Новые оперативно-инструментальные технологии в профилактике и лечении гнойно-воспалительных раневых осложнений в неотложной абдоминальной хирургии

По данным гистоморфометрических исследований релапаротомных ран также прослеживалось преимущество аппаратного способа лечения. Так, на 3-и

Рис. 10. Показатели прочности рубца при аппаратном и традиционном способах ушивания различных моделей ран мягких тканей в эксперименте (кПа)

сутки в краях релапаротомной раны при традиционном способе ушивания отмечено широкое распространение воспалительной реакции далеко за пределы места наложения швов. Выявлен значительный отек и очаги лейкоцитарной инфильтрации вокруг стежков шва. Площадь воспалительного инфильтрата при этом составляла 56,1±1,3 %, при аппаратном-18,1±0,06% (р<0,001). Клеточный состав инфильтрата вокруг стежков при традиционном способе ушивания представлен преимущественно сегментоядерными нейтрофилами и составлял в среднем 49,7±1,4%, в то время как при аппаратном способе 7,5±0,4% (р<0,001). Площадь очагов некроза вокруг стежков шва при традиционном способе ушивания составляла в среднем 16,3±0,9%, и соответственно 6,7±0,6% при аппаратном (р<0,001). При традиционном способе ушивания очаги некроза были густо инфильтрированы сегментоядерными лейкоцитами с признаками кариопикноза и кариорексиса, что указывало на гнойный характер воспаления. Количество лимфоцитов, плазмоцитов и базофилов при обоих способах ушивания было сопоставимо.

На 5-е сутки после операции площадь клеточного инфильтрата незначительно уменьшалась при обоих способах ушивания, но различие между средними величинами сохранялось значимым: при традиционном- 45,4±2,4%, при аппаратном -14,5±1,8% (р<0,001). Площадь очагов некроза вокруг нитей шва при традиционном способе ушивания уменьшилась в 2 раза, а при аппаратном более чем в 4 раза (средние величины составляли соответственно 9,7±0,2% и 1,6±0,7% (р<0,001). В контрольной группе животных отмечены слабые признаки ангиогенеза. Так, площадь сосудов составляла 0,9±0,02%, в то время как в основной группе ангиогенез протекал более активно и площадь сосудов достоверно была выше по сравнению с контролем и в среднем составляла 4,9±0,1%. Количество сегментоядерных лейкоцитов достоверно снижалось при обоих способах ушивания по сравнению с 3-им днем исследования. Основную долю клеточного инфильтрата при аппаратном способе ушивания составляли лимфоциты и плазмоциты, что говорит о высоком уровне аутоиммунных процессов, протекающих в ране, в то время как при традиционном способе в клеточном инфильтрате преобладали сегментоядерные лейкоциты. Особенностью морфологической картины в краях раны вокруг стежков шва при аппаратном способе ушивания являлось отсутствие отека и наличие единичных лимфоцитарных инфильтратов. При этом отмечалось появление единичных нитей коллагена, чего не наблюдалось при традиционном способе.

Закономерным для традиционного способа ушивания “проблемных ран” как релапаротомных, так и гранулирующих являлось образование не только зоны первичного повреждения тканей в области шва за счет прорезывания их нитью (первичный некроз), но и обширных зон некроза, отека и кровоизлияния в месте затягивания узла (прямой некроз) и на отдаленных участках по линии наложения шва (непрямой сосудистый некроз) (рис.11). В канале образованном шовной нитью имелись некротические массы с лейкоцитами и микробами (рис.12). При аппаратном способе ушивания зона альтерации ограничивалась только диаметром нити- без дополнительного прорезывания ткани, в области канала нити и за её пределами отмечались менее выраженные травматические повреждения по сравнению с контрольной группой животных (рис.13). Шовный материал был контаминированным в 100% случаев у животных всех групп. Наиболее чаще обнаруживался S. epidermidis в монокультуре или ассоциациях с S. aureus и E.faecium. Общее микробное число в среднем составляло в опытной группе (3,4±0,8)·101 КОЕ/см шовной нити и (3,3±0,8)·101 КОЕ/см - в контрольной. Через 3-е сут после наложения швов количество микроорганизмов на шовном материале достоверно не увеличивалось и составляло в среднем (4,1±0,7)·101 КОЕ/см. В эти же сроки у животных контрольной группы имело

Рис.11. Микрофото области канала нити через 3-е сут после ушивания традиционным способом. Определяется прорезывание тканей нитью (1), их значительное смещение (2), обширная зона вторичного некроза вокруг шовного материала (3), отек и кровоизлияния (4). Окраска гематоксилин-эозином. Ув. Х40 место достоверное увеличение количества микроорганизмов до (3,5±0,6)·105 КОЕ/см. Причем увеличение бактериальной обсемененности шовного материала сопровождалось увеличением частоты обнаружения ассоциаций возбудителей на шовном материале в этой группе животных.

Рис. 12. Микрофото области канала нити через 3-е сут после ушивания традиционным способом. В канале нити, среди шовного материала, имеются некротические массы с лейкоцитами и микробами (1). Окраска гематоксилин-эозином. Ув. Х40

Рис. 13. Микрофото области канала нити через 3-е сут после аппаратного способа ушивания. Отсутствие прорезывания тканей нитью и их смещения, небольшая зона вторичного некроза вокруг шовного материала. В области канала нити отмечаются менее выраженные травматические повреждения по сравнению с контрольной группой животных (1). Окраска гематоксилин-эозином. Ув. Х40

Таким образом, комбинация следующих патологических факторов: травматизация и ишемия паравульнарных тканей, наличие в ране девитализированной ткани, микробное обсеменение шовного материала играет решающую роль в развитии раневых осложнений. Проведенные комплексные экспериментальные исследования на различных моделях ран мягких тканей позволили нам установить, что сближение краев ран традиционным способом с помощью нити в условиях действия сил растяжения, затягивание швов приводит к закономерному образованию не только первичных очагов некроза в области швов, но и вторичных очагов некроза на отдаленных участках от шва, кровоизлияниям и уменьшению васкуляризации сшиваемых тканей. Наиболее выражены эти процессы при ушивании проблемных ран (релапаротомных, гранулирующих). Это является причиной понижения местной резистентности тканей к инфекции, их регенерационной способности, что создает неблагоприятные условия для течения раневого процесса и, тем самым, значительно повышает риск развития гнойно-воспалительных раневых осложнений даже в условиях низкой микробной контаминации раневой поверхности, когда число микробных тел не превышает критический уровень 105.

В отличие от традиционного способа ушивания закрытие ран с использованием АРК осуществляется без шовной нити, которая применяется в последующем только для удержания краев раневого дефекта в сведенном состоянии. Этим достигается анатомически точная реконструкция поврежденных тканей, минимальная их травматизация и уменьшение площади вторичного некроза, что повышает устойчивость местных тканей к микробной инвазии и снижает вероятность развития местных осложнений со стороны ран.

Клинические исследования

Интраоперационная аппаратная коррекция лапаротомной раны с использованием компенсирующего устройства проведена у 68 больных в комплексной профилактике послеоперационных раневых осложнений. Было установлено, что при адекватном хирургическом доступе и мышечной релаксации сила ретракции составляла 63,7±1,9Н. В условиях недостаточной миорелаксации, либо чрезмерного растяжения лапаротомной раны, пружина компенсирующего устройства обеспечивала некоторую амортизацию. Показания градуированной шкалы более 85,2Н свидетельствовали о значительном сдавлении тканей лопатками ретрактора в лапаротомной ране, что требовало уменьшения силы натяжения ранорасширителя.

У 11 больных разведение лапаротомной раны выполняли с компенсирующим устройством при силе ретракции от 85,2Н и свыше 107Н. Нагноение раны при этом произошло у 9 пациентов, у 2-х-диагностированы серомы. Гнойно-воспалительные осложнения отмечались в области ранее находившихся ретракторов и в нижнем углу раны. У остальных 57 больных, которым производилась аппаратная коррекция хирургического доступа, раны зажили первичным натяжением. Сила ретракции при этом варьировала от 49,9Н до 70,5Н. Измерения, производимые во время оперативного вмешательства показали, что при нагрузке на края раны лопатками ранорасширителя более 107Н происходило резкое снижение локальной пульсации и уровня О2 в периферической крови (рис.14).

Рис. 14. Показатели локальной пульсации и уровня О2 в крови краев лапаротомной раны при различных нагрузках ранорасширителя.

Гистологические исследования показали, что в случаях, когда при операциях длительностью более 2,5 часов использовался ранорасширитель без компенсирующего устройства, в тканях, взятых под лопатками расширителя, наблюдались признаки массивной деструкции в виде больших полей некроза. В клеточных инфильтратах преобладали лимфоциты, в глубжележащих отделах встречались кровеносные сосуды с облитерированным просветом и резким изменением интимы, а также сохранялись фокусы резкой лейкоцитарно- геморрагической инфильтрации с большим количеством нейтрофильных лейкоцитов. Мышечная ткань имела признаки интерстициального миозита и отёка волокон. Между миоцитами наблюдалась диффузная лимфоцитарная инфильтрация. Кроме того, отмечалось резкое полнокровие, выход форменных элементов за пределы сосудистого русла, периваскулярный отёк мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки.

У больных, оперированных с использованием ранорасширителя с компенсирующим устройством, во всех случаях после удаления ретракторов наблюдалось отсутствие ишемии тканей (длительность операции более 2,5ч). Массивных фокусов некроза и разлитой воспалительной инфильтрации не выявлено. В клеточном составе преобладали лимфогистиоцитарные элементы. Нейтрофильные лейкоциты практически не встречались, как отсутствовали и крупные фокусы некроза. Наблюдался умеренный периваскулярный интерстициальный отёк мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки. Отсутствовали признаки гранулематозного воспаления и разлитая воспалительная лейкоцитарная инфильтрация в мышечно-апоневротической ткани.

На основании проведенных клинико-анатомических и экспериментальных исследований установлено, что определенную роль в развитии гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран играют степень повреждения и возникающие микроциркуляторные нарушения в момент длительного механического сдавления ретрактором. Воспалительная реакция в ране развивалась преимущественно в области нахождения ретрактора. Аппаратная коррекция хирургического доступа ретрактором М.З.Сигала-К.А.Кабанова, дополненным компенсирующим устройством, оказывает положительное влияние на репаративно-пролиферативный процесс, проявляющийся в отсутствии крупных очагов некроза в области избыточного сдавливания мягких тканей брюшной стенки при натяжении их лопатками.

Проведенные исследования у 334 больных контрольной группы, где для ушивания срединной лапаротомной раны использовались узловые и непрерывные обвивные швы, а края раны разводились ретрактором М.З. Сигала-В.К. Кабанова заживление раны без осложнения наблюдалось у 213 больных (63,8%). Гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения ран имели место у 121 больного (36,2%). Серомы составили 9,9%, инфильтраты- 8,1%, лигатурные свищи-2,7%, нагноение ран- 13,5%, эвентрации-2,1%. У 38 пациентов имело место сочетание различных гнойно-воспалительных осложнений.

Использование непрерывного матрацного шва апоневроза срединной лапаротомной раны у 62 больных, оперированных с различными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, позволило выявить следующие его преимущества: чередованием захвата тканей в шов различной по ширине достигается хорошая адаптация краев раны брюшины и мышечно-апоневротических слоев и достаточно надежная их фиксация; непрерывность шва с различной шириной захвата обеспечивает равномерное натяжение тканей с сохранением местного кровотока; происходит более точное анатомическое сопоставление тканей передней брюшной стенки; получение более герметичного и прочного шва позволяет полностью изолировать брюшную полость от подкожной жировой клетчатки.

Осложненное течение раневого процесса в виде серомы отмечено у 3(4,8%) больных, инфильтрат- у 2 (3,2) пациентов с ожирением I-II степени. У 2 (3,2%) оперированных с местным гнойным перитонитом в результате деструкции воспалённого органа на ограниченном участке наблюдалось нагноение раны. Послеоперационной эвентрации и грыж не выявлено. У контрольной группы больных нагноение раны выявлено у 35(15,2%) пациентов с применением узловых и у 10(8,1%)- с применением непрерывных обвивных швов. Причем у 7(2,1%) из них с узловыми швами произошла частичная эвентрация в гнойную рану.

По данным УЗИ лапаротомные раны, ушитые с использованием непрерывного матрацного шва, находились в более выгодных условиях, с точки зрения заживляемости, чем раны, ушитые узловыми и непрерывными обвивными швами. Это проявлялось в укорочении воспалительной фазы раневого процесса, в результате чего наблюдалось более раннее образование и созревание соединительно-тканного рубца (рис. 14). Так, на 5-й день после операции ширина гипоэхогенной зоны в основной группе больных была в 1,7 и 1,4 раза меньше по сравнению с больными, у которых для соединения краев раны мышечно-апоневротического слоя использовались узловые и непрерывные обвивные швы соответственно.

Рис. 14. Показатели УЗИ ширины гипоэхогенной зоны (мм) в области операционной раны мышечно-апоневротического слоя, ушитой различными способами

Это свидетельствовало о том, что в контроле в процесс воспаления вовлекалось более широкая зона апоневроза белой линии живота, чем у пациентов основной группы. Уменьшение ширины гипоэхогенной зоны в области лапаротомной раны на 10-й день после операции, по сравнению с 5-м днем исследования, в основной группе происходило на 39,4%, а с применением узловых и непрерывных обвивных швов соответственно на 13,5% и 27,2%.

Проведенные УЗИ передней брюшной стенки у больных с использованием непрерывного шва с созданием дубликатуры показали, что в первые сутки после операции на эхограммах определялось утолщение ткани в 1,4-1,8 раза. Между слоями сопоставленных участков апоневроза определялся гипоэхогенный слой, толщина которого изменялась в зависимости от сроков заживления раны. Так, толщина гипоэхогенной зоны на 3-и сут составляла 4,3±0,4 мм, на 5-е -3,4±0,3 мм, а на 7-е сут снижалась до 1,3±0,2 мм. На 10-е сут послеоперационного периода мышечно-апоневротический слой в области дубликатуры выглядел как однородная гиперэхогенная структура толщиной 4,8±0,4 мм и шириной 7,2±0,6 мм.

Изменение толщины гипоэхогенной зоны у больных с неосложненным течением раневого процесса было направлено в сторону уменьшения последней, появления участков с повышенной эхогенной структурой, либо сопровождалось переходом гипоэхогенной зоны в гиперэхогенную на 10-е сут послеоперационного периода в фазе регенерации. Увеличение толщины гипоэхогенной зоны через 5 сут после операции (более 4 мм) без тенденции к ее снижению в последующие дни послеоперационного периода позволяло предположить отклонение от нормального течения раневого процесса и свидетельствовало о высокой вероятности развития гнойно-воспалительных осложнений со стороны раны. Наличие данных УЗИ, свидетельствующих о воспалительном процессе в области дубликатуры апоневроза, имело место у 2 больных, которым произведена ревизия раны. Эвентрации и послеоперационной грыжи не наблюдалось. В табл.3 представлены сводные данные о частоте и характере послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений со стороны лапаротомных ран у больных контрольной и основной группы.

Таблица 3 Частота и характер послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после лапаротомии у больных контрольной и основной группы

Проведенное исследование показало, что к моменту выполнения релапаротомии у 364 (90%) больных послеоперационный шов был воспален и инфильтрирован. У 320 (80,2%) пациентов имело место нагноение с частичным некрозом краев раны.

Основной причиной повторного чревосечения являлись послеоперационный перитонит (48,9%), эвентрация (26,2%), кишечная непроходимость (12,6%), кровотечение (9,4%), и панкреатит (2,9 %). Наиболее часто релапаротомии наблюдались у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением и перфорацией (25,8%), открытой и закрытой травмой живота (19,3%), острым аппендицитом (11,8%), раком ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью (8,6%), острой спаечной кишечной непроходимостью (7,2 %).

Анализ традиционного способа ушивания операционной раны после релапаротомии показал, что существенным недостатком его является избыточное травмирование воспаленных, инфильтрированных и ригидных тканей в момент их стягивания. Применяемые для этого узловые, П- и 8-образные швы на протекторах, заметными преимуществами по сравнению с другими способами ушивания не обладали. Напротив, захватывание и пережатие больших участков тканей брюшной стенки, значительно ухудшало их кровоснабжение. После ушивания релапаротомной раны с помощью металлических опорных спиц на фоне гнойного воспаления у 7 пациентов из 15 наблюдалось прорезывание швов и частичное расхождение краев раны, что в 1 случае привело к развитию эвентрации. Развившиеся осложнения наступили вследствие выявленных недостатков данного способа: излишняя травматизация краев раны шовными нитями большего диаметра при их сближении в условиях повышенного внутрибрюшного давления; отсутствие надежной иммобилизации краев раны; технические трудности при разведении краев раны во время повторных операций.

После традиционного способа ушивания релапаротомной раны эвентрации возникли у 43 (16,7%) из 258 оперированных, а кишечные свищи- у 25(9,7%) пациентов. Условно-асептическая эвентрация наблюдалась у 12 (27,9%) больных, гнойная- у 31 (72,1%) пациента. Умерло 104 больных (40,3 %). Основной причиной летальности у 67 (64,4%) пациентов явилось полиорганная недостаточность, развившаяся в результате раневого (нагноение ран, эвентрация, кишечные свищи) и абдоминального сепсиа. У 15 (14,4%) больных имелась ТЭЛА и инфаркт миокарда. В послеоперационном периоде выявлено большое количество назокомиальных пневмоний 22 (21,2%) случая), связанных в первую очередь с сохраняющимся повышенным внутрибрюшным давлением, снижением легочной вентиляции и развитием отека легких. На этот факт обращается внимание и в литературе (Врублевский Н.М., 2008).

Разработанный аппаратный способ лечения применялся у 147 больных, из них СпАРК для одномоментного ушивания использован у 30 (20,4%) пациентов. В данной группе релапаротомные раны ушивались послойными узловыми швами у 16 больных. У 5 из них возникло нагноение раны, а у 3- прорезались кожные швы. Съемный кожно-апоневротический шов применялся у 14 больных. Нагноение наблюдалось в 1 случае и прорезывание швов кожи у 1 пациента. Эвентрация возникла в 2 случаях, кишечный свищ- у 2 пациентов. Недостатками одномоментного аппаратного способа ушивания раны являлось: отсутствие иммобилизации краев раны; излишнее давление шовных нитей на сшиваемые ткани после удаления аппарата, что и привело к нагноению послеоперационной раны у 6 (20%) больных.

У 117 (79,6%) больных различные варианты СпАРК оставались на ране после ушивания до образования прочного рубца. После аппаратного сопоставления краев раневого дефекта с оставлением СпАРК, послойными узловыми швами раны ушивались у 59 (40,1%) больных, разработанными съемными кожно-апоневротическими швами- у 58 (39,6%) пациентов из 147 больных. При послойном ушивании узловыми швами нагноение со стороны послеоперационной раны наблюдалось у 10 (16,6%) больных: в 5 случаях с применением СпАРК с перпендикулярным проведением спиц через края раны, в 3- СпАРК с параллельным проведением прямых спиц через края раны и в 2- СпАРК с параллельным проведением изогнутых спиц через края раны. При применении съемных швов нагноение раны выявлено у 3 (5,3%) больных (Р<0,05). Оставление аппаратов на ране позволяло без риска развития эвентрации проводить полную хирургическую обработку гнойного очага и раньше активизировать больных.

Результаты применения аппаратного способа лечения релапаротомных ран приведены в табл.4. Как видно из таблицы, из 147 больных основной группы умерло 29 (19,7%) человек. Причины летальности: полиорганная недостаточность, развившаяся в результате абдоминального сепсиса- 19 (65,5%) случаев, раневого- 3 (10,3%), пневмония- 3 (10,3%), ТЭЛА и инфаркт миокарда- 4 (13,8%) случаев. Снижение летальности в основной группе больных произошло за счет уменьшения как местных, так и общих послеоперационных осложнений. Этому способствовало декомпрессивное дозированное закрытие релапаротомной раны, осуществляемое под контролем внутрибрюшного давления, надежная иммобилизация краев раны до наложения швов и после ушивания раны. Применение аппаратной управляемой программированной релапаротомии в лечении больных с разлитым гнойным перитонитом сокращало время операции и упрощало технику проведения санационной релапаротомии, делая ее малоболезненной, менее травматичной и более совершенной.

Таблица 4 Ближайшие результаты комплексного лечения больных после релапаротомии с применением традиционного и аппаратного способа лечения раны

Ультразвуковые исследования свидетельствовали, что на 5-й день после аппаратного способа ушивания раневого дефекта после релапаротомии ширина гипоэхогенной зоны в среднем равнялась 15,60,8 мм. На 10-й день происходило достоверное (Р<0,05) уменьшение ширины гипоэхогенной зоны до 10,90,3 мм и появлялись участки с повышенной эхогенной структурой. Полученные результаты совместно с клиническими признаками оценки течения раневого процесса использовались для определения показаний к удалению аппарата с раны. Так, средние сроки нахождения аппаратов на ране с момента их установки составили 15,21,6 сут, а с момента ушивания-12,81,4 сут.

При лечении гранулирующих ран одномоментное аппаратное сближение краев раны применялось у 48 пациентов основной группы. СпАРК с перпендикулярным проведением спиц через края раны использовался у 31 больного. При наличии выраженной подкожной клетчатки СпАРК с перпендикулярным проведением спиц через края раны применен у 9 пациентов. У 12 больных использовался СпАРК с перпендикулярным проведением спиц через края раны со съемными браншами, края которого выполнены закругленными, что предупреждало образование пролежней кожи при длительной репозиции краев раны. СпАРК с параллельным проведением спиц через края раны использовался у 17 пациентов.

Дозированное сопоставление краев раневого дефекта проводилось у 22 больных. У 6 пациентов после эвентрации гранулирующая рана сочеталась с тонкокишечными свищами. Средние сроки дозированного сопоставления краев раны брюшной стенки составили 8,1+1,2 сут. Прижимные пластины сдвигались постепенно, в течение 5-15 дней, с целью «привыкания» тканей к условиям натяжения, что исключало разрывы тканей, не нарушало локального кровообращения и не вызывало болей.

В процессе лечения применялась активная аспирация раневого экссудата и содержимого из брюшной полости с помощью поролоновой дренажной системы и предложенного нами дренажного устройства в комбинации с поролоном. Проведенные исследования показали, что за счет капиллярных трубок малого диаметра (d=3-5 мм) и отверстий на трубках со стороны рабочего конца дренажного устройства происходило адекватное поступление, даже небольшого количества воспалительной жидкости из раневого канала, что позволяло дренировать различные по сложности раневые поверхности. Для изменения формы дренажа подтягивали леску и сворачивали плоское дренажное устройство с образованием многотрубчатого желоба или многотрубчатого дренажного устройства. Использование разработанного дренажа у 22 больных основной группы позволило решить задачу эффективного дренирования, тем самым сократить время течения процесса воспаления и способствовать снижению числа послеоперационных осложнений.

Применение аппаратного способа лечения гранулирующих ран позволяло не дожидаясь плотного спаяния тканей, производить раннюю радикальную хирургическую обработку раневого дефекта с иссечением всех девитализированных тканей и удалением лигатур. Это способствовало в дальнейшем существенному сокращению первой фазы раневого процесса и раннему появлению грануляций (табл. 5).

Таблица 5 Динамика заживления гнойной лапаратомной раны при аппаратном и традиционном способах лечения

Установлено, что при аппаратном способе лечения количество микроорганизмов в тканях достоверно уменьшалось к 5-у дню с 108-9 до 102-3 КОЕ/г. При традиционном способе такое снижение наблюдалось лишь к 9-10- му дню с момента начала лечения.

Применение аппаратного способа лечения гранулирующих ран передней брюшной стенки позволило улучшить результаты комплексного лечения больных с данной патологией. Так, по сравнению с традиционным способом наложения швов использование аппаратного способа лечения гранулирующих ран мягких тканей с помощью СпАРК способствовало уменьшению количества послеоперационных гнойно-воспалительных раневых осложнений с 59 до 17,1% (р0,05). При аппаратном способе лечения хорошие результаты получены у 60 (85,7%) больных, удовлетворительные - у 8 (11,4%), а неудовлетворительные у 2 (2,9%) пациентов, при традиционном способе соответственно у 39(39%) и 38(38%), неудовлетворительные - у 23 (23%) пациентов. Кроме того, в основной группе хороший косметический эффект отмечен у 60 больных (85,7%), а в контрольной - у 35 (35%). При этом средний срок пребывания больных в стационаре сократился на 11,2±1,4 дней.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что одной из основных причин местных гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционных ран передней брюшной стенки является образование вторичных прямых очагов некроза в области швов и непрямых сосудистых некрозов на отдаленных участках, находящихся на линии натяжения нити, что приводит к распространению общей площади вторичного некроза и, тем самым, снижает местную реактивность тканей к инфекции. На основе полученных данных разработаны основные принципы и способы их профилактики и лечения.

2. На основании проведенных клинико-анатомических и экспериментальных исследований выявлено, что определенную роль в развитии послеоперационных раневых осложнений играют избыточное сдавление мягких тканей и возникающие микроциркуляторные изменения в результате длительного механического растяжения ретрактором. Разработанное компенсирующее устройство для аппаратной коррекции хирургического доступа позволяет достигнуть минимального повреждающего воздействия лопаток ранорасширителя на ткани путем динамичного интраоперационного контроля силы ретракции, что обеспечивает равномерное натяжение тканей без нарушения локального кровотока и уменьшает местную воспалительную реакцию.

3. Разработанные способы ушивания срединных ран после лапаротомии с наложением непрерывного матрацного и непрерывного шва с образованием дубликатуры по сравнению с узловыми и непрерывными обвивными швами позволяют создать оптимальные условия для формирования рубца. Так, прочность рубца после операции с применением непрерывного матрацного шва соответственно больше в 1,5 и 1,2 раза по сравнению с узловыми и непрерывными обвивными швами.

4. Разработанные новые технические средства и способы ушивания срединных ран после лапаротомии для профилактики гнойно-воспалительных раневых осложнений, включающие компенсирующее устройство для аппаратной коррекции хирургического доступа, непрерывный матрацный шов и непрерывный шов с дубликатурой, позволили улучшить результаты хирургического лечения больных основной группы с острыми заболеваниями органов брюшной полости за счет снижения частоты раневых осложнений с 36,3 до 6,5% и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

5. Разработанные спицевые абдоминальные раневые контракторы новой конструкции с различными вариантами расположения спиц обеспечивают надежную иммобилизацию краев раневого дефекта, равномерное распределение нагрузки на ткани и снижение напряжения в них за счет декомпрессивного дозированного закрытия релапаротомной раны, осуществляемое под контролем внутрибрюшного давления, что значительно уменьшает травматизацию до наложения швов и после ушивания раны и, тем самым, создает благоприятные условия для течения раневого процесса.

6. Анатомо-экспериментальными исследованиями установлено, что при одинаковой толщине спиц давление на ткани в изогнутой спице меньше на 36,34% по сравнению с параллельной прямой. Выявлено, что независимо от варианта аппарата точность и атравматичность сопоставления слоев ткани раневого дефекта зависит от угла наклона спицы к поверхности кожи, толщины передней брюшной стенки, расстояния между спицами и расстояния от последних до краев раны. При применении съемного шва проведение двойной нити через апоневроз и одинарных нитей в толще кожи снижает давление их на ткани в 2 раза.

7. Проведенные комплексные экспериментальные исследования на различных моделях хирургических ран мягких тканей позволили установить, что сближение краев ран традиционным способом с помощью нити приводит к закономерному во всех моделях раневого дефекта интраоперационному прорезыванию сшиваемых тканей, уменьшению их васкуляризации и образованию вторичных некрозов за пределами шовного канала. Так, на 5-й день после ушивания релапаротомной раны в основной группе (аппаратный способ) площадь клеточного инфильтрата вокруг стежка составила 14,5±1,8(%) против 45,4±2,4(%) в контроле (Р0,001); площадь некрозов- 1,6±0,7(%) против 9,7±0,2 (%) (Р0,001); инфильтрация сегментоядерными нейтрофилами- 4,2±0,06 (%) против 38,2±1,5 (%) (Р0,001); площадь сосудов- 4,9±0,1(%) против 0,9±0,02 (%) (Р0,001) соответственно.

8. Внедрение разработанного аппаратного способа ушивания релапаротомной раны позволило улучшить результаты лечения этой категории больных. Так, по сравнению с традиционным способом ушивания гнойно-воспалительные раневые осложнения уменьшились с 58,9% до 12,9% (Р 0,05), эвентрации с 16,7% до 1,4%, рецидивы эвентрации с 6,6% до 1,4% (Р 0,05). Кишечные свищи наблюдались в 2,04 % случаев. Летальность снизилась с 40,3 до 19,7% (Р 0,05).

9. Применение аппаратного способа лечения гранулирующих ран передней брюшной стенки уменьшило количество послеоперационных гнойно-воспалительных раневых осложнений с 59 до 17,2% (р 0,05). При аппаратном способе лечения хорошие результаты получены у 60 (85,7%) больных, удовлетворительные- у 8 (11,4%), а неудовлетворительные у 2 (2,9%) пациентов; при традиционном способе соответственно у 39(39%), 38 (38%), а неудовлетворительные- у 23 (23%) пациентов. При этом средний срок пребывания больных в стационаре сократился на 11,2 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения заживления срединных лапаротомных ран после различных оперативных вмешательств в клинической практике целесообразно применять непрерывный матрацный шов с различной шириной захвата тканей.

2. У пациентов с высоким риском возникновения послеоперационных вентральных грыж (пожилой и старческий возраст больных, слабость мышечно- апоневротического слоя) следует шире использовать способ ушивания срединной лапаротомной раны с помощью непрерывного шва с созданием дубликатуры белой линии живота.

3. С целью снижения травмирования тканей краев операционной раны после срединной лапаротомии ретракторами ранорасширителя целесообразно применять разработанное компенсирующее устройство. При этом сила ретракции при адекватном хирургическом доступе и мышечной релаксации не должна превышать 63 Н.

4. Для улучшения заживления ран после релапаротомии и гранулирующих ран передней брюшной стенки необходимо при соединении краев раневого дефекта использовать разработанные спицевые абдоминальные раневые контракторы с параллельным проведением спиц через края раны.

5. При толщине брюшной стенки менее 50 мм следует использовать аппарат с прямыми параллельными спицами. Последние необходимо проводить в косом направлении к поверхности кожи под углом 30-40° и на расстоянии 10-15 мм от угла раны.

6. При толщине брюшной стенки более 50 мм показано применение аппарата с изогнутыми спицами. При воспаленных и ригидных краях операционной раны после релапаротомии целесообразно использовать аппарат с разноступенчатыми двойными и более спицами для уменьшения травматизации кожи в местах вкола и выкола спиц. Проведении аппаратных многократных программированных санаций и ревизий органов брюшной полости при разлитом гнойном перитоните необходимо осуществлять под контролем внутрибрюшного давления.

7. Сроки нахождения аппарата на операционной ране после релапаротомии определяются данными ультразвукового метода исследования, которые необходимо проводить на 5-е и 10-е сут после операции. Критериями неосложненного течения раневого процесса в ушитой ране являются уменьшение в динамике ширины гипоэхогенной зоны в области мышечно-апоневротического слоя и появления участков с повышенной эхогенной структурой.

8. Для повышения надежности, прочности рубца и снижения раневых осложнений для ушивания раны после релапаротомии следует применять съемный кожно-апоневротический шов. Швы удаляются в среднем на 15-й день после операции под динамическим ультразвуковым контролем заживления раны.

9. Для улучшения косметических характеристик рубца, особенно у пациентов со склонностью развития келоидных рубцов, целесообразно применять разработанный внутрикожный шов.

10. Для повышения эффективности дренирования гнойных ран и брюшной полос- ти следует применять разработанное дренажное устройство.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Измайлов С.Г. Прецизионный шов брюшной стенки с использованием раноадаптора /С.Г. Измайлов, В.Н. Гараев В.М. Лазарев, М.Ю. Кедрин //Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии. Материалы Российской научной конференции.- Оренбург, 1997.- С.14-14

2. Измайлов С.Г. Аппаратный способ лечения эвентрации в гнойную рану /С.Г.Измайлов, В.Н. Гараев //Казанский медицинский журнал.- 1997.-№5.- С.344-349.

3. Измайлов С.Г. Новый способ внеочагового закрытия хирургических ран /С.Г.Измайлов, В.Н. Гараев //Всероссийский съезд травматологов и ортопедов, 6-й; Материалы.- Н.Новгород, 1997.-С.900.

4. Гараев В.Н. Топографо-анатомическое обоснование применения спицевого адаптационно-репозиционного аппарата для сближения краев раны /В.Н. Гараев //Актуальные вопросы хирургии. Тезисы докладов дорожной конференции хирургов Горьковской железной дороги.- Н.Новгород,1998.-С.24.

5. Измайлов С.Г. Профилактика эвентрации после релапаротомии /С.Г.Измайлов, В.Н. Гараев, А.А. Бодров //Актуальные вопросы диагностики и лечения. Выпуск-2. Материалы клинико-экспериментальных исследований.- Казань: Изд-во «Матбугат йорты».-1998.-С.59.

6. Измайлов С.Г. Ранокорректор /С.Г. Измайлов, В.Н. Гараев, В.В. Бесчастнов //Нижегородский медицинский журнал.- 1999.-№1.С.47-48.

7. Измайлов С.Г. Адаптационно-репозиционные технические средства в сочетании с биоактивным фармокологическим препаратом ксимедон для стимуляции заживления ран /С.Г. Измайлов , Г.А.Измайлов, В.С. Резник, В.Н.Гараев и др. //Медицинская техника, 1999.-№2.- С. 16-21.

8. Измайлов С.Г. Ускорение заживления ран под действием препарата пиримидинового ряда ксимедона /С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, В.Н. Гараев, И.В. Подушкина и др. //Казанский медицинский журнал.- 2000.- №5. - С.422-426.

9. Измайлов С.Г. Новые технологии в ушивании ран /С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, В.Н. Гараев, А.А. Бодров, В.В. Бесчастнов //Казанский медицинский журнал.- 2001.- №1. - С.67-71.

10. Измайлов С.Г. Профилактика и лечение эвентраций после релапаротомии /С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, М.Ю. Аверьянов, В.Н. Гараев и др. //Хирургия.- 2001.-№12. - С.14-18.

11. Гараев В.Н. Профилактика раневых осложнений после релапаротомии /В.Н. Гараев, С.Г.Измайлов, И.С. Малков и др. //Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Научная конференция. Тезисы докладов. Материалы конференции, посвященной 70-летию профессора О.С.Кочнева.-Казань, 2002.- С.12-14.

12. Гараев В.Н. Способ ушивания лапаротомной раны после релапаротомии /В.Н. Гараев, С.Г. Измайлов, И.С. Малков и др. //Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Научная конференция. Тезисы докладов. Материалы конференции, посвященной 70- летию профессора О.С.Кочнева.- Казань, 2002.- С. 15-17.

13. Измайлов Г.А. Эффективность применения отечественного препарата ксимедона в хирургической практике /Г.А. Измайлов, С.Г. Измайлов, В.Н. Гараев и др. //Антибиотики и химиотерапия. -2002.- №12.Т47.- С. 20-26.

14. Измайлов С.Г. Профилактика эвентраций после релапаротомии /С.Г.Измайлов, М.Г. Рябков, Г.А. Измайлов, В.Н. Гараев и др. //Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины. VI Всероссийская конференция с международным участием «Раны и раневая инфекция».- Москва ,2003.-С.51-53.

15. Измайлов С.Г. Применение адаптационно- репозиционных аппаратов для профилактики раневых осложнений у больных с острой кишечной непроходимостью /С.Г. Измайлов, В.Н. Гараев, А.А.Бодров и др. //Актуальные проблемы современной хирургии. Труды международного хирургического конгресса.-Москва, 2003. - С.9.

16. Измайлов С.Г. Профилактика и лечение эвентраций после релапаротомии /С.Г. Измайлов, Г.А.Измайлов, В.Н. Гараев и др. //Актуальные проблемы современной хирургии. Труды международного хирургического конгресса. -Москва, - 2003. - С.9.

17. Гараев В.Н. Профилактика и хирургическое лечение кишечных свишей при эвентрации в гнойную рану /В.Н. Гараев, И.С.Малков, Х.М. Халилов и др. //Современные проблемы развития регионального здравоохранения. Сборник научных трудов, посвященных 50-летию РКБ МЗ РТ. -Казань, 2003. - С.306.

18. Гараев В.Н. Профилактика послеоперационных эвентраций при нагноении раны /В.Н. Гараев, И.С.Малков, М.И. Шакиров и др. //Современные проблемы развития регионального здравоохранения. Сборник научных трудов, посвященный 50-летию РКБ МЗ РТ.-Казань, 2003.-С.306.

19. Малков И.С. Прогнозирование, профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии /И.С. Малков, М.И. Шакиров, В.Н. Гараев //Современные проблемы развития регионального здравоохранения. Сборник научных трудов, посвященный 50-летию РКБ МЗ РТ. -Казань, 2003. - С.349-350.

20. Гараев В.Н. Применений новых технологий в лечении послеоперационных эвентраций /В.Н. Гараев, С.Г. Измайлов //Нижегородский медицинский журнал.- 2003. №2. - С.83-88.

21. Измайлов С.Г. Профилактика эвентраций после релапаротомии /С.Г.Измайлов, В.Н. Гараев, М.Г. Рябков и др. //Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины. VI Всероссийская конференция с международным участием «Раны и раневая инфекция».- Москва, 2003.-С.51-53.

22. Измайлов С.Г. Экспериментально-клиническое обоснование аппаратного способа лечения послеоперационных эвентраций /С.Г. Измайлов, В.Н. Гараев //Хирургия.- 2004.- №2. - С.23-27.

23. Измайлов С.Г. Использование аппаратного способа лечения послеоперационных вентральных грыж с интераоперационным контролем внутрибрюшного давления /С.Г. Измайлов, В.М. Лазарев, В.Н. Гараев и др. //Тезисы сетевой конференции хирургов. - Муром, 2004. - С.120-124.

24. Измайлов С.Г. Результаты послеоперационного ультразвукового сканирования раны у пациентов с вентральными грыжами /С.Г.Измайлов, М.Г.Рябков, В.Н. Гараев и др. //Тезисы сетевой конференции хирургов.- Муром, 2004.-С.124-126.

25. Измайлов С.Г. Экспериментально-клиническое обоснование лечения гранулирующих ран мягких тканей с помощью устройства для сближения их краев /С.Г.Измайлов, В.В.Бесчастнов, В.Н. Гараев и др. //Вестник хирургии. - 2005. - №5.- С.74-77.

26. Измайлов С.Г. Лечение послеоперационных вентральных грыж аппаратным способом под контролем внутрибрюшинного давления /С.Г.Измайлов, Ю.С. Задоян, В.Н. Гараев и др. //Периодическое издание: «Вестник герниологии» (сборник научных статей).-Москва, 2004.-С.52-59.

27. Измайлов С.Г. Опыт лечения послеоперационных вентральных грыж с применением аппаратной техники и аутоаллопластического материала /С.Г.Измайлов, Ю.С. Задоян, В.Н. Гараев и др. //Актуальные вопросы герниологии: Тезисы докладов III Международной конф.- Москва, 2004.- Герниология.- 2004.- № 3.-С. 23-24.

28. Измайлов С.Г. Ультразвуковое исследование течения раневого процесса при различных методах герниопластики /С.Г.Измайлов, Ю.С. Задоян, В.Н. Гараев и др. //Актуальные вопросы герниологии: Тезисы докладов III Международной конф.- Москва, 2004.- Герниология.- 2004.- № 3.-С. 21-22.

29. Измайлов С.Г. Новые технологии в ушивании лапаротомных ран после релапаротомии /С.Г. Измайлов, В.Н. Гараев, М.Г Рябков и др. //Новые технологии в хирургии. Международный хирургический конгресс. Труды конгресса.-Ростов-на Дону, 2005. - С.123-124.

30. Измайлов С.Г. Новые направления в хирургических технологиях лечения ран мягких тканей /С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов, В.Н. Гараев и др. //Вестник Российской Академии медицинских наук.-2005.-№10.-С.25-30.

31. Гараев В.Н. Усовершенствование метода ушивания срединных лапаротомных ран в профилактике послеоперационных эвентраций /В.Н. Гараев, М.И. Шакиров //Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ, посвященный 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ. Ростов-на Дону, 2006.- С.370-379.

32. Гараев В.Н. Пути повышения эффективности ушивания лапаротомных ран в профилактике инфекционных осложнений /В.Н. Гараев, М.И. Шакиров //Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ, посвященный 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ. -Ростов-на Дону, 2006.- С.174-176.

33. Малков И.С. Коррекция операционного доступа в профилактике местных гнойно-воспалительных осложнений /И.С. Малков, В.Н. Гараев и др. //Сборник научно -практических работ, посвященный 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ. -Ростов-на Дону, 2006. - С.197-200.

34. Малков И.С. Интраоперационная профилактика раневых гнойно-воспалительных осложнений /И.С. Малков, М.И. Шакиров, В.Н. Гараев и др. //Казанский медицинский журнал.-2006. - №2. - С.108-111.

35. Бесчастнов В.В. Использование дозированной аппаратной дерматотензии для закрытия обширных дефектов мягких тканей /В.В. Бесчастнов, В.Н.Гараев, Е.С. Одинцов //Сборник материалов- VI Всеармейская международная конференция «Инфекции в хирургии мирного и военного времени.-Москва, 2006.- С.30.

36. Измайлов С.Г. Управляемая лапаростомия в лечении разлитого посттравматического и послеоперационного перитонита /С.Г.Измайлов, М.Г. Рябков, В.Н. Гараев и др.//Сборник материалов-VI Всеармейская международная конференция «Инфекции в хирургии мирного и военного времени».-Москва,2006.-С.30.

37. Гараев В.Н. Многоступенчатое компрессионно-дистракционное устройство для коррекции краев операционной раны /В.Н. Гараев //Актуальные вопросы хирургии. Материалы научной конференции, посвященной 75-летию профессора О.С.Кочнева. Тезисы докладов.- Казань, 2007.- С.26-29.

38. Гараев В.Н. Аппаратный способ лечения эвентраций в гнойную рану /В.Н. Гараев, С.Г. Измайлов, И.С. Малков и др. //Материалы I (VI) съезда РОПРЭХ. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-Москва,2008.-С. 46-47.

39. Малков И.С. Устройство для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений в хирургии /И.С.Малков, В.Н. Гараев, А.М. Зайнутдинов и др. //Материалы I (VI) съезда РОПРЭХ. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-Москва,2008.-С. 90.

40. Измайлов С.Г. Оптимизация техники наложения кожного шва /С.Г. Измайлов, В.Н. Гараев, В.Н. Гречко, М.Ю. Кедрин //Учебное пособие.-Н.Новгород, 1998.-49с.

41. Измайлов С.Г. Послеоперационные эвентрации /С.Г.Измайлов, В.Н. Гараев, М.Ю. Аверьянов //Учебно- методическое пособие для хирургов.- Н.Новгород, Изд-во Нижегородской госуд. Мед. академии, 1999.-44с.

42. Измайлов С.Г. Аппаратный способ лечения послеоперационных эвентраций /С.Г.Измайлов, В.Н. Гараев //Монография. Н.Новгород- Казань: Изд-во «Печатные технологии», 2004. - 145с.

43. Измайлов С.Г. Техника наложения мягких повязок /С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, В.Н. Гараев и др. //Учебное пособие. Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России, Н.Новгород - Казань: Изд-во Казан. гос. техн. ун-та,.2004. - 84 с.

44. Измайлов С.Г. Способы ушивания ран /С.Г. Измайлов, В.В.Бесчастнов, А.И. Ротков, А.А. Бодров, В.Н. Гараев и др. //Учебное пособие. Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России.-Нижний Новгород: Изд-во «Нижегородская ярмарка», 2005. - 96с.

45. Биряльцев В.Н. Торакоабдоминальные ранения. /В.Н.Коробков, Х.М.Халилов, В.Н. Гараев и др. // Казань.- Изд-во ООО «Тайц», 2007.- 90 с.

Патенты

1. Измайлов С.Г. Устройство для сближения краев раны /С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, В.Н. Гараев и др. //Патент на изобретение № 2123299, опубликовано: 20.12.98. Бюл. №35.

2. Измайлов С.Г. Ранокорректор /С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, Е.Е. Дятлов, В.Н. Гараев и др. //Патент на изобретение № 2133106, опубликовано: 20.07.99. Бюл.№20.

3. Измайлов С.Г. Раневой контрактор /С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, Е.Е. Дятлов, В.Н. Гараев и др. //Патент на изобретение № 2153297, опубликовано: 27.07.2000. Бюл. №21.

4. Измайлов С.Г. Устройство для сближение краев раны /С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, Е.Е. Дятлов, В.Н. Гараев и др. //Патент на изобретение № 2153298, опубликовано: 27.07.2000. Бюл. №21.

5. Измайлов С.Г. Способ лечения ран пишеварительного тракта /С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, М.Ю. Кедрин, В.С. Резник, М.Х. Герасимова, Р.Ш. Шаймарданов, М.А. Купкенов, В.Н. Гараев и др. //Патент на изобретение № 2159616. опубликовано: 27.11.2000. Бюл.№33.

6. Измайлов С.Г. Устройство для сведения краев лапаротомной раны /С.Г. Измайлов, А.Н. Борисов, В.П. Малков, В.Н. Гараев и др. //Патент на изобретение № 2198605, опубликовано: 20.02.2003. Бюл.№5.

7. Малков И.С. Компенсаторное устройство /И.С. Малков, М.И. Шакиров, В.Н Гараев и др. //Патент на полезную модель № 40163 от 12 апреля 2004. Зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации г. Москва, 10.09.2004 г.

8. Гараев В.Н. Способ ушивания лапаротомной раны /В.Н. Гараев, М.И. Шакиров, С.Г. Измайлов и др. //Патент на изобретение № 2223048 от 04.06.02. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации г. Москва, 10.02.2004 г.

9. Гараев В.Н. Способ ушивания лапаротомной раны /В.Н. Гараев, Р.Ш. Шаймарданов И.С. Малков, С.Г. Измайлов, М.Р. Тагиров, М.И. Шакиров и др. //Патент на изобретение № 2261665, опубликовано: 10.10.2005. Бюл. № 28.

10. Гараев В.Н. Способ ушивания лапаротомной раны с созданием дубликатуры /В.Н. Гараев, М.И. Шакиров, И.С. Малков, С.Г. Измайлов и др. //Патент на изобретение № 2263472, опубликовано: 10.11.2005. Бюл. № 31.

11. Гараев В.Н. Инструмент для закрытия и раскрытия операционной раны /В.Н. Гараев, М.И. Шакиров, С.Г. Измайлов и др. //Патент на изобретение № 2238683, опубликовано: 10.11.2005. Бюл.№ 31.

12. Зайнутдинов А.М. Дренажное устройство /А.М. Зайнутдинов, И.С. Малков, М.И. Шакиров, Р.Ш. Шаймарданов, Х.М. Халилов, В.Н. Гараев и др. //Патент на полезной модели №48480, опубликовано: 27.102005 Бюл.№30.

13. Измайлов С.Г. Раноадаптационно- дистракционное устройство для лечения ран /С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, М.Н.Киселев, С.В. Осмоловский, А.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов, В.Н. Гараев //Патент на изобретение №2257861, опубликовано: 10.08.2005. Бюль.№22.

14. Гараев В.Н. Многоступенчатое компрессионно-дистракционное устройство для коррекции краев лапаротомной раны /В.Н. Гараев, С.Г. Измайлов, М.И Шакиров, Л.В. Скурлатова, А.В. Бердников //Патента на изобретение № 2322198 опубликовано: 20.04.2008. Бюл. №11.

15. Гараев В.Н. Атравматический хирургический шовный материал (варианты) /В.Н. Гараев, С.Г. Измайлов, М.И. Шакиров, Л.В. Скурлатова, А.В. Бердников //Патента на полезную модель № 62822, опубликовано: 10.05.2007. Бюл. №13.

Размещено на Allbest.ru