Прогнозирование повторных сердечно-сосудистых катастроф по главным и дополнительным факторам кардиоваскулярного риска у больных, перенесших первичный инфаркт миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПОВТОРНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ КАТАСТРОФ ПО ГЛАВНЫМ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ ФАКТОРАМ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРВИЧНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА. ВОЗМОЖНОСТИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Бологов Сергей Генрихович

Санкт-Петербург-2009 год

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Шуленин Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент

Никитин Алексей Эдуардович

доктор медицинских наук профессор

Титков Юрий Сергеевич

доктор медицинских наук профессор

Обрезан Андрей Григорьевич

Ведущее учреждение:

ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Росздрава».

Защита диссертации состоится «___» мая 2009 года в ____часов на заседании диссертационного Совета Д 215.002.06 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат диссертации разослан «___»_______2009 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук профессор Филиппов Александр Евгеньевич

атеросклероз терапия гиполипидемический

Актуальность исследования

1. Изучение прогноза кардиологического больного относится к глобальным проблемам современной кардиологии, определяя стратегию и тактику его дальнейшего лечения (Диагностика и коррекция липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2007; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001). Особенно актуальна данная проблема в отношении больных, перенесших первичный инфаркт миокарда (ИМ), поскольку именно эта группа пациентов характеризуется наиболее высоким риском развития повторных кардиоваскулярных событий (КВС) и смерти не только в ближайшем, но и в отдаленном периоде наблюдения (ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004; Шляхто Е.В., Баженова Е.А., Беркович О.А. и соавт., 2001).

У больных, перенесших ИМ, оценка долгосрочного прогноза проводится по анализу клинической картины и результатам инвазивных и/или неинвазивных исследований, выполненных перед выпиской из стационара (Ардашев В.Н, 1990; Булычев А.Б., 2001; Mueller L . et al.,, Myers J., Kottman W., 2007; Wierzbowska-Drabik K. et al., 2007). Систематизация рекомендаций по информативности рутинных неинвазивных тестов в оценке прогноза ишемической болезни сердца (ИБС) свидетельствует об их информативности с уровнем доказательности I B, II B и С (The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology, 2006). Тем не менее, как отмечают эксперты Европейского Общества Кардиологов, проблема долгосрочного прогноза для больных ИБС остается открытой. Многие из методов, обладая высокой чувствительностью, не обеспечивают достаточной специфичности, которая варьирует в пределах от 0,38 до 0,68 (Braunwald E. et al., 2004; Fox K.M., 2003; McClennan J.R. et al., 2002; Nissen S.E. et al., 2004; Poole-Wilsen P.A. et al., 2004; Yusif S. et al., 2000) (Perers E. et al., 2007; Thompson P.D. et al., 2003). В этом случае группа высокого риска становится весьма многочисленной и включает много больных с благополучным исходом.

Наибольшие трудности оценка долгосрочной выживаемости вызывает в случае неосложненного течения ИМ (Piccalт G. et al., Pirelli S., Massa D., 1992; Mehta R.H. et al., 2002). Отмеченная категория больных перед выпиской из стационара не имеет ярко очерченных признаков коронарной недостаточности, электрической нестабильности или механической несостоятельности миокарда (ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004). В данной ситуации распознать, какой из трех компонентов в наибольшей степени определяет судьбу больного на основе анализа рутинных неинвазивных тестов, достаточно сложно, что требует поиска новых прогностических критериев (Сумароков А.Б., 1998; LaBresh K.A. et al., 2004; Thompson P.D. et al., 2003; Petrina M. et al., 2006; Mueller L. et al., 2007).

К числу последних относится эндотелиальная дисфункция (ЭД) - ключевое звено сердечно-сосудистого континуума, которую в широком смысле можно определить как неадекватное (увеличенное или сниженное) образование в эндотелии различных биологически активных веществ (Грацианский Н.А., 1997; Gibbons G.H., 1997; Quyyumi A.A., 1998; Петрищев Н.Е. и соавт., 2000; Kuvin J.T. et al., 2001; Казачкина С.С. и соавт., 2003; Mallika V. et al., 2007). В основе прогрессирования атеросклероза и его осложнений лежит, в первую очередь, нарушение NO-синтетической, противовоспалительной и антитромботической функций эндотелия, которые могут быть оценены при помощи инструментальных и лабораторных методов исследования (Мазур Н.А., 2003). Работы последнего десятилетия, выполненные у нас в стране и за рубежом, свидетельствуют, что ЭД может являться независимым предиктором коронарных катастроф (Шляхто Е.В. и соавт., 2001; Бобкова О.А., 2005; Мангутов Д.А., 2006; Karatzis E.N. et al., 2006; Shechter M. et al., 2007). Данный факт позволяет думать, что включение некоторых маркеров ЭД в риск-стратификацию может оказаться полезным для прогнозирования повторных КВС у больных данной категории.

Нельзя считать окончательно решенной и проблему контроля симптомов болезни на амбулаторном этапе лечения (Keltai M. et al., 2004; Bavry A.A. et al., 2007; Ishii H. et al., 2007). Согласно данным Европейского Регистра за 2006 г через 3 - 5 лет после перенесенного ИМ бета-блокаторы продолжали получать 61%, ингибиторы АПФ -76%, статины - 80% больных (Gislason G.H., Rasmussen J.N., Abildstrшm S.Z., 2006). Предписанные дозы препаратов были на 50% ниже используемых в многоцентровых исследованиях и не повышались за весь период наблюдения. Значительная часть этих больных (35% - 50% и более случаев) не достигает целевых уровней артериального давления (АД) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), и не в полном объеме соблюдает мероприятия по модификации образа жизни (Конради А.О. и соавт., 2004; Casella G. et al., 2006; Gislason G.H. et al., 2006; Ishii H. et al., 2007). Тем не менее, такой важнейший компонент, во многом определяющий прогноз пациента, как оценка вклада недостаточно контролируемых модифицируемых факторов риска (ФР) в конечный результат (повторное КВС или его отсутствие) и комплаентность больного, в современных моделях риск-стратификации больных, перенесших ИМ, не учитывается.

Цель исследования:

Изучить возможность прогнозирования повторных сердечно-сосудистых катастроф по главным и дополнительным (маркеры ЭД) факторам риска атеросклероза и ИБС у офицеров кадра и пенсионеров МО, перенесших первичный инфаркт миокарда, оценить роль приверженности к гиполипидемической терапии как фактора, влияющего на отдаленные исходы заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность основных факторов риска ИБС, клиническое течение и исходы первичного крупноочагового ИМ на госпитальном этапе лечения в социально однородной группе офицеров кадра и пенсионеров МО, проживающих в Северо-Западном регионе России.

2. По результатам комплексного клинического, лабораторного и инструментального обследования больных в остром периоде ИМ и перед их переводом в реабилитационный центр определить наиболее значимые показатели, повлиявшие на течение и исходы болезни на госпитальном этапе лечения.

3. Выделить прогностически неблагоприятные признаки, повлиявшие на течение ИМ в остром и подостром периоде болезни, и на их основе провести риск-стратификацию больных на неоднородные по долгосрочному прогнозу группы.

4. Провести анализ частоты развития КВС у больных, перенесших первичный ИМ, по твердым (общая и сердечно-сосудистая смертность) и промежуточным (прогрессирующая стенокардия, не фатальный повторный ИМ, инсульт, нарушения сердечного ритма (НРС), прогрессирующая недостаточность кровообращения (НК), операции коронарной реваскуляризации) конечным точкам исследования на основе 3-летнего проспективного наблюдения.

5. Выявить ведущие факторы, определяющие отдаленные исходы осложненного в госпитальном периоде течения первичного ИМ и апостериорную вероятность развития повторных кардиоваскулярных катастроф.

6. Оценить вклад дополнительных факторов, характеризующих атерогенную, тромбогенную и провоспалительную функции эндотелия, в развитие повторных сердечно-сосудистых катастроф у больных с не осложненным в госпитальном периоде течением ИМ.

7. Изучить диагностическую значимость оценки атерогенной, тромбогенной и провоспалительной функции эндотелия и построить комплексную модель долгосрочного прогноза риска развития повторных КВС для больных, перенесших неосложненный ИМ, с учетом вклада главных и дополнительных факторов.

8. Проанализировать роль недостаточно контролируемых на амбулаторном этапе лечения модифицируемых ФР (курение после перенесенного ИМ, не достижение целевых уровней АД и ХС ЛПНП) на течение и исходы ИБС в отдаленном периоде наблюдения и установить степень связи этих факторов с конечным результатом (повторное КВС или его отсутствие).

9. Оценить влияние фактора приверженности лечению и его вклад в структуру определившихся за трехлетний период амбулаторного наблюдения исходов заболевания у больных, перенесших не осложненный в госпитальном периоде первичный ИМ.

Научная новизна.

Проведено проспективное 3-летнее наблюдение за социально однородной группой больных, перенесших первичный ИМ, устанавливающее взаимосвязь нарушений антиатерогенной, антитромботической и противовоспалительной функции эндотелия с клиническим течением, главными и дополнительными факторами риска атеросклероза и ИБС.

Проведен всесторонний анализ взаимосвязи маркеров ЭД с повторными КВС по твердым (общая и сердечно-сосудистая смертность) и промежуточным конечным точкам исследования (нестабильная стенокардия, не фатальный ИМ, инсульт, развитие жизнеугрожающих НРС и проводимости, операции коронарной реваскуляризации). Исследована прогностическая значимость определения эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭДЗВ), уровня свободных эндотелиоцитов, фактора Виллебранда (фВ) и провоспалительных цитокинов в крови для комплексной оценки вероятности развития повторных КВС у отмеченной категории пациентов. Показано, что относительная частота выявления различных механизмов ЭД зависит от клинического течения ИБС и возрастает по мере увеличения числа факторов сердечно-сосудистого риска. Доказано, у больных, перенесших первичный неосложненный ИМ, дисфункция эндотелия является значимым фактором, вносящим достоверный вклад в развитие повторных КВС в отдаленном периоде наблюдения.

Проведена оценка вклада модифицируемых ФР (курение после перенесенного ИМ, не достижение целевых уровней АД и ХС ЛПНП) и комплаентности больного в прогноз последующего течения ИБС и степень связи этих факторов с конечным результатом (повторное КВС или его отсутствие). Разработана статистически значимая модель влияния факторов сердечно-сосудистого риска с учетом показателей ЭД и комплаентости больного на долгосрочный (3-летний) прогноз больного, перенесшего первичный неосложненный ИМ.

Практическая значимость работы.

Исследована информативность различных методов диагностики ЭД (оценка ЭДЗВ, определение уровня свободных эндотелиоцитов в крови, фВ и провоспалительных цитокинов), а также функциональной активности тромбоцитов в оценке риска развития повторных КВС у больных ИБС, перенесших первичный неосложненный ИМ.

Показано, что у больных с сохраненными после перенесенного ИМ систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) и его коронарным резервом, низкой проаритмической активностью миокарда, наряду с «большими», прежде всего, модифицируемыми ФР (артериальная гипертензия (АГ), гиперлипопротеинемия, статус курильщика) важное прогностическое значение имеют и дополнительные ФР, характеризующие тромбогенную активность эндотелия (фВ) и функциональную активность тромбоцитарного звена (индуцированная ристоцетином агрегация тромбоцитов). Каждый из них имеет собственный независимый вклад в структуре повторных КВС в отдаленном периоде наблюдения. К числу прогностически значимых факторов относится и приверженность больного базисной терапии ИБС. Учет этих составляющих позволяет разделить больных на неоднородные по трехлетнему прогнозу группы с чувствительностью и специфичностью 75,0% и 90,0% соответственно.

Показано влияние низкой комплаентности к гиполипидемической терапии, а также недостаточности контроля модифицируемых «больших» ФР атеросклероза и ИБС на структуру повторных КВС, что обусловливает необходимость учета данных факторов в современной риск-стратификации больного ИБС после перенесенного неосложненного ИМ. Дана количественная оценка значимости достижения целевых уровней АД и ХС ЛПНП, а также модификации образа жизни (отказ от курения) для улучшения долгосрочного прогноза.

Разработана статистически значимая модель, позволяющая с точностью 87,2% оценить индивидуальный кардиоваскулярный риск (КВР) больного с не осложненным в госпитальном периоде течением первичного ИМ по главным и дополнительным ФР, что может быть использовано в качестве основы для своевременно начатой индивидуализированной вторичной профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка клинического течения первичного ИМ в остром и подостром периоде, инотропной функции ЛЖ, коронарного резерва и аритмогенной активности сердца по данным неинвазивных тестов (суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия (ВЭМ) и эхокардиография (ЭхоКГ)) позволяет прогнозировать повторные КВС с чувствительностью 86% и специфичностью 82% только у больных с осложненным течением первичного ИМ. При сохраненных или незначительно сниженных инотропной функции ЛЖ и коронарном резерве, низкой проаритмической активности миокарда учет результатов обследования перечисленными «просеивающими» методами не позволяет разделить больных на подгруппы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом.

2. Эндотелиальная дисфункция (снижение ЭЗВД и увеличение циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток (ЦЭК)) выявляются более чем у половины больных с не осложненным в госпитальном периоде течением ИМ. У них же значимо чаще по сравнению с контролем регистрируется повышение активности фВ и индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов. Дисфункции эндотелия и повышению агрегационной активности тромбоцитов способствуют такие «большие» ФР, как отягощенный по ИБС семейный анамнез, возраст, АГ, статус курения и дислипопротеинемия. Наличие у больного хронической сердечной недостаточности (ХСН) I-II ФК, систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, его гипертрофия, повышение уровня СРБ, фибриногена и провоспалительных цитокинов также ассоциируются с увеличением частоты выявления ЭД. При наличии не более 3 из перечисленных ФР выявляемость маркеров ЭД не превышает 14%, тогда как при 4 и более ФР она увеличивается в 3,5 раза и более.

3. Оценка тромбогенной составляющей ЭД по активности фВ и индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов является важным элементом долгосрочного прогноза для больных, перенесших неосложненный первичный ИМ. Относительная частота выявления повышенной активности фВ и скорости индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов у больных с повторными КВС значимо выше в сравнении с больными, не имевшими таковых и практически здоровыми лицами. К числу прогностически значимых факторов относится количество выявленных у больного «больших» ФР и его приверженность к базисной терапии ИБС. Учет этих составляющих позволяет разделить больных на неоднородные по трехлетнему прогнозу группы с чувствительностью и специфичностью 75,0 и 90,0% соответственно.

4. Каждый из недостаточно контролируемых модифицируемых ФР (курение после перенесенного ИМ, не достижение целевых уровней АД и ХС ЛПНП), а также комплаентность больного к терапии имеет независимый вклад в прогноз последующего течения ИБС. Степень связи этих факторов с конечным результатом (повторное КВС или его отсутствие) составляет 44,2%. При этом следование больным врачебных назначений на амбулаторном этапе лечения имеет ключевое значение, позволяя снизить относительный риск повторных КВС не менее чем на 30% за трехлетний период наблюдения. Низкая комплаентность к базисной терапии ИБС в значительной мере связана с недооценкой больным значимости коррекции липидного обмена.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены: на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильных учреждениях» (Санкт-Петербург, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2001), Всероссийской научной конференции «Кардиология - XXI век» (Санкт-Петербург, 2001), Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблее «Врач-Провизор-Пациент» (октябрь 2003 г., ноябрь 2005 г), научно-практической конференции «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, май, 2004 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы кардиологии» (Санкт-Петербург, ноябрь, 2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях» (Москва, июнь, 2006 г.), IV международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения, перспективы» (Севастополь, октябрь, 2006 г.), на сессии СЗО РАМН «Фундаментальные и прикладные исследования в области атеросклероза (Санкт-Петербург, ноябрь, 2006), Российской научно-практической конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П.Боткина (Санкт-Петербург, май, 2007), Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. Сердечно-сосудистые заболевания» (Санкт-Петербург, ноябрь, 2007).

Результаты исследования опубликованы в 23 работах в форме научных статей и тезисов докладов, 9 из них - в рекомендуемых ВАК и 14 - в рецензируемых журналах. Основные положения диссертации изложены в монографии «Новые технологии практическому здравоохранению» (2008).

Реализация работы.

Полученные теоретические и практические результаты используются в лечебной и диагностической работе клиники пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии, кардиологических отделений 1 ВМКГ и 442 ОВКГ МО РФ, а также в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней в ходе лекционных, семинарских и практических занятий для факультета подготовки врачей и клинических ординаторов 3 года обучения.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 4 главы собственных наблюдений, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Материалы исследования содержат 51 таблицу и 35 рисунков. Библиографический указатель включает 321 источник (82 отечественных и 239 зарубежных).

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе клиники пропедевтики внутренних болезней, клиники хирургии усовершенствования врачей №1 Военно-медицинской академии и кардиологического отделения 442 ОВКГ МО РФ. Всего обследовано 280 больных, проходивших лечение в отмеченных стационарах по программе острого крупноочагового (первичного) ИМ. Среди обследованных пациентов мужчин было 193 (69%), женщин 87 (31%). Возраст пациентов составил от 35 до 75 лет, преобладающее количество больных в возрасте 45-60 лет. Средний возраст - 56,5 ± 3,8 года. Критериями включения были типичная клиника ИМ, изменения QRS-T комплекса ЭКГ, повышение активности кардиоспецифических ферментов и отсутствие в анамнезе перенесенного ранее ИМ.

До развития крупноочагового ИМ хроническая форма ИБС в форме стабильной стенокардии напряжения I - II ФК выявлялась у 185 больных (66%), из них I ФК стенокардии - у 24% и II ФК - у 42%. 13% больных, имея субъективную симптоматику хронического стенокардитического синдрома, за медицинской помощью не обращались. И лишь 21% пациентов считали себя от стенокардии свободными.

Из «больших» ФР наиболее частым и значимым было нарушение липидного обмена. Уровень общего холестерина (ОХ) более 5,0 ммоль/л имели 75% больных, из них у 26% больных отмечалась тяжелая гиперхолестеринемия (ГХС) (ХС> ОХ >7,7 ммоль/л). АГ I-III степени выявлялась у 51% пациентов, неблагоприятная наследственность по ИБС (ИМ или внезапная смерть у родственников: у М. моложе 55, у Ж. моложе 65 лет) - у трети больных и статус курения - у 39%. Пятая часть больных имела индекс массы тела более 28 кг/м2, сахарный диабет II типа в анамнезе регистрировался у 10% пациентов. При анализе частоты выявления ФР выявлено, что 1 ФР имело 9% больных, 2 ФР - 13% больных, и основная масса обследованных (66 %) имели сочетания трех и более «больших» ФР. Наиболее частое сочетание включало три модифицируемых ФР - нарушения липидного обмена, АГ и статус курильщика.

Всем больным выполнялось комплексное обследование, включавшее анализ жалоб, анамнеза, врачебный осмотр, общеклиническое и биохимическое исследования крови в соответствии с Российскими стандартами диагностики и лечения ИМ.

Объем лабораторных исследований включал клинический анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови на холестерин и его фракции, триглицериды, глюкозу, креатинин, мочевину, общий белок и белковые фракции, АсАТ, АлАТ, КФК-МВ и ЛДГ, показатели электролитного баланса (калий, магний, кальций, натрий), фибриноген (метод Рутберг), сиаловые кислоты (метод Гесса), С-реактивного белка (преципитация в капиллярах), интерлейкины IL-1в, IL-6 и TNF-б (набор реагентов ProCon ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург), IL-8 (анализатор Stat Fax 2100, Awarness Technology Inc., США).

Инструментальные методы включали: регистрацию ЭКГ в динамике, холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ), нагрузочную пробу (ВЭМ) и ЭхоКГ по завершению госпитального этапа. ХМ осуществлялось в первые сутки ИМ и перед выпиской больного из стационара с помощью системы суточной регистрации ЭКГ «Инкарт-4000» (Россия). Проба с физической нагрузкой на велоэргометре осуществлялась на компьютерной установке фирмы "Cardio control Perfect ECG Recorder version 4.2 ST" (Нидерланды). Исследование центральной гемодинамики проводилось методом двухмерной эхокардиографии в сочетании со сканированием в М-режиме на аппарате ACUSON SEQUOIA 512» (США) по общепринятой методике (Н.М.Мухарлямов, 1981; R.A.O'Rourke et al., 1984).

В зависимости от клинического течения ИМ и результатов инструментальных исследований, выполненных в госпитальном периоде лечения, для последующего амбулаторного наблюдения были сформированы 2 группы. Первую группу (n = 88) составили пациенты, имеющие не менее 2 из перечисленных ниже предикторов кардиоваскулярных событий (КВС) в любом сочетании, а именно:

1. Клинические признаки: признаки переднего инфаркта по сравнению с нижним, III - IV степень ОСН по шкале Kilipp, реинфарцирование или ранняя постинфарктная стенокардия.

2. ЭхоКГ признаки: увеличение КДР ЛЖ более 60 мм в поперечном сечении, признаки регионального дискинеза, фракция выброса менее 45%.

3. Показатели ВЭМ и/или ХМ суточного мониторирования ЭКГ: низкая толерантность к нагрузке, индуцируемая нагрузкой ишемия миокарда, желудочковые экстрасистолы, выявляемые при низкой частоте пульса на начальных ступенях нагрузки, длительность ишемии свыше 30 мин в сутки, связь депрессии сегмента ST с нагрузкой, НРС 3 - 4 степени по B.Lown.

Влияние большинства перечисленных показателей на неблагоприятное течение ИБС хорошо известно. В то же время, ни один из отмеченных признаков, взятый в отдельности, не обладает достаточной информативностью для разграничения больных по признаку определившегося за трехлетний период наблюдения исхода (Сумароков А.Б., 1998; Grundy S.M. et al., 2002; Wierzbowska-Drabik K. et al., 2008).

Во вторую группу (n = 172) были включены оставшиеся после предварительной селекции пациенты. Всем им помимо перечисленных выше исследований на 18 - 21 день госпитализации выполнялась оценка функции эндотелия. Признаки повреждения эндотелиального монослоя оценивали по количеству свободных ЦЭК в венозной крови (Hladovec J., 1978; Петрищев Н.Е. Власов Т.Д., 2000). Вазомоторную функцию эндотелия определяли по степени вазодилатации плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию, рассчитывая коэффициент ЭЗВД (Celermajer D.S. et al., 1992; Иванова О.В. Балахонова Т.В.. 1997). Тромбогенную функцию эндотелия исследовали по уровню активности фВ в сыворотке крови, которую определяли с помощью набора реагентов НПО «РЕНАМ». Оценка функциональной активности тромбоцитов производилась по индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов при помощи агрегометра «Chrono-log». В качестве индуктора использовался ристоцетин в стандартной дозировке 2 мг/мл.

Контрольную группу составили 28 практически здоровых, сопоставимых по возрасту и полу пациентов.

Исследование носило проспективный характер: прослежена судьба больных за 3-летний период наблюдения. В обеих группах путем мониторинга раз в 6 месяцев проводилась регистрация повторных сердечно-сосудистых событий по твердым и промежуточным конечным точкам, а именно:

А. Твердые точки: общая смертность, сердечно-сосудистая смертность, сердечно-сосудистая смертность по отдельным причинам (ИМ, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), внезапная коронарная смерть).

Б. Промежуточные точки: не фатальные повторный ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), ТЭЛА, жизнеугрожающие нарушения НРС и проводимости, не регистрируемые на этапе первичной госпитализации, операции коронарной реваскуляризации.

За исключением больных, умерших в госпитальном периоде ИМ (20 человек), конечная матрица для анализа составила 260 наблюдений.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных статистических программ «Statistica for Windows» версии 6.0.437.0 (2002 г.). Использованы следующие методы статистической обработки: описательная статистика и оценка значимости различий по t-критерию, корреляционный, факторный и дискриминантный анализы (Григорьев С.Г. и соавт., 2001; Юнкеров В.И. и соавт., 2001).

Результаты исследований и их обсуждение

На первом этапе нами были проанализированы исходы болезни в обеих выделенных нами группах за 3-х-летний период наблюдения. Общая смертность в обеих группах составила 17,7% (46 больных): в первой группе умерло 33,0% (29 человек), во второй группе - 9,8% (17 человек). Сердечно-сосудистой смертью за данный период умерло 40 больных (15,3%), из них в первой группе - 29,5% (26 человек), во второй группе - 8,1% (14 человек) (р<0,01). Ведущей причиной смертельных исходов за трехлетний период наблюдения явился повторный ИМ - 15,9% больных первой группы и 5,8% больных второй группы, что составило 61,5% и 71,4% соответственно от всего количества фатальных КВС в обеих группах. Второе место по частоте смертельных исходов занимали ОНМК (5,7% и 1,7% соответственно) или 19,2% и 21,4% от общего количества КВС. В целом на долю ИМ и ОНМК приходилось 80,7% всех смертельных исходов первой группы и 92,8% смертельных исходов второй группы (табл. 1).

Таблица 1.

Повторные фатальные кардиоваскулярные события у больных ИБС за трехлетний период проспективного наблюдения (%)

Первичные твердые точки	I группа (n = 88), % от общ. (абс.)	II группа (n = 172), % от общ. (абс.)	Достоверность различий, Р
Общая смертность	33,0 % (29) *	9,8% (17)	p < 0,01
Сердечно-сосудистая смертность	29,5% (26)	8,1% (14)	p < 0,01
Фатальный повторный ИМ	18,2% (16)	5,8% (10)	p < 0,05
Фатальное ОНМК	5,7% (5)	1,7% (3)	?
Прогрессирующая НК	3,4% (3)	-	?
Внезапная коронарная смерть	2,3% (2)	0,6% (1)	?

* - в скобках указано абсолютное число КВС

Средняя частота развития фатальных КВС в первой группе составила 9,8% в год, что по критериям ACC/AHA (2002) позволяло отнести данную группу пациентов к категории высокого (более 3% в год) КВР. Средняя частота развития фатальных КВС во второй группе составила 2,7% в год, что по критериям ACC/AHA (2002) позволяло отнести данную группу пациентов к категории промежуточного (от 1% до 3% в год) КВР.

Относительная частота развития не фатальных повторных КВС в группах представлена в таблице 2. За трехлетний период времени в первой группе всего было зарегистрировано 33,0% (29 больных) повторных не фатальных КВС, во второй группе - 12,8% (22 больных) (p < 0,05). Частота процедур коронарной реваскуляризации в первой группе также была выше (p < 0,05). Достоверных различий по таким вторичным твердым точкам как повторный ИМ, ОНМК и НРС между группами не выявлялось.

Таблица 2.

Повторные не фатальные кардиоваскулярные события у больных ИБС за трехлетний период проспективного наблюдения (%)

Вторичные твердые точки	I группа (n = 88) % от общ.(абс.)	II группа (n = 172) % от общ.(абс.)	Достоверность различий, Р
Всего повторных КВС	33,0% (29) *	12,8% (22)	p < 0,01
Повторный ИМ	12,5% (11)	6,9% (12)	p < 0,05
ОНМК	4,6% (4)	3,5% (6)	?
ТЭЛА	2,3% (2)	0,6% (1)	?
Жизнеугрожающие НРС, не регистрируемые на этапе первичной госпитализации	4,6% (4)	0,6% (1)	?
Реваскуляризация миокарда	9,1% (8)	1,2% (2)	p < 0,05

* - в скобках указано абсолютное число КВС.

Относительная частота развития всех (фатальных и не фатальных) КВС за трехлетний период времени в обеих группах составила 35%, из них в первой группе 62,5% (55 больных), во второй группе - 20,9% (36 больных) (p < 0,01). На долю повторного ИМ и ОНМК (лидирующих причин сердечно-сосудистой смертности граждан РФ) в целом приходилось 73% от всех КВС (65,4% или 36 больных первой группы, 82,0% или 31 больной второй группы, p < 0,01). Операций реваскуляризации миокарда в проспективном периоде (аорто-коронарное шунтирование - 4, стентирование - 6) выполнено у 10% больных. Жизнеугрожающие НРС были зарегистрированы только у 1,9% больных. На долю прочих причин (внезапная коронарная смерть, ТЭЛА и прогрессирующая НК) приходилось 5,5 % от всех КВС.

Основной задачей последующего этапа анализа являлось определить, в какой мере алгоритм учета «больших» ФР и трех основных компонентов долгосрочного прогноза - коронарного резерва, миокардиального резерва и аритмической активности миокарда, позволяет провести различия между благоприятным и не благоприятным исходом в неоднородных по тяжести течения болезни группах. С данной целью каждая из групп была разделена на подгруппы А и Б в зависимости от определившегося исхода.

I-Б подгруппа значимо отличалась от I-А подгруппы по частоте выявления таких «больших» ФР, как АГ и дислипопротеинемия (ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л). II-Б подгруппа имела значимые отличия от II-А подгруппы по частоте выявления большинства стандартных ФР (ранний дебют ИБС, неблагополучная по ССЗ наследственность, статус курения, АГ, уровень ОХ и ХС ЛПНП).

Частота выявления предикторов повторных КВС в различных сочетаниях в подгруппах с определившимся исходом была также различной (таблица 3). Такие признаки, как передний ИМ по сравнению с нижним, реинфарцирование или ранняя постинфарктная стенокардия, нарушения локальной сократимости, низкие значения ФВ, индукция ишемии при ВЭМ и связь депрессии сегмента ST с нагрузкой в I-Б подгруппе регистрировались значимо чаще, чем в подгруппе I-А. В то же время, между II-А и II-Б подгруппами значимые различия регистрировались только по такому показателю как ФВ. Частота выявления ФВ менее 45% в группе пациентов с повторными КВС была достоверно выше.

В случае благополучного исхода (I-А подгруппа) 2 предиктора регистрировались у 28% против 14% больных с повторными КВС (I-Б подгруппа) (p<0,05). Три предиктора регистрировались с относительно одинаковой частотой (44% и 45%), 4 и более предикторов - в 28% случаев против 41%. Повторные КВС за проспективный период наблюдения в I группе ассоциировалось с увеличением количества предикторов КВС (p<0,05). В группе больных с промежуточным КВР 18,7% (II-А подгруппа) и 12,5% (II-Б подгруппа) не имели ни одного из перечисленных выше предикторов; 81,3% и 87,5% имели только один какой-либо из них (p >0,05).

Проведенный анализ дисперсии признаков и последующий дискриминантный анализ показал, что для группы высокого КВР (первая группа) использование рутинного набора инструментальных методов верификации ИБС имеет высокую предсказательную ценность в отношении отдаленного (3-летнего) прогноза. Повторные КВС за 3-летний период наблюдения в этой группе имели статистически достоверную связь с большинством показателей, большая часть которых укладывается в понятие «предикторы кардиоваскулярных катастроф» и «большие ФР». Наиболее тесная связь выявлена с количеством предикторов повторных КВС, имеющих место у больного по данным физикального обследования, ЭхоКГ, ХМ и ВЭМ (F=35,6; p<0,0001), на втором месте по силе - с количеством «больших» ФР ИБС (F=35,1; p<0,0001), на третьем - с приверженностью больного к базисной терапии ИБС (F=20,5; p<0,0001).

Таблица 3.

Частота выявления предикторов повторных кардиоваскулярных катастроф в зависимости от определившегося исхода (%)

Предикторы неблагоприятного исхода	Подгруппа	Подгруппа	Достоверность различий, Р
	I-А (n=33)	I-Б (n=55)	II-А (n=132)	II-Б (n=40)
	1	2	3	4
Признаки переднего инфаркта по сравнению с нижним	36,4%	65,5%	17,9	15,0%	1 -2: p<0,01 3-4: ?
III - IV степень ОСН по шкале Kilipp	27,3%	43,6%	6,8	7,5%	1 -2: p<0,05 3-4: ?
Реинфарцирование или ранняя постинфарктная стенокардия	12,1%	29,1%	4,4	5,0%	1 -2: p<0,05 3-4: ?
Увеличение КДР ЛЖ > 60 мм в поперечном сечении (ЭхоКГ)	21,2%	27,3%	10,6	12,5%	1 -2: ? 3-4: ?
ИНРС=1,5 Ед и более (ЭхоКГ)	24,2%	34,5%	_	_	1 -2: p<0,05 3-4: ?
ФВ менее 45% (ЭхоКГ)	30,3%	45,4%	8,3	22,5%	1 -2: p<0,05 3-4: p<0,05
Индуцируемая нагрузкой ишемия миокарда (ВЭМ)	45,5%	76,4%	11,4	10,0%	1 -2: p<0,05 3-4: ?
ЖЭС на начальных ступенях нагрузки (ВЭМ)	6,1%	10,9%	_	_	1 -2: ? 3-4: ?
Длительность ишемии свыше 30 мин. сутки (ХМ)	24,2%	32,7%	9,1	7,5%	1 -2: ?
Связь депрессии сегмента ST с нагрузкой (ХМ)	18,1%	32,7%	12,8	7,5%	1 -2: p<0,05 3-4: ?
НРС при ХМ 3 - 4 степени	9,1%	10,9%	_	_	1 -2: ? 3-4: ?

По результатам анализа была получена одна каноническая линейная дискриминантная функция (ЛДФ) с уровнем значимости p<0,001 (критерий хи-квадрат Пирсона ЛДФ - 61,4; число степеней свободы df=3) и с суммарным вкладом в дисперсию признаков 98%.

F = 1,5 - 0,41* КП - 0,22* КБФР - 0,17*ПЛ,

где КП - количество предикторов повторных КВС,

КБФР - количество «больших» ФР,

ПЛ - приверженность к лечению, рассчитанная по четырех балльной шкале: а) лечение в полном объеме, включая соблюдение рекомендаций по модификации образа жизни - 1; б) лечение в полном объеме с частичным соблюдением рекомендаций по модификации образа жизни - 2; в) прием препаратов проводился нерегулярно и не в полном объеме, несоблюдение рекомендаций по модификации образа жизни - 3; г) прием препаратов только «по требованию» - 4.

Объекты двух вариантов исходов течения заболевания в пространстве координат выделенных в результате дискриминантного анализа канонических функций, представлены на рисунке 1. Распределение полученных значений ЛДФ для больных с имевшими место неблагоприятными исходами за трехлетний период наблюдения наглядно смещено в сторону отрицательных значений. В то же время, показатели ЛДФ для пациентов без отмеченных событий распределены в области положительных значений. Результаты распознавания обучающей выборки свидетельствовали о достаточной чувствительности (86%) полученной дискриминантной модели для прогноза возникновения повторных КВС в течение трехлетнего периода у больных, имеющих высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, а также о приемлемых показателях её качества. Прогностическая эффективность полученной модели составила 84%, что является приемлемым для оценки прогноза для конкретного пациента.



Рисунок 1. График положения центроидов областей двух групп на оси канонической ЛДФ.

ЭхоКГ, ХМ и нагрузочные пробы являются стандартным набором верификации ИБС, практически доступным для любого кардиологического стационара. Выявленные факты подчеркивали необходимость выполнения рутинного алгоритма стационарного обследования больного ИМ для определения его индивидуального КВР. У больных с осложненным течением ИМ учет основных компонентов прогноза - коронарной недостаточности, электрической нестабильности, механической несостоятельности миокарда и сопутствующих основному заболеванию «больших» ФР позволял прогнозировать развитие повторных КВС в отдаленном (трехлетнем) периоде, что согласуется с данными других авторов (Petrina M. et al., 2006; Zeymer U. et al., 2005; Wierzbowska-Drabik K. et al., 2008).

Оценка неблагоприятных исходов в отдаленном периоде у больных с не осложненным в госпитальном периоде течением ИМ по данным «просеивающих» методов не эффективна. До 15,6% больных отмеченной группы не имели ни одного предиктора и 84,4% - только один предиктор повторных КВС. Всем таким пациентам, помимо вышеперечисленных методов, перед выпиской из стационара выполнялось исследование ряда показателей ЭД, которая в настоящее время рассматривается как важный и независимый фактор риска атеросклероза и атеротромбоза (Karatzis E.N. et al., 2006; Mallika V. et al., 2007; Shechter M. et al. 2007).

Уже на первом этапе анализа - определении значимости того или иного механизма развития ЭД при различном течении болезни, были получены не равнозначные результаты. Нарушение вазомоторной (NO-синтетической) функции эндотелия (ЭЗВД < 10%) регистрировали в 60,8% случаев стабильного течения болезни (II-А подгруппа) и в 69,2% случаев повторных КВС (II-Б подгруппа, p > 0,05), признаки его повреждения (число ЦЭК более 5 в поле зрения) - в 54% и 82% случаев соответственно (p < 0,05). Повышение активности фВ в сыворотке крови отмечалось у 63% больных II-А подгруппы и у 88% больных II-Б подгруппы (p < 0,01). Частота выявления повышенной агрегационной активности тромбоцитарного звена (по индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов) во 2А подгруппе составила 53% случаев, во 2Б - 79% случаев (p < 0,001). Частота выявления данных признаков в группе контроля составила 40%, 13%, 39% и 19% соответственно (1 - 2, 3: p < 0,05).

Таким образом, на первом этапе анализа были отобраны наиболее информативные показатели оценки ЭД (ЦЭК, фВ и индуцированная ристоцетином агрегация тромбоцитов), позволявшие разделить больных с не осложненным в госпитальном периоде течением ИМ на неоднородные по прогнозу подгруппы.

Для предварительной оценки возможности использования данных показателей в прогнозе трехлетних исходов ИБС нами были проанализированы различные сочетания признаков ЭД, а также их связь с хорошо известными «большими» ФР ИБС.

Анализ таблиц сопряженности признаков выявил 2 сочетания, повышающих достоверность различий между подгруппами с определившимся исходом. Частота выявления вазомоторных нарушений (ЭЗВД менее 10%) в сочетании с повышенной ААТ составила: в группе контроля - 19% случаев, во 2А подгруппе - 33% и во 2Б подгруппе - у половины больных (1 - 2, 3: p < 0,05, 2 - 3: p >0,05). Эндотелиемию (ЦЭК более 5 в поле зрения) в сочетании с повышением ААТ в группе контроля регистрировали в 10% случаев, во 2А подгруппе - в 43% случаев и в подгруппе с повторными КВС - у 71% больных (1 - 2, 3: p < 0,001; 2 - 3: p < 0,01 ). Последние два показателя (ЦЭК и СИАТ к ристоцетину) имели также и значимую корреляционную связь с активностью фВ (r = 0,47 и r = 0,77, p < 0,01). Таким образом, сочетанное использование методик, отражающих различные механизмы ЭД, повышало достоверность различий между группами.

При оценке взаимосвязи между маркерами ЭД и известными «большими» ФР была выявлена корреляционная связь с возрастом, АГ и дислипопротеинемией (r = 0,35 - 0,70, p < 0,01), а также с повторными КВС (r = 0,66, p < 0,01), диастолической функцией левого желудочка (r = -0,42, p < 0,01), величиной ФВ (r = 0,57, p < 0,01), общим количеством «больших» ФР, выявленных у больного (r = 0,65, p < 0,001) и некоторыми другими показателями. При отсутствии у обследуемых ФР, или при наличии только одного из них, признаки ЭД не выявлялись; при наличии 2 - 3 ФР признаки ЭД регистрировалась в 12% - 14% случаев; в присутствии 4 и более ФР частота выявления признаков ЭД увеличивалась в 3,5 - 6 раз ( p < 0,01). Данный факт свидетельствует о том, что большая часть ФР, традиционно влияющих на течение ИБС, имеет связь и с маркерами ЭД, полностью согласуясь с современной концепцией превентивной кардиологии. Объединяющим началом для всех этих факторов является то, что рано или поздно, прямо или косвенно, все они вызывают повреждение сосудистой стенки, и, прежде всего, ее эндотелиального монослоя.

Взаимосвязь этих факторов с маркерами ЭД (ЦЭК, СИАТ и фВ) показана на рисунке 2. Корреляционная панель (ось Х ) представлена 9 показателями, каждый из которых имел значимую (p < 0,01) связь с анализируемыми показателями. Последние представлены в следующей последовательности: течение болезни (стабильное течение или повторные КВС в проспективном периоде наблюдения), главные сосудистые ФР (возраст, ХС ЛПНП, АГ), сопутствующая ХСН и второстепенные ФР - ИММ ЛЖ, признаки его диастолической дисфункции, сывороточный уровень СРБ и провоспалительных цитокинов (IL-6). Обращало внимание большое сходство кривых, описывающих взаимосвязь отмеченных ФР как с активностью фВ, так и с уровнем эндотелиемии и суммарным индексом агрегации тромбоцитов (СИАТ).

Фактору Виллебранда отводится особая роль в сложной системе гемостаза. Благодаря доменам связывания с гликопротеиновыми рецепторами тромбоцитов, коллагеном, ристоцетином, гепарином, фактором VIII свертывания крови он выполняет роль своеобразного мостика между субэндотелиальными структурами поврежденной стенки сосуда и тромбоцитом, между отдельными тромбоцитами на этапах их адгезии, распластывания и агрегации (Поливода С.Н. и соавт., 2000). Ристоцетиновая агрегация является одним из методов количественного определения фВ (ристоцетин-кофактора) (Воскобой И.В. и соавт., 2002). Наличие у фВ домена к ристоцетину с одной стороны, и соответствующего рецептора на мембране тромбоцита - с другой стороны, позволяет объяснить выявленную нами сильную корреляционную связь фВ с индуцированной ристоцетином агрегацией тромбоцитов.

Высокое сродство ристоцетина к элементам сосудистой стенки также объясняет и отмеченную нами взаимосвязь между ААТ и эндотелиемией. Приведенные факты позволяют полагать, что повреждающее действие ФР на эндотелий реализуется, в первую очередь, повышением его тромбогенной активности, полностью согласуясь с тромбогенной теорией атеросклероза R.Ross (Ross R., 1993, 1996). В своей концепции автор утверждает, что деэндотелизация, тонкие морфологические и функциональные изменения эндотелия формируют процесс атеротромбоза.

Рисунок 2. Взаимосвязь активности фВ, уровня ЦЭК, СИАТ с сердечно-сосудистыми факторами риска.

Приведенные факты объясняют целесообразность учета маркеров ЭД в стратификации риска развития повторных КВС событий у больных, перенесших неосложненный ИМ, наряду с другими хорошо изученными ФР. С данной целью нами был проведен факторный анализ. Уже на этапе выделения первых двух главных компонент дисперсия факторных нагрузок характеризовалась формированием трех групп пациентов: здоровых, больных без повторных КВС и больных с повторными КВС. При этом собственный вклад первого фактора в общую дисперсию признаков составил 22%. В первую главную компоненту вошли такие переменные как возраст, сопутствующая АГ, статус курения, уровень ХС ЛПНП, величина ФВ, диастолическая дисфункция ЛЖ (соотношение пиков E и A, время изоволюмического расслабления ЛЖ - IVRT), уровень ЦЭК, индуцированная ристоцeтином агрегация тромбоцитов, активность фВ и КБФР. Последний рассчитывался как количество всех «больших» ФР, имеющих место у больного.

По 11 переменным первого фактора был проведен дискриминантный анализ. Классификационная матрица представлена в таблице 4, из которой следует, что учет всех вышеперечисленных признаков позволяет правильно классифицировать 28 из 28 пациентов группы контроля (100%), 109 из 122 пациентов II-А подгруппы (89%) и 36 из 46 пациентов II-Б подгруппы (72,2%). Обращает внимание, что ни один из неверно классифицированных больных с повторными КВС (13 человек) не был отнесен к первой группе. Общий процент правильных результатов составил 87,2% (p < 0,001).

Таблица 4.

Классификационная матрица по 11 переменным первого фактора

	% правильных результатов	Контроль	II-А подгруппа	II-Б подгруппа
Контроль	100,0%	28	0	0
II-А подгруппа	89,3%	0	109	13
II-Б подгруппа	72,2%	0	10	36
Итого:	87,2%	28	119	49

Примечание: по строкам дана классификация соответственно базе данных, по столбцам - классификация соответственно прогнозу.

Дальнейшей задачей анализа являлась разработка решающего правила прогноза риска обострения ИБС с учетом исследуемых нами параметров. Результаты корреляционного анализа с использованием непараметрического рангового коэффициента корреляции Спирмена (R) показали значимую корреляционную связь исходов заболевания (2-А и 2-Б подгруппы) с активностью фВ, функциональной активностью тромбоцитов, приверженностью к лечению (ПЛ) и «большими» ФР, среди которых наиболее информативным оказался показатель КБФР, определяемый как сумма всех «больших» ФР, выявленных у больного (R=0,65, p < 0,0001). Это позволило включить исследуемые факторы в дискриминантный анализ. Критерий Фишера (F) для факторов, включенных в модель, составил 9,6 (p< 0,0002).

Наибольшие значения F-критерия были выявлены для показателя КБФР (10,9), исследуемые факторы (СИАТ и фВ, ПЛ) были также диагностически значимыми. Полученные в процессе анализа коэффициенты и константы позволили построить следующую линейную модель дискриминантной функции:

F = 8,71 - 0,03*СИАТ - 0,04*фВ - 0,55*КБФР - 0,36*ПЛ.

Следующим этапом анализа являлась задача расчета апостериорной вероятности дестабилизации ИБС и развития повторных (фатальных и не фатальных) КВС на основе решающего правила линейной дискриминантной функции (рисунок 3).

Практическое применение представленной на рисунке 3 модели заключается в следующем: подставляя полученные при обследовании пациента значения четырех переменных (СИАТ с ристоцетином, фВ, КБФР и ПЛ) в линейную модель дискриминантной функции получаем величину F. По значению величины F (ось ОХ) определяем апостериорную вероятность отнесения больного без повторного КВС к подгруппе «без повторных КВС». Например, при значении F = 1,0 вероятность для больного без КВС за проспективный период наблюдения остаться в подгруппе «без повторных КВС» составляет не более 20% и вероятность дестабилизации - 80% соответственно. При значении F = - 2,0 и менее апостериорная вероятность развития повторных коронарных событий приближается к 100%.

Рисунок 3. Апостериорная вероятность отнесения больного без повторных КВС к подгруппе «без повторных КВС»

Информационная способность модели (безошибочность) в целом составляла 87,3%, статистическая значимость (р) - 0,0003, чувствительность - 75%, специфичность - 90,2%. С учетом введенных нами новых переменных такую точность следует признать вполне удовлетворительной. Таким образом, полученные результаты позволяют сделать заключение, что оценка тромбогенной составляющей ЭД по активности фВ и индуцированной активности тромбоцитов, а также учет выполнения больным лекарственных назначений и мероприятий по модификации образа жизни являются необходимыми компонентами в оценке долгосрочного прогноза больных, перенесших первичный не осложненный ИМ.

Несмотря на очевидную пользу контроля за модифицируемыми ФР (Mehta R.H., Montoye C.K., Gallogly M. et al., 2002), значительная часть больных категории высокого КВР не достигает целевых уровней АД и липопротеидов, и не в полном объеме соблюдает мероприятия по модификации образа жизни. Данный факт связан как с определенной сложностью коррекции сопутствующих основному заболеванию ФР, особенно у больных с высокими градациями уровней АД и ХС ЛПНП, так и с недостаточной приверженностью следовать врачебным рекомендациям. По данным Wong N. et al.(2007), несмотря на лечение, больные ИБС, сердечной недостаточностью, цереброваскулярной болезнью и сахарным диабетом в половине случаев не достигают целевых уровней АД. Согласно данных Gislason G.H. et al.(2006), через 3 - 5 лет после перенесенного ИМ бета-блокаторы продолжают получать 61%, ингибиторы АПФ -76%, статины - 80% больных. Предписанные дозы препаратов были на 50% ниже используемых в многоцентровых исследованиях и не повышались за весь период наблюдения. Одной из причин такой ситуации является смещение акцента врачей на лечение ИМ в острой стадии с недооценкой роли базисной терапии в постгоспитальном периоде наблюдения за пациентом Casella G. et al.(2006).

...