Клинические и хирургические аспекты трансплантации почки от живого родственного донора

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.41 - трансплантология и искусственные органы

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КЛИНИЧЕСКИЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ ОТ ЖИВОГО РОДСТВЕННОГО ДОНОРА

ШАРШАТКИН А.В.

Москва - 2009

Работа выполнена в ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук,

Профессор Мойсюк Ян Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

Профессор Каабак Михаил Михайлович

Доктор медицинских наук,

Профессор Саитгареев Ринат Шакирьянович

Доктор медицинских наук Перлин Дмитрий Владиславович

Ведущая организация:

ГУ «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф.Владимирского»

Защита диссертации состоится «______»______________________2009 года в 15.00 час. на заседании Диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» по адресу: г. Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «______»______________________2009 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д.208.055.01 доктор медицинских наук, профессор О.П. Шевченко

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По сравнению с трансплантацией других органов, такое направление как трансплантация почки имеет более чем полувековую историю. За этот период накоплен колоссальный опыт, касающийся модернизации хирургической техники, консервации органов, совершенствования и оптимизации протоколов иммуносупрессии, а также послеоперационного ведения пациентов. Уже к концу 80-х годов были достигнуты современные показатели выживаемости почечных трансплантатов и реципиентов. Успехи трансплантации почки, тем не менее, привели к тому, что «листы ожидания» на операцию ежегодно неуклонно растут во всем мире [Norman D.J., 2005; Delmonico F.L., 2008].

Одновременно с этим не было отмечено существенного сопутствующего увеличения пула традиционных трупных доноров, например, в США их ежегодное количество не превышает 9000 [Cecka J.M., 2002]. Более того, за последние десятилетия в ряде стран отмечается снижение показателей смертности, связанной с дорожными происшествиями и другими несчастными случаями [New B., et al., 1994]. Таким образом, одной из основных проблем трансплантации следует считать прогрессирующий дефицит донорских органов. Это привело к тому, что с целью увеличения количества проводимых операций, в последнее время повсеместно наблюдается тенденция к использованию субоптимальных доноров, а также доноров-родственников и людей, не имеющих генетической связи с реципиентом [Delmonico F.L., Dew M.A., 2007; Manauis M.N., et.al., 2008].

История использования живых доноров (ЖД) берет свое начало с середины XX века, наиболее ярким по результативности примером является операция, проведенная J. Murray и J. Merril в 1954 г. в Бостоне [Merrill J., Murray J., et al, 1956; Moore F., Murray J, et. al., 1996]. Тогда была выполнена первая удачная родственная трансплантация почки между двумя идентичными близнецами, а реципиент прожил 8 лет и умер в связи с развившейся дисфункцией трансплантата [Murray J., 2001]. В нашей стране первая трансплантация почки от живого родственного донора (ЖРД) была выполнена академиком Б.В.Петровским 15 апреля 1965 года. В последующем подобные операции были успешно проведены академиком В.И.Шумаковым [Мойсюк Я.Г., 2001].

Только за 2002 год в Европе и США было выполнено более 26 000 трансплантаций почки, при этом годичная выживаемость трансплантатов составила 88% для трансплантатов от трупного донора, и 94% для почек, полученных от ЖД [Hattmann A., 2003]. Несмотря на значительное количество выполняемых трансплантаций почки, число пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) продолжает неуклонно расти. За период с 1990 по 2000 годы в США число пациентов в «листах ожидания» на пересадку почки увеличилось с 15000 до 60000 [Gjertson D.W., 2003; Cecka J.M., 2000], тогда как количество трансплантаций немногим превышает 15000 в год [Danovitch G.M., 2005]. По мнению экспертов, предполагаемое количество пациентов, ожидающих трансплантацию, к 2010 году в США составит 100000, а среднее время ожидания достигнет 10 лет [Gaston R.S., 2001; Matas A.J., 2003]. Подобная ситуация складывается в большинстве развитых стран. Помимо возможности частичного решения проблемы дефицита трупных органов к основным преимуществам трансплантации от ЖД следует отнести лучшие показатели выживаемости реципиентов и трансплантатов как в ближайшие, так и отдаленные сроки, более предсказуемую и устойчивую функцию пересаженной почки, а также отсутствие длительного периода ожидания с возможностью выполнения трансплантации до начала заместительной почечной терапии (ЗПТ). При этом хорошо известно отрицательное влияние длительного времени пребывания на диализе на отдаленные результаты трансплантации почки. Анализируя 10-ти летнюю выживаемость трупных трансплантатов у 2405 реципиентов, Meier-Kriesche показал, что у пациентов, находящихся на лечении гемодиализом до трансплантации менее 6 месяцев, этот показатель составил 69%. В то же время у больных, получавших лечение диализом более 2-х лет, выживаемость почек равнялась 39% [Kriesche H.U., Kaplan B., 2002].

Несмотря на проблему постоянно возрастающего дефицита трупных органов, отношение к использованию ЖД в мире неоднозначно. Например, в Великобритании и Ирландии доля пациентов, имеющих почечный трансплантат от ЖД, составляет 5-10% от общего количества реципиентов по сравнению с почти 30% в Соединенных Штатах [Cecka J.M., 2005] и 45 % в Норвегии [Albrechtsen D., et al, 1992]. В Испании, стране, где проблема пересадки органов является частью государственной программы, количество трупных трансплантаций практически удовлетворяет потребность в проведении подобных операций. Этим объясняется использование ЖД не более чем в 5% случаев.

Использование трансплантатов, полученных от ЖД, объясняется, прежде всего, лучшими результатами. Известно, что период полужизни трупного почечного трансплантата составляет по данным различных авторов от 8-10 до 10-14 лет в зависимости от степени совместимости и качества органа [Cecka, 2002]. Для почек, полученных от ЖРД, этот показатель равен 17 годам при совпадении по одному гаплотипу и превосходит 30 лет в случае идентичности донора и реципиента по главному антигенному комплексу гистосовместимости (HLA) [Terasaki P.I., 2006]. Результаты использования трансплантатов, полученных от генетически несвязанных доноров, также намного лучше результатов трупной трансплантации, несмотря на большее количество несовпадений по системе HLA [Danovitch G. M., 2005].

С конца 70-х до начала 90-х годов прошлого столетия немногим более 150 операций было выполнено преимущественно в двух отечественных центрах трансплантации [Горяйнов В.А., 1991; Полозов А.Б., 1993]. На фоне достаточного количества трупных трансплантаций, операции с использованием ЖРД носили скорее исследовательский характер, полученные результаты оставались не всегда удовлетворительными, и со временем интерес к данной теме угас. В течение последних 15 лет количество пересадок трупных почек не только не увеличилось, что было отмечено в конце 80-х годов, но и наметилась определенная тенденция к снижению числа подобных операций.

Таким образом, в конце 1990-х гг. в России сложилась ситуация, когда на фоне драматической нехватки трупных органов [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2007] одним из доступных способов оказания помощи больным с терминальной стадией ХПН оказалась пересадка почки от ЖРД. Несмотря на то, что многолетний мировой опыт выполнения трансплантации почки от ЖД насчитывает десятки тысяч наблюдений, ряд вопросов, связанных с использованием данного направления в России, остается дискутабельным. Основными спорными вопросами по-прежнему остаются аспекты селекции и подготовки потенциального донора, рационального использования современных методов диагностики, совершенствования хирургической техники и профилактики возможных осложнений.

Все вышеперечисленные обстоятельства послужили поводом для выполнения данной работы.

Цель исследования: обоснование технологии родственной трансплантации почки как альтернативного метода заместительной почечной терапии с позиций безопасности донора и максимальной эффективности для реципиента.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать алгоритмы оценки пригодности донора и выбора почки для трансплантации. Сформулировать относительные и абсолютные противопоказания для прижизненного донорства почки.

2. Определить диагностическую ценность рентгенорадиологических методов обследования, направленных на определение особенностей кровоснабжения почек у потенциальных доноров.

3. Разработать активную тактику коррекции выявленных при обследовании доноров почки относительных противопоказаний к нефрэктомии.

4. Усовершенствовать хирургическую технику операции нефрэктомии у донора с позиций минимально инвазивной хирургии.

5. Изучить структуру и частоту хирургических осложнений у доноров почки, предложить активные меры их профилактики в периоперационном периоде.

6. Изучить возможность использования почечных трансплантатов, имеющих анатомические особенности. Определить прогностическую значимость наличия множественных сосудов и выполнения сосудистых реконструкций.

7. Определить факторы, влияющие на начальную функцию почечных трансплантатов, полученных от живых родственных доноров.

8. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты трансплантации почек, полученных от живых родственных доноров.

9. Оценить отдаленную судьбу доноров.

Научная новизна исследования.

Проанализирован наибольший в России опыт трансплантации почки от живого родственного донора как метода ЗПТ. На основании приобретенных знаний разработан алгоритм обследования родственного донора почки, основанный на собственных принципах оценки его пригодности к операции. Установлены факторы риска ранних и отдаленных осложнений с позиции физического и психического здоровья потенциального донора, определяющие принятие решения на этапе обследования. Применение современных методов рентгенорадиологических исследований с целью выявления особенностей анатомии сосудов предполагаемого трансплантата и его возможной патологии на этапе обследования донора, показало приоритетную роль спиральной компьютерной томографии (СКТ). СКТ, являясь неинвазивным и безопасным исследованием, позволяет заранее определить хирургическую тактику изъятия и трансплантации. Предложен комплекс лечебно-диагностических мероприятий для потенциальных доноров с выявленной сопутствующей патологией, направленный на ее коррекцию с целью последующего безопасного выполнения нефрэктомии. Установлено, что расширение показаний к выполнению нефрэктомии у потенциального донора почки на основании разработанного алгоритма, является оправданным и не ухудшает результаты трансплантации. Разработаны собственные методологические подходы, оптимизирующие хирургическую технику нефрэктомии у ЖРД, позволяющие осуществить безопасное проведение операции и получение анатомически и функционально полноценного трансплантата. Доказано, что параллельное выполнение нефрэктомии и трансплантации является ключевым моментом, влияющим на частоту развития отсроченной функции почечного трансплантата. Представлен детальный анализ течения раннего послеоперационного периода у донора и реципиента с учетом клинических и лабораторных показателей. Систематизированы характерные осложнения у доноров и реципиентов и разработаны методологические аспекты их профилактики, диагностики и коррекции. Изучена динамика основных показателей качества жизни донора в отдаленные сроки после нефрэктомии и установлено, что уже через год после операции показатели физического и эмоционального функционирования не отличаются от соответствующих исходных значений. Продемонстрированы высокие показатели 1 и 5-летней выживаемости трансплантатов, полученных от ЖРД, позволяющие рекомендовать технологию в качестве предпочтительного метода ЗПТ.

Практическая ценность исследования.

Работа посвящена анализу уникального для России 10-летнего опыта трансплантации почки с использованием родственных доноров. Обоснованы целесообразность и безопасность проведения нефрэктомии у ЖРД при соблюдении сформулированных требований на этапе обследования, проведения оперативного вмешательства и ведения ближайшего послеоперационного периода. Рекомендовано использование механических ретракторов различных конструкций, обеспечивающее оптимальные и безопасные условия при выполнении операций на доноре и реципиенте, что сокращает продолжительность нефрэктомии и существенно снижает операционную травму. Детально представленная техника выполнения трансплантации почек, изъятых у ЖРД, включая ситуации наличия множественных артерий и других анатомических особенностей трансплантатов, позволяет выбрать оптимальную тактику, необходимую для нивелирования факторов, влияющих на начальную функцию пересаженной почки. Сформулирована значимость одновременного выполнения операций на доноре и реципиенте. Обоснована целесообразность отнесения родственной трансплантации почки к важной самостоятельной технологии в составе ЗПТ в условиях критического дефицита трупных донорских органов, позволяющей уже на современном этапе значительно увеличить количество трансплантаций почки. Разработанные методологические подходы могут быть воспроизведены в условиях многопрофильных хирургических стационаров на начальном этапе организации программы трансплантации почки.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Тщательное обследование потенциальных доноров почки с использованием индивидуального подхода к выявленным относительным противопоказаниям к операции, а также применение минимально инвазивной хирургической техники нефрэктомии, обеспечивает безопасность как периоперационного, так и отдаленного периодов.

2. Использование почечных трансплантатов, полученных от живых родственных доноров, имеющих множественное кровоснабжение и варианты развития, не ухудшает результаты трансплантации.

3. Сокращение периода ишемии за счет параллельного выполнения операций на доноре и реципиенте снижает частоту отсроченной функции почечных трансплантатов.

4. Разработанная технология родственной трансплантации почки позволяет частично решить проблему дефицита трупных органов и обеспечить лучшие результаты как в ближайшем, так и отдаленном периоде по сравнению с трупной трансплантацией.

Связь с планом НИР ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий».

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», № государственной регистрации 0120.0 804127.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в отделении пересадки почки и печени ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», КБ №119 ФМБА, в центрах трансплантации Ульяновска, Уфы, Екатеринбурга, Якутска, Оренбурга, Новосибирска, Иркутска, Санкт-Петербурга, Воронежа, Хабаровска, Нижнего Новгорода, Самары, Белгорода, Саратова. Материалы научных исследований используются в педагогической деятельности на кафедре «трансплантология и искусственные органы» Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 48 работ, в том числе 19 в центральной печати.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

· городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов», Москва, 2003 г.;

· научной конференции, посвященной дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии», Москва, 2004 г.;

· научной конференции, посвященной 35-летию службы заместительной почечной терапии в Московской области, Москва, 2005 г.;

· научной конференции с международным участием «Клиническая трансплантация органов», г. Москва, 14-15 апреля 2005 г.;

· IV конференции Российского Диализного Общества, Санкт-Петербург, 11-13 сентября 2005 г.;

· международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Научного центра хирургии им. А.Н.Сызганова, Алматы, Казахстан, 20-21 октября 2005 г.;

· III Всероссийском конгрессе по трансплантологии и искусственным органам, Москва, 29 октября 2005 г.;

· городской научно-практической конференции «Органное донорство», Москва, 2006 г.;

· республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-летию пересадки почки в Республике Башкортостан, Уфа, 2006 г.;

· конференции «Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)», Москва, 26-27 сентября 2007 г.;

· международном конгрессе Европейского Общества по Трансплантации Органов, Прага, республика Чехия, 29 сентября - 3 октября 2007 г.;

· II научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине», Нижний Новгород, 16 мая 2008 г.;

· совместной научно-практической конференции клинических и экспериментальных отделений и лабораторий ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», Москва, 16 февраля 2009 г.

Объем и структура работы.Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами. Список используемой литературы включает зарубежных и отечественных источников. Работа выполнена в отделении пересадки почки и печени ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» (заведующий отделением - доктор медицинских наук, профессор Я.Г.Мойсюк).

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

За период с января 1999 г. по июнь 2008 г. сотрудниками отделения пересадки почки и печени ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» выполнено 250 трансплантаций почки от ЖРД (рисунок 1).

Рисунок 1. Количество трансплантаций почки от ЖРД, выполненных за исследуемый период.

Шестьдесят три проведенные трансплантации (25,2% от общего количества), были выполнены в различных центрах трансплантации России, и ближнего зарубежья.

Анализируются результаты операций у 250 доноров почки и 250 реципиентов (500 оперативных вмешательств). Сроки наблюдения находились в пределах от 0 до 119 месяцев и составили в среднем 37,4±27 месяцев (М±у). В большинстве случаев в роли ЖРД выступили женщины - 162 наблюдения (64,8%). Возраст доноров находился в пределах от 20 до 65 лет и составил (М±у) 45,7±9,7 лет. Основные характеристики доноров представлены в таблице 1.

Таблица 1 Демографическая характеристика доноров

Показатель	Количество доноров	Диапазон (среднее значение)	%
Возраст доноров, лет		20-65 (45,7±9,7)
20-29	15		6,0
30-39	37		14,8
40-49	108		43,2
50-59	78		31,2
60-65	12		4,8
Пол доноров (ж/м)	162/88
ИМТ		19,3-35,7 (26,2±4,0)
Степень родства
мать	137		54,8
отец	57		22,8
родные брат, сестра	42		16,8
другая	14		5,6

Все доноры отвечали установленным критериям и были обследованы по разработанному плану.

Лабораторные исследования.

Лабораторные исследования, выполняемые в стационаре, начинали с определения групповой совместимости по АВ0 предполагаемого донора и реципиента и постановки перекрестной реакции (cross-match). Выполняли развернутый клинический анализ крови; биохимическое исследование крови с определением креатинина, мочевины, общего белка, ферментов цитолиза и холестаза, сывороточного железа; коагулограмму; вирусологическое исследование включало определение наличия Hbs - антигена, HCV- антител, маркеров гепатитов В, С, антител к ВИЧ, RW; PCR HBV, HCV, EBV, CMV, HSV. Исследования мочи и мочевого осадка, проба Нечипоренко позволяли предположить у пациента патологию мочевыделительной системы и подвергнуть ее целенаправленному инструментальному исследованию; посев мочи на стерильность позволял исключить бактериурию (при ее изолированной форме проводили курс терапии уросептиками). Важным тестом оценки кумулятивной функции почек являлся расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (для этого пользовались формулой Cockroft и Gault [Cockroft D.W., Gault M.H., 1976] (клиренс креатинина без пересчета на 1,73м2 ):

Для женщин величина показателя уменьшается на 15%.

Определяли суточную протеинурию. Кроме этого производили расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле: ИМТ= масса тела (кг)/рост (м2). При выявлении гипергликемии исследовался гликемический профиль (сахарная кривая) с последующей консультацией эндокринолога.

Характеристика рентгенорадиологических методов исследования.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является первоочередным, неинвазивным методом, способным к выявлению скрытых заболеваний, поэтому целесообразно его проведение на амбулаторном этапе обследования. Скрининговое УЗИ исследование на клиническом этапе включало обследование почек, малого таза, брюшной полости, щитовидной и молочных желез, а также вен нижних конечностей. УЗИ проводили на современном ультразвуковом сканере класса «Sonoline Antaries» (Германия).

Методом, позволяющим оценить отдельно функцию каждой почки потенциального донора, является динамическая ангиосцинтиграфия почек (ДАП). ДАП представляет интегральный метод оценки состояния почек и позволяет раздельно оценить канальцевую секрецию, клубочковую фильтрацию, уродинамику, массу функционирующей паренхимы, а также топографию всего органа и отдельных его сегментов. Регистрация информации проводилась на гамма-камере «BASICAM» («Siemens», Германия) с системой обработки данных фирмы «ГЕЛМАС» (Россия). Исследования выполнялись в обычном физиологическом режиме без специальной подготовки. В качестве радиофармпрепарата для оценки функции почек использовали меркаптоацетилтриглицин (МАГ-3). По анализу сосудистой фазы оценивали скорость кровотока в почках, время поступления его в сосудистое русло, делали заключение о нарушении кровотока в почках. Анализ ренографической кривой позволял оценить секреторную и экскреторную функции почек. При этом проводилась оценка показателей по сравнению с нормой и каждой почки по сравнению с контрлатеральной.

Внутривенная урография как обязательная составляющая протокола обследования донора выполнялась в период с 1999 до 2003 гг. Позднее, урография проводилась в региональных центрах на предварительном этапе оценки пригодности потенциального донора. Во многом это было связано с отсутствием возможности проведения более информативных методов исследования, прежде всего, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ) и СКТ. Исследование выполняли в положении лежа и стоя при помощи рентгеновского аппарата «DIAGNOST-93» (фирма «Philips», Германия) путем внутривенного введения контрастного вещества Омнипак в дозировке 1мл/кг веса. При внутривенной урографии последовательно получали изображение почек, чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), мочеточников и мочевого пузыря.

Помимо выявления возможной патологии у потенциального донора, с целью обеспечения максимально точного определения особенностей кровоснабжения почек на этапах проведения работы применяли аортографию (АГ) с селективной почечной артериографией, МРТ и СКТ (таблица 2).

Таблица 2 Применение рентгенорадиологических методов исследования

Метод	Период применения
АГ (селективная артериография)	1999 г. - настоящее время
МРТ, МРА	2003 - 2006 гг.
СКТ	2006 г. - настоящее время

До появления СКТ в арсенале диагностических методов выполнение АГ с целью определения вариантов кровоснабжения почек считали обязательным методом диагностики. С внедрением в клиническую практику других современных лучевых методов, нами было начато их рутинное применение при обследовании доноров. На этом этапе, с целью подтверждения результатов, 20 (8,0%) доноров были подвергнуты комбинациям МРТ и АГ, СКТ и АГ (рисунок 2).

Рисунок 2. Методы лучевой диагностики при обследовании 250 доноров.

Ангиографическое исследование позволяло выяснить особенности кровоснабжения почек и убедиться в отсутствии сосудистых аномалий и патологии сосудов, несовместимых с донорством. Исследование проводилось у 160 потенциальных доноров (64%).

Сорока одному донору (16,4%) проведена МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, магнитно-резонансная ангиография почечных артерий с внутривенным болюсным контрастным усилением. МРТ ангиограммы брюшной аорты и почечных артерий выполнялись на аппарате (Magnetom «Sonata», фирмы «Siemens», Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Т. Исследование включало в себя две фазы:

1) Доконтрастная фаза, позволяющая исследовать состояние как почек в трехмерном пространстве, так и состояние паренхиматозных органов брюшной полости, надпочечников, крупных сосудов.

2) Контрастная фаза, позволяющая после введения контрастного вещества изучить состояние сосудов и их анатомические особенности, оценить состояние почечной паренхимы, симметричность накопления и выведения контрастного вещества с визуализацией ЧЛС, мочеточников, мочевого пузыря.

Преимуществом СКТ является максимально возможная разрешающая способность, что позволяет выявлять минимальные изменения внутренних органов, включая сосуды, в трехмерном изображении. СКТ с ангиографией полностью заменяет АГ и значительно превосходит по точности ультразвуковую диагностику при исследовании крупных сосудов - аорты и ее ветвей (сонные, печеночные, почечные, подвздошные артерии), верхней и нижней полых вен. Эта технология позволяет получать важную дополнительную информацию о состоянии внутренних органов при наличии в них патологических образований. Исследования выполнялись на спиральном 64-срезовом компьютерном томографе «Somatom Sensation-64» фирмы «Siemens», Германия. В локтевую вену при помощи шприца-инжектора вводился неионный йодсодержащий контрастный препарат. Сканирование выполнялось на задержке дыхания и длилось 7 - 9 сек. Обычно применялся оптимизированный мультифазный протокол исследования - нативное сканирование, затем исследование в артериальную, венозную и экскреторную фазы контрастирования.

Коронарография выполнена при обследовании 28 (11,2%) доноров в период с 2003 по 2008 гг. Исследование выполняли в рентгеноперационных, оборудованных ангиографическими установками «Axiom artis» фирмы «Siemens» (Германия) и «Integris 5000H» фирмы «Philips» (Германия).

Периоперацинное ведение донора и мониторинг в отдаленном периоде.

За один-два дня до намеченной операции проводили повторную перекрестную пробу между сывороткой реципиента и лимфоцитами потенциального донора. Предоперационная подготовка донора включала катетеризацию центральной вены накануне операции с последующим рентгенологическим контролем возможных осложнений. За 3-4 часа до операции проводили водную нагрузку физиологическим раствором натрия хлорида и 5% раствором глюкозы в объеме 2-2,5 литра. С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии производили эластическое бинтование нижних конечностей, а непосредственно перед операцией вводили подкожно низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) в рекомендуемых дозах.

Выполнение нефрэктомии у ЖРД почки проводилось под общим эндотрахеальным наркозом, а в 37 случаях (14,8%) с использованием комбинированной анестезии: сочетание продленной эпидуральной анестезии со сбалансированной анестезией на основе аналгезии с использованием мидазолама (дормикум), фентанила с искусственной вентиляцией легких (аппарат ИВЛ-Kion-6X), что позволяло минимизировать нефротоксичность анестезии, обеспечивало хорошее послеоперационное обезболивание и быстрый выход из медикаментозного сна. В первые сутки после операции продолжали водную нагрузку, поддерживая уровень центрального венозного давления в пределах 4-8 мм. ртутного столба. В послеоперационном периоде продолжалось применение антикоагулянтов в течение 3-5 дней. Антибактериальная терапия включала цефалоспорины III-IY поколения и проводилась в течение 7-10 дней. При интраоперационном повреждении брюшины, а также после повторных вмешательств в послеоперационном периоде в качестве дополнения к основной терапии применяли метронидазол. На протяжении первых 2-3 суток осуществляли постоянный контроль основных клинико-лабораторных показателей (гемоглобин, креатинин плазмы крови, общий анализ мочи). В течение периода госпитализации производили УЗИ ложа удаленной почки в динамике с целью выявления объемных жидкостных образований (гематом).

Оценку функции оставшейся почки донора проводили по уровню креатинина плазмы и данным ДАП, которую выполняли перед выпиской из стационара. В зависимости от наличия исходных факторов риска, таких как повышенный ИМТ, возраст старше 55 лет, наличие умеренной артериальной гипертензии и СКФ ниже 80 мл/мин, доноры были разделены группы. На протяжении 6 лет проводилась сравнительная динамическая оценка показателей скорости клубочковой фильтрации и систолического артериального давления (САД) между группой доноров, полностью соответствующих критериям отбора («идеальные» доноры) и донорами, имеющими один или несколько факторов риска. 200 родственных доноров почки, оперированных в период с января 1999 г. по декабрь 2006 г., были подвергнуты мониторированию показателей качества жизни с помощью адаптированного опросника SF-36 [Порчхидзе З.А., 2008].

Основной причиной развития почечной недостаточности у реципиентов являлся хронический гломерулонефрит (61,6%), 14 реципиентов (5,6%) страдали сахарным диабетом I типа. Различные аномалии развития мочевыводящей системы наблюдались у 33 больных (13,2%) (таблица 3).

Таблица 3 Причина развития ХПН у реципиентов

Основное заболевание	Количество реципиентов	%
Хр. гломерулонефрит	154	61,6
Сахарный диабет	14	5,6
Поликистоз почек	7	2,8
Аномалия развития мочевыводящей системы	33	13,2
Хр. пиелонефрит	14	5,6
Прочие	28	11,2
Всего	250	100

В большинстве случаев реципиенты перенесли первичную трансплантацию почки. Трем реципиентам выполнена повторная пересадка почки. Одной пациентке, 27 лет, была выполнена третья по счету трансплантация. Возраст пациентов находился в пределах от 8 до 53 лет, средний возраст составил 26,9±9,0 лет. В 33 случаях (13,2%) трансплантация была проведена до начала лечения программным гемодиализом при уровне креатинина плазмы 600-800 мкмоль/л и СКФ 12-10 мл/мин или в течение первого месяца ЗПТ. 15 пациентов (6%) находились на лечении перитонеальным диализом. Демографическая характеристика реципиентов представлена в таблице 4.

Таблица 4 Распределение реципиентов по возрасту и полу

Возраст, лет	пол реципиента	%
	мужчины	женщины
< 10	3	1	1,6
10-19	19	17	14,4
20-29	73	58	52,4
30-39	28	22	20
40-49	10	15	10
> 50	3	1	1,6
Всего (%)	136 (54,4%)	114 (45,6%)	250 (100%)

Периоперационное ведение реципиента.

Подготовка реципиента к трансплантации во многом соответствовала подготовке к плановому хирургическому вмешательству. В 61 (24,4%) наблюдении за 3-5 дней до трансплантации реципиентам превентивно назначалась иммуносупрессивная терапия. В случаях, когда реципиент уже получал лечение ЗПТ, накануне трансплантации проводили сеанс гемодиализа. Во время операции для обеспечения максимально быстрого восстановления функции трансплантата поддерживали уровень центрального венозного давления в пределах 6-8 мм рт.ст. Для инфузионной терапии использовали 5% раствор глюкозы, физиологический раствор натрия хлорида, раствор альбумина. При необходимости для стимуляции диуреза применяли фуросемид (до 200 мг в сутки). Антибактериальную терапию назначали во время операции и продолжали при неосложненном течении 7-10 суток. При возможности перорального приема лекарственных препаратов, через 12 часов начинали иммуносупрессивную терапию.

Отсроченную функцию трансплантата констатировали в случаях олигоанурии в ближайшем послеоперационном периоде и потребности в проведении гемодиализа в течение первой недели после трансплантации. При отсутствии восстановления функции трансплантата за весь период наблюдения, диагностировался первично-нефункционирующий трансплантат. Динамическая оценка состояния пациента и функции трансплантата осуществлялась на основе клинических наблюдений, лабораторных данных, а также оценки адекватности иммуносупрессии. В общеклиническом наблюдении особое внимание уделялось диагностике острого отторжения пересаженной почки. Данный диагноз подтверждался дуплексным сканированием трансплантата, ДАП и пункционной биопсией. При немедленной функции пересаженной почки биопсия проводилась в случае возникновения дисфункции трансплантата. При отсроченной функции для дифференциации таких осложнений, как ишемические/реперфузионные повреждения, сверхострое отторжение, острое отторжение, нефротоксичность и интерстициальный нефрит биопсию проводили на 3-4 сутки после операции. Пункционная биопсия трансплантированной почки позволяла определить тип острого отторжения и выбрать оптимальную тактику лечения. Для диагностики патологии трансплантата использовали критерии Banff-классификации (1997).

Во всех случаях наличия CMV-позитивного донора проводилась профилактическая противовирусная терапия ганцикловиром или валганцикловиром. Дозировка последнего рассчитывалась на основании клиренса креатинина.

Иммуносупрессивная терапия.

Всем реципиентам интраоперационно перед реваскуляризацией трансплантата внутривенно вводилось 500-750 мг метилпреднизолона, детям с массой тела до 30 кг - 250 мг. После операции Сандиммун вводился внутривенно в виде постоянной инфузии в дозировке 2 мг/кг/сут. После 12-24 часов при возможности перорального приема препаратов назначалась трехкомпонентная иммуносупрессия, включающая циклоспорин А (Сандиммун Неорал), кортикостероиды, азатиоприн или препараты микофеноловой кислоты (Селлсепт, Майфортик). Стартовая доза циклоспорина А составила 8-10 мг/кг/сут. В послеоперационном периоде с целью коррекции дозы проводили мониторинг концентрации циклоспорина А. Целевые концентрации циклоспорина А через 12 ч после последнего приема препарата находились в пределах 150-200 нг/мл. Начальная доза преднизолона соответствовала 0,5 мг/кг/сут и снижалась до 20 мг/сут к концу первого месяца, до 15 мг/сут к концу третьего месяца и до 5-10 мг/сут к 6-12 мес. Стартовая доза азатиоприна составляла 2 мг/кг/сут, селлсепта - 2 г/сут, майфортика - 1440 мг/сут. В 107-ми (42,8%) наблюдениях реципиенты получили четырехкомпонентную иммуносупрессивную терапию. Четвертый компонент был представлен из поликлональных антител (АТG или АТGАМ) или моноклональных анти-CD-25 антител (Зенапакс, Симулект) на этапе индукции (таблица 5).

Таблица 5 Назначение индукционной терапии

Препарат	Число случаев, %
ATG FreseniusTM, Fresenius Medical Care ATGAMTM, Pharmacia Upjohn	16 (6,4%)
SimulectTM, Novartis Pharma	48 (19,2%)
ZenapaxTM, F Hoffman la Roche	43 (17,2%)
Всего	107 (42,8%)

Показаниями к назначению четвертого компонента являлись: уровень предсуществующих антител >15%, исторический положительный cross-match с другими донорами, повторная трансплантация, детский возраст реципиента, совпадение менее чем по одному гаплотипу HLA, пожилой возраст донора.

При возникновении реакции отторжения проводили пульс-терапию метилпреднизолоном, при сосудистом отторжении назначали терапию поликлональными антителами в течение 10-14 суток. АТG применяли в дозировке 3-5 мг/кг/сут, ОКТ-3 в дозе 5-2,5 мг, в ряде случаев проводили сеансы плазмафереза.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с формированием базы данных и использованием пакета программ STATISTICA 6.0 и SPSS. Статистические данные соответствуют показателям на ноябрь 2008 года.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты отбора и обследования доноров.

До 2003 г. все родственные трансплантации проводились исключительно при соблюдении принципа идентичности группы крови донора и реципиента. Позднее операции выполнялись при соблюдении правила групповой совместимости, и к концу исследования количество таких операций составило 29 (11,6% от общего числа, таблица 6).

Таблица 6. Совместимость донора и реципиента по системе АВ0

Группа крови донора, n (%)	Группа крови реципиента, n (%)
	0 (I)	A (II)	B (III)	AB (IY)
0 (I) - 117 (46,8%)	95 (81,2%)	17 (14,5%)	5 (4,3%)	-
A (II) - 78 (31,2%)	-	75 (96,2%)	-	3 (3,8%)
B (III) - 45 (18%)	-	-	41 (91,1%)	4 (8,9%)
AB (IY) - 10 (4%)	-	-	-	10 (100%)

За период осуществления программы по родственной трансплантации почки было признано непригодными для изъятия почки 99 (28,4%) доноров из 349 обследованных. Эта группа включала в себя 47 (47,5%) мужчин и 52 (52,5%) женщины. Отметим, что 8 из общего числа отказов состоялись не по медицинским, а по социальным и правовым причинам.

Существенную долю в перечне выявленных у доноров заболеваний, послуживших поводом к исключению из программы, занимали заболевания мочевыводящей системы. Наличие хронического пиелонефрита (9,9%) всегда считалось критерием исключения, связанным с высоким риском для донора и реципиента в связи с возможностью дальнейшего прогрессирования заболевания. Мочекаменная болезнь с множественными конкрементами выявлена у 9 пациентов (9,9%), гидронефроз и поликистоз были обнаружены в 4,4% и 2,2% наблюдений, соответственно. Наиболее частыми, а в ряде случаев впервые выявленными заболеваниями сердечно-сосудистой системы оказались гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, варикозная болезнь нижних конечностей. Донорам, имеющим показатели артериального давления выше 140/90 мм рт.ст. на фоне приема более одного гипотензивного препарата было отказано в операции. У исключенных 11 потенциальных доноров с варикозной болезнью нижних конечностей проходимость глубоких вен была нарушена, из них у 3-х пациентов имелись выраженные трофические расстройства. Лица с ожирением III ст. (11,0%) исключались из программы в связи с риском развития таких послеоперационных осложнений, как пневмонии, тромбоэмболии и инфицирование раны, а также трудностями оперативного доступа. В 5,5% (5 обследованных доноров) случаев был диагностирован вирусный гепатит (у 3-х (3,3%) гепатит С, у 2-х обследованных - гепатит В (2,2%)). Медицинские противопоказания к донорству, установленные при обследовании, отражены в таблице 7.

Следует отметить, что неоднократно у обследуемых выявлялись сразу несколько исключающих донорство патологий.

Таблица 7 Абсолютные медицинские противопоказания к прижизненному донорству почки, установленные в процессе обследования

Характер патологии	Количество доноров (n=91)	Мужчины (n=43)	Женщины (n = 48)	%
заболевания почек	Хронический пиелонефрит	9	2	7	9,9
	Гидронефроз	4	-	4	4,4
	Поликистоз	2	-	2	2,2
	Мочекаменная болезнь (множественные конкременты)	9	5	4	9,9
сердечно-сосудистые заболевания	Ишемическая болезнь сердца	10	10	-	11,0
	Гипертоническая болезнь	15	9	6	16,4
	Варикозная болезнь нижних конечностей	11	3	8	12,1
	Тромбофлебит глубоких вен в анамнезе	5	1	4	5,5
другие	Гепатит С	3	3	-	3,3
	Гепатит В	2	2	-	2,2
	Ожирение III ст. (ИМТ>40кг/м2)	10	1	9	11
	Язва ДПК (тяжелое течение)	1	1	-	1,1
	Туберкулез легких	4	3	1	4,4
	Опухоль надпочечника	1	1	-	1,1
	Положительная реакция Вассермана	1	1	-	1,1
	Повторный положительный cross-match	4	1	3	4,4

Ряд патологических изменений со стороны показателей здоровья потенциального донора относили к относительным противопоказаниям к прижизненному донорству (таблица 8). Проведение соответствующей консервативной терапии, а также оперативных вмешательств на этапе подготовки донора к операции позволило в значительной степени увеличить количество выполненных трансплантаций.

С 2006 г. в протокол обследования мужчин старше 45 лет и женщин старше 50 лет введено обязательное проведение коронарографии, всего проведено 28 исследований. Несмотря на строгий подход к выявлению противопоказаний к проведению нефрэктомии со стороны сердечно-сосудистой системы, в ряде случаев нами были сделаны исключения. Особого внимания заслуживают наблюдения выявленного изолированного поражения коронарных артерий и дальнейшее проведение их ангиопластики со стентированием (5 доноров), а в одном случае аортокоронарного шунтирования.

Таблица 8 Патологии доноров, выявленные при обследовании в клинике

Характер патологии	Число доноров	% от общего числа доноров
Хронический гастрит, эррозивный гастрит, гастродуоденит, эзофагиты	139	55,6%
Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки (вне обострения)	13	5,2%
Хронический калькулезный холецистит	18	7,2%
Хронический бронхит вне обострения	12	4,8%
Хронический гайморит вне обострения	1	0,4%
Варикозная болезнь нижних конечностей	8	3,2%
Миома матки	12	4,8%
Киста яичника	6	2,4%
Диффузный узловой зоб	5	2%
Гипотиреоз	4	1,6%
Аномалии развития мочевыделительной системы	7	2,8%
Аномалии почечных артерий донора	10	4%
Солитарные кисты почек	8	3,2%
Мочекаменная болезнь (единичные конкременты)	3	1,2%
Калькулезный простатит	1	0,4%
Опухоли надпочечника	2	0,8%
Диффузные заболевания печени	4	1,6%
Гемангиома печени	4	1,6%
Кисты печени	7	2,8%
Хронический панкреатит	4	1,6%
Ожирение I-II степени	26	10,4%
Туберкулез в анамнезе	6	2,4%
Ишемическая болезнь сердца (включая 1 случай стеноза III ст. правой коронарной артерии)	6	2,4%
Артериальная гипертензия (контролируемая)	21	8,4%
ХНЗЛ	12	4,8%
Дефект межпредсердной перегородки	1	0,4%
Остеохондроз различных отделов позвоночника	9	3,6%

Тактика, предпринятая при выявлении заболеваний у доноров, не расцененных как противопоказания к нефрэктомии, представлены в таблице 9. рентгенорадиологический кровоснабжение почка донор

Таблица 9 Активная тактика при относительных противопоказаниях к нефрэктомии

Характер патологии	Количество доноров, %	Способ коррекции
		консервативный	оперативный
со стороны ЖКТ	174 (69,6%)	168	8
гинекологическая	14 (5,6%)	9	5
сердечно-сосудистая	36 (14,4%)	21	15
эндокринная	8 (3,2%)	4	4

В результате проведенной работы по селекции доноров был выработан алгоритм обследования и подготовке потенциального донора, предполагающий активный подход к коррекции выявленных относительных противопоказаний к нефрэктомии (рисунок 3).

Сравнительная оценка рентгенорадиологических методов исследования.

Селективная катетеризация почечных артерий при выполнении АГ, увеличение периода проводимого исследования с целью детекции венозной фазы в ряде случаев позволяло выполнить поставленную задачу. Однако двухмерность получаемых изображений не всегда давало возможность правильно их интерпретировать. Выполнение 160 АГ связано прежде всего с недоступностью проведения современных компьютерных исследований на ранних стадиях накопления материала. К основным недостаткам АГ следует отнести инвазивность, а также необходимость длительного проведения исследования с целью получения изображения почечных вен.

Рисунок 3. Алгоритм обследования и подготовки потенциального донора почки.

При наличии дополнительных артерий выполняли их селективную артериографию для определения объема кровоснабжаемой паренхимы. С момента внедрения МРТ и, в большей степени СКТ, АГ стала применяться реже и выполнялась в тех случаях, когда операции проводились в региональных центрах, неоснащенных данными методами диагностики.

Изучение особенностей кровоснабжения почек потенциальных доноров и, прежде всего, венозной системы, убедительно доказало неоспоримое преимущество СКТ. Владение информацией о количестве и расположении почечных вен необходимо для выполнения нефрэктомии. Повреждение поясничных вен при выполнении левосторонней нефрэктомии может стать причиной активного кровотечения, повреждение дополнительных почечных вен способно вызвать нарушения оттока крови из трансплантата. Достаточно редким вариантом анатомии почечных сосудов является ретроаортальное расположение левой почечной вены. Проведение СКТ точно указывало на наличие различных вариантов расположения почечных вен, количество и характер расположения их притоков. Полученные данные заключений СКТ во многом облегчали проведение мобилизации почечных сосудов во время нефрэктомии (рисунки 4-6).

Рисунок 4. СКТ с ангиографией. Почечные артерии отходят в типичном месте, без признаков стенозирования. Ретроаортальное расположение левой почечной вены, впадающей в левую общую подвздошную вену.

Возможность получения трехмерных изображений и точность получаемых результатов при выполнении СКТ позволила отдать предпочтение данному методу. От выполнения урографии практически удалось отказаться. Это связано с возможностью изучения экскреторной фазы выведения контраста при выполнении АГ, МРТ и СКТ.

Однако, при проведении предварительного обследования донора в учреждениях, не оснащенных современными лучевыми методами диагностики, внутривенная урография остается неотъемлемой частью протокола.

Рисунок 5. СКТ с ангиографией. а) поясничная вена, впадающая в левую почечную вену; б) 2 поясничные вены, впадающие в левую почечную вену

Рисунок 6. СКТ с ангиографией. Наличие 3-х почечных вен правой почки при задней проекции (показаны стрелками).

Ретроспективный анализ продемонстрировал соответствие подавляющего большинства заключений всех методов проведенных обследований интраоперационной картине при выполнении нефрэктомии, но в наибольшей степени это следует отнести к данным СКТ. Применение СКТ в комплексе с другими неинвазивными методами (ультразвуковыми, радиоизотопными) повысило точность диагностики и позволило сократить количество инвазивных вмешательств. Ни в одном наблюдении наличие множественных сосудов почки не стало причиной отказа в операции.

После проведения обследования потенциального донора и признания его пригодности, решали вопрос выбора стороны нефрэктомии. Учитывая длину почечной вены, во многом обеспечивающим удобство проведения изъятия почки и собственно трансплантации, предпочтение отдавали левой почке. Однако основным принципом считали, что донору должна быть оставлена «лучшая» в функциональном плане почка. Это обеспечивалось результатами ДАП, полученными данными за наличие односторонней фибромускулярной дисплазии почечной артерии, солитарных кист, удвоения ЧЛС, выраженного нефроптоза и др. Обнаружение односторонней фибромускулярной дисплазии в 4-х наблюдениях, изолированного стеноза в устье одной из почечных артерий при обследовании трех доноров, явилось определяющим фактором для выбора стороны нефрэктомии. При наличии стенозов, во время операции артерия пересекалась дистальнее зоны сужения.

Хирургическая техника нефрэктомии у донора.

При первых 63-х родственных трансплантациях почки, выполненных в период с января 1999 по март 2003 года, нефрэктомию у донора выполняли через люмботомический доступ по Федорову. В ряде случаев требовалось выполнение резекции XII ребра, в двух наблюдениях имело место вскрытие плевральной полости. В последующих 187 наблюдениях (74,8%) для выполнения операции использовали передний (субкостальный) забрюшинный доступ при положении на спине с медиальным поворотом донора на 450. Разрез кожи проводили на 2 см ниже реберной дуги, продолжая до конца XII ребра. При нефроптозе разрез выполняли практически поперечно на уровне пупка (рисунок 7).

Послойно рассекали косые мышцы живота, а также влагалище прямой мышцы живота, при этом никогда не пересекали мышечный массив поясничной области. С целью предотвращения вскрытия брюшной полости фасцию поперечной мышцы живота рассекали в латеральной части раны, обеспеч...