Прогнозирование повторных сердечно-сосудистых катастроф по главным и дополнительным факторам кардиоваскулярного риска у больных, перенесших первичный инфаркт миокарда

Рисунок 4. Частота выполнения рекомендаций по медикаментозному лечению, направленному на улучшение прогноза после перенесенного ИМ.

БРА* - блокаторы рецепторов к ангиотензину II, АК**- антагонисты кальция

Для установления силы и значимости связи анализируемых факторов с результирующим признаком-откликом (исходом болезни) нами был использован логлинейный анализ (Юнкеров В.И., 2001). Общая матрица составила 172 наблюдения, включая 36 случаев повторных КВС, и 5 признаков. Все они были оценены по номинальной шкале и закодированы числами натурального ряда дихотомически от 1 до 2.

1. Приверженность к лечению: высокая - 1, низкая - 2. Первая градация объединяла пункт «а» (лечение в полном объеме, включая соблюдение рекомендаций по модификации образа жизни) и пункт «б» (лечение в полном объеме с частичным соблюдением рекомендаций по модификации образа жизни). Под второй градацией подразумевался нерегулярный и не в полном объеме прием препаратов и несоблюдение рекомендаций по модификации образа жизни.

2. Целевой уровень ХС ЛПНП: достигнут - 1, не достигнут - 2.

3. Целевой уровень АД: достигнут - 1, не достигнут - 2.

4. Статус курения (СК): нет - 1, есть - 2.

5. Повторные КВС за 3 года наблюдения: не было - 1, были - 2.

Из 5 признаков, вошедших в факторную логлинейную модель, первые 4 были отнесены к входным, воздействующим на объект факторам, последний (повторные КВС) - к результирующему признаку-отклику. Степень связи факторов с коронарными событиями представлена в таблице 6.

Таблица 6.

Степень связи факторов с коронарными событиями

Из расчетов следует, что результат (НКС или его отсутствие) на 49% был обусловлен собственно заболеванием и на 44,2% определялся 1-4 факторами. При этом собственный вклад комплаентности больного в структуру исходов составил 13,0%, вклад АГ - 12,8%, статуса курения - 11,1% и дислипопротеинемии - 7,3%.

Для изучения влияния приверженности к лечению на течение нами был использован метод логистической регрессии. Прогнозируемым показателем-откликом являлся определившийся исход за период наблюдения: 1 - благоприятный, без повторного КВС, 2 - неблагоприятный (с повторным КВС). В качестве влияющего фактора рассмотрен показатель ПЛ на двух уровнях: высокая - 1, низкая - 2.

Для случая, когда исследуется эффект воздействия на объект только одного фактора, уравнение логистической регрессии имеет вид:

y= exp(b0 + bx)/ 1+exp(b0 + bx),

где y - вероятность отрицательного эффекта (0< y <1); b0 - константа; b - коэффициент фактора Х; х - текущее значение фактора Х.

При малых дозах фактора Х вероятность отрицательного эффекта незначительна; при х > x0,5 вероятность отрицательного эффекта возрастает от 0,5 до 1,0. Прогноз вероятности положительного эффекта принят при y<0,5, отрицательного эффекта - при y>0,5.

Результаты классификации исходов с помощью логистической регрессионной модели и их сравнение с классификацией, наблюдавшейся в опыте, показали, что в группе больных с благоприятным исходом совпадение прогнозируемого результата с реальным в зависимости от комплаентности обеспечивается в 129 случаев из 136 наблюдений в опыте (94%).

Полученные данные (таблица 7) позволили качественно и количественно оценить значимость соблюдения врачебных рекомендаций в целях вторичной профилактики осложнений ИБС. С данной целью были использованы следующие характеристики:

СОР (снижение относительного риска) - относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе больных, приверженных терапии, по сравнению с таковой в группе с низкой приверженностью к терапии:

СОР= | А /A+B -- C/C+D | / |C/C+D| = 0,30 (30%).

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить определенный неблагоприятный исход у одного больного.

ЧБНЛ= 1/|ЧИЛ -- ЧИК| = 4,5 (5 больных).

Таблица 7.

Классификация больных ИБС по признаку благоприятный - неблагоприятный исход с помощью логистической регрессионной модели

Примечание: По строкам дана классификация соответственно базе данных, по столбцам - классификация соответственно прогнозу; (a+b+c+d) - частоты наблюдений прогноза.

Таким образом, комплаентность больного является значимым фактором долгосрочного прогноза пациента, перенесшего первичный ИМ. В реальной клинической практике приверженность больного к лечению позволяет снизить ОР развития повторных КВС на 30%, предотвращая риск развития повторных фатальных и не фатальных КВС за трехлетний период наблюдения у каждого пятого больного.

Полученные факты служат эмпирическим обоснованием для новой, всеобъемлющей тактики - непрерывной оценки степени риска, основанной не только на данных клинической картины ИМ в остром и подостром периоде, но и на известных и доступных выявлению ФР, что позволит более эффективно использовать преимущества целенаправленных, научно обоснованных методов лечения по снижению суммарного КВР и увеличению выживаемости больных отмеченной категории.

Выводы

1. Анализ клинической картины и данных лабораторно-инструментальных исследований в остром и подостром периоде течения первичного крупноочагового ИМ имеет принципиальное значение в оценке трехлетнего прогноза выживаемости больных. Развитие повторных КВС в отдаленном периоде значимо связано локализацией зоны инфарцирования, степенью ОСН по шкале Kilipp, выбором инициальной терапии (с тромболизисом или без); показателями, характеризующими коронарный резерв миокарда (неустойчивая ЭКГ-динамика комплекса ST); данными морфометрических исследований сердца (КДР ЛЖ, его глобальная систолическая функция и нарушения региональной сократимости); стандартными ФР (дислипопротеинемия, АГ в анамнезе и статус курения), а также с низкой толерантностью к нагрузке, длительностью ишемии и депрессией сегмента ST по данным нагрузочных проб и ХМ, выполненных к окончанию госпитального периода наблюдения (r от 0,51 до 0,71, p < 0,01).

2. У больных, перенесших осложненный крупноочаговый ИМ, к предикторам повторных КВС в отдаленном периоде наблюдения относятся следующие признаки: признаки переднего инфаркта по сравнению с нижним, III - IV степень ОСН по шкале Kilipp, реинфарцирование или ранняя постинфарктная стенокардия, увеличение КДР ЛЖ > 60 мм в поперечном сечении, ИНРС=1,5 Ед и более, ФВ менее 45% (ЭхоКГ), индуцируемая нагрузкой ишемия миокарда, ЖЭС на начальных ступенях нагрузки (ВЭМ), длительность ишемии свыше 30 мин в сутки, связь депрессии сегмента ST с нагрузкой и НРС 3 - 4 степени по B.Lown et M.Wolf (ХМ). При наличии 2 и более из перечисленных признаков в любом сочетании частота развития повторных фатальных КВС возрастает в 3,5 раза.

3. Ведущими причинами смертельных исходов в отдаленном периоде наблюдения среди больных, перенесших первичный крупноочаговый ИМ, являются повторный ИМ и ОНМК. На их долю приходилось 66,5% и 20,3% соответственно от общей сердечно-сосудистой смертности. Наибольшему риску развития повторных фатальных КВС подвержены больные, имеющие сочетание 2 и более предикторов со стандартными «большими» ФР. Средняя частота развития повторных сердечно-сосудистых осложнений у них составляет 9,8% в год, что по критериям ACC/AHA (2002) позволяет отнести данную группу пациентов к категории высокого КВР (смертность более 3% в год). Частота развития фатальных КВС у больных с не осложненным в госпитальном периоде течением первичного ИМ, имеющих не более одного из перечисленных выше предикторов, составляет 2,7% в год, что по критериям ACC/AHA (2002) позволяет отнести данную группу пациентов к категории промежуточного КВР (смертность от 1% до 3% в год).

4. Значимость тех или иных факторов для прогнозирования отдаленных исходов первичного ИМ в неоднородных по КВР группах различна. К ведущим факторам, определяющим трехлетний прогноз больного с осложненным в госпитальном периоде течением первичного ИМ, относятся: количество предикторов повторных КВС, количество «больших» ФР и приверженность больного базисной терапии ИБС. Учет этих составляющих позволяет прогнозировать отдаленные исходы заболевания с чувствительностью 86% и специфичностью 82%. В случае не осложненного в госпитальном периоде течения болезни оценка коронарного и миокардиального резерва, его проаритмической активности миокарда по данным неинвазивных методов исследования не позволяет с достаточной чувствительностью и специфичностью разделить больных на подгруппы с благоприятным и неблагоприятным исходами в отдаленном периоде наблюдения. Данный факт обуславливает необходимость поиска новых подходов к оценке КВР у данной категории больных.

5. Эндотелиальная дисфункция (снижение ЭЗВД и увеличение ЦЭК) выявляются более чем у половины больных с не осложненным в госпитальном периоде течением ИМ. У них же значимо чаще по сравнению с контролем регистрируется повышение активности фВ и индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов. У больных ИБС с повторными КВС относительная частота выявления эндотелиемии, повышения активности фВ и скорости индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов значимо выше в сравнении с больными, не имевшими повторных КВС и практически здоровыми лицами.

6. Дисфункции эндотелия и повышению агрегационной активности тромбоцитов способствуют такие «большие» ФР, как отягощенный по ИБС семейный анамнез, возраст, АГ, статус курения и дислипопротеинемия. Наличие у больного ХСН I-II ФК, систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, его гипертрофия, повышение уровня СРБ, фибриногена и провоспалительных цитокинов также ассоциируются с увеличением частоты выявления ЭД. В целом, относительная частота выявления маркеров ЭД возрастает по мере увеличения числа ФР. При отсутствии или наличии не более 3 из них выявляемость ЭД и активации тромбоцитарного звена гемостаза не превышает 14%, тогда как при 4 и более факторах риска она увеличивается в 3,5 раза и более.

7. Повышение активности фВ в крови имеет значимую связь как с уровнем эндотелиемии (r = 0,47), так и с индуцированной ристоцетином агрегацией тромбоцитов (r = 0,77), что позволяет его рассматривать как важное связующее звено между нарушением функциональной целостности эндотелия и агрегационной активностью тромбоцитов. У больных, перенесших неосложненный первичный ИМ, все три перечисленных показателя значимо связаны с развитием повторных КВС в проспективном периоде наблюдения прямой корреляционной связью средней силы (r >0,60, p < 0,01). Оценка тромбогенной составляющей ЭД по активности фВ и индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов является важным компонентом прогноза для отмеченной категории больных.

8. Наиболее значимыми составными элементами трехлетнего прогноза выживаемости больных с сохраненными после перенесенного ИМ систолической функцией ЛЖ и его коронарным резервом, низкой проаритмической активностью миокарда являются маркеры тромбогенной активности (фВ, индуцированная ристоцетином агрегация тромбоцитов) и количество «больших», прежде всего, модифицируемых ФР (АГ, гиперлипопротеинемия, статус курильщика). К числу прогностически значимых факторов относится и приверженность больного базисной терапии ИБС в проспективном периоде наблюдения. Учет этих составляющих позволяет разделить больных на неоднородные по трехлетнему прогнозу группы с чувствительностью и специфичностью 75,0% и 90,0% соответственно.

9. Каждый из недостаточно контролируемых больным модифицируемых ФР на амбулаторном этапе наблюдения (курение после перенесенного ИМ, не достижение целевых уровней АД и ХС ЛПНП) имеет независимый вклад в прогноз последующего течения ИБС. Степень связи этих факторов с конечным результатом (повторное КВС или его отсутствие) составляет 31,2%, при этом собственный вклад неконтролируемой АГ в структуру исходов - 12,8%, статуса курения - 11,1% и дислипопротеинемии - 7,3%. В то же время, на 49% конечный результат обусловливается собственно заболеванием.

10. Собственный вклад ПЛ в конечный результат (повторное КВС или его отсутствие) составляет 13,0%. Следование больным врачебных назначений на амбулаторном этапе лечения имеет ключевое значение, позволяя снизить ОР повторных КВС не менее чем на 30% и предотвращая развитие неблагоприятного исхода у каждого пятого больного за трехлетний период наблюдения. Данный факт обуславливает необходимость учета этого показателя в современной риск-стратификации пациентов, перенесших первичный неосложненный ИМ. Низкая комплаентность к базисной терапии ИБС в значительной мере связана с недооценкой больным значимости коррекции липидного обмена.

Практические рекомендации

1. Оценка долгосрочного прогноза ИБС у больного, перенесшего осложненный в госпитальном периоде первичный крупноочаговый ИМ, должна проводиться исходя из особенностей клинического течения болезни в остром периоде, сопутствующих «больших» ФР и по результатам выполненных в подостром периоде неинвазивных тестов (ХМ, ВЭМ, ЭхоКГ).

2. Для прогнозирования риска развития повторных КВС у больного, перенесшего осложненный в госпитальном периоде первичный крупноочаговый ИМ, следует использовать доступную для практического использования модель линейной дискриминантной функции:

F = 1,5 - 0,41* КП - 0,22* КБФР - 0,17*ПЛ,

где: КП - количество предикторов повторных КВС, КБФР - количество «больших» ФР, ПЛ - приверженность лечению, рассчитанная по 4-х-балльной шкале:

а) лечение в полном объеме, включая соблюдение рекомендаций по модификации образа жизни - 1;

б) лечение в полном объеме с частичным соблюдением рекомендаций по модификации образа жизни - 2;

в) прием препаратов проводился нерегулярно и не в полном объеме, несоблюдение рекомендаций по модификации образа жизни - 3;

г) прием препаратов только «по требованию» - 4.

При величине F более -0,08 больного следует отнести к категории низкого КВР (ежегодный риск повторных КВС < 1%). При величине F менее -0,08 больного следует отнести к категории высокого КВР (ежегодный риск повторных КВС > 3%).

3. Для оценки долгосрочного прогноза ИБС всем больным, перенесшим неосложненный первичный ИМ, помимо анализа клинической картины болезни в остром и подостром периоде болезни, сопутствующих «больших» ФР и результатов неинвазивных тестов, следует проводить исследование активности фВ и функциональной активности тромбоцитов к окончанию госпитального периода лечения.

4. Для определения риска развития повторных КВС в отдаленном 3-летнем периоде наблюдения при не осложненном в госпитальном периоде течении первичного ИМ, у больного следует оценить количество «больших» ФР, тромбогенную активность эндотелия (по уровню фактора фВ и СИАТ с ристоцетином), его ПЛ, и, используя номограмму апостериорного риска, рассчитать шансы развития повторных сердечно-сосудистых катастроф.

5. Приверженность к лечению является значимым и независимым фактором долгосрочного прогноза последующего, после перенесенного ИМ, течения ИБС. Данный показатель следует учитывать в риск-стратификации больного, перенесшего неосложненный ИМ. Низкая комплаентность в значительной мере связана с недооценкой значимости коррекции липидного обмена, на что необходимо обратить особое внимание при коррекции схемы базисной терапии ИБС больному на амбулаторном этапе наблюдения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бологов С.Г. Терапия статинами после системной тромболитической терапии инфаркта миокарда и ее влияние на развитие повторных неблагоприятных коронарных событий / Бологов С.Г., Свистов А.С., Шуленин С.Н. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - С-Пб., 2003. - С.226.

2. Бологов С.Г. Влияние системной тромболитической терапии с использованием различных антикоагулянтов на клиническое течение инфаркта миокарда / Бологов С.Г., Свистов А.С., Шуленин С.Н. // Материалы итоговой конференции военного научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - С-Пб., 2004. - С.147.

3. Бологов С.Г. Влияние терапии статинами после системной тромболитической терапии инфаркта миокарда на развитие повторных неблагоприятных коронарных событий / Бологов С.Г., Шуленин С.Н., Свистов А.С. // Материалы итоговой конференции военного научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - С-Пб., 2004. - С.74.

4. Бологов С.Г. Влияние системной тромболитической терапии с использованием различных антикоагулянтов на отдаленный прогноз инфаркта миокарда / Бологов С.Г., Свистов А.С, Шуленин С.Н. // Материалы итоговой конференции военного научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - С-Пб., 2004. - С.134.

5. Бологов С.Г. Прогностическое значение маркеров эндотелиальной дисфункции в оценке риска коронарных событий / Бологов С.Г., Шуленин С.Н., Грозовский Ю.Р., Коханский М.Е. // Вестник Российской Военно-медицинской академии, часть 1. - 2004 - №1(17) С.326.

6. Бологов С.Г. Дисфункция эндотелия и ее связь с повторными кардиваскулярными событиями у больных, перенесших первичный инфаркт миокарда / Бологов С.Г., Шуленин С.Н., Филиппов А.Е., Коханский М.Е. // Вестник Российской Военно-медицинской академии, часть 1. - 2004 - №1(17) С.326.

7. Бологов С.Г. Терапия статинами после операции системного тромболизиса и ее влияние на повторные неблагоприятные коронарные события / Бологов С.Г., Шуленин С.Н., Свистов А.С, Коханский М.Е. // Вестник Российской Военно-медицинской академии, часть 1. - 2004 - №1(17) С.327.

8. Бологов С.Г. Возможности системной тромболитической терапии с использованием различных антикоагулянтов в повышении эффективности лечения инфаркта миокарда / Бологов С.Г., Шуленин С.Н., Свистов А.С., Коханский М.Е. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 290-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя. Актуальные вопросы военной медицины в период социально-экономических реформ. - С-Пб., 2005. - С.29-30.

9. Ханджян А.М. Эндотелиальная дисфункция и ее связь с факторами риска и тяжестью течения ишемической болезни сердца / Ханджян А.М., Бологов С.Г., Солодухин К.А., Никифоров В.С. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2005. -№2 (13). - С. 66 - 70.

10. Бобкова О.А. Прогностическое значение нарушений атромбогенной функции эндотелия и агрегационной активности тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца / Бобкова О.А., Бологов С.Г., Чечеткин А.В. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2005. -№2 (13). - С. 71 - 74.

11. Бологов С.Г. Оценка коронарного риска как основа популяционной стратегии профилактики неблагоприятных кардиоваскулярных событий / Бологов С.Г., Шуленин С.Н. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2005. -№2 (13). - С. 166 - 168.

12. Бологов С.Г. Маркеры эндотелиальной дисфункции в прогнозировании повторных сердечно-сосудистых катастроф у больных, перенесших первичный инфаркт миокарда / Бологов С.Г. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции (ежегодной сессии ФГУ РКНПК). Неотложные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях. - М., 2006. - С.184.

13. Бобкова О.А. Агрегационная активность тромбоцитов и ее связь с маркерами эндотелиальной дисфункции у больных ишемической болезнью сердца / Бологов С.Г., Бобкова О.А., Чечеткин А.В., // Медицинский академический журнал. - Т.7, № 1. - 2006. - С. 17 - 22.

14. Бологов С.Г. Функциональное состояние эндотелия у больных стабильной стенокардией напряжения при лечении статинами / Бологов С.Г., Галенко А.С., Шуленин С.Н., Куликов А.Н., Тряпицын А.В. // Медицинский академический журнал. - Т.7, № 1. - 2006. - С. 11 - 16.

15. Чечеткин А.В. Зависимость агрегации тромбоцитов от воспалительной реакции при ишемической болезни сердца / Бологов С.Г., Чечеткин А.В., Данильченко В.А., Данильченко В.В., Касьянов А.Д., Ващенко В.И., // Медицинский академический журнал. - Т.7, № 1. - 2006. - С. 90 - 91.

16. Бологов С.Г. Анализ отдаленных исходов первичного инфаркта миокарда в неоднородных по тяжести течения болезни группах / Бологов С.Г., Шуленин С.Н. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. -№2 (18). - С. 30 - 33.

17. Бологов С.Г. Оценка индивидуального кардиоваскулярного риска с учетом вклада эндотелиальной дисфункции у больных ИБС / Бологов С.Г. // Материалы региональной научно-практической конференции. - С-Пб., 2007. - С.76.

18. Бологов С.Г. Эффективность раннего лечения симвастатином пациентов с q-инфарктом миокарда / Бологов С.Г., Шуленин С.Н. // Материалы региональной научно-практической конференции. - С-Пб., 2007. - С.95.

19. Бологов С.Г. Эффективность симвастатина в лечении больных ишемической болезнью сердца / Бологов С.Г., Галенко А.С. // Материалы региональной научно-практической конференции. - С-Пб., 2007. - С.244.

20. Бологов С.Г. Прогнозирование повторных сердечно-сосудистых катастроф по главным и дополнительным факторам кардиоваскулярного риска у больных, перенесших первичный инфаркт миокарда / Бологов С.Г., Шуленин С.Н. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летнему Юбилею городской клинической больницы № 20. - С-Пб.,2008. - С.49-61.

21. Бологов С.Г. Влияние недостаточно контролируемых факторов риска и приверженности к лечению на развитие повторных сердечно-сосудистых катастроф у больных, перенесших первичный не осложненный инфаркт миокарда / Шуленин С.Н., Бологов С.Г. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летнему Юбилею городской клинической больницы № 20. - С-Пб.,2008. - С.200-208.

22. Бологов С.Г. Возможности прогнозирования отдаленных исходов первичного инфаркта миокарда в неоднородных по тяжести течения болезни группах / Бологов С.Г., Шуленин С.Н. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2008. -№3/1. - С. 30 - 38.

23. Бологов С.Г. Приверженность к лечению и ее влияние на отдаленный прогноз у больных, перенесших первичный инфаркт миокарда/ Шуленин С.Н., Бологов С.Г. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2008. -№3/1. - С. 179 - 184.

Список принятых сокращений

Размещено на Allbest.ru