Концепция комплаентности в стоматологической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.52-социология медицины

14.00.21- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КОНЦЕПЦИЯ КОМПЛАЕНТНОСТИ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ФИРСОВА И.В.

Волгоград - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор МИХАЛЬЧЕНКО Валерий Фёдорович

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, доктор философских наук, доктор юридических наук, профессор СЕДОВА Наталья Николаевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор ЛЕПИЛИН Александр Викторович Доктор медицинских наук, профессор КИБКАЛО Анатолий Павлович Доктор социологических наук, доцент ЕФИМЕНКО Светлана Алексеевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «30» мая 2009 года в …..часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, площадь Павших борцов,1), ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «…» 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент Медведева Л.М.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность темы исследования. Повышение качества медицинской помощи (КМП) является одной из целей Национального проекта «Здоровье», реализация которого позволила улучшить ситуацию в сфере здравоохранения в последние три года. В то же время, в проекте не были, да и не могли быть учтены все аспекты проблемы КМП. Он ориентирован, преимущественно, на медицинских работников и совершенствование работы медицинских учреждений. А сам процесс оказания медицинской помощи - это взаимодействие медицинских работников и пациентов. И в этом взаимодействии роль пациента должна быть активной, только тогда лечение будет эффективным. Но такие обязанности пациента как выполнение назначений врача, регулярные профилактические осмотры, соблюдение предписанного режима и т.п. не могут быть закреплены юридически, ибо такое закрепление противоречило бы и «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» и самой Конституции. Поэтому воспитание культуры потребления медицинских услуг и формирование ответственного отношения к болезни и лечению у пациентов существует как проблема этики, психологии, медико-профилактической и санитарно-просветительной работы, являясь составной частью процесса социализации человека как пациента. И в этом сегменте социализации главными ее агентами выступают медицинские работники, эффективность работы которых во многом зависит как раз от комплаентности пациентов.

Термин «комплаентность» (точное и осознанное выполнение рекомендаций врача в ходе лечения) стал широко применяться практическими врачами, как за рубежом, так и в России в основном при обсуждении проблемы лекарственной терапии. При этом мало кем из авторов публикаций уделяется внимание личностным особенностям пациентов, их ценностным ориентациям и социальному статусу, несмотря на достаточно сложные в социальном адаптировании соматические заболевания. Ежегодно из-за последствий низкой комплаентности, по данным американских медиков, погибает 125000 пациентов с различными заболеваниями. Около 10% всех случаев госпитализации связано с несоблюдением указаний лечащего врача. Значительная доля расходов, связанных с лечением в стационарах, также обусловлена низкой комлаентностью. Отсутствие данных об изучении комплаентности в стоматологической практике можно интерпретировать как неразработанность этой проблемы или как показатель низкого интереса к этому вопросу врачей стоматологического профиля.

Цель исследования - разработка концепции комплаентности пациентов стоматологической практики для повышения эффективности взаимодействия врача и пациента и на этой основе улучшения качества стоматологической помощи.

Для реализации этой цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи:

· Ввести понятие «комплаентность» в понятийный аппарат стоматологии и показать его методологическое значение для решения медико-социальных проблем этой отрасли медицины;

· Эксплицировать соотношение мотивации к лечению и стоматологического статуса пациента в контексте влияния на уровень комплаентности;

· Проанализировать основные типы взаимоотношений врача-стоматолога с пациентами и определить их влияние на комплаентность;

· Изучить социально-психологические основания конфликтов в аспекте комплаентного поведения стоматологических пациентов;

· Исследовать социально-экономические факторы, определяющие ответственное отношение пациентов к стоматологическому лечению;

· Оценить влияние нозологии на комплаентность пациентов стоматологического профиля;

· Разработать рекомендации для применения в практике терапевтической стоматологии медицинских, социологических и психологических методов формирования комплаентности.

Объект исследования - система стоматологической помощи.

Предмет исследования - комплаентность пациентов стоматологического профиля и факторы ее определяющие.

Гипотеза исследования. Проблема осознанного принятия и выполнения рекомендаций врача в целом комплексе лечебно-профилактических мероприятий требует серьезного изучения. Вполне традиционно, что вина за невыполнение предписаний возлагается на недобросовестного больного. На самом деле, пациент при общении с врачом изначально сталкивается с бесконечными, строгими рекомендациями, которые в подавляющем количестве непонятны ему. Современная концепция информированного согласия позволяет устранить «страх неизвестного» и ограничить терапевтическую привилегию врача, но порождает новую проблему - страх пациента перед рисками лечения, о которых врач его проинформировал. И то, и другое побуждает пациента настороженно относится к рекомендациям врача и зачастую не следовать им, что, в свою очередь, усугубляет картину болезни. Такое поведение называется некомплаентным и является одной из основных причин неэффективности и затратности лечения. Причины некомплаентности пациентов - психологические клинические, социальные. Но для того, чтобы их проанализировать и предложить пути повышения комплаентности пациентов, нужно выйти за рамки специфически фармакологического понимания данного феномена, которое преобладает в литературе до сих пор, и проанализировать модификации комплаентного поведения в разных отраслях медицины.

В стоматологии, где один из самых высоких уровней фобийности пациентов, проблема комплаентности имеет принципиальное значение, а поскольку это проблема междисциплинарная - и клиническая, и социально-психологическая, и этико-правовая, наиболее перспективным представляется поиск ее решения в категориальном поле социологии медицины.

Научная новизна исследования состоит в разработке медико-социологической концепции комплаентности пациентов стоматологической практики и рекомендаций по ее использованию для повышения качества стоматологической помощи населению.

Диссертант ввел в категориальное поле стоматологии понятие «комплаентность», определил его объем и содержание, на большом социологическом материале показал отличие стоматологического комплайенса от фармакологического.

Диссертантом впервые проведен анализ влияния степени тяжести и прогностических данных нозологии на формирование комплаентного поведения стоматологического пациента.

Исследовано субъектное поле ролевых взаимодействий в стоматологии и выявлены социальные и интерперсональные детерминанты неэффективных социальных взаимоотношений между врачом-стоматологом и пациентом.

Выявлены и объяснены психологические, этические, клинические и социально-экономические механизмы формирования комплаентного / некомплаентного поведения пациентов стоматологической практики.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Анализ данных, полученных в ходе проведенного исследования, позволяет говорить о неудовлетворительном отношении большинства населения к профилактическим и лечебным мероприятиям независимо от их географического проживания, и половозрастных характеристик. Результаты стоматологического обследования свидетельствуют, в основном, о низкой мотивации пациентов независимо от их места жительства (город, сельская местность) к лечению стоматологических заболеваний. Распространенность кариеса и его осложнений составляет 100%, интенсивность - 15,2 0,19, а нуждаемость в лечении достигает 99%. Другими словами, установки на комплаентное поведение у стоматологических пациентов выражены слабо.

2. Основными факторами, определяющими комплаентное отношение к стоматологическому лечению, являются: гендерные особенности и возраст пациента, уровень образования и социальное положение. На приятие пациентом стоматологического лечения непосредственное влияние оказывают психологические факторы. Для пациентов с высоким уровнем комплаенса характерны черты экстраверта и конформные личностные характеристики.

3. Комплаентное поведение пациентов зависит от характера мотивации к поддержанию оптимального состояния полости рта. Адекватное отношение к своему здоровью определяет ответственное отношение и к лечебным мероприятиям. Только 23,4% обследуемого числа пациентов выполняют в полном объеме рекомендации врача-стоматолога в процессе лечения, более 29% респондентов считают вполне допустимым для себя прервать лечение, если симптомы болезни отступают.

4. Полная и доступная информация о лечении стоматологических заболеваний является основанием для осознанного принятия пациентом назначений и рекомендаций врача-стоматолога. Так 42,8% респондентов одной из причин отказа от терапии назвали неполное информирование врачом о болезни, методах лечения и возможных рисках. Таким образом, основой комплаентного поведения является рационализация его необходимости для пациента.

5. Ответственное отношение к своему здоровью, желание больного следовать рекомендациям врача-стоматолога во время лечения различной патологии челюстно-лицевой области детерминировано не только социальными факторами, но и характером нозологии, ее клиническим течением, прогностическими данными. Для 49,9% пациентов именно утрата стоматологического здоровья является причиной обращения к стоматологу. Стоматологическое и социологическое исследование показало выраженную зависимость комплаентного поведения от вида и степени тяжести стоматологической нозологии. Чем серьезней патология челюстно-лицевой области, тем убедительнее доводы врача для пациента.

6. Пациенты предпочитают патерналистскую модель взаимоотношений с врачом, практически, в 72% случаев. Отсюда ясно, что врач-стоматолог в процессе взаимодействия с пациентом кроме профессиональной выполняет также роль агента социализации, формирующего комплаентное поведение.

7. Производственные стресс-факторы в деятельности стоматолога, провоцирующие СЭВ (Синдром эмоционального выгорания), приводят к возникновению психологического барьера с пациентом, который препятствует эффективному формированию социальных связей в системе врач-пациент, а значит, тормозит решение одной из главных задач стоматологической практики - стимулирование комплаентного поведения больного.

8. Формирующееся комплаентное поведение пациента выступает как рефлексия профессиональной адаптации врача. В процессе которой врачу приходится преодолевать: институциональные трудности - 31,71%; операциональные трудности - 22,74%; материальные трудности - 22,4%; статусные проблемы - 11,18%; психологические трудности - 8,56%.

Методологической базой исследования явились принципы гуманитарной экспертизы медицинской практики, содержащиеся в международных актах (Женевская клятва врачей, Хельсинская Декларация, Конвенция по биомедицине и т.п.).

Исследование выполнялось в категориальном поле социологии медицины с использованием интегративного и целевого междисциплинарного подхода, опирающихся на медико-социологический анализ. Использованы основные принципы социологии, разработанные академиком РАМН А.В.Решетниковым. Базу исследования составили принципы биоэтики, нормы права, концептуальные модели взаимоотношения врача и пациента, а также здравоохранения и общества, отраженные в работах Ф. Алпорта, Г. и С.Айзенка, Л. Фестингера, М. Арджайла, Т. Парсонса. Теоретическими и методологическими основами диссертации послужили фундаментальные принципы К. Левина, Дж. Аткинсона, Г. Холла, К. Мадсена, А. Маслоу, Х. Хекхаузена, получившие свое развитие в работах В.И. Ковалева, А.А. Леонтьева, Д.И. Узнадзе, П.М. Якобсона.

Эмпирической базой работы послужили материалы социологических и клинических исследований, проведенных автором на базе стоматологических поликлиник Волгограда и области. В работе использовано анкетирование, тестирование, клиническое обследование. Была проведена фокус-группа по проблеме отношения врачей к комплаентности пациентов. Использовался метод кейс-стадис. Применялись также методы исследования комплаентности, разработанные в фармакологии, поскольку специальный анализ показал идентичность этого инструментария социологическому.

Теоретическая и практическая значимость работы определяется расширением понятия «комплаентность» и подтверждением гипотезы о возможности его продуктивного использования в различных областях медицины. Концепция формирования комплаентного поведения пациентов стоматологической практики может рассматриваться как модельный вариант для других медицинских практик.

Выводы исследования могут быть использованы при организации лечебно-профилактических мероприятий в стоматологии в пользу более широкого применения индивидуально-психологических методов коррекции комплаентности, в дополнении учебных курсов социологии медицины, психологии и терапевтической стоматологии при подготовке врачей стоматологов в высших учебных заведениях.

Результаты социологических исследований и психологического тестирования, проведенные автором, могут стать основой методики дифференцированного отношения врачей-стоматологов к своим пациентам по критерию их комплаентности.

Апробация работы. Основные положения, выводы и рекомендации диссертационного исследования докладывались на Всероссийском симпозиуме по проблеме «Новые технологии в стоматологии», II Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний» (Уфа, 2003), II научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Ефима Ефимовича Платонова (Москва, 2004), научно-практической конференции «Социология медицины - реформе здравоохранения» (Волгоград,2007), IX Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2008), По материалам исследования издано учебное пособие для студентов, ординаторов и врачей - стоматологов. Диссертантом опубликовано 34 научные работы по теме диссертации.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, шести глав, Заключения и списка литературы (343 источника). Объем работы 318 страниц, 48 рисунков и 35 таблиц.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ показана актуальность темы исследования, сформулирована цель и научная новизна работы, обоснована теоретическая и практическая значимость.

Глава 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» включает пять параграфов. В параграфе 1.1 «Актуальность проблемы комплаентности для стоматологической практики» характеризуются публикации по проблемам стоматологического здоровья и отмечается отсутствие внимания к тому факту, что здоровое состояние полости рта во многом зависит от отношения самого пациента к соблюдению лечебно-профилактических мероприятий, его медицинской активности и комплаентного поведения. Таким образом, возникает необходимость решения проблемы ответственности пациентов за сохранение своего здоровья и за качество оказания им стоматологической помощи.

В параграфе 1.2 «История и современное состояние проблемы комплаентности в медицине» анализируется этимология основных понятий. Для обозначения комплаентности употребляют такие термины, как «compliance», «adherence», «comprehensive disease management», «concordance», «persistence». В переводе с английского языка compliance означает «согласие, приспособление, разделение взглядов». Отмечается, что ещё во времена Гиппократа существовала проблема приверженности и была актуальна ложь пациента о приёме ЛС. Известные причины низкой комплаентности приведены в таблице 1 (по материалам Национального руководства «Клиническая фармакология», М., ГЭОТАР, 2008).

Таблица 1. Главные предикторы низкой комплаентности.

Предикторы	Авторы исследований
Психологические проблемы, депрессия	Van Servellen et al. (2002), Ammassari et al. (2002), Stilley et al. (2004)
Нарушения когнитивной функции	Stilley et al. (2004), Okuno et al. (2001)
Признаки бессимптомного заболевания	Sewitch et al. (2003)
Низкие эффекты лечения	Van Servellen et al. (2002)
Отсутствие веры пациента в лечение	Okuno et al. (2001), Lacro et al. (2002)
Недостаточная осведомлённость пациента о заболевании	Lacro et al. (2002), Perkins (2002)
Отсутствие взаимопонимания между врачом и пациентом	Okuno et al. (2001), Lacro et al. (2002)
Неудобство кратности приёма препаратов	Van Servellen et al. (2002), Farley et al. (2003)
Сложные схемы лечения	Ammassari et al. (2002)
Длительное лечение	Balkrishnan (1998), Ellis et al. (2004)

Повышение комплаентности -- ключевая стратегия здравоохранения. В целях реального повышения показателей заболеваемости и смертности необходимо существенно улучшить отношение к приверженности лечению не только пациентов, но и врачей. Учитывая важность проблемы, ВОЗ приняла документ, содержащий принципы улучшения стратегии приверженности к лечению, которому необходимо следовать в повседневной врачебной практике.

Несмотря на отсутствие исследований о комплаентности стоматологических пациентов, в работе все же дифференцированы имеющиеся публикации об ответственном отношении к лечению по детерминистскому основанию, представленному в данном параграфе работы.

В параграфе 1.3 «Комплаентность, связанная с пациентом: мотивационная компонента формирования комплаентного поведения стоматологических пациентов», отмечается, что мотивация к лечению и профилактике стоматологических заболеваний определяется как частный вид мотивации, характеризующий уровень медицинской активности индивида для поддержания оптимального состояния здоровья. Проблема мотивации населения к сохранению здоровья и высокой комплаентности - это, с одной стороны, проблема индивидуального ценностного отношения человека к своему здоровью, с другой стороны, это отсутствие медицинских и социальных мер, поддерживающих приоритетное направление в стоматологии - профилактику.

Социальные отношения, возникающие между врачом - стоматологoм и пациентом, а также закономерности ролевого поведения врача и пациента как результат социального действия являются объектами изучения социологии медицины в процессе развития здравоохранения как социального института общества, что показано в обзоре литературы, представленном в параграфе 1.4 «Комплаентность, связанная с врачом: типология взаимоотношений врача-стоматолога и пациента». Социальные отношения между врачом-стоматологом и пациентом институциализированы и детерминированы целым рядом условий. Из них можно условно выделить константно-содержательные и процессуально-временные. Анализ литературы показал, что исторически в медицинской практике сложились модели взаимоотношений в диаде врач-пациент: патерналистская (сакральная), техницистская (инженерная), контрактная и коллегиальная.

По мнению диссертанта, современная социальная практика стоматологической помощи доказывает, что наиболее приемлемым типом отношений стоматолога и пациента является субъектный тип. Такие отношения отвечают гуманистическим ориентациям современной медицины. Проявление субъектных отношений в различных аспектах деятельности является важной предпосылкой эффективного лечения. При этой форме взаимодействия медперсонала с пациентом отражается и учитывается личностная реальность пациента, его социальный и психический статус, интересы, потребности, желания, мотивы, настроения, озабоченность здоровьем, а также право получить необходимую поддержку и информацию, о чем подробно говорится в параграфе 1.5 «Комплаентность, связанная с терапией: информированное согласие на лечение и затраты на него».

В литературе отмечается, что регулярно повторяющиеся социальные контакты субъектов стоматологической практики образуют устойчивые, а значит более предсказуемые и управляемые социальные отношения. Стоматология - одна из тех видов медицинской помощи, где эти принципы общения реальны и взаимовыгодны для обеих сторон. Взаимная ответственность врача и пациента за ход лечения оформляется специальным документом, который носит название «Информированное согласие».

Интерпретируя термин «комплаентность» как ответственное отношение пациента к собственному здоровью, нельзя не отметить один важный, на взгляд автора, стимулирующий его фактор - финансовый. Оплата за лечение довольно часто является объективной причиной для конфликта: недосказанность при информировании пациента о стоимости тех или иных проводимых манипуляций, или отсутствие доверия к врачу в вопросах реальной стоимости стоматологических услуг.

Анализ литературы показал, что специально проблема комплаентности стоматологических пациентов до сих пор никем не рассматривалась, для ее изучения необходимо выбрать адекватные методы. Этому посвящена глава II «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ», которая содержит семь параграфов.

В параграфе 2.1 «Характеристика исследовательского поля» отмечается, что исследование проводилось на базах государственных стоматологических поликлиник Волгограда и области в период с сентября 2004 по май 2008 года.

Было проведено клиническое обследование и опрос 2700 пациентов, проходивших амбулаторное лечение. В исследовании приняли участие 1729 женщин и 971 мужчина. По возрастному составу пациенты распределились следующим образом: 18-25 лет -13,3% (359) человек, 26-35 лет- 21,8% (589) человек, 36-45 лет- 24,4% (660) человек, 46-55 лет- 23,8% (642) человек, старше 56 лет- 16,7% (450) человек. Из них среднее образование имели 30% (810) человек, среднее специальное - 42% (1134) человек, высшее образование - 28% (756) человек. Основная группа обследуемых (2000 человек) является жителями Волгограда, 700 человек проживает в Волгоградской области.

В исследовании приняли участие 470 врачей. Из них 420 имели высшее медицинское образование и работали по специальности врач-стоматолог, 50 человек имели среднее специальное медицинское образование и работали по специальности зубной врач. Помимо дипломированных специалистов, в число опрошенных вошли студенты младших курсов стоматологического факультета ВолГМУ (180 человек). Среди опрошенных преобладали женщины - 54% (253 человека).

Поскольку сам термин «комплаентность» пришел из фармакологии и до недавнего времени только эта дисциплина занималась разработкой методов оценки комплаентности, диссертант опирался на эту методику в своем исследовании, предварительно охарактеризовав ее в параграфе 2.2 «Методы оценки комплаентности в фармакологии». Результат представлен в табличном виде (табл.2).

Насколько и как можно адаптировать уже применяемые методы для целей диссертации, обсуждается в параграфе 2.3 «Возможность применения фармакоэпидемиологических методов исследования комплаентности стоматологических пациентов».

Разумеется, применение фармакоэпидемиологических методов исследования в данной работе ограничено, поэтому здесь обсуждены только те, которые либо непосредственно совпадают с медико-социологическими, либо комплементарны им. Это представление и описание распределений качественных данных, представление и описание распределений количественных данных, расчёт репрезентативности выборки и статистической погрешности, и некоторые частные аспекты представления данных исследования.

Таблица 2. Методы оценки комплаентности (Клиническая фармакология. Национальное руководство. М., ГЭОТАР-Медиа. 2008, гл.17)

Методы	Разновидности методов	Преимущества	Недостатки
Прямые	Непосредственное наблюдение за терапией	Наиболее точный	Трудноприменим в обычной клинической практике Пациент может не проглотить таблетки
	Измерение уровня лекарственного препарата или его метаболита в плазме крови или моче	Объективный	Дорогостоящий Не содержит данных о регулярности приема препарата
	Измерение биологического маркера в плазме крови или в моче	Объективный	Дорогостоящий Отсутствие данных о регулярности приема препарата
Косвенные	Анкетные опросы, самосообщения пациентов	Простой Недорогой	Необъективный Результаты зависят от добросовестности пациента
	Использование специальных контейнеров для таблеток	Объективный Легкий в исполнении Недорогой	Отсутствие информации об истинно принятых препаратах и соблюдении режима приема
	Оценка клинического ответа	Легкий в исполнении	Другие факторы, кроме комплаентности, могут влиять на клинический ответ
	Электронные мониторы	Точный. Содержит информацию о режиме приема. Обеспечивает ежедневный мониторинг	Дорогостоящий Технически сложный.Отсутствие доказательства истинного приема препаратов
	Дневник пациента	Помогает корригировать лечение	Необъективный

Таким образом, было показано, что методика фармакоэпидемиологических и социологических исследований в указанных выше параметрах имеет общий генезис и, следовательно, можно использовать методы социологии медицины непосредственно для исследования комплаентности пациентов. Подробно они обсуждаются в параграфе 2.4 «Методы социологического анализа».

В связи с тем, что понятие «комплаентность» в стоматологии шире по объему и содержанию, чем в фармакологии, для оценки данного явления необходимо применять сопоставимые, но более разнообразные методы, которые позволяли бы изучать поведение пациента как приверженность лечению в целом, а не просто приему лекарственных средств. Этим требованиям отвечают методы социологии медицины.

В процессе работы проводились: анкетирование пациентов стоматологических поликлиник, находящихся на приеме у врача-стоматолога, опрос врачей - стоматологов, психологическое тестирование пациентов с помощью многофакторного опросника личности Кэттелла (16 PF - опросник), адаптированного варианта интерперсональной диагностики Т. Лири. Исследование выполнялось в три этапа. Кроме анкетирования (общий для медико-социологических и фармакоэпидемиологических исследований метод), применялись специфически социологические методы, такие как фокус-группа и кейс-стадис. На предварительных этапах исследования при разработке программы использовалось простое и включенное наблюдение.

Как и любое медико-социологическое исследование, данная работа содержит результаты, полученные непосредственно терапевтическим путем, о чем говорится в параграфе 2.5 «Использование клинических методов исследования».

Основной контингент обследуемых представляли врачи и пациенты клиники терапевтической стоматологии, поскольку именно здесь проблема комплаентности имеет принципиальное значение для эффективности стоматологической помощи. Клиническое обследование пациентов проводилось по общепринятой методике и включало выявление патологии твердых тканей зубов, тканей пародонта и гигиенического состояния полости рта (Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., 2001).

Обследовано 400 человек взрослого населения Волгограда и Волгоградской области, в возрасте от 20 до 56 лет.

В параграфе 2.6 «Статистические исследования» показано, что для установления взаимосвязей между отдельными фактами и условиями в настоящем исследовании применялась математическая обработка полученных данных, выполняемая на IBM совместимых компьютерах с использованием статистического программного пакета «Exсel». Все результаты, полученные на больших группах респондентов, были подвергнуты статистической обработке параметрическим методом вариационной статистики по критерию Стьюдента. Вычислялись следующие показатели: средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической величины (m), среднеквадратическое отклонение (д). Достоверность разности показателей (средних величин) определялась классическим способом через критерий Стьюдента (t).

Поскольку в работе исследовались не только свойства и отношения, но и их носители - люди, необходимо было охарактеризовать нормативную основу работы, что сделано в параграфе 2.7 «Исследовательская этика». Основные этические принципы в отечественной социологии медицины: конфиденциальность, информированное согласие, уважение к автономии респондента и непричинение ему вреда, профессионализм исследователя - все эти принципы соблюдались при проведении исследования. При планировании и при завершении работы было получено положительное заключение Волгоградского регионального этического комитета (комиссия по этике инициативных исследований).

В третьей, четвертой, пятой и шестой главах работы представлены собственные результаты и их обсуждение.

Комплаентность как приверженность лечению в применении к стоматологии не может не вызывать недоверие. Действительно, трудно найти человека, который бы утверждал, что любит лечиться у стоматолога. Но подобное недоверие связано с недопониманием сущности комплайенса, который может быть описан, скорее, в категориях долга, нежели любви и привязанности. Но если в фармакологии, где, собственно, и родилась концепция комплаентности пациента, долг понимается как ответственность пациента за прием назначенных врачом лекарственных средств, то в стоматологии данное понятие необходимо применять более широко - и как ответственность за профилактику, и как ответственность за выполнение любых назначений врача. Мы предположили, что в этом смысле комплаентное/ некомплаентное поведение не есть некая данность, а есть результат действия разнообразных причин. Следовательно, существует имплицитная зависимость между этими причинами и персонификацией комплайенса. Выяснению этих причин и посвящена Глава III «ИМПЛИЦИТНЫЙ ХАРАКТЕР КОМПЛАЕНТНОСТИ В СТОМАТОЛОГИИ».

В параграфе 3.1 «Комплаентность и мотивация» анализируются результаты опроса пациентов стоматологических клиник, согласно которым для подавляющего большинства респондентов (58,9%) основной мотивацией обращения к стоматологу является острая боль, именно в период острой или обострившейся патологии, когда визит становится неотвратимым. Для 31,1% пациентов лечение у врача-стоматолога было запланированным. Лишь 9,0% участников опроса обратились в клинику по поводу профилактического осмотра и консультации. Из всех опрошенных только 22,8% обращаются к стоматологу не менее 2 раз в год. Что является оптимальной частотой визитов для профилактики и адекватного лечения различной патологии полости рта.

Основные причины несвоевременного обращения к стоматологу подразделяются на социально-бытовые (недостаток времени, дорогостоящее лечение, некачественное лечение) и психологические (страх боли, вероятность обнаружения более сложного заболевания). 29,4% ответов составили «страх боли», Следующие 25,9% ответов составили «дорогостоящее лечение». 20,8% ответов составили «дефицит времени». Чаще такой ответ давали лица молодого возраста. 16% ответов составили «неудачное лечение в прошлом 7,9% ответов составили «вероятность обнаружения более сложного заболевания». Анализировались также причины выбора стоматологической клиники (табл.3).

Таблица 3. Причины, определяющие выбор стоматологической клинки.

	абс	%	N=600
			%
Близость клиники к дому (работе)	462	16,9	77
Возможность выбора времени приема у врача	586	21,6	97,6
Широкий выбор специалиста	593	21,8	98,8
Квалификация специалистов	600	22,1	100
Уровень оснащенности клиники	477	17,5	79,5
Всего ответов	2718

В параграфе 3.2 «Детерминанты комплаентности в стоматологии» отмечается, что ответственное отношение пациента к проводимым медицинским мероприятиям во многом определяется его адекватной медицинской активностью, принятием и четким исполнением рекомендаций врача. Одной из важных составляющих такого поведения стоматологического пациента является комплаентность. Поэтому следующий блок вопросов в исследовании был посвящен выяснению факторов, формирующих ответственное отношение пациентов к лечебным мероприятиям (табл.4).

Таблица 4. Позиции пациентов к назначенному лечению.

Ответы	Абс.	n=800
		%
Обязательно	187	23,4
Стараюсь придерживаться сроков	377	47,1
Если чувствую себя лучше, отказываюсь от лечения	236	29,5

Как мотивация, так и отношение к лечению корелируют с отношением к конкретным назначениям врача и его рекомендациям (табл.5).

Таблица 5. Отношение респондентов к рекомендациям и назначениям врача

Ответы	абс	n=800
		%
Строго обязательно	190	23,8
Не всегда, только если они убедительны	401	50,1
Ограничиваюсь неотложным лечением	209	26,1

63% ответов доказывают важность роли личности врача в формировании позитивного отношения больного к лечебным мероприятиям. 12% респондентов отрицают какое - либо влияние личностных качеств врача на желание лечиться, и, видимо, предпочитают не персонифицировать свои отношения в сфере медицинских услуг. Остальные 25% респондентов затруднялись ответить на вопрос. Таким образом, фигура врача становится связующей в ряду переменных, влияющих на комплаентность пациента. Не противоречит этому и анализ клинических данных.

Состояние полости рта является объективным отражением мотивации человека к профилактике и лечению стоматологических заболеваний. Нами был исследован стоматологический статус лиц, участвовавших в опросе в возрасте от 20 до 56 лет, что позволило выявить основные показатели заболеваемости полости рта и нуждаемость в лечении патологии твердых тканей зубов. Основные показатели представлены в таблице (табл.6).

Таблица 6. Основные показатели стоматологического статуса обследуемых групп.

Группа обследуемых	Распространен ность кариеса М±m(%)	Интенсивность кариеса М±m	Нуждаемость в лечении М±m(%)	Индекс РМА М±m(%)	Индекс гигиены М±m
Женщины 200	98,0±0,07	11,6±0,25	89,0±0,15	45,4±0,24	3,2±0,07
Мужчины 200	100	12,1±0,28	93,0±0,12	58,3±0,24	4,3±0,11
Всего 400	100	15,2±0,19	99,0±0,02	51,8±0,12	3,8±0,11

Для основной массы обследованных лиц характерны показатели неудовлетворительной гигиены. У женщин показатель индекса Грин-Вермильона достигал 4,3±0,16, а у мужчин 4,6±0,16, диагностировались над- и поддесневые зубные отложения. Необходимо отметить, что в каждой возрастной группе выявлены признаки деструктивного воспаления пародонта с образованием пародонтальных карманов.

Диссертант приходит к выводу, что результаты стоматологического обследования свидетельствуют, в основном, о низкой мотивации пациентов независимо от их места жительства (город, сельская местность) к лечению стоматологических заболеваний. Распространенность кариеса и его осложнений составляет 100%, интенсивность - 15,2 0,19, а нуждаемость в лечении достигает 99%. Другими словами, установки на комплаентное поведение у стоматологических пациентов выражены слабо.

Считается, что степень комплаенса отражает и степень удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи. Однако и это не совсем верно, поскольку нередко имеются явно завышенные требования пациентов к качеству стоматологической помощи, основанные на оторванных от реальности и наивных надеждах больного на быстрое исцеление.

Но категория несогласия с лечением может использоваться лишь тогда, когда в фокусе клинического внимания находится несогласие с важными аспектами лечения стоматологического заболевания или общего состояния больного. Таким образом, речь идет не обо всех аспектах терапии, а только о важных. Причем степень «важности» оценивается, как правило, врачом, что приводит к частому несовпадению точек зрения участников терапевтического процесса и само по себе может приводить к нонкомплаенсу. Эта ситуация подробно анализируется в Главе IV «ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ КОМПЛАЕНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ СТОМАТОЛОГИ- ЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ».

Параграф 4.1 « Комплаентность и тип личности пациента (теоретический анализ)» посвящен вопросам психологической предрасположенности пациента к принятию или непринятию лечения. В диссертации разбираются концептуальные модели комплаентности, отражающие разнообразие исследовательских подходов при изучении этой проблемы:

1) биомедицинская модель, с фокусированием на таких аспектах, как лечебный режим и побочные эффекты;

2) бихевиористская модель, с акцентом на средовых влияниях и развитии поведенческих навыков;

3) образовательная модель, центрированная на улучшении взаимоотношений между пациентом и врачом;

4) модель популярных в обществе представлений о здоровье, основанная в первую очередь на рациональной оценке полезности, а также препятствий к лечению;

5) модель саморегулирующихся систем, в рамках которых анализируются когнитивные и эмоциональные реакции на угрозу заболевания.

Анализ этих моделей комплаенса показывает, что одни из них основаны на вере в выздоровление, другие - на альтернативной адаптации, а третьи - на когнитивных функциях и т. д.

В зависимости от характера личности, по-разному протекает «внутренняя картина болезни». Она имеет большое значение в понимании поведения больного. Условно выделяют пять групп больных разного личностного склада: больные эпитимного склада, больные ювенильного склада, больные астенического склада, больные психостенического склада. Соответственно, каждый из этих типов модифицирует стандартные реакции на болезнь: спокойную, неосознаваемую, следовую, негативную, паническую и разрушительную. В диссертации в качестве базовой принята классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым: гармоничный, эргопатический, анозогностический, тревожный, ипохондрический, невростенический, меланхолический, апатический, сенсетивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфобический.

Приятие методов и регламента лечения (комплаентность), с точки зрения психологии, во многом определяются такими факторами как конформизм и внушаемость. Осознанность изменения поведения, характерная для конформности в отличие от непроизвольной податливости при внушении в ходе решения проблемы комплаентности в стоматологии является, по мнению диссертанта, более ценным.

Чтобы выяснить какие типологические характеристики личности влияют на комплаентное поведение пациента, было проведено психологическое исследование, результаты представлены в параграфе 4.2 «Комплаентность и тип личности пациента (экспериментальная часть)».

Было протестировано 150 человек из них 95 женщин и 55 мужчин в возрасте от 25 до 56 лет. Среди респондентов 44% составили лица с высшим образованием, 32% - лица со средним специальным образованием и 24% - со средним образованием.

Выяснилось, что возраст человека влияет на конформность. Так в подростковом, юношеском возрасте конформизм самый высокий. Среди лиц с неконформным поведением, большинство составили мужчины (64,1%) по сравнению с женщинами (35,9%) На конформное поведение индивида влияет род занятий (профессия). Так, профессии, предполагающие взаимодействия с другими людьми (учителя, врачи, менеджеры, рабочие бытового обслуживания и т.д.) в качестве основного признака деятельности, вызывают большую конформность.

Распределение комплаентных пациентов стоматологической практики по психологическим типам выглядит так, как показано на рис.1.

Рисунок. 1. Психологический портрет комплаентных пациентов

стоматологической практики.

Таким образом, вырисовывается типологическая картина личностных особенностей характерная для пациентов с разным уровнем комплаентности. Чем сильнее выражены у человека такие черты характера как независимость, самоуверенность, конфликтность, тем чаще он предпочитает собственные решения, не нуждаясь в их одобрении. Он эгоцентричен, его интересы обращены на самого себя. Выявляется склонность к критическому настрою любых мнений, неконформностью суждений и поступков, системное мышление, опирающееся на конкретный опыт, практичность. Такая характеристика свойственна некомплаентным пациентам. Наоборот, люди, характеризующиеся как конформные, имеют низкую самооценку, подвержены влиянию других, ригидные (со слабым типом нервной системы). Под влиянием стрессовой ситуации, испытывая напряжение, такие люди предпочитают ориентироваться на мнение более авторитетное или групповое (срабатывает механизм самозащиты).

Но если человек, на которого ориентируется пациент, сам испытывает стресс? Как это влияет на комплаентность? Эти вопросы обсуждаются в параграфе 4.3 «Некомплаентность как рефлексия профессионального стресса врача-стоматолога».

Автор участвовал в исследовании синдрома «выгорания» у врачей-стоматологов, проведенном исследовательской группой факультета клинической психологии и социальной работы Волгоградского государственного медицинского университета в 2005 году. Целью исследования явилось выявление и оценка синдрома «выгорания» у практикующих врачей-стоматологов в соотношении с их особенностями личности и актуального психического состояния. Был исследован контингент врачей-стоматологов, работающих в государственных и коммерческих структурах города Волгограда. Среди испытуемых было 29 мужчин и 71 женщина в возрасте от 28 до 55 лет. Средний возраст составил 42 года. Эмоциональных изменений, которые могли быть оценены как симптомы выгорания, не выявлено у 10 человек, т. е. у 10% испытуемых, из них женщины составили 4%, а мужчины -- 6%. Средний возраст этих специалистов -- 33 года, стаж работы -- 5 лет. Суммарный балл синдрома «выгорания» был у них меньше 50. У остальных обследованных можно было отметить формирующиеся или сформировавшиеся симптомы психического выгорания. Специалисты, у которых были обнаружены признаки синдрома, были разделены на 3 группы по величине суммарного балла: в 1 группу вошли лица, у которых этот балл составлял от 51 до 100, во 2 -- от 101 до 150 и в 3 группу- 151 и больше баллов.

Более детальное изучение характера встречающихся симптомов в зависимости от выраженности состояния «выгорания» показало, что фиксация на психотравмирующих обстоятельствах, неадекватное эмоциональное реагирование, эмоциональная дезориентация, расширение сферы экономии эмоций и эмоциональная отстраненность отмечаются и у мужчин, и у женщин вне зависимости от выраженности синдрома выгорания. Недовольство собой, ощущение «загнанности в клетку», симптомы тревоги и депрессии, редукция профессиональных обязанностей, эмоциональный дефицит, личностная отстраненность, психосоматические нарушения появляются и становятся более частыми по мере развития синдрома «выгорания». Неадекватное избирательное эмоциональное реагирование и редукция профессиональных обязанностей с наибольшей частотой встречается в 3 группе, т. е. у лиц с самым высоким суммарным баллом.

Профессия врача-стоматолога является одной из наиболее стрессогенных и поэтому проблемы, возникающие в профессиональной деятельности, справедливо воспринимаются как непосредственная угроза качеству жизни и психическому здоровью. Находясь в состоянии дезадаптации (рассогласованности) или, проще говоря, в состоянии стресса врач испытывает очень сильное напряжение от контакта с пациентом. Он не в состоянии умело организовать информационно-коммуникативное поле, сформировать доверительные отношения с пациентом. Производственные стресс-факторы в деятельности стоматолога, формирующие СЭВ, провоцируют возникновение психологического барьера с пациентом, который препятствует эффективному формированию социальных связей в системе врач-пациент, а значит, тормозит решение одной из главных задач стоматологической практики - стимулирование комплаентного поведения больного.

Болезнь и здоровье всегда выступают как состояния, наполненные социальным смыслом. При этом в каждом обществе существуют свои грани социальных состояний, отмечающих степень включенности или исключенности индивида в те или иные отношения на основании оценок здоровья и нездоровья. Эта проблема в контексте стоматологического комплайенса обсуждается в Главе V «СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗМЕРЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ КОМПЛАЕНТНОСТИ».

В параграфе 5.1 «Комплаентность как результат ролевого взаимодействия: позиция пациента» диссертант исходит из традиционного социологического понимания социальной роли (А.В.Решетников, 2000). Социальная роль врача, а вследствие этого и социальная роль пациента в разных культурах и обществах может пониматься по-разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания, которые подробно обсуждались в гл.1 данной диссертации, сделав акцент на автономии пациента, непосредственно связанной с комплаентностью.

В медицинской этике, проблема автономии пациента наиболее часто обсуждается в терминах информированного согласия - концепции, которая относится к свободному и добровольному согласию пациента на лечение, так же как и на последующие процедуры. В исследовании рассматриваются критерии, которые должно удовлетворять такое согласие. По мнению автора, помимо известных достоинств информированного согласия есть еще одно, которое касается заинтересованности и ответственности пациента стоматологической практики за выполнение регламента лечения. Кроме того, что пациент дает разрешение на проводимые медицинские вмешательства, реализуются его права и свободы. В этом плане подчеркивается и важность его участия в лечебном процессе, и выполняется принцип уважения его автономии вне зависимости от социального статуса.

Так как стоматологические пациенты в основном обращаются с болевыми симптомами, информирование следует проводить так, чтобы уже на этом этапе ощущалось психотерапевтическое воздействие на личность больного. Для того, чтобы выяснить какие факторы влияют на эффективность терапевтического альянса врача-стоматолога и пациента было проведено следующее исследование того, какую модель взаимоотношений с врачом выбирают пациенты (информационную, интерпретационную, патерналистскую)(табл.7).

Таблица 7. Отношение пациентов к участию в лечебном процессе

	абс	N=800
		%
Полностью полагаюсь на авторитет врача	313	39,1
Воспользуюсь советом и рекомендацией врача	311	38,9
Отстаиваю свой выбор метода лечения	176	22

Очевидно, что пациенты чаще выбирают патерналистскую модель взаимоотношений с врачом. Отсюда - принципиальная важность профессиональных и личностных качеств врача как самого влиятельного агента формирования комплаентности.

Результаты опроса свидетельствуют, что наиболее ценными качествами врача для пациента являются его профессиональные знания и умения - 30,5%. Этот факт отметили абсолютно все респонденты. На втором месте, по мнению пациентов, необходимые качества врача - это «умение сочувствовать и сопереживать» состоянию больного - 23,3% ответов. Третье место по популярности заняли ответы «ответственность» - 21,9%. Немаловажными факторами, влияющими на эффективность лечения, пациенты называли «терпимость» - 13% и «морально-этические качества» врача -11,3%.

В качестве основных детерминант негативных социальных взаимоотношений субъектов стоматологической практики, оказывающие психотравмирующее влияние на субъективный мир пациента, могут выступать следующие факторы: непредвиденный дискомфорт, небрежность персонала при выполнении обязанностей, недоразумения с оплатой услуг, отступления врача от своих обязательств, замалчивание гарантий, затянувшееся ожидание приема. Все это может служить поводом для возникновения интерперсональных конфликтов, снижающих комплаентное поведение пациента (табл.8).

Таблица 8. Наиболее частые причины конфликтов в стоматологии

	абс	%	N=800
			%
Незапланированные финансовые затраты	153	12,3	19,1
Осложнения после лечения	208	16,7	26
Качество оказания помощи	267	21,4	33,3
Неполное информирование	343	27,5	42,8
Нарушения медицинской этики	276	22,1	34,5
Всего ответов	1247

Полученные результаты показывали, что роль врача в формировании комплаентности пациента должна быть рассмотрена специально, чему посвящен параграф 5.2 « Комплаентность как результат ролевого взаимодействия: позиция врача».

Как было показано в предыдущем разделе работы, комплаентность пациентов стоматологической практики зависит от того, отвечает ли их требованиям то, как врач выполняет свою профессиональную роль. Следовательно, повысить комплаентность пациентов можно за счет высокой степени адаптации врача к данной роли, максимальной ее интериориризации. Вообще само качество оказания стоматологической помощи зависит во многом от того, адаптирован ли данный конкретный врач к своей профессиональной роли. Условия адаптации к социальной роли, если оставить в стороне чисто психологические факторы, которых мы уже касались в предыдущей главе, зависят от конкретных социально-исторических условий и отношения к данной профессии в обществе.

Исследование показало, что те, кто имеют установку на работу по специальности, в основном, адаптировались к профессии на первом этапе - этапе обучения. Почти треть респондентов адаптированы полностью, а еще 41,8% имеют установку на дальнейшую адаптацию.

...