Цитокины в современном комбинированном лечении некоторых злокачественных опухолей

1. Провести I фазу клинического изучения отечественного препарата Альнорин (фактор некроза опухоли-б) при внутривенном введении.

2. Оценить эффективность и переносимость трех режимов комбинации Альнорина и химиотерапии (ACNU+Дакарбазин+Цисплатин) при диссеминированной меланоме кожи.

3. Разработать новый режим прерывистого введения б-ИФН (Роферон, Реаферон) при метастазах рака почки.

4. Разработать новые режимы комбинации б-ИФН с фторпиримидинами (Тегафур, Капецитабин) при метастазах рака почки.

5. Провести анализ прогностических факторов, влияющих на достижение лечебного эффекта б-ИФН при метастазах рака почки.

6. С учетом появления новых таргетных препаратов, дорогостоящих и обладающих значительными побочными эффектами, выделить группы больных для назначения б-ИФН в I линии с высоким шансом достижения лечебного эффекта.

7. Разработать режим комбинации интерферона-гамма (Ингарона) с химиотерапией при диссеминированной меланоме кожи.

8. Провести комплекс клинико-иммунологических исследований при использовании Альнорина, б-ИФН и Ингарона при меланоме и раке почки.

9. Изучить in vitro комбинации Альнорина и б-ИФН с химиотерапией с целью изучения механизмов противоопухолевой активности.

Научная новизна исследования.

Впервые разработан режим эффективного применения отечественного рекомбинантного фактора некроза опухоли - Альнорина в комбинации с химиотерапией ACNU, Дакарбазином и Цисплатином при диссеминированной меланоме кожи в I линии лечения. Определена оптимальная доза Альнорина для системного применения. Установлено, что Альнорин снижает частоту развития гематологической токсичности при проведении химиотерапии.

Впервые доказано, что включение Альнорина в режимы лечения диссеминированной меланомы кожи улучшает выживаемость больных.

Впервые разработан режим эффективного лечения отечественным интерфероном гамма - Ингароном в комбинации с химиотерапией Ломустином, Дакарбазином и Цисплатином при диссеминированной меланоме кожи в I линии лечения. Доказано, что совместное применение Ингарона и химиотерапии увеличивает время до прогрессирования и общую выживаемость больных.

Впервые при метастазах рака почки на основании 15-летнего опыта установлены факторы, влияющие на достижение лечебного эффекта нового прерывистого режима б-ИФН при самостоятельном применении и в комбинации с фторпиримидинами. К ним относятся локализация метастазов, размер и число метастазов в легкие, и время от нефрэктомии до выявления метастазов.

Определены показатели выживаемости больных с метастазами рака почки, получавших лечение в прерывистом режиме б-ИФН при различных факторах прогноза.

Впервые даны характеристики широкой панели иммунологических показателей при метастазах рака почки до и во время лечения б-ИФН.

Экспериментально установлено, что фактор некроза опухолей альфа (Альнорин), так же, как г-ИФН (Ингарон) и -ИФН оказывает терапевтический эффект при меланоме и раке почки соответственно не телько за счет иммуномодулирующих эффектов, но и путем повышения чувствительности опухолевых клеток к цитотоксическому и апоптоз-индуцирующему действию лекарств.

Научно-практическая значимость.

Разработан и клинически апробирован новый эффективный режим лечения диссеминированной меланомы кожи Нидраном, Дакарбазином и Цисплатином с предварительным введением Альнорина, позволивший значимо увеличить общую выживаемость больных. Показано, что при такой последовательности введении лекарств достигается 11,7 мес. медиана времени до прогрессирования и 26 мес. медиана общей выживаемости.

Разработан и клинически апробирован новый эффективный режим лечения диссеминированной меланомы кожи Ингароном, Ломустином, Дакарбазином и Цисплатином. Совместное их применение не только повысило эффективность, но и привело к достоверному увеличению выживаемости больных. Показано, что при этой комбинации лекарств достигается 9,2 мес. медиана времени до прогрессирования и 15,2 мес. медиана общей выживаемости.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый эффективный прерывистый режим лечения метастазов рака почки б-ИФН при самостоятельном применении и комбинации с фторпиримидинами для приема внутрь.

Показано, что максимальный лечебный эффект прерывистого применения б-ИФН достигается у больных с метастазами более чем через 1 год после нефрэктомии, преимущественно в легкие, числом не более 10 и размером ? 2 см.

На основании многофакторного анализа установлена группа наиболее информативных признаков для расчета индивидуального прогноза эффективности лечения б-ИФН с точностью от 82,1% до 64,2%. Определена значимость и характер благоприятных и неблагоприятных факторов прогноза при метастазах рака почки.

Дано экспериментальное обоснование противоопухолевого действия Альнорина и -ИФН как следствия повышения чувствительности клеток меланомы к цитотоксическому и апоптоз-индуцирующему действию ряда цитостатиков.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 28 научных работ в отечественной и зарубежной печати.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 313 страницах машинописного текста, содержит 105 таблиц, 75 рисунков и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы, который включает 6 отечественных и 158 иностранных источника.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Работа выполнена на базе отделения химиотерапии и комбинированных методов лечения злокачественных опухолей (руководитель член-корр. РАН, профессор М.Р. Личиницер) и лаборатории клинической иммунологии (руководитель профессор З.Г. Кадагидзе) ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

В клиническое исследование включено 346 больных, включая 149 больных диссеминированной меланомой кожи и 192 больных метастазами рака почки.

1. Клиническое исследование фактора некроза опухоли Альнорина при диссеминированной меланоме кожи.

Исследуемый препарат Альнорин - рекомбинантный человеческий препарат фактора некроза опухоли альфа (ФНО), производства НИКТИ БАВ (г. Бердск).

1.1. I фаза клинического изучения Альнорина.

В исследование было включено 15 больных, исчерпавших возможности современного лечения из них 5 мужчин, 10 женщин, средним возрастом 51 год. Режим введения Альнорина был выбран согласно рекомендациям по проведению I фазы клинических испытаний. Альнорин вводили внутривенно капельно, ежедневно, в течение 5 последовательных дней. Длительность каждой инфузии составила 4 часа. Повышение дозы Альнорина проводили согласно модифицированной схеме Фибоначчи (n, 2n, 3n, 4n и т.д.). При каждом уровне дозы лечение проводили у 3 больных, в случаях значимого проявления токсичности планировалось включение 4-6 больных. При повторных курсах дозу Альнорина не меняли. Начальная доза была 1х106 МЕ (45 мкг).

Характеристика больных диссеминированной меланомой кожи, получавших химиотерапию с- или без включения цитокинов представлена в таблице 1.

Таблица 1 Характеристика больных диссеминированной меланомой кожи

1.2. I фаза клинического изучения еженедельного введения Альнорина совместно с химиотерапией ACNU, Дакарбазином и Цисплатином при диссеминированной меланоме кожи.

Лечение в I линии получили 14 больных, из них 7 женщин и 7 мужчин, средним возрастом 46 лет.

Режим лечения. Дакарбазин 250 мг/м2 внутривенно струйно еженедельно, дни 1, 8, 15 и 22; ACNU 50 мг внутривенно струйно в 1 день курса через 3 часа после введения Дакарбазина; Цисплатин 30 мг/м2 внутривенно капельно через 1 час после Дакарбазина, дни 1, 8, 15 и 22 с предварительной гидратацией. Альнорин 3106 МЕ внутривенно, 4-х час. инфузия, в 3, 4, 5, 9, 10, 11, 16, 17, 18, 23, 24 и 25 дни курса. Планируемый интервал между курсами составлял 2 недели. Коррекция дозы Альнорина предусмотрена не была.

Коррекция доз Цисплатина, ACNU и Дакарбазина. Химиотерапию проводили при числе нейтрофилов не менее 1,5 тыс. и тромбоцитов не менее 100 тыс. При развитии нейтропении IV ст. и/или тромбоцитопении IV ст. дозы всех лекарств (кроме Альнорина) при последующем лечении снижали на 25%, при этом интервал до следующего курса мог быть увеличен до 6 недель. При снижении расчетного клиренса креатинина до 30-60 мл/мин дозу Цисплатина снижали на 50%. При более низких значениях креатинина в дальнейшем Цисплатин не вводили. Были возможны только 2 редукции (до 50%). Реэскалация доз препаратов не предусматривалась. При отсутствии эффекта двух последовательных снижений доз препаратов больной исключался из исследования. Интервалы между курсами увеличивали до 6 недель при нейтропении или тромбоцитопении I-III ст. при отсутствии восстановления показателей к 4 неделе. В этих случаях коррекция доз препаратов не проводилась. При длительности нейтро- и/или тромбоцитопении ?II ст. более 6 недель лечение прекращали.

1.3. II фаза клинического изучения эффективности химиотерапии ACNU, Дакарбазином и Цисплатином с последующим введением Альнорина при диссеминированной меланоме кожи.

В исследование было включено 20 (10 мужчин и 10 женщин) первичных больных диссеминированной меланомой кожи, средним возрастом 48,6 лет.

Режим лечения. ACNU 1 мг/кг внутривенно струйно день 1, через 3 часа после Дакарбазина; Дакарбазин 250 мг/м2 внутривенно струйно в дни 1,2, 3; Цисплатин 80 мг/м2, внутривенно 1 часовая инфузия, день 3. Начало инфузии Цисплатина через 1 час после введения Дакарбазина. На 2 и 3 неделях вводили Альнорин 3х106МЕ внутривенно, дни 1,2,3 каждой недели. Планируемые интервалы между курсами химиотерапии составляли 4-6 недель.

Коррекция доз лекарств и интервалов между курсами описана выше. Оценку лечебного эффекта проводили после каждого курса. Иммунологические тесты проводили перед каждым курсом лечения и через 4 недели после завершения лечения.

1.4. II фаза клинического изучения эффективности химиотерапии ACNU, Дакарбазином и Цисплатином с предварительным введением Альнорина при диссеминированной меланоме кожи.

В исследование включено 20 больных (13 женщин и 7 мужчин) средним возрастом 47,3 лет. Отличия от описанного в предыдущем разделе режима заключались во введении Альнорина в период 1 и 2 недель и проведения химиотерапии на 3 неделе лечения. Коррекция доз препаратов, интервалов между курсами, причины прекращения лечения, алгоритм обследования больных описаны выше.

1.5. Контрольная группа больных с метастазами меланомы кожи, получавшими только химиотерапию ACNU, Дакарбазином и Цисплатином.

В I линии химиотерапию ACNU, Дакрбазином и Цисплатином получили 47 больных, 23 мужчины и 20 женщин, средним возрастом 50,9 лет. Трех дневный режим лечения не отличался от такового у больных в исследовательских группах.

2. II фаза клинического изучения эффективности химиотерапии Ломустином, Дакарбазином, Цисплатином и Ингароном при диссеминированной меланоме кожи.

Исследуемый препарат Ингарон (г-ИФН), производства ООО «Фармаклон», Россия, представляет собой рекомбинантный интерферон гамма человека. В исследование включен 41 больной (21 мужчина и 10 женщин), средним возрастом 52,8 лет, получавших в I линии лечение в следующем режиме. Первая неделя: Ингарон 500103 МЕ внутримышечно, ежеденевно течение 5 дней. Вторая неделя: Ломустин 80 мг/м2 внутрь день 1, через 3 часа после Дакарбазина; Дакарбазин 250 мг/м2 внутривенно струйно в дни 1, 2, 3; Цисплатин 80 мг/м2, внутривенно 1 часовая инфузия через 1 час после введения Дакарбазина. Третья, четвертая и пятая недели: Ингарон 500103 внутримышечно, три раза в неделю. Следующий курс начинали на 6 неделе с ежедневного введения Ингарона.

Коррекция доз химиопрепаратов и интервалов между курсами описана ввыше. Оценку лечебного эффекта проводили после каждого курса. Иммунологические тесты проводили перед каждым курсом лечения и через 4 недели после завершения лечения.

3. Клиническое исследование рекомбинантного интерферона альфа при метастазах рака почки.

В исследование включено 189 больных, седения о которых представлены в таблице 2.

Таблица 2 Характеристика больных диссеминированным раком почки

Больные получали лечение в одном из следующих режимов.

1. Интерферон альфа 3106 МЕ. подкожно, ежедневно, дни 1-10; интервал между курсами 2 нед. Лечение получил 131 больной.

2. Интерферон альфа 3106 МЕ. подкожно, ежедневно Тегафур (Фторафур) в фиксированной дозе 1200 мг, внутрь, ежедневно, дни лечения 1-10; интервал между курсами 2 нед. Лечение получили 42 больных.

3. Интерферон альфа 3106 Е. подкожно, ежедневно Капецитабин (Кселода) 1500 мг/м2, внутрь, ежедневно, дни 1-10; интервал между курсами 2 нед. Лечение получили 16 больных.

В эффективных случаях или при стабилизации болезни лечение проводили до прогрессирования или появления признаков непереносимой токсичности. При достижении регрессии опухоли или стабилизации болезни, лечение продолжали в течение не менее 12 мес.

4. Методика изучения иммунного статуса.

Иммунологический статус был исследован у 156 больных метастазами рака почки и у 141 больного диссеминированной меланомой кожи.

Количество лейкоцитов и относительное содержание лимфоцитов определяли на аппарате "Hemalog" ("Technicon corp.", USA). Относительное содержание лимфоцитов, экспрессирующих различные дифференцировочные антигены, определяли на проточном цитофлуориметре "FACScan" (Becton Dickinson", США) в гейте лимфоцитов с помощью непрямой реакции иммунофлуоресценции с использованием широкой панели моноклональных антител. В работе использованы МКА серии ИКО, полученные в лаборатории клинической радиоиммунологии РОНЦ РАМН. Активность NK-клеток определяли в цитотоксическом тесте против клеток эритролейкимии человека К 562.

Определяли количество иммуноглобулинов классов А, G, и М в сыворотке венозной крови методом радиальной иммунодиффузии в агаре с помощью стандартных моноспецифических сывороток против человеческих иммуноглобулинов.

Изучаемые параметры: CD3, CD5, CD7, CD4, CD8, CD4/CD8, HLA-DR, CD38, CD25, CD50, CD16, CD20, CD11b, CD95, CD45RA, цитотоксическая активность NK-клеток, IgG, IgA, IgM.

5. Опыты in vitro.

Монослойные культуры опухолевых клеток HeLa, интактные и трансфицированных с помощью ретровирусной конструкции геном bcl-2 были предоставлены профессором А.В.Гудковым (отдел молекулярной генетики Университета штата Иллинойс, г. Чикаго, США). Монослойные культуры клеток меланом человека, полученные из операционного материала меланом человека в лаборатории экспериментальной диагностики и биотерапии опухолей НИИ ЭдиТО РОНЦ были предоставлены Л.Ф.Морозовой.

Цитотоксичность лекарств в присутствии б-ИФН или Альнорина или без них определяли высокочувствительным микроколориметрическим полуавтоматическим МТТ-тестом.

6. Статистическая обработка цифровых данных и анализ выживаемости больных.

Критерии оценки эффективности лечения проводили согласно критериям RECIST. Анализ выживаемости больных проведен методом Каплан-Мейера. Комплекс многофакторного анализа включал программу многомерной статистики; программу выживаемости онкологических больных в зависимости от различных признаков; программу многофакторного анализа. Статистический анализ данных состоял в построении решающих правил (по методу Байеса), применяющих различные наборы признаков. Для вычисления коэффициентов решающих правил использовались данные о 189 больных по 34 признакам. Было испытано 12 решающих правил. Доверительные интервалы вычислялись с помощью биноминального распределения. Достоверный интервал для лучшего правила из N правил определялся по методу Бонферрона. Вычислялись коэффициенты информативности Вапника-Червоненкиса. Тесты 2 и точный критерий Фишера использовались для проверки достоверности различий значений признаков в группах. Достоверность различий определялась с помощью доверительного коэффициента t (критерий Стьюдента).

РЕЗУЛЬТАТЫ

1. Клинико-фармакологическое изучение Альнорина при диссеминированной меланоме кожи.

1.1. Первая фаза клинического изучения Альнорина при внутривенном введении.

Лечение получили 15 больных. Первые 3 больных получали Альнорин в разовой дозе 1106 МЕ (45 мкг), всего было проведено 6 курсов. Введение Альнорина в дозе 2106 МЕ (90 мкг) получили 3 больных, всего проведено 7 курсов. Дозу 4106 МЕ (135 мкг) получили 3 больных, всего 6 курсов. В дозе 5106 МЕ (180 мкг) введения Альнорина проведены у 6 больных, всего 13 курсов.

При оценке всех 32 курсов случаев гематологической токсичности не было. Наиболее часто встречалось повышение температуры - при 87,5% курсов, из них II ст. выраженности - при 37,5%. С равной частотой инфузии Альнорина осложнялись развитием озноба, который был при проведении 87,5% курсов, из них II ст. - при 15,6%. Следующим по частоте встречаемости осложнением было повышение АД I ст. выраженности, осложнившее 50% курсов. Головная боль была при проведении 34,4% курсов Альнорина, при этом выраженная - II ст. при 18,7%. В целом, побочные эффекты были умеренно выраженными и поддавались коррекции. Перед каждой инфузией Альнорина необходимо выполнять премедикацию нестероидными противовоспалительными препаратами.

Полученные данные позволяют считать безопасным режим 4-х часовой инфузии Альнорина в дозе от 1106 МЕ до 5106 МЕ, в течение 5 дней каждого трехнедельного курса. Установлена оптимальная доза Альнорина при самостоятельном применении: 5106 МЕ.

1.2. Клинико-фармакологическое изучение Альнорина и химиотерапии при диссеминированной меланоме кожи.

Режим одновременного применения Альнорина и химиотерапии.

В исследование включено 14 больных, из которых у 11 были висцеральные метастазы. Лечение проводили в режиме: Дакарбазин 250 мг/м2, дни 1, 8, 15 и 22; ACNU 50 мг в 1 день; Цисплатин 30 мг/м2, дни 1, 8, 15 и 22; Альнорин 3106 МЕ, в 3, 4, 5, 9, 10, 11, 16, 17, 18, 23, 24 и 25 дни курса.

Побочные эффекты лечения. Озноб осложнил 95,6% курсов и в 32,7% он был выраженным (II ст.). Повышение температуры, связанное с введением Альнорина было при проведении 82,6% курсов, из них в 17,3% - II ст. выраженности. Повышение температуры во всех случаях сопровождалось ознобом. Головные боли I ст. выраженности были в дни введения Альнорина при проведении 26% курсов.

Лейкопения осложнила 69,5% курсов лечения, из них была клинически значимой (III-IV ст.) после 2 курсов (8,6%). Нейтропения была после 60,8% курсов, в подавляющем большинстве (52,1%) I и II ст. выраженности. Тромбоцитопения II ст. выраженности осложнила 3 курса лечения, при этом ее развитие на 3 неделе лечения в 2 случаях явилось основанием отмены Цисплатина и Дакарбазина. Снижение уровня гемоглобина I-II ст. наблюдали после 4 (17,3%) курсов лечения. За исключением озноба и повышения температуры Альнорин существенно не повлиял на частоту встречаемости и степень выраженности осложнений химиотерапии.

Значительный лечебный эффект большой длительности был отмечен у 2 из 10 оцененых больных при метастазах только в мягкие ткани и в мягкие ткани и легкие, длительностью 11 и 65 мес. соответственно. Длительная стабилизация более 12 мес. достигнута у 3 больных. Таким образом, лечебный эффект был получен у 50% больных. Такой результат, несомненно, превосходит возможности химиотерапии без Альнорина.

Режим применения Альнорина между курсами химиотерапии.

В ислледование включено 20 больных, получивших в I линии лечение в режиме: ACNU 1 мг/кг день 1; Дакарбазин 250 мг/м2 в дни 1,2, 3; Цисплатин 80 мг/м2, день 3; Альнорин 3х106МЕ в 1,2,3 дни 2 и 3 недель. Всего выполнено 34 курса лечения.

Лечебный эффект достигнут у 7 из 18 оцененных больных, из них у 3 был частичный эффект и у 4 больных стабилизация болезни на срок ? 3 мес.

В эффективных случаях лечения отмечены значительные показатели выживаемости. При частичной регрессии опухоли срок наблюдения без признаков прогрессирования превысил 37 мес.. При стабилизации болезни 4 больных дожили до 30 мес. В неэффективных случаях выживаемость составила 5 мес., разница статистически достоверна (р=0,011). Двухлетняя выживаемость в общей группе составила 8,7%; но при достижении лечебного эффекта 3 года пережили 5 из 7 больных (60%).

Наиболее значимыми побочными эффектами были тошнота I ст. при 47% курсах; рвота I-II ст. при 29,4% курсах; повышение температуры при 88,2% курсах, из них I ст. при 73,5% курсах; озноб при 85,2%, из них II ст. при 23,5% курсах и головная боль I ст. при 23,5% курсах.

Лейкопения осложнила 67,6% курсов лечения, из них III и IV ст. - 9 (26%) курсов. Нейтропения была после 55,8% курсов из них III ст. осложнила 2 курса лечения. Тромбоцитопения всех степеней развивалась после 67.6% курсов, из них III и IV ст. после 6 (17,6%) курсов. Анемия осложнила 17,6% курсов, из них в 11,7% была I ст. выраженности. Лимитирующей токсичностью режима были нейтропения и тромбоцитопения.

Режим предварительного введения Альнорина до химиотерапии.

Лечение в I линии получили 20 больных, у 10 из которых были висцеральные метастазы. Всего проведен 91 курс лечения.

У 2 больных был достигнута полная регрессия опухоли, у 5 частичная, у 4 - стабилизация болезни. Полная + частичная ремиссия + стабилизация - 55%. Длительность полного эффекта составила 6 и 14 мес., время до прогрессирования 27 и 28 мес. соответственно. Длительность частичного эффекта составила 11, 12, 13, 16 и 24 мес., при длительности наблюдения 16, 23, 26, 29 и 50 мес. соответственно. Длительная стабилизация была установлена у 4 больных, продолжительностью 8, 11, 30 и 33 мес. Медиана времени до прогрессирования составила 11,7 мес., медиана общей выживаемости - 26 мес.

Побочные эффекты режима. Рвота I-II ст. осложнила 15,3% курсов, тошнота была после 24,1% курсов, при этом в 20,8% была I ст. выраженности. При проведении 72,5% курсов лечения возникал озноб, в 62,6% курсов он был I ст. выраженности. Повышение температуры было при 73,6% курсах, из них при 8,7% курсах II ст. выраженности. Головные боли I ст. были отмечены при 26,3% курсов.

Лейкопения осложняла 45,0% курсов лечения, из них значимая (III и
IV ст.) - 13,1% курсов. Нейтропения была после 41,7% курсов, из них III ст. после 12,0% курсов лечения. Случаев фебрильной нейтропении не было. Тромбоцитопения всех степеней была после 48,3% курсов. Из них III и IV ст. после 12 (13,1%). Анемия осложнила 15,3% курсов, из них в 10,9% была I ст. Лимитирующей токсичностью режима были нейтропения и тромбоцитопения. Редукция доз химиопрепаратов была необходима у 6 (30%) больных.

Полученные данные имеют принципиально высокое значение, что может определить прогресс в методологии новых режимов комбинации Альнорина и химиотерапии при диссеминированной меланоме кожи.

Сравнительный анализ режимов химиотерапии с- и без использования Альнорина.

Сравнение с контрольной группой частоты достижения объективного эффекта и стабилизации болезни показало, что назначение Альнорина после химиотерапии не улучшило непосредственные результаты лечения. Частота объективного эффекта составили 16,6% против 20,9% в контрольной группе и лечебного эффекта (объективный эффект + стабилизация) 38,8% против 62,8% соответственно, разница статистически не достоверна.

У больных, получивших химиотерапию с предварительным введением Альнорина объективный эффект достигался чаще, чем в контрольной группе: 35% против 20,9%, а лечебный соответственно в 55% против 62,8%; при этом различия были статистически недостоверны.

При сравнении непосредственных результатов химиотерапии с включением Альнорина (48 больных) и только химиотерапии (43 больных), было установлено, что частота достижения объективного эффекта составила 25% против 20,9% и лечебного эффекта 47,9% против 62,7% соответственно, различия были статистически недостоверны.

Для уточнения характера влияния Альнорина на результаты химиотерапии был проведен сравнительный анализ выживаемости. Она была оценена у 46 больных, получивших химиотерапию с включением Альнорина.

Медиана времени до прогрессирования составила 4,7 мес.; медиана общей выживаемости - 11,3 мес. Общая выживаемость корелировала с эффективностью лечения. Так, при достижении лечебного эффекта медиана выживаемости составила 26 мес. против 6 мес. в неэффективных случаях (р=0,002).

У больных, получавших Альнорин перед химиотерапией, медиана общей выживаемости составила 26 мес. В группах с еженедельными введениями препаратов или назначением Альнорина после химиотерапии она была достоверно меньше, составляя 7,0 и 6,2 мес. (р=0,006) соответственно.

У больных, получивших химиотерапию с предварительным введением Альнорина медиана времени до прогрессирования была значимо больше чем в контрольной группе: 11,7 мес. против 5,8 мес. (ч2=12,46, р< 0,0001). Также достоверно выше была медиана общей выживаемости: 26 мес. против 9,3 мес. (р=0,003), рисунок 1.

Рис. 1. Кривые общей выживаемости больных, получивших химиотерапию с предварительным введением Альнорина и контрольной группы. химиотерапия меланома кожа метастаза

- химиотерапия с предварительным введением Альнорина

- только химиотерапия

Таким образом, предварительное введение Альнорина значимо улучшило эффективность химиотерапии за счет достоверного увеличения медиан безрецидивной (на 5,9 мес.) и общей (на 17 мес.) выживаемости больных.

После химиотерапии с предварительным введением Альнорина, даже в неэффективных случаях, медиана общей выживаемости была больше, чем в группе контроля. Медиана выживаемости составила 15 мес. и 5 мес. соответственно, разница статистически достоверна (ч2=5,31; р< 0,01).

При сопоставлении частоты возникновения негематологических побочных эффектов у больных, получавших химиотерапию с включением Альнорина и контрольной группы, статистически значимых различий найдено не было. Включение Альнорина в режимы достоверно снижало частоту развития гематологических осложнений. Лейкопения (72,1% против 54,0%, ч2=4,69, р=0,03) и нейтропения (75,0% против 47,9%, ч2=5,47, р=0,019) достоверно чаще осложняли химиотерапию без Альнорина. Различия в частоте развития тромбоцитопении всех степеней были менее значимы - 64,1% против 50,6%. Анемия значительно чаще выявлялась в контрольной группе - 70,5% против 16,2, статистически разница была существенной (ч2=36,70, р<0,0001).

Таким образом, включение в режимы Альнорина приводило к значимому снижению частоты развития гематологической токсичности химиотерапии. Назначение Альнорина перед проведением химиотерапии является оптимальным, что подтверждается снижением частоты побочных эффектов и достоверном увеличении выживаемости больных, включая случаи раннего прогрессирования.

2. Клинико-фармакологическое изучение Ингарона при диссеминированной меланоме кожи.

В исследование был включен 41 больной, эффективность лечения оценена у 39 больных. У 4 (10,3%) больных была достигнута полная регрессия опухоли, у 9 (23,1%) - частичная, у 16 (41,0%) индуцирована стабилизация болезни на срок не менее 3-х мес. Полная + частичная регрессия опухоли достигнута в 33,3% случаев, общий лечебный эффект (полная + частичная регрессия + стабилизация болезни) - в 74,4% случаев.

В анализ выживаемости включено 39 больных. Медиана времени до прогрессирования составила 9,2 мес., медиана общей выживаемости - 15,2 мес. При достижении объективного (полного + частичного) эффектов медиана времени до прогрессирования не достигнута, при стабилизации составила 6,8 мес., и при прогрессировании - 2,5 мес. Разница была статистически достоверна в сравнении эффективных и неэффективных случаев (ч2=8,37, p= 0,015). Медиана общей выживаемости больных с объективным эффектом составила 28,3 мес., при стабилизации болезни - 10,2 мес., а при прогрессировании 9,1 мес., разница достоверна (ч2=7,89, р=0,019).

Побочные эффекты оценены у 41 больного на протяжении 152 курсов.

Рвота осложнила 24 (15,8%) курса из них II ст. в 8,6%. Тошнота возникала при проведении 40 (26,3%) курсов, включая II ст. в 12,5%. Дозолимитирующей токсичностью режима была нейтропения и тромбоцитопения. Клинически незначимая (I-II ст.) нейтропения осложняла 31,6% курсов лечения, выраженная (III-IV ст.) - 29,0% курсов. Тромбоцитопения I-II ст. была после 48,7% курсов, III-IV ст. после 30,9% курсов. Анемия осложнила 76.3% курсов лечения. При этом I и II ст. была после 55,3% курсов, а III и IV ст. - после 21,1% курсов. Гематологическая токсичность была кумулятивной и нарастала по мере увеличения числа курсов лечения.

Проведено сравнение результатов химиотерапии с включением Ингарона и контрольной группы. Как частота достижения объективного эффекта (полный + частичный эффект) 33,3% против 20,9%, так и лечебный эффект (полный + частичный эффект + стабилизация болезни) была выше у больных, получивших Ингарон. Преимущество включения Ингарона наиболее полно проявилось при сравнении выживаемости больных. Медиана времени до прогрессирования у 43 больных, получивших только химиотерапию, составила 5,8 мес. против 9,2 мес. при проведении химиотерапии с включением Ингарона, разница была статистически достоверна (р = 0,03). Медиана общей выживаемости при проведении только химиотерапии составила 9,3 мес., а при включении Ингароноа - 15,2 мес., разница достоверна (р= 0,02), рисунок 2.

При сопоставлении частоты возникновения негематологических побочных эффектов в сравниваемых группах статистически значимых различий не установлено. Также не установлено достоверной разницы в частоте развития нейтропении, тромбоцитопении и анемии.

Таким образом, в сравнении с контрольной группой, включение в режим химиотерапии Ингарона привело к достоверному увеличению общей выживаемости больных на 5,9 мес.

Рис. 2. Медиана общей выживаемости больных, получавших
только химиотерапию и химиотерапию в комбинации с Ингароном.

- химиотерапия с включением Ингарона

- только химиотерапия

3. Непосредственные и отдаленные результаты применения интерерона альфа при метастазах рака почки.

Результаты применения интерферона альфа в новом прерывистом режиме.

Эффективность прерывистого режима введения б-ИФН была оценена у 131 больного, всего проведено 1065 курсов лечения. Полный эффект был достигнут у 11 (8,4%) больных, частичный у 18 (13,7%) больных; объективный эффект (полная + частичная ремиссии) составил 22,2%. Длительная стабилизация болезни (? 6 мес.) была достигнута у 35 больных. Общая частота лечебного эффекта: полная + частичная ремиссии + длительная стабилизация составила 48,9%.

Побочные эффекты лечения. Чаще всего наблюдали гриппоподобный синдром: повышение температуры тела (II ст.- 13,5%), озноб (II ст. - 9,9%). Нужно отметить, что повышение температуры и озноб обычно был только в первые дни курса. Анемия II ст. была у 1,5% больных, нейтропения II ст. у 1,5% больных, клинически не значимая тромбоцитопения - у 8,4% больных.

В целом побочные эффекты лечения б-ИФН были незначительными и значимо не ухудшали качество жизни больных.

Новые комбинации с фторпиримидинами для приема внутрь показали эффективность и отсутствие дополнительных побочных эффектов. Между тем, значение этих режимов предстоит изучить в рандомизированном исследовании.

В многофакторный анализ включено 189 больных. Полный эффект был достигнут у 18 (9,5%) больных, частичный эффект у 22 (11,7%), стабилизация болезни у 62 (32,8%); лечебный эффект - 54%. Медиана времени до прогрессирования составила 8,1 мес., общей выживаемости - 22,4 мес.

При достижении полного эффекта медиана времени до прогрессирования не достигнута, при частичном эффекте составила 14,7 мес., при стабилизации болезни 9,2 мес., и при прогрессировании 2,0 мес. Разница в эффективных случаях в сравнении с неэффективными была статистически достоверна (ч2=131,68, р=0,00006). Медиана общей выживаемости у больных с полным эффектом к моменту завершения исследования не была достигнута, при частичном эффекте она составила 26,0 мес., при стабилизации болезни 24,0 мес., и при прогрессировании 8,0 мес. Таким образом, достижение лечебного эффекта приводило к достоверному увеличению общей выживаемости больных, в сравнении с неэффективными случаями (ч2=74,048, р=0,00001).

При выявлении метастазов до- или к моменту нефрэктомии частота достижения полного эффекта была недостоверно выше по сравнению с более отдаленными сроками 18,2% против 8,1% и 5,9% (р=0,3). Аналогичная тенденция наблюдалась и при достижении объективного эффекта (полная + частичная ремиссии): 30,9% против 18,3% и 17,7% соответственно. Стабилизация болезни достигалась достоверно чаще при обнаружении метастазов в более отдаленные сроки после нефрэктомии 23.6% против 28,6% против 42,6% (р< 0,05).

У больных с достигнутым лечебным эффектом выявление метастазов в более отдаленные сроки ассоциировалось с увеличением времени до прогрессирования. Так, при выявлении метастазов до- или к моменту нефрэктомии оно составило при полном эффекте 65,9 мес., при частичном 22,2 мес. и стабилизации болезни 11,1 мес. При выявлении метастазов в течение 1 года после нефрэктомии - 89,0 мес., 20,4 мес. и 19,3 мес. соответственно. При выявлении метастазов в более отдаленные сроки - 86,5 мес., 38,8 мес. и 14,8 мес. соответственно. Разница была статистически достоверна (р< 0,05).

При выявлении метастазов до- или к моменту нефрэктомии (1 группа) медиана общей выживаемости составила 27,6 мес., при установлении метастазов в течение 1 года (2 группа) - 16,2 мес., при выявлении метастазов в более поздние сроки (3 группа) - 24,0 мес. Разница была статистически достоверна при сравнении 1 и 2 группы (p<0,05).

Частота достижения лечебного эффекта зависела от размеров метастазов в легкие. Так, при их размере ? 2 см. полный (64,7%), частичный (68,4%) эффекты и стабилизация болезни (56,8%) наблюдались достоверно чаще (p<0,01), чем при их размерах более 2 см. (35,3%, 31,6% и 43,2% соответственно).

Медиана времени до прогрессирования при метастазах в легкие ? 2 см. была недостоверно большей (6,6 мес.), чем при метастазах более 2 см.
(3,1 мес.). Медиана общей выживаемости при размерах метастазов в легкие ? 2 см. составила 24 мес., при большем размере - 15 мес. Разница была значима, но статистически не достоверна (р=0,06).

Число метастазов в легкое достоверно не повлияло на частоту достижения лечебного эффекта. Медиана времени до прогрессирования при числе метастазов не более 10 составила 9,0 мес., при большем их числе - 3 мес., разница статистически достоверна (ч2=3,109, р=0,002). При числе метастазов не более 10 медиана выживаемости была достоверно выше, чем у больных с большим числом метастазов: 24,0 мес. и 14,0 мес. соответственно (ч2=2,34, р=0,02).

Проведен многофакторный анализ признаков прогноза эффективности прерывистого режима лечения б-ИФН. В исследование вошли данные о 189 больных. Чувствительность составила 81,2% (благоприятный прогноз); специфичность - 74% (неблагоприятный прогноз); точность - 76,8%.

Анализ показал, что размер метастазов в легкие более 2 см.; наличие метастазов в кости; число метастазов в легкие более 10 связаны с неблагоприятным прогнозом лечения. В свою очередь, к факторам благоприятного прогноза с высокой степенью достоверности относятся наличие метастазов в легкие размером ? 2 см., число метастазов в легкие не более 10 и отсутствие метастазов в кости.

4. Результаты иммунологических исследований.

4.1. Влияние Альнорина на показатели иммунного статуса больных диссеминированной меланомой кожи.

Исследование проведено у 61 больного, получившего лечение Альнорином при самостоятельном применении и в сочетании с химиотерапией.

Альнорин при самостоятельном применении не продемонстрировал заметного иммуномодулирующего действия при оценке средних показателей пропорции отдельных субпопуляций лимфоцитов и при определении частоты отклонений у больных количеств тех или иных клеток от нормального уровня.

Состояние иммунного статуса было исследовано у 46 больных, получавших химиотерапию в сочетании с Альнорином. В целом по группе состояние иммунного статуса больных не отличается существенно от контрольной группы (здоровые доноры). Статистически значимые различия выявлялись только в пропорции CD3+ и CD38+ клеток. При этом пропорция CD3+ клеток, хотя была и ниже, чем в контрольной группе, однако она укладывалась в общепринятую норму (60-75%). Количество CD38+ клеток, напротив, было повышено у этих больных по сравнению с лицами контрольной группы, однако оно также была в границах общепринятой нормы (24-40%). Сравнение показателей иммунного статуса до- и по окончании лечения по всей группе больных, получавших химиотерапию в сочетании с Альнорином показало только возрастание пропорци HLA-DR клеток, которое хотя и оказалось статистически значимым (р<0,05), тем не менее было как до, так и по окончании лечения в пределах нормы (7-15%).

Изменения в иммунограмме после лечения были отмечены только в отношении клеток, экспрессирующих антигены HLA-DR и CD25 (рецептор для интерлейкина-2). При этом в группе больных, имеющих лечебный эффект нарастание пропорции CD25+ клеток было существенным - с 2,96 до лечения до 12,9 после лечения (норма <5%).

Исключением было заметное снижение процента больных с превышающей норму пропорцией CD16+ и увеличением процента больных с нормальным количеством этих клеток у получавших химиотерапию с последующим введением Альнорина. При этом существенно увеличилось количество больных с повышенной цитотоксической активностью NK-клеток, что может говорить о возрастании их цитотоксического потенциала.

4.2. Влияние химиотерапии с включением Ингарона на показатели иммунного статуса больных диссеминированной меланомой кожи.

Сравнительный анализ групп больных, не имевших и имевших эффект лечения показал, что по некоторым параметрам они различались между собой. У больных, леченных с эффектом, процент CD8+ Т-лимфоцитов, исходно был ниже, чем у здоровых лиц, чего не было у больных, получивших неэффективное лечение, а В-клеток (CD20+) - выше. Лечение Ингароном и химиотерапией привело к определенным изменениям в каждой из групп больных, и эти изменения различались в зависимости от исхода терапии.

Больные, достигшие лечебного эффекта, получили от 2 до 10 курсов лечения. Исходно сниженная у них пропорция CD3+, CD5+ и CD7+ -клеток оставалась сниженной на протяжении 4 курсов лечения и снижалась в еще большей степени после 6-го курса, когда прогрессирование болезни было у 53,6% больных. Процент лимфоцитов с маркером CD38, исходно повышенный, увеличивался после 2-го курса, а затем снижался после 6 курса (т.е. перед прогрессированием).

Также к моменту прогрессирования повышалась пропорция лимфоцитов, экспрессирующих рецептор для интерлейкина-2 (CD25+-клетки). Количество этих клеток немного нарастало на протяжении эффективного лечения, но перед прогрессированием резко повышалось. Это же имело место и в группе больных, получивших лечение без эффекта. Возможно, нарастание CD25+ лимфоцитов было связано с прогрессированием болезни.

Особенный интерес представляет соотношение динамики количеств NK-клеток (CD16+) и их цитотоксической активности. На фоне неэффективной терапии она увеличивалась с одновременным возрастанием их цитотоксичности. В то же время у больных, получавших лечение с эффектом, количество CD16+-клеток снижалось, параллельно с повышением их цитотоксичности, что говорит о повышении их цитотоксического противоопухолевого потенциала.

Таким образом, реализация эффекта лечения Ингароном и химиотерапией совпадала с увеличением цитотоксического потенциала NK-клеток. Прогрессирование же заболевания было на фоне возрастания количества этих клеток, но без их активации, а видимое возрастание цитотоксичности NK-клеток является результатом увеличения их количества в общей популяции лимфоцитов.

4.3. Результаты иммунологических исследований при метастазах рака почки.

Проведен анализ изменений в иммунологическом статусе, позволяющих прогнозировать вероятность достижения лечебного эффекта б-ИФН.

Были определены различия показателей клеточного компонента иммунологического статуса больных в зависимости от достижения эффекта лечения б-ИФН. Больные были разделены на две группы: в 1 включены эффективные случаи (полный + частичный + стабилизация болезни), во 2 - неэффективные. Сравнение основных исходных параметров иммунного статуса обеих групп с показателями контроля (здоровые доноры) показало, что при метастазах рака почки имелось статистически значимое (р? 0,003) снижение общего количества Т-лимфоцитов (CD3+, СD5+, CD7+ клеток), лимфоцитов, экспрессирующих молекулу адгезии CD50, а также снижение цитотоксической активности NK-клеток. Кроме того, у больных, имевших эффект лечения, исходно было статистически значимое снижение пропорции лимфоцитов, экспрессирующих молекулу апоптоза CD95.

Все отклонения от нормального уровня пропорций отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов значительно сильнее проявлялись при отсутствии эффекта лечения.