Рационализация диагностики и терапии хронической сердечной недостаточности на ранних стадиях у лиц пожилого возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Рационализация диагностики и терапии хронической сердечной недостаточности на ранних стадиях у лиц пожилого возраста

05.13.01 - системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

доктора медицинских наук

Бурлова Елена Сергеевна

Воронеж, 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Провоторов Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович

доктор медицинских наук Усков Валентин Михайлович

доктор медицинских наук Прибылов Сергей Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тульский государственный университет»

Защита состоится 26 июня 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «_____»_______________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета В.Т. Бурлачук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. С современных клинических позиций хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем (Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр, 2006); ACC/AHA 2005: Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult).

Наиболее частой причиной развития ХСН в пожилом возрасте является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) (Гуревич М.А., 2005; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2008; Hayshi M. et al., 2003; Latini R., Masson S., 2008).

В настоящее время имеется тенденция старения населения: наблюдается увеличение продолжительности жизни и доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения. По прогнозам ООН, число пожилых жителей планеты увеличится с 600 млн. в 1999г. до 2 млрд. в 2050 г. В связи с этим можно предположить дальнейшее увеличение числа пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Более 50% пожилых имеют 1-3 фактора риска АГ и ИБС, и соответственно у них следует ожидать возможность ХСН (Owan T.E. et al., 2006).

У людей в возрасте старше 65 лет ХСН является основной причиной госпитализации. Несмотря на разработку специальных рекомендаций по лечению больных с ХСН, общее число госпитализаций и частота ранних повторных госпитализаций при этом состоянии не только не уменьшились, но имеют тенденцию к увеличению (Преображенский Д.В. и соавт., 2005).

Уже через год после развития ХСН в живых остается 50-70% больных и лишь меньшая их часть переживает 5-летний период. Для всех случаев ХСН независимо от причины и функционального класса ежегодная смертность составляет 10%; 5-летняя смертность - 62% среди мужчин и 43% среди женщин. Уровень выживаемости при ХСН сравним с таковым при ряде злокачественных заболеваний (рак молочной железы, рак предстательной железы и рак толстой кишки). Среднее время выживаемости больных ХСН составляет 1,7 года у мужчин и 3,2 года у женщин.

Пожилые люди с ХСН сегодня и в ближайшее время - основные пациенты поликлиник и стационаров. Все это определяет необходимость поиска новых эффективных путей ранней диагностики и лечения ХСН при ИБС и АГ (Арболишвили Г.Н. и соавт., 2005; Coletta A. et al., 2008).

В последние несколько лет изменились взгляды на патогенетические механизмы развития и прогрессирования ХСН. В настоящее время общепризнанной является принципиально новая концептуальная нейрогуморальная модель, в которой ведущая роль в возникновении и прогрессировании этого заболевания принадлежит состоянию ренинангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой системам. Признание этой концепции патогенеза ХСН и введение понятия «ремоделирование» позволили объяснить суть происходящих процессов в миокарде левого желудочка (ЛЖ) независимо от причины, вызвавшей данное заболевание. Происходящие в миокарде процессы приводят к функциональным и структурно-морфометрическим изменениям ЛЖ, которые способствуют снижению его сократимости, развитию и прогрессированию ХСН (Ющук Е.Н., 2006; Барт Ю.В., 2007).

Нейрогуморальные маркеры (ренин, альдостерон, норадреналин, эндотелин-1, натрийуретические пептиды, цитокины) имеют определенное прогностическое значение при ХСН (Васильева Л.И. и соавт., 2002; Васюк Ю.А. и соавт., 2007; Панфилова Е.А. и соавт., 2008; Провоторов В.М. и соавт., 2008; RemmeW.J. et al., 2001; McMurray J., 2006). Однако большие межиндивидуальные различия, неуточненный диапазон их значений для начальных стадий ХСН (Хорева В.А., 2007; Cabanes L. et al., 2001), делают актуальной необходимость их исследования в связи с клиническим течением заболевания на основе системного подхода.

В то же время ухудшение систолической функции перестало быть обязательным критерием ХСН. Самая частая находка - нормальная или почти нормальная фракция выброса (ФВ) в пределах 40-60%. Помимо этого, 38,8% амбулаторных больных ХСН имеют гиперкинетический тип кровообращения с ФВ ЛЖ, превышающей 60%, который связан с наличием АГ, увеличением ЛЖ (в основном, за счет гипертрофии миокарда) без дилатации полостей (Напалков Д.А. и соавт., 2004).

После завершения исследования ЭПОХА-О-ХСН, которое продемонстрировало недооценку врачами первичного звена клинических проявлений начальных стадий ХСН у больных АГ и ИБС, стала очевидной необходимость рационализации ведения больных ХСН на амбулаторно-поликлиническом этапе на основе раннего выявления критериев неблагоприятного течения заболевания и своевременного назначения медикаментозной терапии (Беленков Ю.Н. и соавт., 2003; Агеев Ф.Т. и соавт., 2004).

Таким образом, актуальность данного исследования заключается в необходимости проведения анализа особенностей клинического течения ХСН на ранних стадиях для разработки алгоритмов лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивающих интеллектуальную поддержку принимаемых специалистом первичного звена здравоохранения решений при выборе рациональной схемы лечения больных пожилого возраста.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко по проблеме: «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней».

Целью диссертационной работы является проведение системного анализа клинического течения ХСН на ранних стадиях у лиц пожилого возраста и разработка подходов к профилактике прогрессирования заболевания с учетом нейрогуморальных маркеров заболевания.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. изучить и проанализировать особенности клинического течения ХСН у больных пожилого возраста на ранних стадиях с учетом нейрогуморальных маркеров заболевания и построить прогностические модели;

2. проанализировать влияние социально-демографических, нейрогуморальных, электролитных, поведенческих факторов на клиническое течение ХСН у больных пожилого возраста на ранних стадиях;

3. сопоставить изменения уровней мозгового и предсердного натрийуретического пептида, эндотелина-1 и альдостерона в сыворотке крови на фоне фармакотерапии ХСН;

4. повысить эффективность ранней диагностики ХСН у лиц пожилого возраста с учетом полиморбидности пациентов и неоднородности факторов лечебно-диагностического процесса;

5. изучить изменение уровня мозгового и предсердного натрийуретического пептидов, альдостерона и эндотелина-1 в сыворотке крови на фоне фармакотерапии хронической сердечной недостаточности с включением спиронолактона и магния оротата;

6. обосновать подходы к медикаментозной терапии ХСН на ранних стадиях на амбулаторно-поликлиническом этапе у лиц пожилого возраста с учетом нейрогуморальных маркеров заболевания;

7. выявить основные факторы, позволяющие прогнозировать клиническую эффективность терапии ХСН на ранних стадиях заболевания спиронолактоном и магния оротатом у лиц пожилого возраста;

8. разработать модели и алгоритмы тактики врача первичного звена здравоохранения, позволяющие повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и качество жизни при ХСН.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации.

Научная новизна:

1. анализ влияния социально-демографических, нейрогуморальных, электролитных, поведенческих факторов на клиническое течение ХСН у лиц пожилого возраста на ранних стадиях заболевания, позволяющий обосновать дифференцированный подход к терапии данной группы больных;

2. прогностические модели клинического течения ХСН у больных пожилого возраста в зависимости от уровня нейрогуморальных маркеров заболевания, инструментальных, анамнестических данных, способствующие повышению клинической эффективности терапии ХСН и качества жизни пациентов;

3. анализ основных клинических, инструментальных, лабораторных и социально-демографических факторов, влияющих на уровень электоролитов сыворотки крови (Mg²⁺ и К⁺) и нейрогуморальных маркеров ХСН;

4. оценка динамики уровня мозгового и предсердного натрийуретического пептидов, альдостерона и эндотелина-1 в сыворотке крови на фоне фармакотерапии хронической сердечной недостаточности с применением спиронолактона и магния оротата;

5. моделирование диагностического поиска у больных ХСН, позволяющее оптимизировать выявление ХСН у больных пожилого возраста на ранних стадиях заболевания;

6. комплексная терапия ХСН на ранних стадиях с включением спиронолактона и магния оротата с учетом нейрогуморальных маркеров заболевания, способствующая повышению клинической эффективности терапии ХСН;

7. оценка факторов, определяющих эффективность комплексной терапии ХСН на ранних стадиях с включением спиронолактона и магния оротата, позволяющая обосновать алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий у больных данной группы;

8. алгоритм тактики врача первичного звена здравоохранения у лиц с патологией сердечно-сосудистой системы, позволяющие прогнозировать прогрессирование заболевания и повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

Практическая значимость. В работе получены клинические результаты исследования, подтверждающие эффективность терапии ХСН на ранних стадиях у пожилых больных с сопутствующей патологией. С использованием логистического регрессионного анализа построены модели, предсказывающие вероятность прогрессирования ХСН у больных, получавших традиционную терапию, и эффективность комплексной терапии ХСН с включением спиронолактона и магния оротата в зависимости от нейрогуморальных, лабораторных, инструментальных и анамнестических данных. На основе прогностических моделей клинического течения ХСН с применением в лечебном комплексе спиронолактона и магния оротата проводится прогнозирование эффективности комплексной терапии с учетом неоднородности характеристик лечебно-диагностического процесса и исходных клинико-инструментальных и нейрогуморальных характеристик пациентов.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение. Результаты исследования апробированы в поликлинике Липецкой областной клинической больницы № 1, кардиологическом и общетерапевтическом отделениях городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 (скорой медицинской помощи), кардиологическом отделении МУЗ ГКБ № 3, отделении общей врачебной практики (семейной медицины) МУЗ ГП № 7, в учебной и клинической практике на кафедре факультетской терапии, кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Построенные схемы терапии ХСН на ранних стадиях и алгоритмы тактики специалиста первичного звена здравоохранения внедрены в клинический и научно-педагогический процесс кафедры факультетской терапии, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности комплексной терапии ХСН на ранних стадиях у лиц пожилого возраста, сокращения продолжительности лечения на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на II Национальном терапевтическом конгрессе (Москва, 2007), II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2007), ХV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), III Съезде врачей общей практики (семейных врачей) (Белгород, 2008), Конференции с международным участием, посвященный 225-летию военно-морского клинического госпиталя им. академика Н.И. Пирогова (Севастополь, 2008), IV конференции врачей общей практики (семейных врачей) «Улучшение качества первичной медико-санитарной помощи - гарантия здоровья населения» Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2008), ХIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2008), V Международной научной конференции «Донозология-2008» (Санкт-Петербург, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), III научно-практической конференции «Паллиативная медицина: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2008), III Национальном терапевтическом конгрессе (Москва, 2008), 11 Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2009» (Москва, 2009).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 39 печатных работах, в том числе 9 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ и 1 монография.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, списка литературы из 472 наименований, приложения, изложена на 355 страницах, содержит 131 таблицу и 155 рисунков.

Основное содержание работы

Во введении обоснована актуальность проблемы диагностики и терапии ХСН на ранних стадиях у больных пожилого возраста, сформулированы цели и задачи исследования, их научная новизна, практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

В первой главе освещена эпидемиология ХСН у лиц пожилого возраста, проведен анализ причин развития ХСН, освещены современные аспекты патогенеза ХСН у больных пожилого возраста с учетом роли натрийуретических пептидов и других нейрогуморальных маркеров заболевания. Представлены данные о классификации, особенностях клинической, инструментальной диагностике и прогнозе при ХСН. Проанализированы особенности лечения ХСН у лиц пожилого возраста (немедикаментозные и медикаментозные методы). Обосновывается необходимость создания единого комплексного подхода к ранней диагностике и терапии ХСН на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Во второй главе представлена клиническая и инструментальная характеристика больных ХСН пожилого возраста. Описаны как анализируемые клинические, лабораторные и инструментальные параметры, так и используемые методы оценки нейрогуморальных маркеров заболевания, техника и методические принципы проведения исследований. Работа выполнена на кафедре факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко (ректор - профессор И.Э. Есауленко) и в Липецкой областной клинической больнице № 1 (ЛОКБ № 1) (главный врач - Л.В. Агафонова). В исследование было включено 210 пациентов (106 мужчин и 104 женщины) в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст - 66,3±0,3 года), наблюдавшихся у кардиолога в поликлинике ЛОКБ № 1 с диагнозом ХСН I стадии I-II функционального класса (ФК), причиной которой были ИБС и/или АГ (табл. 1). Средняя длительность ХСН составила 1,99±0,07 года.

Таблица 1. Общая клинико-демографическая характеристика больных, включенных в исследование

Показатель	Всего
Возраст, лет	66,3±0,3
Пол (м/ж)	106/104 (50,48%/49,52%)
ИБС, ССН	54 (25,71%)
АГ	173 (82,38%)
ИБС, ССН+АГ	48 (22,86%)
ИМ в анамнезе	55 (26,19%)
ФК NYHA I	33 (15,71%)
ФК NYHA II	177 (84,29%)

Диагноз ХСН устанавливался на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов, включавший в себя тщательный анализ жалоб больного, результаты физикального обследования и данных инструментальных исследований. ФК ХСН оценивался согласно рекомендациям Нью-Йоркской ассоциации по изучению сердца (NYHA) с помощью 6-ти минутного теста. Диагноз ИБС устанавливался на основании анамнестических (перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, госпитализация по поводу других коронарных синдромов), клинических и инструментальных данных обследования. Диагноз АГ устанавливали на основании жалоб, анамнеза, клинико-инструментальных данных в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999), ДАГ-1 (2000).

Критерии исключения из исследования:

1) ревматические митральные и аортальные пороки сердца,

2) митральная и аортальная регургитация III степени,

3) гипертрофическая кардиомиопатия,

4) ЧСС более 100 уд/мин,

5) постоянная форма фибрилляции предсердий,

6) стабильная стенокардия IV ФК,

7) ДН II-III стадии.

ИБС, стабильная стенокардия напряжения была причиной ХСН у 54 пациентов (25,71%). 55 человек (26,19%) перенесли ИМ, из них повторный - 20 (9,52%). Сочетание ИБС, ССН и постинфарктного кардиосклероза было у 30 человек (14,29%). АГ была выявлена у 176 пациентов (83,81%), 34 человека (16,19%) имели нормальное АД. ИБС, ССН имела место у 48 пациентов с АГ (22,86%). Инфаркт миокард перенесли 45 больных АГ (21,43%), из них повторный ИМ - 20 (9,52%). Характеристика пациентов в зависимости от сопутствующей патологии представлена в табл. 2.

Таблица 2. Распределение больных ХСН в зависимости от сопутствующей патологии

Сопутствующая патология	ХСН, ФК I	ХСН, ФК II	ВСЕГО
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Нет	21	10,0	67	31,90	88	41,90
ХОБЛ	6	2,86	53	25,24	59	28,10
Анемический синдром	4	1,90	28	13,33	32	15,24
Гипотиреоз	2	0,95	29	13,81	31	14,76
ВСЕГО	33	15,71	177	84,29	210	100,00

Всем больным, включенным в исследование, проводились общий анализ крови, общий анализ мочи, суточный диурез и количество выпитой жидкости, биохмический анализ крови: общий белок, белковые фракции, мочевина, крсатинин, билирубин, трансаминазы (АлАТ, АсАТ), калий, уровень общего холестерина сыворотки крови (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицериды, ЭКГ.

Клиническое состояние пациентов оценивали с помощью шкалы оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация В. Ю. Мареева, 2000). Толерантность к физической нагрузке оценивалась с помощью теста 6-минутной ходьбы и тредмилл-системы фирмы Del Mar Avionics (США), с использованием модифицированного протокола Bruce. Ступень считалась пройденной, если пациент выполнял не менее двух минут из трех, предусмотренных протоколом. Двумерная ЭхоКГ проводилась на эхокардиографе фирмы Siemens «Sonoline G 50» (Германия). Исследования проводились в соответствии с рекомендациями американского общества ЭхоКГ (1996). Рассчитывались фракция выброса, линейные и объемные показатели ЛЖ. Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили на аппарате «Валента» (Санкт-Петербург), длительность записи составляла 24 часа.

Сцинтиграфию миокарда проводили для определения перфузии миокарда, гипертрофии миокарда левого желудочка и зон с технетрилом. Препарат ^99mTc-технетрила вводили внутривенно, болюсно на пике физической нагрузки. Регистрация изображения осуществлялась через 40 мин. после введения препарата. Повторное исследование в покое выполняли с интервалом в 3-4 часа после нагрузки. Регистрацию изображения проводили на двухдетекторной ротационной томографической гамма-камере «МВ 9200» фирмы «Гамма» (Венгрия). Определение скорости клубочковой фильтрации проводили по формуле Кокрофта-Голта (1976). Исследование микроальбуминурии (МАУ) проводили тест-полосками "Микраль-тест" (фирмы "Хоффман ля Рош") и с помощью прибора "DCA-2000+" (фирмы "Байер"). Исследование микроальбуминурии (МАУ) проводили тест-полосками "Микраль-тест" (фирмы "Хоффман ля Рош") с помощью прибора "DCA-2000+" (фирмы "Байер"). Исследование функции внешнего дыхания осуществляли с помощью спироанализатора «Диамант». Уровень ТТГ (норма 0,3-4,0 мЕд/л) и fT4 (норма 10-25 пмоль/л) оценивали методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы «Хема-Медика» на автоматическом анализаторе TECAN SUNRISE (Австрия).

сердечный недостаточность нейрогуморальный маркер



Рис. 1. Структурная схема алгоритма исследований

Всем больным, включенным в исследование, определяли уровень электролитов плазмы (K⁺, Na⁺, Mg²⁺), эндотелин-1 (0,13-0,52 пмоль/л), мозговой (МНП) (N - 23-86 пг/мл) и предсердный натрийуретический пептид (ПНП) (N - 0,72-2,9 пмоль/л), альдостерон (N - 25-315 пг/мл) иммуноферментным методами с использованием тест-систем Victor, Pribori Oy (2005).

Исследование состояло из 3 этапов:

1) системный анализ особенностей клинического течения ХСН на ранних стадиях у больных пожилого возраста с сопутствующей патологией;

2) оценка эффективности комплексной терапии с включением спиронолактона и магнерота и прогнозирование клинического течения ХСН на ранних стадиях;

3) прогнозирование прогрессирования ХСН у больных ХСН пожилого возраста на начальных стадиях заболевания в зависимости от проводимой терапии.

Ниже приводим структурную схему алгоритма анализа особенностей клинического течения ХСН на ранних стадиях у лиц пожилого возраста (рис. 1).

Для проведения анализа клинического течения ХСН на ранних стадиях применили первичные и вторичные статистические методы исследования. К первичным методам относятся корреляционный анализ для определения степени статистической связи между признаками исследуемых объектов; дисперсионный анализ (однофакторный и многофакторный) для изучения влияния выделенных параметров на клинические и инструментальные характеристики больных ХСН, а также для определения параметров, оказывающих наибольшее влияние на выявленные зависимости.

Многофакторному анализу предшествовал однофакторный. В многофакторный анализ включались переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составили <0?05, а также признаки, которые могли быть связаны с изучаемым исходом по данным предшествующих исследований.

Использовали канонический корреляционный анализ для нахождения максимальных связей между группами признаков; множественный регрессионный анализ для построения моделей исследуемых зависимостей анализируемых факторов и для минимизации количества независимых переменных, входящих в модели.

Множественный регрессионный анализ выполнялся пошаговым методом. При этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне альфа ?0,05.

Дискриминантный анализ применяли для выделения групп объектов, имеющих близкие параметры распределения, а также для проверки гипотезы разбиения на группы.

Логистический регрессионный анализ использовали для анализа связи между несколькими независимыми переменными (называемыми также регрессорами или предикторами) и зависимой переменной, которая является бинарной (т.е. может принимать только два значения), определения вероятности наступления события для конкретного испытуемого.

Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows.

В третьей главе проведена оценка выраженности нейрогуморальной активации и анализ электролитных нарушений у больных ХСН пожилого возраста на начальных стадиях заболевания.

Оценка плазменного уровня альдостерона у больных пожилого возраста с начальными проявлениями ХСН выявил его повышенные значения у 90 пациентов (42,86%), нормальные значения данного показателя зарегистрированы у 120 человек (57,14%). Минимальное значение этого показателя составило 112,8 пг/мл, максимальное - 423,9 пг/мл, среднее значение - 276,39±5,94 пг/мл. Повышенный уровень МНП был у 176 пациентов (83,81%), нормальные значения данного показателя зарегистрированы у 34 человек (16,19%). Минимальное значение этого показателя составило 57,0 пг/мл, максимальное - 879,0 пг/мл, среднее значение - 398,82±16,09 пг/мл. Повышенный уровень ПНП выявлен у 205 пациентов (97,62%), нормальные значения данного показателя зарегистрированы у 5 человек (2,38%). Минимальное значение этого показателя составило 2,1 пмоль/л, максимальное - 8,4 пмоль/л, среднее значение - 4,87±0,09 пмоль/л. Анализ содержания эндотелина-1 в сыворотке крови у больных пожилого возраста с начальными проявлениями ХСН выявил его повышенные значения у 197 пациентов (93,81%), нормальные значения данного показателя зарегистрированы у 13 человек (6,19%). Минимальное значение этого показателя составило 0,12 пмоль/л, максимальное - 3,51 пмоль/л, среднее значение - 1,52±0,06 пмоль/л.

Анализ уровня Na⁺ сыворотки крови (норма - 135-150 ммоль/л) у больных пожилого возраста с начальными проявлениями ХСН выявил его пониженные значения у 1 человека (0,48%), повышенные значения у 52 пациентов (24,76%), нормальные значения данного показателя зарегистрированы у 157 человек (74,76%). Минимальное значение Na⁺ сыворотки крови составило 134,0 ммоль/л, максимальное -156,0 ммоль/л, среднее значение - 144,2±0,46 ммоль/л. Оценка уровня К⁺ сыворотки крови (норма - 3,5-5,0 ммоль/л) у больных пожилого возраста с начальными проявлениями ХСН показала его пониженные значения у 63 человек (30,00%), нормальные значения данного показателя зарегистрированы у 147 человек (70,00%). Минимальное значение К⁺ сыворотки крови составило 2,98 ммоль/л, максимальное -5,46 ммоль/л, среднее значение - 4,23±0,06 ммоль/л. Исследование уровня Mg²⁺ сыворотки крови (0,75-1,26 ммоль/л) у больных пожилого возраста с начальными проявлениями ХСН выявило его пониженные значения у 142 человек (67,62%), нормальные значения данного показателя зарегистрированы у 64 человек (32,38%). Минимальное значение Mg²⁺ сыворотки крови составило 0,2 ммоль/л, максимальное - 1,2 ммоль/л, среднее значение - 0,62±0,02 ммоль/л (табл. 3). Таким образом, наибольшие сдвиги от нормативных значений показателей электролитного обмена зарегистрированы у больных пожилого возраста на начальных стадиях ХСН в отношении Mg²⁺.

Таблица 3. Характеристика больных ХСН в зависимости от уровня Na⁺, K⁺, Mg²⁺сыворотки крови

Показатели электролитного обмена	Ниже нормы	Норма	Выше нормы
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Na+	1	0,48	157	74,76	52	24,76
K+	63	30,00	147	7,00	-	0,00
Mg2+	142	67,62	64	32,38	-	0,00

По результатам корреляционного анализа достоверные связи были обнаружены:

1) между уровнем МНП и стажем заболевания, наличием диастолической дисфункции ЛЖ и данными теста с 6-минутной ходьбой, желудочковой экстрасистолией (ЖЭ), ИМ в анамнезе, ИБС, стабильной стенокардией напряжения (ССН), ФК ССН, скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и микроальбуминурией (МАУ);

Таблица 4. Результаты корреляционного анализа нейрогуморальных и клинико-инструментальных показателей больных ХСН

Показатели	МНП0	ПНП0	Эндотелин0	Альдостерон0
Фракция выброса	-0,0540	-0,0730	-0,3395	-0,1142
	0,4363	0,2922	0,0000	0,0988
Диастолическая дисфункция	0,2318	0,0629	0,3521	0,3038
	0,0007	0,3642	0,0000	0,0000
Длительность заболевания	0,2400	0,0774	0,1696	0,1662
	0,0005	0,2641	0,0139	0,0152
Число госпитализаций	-0,0509	-0,0195	0,0309	0,0402
	0,4363	0,7789	0,6561	0,5454
Число обращений к специалисту	0,0122	-0,0699	-0,0133	-0,0292
	0,87641	0,3159	0,8493	0,6759
Тест с 6-минутной ходьбой	-0,7713	-0,3161	-0,5439	-0,4822
	0,0000	0,0000	0,0000	0,0000
ФК ХСН	0,06711	0,0478	0,4112	0,3465
	0,4439	0,6671	0,0000	0,0029
ШОКС	0,0711	0,0299	0,3711	0,3118
	0,3512	0,6881	0,0002	0,0012
Аритмический синдром	0,0957	0,0951	0,1012	0,1607
	0,1673	0,1696	0,1437	0,0198
Наджелудочковая экстрасистолия	0,0524	0,0328	0,0126	0,0624
	0,4498	0,6370	0,8859	0,3683
Желудочковая экстрасистолия	0,1550	0,1269	0,0851	0,1466
	0,0247	0,0664	0,2196	0,0338
ИМ	0,4038	0,4576	0,5420	0,5070
	0,0000	0,0000	0,0000	0,0000
Стенокардия напряжения	0,2370	0,2872	0,3148	0,3151
	0,0005	0,0000	0,0000	0,0000
ФК стенокардии напряжения	0,2386	0,2842	0,2961	0,3007
	0,0000	0,0000	0,0000	0,0000
СКФ	-0,8793	-0,7747	-0,5954	-0,5391
	0,0000	0,0000	0,0000	0,0000
МАУ	0,4660	0,5541	0,6375	0,4613
	0,0000	0,0000	0,0000	0,0000

Примечание: в верхней строке представлены коэффициенты корреляции, в нижней - уровень значимости

2) между уровнем ПНП и данными теста с 6-минутной ходьбой, ИМ в анамнезе, ИБС, стабильной стенокардией напряжения (ССН), ФК ССН, скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и микроальбуминурией (МАУ);

3) между уровнем эндотелина-1 и фракцией выброса левого желудочка, диастолической дисфункцией, ФК ХСН, баллами шкалы оценки клинического состояния (ШОКС), длительностью заболевания и данными теста с 6-минутной ходьбой, ИМ в анамнезе, ИБС, стабильной стенокардией напряжения (ССН), ФК ССН, скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и микроальбуминурией (МАУ);

4) между уровнем альдостерона и диастолической дисфункцией, длительностью заболевания, данными теста с 6-минутной ходьбой, ИМ в анамнезе, ИБС, стабильной стенокардией напряжения (ССН), ФК ССН, скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и микроальбуминурией (МАУ) (табл. 4).

Таблица 5. Результаты корреляционного анализа электролитных и клинико-инструментальных показателей больных ХСН

Показатели	Na+	K+	Mg2+
Фракция выброса	-0,0101	0,2034	0,2072
	0,8844	0,0032	0,0027
Диастолическая дисфункция	-0,0180	-0,2603	-0,2140
	0,7968	0,0001	0,0019
Длительность заболевания	-0,0393	-0,1721	-0,1956
	0,5728	0,0129	0,0046
Число госпитализаций	-0,0561	0,0367	-0,0185
	0,4188	0,5968	0,7901
Число обращений к специалисту	-0,0429	-0,0204	-0,0383
	0,5728	0,7698	0,5831
Тест с 6-минутной ходьбой	0,0869	0,3299	0,5467
	0,2118	0,0000	0,0000
ФК ХСН	-0,0089	0,2711	0,3911
	0,7721	0,0002	0,0000
Одышка	0,0282	0,0282	0,0113
	0,6842	0,6846	0,8710
Аритмический синдром	0,0100	-0,0756	-0,1905
	0,8850	0,2757	0,0056
Наджелудочковая экстрасистолия	0,0117	0,0113	-0,0301
	0,8664	0,8703	0,6648
Желудочковая экстрасистолия	-0,0953	-0,0595	-0,1175
	0,1691	0,3912	0,0893
ИМ	-0,0417	-0,3530	-0,3842
	0,5482	0,0000	0,0000
Стенокардия напряжения	-0,0956	-0,1664	-0,1919
	0,1675	0,0158	0,0053
ФК стенокардии напряжения	-0,0824	-0,1645	-0,1998
	0,2347	0,0170	0,0036
СКФ	0,0869	0,3933	0,6704
	0,2099	0,0000	0,0000
МАУ	-0,1373	-0,5006	-0,6473
	0,0470	0,0000	0,0000

Примечание: в верхней строке представлены коэффициенты корреляции, в нижней - уровень значимости

Корреляционный анализ электролитных, поведенческих и социально-демографических показателей, выявил достоверную слабую корреляционную связь между возрастом пациентов и уровнем Mg²⁺.

Корреляционный анализ электролитных и клинико-инструментальных показателей выявил следующие закономерности (табл. 5). Достоверные корреляционные связи были обнаружены:

1) между уровнем Na⁺ и выраженностью микроальбуминурии (МАУ);

2) между уровнем К⁺ и стажем заболевания, наличием диастолической дисфункции ЛЖ, фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), данными теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ), ФК ХСН, ИМ в анамнезе, стабильной стенокардией напряжения (ССН), скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), МАУ;

3) между уровнем Mg²⁺ и стажем заболевания, наличием диастолической дисфункции ЛЖ, ФВ ЛЖ, ТШХ, ФК ХСН, аритмическим синдромом, ИМ в анамнезе, ССН, ФК ССН, СКФ, МАУ.

Таблица 6. Результаты корреляционного анализа электролитных и нейрогуморальных показателей больных ХСН

Показатели	Na+	K+	Mg2+
Альдостерон	-0,0052	-0,3956	-0,4298
	0,9514	0,0000	0,0000
МНП	-0,1145	-0,5144	-0,4593
	0,1779	0,000	0,0000
ПНП	0,0874	-0,0903	-0,1272
	0,3044	0,2887	0,1343
Эндотелин-1	-0,0084	-0,5713	-0,7992
	0,9220	0,0000	0,0000

Корреляционный анализ электролитных и нейрогуморальных показателей выявил достоверные корреляционные связи:

1) между уровнем К⁺ и уровнем альдостерона, эндотелина-1 и МНП;

2) между уровнем Mg²⁺ уровнем альдостерона, эндотелина-1 и МНП (табл. 6).

В четвертой главе для решения задачи влияния независимых переменных (факторов) на конечный результат (признак) мы применили однофакторный дисперсионный анализ, основной задачей которого является разделение дисперсии на части или компоненты, обусловленные влиянием контролируемых факторов, и остаточную дисперсию, объясняемую неконтролируемыми факторами или случайными событиями. Дисперсионный анализ основных инструментальных, нейрогуморальных, социально-демографических показателей, выявил следующие закономерности, представленные в табл. 7.

Основными факторами, влияющими на тяжесть ХСН на ранних стадиях заболевания являются клинические (сопутствующая патология, перенесенный ИМ в анамнезе), социально-демографические (возраст), нейрогуморальные (уровень МНП, ПНП, эндотелин-1, альдостерон), электролитные (уровень Mg²⁺ сыворотки крови), инструментальные (диастолическая дисфункция ЛЖ), лабораторные (выраженность МАУ) показатели пожилых больных.

Основными факторами, влияющими на количество госпитализаций больных ХСН на ранних стадиях, являются клинические (перенесенный ИМ в анамнезе, количество обращений к специалисту в год) и инструментальные (диастолическая дисфункция ЛЖ, недостаточность митрального клапана) показатели.

Основными факторами, влияющими на количество обращений больных ХСН к специалисту, являются клинические (перенесенный ИМ в анамнезе, количество госпитализаций в год, длительность заболевания), нейрогуморальные (уровень эндотелина-1) и инструментальные показатели (размеры ЛЖ) показатели.

Выявлены основные клинические, инструментальные, лабораторные и социально-демографические факторы, влияющие на уровень электоролитов сыворотки крови (Mg²⁺ и К⁺) и нейрогуморальных маркеров ХСН, что позволило обосновать необходимость построения прогностических моделей клинического течения ХСН на ранних стадиях.

Таблица 7. Основные результаты однофакторного дисперсионного анализа исследуемых групп факторов у больных ХСН пожилого возраста на начальных стадиях заболевания

Показатели	Факторы
Клинические	ФК ХСН	возраст пациентов, ИМ в анамнезе, Mg2+, диастолическая дисфункция ЛЖ, сопутствующая патология, длительность заболевания, МАУ, МНП, ПНП, эндотелин-1, альдостерон
	Количество госпитализаций	диастолическая дисфункция ЛЖ, недостаточность митрального клапана, количество обращений к специалисту в год, ИМ в анамнезе
	Количество обращений к специалисту	количество госпитализаций в год, размер левого желудочка, эндотелин-1, наличие ИМ в анамнезе, длительность заболевания
Нейрогуморальные	Альдостерон	ФК ХСН, Mg2+, К+, эндотелин-1, МНП, ПНП, диастолическая дисфункция ЛЖ, СКФ, депрессия сегмента ST, желудочковая экстрасистолия и длительность заболевания
	МНП	ФК ХСН, Mg2+, К+, МАУ, эндотелин-1, альдостерон, ПНП, диастолическая дисфункция ЛЖ, ИМ в анамнезе, СКФ, депрессия сегмента ST, ЖЭ
	ПНП	ФК ХСН, Mg2+, К+, МАУ, эндотелин-1, альдостерон, МНП, диастолическая дисфункция ЛЖ, ИМ в анамнезе, СКФ, депрессия сегмента ST, ЖЭ, длительность заболевания
	Эндотелин-1	ФК ХСН, Mg2+, К+, МАУ, альдостерон, МНП, ПНП, диастолическая дисфункция ЛЖ, ИМ в анамнезе, СКФ, депрессия сегмента ST, ЖЭ
Электролитные	К+	диастолическая дисфункция ЛЖ, Mg2+, МАУ, ПНП, ИБС, ССН, ИМ в анамнезе, СКФ, количество обращений к специалисту
	Mg2+	длительность заболевания, ФК ССН, ИМ в анамнезе, эндотелин-1, альдостерон, МНП, ПНП, К+, диастолическая дисфункция ЛЖ, МАУ, СКФ.

В пятой главе проведена оценка эффективности комплексной терапии с включением спиронолактона и магнерота и прогнозирование клинического течения ХСН на ранних стадиях.

В открытое сравнительное рандомизированное исследование было включено 155 больных ХСН I стадии, в том числе 79 (50,9%) мужчин и 76 (49,1%) женщин в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст - 66,28±0,29 лет). Основной причиной ХСН была ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ). Пациенты были распределены методом случайных чисел на 2 группы.

Больные первой группы, в которую вошли 40 мужчин и 38 женщин (средний возраст 66,38±0,49 лет), получали наряду с традиционной терапией ИБС и АГ (табл. 5.1.22), спиронолактон (альдактон) по 50 мг/сутки и магния оротат (магнерот) по 500 мг 3 раза в сутки. Пациенты второй группы (39 мужчин и 38 женщин, средний возраст 66,44±0,54 года), получали только традиционную терапию ИБС и АГ.

Группы сравнения были сопоставимы по возрастно-половому составу. Далее в табл. 8 представлено распределение пациентов в зависимости от функционального класса ХСН. В первой группе было 17 (21,79%) пациентов с I ФК ХСН и 61 со II ФК заболевания (78,21%), во второй группе - 8 (10,39%) и 69 (89,61%) соответственно (табл. 8). Различия по ФК заболевания между исследуемыми группами не достоверны.

Таблица 8. Распределение больных ХСН в зависимости от тяжести заболевания

Функциональный класс ХСН	Первая группа, n= 78	Вторая группа, n= 77	ВСЕГО
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
ХСН, ФК I	17	10,97	8	5,16	25	16,13
ХСН, ФК II	61	39,35	69	44,52	130	83,37
ВСЕГО	78	50,32	77	49,68	155	100,00

Средняя длительность заболевания у больных ХСН первой группы составила 2,09 ±0,12 лет, во второй группе - 2,08 ± 0,11 лет. Достоверных различий между сравниваемыми группами по длительности заболевания выявлено не было (р>0,05).

АГ была у 65 пациентов (83,33%), входивших в первую, и у 63 больных, входивших во вторую группу (81,82%). В первой группе у больных АГ I ФК ХСН был выявлен в 16 случаях (20,51%), во вторую группу - в 7 (9,09%). II ФК у 49 (62,82%) и 56 (72,73%) человек соответственно. Достоверных различий по частоте АГ и ФК ХСН между сравниваемыми группами выявлено не было.

В зависимости от степени повышения АД пациенты распределились следующим образом. 1 степень повышения АД была у 19 больных (29,23%) первой группы и 24 (38,09%) лиц, входивших во вторую группу, 2 степень - у 46 (70,77%) и 39 (61,91%) человек соответственно. Различия не достоверны (р>0,05). Среднее значение САД у больных 1 группы составило 143,8 ± 1,5 мм рт. ст., 2 группы - 140,9 ± 1,6 мм рт.ст., ДАД - 91,0±1,1 и 88,8±0,9 мм рт. ст. соответственно.

Диагноз ИБС, ССН имели 23 пациента первой группы (24,49%) и 22 (28,57%) второй группы. Перенесли инфаркт миокарда 22 (28,21%) человека в первой группе в том числе повторный - 8 (10,26%), во второй - 28 (36,36%), повторный ИМ - 11 (14,29%).

ХОБЛ имела место у 21 пациента (26,92%) первой и 20 (25,97%) второй группы, анемический синдром и синдром гипотиреоза - у 15 (19,23%) и 11 (14,29%); 9 (11,54%) и 11 (14,29%) пациентов соответственно.

В табл. 9 представлены средние значения нейрогуморальных показателей больных ХСН первой и второй групп сравнения, в табл. 10 - показатели электролитного обмена. Как следует из табл. 9-10, сравниваемые группы достоверно не различались по средним значениям уровня альдостерона, МНП, ПНП и эндотелина-1; Na⁺, K⁺, Mg²⁺ сыворотки крови (p>0,05).

Таблица 9. Нейрогуморальные показатели больных ХСН первой и второй групп до терапии

Показатели	Норма	Первая группа, n=78	Вторая группа, n=77	F	p
Альдостерон	25-315 пг/мл	295,1±7,9	310,9±8,85	1,80	0,1822
МНП	23-86 пг/мл	510,3±18,1	503,7±19,7	0,06	0,8036
ПНП	0,72-2,9 пмоль/л	5,42±0,12	5,48±0,11	0,00	0,9555
Эндотелин	0,13-0,52 пмоль/л	1,73±0,09	1,84±0,09	0,63	0,4268

Таблица 10. Показатели электролитного обмена у больных ХСН первой и второй групп до терапии

Показатели	Норма	Первая группа, n=78	Вторая группа, n=77	F	p
Na+	135-150 ммоль/л	143,5±0,68	144,1±0,51	0,29	0,5888
K+	3,5-5,0 ммоль/л	4,06±0,08	4,03±0,09	0,05	0,8193
Mg2+	0,75-1,26 ммоль/л	0,54±0,03	0,51±0,03	0,81	0,3698

Подобные документы

• Лечебная физкультура при хронической сердечной недостаточности

  Этиопатогенез хронической сердечной недостаточности. Стадии проявления заболевания, жалобы пациента. Противопоказания к занятию лечебной физкультурой при сердечной недостаточности. Алгоритм проведения физических нагрузок. Связь с доказательной медициной.
  
  презентация [48,5 K], добавлен 23.03.2011
  

• Сестринский уход при хронической сердечной недостаточности

  Причины хронической сердечной недостаточности - синдрома, возникающего при наличии у человека систолической и (или) диастолической дисфункции. Сестринские вмешательства при хронической сердечной недостаточности, особенности ухода за пациентами.
  
  курсовая работа [541,5 K], добавлен 30.03.2019
  

• Средства для лечения сердечной недостаточности

  Патогенез и формы сердечной недостаточности. Факторы сердечной деятельности. Причины развития хронической сердечной недостаточности и принципы её лечения. Классификация и действие лекарственных препаратов, применяемых при сердечной недостаточности.
  
  презентация [513,3 K], добавлен 17.05.2014
  

• Хроническая сердечная недостаточность

  Снижение насосной функции сердца при хронической сердечной недостаточности. Заболевания, вызывающие развитие сердечной недостаточности. Клиническая картина заболевания. Признаки хронической левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности.
  
  презентация [983,8 K], добавлен 05.03.2011
  

• Особенности хронической сердечной недостаточности у пожилых и старых людей

  Этиология и патогенез, особенности клиники и диагностики хронической сердечной недостаточности. Возрастные изменения органов и систем. Методы нефармакологического и хирургического лечения заболевания. Планирование сестринского ухода за пациентами.
  
  контрольная работа [60,6 K], добавлен 16.09.2014
  

• Сестринский уход при хронической сердечной недостаточности

  Основные причины хронической сердечной недостаточности (ХСН). Факторы, способствующие прогрессированию ХСН. Минимизация артериальной гипотензии. Принципы терапии диуретиками. Цели и основные этапы сестринского процесса. Особенности ухода при тахикардии.
  
  курсовая работа [976,4 K], добавлен 23.06.2015
  

• Выбор препаратов в зависимости от стадии хронической сердечной недостаточности

  Сущность и стадии хронической сердечной недостаточности, выбор тактики лечения и лекарственных средств. Препараты "тройной терапии": сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ и диуретики. Показания к применению антикоагулянтов и антиаритмических средств.
  
  презентация [65,5 K], добавлен 05.11.2013
  

• Алгоритм диагностики больного с хронической сердечной недостаточностью

  Определение наличия у пациента субъективных и объективных клинических признаков хронической сердечной недостаточности. Выявление систолической и диастолической дисфункции. Вероятность развития осложнений, в том числе, связанных с медикаментозной терапией.
  
  презентация [880,3 K], добавлен 09.12.2015
  

• Технология деятельности фармацевта в обращении лекарственных препаратов, применяемых при сердечной недостаточности

  Особенности фармакотерапии и характеристика препаратов, применяемых при сердечной недостаточности. Работа фармацевта с лекарственными препаратами, применяемыми при хронической сердечной недостаточности в аптеке "Классика". Побочные действия препаратов.
  
  дипломная работа [1,1 M], добавлен 01.08.2015
  

• Комплексная терапия сердечной недостаточности

  Основные принципы интенсивной терапии. Препараты, используемые для поддержания кровообращения. Адренорецепторы и их активация. Принципы применения кардиотропных и вазоактивных препаратов. Вазодилятаторы в комплексной терапии сердечной недостаточности.
  
  реферат [25,8 K], добавлен 02.10.2009
  

• Влияние димефосфона на течение воспалительных заболеваний пародонта у пожилого возраста по данным клинических наблюдений

  Изучение влияния 15% водного раствора димефосфона на клиническое течение хронического генерализованного пародонтита при различных вариантах комплексной терапии. Анализ результатов лечения у лиц пожилого возраста с воспалительными заболеваниями пародонта.
  
  статья [18,2 K], добавлен 01.09.2013
  

• Плацентарная недостаточность

  Анатомия плаценты и схема циркуляции крови. Этиология и патогенез острой и хронической плацентарной недостаточности. Использование УЗИ-диагностики и допплеровского картирования в постановке диагноза. Принципы терапии плацентарной недостаточности.
  
  презентация [2,9 M], добавлен 21.11.2016
  

• Сестринский процес при острой сердечной недостаточности

  Основные причины острой сердечной недостаточности: заболевания сердца, гипертрофия миокарда, брадиаритмия, нарушение целостности клапанов или камер сердца, несердечные причины. Признаки и диагностика правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности.
  
  презентация [911,8 K], добавлен 01.05.2015
  

• Нарушение в тканях полости рта при хронической недостаточности сердечно-сосудистой системы

  Характеристика стадий хронической недостаточности кровоснабжения. Катаральный, язвенный, кандидозный, афтозный стоматит. Нарушения пародонта при хронической недостаточности сердечно-сосудистой системы: кариес, пародонтит. Язвенно-некротический гингивит.
  
  реферат [16,8 K], добавлен 13.11.2012
  

• Физиологические основы для применения ЛФК для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы

  Классификация тяжести состояния больных с инфарктом миокарда. Комплексная программа их реабилитации. ЛФК при ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии и при хронической сердечной недостаточности. Комплексы лечебной гимнастики для больных.
  
  реферат [41,1 K], добавлен 02.03.2009
  

• Принципы терапии сердечной недостаточности у детей

  Понятие и основные причины сердечной недостаточности, особенности ее проявления и протекания у детей, ее разновидности и патогенез: право- и левожелудочковая. Цели и направления лечения, используемые препараты, прогноз на выздоровление и жизнь ребенка.
  
  презентация [945,2 K], добавлен 19.04.2014
  

• Академическая история хронической ревматической болезни сердца

  Характеристика хронической сердечной недостаточности. Жалобы пациента, его личные показания. Обследование сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нервной и эндокринной системы. Обоснование клинического диагноза и план лечения. Рекомендации больному.
  
  история болезни [26,3 K], добавлен 16.11.2010
  

• Особенности лечения острой сердечной недостаточности

  Понятие и клинические признаки первые симптомы и этапы развития острой сердечной недостаточности, степень опасности данного заболевания для жизни больного. Особенности лечения заболевания на фоне гипертонического криза, тромбоэмболии, инфаркта миокарда.
  
  реферат [18,6 K], добавлен 29.04.2011
  

• Физическая реабилитация больных с сердечной недостаточностью

  Клинико-патологическая характеристика хронической недостаточности кровообращения, описание ее стадий, объективных и субъективных симптомов. Применение ЛФК в реабилитационной программе при сердечно-сосудистых заболеваниях: показания и противопоказания.
  
  контрольная работа [35,9 K], добавлен 21.06.2010
  

• Кардиоренальный синдром

  Роль почек в патогенезе ХСН. Почечные факторы вазоконстрикции, антинатрийуреза и антидиуреза при сердечной недостаточности. Хронический кардиоренальный синдром. Система предсердного натрийуретического фактора. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система.
  
  курсовая работа [63,4 K], добавлен 28.04.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам