития. Определение изменений азотсодержащих веществ в моче. Белковый минимум и коэффициент изнашивания.
  
  презентация [7,4 M], добавлен 18.05.2014
  

• Сестринский процесс при подготовке пациентов к сдаче мочи на лабораторные методы исследования

  Исследование мочи по общему анализу, по методу Нечипоренко, по методу Зимницкого. Алгоритм подготовки и сбора мочи для исследования. Правила подготовки пациента к лабораторным методам исследования, безопасности при сборе и транспортировке проб.
  
  курсовая работа [39,6 K], добавлен 28.01.2015
  

• Лабораторные методы исследования крови, мочи у мелких домашних животных

  Специальные методы исследования крови и мочи животных. Условия взятия крови и мочи, сохранность до начала лабораторных исследований. Скорость оседания эритроцитов и содержания гемоглобина. Определение времени свертываемости крови по способу Бюркера.
  
  курсовая работа [34,0 K], добавлен 31.03.2011
  

• Исследование психотерапии и психопрофилактики невротических расстройств у детей

  Причинные факторы развития, процесс развития, особенности проявления невротических расстройств у детей. Восприятие ребенком-невротиком своего состояния. Последствия невротических расстройств у детей. Психотерапия невротических расстройств у детей.
  
  дипломная работа [113,7 K], добавлен 25.10.2010
  

• Недержание мочи

  Стрессовое, ургентное недержание мочи. Немедикаментозное лечение заболевания. Тренировка мочевого пузыря. Лечебная физическая культура для женщин с заболеванием недержания мочи. Перечень специальных упражнений, укрепляющих мышцы живота и тазового дна.
  
  курсовая работа [981,0 K], добавлен 13.12.2013
  

• Клинико-лабораторные проявления амилоидоза

  Общая характеристика амилоидоза как нарушения белкового обмена, сопровождающегося образованием и отложением в тканях специфического белково-полисахаридного комплекса — амилоида. Клинические проявления и лабораторно-инструментальная диагностика болезни.
  
  презентация [2,3 M], добавлен 19.04.2015
  

• ОРВИ у детей. Неотложная помощь при гипертермическом синдроме

  Клинические проявления острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) у детей. Лечение и профилактика ОРВИ. Клинические проявления гипертермического синдрома. Догоспитальный и госпитальный этап оказания неотложной помощи при гипертермическом синдроме.
  
  реферат [1,0 M], добавлен 16.12.2014
  

• Особенности физической реабилитации у детей с нарушением зрения

  Анатомо-физиологические особенности зрительного анализатора. Исследование особенности развития детей с патологией зрения. Цель, задачи и средства ЛФК для детей с ослабленным зрением. Программа реабилитационных мероприятий для детей с близорукостью.
  
  дипломная работа [952,1 K], добавлен 14.12.2008
  

• Фармацевтический и экономический анализ лекарственных препаратов для лечения ОРВИ у детей

  Медико-социальные и экономические проблемы лечения острой респираторной вирусной инфекции у детей. Клинические проявления, ассортимент лекарственных средств для лечения у детей на примере аптеки "НИУ БелГУ". Социально-демографический портрет потребителей.
  
  курсовая работа [1,9 M], добавлен 17.12.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам