Формирование и развитие сердечно-сосудистой патологии у лиц с последствиями боевых черепно-мозговых травм: клинико-патогенетические закономерности и критерии прогноза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Формирование и развитие сердечно-сосудистой патологии у лиц с последствиями боевых черепно-мозговых травм: клинико-патогенетические закономерности и критерии прогноза

14.00.13 - нервные болезни

14.00.06 - кардиология

доктора медицинских наук

Боровкова Татьяна Анатольевна

Екатеринбург, 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Государственного областного учреждения здравоохранения «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн» Министерства здравоохранения Свердловской области

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Мякотных Виктор Степанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сакович Владимир Петрович

доктор медицинских наук, профессор Бейн Борис Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Оранский Игорь Евгеньевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» г. Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится «___» __________ 2009 г. в ____ часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.03, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, с авторефератом - на сайте ВАК.

Автореферат разослан «___» _____________ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Базарный В.В.

Общая характеристика работы

Актуальность и состояние проблемы. Заболеваемость и смертность при нарушениях мозгового кровообращения и ишемической болезни сердца (ИБС) остаются достаточно высокими, и составляют в Российской Федерации 56% от общей смертности, при этом 32,6% случаев обусловлены болезнями системы кровообращения, 23,4% - цереброваскулярными заболеваниями, в первую очередь, ишемическими инсультами (ИИ) [Госкомстат РФ, 2007].

Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой и, в первую очередь, цереброваскулярной, патологии тесно связана с целым рядом факторов, и важную роль среди них играют тяжелые стрессовые психотравмирующие ситуации и черепно-мозговые травмы (ЧМТ), в особенности полученные в условиях ведения боевых действий [Мякотных В.С. 1994; Мякотных В.С. и др., 1996, 2007]. При этом в мире не утихают военные конфликты с участием российских вооруженных сил, продолжается вооруженное противостояние терроризму и иным формам насилия, при которых участники боевых действий получают тяжелые психологические и физические травмы, в том числе с повреждением головного мозга. Эти ещё молодые люди с течением времени стареют и становятся группой риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний. С увеличением возраста пациентов сосудистый процесс проявляет себя наиболее агрессивно, и развивающиеся сосудистые катастрофы в большинстве случаев заканчиваются смертью больных.

При этом вне поля зрения большинства исследователей остаётся проблема динамики сосудистого процесса у отдельно взятого больного от момента манифестации патологии и до момента смерти. Решение данной проблемы представляется достаточно сложным, так как, во-первых, достаточно трудно наблюдать значительное количество больных, страдающих сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологией, в условиях одного лечебно-профилактического учреждения в течение десятков лет; во-вторых, на протяжении этих лет неизбежно происходят изменения идеологических, классификационных, диагностических и лечебных подходов к той или иной нозологии.

Большинство из указанных трудностей возможно преодолеть при условии многолетнего наблюдения особого контингента пациентов - ветеранов войн и вооруженных конфликтов - в условиях крупных специализированных лечебно-профилактических учреждений, которыми являются госпитали для ветеранов войн и крупнейший из них на территории Российской Федерации - Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн (далее - Госпиталь для ветеранов войн), рассчитанный на 1260 коек. Именно здесь представилась возможность проследить формирование и развитие сердечно-сосудистой патологии, начиная с первых симптомов и до момента смерти, сопоставить развитие данного процесса с результатами клинико-инструментальных и морфологических исследований, выделить взаимосвязи и очередность вовлечения органов-мишеней, в первую очередь сердца и головного мозга, в сосудистый атеросклеротический процесс. Все это и определило актуальность, цель и научную новизну предпринятого исследования.

Цель исследования - создание клинико-патогенетической модели многолетнего развития сочетанной сердечно-сосудистой патологии, обусловленной атеросклерозом, у лиц, перенесших боевые черепно-мозговые травмы, при определении клинических, лабораторных, инструментальных критериев прогноза.

Задачи исследования:

1. Определить место и значение посттравматической цереброваскулярной патологии в последующем прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний, связанных патогенетически с атеросклерозом.

2. Определить влияние вариантов клинической манифестации сердечно-сосудистой патологии на последующую динамику её развития и морфологическую выраженность атеросклеротического поражения сосудов.

3. Определить прогностическое значение перенесенных сосудистых катастроф, в частности, ишемических инсультов, инфарктов миокарда, для последующего развития и исхода сердечно-сосудистой патологии.

4. Проанализировать клинические и патоморфологические аспекты взаимоотношений сердечно-сосудистой патологии и развивающихся вслед за ней злокачественных онкологических процессов.

5. Показать диагностическое и прогностическое значение параметров ПОЛ/АОА системы крови у больных сердечно-сосудистой патологией, представить критерии диагноза и прогноза.

6. Представить прогностические критерии неблагоприятного развития сердечно-сосудистой патологии, основанные на исследовании параметров церебрального кровотока методом транскраниальной ультразвуковой допплерографии.

7. С помощью нейровизуализационных методов исследования, проводимых в динамике, представить факты нарастания ишемического повреждения вещества головного мозга у больных с ИБС, показав возможность развития кардиоцеребрального «порочного круга».

Научная новизна исследования. В процессе многолетнего наблюдения за больными, получившими боевую травму головного мозга и страдавшими в последующем различными вариантами сердечно-сосудистой патологии, сопряженной с атеросклерозом, выработана целостная научная концепция развития полиорганного атеросклероза, определен ряд клинических и клинико-патоморфологических зависимостей, связанных с особенностями клинической манифестации и последующего развития разных сочетаний сердечно-сосудистых заболеваний. Как с клинических, так и с патоморфологических позиций определена ведущая роль церебрального атеросклероза в прогрессировании мультифокального атеросклеротического процесса. Показана максимальная морфологическая выраженность атеросклероза у лиц с хронической ишемией мозга и наиболее ускоренное его прогрессирование по степени и стадии в случаях одновременного и/или последовательного развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Определена негативная роль ишемического инсульта, в особенности левополушарной локализации, в последующем развитии любого варианта сердечно-сосудистой патологии, а инфаркта миокарда - в возникновении повторных коронарных и цереброваскулярных катастроф и в нарастании неврологического дефицита при хронической ишемии мозга.

Показана неоднозначность взаимоотношений сердечно-сосудистой и возникающей вслед за ней злокачественной онкологической патологии: с одной стороны, такие первичные локализации опухоли, как желудочно-кишечные и легочные, способствуют утяжелению клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, с другой, морфологическая выраженность атеросклероза при этом представляется меньшей, чем у лиц с отсутствием злокачественного онкологического процесса.

Определено диагностическое и прогностическое значение ряда параметров ПОЛ/АОА системы крови в финальных стадиях сердечно-сосудистых заболеваний. Указанные параметры, являясь в принципе неспецифическими, могут приобретать специфические характеристики своих значений за несколько дней до развития тяжелого ишемического инсульта и при сочетании сердечно-сосудистой с онкологической патологией.

Выявлено ведущее прогностическое значение параметров цереброваскулярной реактивности в развитии сочетанной сердечно-сосудистой патологии: при их критическом снижении, свидетельствующем об истощении компенсаторных возможностей цереброваскулярного и общего резервов гемодинамики, наиболее вероятен неблагоприятный прогноз, и данная ситуация требует принятия экстренных лечебных мероприятий.

Нарастающее ишемическое повреждение вещества головного мозга, определяемое проводимыми в динамике нейровизуализационными методами исследования у больных с преимущественно коронарной патологией, свидетельствует о неконтролируемости артериальной гипертонии и ИБС и о развитии кардиоцеребрального «порочного круга».

Практическое значение исследования состоит в том, что показана необходимость комплексного, междисциплинарного воздействия на организм, пораженный универсальным атеросклеротическим процессом во всех его клинических проявлениях в сочетании с иными, сопутствующими вариантами соматической патологии, в первую очередь, онкологической. Результаты диссертационной работы позволили выйти на совершенно новый уровень диагностических и прогностических возможностей, основанный на учете разных вариантов манифестации сердечно-сосудистой патологии; сочетанного, последовательного и одновременного развития и течения различных нозологий сердечно-сосудистого круга; влияния присоединившейся к сердечно-сосудистой патологии злокачественной онкологической. Выяснилось прогностическое значение и специфичность изменений ПОЛ/АОА системы крови для различных вариантов заболеваний в финальных стадиях, а также показателей транскраниальной УЗДГ, зависящих не только от состояния церебрального кровотока, но и существенно от гемодинамики в целом. Показано нарастание структурно-морфологических церебральных изменений в финальных стадиях внецеребральной сосудистой патологии, указывающих на формирование «порочного круга» при любой сердечно-сосудистой патологии. Все это заставляет относиться к пациентам пожилого и старческого возраста, страдающих множественной патологией, с позиций мультидисциплинарного обследования, диспансеризации, профилактики и лечения в условиях крупных многопрофильных, современно оснащенных клиник.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ведущим патогенетическим звеном сердечно-сосудистой патологии, обусловленной атеросклерозом и развивающейся у лиц, перенесших боевую травму головного мозга, является цереброваскулярная, сохраняющая свое определяющее, системообразующее клинико-патогенетическое значение в течение десятков лет после получения боевой травмы.

2. Любой клинический вариант произошедших в течение жизни сердечно-сосудистых катастроф, как и любой вариант клинической манифестации сердечно-сосудистых заболеваний, оказывает свое строго определенное влияние на дальнейшее развитие и исход сердечно-сосудистой патологии в целом, но морфологическая выраженность атеросклероза представляется максимальной у лиц с хроническим цереброваскулярным дебютом.

3. Взаимоотношения сердечно-сосудистой и развивающейся вслед за ней злокачественной онкологической патологии представляются неоднозначными, так как выявляемый клинически синдром их взаимного отягощения, наиболее ярко представленный при желудочно-кишечной и легочной локализациях новообразований, не соответствует умеренной морфологической выраженности атеросклероза у лиц с сочетанием сердечно-сосудистой и неопластической патологии в сравнении с больными, страдающими аналогичной сердечно-сосудистой патологией, но без ее последующего отягощения опухолевыми процессами.

4. Показатели системы ПОЛ/АОА, являясь в целом неспецифическими, в финальных стадиях сердечно-сосудистых заболеваний и при их сочетаниях с злокачественными онкологическими процессами приобретают специфические, характерные для того или иного варианта патологии характеристики, и данные характеристики могут быть представлены в виде диагностических и прогностических критериев.

5. Неблагоприятное развитие сочетанной сердечно-сосудистой патологии, обусловленной полиорганным атеросклерозом, может быть прогнозировано при критическом снижении уровня цереброваскулярной реактивности, определяемой с помощью транскраниальной ультразвуковой допплерографии, и при нарастающей церебральной атрофии, выявляемой у больных с преимущественно коронарной патологией методами нейровизуализации, проводимыми в динамике.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора выразилось в предложении идеи и цели исследования, в разработке необходимых методологических подходов. Автором лично проведены все клинические обследования, собран необходимый фактический материал, принято активное участие в морфологических, инструментальных, лабораторных исследованиях, самостоятельно проведены математический анализ и статистическая обработка полученных результатов и их внедрение в клиническую практику здравоохранения и учебный процесс.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн (г. Екатеринбург); Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн (г. Челябинск); в учебный процесс кафедры геронтологии и гериатрии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава (г. Екатеринбург); в учебный процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, кафедры неврологии, мануальной и рефлексотерапии и кафедры восстановительной медицины ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава (г. Челябинск).

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на следующих конференциях, симпозиумах, конгрессах.

Международные конференции и конгрессы: II Европейский конгресс по биогеронтологии (Санкт-Петербург, 2000); международные семинары по вопросам пожилых (Самара, 2000, 2001); VI Европейский конгресс по клинической геронтологии (Москва, 2002); международные научно-практические конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2000-2007 гг.).

Всероссийские конференции и съезды: I Российский научный форум «Геронтотехнологии XXI века» (Москва, 2001); II съезд геронтологов и гериатров России (Самара, 2002); Всероссийское совещание по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртеррористрических операций «Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста» (Екатеринбург, 2003); Межрегиональное совещание начальников госпиталей «Специализированная медицинская помощь ветеранам войн: состояние и перспективы» (Москва, 2003).

Региональные и областные конференции: межобластные научно-практические конференции «Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина» (Екатеринбург, 2000-2002); межрегиональные конференции «Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн» (Челябинск, 2005, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 108 печатных работ, из них 46 статей, 1 монография «Артериальная гипертония в пожилом возрасте: особенности клиники, лечение, предупреждение церебральных осложнений».- Екатеринбург, изд-во Уральского Университета, 2000.- 64 с. (соавт. В.С. Мякотных); 2 учебно-методических пособия. В журналах, рекомендованных ВАК, опубликованы 16 статей (журналы: «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова», «Клиническая геронтология», «Успехи геронтологии» (международный), «Известия Уральского государственного университета» (до 2007 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 277 страницах и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 51 рисунком, 41 таблицей, 2 клиническими примерами. Список литературы включает 195 отечественных и 133 зарубежных источника.

Содержание работы

Материал исследования. Наблюдались 363 больных, страдавших при жизни различными формами сердечно-сосудистой, в том числе цереброваскулярной, патологии. Одним из основных условий включения больных в группы наблюдений было их многолетнее, в данном исследовании - до 60 лет, диспансерное наблюдение в условиях одного специализированного лечебно-профилактического учреждения - Госпиталя для ветеранов войн - от момента установления диагноза и до момента наступления летального исхода, произошедшего также в стенах данного госпиталя в период времени с 1996 по 2006 гг. включительно, т.е. за 11 лет. Диагноз у всех погибших больных был верифицирован патологоанатомически.

Несмотря на то, что именно сердечно-сосудистая, в частности, цереброваскулярная, патология, клинически была ведущей во всех наблюдениях, мы разделили наблюдавшихся больных (n=363) не по клиническому диагнозу, с которым они лечились на протяжении жизни, а по патологоанатомическому, определившему или подтвердившему непосредственную причину летального исхода, на 5 групп [Международная классификация болезней-10, 1996]. Все пациенты при жизни имели высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, все страдали АГ, ИБС, а также облитерирующим атеросклерозом (ОА) сосудов нижних конечностей различных степеней тяжести.

Исходя из цели и задач исследования, наблюдались только мужчины, участники Великой Отечественной войны и ряда других вооруженных конфликтов, происходивших до 1979 г. Все больные в период боевых действий перенесли черепно-мозговые травмы (ЧМТ) различного характера, тяжести и рода травматического воздействия, подтвержденные документально.

Возраст больных всех групп наблюдений (n=363) к моменту их смерти составил от 53 до 93 лет (средний возраст 74,69±3,39 лет). Подавляющее большинство пациентов имели пожилой (n=179; 46,56%) и старческий (n=180; 49,58%) возраст; пациентов моложе 60 лет было всего 14 (3,86%).

1-ю группу наблюдений (n=145; 39,95%) составили больные, погибшие от острых сосудистых катастроф в результате болезней системы кровообращения, а именно от острого первичного (I 21) или повторного (I 22) инфарктов миокарда (ИМ), а также от острой коронарной недостаточности (I 24.0). Мы сочли возможным объединить эти заболевания в силу общности клинической картины, патогенеза и патоморфологических характеристик [Автандилов Г.Г., 1990].

2-ю группу наблюдений (n=45;12,39%) представляли больные, погибшие от острых ИИ (I 63) в различных сосудистых церебральных бассейнах.

3-ю группу наблюдений (n=30; 8,26%) составили больные, погибшие от острых сосудистых катастроф в результате болезней системы кровообращения, а именно от атеросклеротического тромбоза и/или эмболии ветвей брюшной аорты - острой сосудистой недостаточности кишечника (К 55.0), n=9 (2,48%); от ОА сосудов нижних конечностей (I 70.2), n=21 (5,78%). Так как основной причиной смерти послужили осложнения атеросклероза брюшной аорты и её нисходящих отделов, было решено объединить этих больных в одну группу.

4-ю группу наблюдений (n=74; 20,39%) составили больные, причиной смерти которых явилась инкурабельная онкологическая патология.

5-ю группу (n=69; 19%) представляли больные, основной причиной смерти которых послужили болезни органов дыхания, в том числе: пневмонии (J 18.0); n=38 (10,47%); хронические обструктивные болезни легких - хронический обструктивный бронхит (J 44.8); n=31 (8,53%).

Так как больные наблюдались в течение многих лет, их клинические характеристики менялись. Поэтому в табл. 1 представлены варианты патологии во всех 5 группах наблюдений именно в период последней госпитализации.

посттравматический цереброваскулярный патология сердечный

Таблица 1. Клинические характеристики по группам наблюдений

Критерии исключения из групп наблюдений определялись, исходя из цели и задач исследования: лица, недостаточно обследованные согласно принятым медико-экономическим стандартам; умершие, но не подвергавшиеся патолого-анатомическому исследованию; малые, не имеющие достаточного статистического значения выборки наблюдений.

Для решения ряда поставленных в работе задач были привлечены две группы сравнения. Вследствие необходимости определения значения результатов проводимых в динамике клинических, лабораторных и инструментальных исследований для прогнозирования исхода заболевания, была сформирована группа сравнения «А», состоявшая первоначально из 124 больных в среднем возрасте 74,4±0,36 лет, ветеранов Великой Отечественной войны. На момент окончания настоящего исследования 14 пациентов группы сравнения «А» умерли от острого ИМ и были включены в 1-ю группу наблюдений; летальный исход произошел в 1999-2000 гг., в среднем возрасте 75,56±2,36 лет [Боровкова Т.А., 1999]. Остальные 110 человек до сего времени живы.

Для определения возможной зависимости развития онкологической патологии, сочетающейся с сердечно-сосудистой, от произошедшей боевой ЧМТ и стресса боевой обстановки [Берзин С.А., 2005] была сформирована группа сравнения «Б», состоявшая из 62 пациентов, погибших от причин, аналогичных 4-й группе наблюдений, т.е. от инкурабельной онкологической патологии, в среднем возрасте 74,25±1,28 лет, но не являвшихся участниками войн и вооруженных конфликтов и не имевших ЧМТ в анамнезе.

Больные групп сравнения находились на лечении в Госпитале для ветеранов войн в те же годы, что и представители основных групп наблюдений, проживали в тех же социальных, экологических и географических условиях, страдали аналогичными сердечно-сосудистыми, в том числе цереброваскулярными, заболеваниями.

Таким образом, с учетом численности групп сравнения общее количество наблюдавшихся пациентов составило 535 человек.

Методы исследования были подразделены на клинические, проводимые при жизни больных, и морфологические, проводимые посмертно. Все пациенты были неоднократно обследованы клинически, так как одним из условий их включения в исследуемые группы было многолетнее, до 60 лет, диспансерное наблюдение при многократном стационарном лечении в Госпитале для ветеранов войн. Поэтому данные всех исследований приводятся с учетом динамики.

Клинические методы исследования. Все больные в периоды повторных госпитализаций были неоднократно консультированы, обследованы и пролечены врачами практически всех специальностей. В связи с поставленной целью и задачами настоящей работы акцент делался на неврологические, кардиологические и психиатрические методы обследования.

Лабораторные методы исследования были подразделены на стандартные, используемые в большинстве клиник, и специальные.

К стандартным методам относились общие анализы крови и мочи, классические биохимические исследования, которые проводились в динамике всем без исключения пациентам. Биохимическое исследование крови включало определение липидного спектра, в первую очередь уровня общего холестерина сыворотки крови (ОХС), триглицеридов (ТГ), бета-липопротеидов (БЛП), показателей свертывающей и противосвертывающей систем, исследование ферментов - показателей функции печени, белковых фракций, электролитного состава плазмы крови. Достоверность полученных результатов подтверждается тем, что лаборатория Госпиталя для ветеранов войн с 1995 г. участвует в Программе «Федеральная система внешней оценки качества клинических лабораторных исследований» (Москва, Центр внешнего контроля качества, 1995-2008 гг.).

Специальные методики проводились на базе лаборатории патофизиологии старения (ЛПФС) госпиталя и были представлены исследованиями состояния перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной активности (АОА) плазмы крови. Исследования проведены 118 (32,51%) больным основных групп наблюдений в сроки от 2 до 4 дней до наступления летального исхода. ПОЛ оценивали по нескольким методам, отражающим различные стадии этого процесса. Исследовались показатели суммарной хемилюминесценции (ХЛ), диеновой конъюгации (ДК) высших ненасыщенных жирных кислот с одновременным определением общих липидов (ОЛ) сыворотки крови, содержания общего белка (ОБ) и среднемолекулярных пептидов (СМП), а также перекисную и осмотическую резистентность эритроцитов (ПРЭ и ОРЭ соответственно). Для углубленной оценки активности АОА определяли содержание легкодоступных для свободнорадикального окисления соединений и соотношение в пробе про- и антиоксидантов [Воейков В.Л., 2003; Ястребов А.П., Мещанинов В.Н., 2005]. Изучалась активность ферментов АОА - каталазы и пероксидазы.

Инструментальные методы исследования включали как стандартные, используемые в большинстве клиник, так и специальные.

К стандартным методам относились: классическая ЭКГ, проведенная в динамике всем пациентам, эхокардиография, холтеровское мониторирование, электроэнцефалография (ЭЭГ), реовазография (РВГ) нижних конечностей. Специальные методы: ультразвуковая допплерография (УЗДГ) пре- и церебральных сосудов и магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга.

УЗДГ сосудов головы и шеи проводилась на базе клинико-экспериментальной лаборатории мозгового кровообращения госпиталя как в динамике при каждом поступлении пациента, так и за 2-4 суток до развития фатального исхода, и, следовательно, отражала изменения параметров кровотока и реакцию церебральной гемодинамики в исследуемых сосудах уже в финальной стадии заболеваний. Эти уникальные УЗДГ исследования выполнены 62 (17,08%) пациентам основных групп наблюдений. УЗДГ проводилась на компьютерной системе ТС2020 Pioneer EME-Nicolet (Германия-США). Использовались датчик 2 мГц для исследования транскраниального кровотока височным (передняя, средняя и задняя мозговая артерии) и субокципитальным (базилярные артерии) доступом, датчик 4 мГц для исследования экстракраниальных (сонных, подключичных, позвоночных) артерий, датчик 8 мГц для исследования кровотока в надглазничном анастомозе между внутренней сонной и наружной сонной артериями. Определялись скоростные показатели кровотока в магистральных сосудах и оценка пяти основных параметров: скоростных показателей потока, уровня периферического сопротивления сосуда, показателей кинематики, состояния допплеровского спектра, а также показатели реактивности сосудов, таких, как индекса вазомоторной реактивности (ИВМР), проб с определением коэффициента реактивности при гиперкапнической (КРСО₂+) и гипокапнической (КРСО₂-) нагрузке [Гайдар Б.В. и др., 1994; Нестерова М.В., 2002].

МРТ головного мозга проводилась 139 (36,56%) пациентам основных групп на аппарате «Образ-2» (Россия) с напряженностью магнитного поля 0,14 Тесла и величиной магнитной индукции 0,5 Тесла в стандартных режимах Т₁ и Т₂ в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях при толщине среза 5 мм. Степень лейкоареоза (ЛА) определялась по выраженности перивентрикулярных полос. Лакунарные инфаркты (ЛИ) диагностировались как очаги гиперинтенсивного Т₂ МР-сигнала с неровными контурами без реакции окружающего мозгового вещества. Атрофия коры и гидроцефалия желудочковой системы определялись согласно принятым стандартам [Труфанова Г.Е., Фокина В.А., 2007]. Полученные данные сравнивались с нормативными возрастными показателями, а также с данными предыдущих МРТ исследований.

Морфометрические и гистологические исследования проводились на аутопсийном материале в Свердловском областном патологоанатомическом бюро. При морфометрическом анализе использовалась отечественная морфологическая классификация атеросклероза [Автандилов Г.Г., 1990], в которой выделяется 5 стадий (1 - липоидоз, 2 - липосклероз, 3 - атероматоз, 4 - атерокальциноз, 5 - атерокальциноз с изъязвлением) и 5 степеней поражения сосудов (1 - поражение менее 1/16 площади интимы сосуда, 2 -поражение менее 1/8, 3 - поражение менее 1/4, 4 - поражение менее 1/2, 5 - поражение более 1/2).

Для изучения гистологических микрообъектов применяли световую микроскопию. Для усиления контрастности объектов их окрашивали гематоксилином и эозином по Нисслю и Ван Гизону. Использовали срезы тканей и органов: головного мозга, сердца, сосудов различной локализации. Световую микроскопию осуществляли с помощью микроскопа Биолам Р-11 с бинокулярной насадкой АУ-12 (ЛОМО) и иммерсией с кедровым маслом при увеличении Ч200.

Методы лечения и обследования проводились на основе информированного согласия пациентов. Лечение больных, показания к проведению интенсивной терапии, к оперативным вмешательствам проводились на основе их информированного согласия, в соответствии с медико-экономическими стандартами [Медико-экономические стандарты II-V уровней; Департамент здравоохранения Администрации Свердловской области, Екатеринбург, 1995].

Статистический анализ проводился на IBM-cовместимом компьютере с использованием программного обеспечения Micrоsoft Excel, Statistica, NCSS с обработкой материала по группам с помощью методов вариационной статистики, включающих вычисление средних значений, ошибок средних, стандартных отклонений, доверительных интервалов [Стрелков Р.Б., 1999]. Оценку значимости различий между сравниваемыми выборками осуществляли с использованием параметрического t-критерия при 95% доверительном интервале. Для каждой выборки показателей рассчитывали числовые характеристики распределения. Использованы и непараметрические методы, в частности, коэффициент корреляции Спирмена, тест Манна-Уитни [Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2000].

Результаты исследования и их обсуждение. Для определения влияния вариантов клинической манифестации сердечно-сосудистой патологии на её дальнейшее развитие и исход, проведен анализ взаимоотношений вариантов дебютов и основной причины смерти (рис. 1).

Рис. 1. Сравнение вариантов дебюта по группам наблюдений.

Примечание: вариант периферического дебюта не включен в представленный график, так как отмечен только у 4 (8,89%) пациентов 2-й группы.

Проведенный анализ отражал только документально подтвержденные клинические дебюты, что было прямо связано с фактами обращаемости больных за медицинской помощью и диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. Но как обращаемость, так и диагностика в значительной степени запаздывали по отношению к истиной клинической манифестации в силу того, что ранние клинические проявления сердечно-сосудистой патологии воспринимались подавляющим числом больных как следствие полученных фронтовых контузий, ранений [Баронов В.А., 1960, 1966; Заиров Г.К., 1964; Мясников А.Л., 1965; Самотокин Б.А. и др., 1965]. Этот период так называемой «маскированной», не подтвержденной документально манифестации нами не учитывался.

Выявлена взаимосвязь между клинической манифестацией сердечно-сосудистой патологии и дальнейшим преобладанием вариантов заболевания. Больные, погибшие от острой коронарной патологии, чаще всего дебютируют хроническими её вариантами. Больные, умершие от ИИ, также чаще дебютируют цереброваскулярной клиникой, но в этом случае цереброваскулярная манифестация почти вдвое чаще проявляет себя в инициальной острой форме. Для больных, погибших от онкологических заболеваний и болезней легких, характерны коронарные дебюты, но острые их варианты преобладают по частоте над таковыми же у больных, погибших от острых ИМ и ИИ.

Трансформация клинических проявлений в зависимости от вариантов дебюта в течение последующих лет жизни представлена в табл. 2 и на рис. 2-3.

Таблица 2. Трансформация клинических жалоб в зависимости от вариантов манифестации сердечно-сосудистой патологии в сроки до 20 лет после дебюта

Примечание: - остальные больные погибли соответственно раньше 10 и 20 лет и поэтому исключены из анализа.

Рис. 2. Трансформация основных жалоб пациентов в сроки до 20 лет после клинического дебюта; больные с коронарным дебютом.

Рис. 3. Трансформация основных жалоб пациентов в сроки до 20 лет после клинического дебюта; больные с церебральным дебютом.

У большинства пациентов (n=281; 77,41%) в дебюте превалировал сердечно-болевой синдром, как острый (n=81; 22,31%), так и хронический (n=200; 55,1%). Только у 47 (12,95%) поводом для обращения к врачу стало изменение характера посттравматичских церебральных жалоб, появление психопатологических расстройств, либо развитие ИИ (n=31; 8,54%). В целом же любые варианты манифестной сердечно-сосудистой патологии в течение 20 лет от момента дебюта приобретали преимущественно церебральную клиническую окраску.

Проведено сопоставлении клинических вариантов манифестации сердечно-сосудистой патологии и данных морфометрии (табл. 3).

Таблица 3. Взаимоотношения вариантов клинической манифестации сердечно-сосудистой патологии и морфологической выраженности атеросклероза

Морфологическая выраженность атеросклероза всех сосудов, а не только церебральных, оказалась выше у лиц с церебральным вариантом дебюта, в особенности хроническим (р<0,05). Именно у этих больных можно в перспективе ожидать самую высокую частоту и тяжесть осложнений атеросклероза, а последствия боевой ЧМТ даже десятилетия спустя необходимо рассматривать как фон для развития мультифокального атеросклероза, а не только церебрального.

Для определения прогностического значения клинических вариантов перенесенных сосудистых катастроф, в частности, ИИ и ИМ, для последующего развития и исхода сердечно-сосудистой патологии, проведен сравнительный анализ их наличия в анамнезе по выделенным группам наблюдений (рис. 4).

Рис. 4. Результаты сравнительного анализа перенесенных ИИ и ИМ.

Установлено, что причины смерти в определенной степени сопоставимы с наличием ИИ и ИМ в анамнезе. Так, в 1-й группе, у больных, погибших от острого ИМ, в анамнезе достоверно (р<0,05), в сравнении с остальными группами наблюдений, превалирует ИМ, иначе постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) - в 32,64% случаев. Напротив, во 2-й группе, среди больных, погибших от ИИ, наличие ПИКС достоверно (р<0,05) меньше - 17,78%. Наличие ПИКС в 3-й, 4-й, 5-й группах практически идентично (р>0,05).

Частота перенесенных ИИ также различна по группам, достоверно (р<0,01) превалируя во 2-й группе, и может служить неблагоприятным прогностическим признаком развития последующего, уже фатального ИИ. Наблюдается также тенденция к увеличению ИИ в 1-й группе наблюдений (9,66%). Случаи всех перенесенных «больших» сосудистых катастроф преобладают в сумме среди лиц, погибших от ИИ - 55,56%, а неаименьшее их количество - среди погибших от инкурабельной онкологической патологии - 33,78% (р<0,05).

Разумеется, у многих из наблюдавшихся пациентов отмечены не только «большие» корковые ИИ, но и «малые», или лакунарные (ЛИ). У пациентов 2-й группы число ЛИ головного мозга значительно (р<0,01) превалирует - 71,11%, что определяет ЛИ как значимый фактор риска развития фатального ИИ в последующем. У больных 4-й группы, напротив, процент ЛИ - 10,81% - достоверно низок (р<0,05). Также значимо возрастает доля ЛИ в группе больных с ПИКС в сравнении с пациентами, не переносившими каких либо сосудистых катастроф, соответственно 39,6% от 16% (р<0,001). Факт перенесенного ИИ еще более увеличивает этот показатель - до 67,5% (р<0,05), а сочетание ИИ и ПИКС уже не оказывает столь значимого влияния на частоту выявления ЛИ и практически соответствует данным подгруппы «с ИИ» - 72,7% (р>0,05).

Для решения вопроса зависимости клинических вариантов сердечно-сосудистой патологии от перенесенных ИМ и ИИ проведены сопоставления, представленные на рис. 5-6.

Рис. 5. Варианты сердечно-сосудистой патологии в зависимости от перенесенных пациентами в прошлом ИИ.

Рис. 6. Варианты неврологических расстройств в зависимости от перенесенных пациентами в прошлом ИМ.

Примечание: сравниваемые группы «без ПИКС» и «с ПИКС» сопоставимы по наличию в анамнезе ИИ, соответственно 15,91% и 17,54% (р>0,05).

Сложные нарушения сердечного ритма и проводимости отмечались с одинаковой частотой вне зависимости от наличия или отсутствия в анамнезе сосудистых катастроф (р>0,05), но у больных с ИИ в анамнезе превалировала (р<0,05) ФП. Стенокардия высоких ФК также достоверно (р<0,05) чаще, чем при наличии ПИКС, отмечена у пациентов, перенесших ИИ и еще более - у больных, в анамнезе которых регистрировались и ИИ, и ИМ (р<0,05).

Выраженные неврологические расстройства, такие, как координаторные, двигательные и чувствительные достоверно (р<0,05) чаще наблюдались у больных с ПИКС. Возможно, неполноценно сокращающийся миокард способствует нарастанию недостаточности кровоснабжения церебральных структур, и наиболее уязвимыми оказываются мозжечковые и стволовые. Также факт значительного (р<0,05) превалирования выраженных психических нарушений (DSM-IV) именно у больных с ПИКС указывает на важное значение коронарной патологии в генезисе неврологической и психопатологической симптоматики.

Для установления взаимосвязи между различными вариантами сосудистых катастроф и выраженностью атеросклероза проведены сопоставления с результатами морфометрических исследований, представленные на рис. 7-8.

Рис. 7. Морфометрические сравнения стадии выраженности атеросклеротического процесса в сосудах основания мозга, левой (ЛКА) и правой (ПКА) коронарных артериях в зависимости от наличия ИИ и ИМ в анамнезе.

Рис. 8. Морфометрические сравнения степени выраженности атеросклеротического процесса в сосудах основания мозга, левой (ЛКА) и правой (ПКА) коронарных артериях в зависимости от наличия ИИ и ИМ в анамнезе.

Стадия и степень атеросклеротического поражения сосудов достоверно не различались, несмотря на наличие или отсутствия в анамнезе ИИ и ИМ. Зато отмечено значимое повышение выраженности атеросклеротического поражения сосудов основания мозга и коронарных артерий в группе больных с последствиями и ИИ, и с ИМ (р<0,05).

Зависимость клинических вариантов сердечно-сосудистой патологии от локализации церебрального ишемического очага представлена на рис. 9.

Рис. 9. Зависимость сердечно-сосудистых расстройств от локализации перенесенного в прошлом ИИ.

Именно у больных левосторонней локализацией ИИ достоверно (р<0,05) превалируют ИМ в анамнезе (ПИКС) и III-IV ФК стенокардии, а также ФП (р<0,05), несмотря на то, что отличий в представленности сложных нарушений ритма и проводимости нет (р>0,05). Это подтверждается и морфометрическими исследованиями, при которых атеросклеротическое поражение сосудов виллизиева круга и коронарных артерий также достоверно (р<0,05) более выражено именно при ишемическом очаге, расположенном слева (рис.10).

Рис. 10. Зависимость морфометрических изменений от локализации ИИ.

Примечания: ПКА - правая коронарная, ЛКА - левая коронарная артерии.

Таким образом, очевидно, что именно ИИ оказывают наиболее негативное влияние на последующее развитие любого варианта сердечно-сосудистой патологии. Значение перенесенных ИМ не столь бесспорно. Именно перенесенный в прошлом ИИ способствует нарастанию не только функциональных, но и органических кардиальных расстройств и мультифокального атеросклеротического процесса в целом через нарушение в результате бывшего ИИ центральной регулирующей и защитной роли церебральных структур.

Немногочисленные публикации констатируют в основном взаимно отягощающее влияние онкологической и сердечно-сосудистой патологии [Анисимов В.Н., 2002, 2004; Берзин С.А., 2005]. Для уточнения характера взаимоотношений сердечно-сосудистой и развивающейся вслед за ней злокачественной онкологической патологии проведены клинико-морфологические сопоставления между 4-й группой наблюдений (n=74), т.е. больными, погибшими от рака, и 1-й и 2-й группами наблюдений (n=190), т.е. больными, умершими в результате сердечно-сосудистых заболеваний - ИМ и ИИ. Для более однозначной трактовки результатов исследований 4-я группа условно обозначена как «основная», а объединенные 1-я и 2-я группы - как группа «контроля».

У больных основной (4-й) группы определена первичная локализация злокачественных новообразований: рак желудка - 12 (16,22%), кишечника в различных его отделах - 13 (17,57%), печени - 12 (16,22%, поджелудочной железы - 6 (8,10%); злокачественные новообразования центрального или периферического бронха - 14 (18,92%), мочевого пузыря и предстательной железы - 6 (8,10%), головного мозга и околоушной железы - 3 (4,05%), гемобластозы (хронические лимфолейкозы и гематосаркомы) - 8 (10,82%). Очевидно преобладание опухолей желудочно-кишечного тракта - в 43 (58,11%) наблюдениях.

Ни один из наблюдавшихся больных не был оперирован и не подвергался химио- и гормонотерапии, т.к. онкологический процесс был выявлен на стадии некурабельности.

Сопоставление некоторых вариантов сердечно-сосудистых расстройств в зависимости от первичной локализации опухолевого процесса представлено в табл. 4. Из таблицы исключены новообразования головного мозга и околоушной железы - 3 (4,05%) вследствие статистической недостоверности.

Таблица 4. Зависимость некоторых вариантов сердечно-сосудистых расстройств от первичной локализации опухолевого процесса

Все виды сосудистых расстройств, в особенности стенокардия III-IV ФК и ПИКС, преобладают среди больных с новообразованиями желудочно-кишечного тракта; на втором месте - с новообразованиями органов дыхания.

Для определения возможности влияния перенесенной боевой ЧМТ на развитие онкологических заболеваний, сочетающихся с сердечно-сосудистыми, проведены сопоставления между больными основной (4-й) группы и группы сравнения «Б» (n=62), также погибшими от инкурабельной онкологической патологии в среднем возрасте 74,25±1,28 лет, но не являвшимися участниками войн и вооруженных конфликтов и не имевшими ЧМТ в анамнезе.

У пациентов группы сравнения «Б» определена следующая первичная локализация опухолей: желудочно-кишечного тракта - 42 (67,74%), органов дыхания - 12 (19,35%), мочевого пузыря и предстательной железы - 8 (12,91%). Из новообразований желудочно-кишечного тракта рак желудка диагностирован в 12 (19,35%) наблюдениях, кишечника - в 10 (16,13%), печени - в 11 (17,74%), поджелудочной железы - в 9 (14,52%). Таким образом, обе группы были полностью сопоставимы (р>0,05). Результаты сравнительного анализа вариантов сосудистых расстройств у больных основной группы и группы сравнения «Б» представлены на рис. 11.

Рис. 11. Сравнительный анализ некоторых вариантов сосудистых расстройств у больных основной группы и группы сравнения «Б».

Среди больных, перенесших ЧМТ, клинически тяжелые сосудистые нарушения встречались реже, чем у лиц без ЧМТ в анамнезе; наибольшая разница отмечена при сравнительном анализе цереброваскулярных расстройств - ИИ, ЛИ и деменции (р<0,05).

При анализе морфометрическии установлено, что у больных, погибших от онкологических заболеваний и имевших боевую ЧМТ в анамнезе, определяются меньшие, чем у лиц, также умерших от рака, но не перенесших ЧМТ, стадия и степень развития атеросклеротического процесса (р<0,05). При последующем сравнении с пациентами 1-й и 2-й групп (n=190), погибшими от сердечно-сосудистых заболеваний без присутствия онкологической патологии (группа контроля), атеросклеротическое поражение сосудов достоверно (р<0,05) менее выражено именно у онкологических больных (рис. 12-13).

Рис. 12. Морфометрические сравнения стадии выраженности атеросклеротического процесса в сосудах основания мозга, левой (ЛКА) и правой (ПКА) коронарных артериях.

Рис. 13. Морфометрические сравнения степени выраженности атеросклеротического процесса в сосудах основания мозга, левой (ЛКА) и правой (ПКА) коронарных артериях.

Для определения зависимости результатов лабораторных исследований от того варианта патологии, которая через короткое время явилась причиной смерти больного, проводились исследования ПОЛ/АОА, липидного спектра и некоторых иных показателей у 118 больных различных групп наблюдения не только в динамике, при почти ежегодном поступлении больных в Госпиталь для ветеранов войн, но и в сроки от 2-х до 4-х дней до наступления летального исхода.

В 1-й группе (n=51) были значительно повышены все без исключения показатели липидного обмена при незначительном отклонении параметров ПОЛ/АОА от границ референтных значений (р>0,05); исключение составляют данные ПРЭ, превысившие границы референтных значений в 1,5 раза (р<0,01).

Во 2-й группе (n=22) показатели липидного обмена неспецифичны. Параметры ПОЛ/АОА - светосумма ХЛ, каталаза, пероксидаза, ПРЭ более, чем во всех остальных группах, отличаются от границ референтных значений (р<0,05). Достоверно повышены показатели пероксидазы (p<0,05) по сравнению не только с нормой, но и с прочими группами наблюдений. Относительное снижение содержания каталазы (на 26%) и ее обратная корреляционная зависимость от показателей пероксидазы, значительно повышенные показатели ПРЭ в сочетании с гемолизом эритроцитов не менее 11,28%,...