Клинические и хирургические аспекты трансплантации почки от живого родственного донора

Варианты сосудистых анастомозов.

В большинстве случаев трансплантацию почки выполняли по стандартной методике с применением принципа контрлатеральности органа. При выделении подвздошных сосудов, особое внимание уделяли тщательному лигированию сопровождающих лимфатических коллекторов с целью предотвращения формирования лимфоцеле в послеоперационном периоде.

215 трансплантатов (86%) имели одну почечную артерию. В 193 из 215 наблюдений (89,7%) наличия одной почечной артерии выполнялся анастомоз по типу «конец» в «конец» с внутренней подвздошной артерией реципиента. Преимуществами использования данной артерии являются удобство формирования анастомоза, возможность оптимального расположения трансплантата в забрюшинном пространстве, а также минимальная лимфодиссекция и, соответственно, риск формирования лимфоцеле в послеоперационном периоде. В 22-х случаях наличия одной почечной артерии использовали наружную или общую подвздошные артерии. При множественном кровоснабжении почки выбор подвздошных сосудов реципиента в значительной степени зависел от соответствия диаметров артерий и удобства выполнения шва. Варианты сосудистых анастомозов, применявшиеся при выполнении 250 трансплантаций почки, представлены в таблице 10 и на рисунках 9-11.

Таблица 10 Варианты и количество выполненных сосудистых анастомозов

Одна артерия	215 (86%)
«конец» в «конец» с внутренней подвздошной артерией	193 (89,8%)
«конец» в «бок» с наружной подвздошной артерией	10 (4,6%)
«конец» в «бок» с общей подвздошной артерией	12 (5,6%)
Две артерии	34 (13,6%)
«конец» в «бок» с общей подвздошной артерией + «конец» в «бок» с наружной подвздошной артерией	1 (3%)
«конец» в «конец» с внутренней подвздошной артерией + «конец» в «бок» с наружной подвздошной артерией	8 (23,5%)
«конец» в «конец» с внутренней подвздошной артерией + «конец» в «конец» с нижней надчревной артерией	13 (38,2%)
2 анастомоза «конец» в «конец» с бифуркацией внутренней подвздошной артерии	3 (8,8%)
формирование V-образного соустья + «конец» в «бок» с наружной подвздошной артерией	1 (3%)
формирование V-образного соустья + «конец» в «конец» с внутренней подвздошной артерией	4 (11,7%)
формирование соустья по типу «конец» добавочной артерии в «бок» основной почечной артерии + «конец» в «конец» с внутренней подвздошной артерией	2 (5,9%)
формирование соустья по типу «конец» добавочной артерии в «бок» основной почечной артерии + «конец» в «бок» с наружной подвздошной артерией	2 (5,9%)
Три артерии	1 (0,4%)
формирование V-образного соустья + 2 анастомоза «конец» в «конец» с бифуркацией внутренней подвздошной артерии	1 (100%)

При выполнении 247 операций почечная вена анастомозировалась с наружной подвздошной веной. В 3-х случаях трансплантаций у детей использовали нижнюю полую вену.



Рисунок 9. Наличие одной почечной артерии. Артериальный анастомоз выполнен с: а) внутренней подвздошной артерией, б) наружной подвздошной артерией, в) общей подвздошной артерией.

Рисунок 10. Наличие двух почечных артерий. Артериальные анастомозы выполнены с: а) внутренней и наружной подвздошной артерией, б) внутренней подвздошной и нижней надчревной артерией, в) общей и наружной подвздошной артерией.

5 почечных трансплантатов (2%) имели удвоение ЧЛС и один из вариантов удвоения мочеточников. В двух случаях у доноров был обнаружен двусторонний ureter fissus, - экстраренальное слияние двух мочеточников в один. Три почки имели ureter duplex - полное удвоение ЧЛС и наличие двух мочеточников, имеющих отдельные устья в мочевом пузыре (рисунок 12).



Рисунок 11. Наличие трех почечных артерий. Выполнен анастомоз между двумя почечными артериями (а), для формирования двух артериальных анастомозов использована бифуркация внутренней подвздошной артерии (показано стрелками).

Рисунок 12. СКТ донора почки. Наличие ureter duplex слева.

После начала реперфузии трансплантата были сформированы 2 отдельных уретероцистоанастомоза. Таким образом, мы имеем определенный опыт использования для родственной трансплантации почек, имеющих различные аномалии развития (полное или частичное удвоение ЧЛС), а также пограничные нарушения уродинамики. Их использование допустимо с соблюдением принципа «no nocere» - донору должна быть оставлена более пригодная в функциональном плане почка. Наиболее точно это может быть определено результатами ДАП. Критерием, позволяющим использовать почку для родственной трансплантации, мы считаем уровень относительного вклада в секреторную функцию не менее 40%. При проведении 17 трансплантаций (6,8%) выполнялась симультанная нефрэктомия. К техническим особенностям данной операции следует отнести расширение операционной раны путем продления параректального разреза до реберной дуги. Анализируя выполненные операции, следует сделать акцент на необходимости применения прецизионной техники при выполнении сосудистых анастомозов и готовности оперирующего хирурга к проведению различных сосудистых реконструкций в случае наличия множественных сосудов почечного трансплантата. До настоящего времени ни одному донору, имеющему вариантное кровоснабжение почек, не было отказано по этой причине.

Факторы, влияющие на начальную функцию почечного трансплантата.

Время консервации (включая время холодовой и вторичной тепловой ишемии) находилось в пределах от 40 до 315 минут и составило 127±67 мин.

В 28 случаях (11,2%) время консервации почечного трансплантата не превысило одного часа, наибольшее количество наблюдений - 104 (41,6%) соответствовало срокам ишемии от одного до двух часов. Сроки консервации от 2-х до 3-х часов зафиксированы при выполнении 65 операций, от 3-х до 4-х - в 27 случаях, от 4-х до 5-ти - в 24-х, более 5 часов - в 2-х наблюдениях (рисунок 13).

Рисунок 13. Время консервации при родственной трансплантации почки

Причинами отсроченной функции трансплантата являются острый канальцевый некроз (ОКН) и острое отторжение пересаженной почки. Отсутствие необходимости в проведении сеансов в течение первой недели после трансплантации, определяющее немедленную функцию трансплантата, было зафиксировано в 229 наблюдениях (91,6%). 20 трансплантатов (8,0%) демонстрировали отсроченную функцию. В семи наблюдениях отсутствие начальной функции было связано с развитием острого отторжения, в 8-ми случаях - с ОКН, пять трансплантатов демонстрировали отсроченную функцию на фоне сочетания острого отторжения и ОКН. Один трансплантат был признан первично-нефункционирующим и был удален на 27-е сутки после трансплантации на фоне некупируемого криза отторжения и развития кортикального некроза. Учитывая широкое применение пункционной биопсии для верификации состояния пересаженной почки, в 13 случаях (59%) диагноз был подтвержден морфологически.

Рисунок 14. Риск развития ОКН в зависимости от сроков консервации трансплантата (ДИ 95%).

Увеличение периода холодовой ишемии оказывает непосредственное влияние на частоту развития и тяжесть ОКН пересаженной почки и, соответственно, повышает долю трансплантатов, имеющих отсроченную функцию. Возможность сокращения периода консервации почечного трансплантата обеспечивается параллельным выполнением нефрэктомии и трансплантации. Несмотря на минимальные сроки ишемии, нами была доказана ее связь с развитием ОКН (рисунок 14).

Оценка отдаленных результатов показала, что трех-, пяти- и семилетняя выживаемость трансплантатов, имевших сроки консервации менее 2-х часов выше, чем у почек со сроками ишемии более 2-х часов, однако достоверных различий получено не было (p=0,34) (рисунок 15).

Рисунок 15. Выживаемость трансплантатов в зависимости от времени ишемии.

Рисунок 16. Риск развития ОКН при использовании правой почки (ДИ 95%).

При проведении анализа факторов, способных повлиять на развитие ОКН, была выявлена связь между острой почечной недостаточностью трансплантата и использованием правой почки. Объяснением этого факта может служить наличие у правой почки короткой вены, способной вызвать трудности для оптимальной укладки трансплантата. Как следствие, это может вызвать нарушение внутрипочечной гемодинамики и усугубить ишемические повреждения трансплантата.

При 186 операциях была использована левая почка, что составило 74,4%, правосторонняя нефрэктомия выполнялась в 64 случаях, 25,6%. Степень относительного риска развития ОКН при использовании правой почки показана на рисунке 16.

Взаимосвязь различных факторов, способных повлиять на развитие ОКН, представлена в таблице 11.

Таблица 11. Значения относительного риска влияния отдельных факторов на возникновение ОКН трансплантата при 95% доверительном интервале

Фактор	ОР (95% ДИ)	r	p
Правая почка	6,62 (2,57-16,74)	0,3	0,0001
Срок консервации > 2 часов	2,7 (1,08-6,71)	0,16	0,024
Срок консервации > 3 часов	3,6 (1,11-10,99)	0,2	0,028
Более одной почечной артерии	0,534 (0,17- 1,74)	-0,67	0,3
АВ0-неидентичность	0,719 (0,23-2,27)	-0,04	0,574

Количество почечных артерий, неидентичность группы крови донора и реципиента не оказали влияния на частоту развития ОКН пересаженной почки.

Острое отторжение.

В течение первых 3-х месяцев после трансплантации острое отторжение зафиксировано в 46 наблюдениях (18,4%). Большинство кризов было подтверждено морфологически (36 из 46, что составило 78,2%). Десять эпизодов острого отторжения диагностированы на основании клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования (сокращение диуреза, повышение креатинина сыворотки, снижение кровотока и повышение периферического сопротивления при доплеровском мониторировании и др.).

Анализ факторов, способных оказать влияние на развитие острого отторжения продемонстрировал его тесную связь с наличием ОКН (р=0,001; 95% ДИ) (рисунок 17), назначением индукционной терапии анти-CD25+ антителами (р=0,006) и назначением азатиоприна в составе стартовой иммуносупрессивной терапии (р=0,007).

Рисунок 17. Распределение эпизодов острого отторжения в зависимости от наличия ОКН (р=0,0001).

Влияние изучаемых факторов, способных коррелировать с развитием отторжения, представлены в таблице 12.

Таблица 12 Значения относительного риска влияния отдельных факторов на возникновение острого отторжения трансплантата при 95% доверительном интервале

Фактор	ОР (95% ДИ)	r	P
ОКН	7,2 (2,89-18,18)	0,3	0,0001
АВ0-неидентичность	0,949 (0,341-2,645)	-0,006	0,9
Срок консервации > 3 часов	0,583 (0,245-1,388)	-0,078	0,2
Титр предсуществующих антител более 20%	3,01 (0,871-10,407)	0,129	0,07
Применение азатиоприна	0,164 (0,038-0,712)	-1,93	0,007
Применение анти-CD25+ антител	3,294 (1,358-7,988)	0,194	0,006
Предварительная супрессия	0,984 (0,481-2,011)	-0,003	0,9

Осложнения у доноров почки и отдаленные последствия нефрэктомии.

Наиболее частым хирургическим осложнением у доноров явилось формирование гематомы или серомы в подкожной жировой клетчатке - 19 случаев (7,6%) (таблица 13). В 12 наблюдениях это потребовало открытого ведения раны. Кровотечение из ложа удаленной почки, развившееся в первые часы после нефрэктомии наблюдалось у двух доноров (0,8%). В обоих случаях это послужило причиной проведения повторных оперативных вмешательств. У 9-ти доноров со сформировавшейся гематомой объемом от 100 до 500 мл проводили консервативную терапию.

Таблица 13 Периоперационные осложнения у доноров

Осложнения	Количество	%
Хирургические
Кровотечение	2	0,8
Подкожная гематома/серома	19	7,6
Гематома в забрюшинном пространстве	9	3,6
Поверхностное инфицирование раны	11	4,4
Глубокое инфицирование раны	1	0,4
Послеоперационная грыжа	2	0,8
Всего повторных операций	2	0,8
Нехирургические
Пневмоторакс	2	0,8
Гемоторакс	1	0,4
Экссудативный плеврит	14	5,6
ТЭЛА	1	0,4

Невысокая частота хирургических осложнений обеспечивается тщательностью проведения гемостаза, а также выполнением общехирургических требований по уходу за послеоперационной раной. Из нехирургических осложнений наиболее часто наблюдалось развитие экссудативного плеврита с ипсилатеральной по отношению к нефрэктомии стороны.

Показатели качества жизни ЖРД, отражающие физическое благополучие, снижались в течение первого года после нефрэктомии, в дальнейшем отмечалась тенденция к их росту, показатели же эмоционального компонента здоровья сразу после операции демонстрировали тенденцию к росту и превышению дооперационных значений.

В группе «идеальных» доноров через 6 лет после нефрэктомии показатель систолического артериального давления (САД) превышал исходное значение на 4,6%, в группе пациентов, имеющих один из факторов риска - на 5,5% (p>0,05). Для доноров, имеющих комбинацию факторов риска уровень САД в течение всего времени статистически значимо отличался от показателей других групп и через 6 лет превысил исходные значения на 11% (рисунок 18 а). В группе «идеальных доноров» и доноров с одним фактором риска показатели СКФ демонстрировали незначительные колебания на протяжении исследования, при этом достоверных отличий от исходного уровня получено не было (рисунок 18 б). При комбинации факторов риска значение СКФ через 6 лет после нефрэктомии составило 82,5% от исходного (p<0,05). По результатам проведенного исследования, ни один донор за весь период наблюдения не нуждался в назначении ЗПТ. Нами не было отмечено случаев снижения уровня почечной функции доноров ниже возрастных физиологических величин. Также не было зафиксировано значимого роста уровня среднего артериального давления после нефрэктомии. Тем не менее, мы считаем, что расширение критериев отбора доноров для родственной трансплантации почки является одним из перспективных направлений решения проблемы дефицита органов. Доноры, к которым были применены расширенные критерии отбора, демонстрировали некоторое снижение почечной функции, не достигающее клинически значимого уровня. Любое сочетание факторов риска должно рассматриваться как противопоказание к нефрэктомии с точки зрения безопасности донора, даже при хорошем функциональном прогнозе трансплантации у реципиента.

Рисунок 18. Динамика САД и СКФ в послеоперационном периоде.

Хирургические осложнения у реципиентов.

У семи реципиентов (2,8%) в ближайшие сутки после трансплантации была проведена ревизия операционной раны в связи с развившимся острым кровотечением. У одного пациента повторное оперативное вмешательство было связано с возникшим кровотечением после выполнения диагностической пункционной биопсии. Осложнения со стороны мочевыводящей системы были зафиксированы у 13 (5,2%) реципиентов. У пяти пациентов проведены повторные операции в ближайшие сроки после трансплантации в связи с несостоятельностью уретероцистоанастомоза. Некроз дистального отдела мочеточника в течение первого месяца после операции зафиксирован у шести больных. Одной из мер профилактики последнего осложнения следует считать оставление максимально короткого мочеточника длиной, необходимой для его прямого хода от трансплантата до мочевого пузыря. Хирургические осложнения у реципиентов представлены в таблице 14.

Таблица 14 Хирургические осложнения у реципиентов почечного трансплантата

Осложнения	Количество	%
Кровотечение	7	2,8
Подкожная гематома/серома	22	8,8
Гематома в ложе трансплантата	16	6,4
Поверхностное инфицирование раны	14	5,6
Глубокое инфицирование раны	5	2,0
Интраоперационный тромбоз почечной артерии	1	0,4
Интраоперационное реанастомозирование почечных артерий	2	0,8
Некроз мочеточника	6	2,4
Несостоятельность уретероцистоанастомоза	5	2,0
Стриктура уретероцистоанастомоза	2	0,8
Формирование лимфоцеле	7	2,8
Послеоперационная грыжа	1	0,4
Всего повторных операций	27	10,8

Выживаемость трансплантатов и реципиентов.

За время исследования утрачен 21 трансплантат, что составило 8,4%. Хроническая трансплантационная нефропатия вызвала потерю функции 16 пересаженных почек, что составило 76,2% от всех потерь. Один трансплантат, не восстановивший функцию, был отнесен к первично-нефункционирующим. Из всех 16 трансплантатов, утраченных вследствие хронической трансплантационной нефропатии, в 11 случаях было зафиксировано несоблюдение режимов терапии. Причины потерь трансплантатов перечислены в таблице 15.

Таблица 15 Причины утраты функции трансплантата

Причина	Число случаев, % от потерь
Сверхострое отторжение	2 (9,52%)
Аррозивное кровотечение	1 (4,76%)
Саркома Капоши, отмена супрессии	1 (4,76%)
ПНФТ	1 (4,76%)
ХТН	16 (76,2%)
Всего	21 (100%)

Показатели годичной выживаемости трансплантатов по Kaplan-Meier соответствовали 97,6%, 3-х, 5-ти и 7-ми летняя выживаемость соответствовала 91,3%, 86,7% и 79,8%, соответственно (рисунок 19).

Рисунок 19. Актуариальная выживаемость трансплантатов, полученных от родственных доноров.

Использование почечных трансплантатов с множественными сосудами (14% операций) не ухудшило результатов трансплантации и позволило расширить пул потенциальных доноров. За весь период наблюдения ни один трансплантат не был утрачен в связи с сосудистыми осложнениями.

За время исследования погибли 13 (5,2%) пациентов. Причины и сроки летальных исходов представлены в таблице 16.

Таблица 16 Причины летальных исходов реципиентов

Причина смерти	Число случаев, срок после операции
ЦМВ-пневмония	3 (3, 5 и 28 мес )
Автокатастрофа	1 (36 мес)
Суицид	1 (4 мес)
Кровотечение из желудочно-кишечного тракта	1 (12 мес)
Фульминантный гепатит	1 (8 мес)
Сепсис, печеночная недостаточность	1 (1 мес)
ТЭЛА	1 (15 мес)
ОНМК	1 (14 мес)
Миеломная болезнь, химиотерапия	1 (8 мес)
Легочный нокардиоз	1 (10 мес)
Отек мозга	1 (4 дня)
Всего	13

Смерть одного 13-летнего пациента наступила на фоне отсроченной функции пересаженной почки через 4 суток после трансплантации. Причиной гибели больного оказался отек головного мозга, вероятно, как исход синдрома нарушенного равновесия. Выживаемость реципиентов представлена на рисунке 20.

Рисунок 20. Актуариальная выживаемость реципиентов.

Одно-, трех- пяти- и семилетняя выживаемость реципиентов составила 99,6%, 97,8%, 96,7 и 96,7%, соответственно. Нами не было обнаружено различий в выживаемости трансплантатов, полученных от родственных доноров, в зависимости от таких признаков, как возраст и пол донора и реципиента, наличие отсроченной функции, перенесенного отторжения, назначения базовой, а также индукционной терапии монолональными анти-CD25+ антителами, использования правой или левой почки и количества почечных артерий. Риск утраты функции почечного трансплантата, полученного от ЖРД, рассчитанный для проведенных 250 трансплантаций, проиллюстрирован на рисунке 21.



Рисунок 21. Расчетный кумулятивный риск утраты функции почечного трансплантата, полученного от родственного донора.

Среднее ожидаемое значение периода полужизни (периода функционирования 50% трансплантатов из всех почек, переживших 1 год), рассчитанного по регрессии Weibull, составило 15,9 лет. Немедленное восстановление функции пересаженной почки в большинстве случаев и низкая частота развития кризов отторжения, помимо лучших непосредственных результатов, позволяет прогнозировать высокую выживаемость трансплантатов и реципиентов и в более отдаленном периоде. Одним из главных преимуществ использования родственных доноров почки является высокий показатель выживаемости трансплантатов. Во многом это обеспечивается коротким периодом ишемии, наличием высокого индекса гистосовместимости, а также возможностью проведения операции ряду пациентов на додиализном этапе или в течение первых месяцев лечения. Однако максимальный вклад в успех родственной трансплантации обеспечивается качеством трансплантируемой почки. Это связано с тем, что состояние донора, принятого к оперативному вмешательству, максимально приближено к понятию «абсолютно здоров», а интраоперационно, на фоне стабильной гемодинамики, исключены острые ишемические повреждения трансплантата.

Интенсивное развитие пересадки почки от ЖРД, на фоне крайне малого количества трупных трансплантаций привело к тому, что в последние 6 лет доля таких операций составляет от 50% до 60% от общего количества проводимых в институте трансплантаций почки (рисунок 22).

Рисунок 22. Количество трансплантаций почки от ЖРД и трупного доноров.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях сохраняющегося дефицита трупных донорских органов трансплантация почки от живого родственного донора является перспективным альтернативным методом заместительной почечной терапии, обладающим такими преимуществами как возможность решения проблемы дефицита органов, плановый характер операции, отсутствие длительного периода ожидания донорского органа, возможность выполнения трансплантации до начала заместительной терапии, более предсказуемая и устойчивая ранняя функция трансплантата.

2. Обследование потенциального донора по разработанному алгоритму, включающему индивидуальное изучение физического и психического здоровья, исключает выполнение нефрэктомии при наличии прогнозируемых факторов риска ранних и отдаленных осложнений в 28,4% наблюдений. Абсолютными противопоказаниями к прижизненному донорству почки являются: установленный диагноз гипертонической болезни и сниженная функция почек (СКФ<80 мл/мин).

3. Использование спиральной компьютерной томографии на заключительном этапе обследования потенциального донора позволяет с максимальной точностью определить особенности кровоснабжения почек, а также наличие их патологии. У 36,8% обследованных доноров обнаружены варианты кровоснабжения, урологические аномалии, которые следует учитывать при выполнении нефрэктомии.

4. Выполнение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включая предварительные или симультанные оперативные вмешательства у доноров почки с выявленной экстраренальной патологией (53%), расширяет пул живых родственных доноров почки.

5. Передний забрюшинный доступ с использованием минимально инвазивной техники при выполнении нефрэктомии у донора сокращает время операции и ее травматичность, обеспечивает оптимальную экспозицию для мобилизации сосудов почки, является важной мерой профилактики периоперационных осложнений.

6. Всестороннее обследование донора и проведение профилактических мер с целью предотвращения возможных осложнений операции и ближайшего послеоперационного периода позволяет отнести нефрэктомию у живого родственного донора к безопасным оперативным вмешательствам. Результаты длительного наблюдения за донорами свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния нефрэктомии на почечную функцию, уровень гипертензии и качество жизни доноров почки.

7. Возможность рационального использования трансплантатов, имеющих множественное кровоснабжение (14%) и/или аномалии развития (22,8%), позволяет увеличить количество операций при удовлетворительных результатах. Экстракорпоральная и/или интраоперационная сосудистая реконструкция почечных артерий не оказывает отрицательного влияния на начальную функцию почечного трансплантата.

8. Ишемические-реперфузионные повреждения являются фактором риска развития отсроченной функции почечного трансплантата, наблюдающейся у 8,8% реципиентов. Сокращение сроков консервации при использовании правила «параллельного» выполнения операций у донора и реципиента позволяет минимизировать частоту отсроченной функции пересаженной почки. Консервация, не превышающая 2 часа, снижает риск отсроченной функции трансплантата в 2,7 и 3,6 раза по сравнению с периодами ишемии более 2 и 3 часов, соответственно.

9. Частота хирургических осложнений, не угрожающих жизни, у родственных доноров почки составляет 17,6%. Повторные оперативные вмешательства по поводу тяжелых осложнений потребовались в 0,8% наблюдений. За весь период наблюдения ни у одного донора не были отмечены признаки недостаточности функции оставшейся почки и показания к проведению заместительной терапии.

10. Полученные непосредственные и отдаленные результаты родственных трансплантаций почки на фоне доказанной безопасности для жизни и здоровья донора продемонстрировали преимущества данного метода в оказании помощи больным с терминальным поражением почек. Выживаемость трансплантатов, полученных от ЖРД через 1 год составила 97,6%, через 5 лет - 86,7%, выживаемость реципиентов - 96,1% и 93,6%, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение родственной трансплантации почки с учетом всех ее преимуществ рекомендуется выполнять на додиализном этапе. При наличии пациента со снижением функции почек и СКФ ниже 20 мл/мин, следует рассмотреть вопрос о возможности трансплантации от ЖРД.

2. Использование предложенного алгоритма обследования ЖРД почки позволяет провести комплексную всестороннюю объективизацию клинического статуса потенциального донора, обнаружить наличие абсолютных и относительных противопоказаний, принять правильное решение о возможности и целесообразности выполнения операции.

3. При выявлении потенциальной пары «донор-реципиент» и определении медицинских показаний к трансплантации почки, предварительное (скрининговое) обследование донора следует проводить на догоспитальном этапе.

4. При выявлении сопутствующей патологии, относящейся к разряду относительных противопоказаний к выполнению нефрэктомии у ЖРД, следует провести необходимый комплекс лечебных мероприятий, включая оперативные. После проведения контрольного обследования возможно повторное рассмотрение вопроса об операции.

5. На заключительном этапе обследования донора почки обязательным является определение особенностей кровоснабжения почек для окончательного выбора стороны нефрэктомии, а также безопасности проведения операции.

6. Для определения количества почечных артерий и вен у ЖРД почки, а также характера их деления, предпочтительно использование СКТ как наименее инвазивного и наиболее информативного метода обследования. При отсутствии возможности проведения СКТ рекомендовано проведение аортографии с селективной почечной артериографией.

7. Необходимо проведение комплекса профилактических мер, обеспечивающих безопасность проведения операций на доноре и реципиенте. Стандартный набор мероприятий должен включать эффективную антибактериальную, противоязвенную терапию, профилактику тромбоэмболических осложнений.

8. Целесообразно обеспечить условия для одновременного проведения операций на доноре и реципиенте.

9. Для выполнения всех этапов нефрэктомии и собственно трансплантации почки требуется использование прецизионной техники, необходимой для получения полноценного трансплантата и обеспечения его функционирования.

10. Применение механических ретракторов различных конструкций создают оптимальные и безопасные условия при выполнении операций на доноре и реципиенте, уменьшают продолжительность нефрэктомии и трансплантации, сокращают количество участников операций.

11. Наряду с динамическим наблюдением за состоянием трансплантированной почки, необходимо контролировать состояние и основные показатели здоровья донора почки.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ильинский И.М., Шаршаткин А.В., Тырин В.В., Арутюнян С.М., Слепцов В.И. Юкстамедуллярное шунтирование и вторичный тромбоз вены аллотрансплантированной почки (клиническое наблюдение). Трансплантология и искусственные органы. №2-3 - 1998. С. 10-11.

2. Шаршаткин А.В., Цветков Д.В., Балакирев Э.М., Абраменков С.П. Острый канальцевый некроз почечного трансплантата: влияние на отдаленные результаты и пути профилактики. Трансплантология и искусственные органы. №4. - 1998. С. 45-46.

3. Мойсюк Я.Г., Ильин А.П., Шаршаткин А.В., и соавт. Трансплантация родственной почки как один из методов заместительной терапии у больных с терминальной стадией ХПН. Материалы теоретической и практической медицины. Тезисы XXXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области. 2000. С. 496-498.

4. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Беляев А.Ю., Корсакова Т.В. Трансплантация почки от живого родственного донора. Нефрология и диализ. Т.3.№3.-2001. С. 328-334.

5. Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., Шаршаткин А.В., Иноземцев А.С. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа: современные тенденции. Нефрология и диализ. Т.4.№1.-2002. С. 14-24.

6. Шаршаткин А.В., Аристов А.И., Мойсюк Я.Г. Трансплантация почки от живого родственного донора. Перспективы. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №3.-2002.С. 43.

7. Шаршаткин А.В., Аристов А.И. Выбор донора и почки для нефрэктомии при родственной трансплантации. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №3.-2002.С. 72.

8. Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г., Аристов А.И., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю., Корчилава М.А., Муромцева И.Б., Кандидова И.Е., Беляев А.Ю. Опыт 60 родственных трансплантаций почки. Материалы городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов». - М. - 2003.С. 36-38.

9. Аристов А.И., Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г. Отбор доноров для родственной трансплантации почки: причины отказа. Материалы городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов». - М. - 2003. С. 38-40.

10. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Аристов А.И., Хаялиева Т.В. Опыт 100 трансплантаций почки от живых родственных доноров. Операционная медсестра. №5.-2003.С. 37-44.

11. Шаршаткин А.В., Аристов А.И., Иноземцев А.С., Платонов В.С., Мойсюк Я.Г. Варианты сосудистых анастомозов при трансплантации почки от живого донора. Тезисы научной конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». - М. - 2004. С. 154-155.

12. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Аристов А.И., Абрамова Н.Н., Иноземцев А.С., Платонов В.С. Радиологическое обследование доноров и варианты сосудистых анастомозов при родственной трансплантации почки. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Проблемы трансплантологии». - М. - 2004. - №7.С. 103-110.

13. Магилевец В.М., Шепелюк А.Н., Морев Э.К., Шаршаткин А.В. Принципы и особенности анестезиологического обеспечения трансплантации донорской почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №4.-2004. С. 41-49.

14. Абрамова Н.Н., Охорзина Н.А., Шаршаткин А.В., Тарабарко Н.В. Магнито-резонансная томография и магнито-резонансная ангиография в обследовании доноров при трансплантации почки от живого родственного донора. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №1.-2005. С. 7-12.

15. Васильев А.И., Николаев А.В., Николаев Г.Н., Петров И.И., Попова Е.П., Шаршаткин А.В., Тырин В.В. Трансплантация родственной почки в республике Саха (Якутия). Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов». Москва, 14-15 апреля 2005 г. С. 54-55.

16. Ермоленко А.Е., Шаршаткин А.В., Аристов А.И. Методика и роль динамической ангиосцинтиграфии почек (ДАП) в обследовании потенциальных живых доноров. Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов». Москва, 14-15 апреля 2005 г. С. 70-71.

17. Шаршаткин А.В., Аристов А.И., Пулькова Н.В., Азаренкова О.В., Порчхидзе З.А., Платонов В.С., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю., Мойсюк Я.Г. Трансплантация почки от живого донора. Современные возможности, результаты и перспективы. Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов» Москва, 14-15 апреля 2005 г. С. 112-113.

18. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Аристов А.И., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю., Порчхидзе З.А. Нефрэктомия при трансплантации почки от живого донора. Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов» Москва, 14-15 апреля 2005 г. С. 90-91.

19. Абрамова Н.Н., Охорзина Н.А., Шаршаткин А.В., Аристов А.И. Магнито-резонансная томография и ангиография при обследовании живых доноров почки. Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов» Москва, 14-15 апреля 2005 г. С. 29-31.

20. Шумаков В.И., Шаршаткин А.В., Порчхидзе З.А., Мойсюк Я.Г. Результаты 150 трансплантаций почки от живого родственного донора: шестилетний опыт. Тезисы VII Международного Евроазиатского Конгресса Хирургов и Гастроэнтерологов (Тбилиси 2005)

21. Шумаков В.И., Шаршаткин А.В., О.В. Азаренкова, З.А. Порчхидзе, Н.А. Томилина, Я.Г.Мойсюк. Пересадка почки от живого донора - актуальное направление современной трансплантологии. Вестник хирургии Казахстана. №3 (03).2005. С. 179.

22. Азаренкова О.В., Шаршаткин А.В., Пулькова Н.В., Мойсюк Я.Г. Факторы, предопределяющие начальную функцию почечного трансплантата от живого родственного донора. Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 35-летию службы заместительной почечной терапии в Московской области. Альманах клинической медицины. Т.YIII(4).2005. С. 7-10.

23. Пулькова Н.В., Азаренкова О.В, Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г. Анализ факторов, влияющих на продолжительность оптимальной функции трансплантата, по результатам 124 аллотрансплантаций почки от живых родственных доноров. Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 35-летию службы заместительной почечной терапии в Московской области. Альманах клинической медицины. Т.VIII(4).2005. С. 83-90.

24. Пулькова Н.В., Азаренкова О.В., Шаршаткин А.В. Предикторы хронической трансплантационной нефропатии по результатам 124 АТП от живых родственных доноров. Нефрология и диализ. Т.7.№3.-2005. С. 315.

25. Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г. Пересадка почки от живого донора - перспективный вид заместительной почечной терапии. Нефрология и диализ. Т.7.№3.-2005. С. 318.

26. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Порчхидзе З.А.,Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю.Семилетний опыт трансплантации почки от живого донора. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №3.-2005. С. 26-27.

27. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В. Состояние трансплантологии в Российской Федерации. Материалы IY международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века», Испания, Бенидорм. 2005. С. 22.

28. Шаршаткин А.В., Платонов В.С., Порчхидзе З.А., Азаренкова О.В., Мойсюк Я.Г. Значение трансплантации почки от родственного донора в условиях современного кризиса органного донорства. Материалы городской научно-практической конференции «Органное донорство». - М. - 2006. С. 22-25.

29. Азаренкова О.В., Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В. Преддиализная трансплантация почки, как возможная альтернатива другим методам заместительной почечной терапии на начальном этапе терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Нижегородский медицинский журнал. 2006. С. 38-39.

30. Шаршаткин А.В., Абрамова Н.Н., Мойсюк Я.Г. К вопросу о возможности использования для трансплантации почки, имеющей аномалию развития. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №2.-2006. С. 24-26.

31. Шаршаткин А.В. Использование живых родственных доноров - реальный выход из современного положения. Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-ти летию пересадки почки в Республике Башкортостан. Уфа, 13.10.06. С. 37-44.

32. Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г., Шумаков В.И. Итоги интенсивного развития программы родственной трансплантации почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №4.-2006. С. 36-44.

33. Азаренкова О.В., Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Корчилава М.А.. Анализ неблагоприятных исходов при родственной трансплантации почки. Тезисы конференции «Клиническая трансплантация органов» М.-2007. С. 113-114.

34. Порчхидзе З.А., Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г. Опыт мониторинга показателей качества жизни 200 живых родственных доноров почки на разных сроках после нефрэктомии. Тезисы конференции «Клиническая трансплантация органов» М.-2007. С. 171-172.

35. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Платонов В.С., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю., Порчхидзе З.А., Азаренкова О.В. Оптимизация хирургических методов подготовки реципиентов к родственной пересадке почки. Тезисы конференции «Клиническая трансплантация органов» М.-2007. С. 158-159.

36. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Платонов В.С., Илжанов М.И., Порчхидзе З.А. Хирургические аспекты трансплантации правой почки от живого донора. Тезисы конференции «Клиническая трансплантация органов» М-2007. С. 160-161.

37. Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г., Тарабарко Н.В., Плешкова Е.В.Эффективность и переносимость микофеноловой кислоты в кишечно-растворимой оболочке у de novo реципиентов почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №4 (36). 2007 С. 15-21.

38. Шаршаткин А.В. Результаты трансплантации почек от живого донора, имеющих множественные артерии. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №1 (39). 2008 С. 23-25.

39. Шаршаткин А.В. Варианты сосудистых анастомозов при родственной трансплантации почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №1 (39). 2008 С. 26-30.

40. Азаренкова О.В., Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г. Выживаемость и факторы, влияющие на результаты трансплантации почки от живых родственных доноров. Медицинский альманах. Спецвыпуск. Высокие технологии в медицине. Май, 2008. С. 33-34.

41. Шаршаткин А.В., Азаренкова О.В., Мойсюк Я.Г. Анализ отдаленных результатов трансплантации почки от живого родственного донора. Медицинский альманах. Спецвыпуск. Высокие технологии в медицине. Май, 2008. С. 34-36.

42. Абрамова Н.Н., Муслимов Р.Ш., Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г. Магнитно-резонансная томография и мультиспиральная компьютерная томография в трансплантологии. Материалы научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века…» Санкт-Петербург. 8-10 октября 2008 г. С. 59-60.

43. Азаренкова О.В., Шаршаткин А.В., Милосердов И.А., Квадратова Н.Г., Мойсюк Я.Г. Иммуносупрессивная терапия при родственной трансплантации почки. Материалы IY Всероссийского съезда трансплантологов. С. 99-100.

44. Платонов В.С., Азаренкова О.В., Милосердов И.А., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю., Шаршаткин А.В., Мойсюк Я.Г. Результаты трансплантации почки в зависимости от источника получения донорских органов. Материалы IY Всероссийского съезда трансплантологов. С. 140-141.

45. Шаршаткин А.В. Итоги 10-ти летнего опыта трансплантации почки от живого родственного донора. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №5 (43). 2009 С. 52-55.

46. Порчхидзе З.А., Шаршаткин А.В., Азаренкова О.В., Платонов В.С., Сайдулаев Д.А., Мойсюк Я.Г. Отдаленные риски нефрэктомии и оценка качества жизни родственных доноров почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №5 (43). 2009 С. 46-51.

47. Платонов В.С., Азаренкова О.В., Шаршаткин А.В., Порчхидзе З.А., Соломина Ю.А., Милосердов И.А., Мойсюк Я.Г. Результаты трансплантации почки в зависимости от источника получения донорского органа. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №5 (43). 2009 С. 56-63.

48. Yan G. Moisiuk, Alexei V. Sharshatkin, Zaza A. Porchchidze, Olga V. Azarenkova, Igor A. Miloserdov. Living-related kidney transplantation the preffered solution for organ shortage in Russia. Transplant Int. 2007 vol. 20. Suppl. 2. P.201.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - аортография

ДАП - динамическая ангиосцинтиграфия почек

ЖД - живой донор

ЖРД - живой родственный донор

ЗПТ - заместительная почечная терапия

ИМТ - индекс массы тела

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОКН - острый канальцевый некроз

САД - систолическое артериальное давление

СКТ - спиральная компьютерная томография

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

Размещено на Allbest.ru

...