Хирургическое лечение геморрагического инсульта

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ДАШЬЯН ВЛАДИМИР ГРИГОРЬЕВИЧ

Москва 2009

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н. профессор Владимир Викторович Крылов

Член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Вероника Игоревна Скворцова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Людмила Петровна Метелкина

Доктор медицинских наук, профессор Валерий Иванович Данилов

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Юрьевич Мартынов

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «___»________________2009г. в «___» часов на заседании Диссертационного совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (129010, Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан «___»______________2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.А. Гуляев

Список сокращений, используемый в диссертации

АВМ - артерио-венозная мальформация

АГ - ангиография

АД - артериальное давление

АСВП - акустические стволовые вызванные потенциалы

ВКК - вентрикуло-краниальный коэффициент

ВМГ - внутримозговая гематома

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВЧД - внутричерепное давление

ГБ - гипертоническая болезнь

ГИ - геморрагический инсульт

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МРА - магнитно-резонансная ангиография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ООГ - острая окклюзионная гидроцефалия

САК - субарахноидальное кровоизлияние

ТЭЛА - тромбоэмболия легочных артерий

ЦАА - церебральная амилоидная ангиопатия

ЭКГ - электрокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острое нарушение мозгового кровообращения является одной из основных причин смертности населения. В структуре инсульта кровоизлияние в мозг составляет 4-30%, возникая у 13-271 человека на 100000 населения в год (Ю.В. Симанов, 2001; И.А. Лебедев и соавт. 2007; Y. Lampl, 1995; H. Arai, 1997). Летальность при геморрагическом инсульте достигает 40-50%, а инвалидизация - 70-80% (И.В. Дамулин и соавт. 2003; P. Kolominsky-Rabas и соавт. 1998; D. Woo и соавт. 2004).

Несмотря на отсутствие до настоящего времени доказанного преимущества хирургического лечения над консервативным, в течение последних трех десятилетий нейрохирургами проводится активный поиск и внедрение в практику новых методов оперативного лечения первичных внутримозговых гематом. Совершенствование малоинвазивных технологий в нейрохирургии позволило проводить менее травматичные операции, чем традиционные открытые вмешательства путем энцефалотомии. Достижения нейронавигации и нейроэндоскопии дали возможность выполнять успешные операции даже при небольших кровоизлияниях в ствол и таламус (H. Niizuma и соавт. 1987; L. Auer и соавт. 1989; M.N. Kim и соавт. 1998). Широкое распространение получил метод локального фибринолиза гематом (K. Matsumoto и соавт., 1984). Однако, несмотря на достижения хирургии, скептицизм в отношении целесообразности проведения операции у некоторых категорий больных сохраняется. Нет единого мнения о сроках вмешательства, методе хирургического лечения в зависимости от локализации и объема кровоизлияния, тяжести состояния больных, сопутствующей патологии.

В Российской Федерации количество больных, оперируемых по поводу геморрагического инсульта, чрезвычайно мало и не превышает 15% от минимального числа, которых необходимо оперировать. В городе с населением в 1 миллион в год должно производиться не менее 30 операций, а всего в Российской Федерации - не менее 4200 (В.В. Крылов, 2004). Этого не происходит в силу нескольких причин. Не везде существует налаженная система оказания специализированной помощи таким больным. Недостаточное количество хирургов владеют современными хирургическими методиками. В отделениях производят единичные вмешательства ограниченному контингенту пациентов, как правило, с субкортикальными и мозжечковыми гематомами. Операции производят чаще открытым способом. Основное количество больных с геморрагическим инсультом составляют пациенты с путаменальными кровоизлияниями, открытое вмешательство которым, за редким исключением, не показано в силу высокой травматичности операции. Отсутствие правильного отбора пациентов для операции и дифференцированного хирургического подхода к различным группам больных, приводит к значительному количеству неблагоприятных послеоперационных исходов, что ставит под сомнение целесообразность хирургического лечения.

Количество больных, оперированных в России малотравматичными методами, невелико (Г.В. Летягин и соавт., 2002; М.С. Мустафин и соавт., 2002; А.С. Сарибекян и соавт., 2003). Отсутствует практика хирургии инсульта с помощью нейронавигации и эндоскопии. Опыт использования локального фибринолиза показывает, что при условии соблюдения определенного алгоритма ведения больных метод прост и эффективен. Создание городской координированной службы оказания помощи больным с геморрагическим инсультом уже показало свою высокую результативность (В.В. Крылов и соавт., 2003, В.Г. Лапатухин, 2004).

Таким образом, очевидна актуальность проблемы разработки тактики хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом, базирующейся на использовании современных методов нейровизуализации и нейрохирургических вмешательств, а также усовершенствовании организации специализированной помощи больным с геморрагическим инсультом.

Цель исследования.

Разработать тактику хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом на основе современных методов нейровизуализации и нейрохирургических вмешательств.

Задачи исследования.

Определить распространенность и анатомические формы геморрагического инсульта с использованием методов нейровизуализации.

Оценить эффективность открытых хирургических вмешательств у больных с геморрагическим инсультом и уточнить показания и противопоказания к их использованию.

Оценить эффективность метода локального фибринолиза кровоизлияния в хирургии геморрагического инсульта и уточнить показания и противопоказания к его использованию.

Оценить эффективность использования в хирургии геморрагического инсульта методов нейронавигации и нейроэндоскопии и уточнить показания к эндоскопическому удалению гематом.

Оценить эффективность наружного дренирования боковых желудочков мозга в хирургии геморрагического инсульта и уточнить показания к его использованию.

Разработать тактику хирургического лечения больных геморрагическим инсультом.

Разработать алгоритм оказания специализированной помощи больным с геморрагическим инсультом в крупном городе.

Научная новизна исследования

1. Определены частота встречаемости и распространенность анатомических форм геморрагического инсульта по данным нейровизуализации, производимой всем больным с ОНМК в условиях неврологического отделения многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.

2. Доказана необходимость дифференцированного использования открытого хирургического лечения геморрагического инсульта в зависимости от тяжести состояния больных и анатомических форм кровоизлияния.

3. Показаны преимущества метода пункционной аспирации и локального фибринолиза у больных с глубинными формами геморрагического инсульта и выявлены факторы, влияющие на результаты хирургического лечения гематом этим методом.

4. Впервые определено место нейроэндоскопии в хирургии геморрагического инсульта и выделены факторы, определяющие результаты хирургического лечения этим методом больных с различными формами геморрагического инсульта.

5. Впервые доказана необходимость использования безрамной нейронавигации в неотложной хирургии геморрагического инсульта для быстрого и точного определения локализации кровоизлияния в режиме реального времени.

6. Показана эффективность наружного дренирования боковых желудочков как самостоятельной операции при мозжечковых и таламических кровоизлияниях.

7. Разработана тактика хирургического лечения различных форм геморрагического инсульта в зависимости от тяжести состояния больных, анатомических форм кровоизлияния, наличия дислокации, окклюзионной гидроцефалии и сопутствующей соматической патологии.

8. Впервые разработаны различные модели и алгоритм оказания специализированной нейрохирургической помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу в условиях крупного города.

Практическая значимость

1. Определены показания и противопоказания к различным видам хирургических вмешательств при геморрагическом инсульте в зависимости от тяжести состояния пациента и анатомической формы кровоизлияния.

2. Показано, что доля малоинвазивных операций среди всех вмешательств по поводу геморрагического инсульта должна составлять не менее 70%.

3. Предложенная тактика дифференцированного хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом, как открытым способом, так и с применением малоинвазивных методов позволяет уменьшить послеоперационную летальность в 2 раза.

4. Разработан и внедрен в практику алгоритм оказания специализированной нейрохирургической помощи больным с геморрагическим инсультом в условиях крупного города.

5. Предложенные три модели оказания специализированной нейрохирургической помощи больным с геморрагическим инсультом используются в системе организации помощи больным с ОНМК в Москве. Каждая из моделей может быть реализована в любом регионе Российской Федерации в зависимости от особенностей развития системы здравоохранения региона или города и плотности населения.

6. Модель, имеющая в своем составе выездную консультативную нейрохирургическую бригаду, на базе многопрофильного нейрохирургического стационара, оснащенного современным диагностическим и операционным оборудованием, является наиболее эффективной по отбору пациентов из неврологических стационаров для хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выполнение нейровизуализации всем больным с ОНМК является обязательным и позволяет выявить анатомические формы кровоизлияний, требующие хирургического лечения. Частота встречаемости субкортикальных, путаменальных и мозжечковых кровоизлияний, при которых хирургическое вмешательство является одним из методов лечения, составляет 79%.

2. Хирургическое лечение показано больным с геморрагическим инсультом, находящимся в компенсированном и субкомпенсированном состоянии, с уровнем бодрствования до сопора, без тяжелой соматической патологии. Хирургическое лечение пациентов с геморрагическим инсультом, находящихся в коме, малоэффективно, и сопровождается высокой летальностью - до 83%.

3. Выбор метода хирургического лечения зависит от анатомической формы кровоизлияния и клинического течения заболевания. При субкортикальных и мозжечковых гематомах показано открытое вмешательство. При путаменальных кровоизлияниях использование открытой операции возможно только в случае быстрого нарастания дислокации мозга.

4. Больным с путаменальными кровоизлияниями, без острой дислокации мозга, открытое вмешательство нецелесообразно из-за высокой травматизации мозга при доступе к гематоме. Удаление гематом у них необходимо производить с использованием малоинвазивных методов - пункционной аспирации с локальным фибринолизом и/или нейроэндоскопии.

5. Локальный фибринолиз и нейроэндоскопия являются эффективными и малотравматичными методами лечения инсультных кровоизлияний. Методом пункционной аспирации и локального фибринолиза у 74% больных, у которых применялся этот метод, за 24-96 часов фибринолиза удалось эвакуировать от 50 до 98% объема гематомы при летальности, равной 23%. Метод нейроэндоскопии позволил эффективно аспирировать подострые гематомы или значительно облегчить фибринолиз остаточной гематомы при летальности, равной 20%.

6. В неотложной хирургии глубинных инсультных кровоизлияний использование безрамной нейронавигации позволяет быстро и безошибочно осуществлять пункцию гематомы, в том числе небольшого размера, легко контролировать расположение инструмента относительно сгустка крови в режиме реального времени и располагать его вдоль наибольшей диагонали гематомы для облегчения процессов аспирации и фибринолиза.

7. При открытых хирургических вмешательствах результаты лечения зависят от уровня бодрствования, локализации гематомы, наличия аксиальной и степени поперечной дислокации мозга, наличия вентрикулярного кровоизлияния, наличия интраоперационных осложнений и рецидивов кровоизлияний, сроков вмешательства.

8. Результаты хирургического лечения с использованием метода пункционной аспирации и локального фибринолиза зависят от локализации гематомы, степени поперечной дислокации при путаменальных гематомах, наличия вентрикулярного кровоизлияния при мозжечковых гематомах, развития нарушений проведения звукового сигнала по стволу мозга, рецидивов кровоизлияния.

9. Результаты лечения больных методом нейроэндоскопии зависят от уровня бодрствования, сроков вмешательства и наличия повторных кровоизлияний.

10. Наружное дренирование боковых желудочков как самостоятельная операция является эффективным методом лечения пациентов с кровоизлиянием в мозжечок небольшого объема без дислокации ствола, но развитием острой окклюзионной гидроцефалии. Результаты лечения зависят от сроков вмешательства.

11. Хирургическое лечение геморрагического инсульта должно осуществляться с соблюдением определенного алгоритма и в условиях специализированного медицинского учреждения, имеющего возможность круглосуточного приема больных, проведения своевременных и полноценных методов обследования и оперативного лечения.

12. Из разработанных трех моделей оказания нейрохирургической помощи больным с ОНМК, наиболее действенной является модель, имеющая в своем составе выездную консультативную нейрохирургическую бригаду в структуре многопрофильного нейрохирургического стационара скорой медицинской помощи, производящую круглосуточный отбор и транспортировку больных для операции из неврологических стационаров в специализированный.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в работу нейрохирургических отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и ГКБ №31 г. Москвы, включены в программы повышения квалификации нейрохирургов, мастер-классов и семинаров по хирургии острых нарушений мозгового кровообращения.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены: на III Московской научно-практической конференция неврологов (2004г); на V Пленуме Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (Москва, 2004г); на VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004г.); на III московской ассамблее «Здоровье столицы» (2004г); на 565-м заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов (2005г.); на IV Московской научно-практической конференции неврологов (2005г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005-2008 гг.); на IV Московской ассамблее «Здоровье столицы» (2005г.); на 574-м заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов (2006г.); на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» «Новые технологии в нейровизуализации: диагностика и контроль лечения» (Москва, 2006г.); на конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» (Москва, 2006г.); на IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006г.); на VI Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Высокие технологии в экстренной медицине», (г.Ургенч, Узбекистан, 2006г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2006г.); на Российском медицинском форуме - 2006 «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006г.); на Областной конференции по актуальным вопросам нейрохирургии (г. Кемерово, 2007г.); на II конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (2007г.); на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007г.); на конференции нейрохирургов Нижегородского межрегионального центра (г. Йошкар-Ола, 2007г.); на научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний» (Москва, 2008г.); VII Московской научно-практической конференции неврологов, (Московская область, 2008г.), на Юбилейной XV научно-практической конференции «Инновационный университет областному здравоохранению» (г. Мытищи, 2008г.); на VII московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2008г).

Публикации.

По материалам диссертации опубликована 51 печатная работа в виде монографии «Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний», статей и тезисов в журналах, сборниках трудов съездов, симпозиумов и конференций, из них 9 - в центральной печати, рекомендованной ВАК, глав в руководстве для врачей «Геморрагический инсульт» и «Лекциях по нейрохирургии».

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы, включающего 59 отечественных и 383 зарубежных источника. Текст диссертации изложен на 277 листах машинописного текста, включает 27 таблиц и 98 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

геморрагический инсульт нейровизуализация анатомический

Общая характеристика больных

Работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 212 больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами, находившихся на лечении в отделении неотложной нейрохирургии научно-исследовательского института скорой помощи (НИИ СП) имени Н.В. Склифосовского с 01.01.1997 по 30.06.2007 год. Возраст больных колебался от 17 до 72 лет. Гипертоническая болезнь выявлена у 176 (83%) больных. У всех пациентов геморрагический инсульт произошел впервые.

В первые сутки от момента кровоизлияния в нейрохирургическое отделение госпитализированы 112 больных, на 2 сутки - 28 больных, на третьи сутки - 27, на 4-7 сутки - 27, на 8-14 сутки - 11, позже 14 суток - 7 пациентов. Соматическая патология выявлена у 68 (32%) пациентов и была представлена в основном хронической ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, ожирением, алкоголизмом, хроническими заболеваниями почек. У 96 (45%) больных были путаменальные гематомы, у 68 (32%) - субкортикальные, у 34 (16%) - располагались в мозжечке, у 13 (6%) - в таламусе и у 1 (1%) пациента - в стволе.

Также проанализированы:

1). результаты обследования 315 больных с ГИ, находившихся на лечении в отделениях нейрореанимации и неврологии ГКБ №31 с 2004 по 2007 гг. включительно;

2). результаты оказания помощи 764 больным с геморрагическим инсультом в нейрохирургических отделениях г. Москвы за период с 2003 по 2007 гг. включительно;

3). работа выездной консультативной нейрохирургической бригады НИИ СП имени Н.В. Склифосовского за период с 2003 по 2007 гг. включительно (8810 консультаций).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-неврологический осмотр.

У всех 212 больных выявлена общемозговая и менингеальная симптоматика. У 60 (28%) больных сознание не было нарушено, у 122 (57%) - угнетено до оглушения, у 18 (8%) - до сопора, у 12 (7%) - до комы. Очаговая симптоматика выявлена у всех больных и была представлена парезами и гипестезией различной выраженности и распространенности, речевыми нарушениями, односторонними патологическими рефлексами, гемианопсией, нарушениями поведения, мозжечковыми расстройствами. Дислокационная симптоматика в виде анизокории, разностояния глазных яблок по вертикальной и/или горизонтальной оси, пареза взора вверх, диссоциации мышечного тонуса по оси тела, двусторонних патологических стопных рефлексов выявлена у 106 больных (50%).

Компьютерная томография.

Компьютерная томография головного мозга проведена всем 212 больным сотрудниками лаборатории компьютерной и магнитно-резонансной томографии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского аппаратами «CT MAX» и «Hispeed СТ/е» фирмы «General Electric» (США). Исследование производили при поступлении и после операции. Кратность проведения исследования во время локального фибринолиза определяли в зависимости от динамики лизиса ВМГ. Сканирование проводили параллельно орбито-меатальной линии шагом томографа 5 и 10 мм и толщиной среза 5 мм. Определяли площадь высокоплотной части гематомы, окружающей зоны пониженной плотности (отека), общую площадь патологического очага, выраженность и распространенность субарахноидального и вентрикулярного кровоизлияний, наличие и степень выраженности поперечной и аксиальной дислокации мозга, рассчитывали ВКК по общепринятой методике. При необходимости переноса данных КТ на навигационную установку, сканирование выполняли по программе «Навигатор» в спиральном режиме, толщиной среза 1-3 мм, с нулевым углом Гентри (без использования орбито-меатальной линии) с обязательной визуализацией таких анатомических ориентиров, как ушные раковины и орбиты. По данным КТ на навигационной установке строили трехмерную реконструкцию изображения головы больного и ВМГ. На виртуальном изображении выбирали точки-ориентиры для последующего сопоставления с реальными точками на голове больного во время операции. С учетом конфигурации, размера и локализации ВМГ, рассчитывали оптимальный операционный доступ, располагая траекторию пункции ВМГ вдоль максимальной диагонали кровоизлияния. Во время операции совмещали анатомические ориентиры на виртуальном изображении и на голове пациента. Во время пункции гематомы положение инструмента контролировали в режиме реального времени

Церебральная ангиография.

Церебральную ангиографию производили для исключения аневризмы или сосудистой мальформации пациентам молодого возраста (до 45 лет), при отсутствии в анамнезе артериальной гипертонии, при наличии базального субарахноидального кровоизлияния и при субкортикальной локализации гематомы. Ангиографию выполняли по методике Сельдингера, на сериографах фирм “Siemens” (Германия) и “General Electric” (США) сотрудники отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ СП имени Н.В. Склифосовского. Исследование проведено 89 больным под потенцированным местным обезболиванием. При локализации кровоизлияния в передних отделах больших полушарий мозга производили исследование бассейнов сонных артерий, при расположении ВМГ в задних отделах полушарий мозга - исследование бассейнов сонных и задних мозговых артерий, при субтенториальных ВМГ - исследование бассейнов позвоночных артерий.

Регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов.

Регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов произвели 59 больным на приборе “Neuropach II” фирмы “Nichon Kohden” (Япония) сотрудники лаборатории клинической физиологии. Условия исследования: моноаурикулярная стимуляция последовательно с правой и левой стороны, эпоха анализа 10 мс, интенсивность стимула 80 дБ, суммировались 2000 ответов. В полученном вызванном потенциале анализировали общую конфигурацию ответа, абсолютные пиковые латентности компонентов и межпиковые интервалы I-III, III-V, I-V. Целью исследования было установление факта и степени вовлечения в дислокационный процесс ствола мозга.

Методика хирургических вмешательств.

Хирургическое лечение произведено всем 212 больным, госпитализированным в НИИ СП. Показанием для хирургического лечения, согласно принятому Российской ассоциацией нейрохирургов рекомендательному протоколу ведения больных с ГИ (2007г.) являлись: 1). путаменальные и субкортикальные ВМГ объемом более 20 см. куб., сопровождающиеся компрессией мозга и выраженным неврологическим дефицитом; 2). таламические ВМГ объемом более 10 см. куб., сопровождающиеся компрессией мозга с выраженным неврологическим дефицитом и/или гемотампонадой желудочковой системы и окклюзионной гидроцефалией; 3). гематомы мозжечка объемом более 10-15 см. куб., сопровождающиеся сдавлением IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией.

Целью оперативного вмешательства было устранение компрессии и дислокации мозга гематомой, а также устранение окклюзионной гидроцефалии. Выполняли четыре вида хирургических вмешательств: открытое удаление гематомы, пункционную аспирацию и локальный фибринолиз кровоизлияния, аспирацию гематомы с использованием нейроэндоскопа и наружное дренирование боковых желудочков, как самостоятельную операцию. Последние два вида операции иногда также дополняли локальным фибринолизом внутримозговой или вентрикулярной части кровоизлияния.

Открытые операции произведены 112 больным. До 2003 года 63 пациентам выполняли только открытые операции независимо от локализации гематомы (недифференцированная тактика) (рис. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 1 Характер хирургических вмешательств при геморрагическом инсульте (N=212)

Начиная с 2003 года, в связи с внедрением малоинвазивных методов, стали придерживаться дифференцированной тактики, при которой открытые вмешательства производили только больным с гематомами, расположенными близко к поверхности мозга (субкортикальные, мозжечковые), при быстро нарастающей дислокации мозга, независимо от расположения кровоизлияния, когда создание наружной декомпрессии рассматривалось как реанимационное пособие, а также при развитии рецидивирующей гематомы большего объема после пункционных вмешательств.

При дифференцированной тактике глубинные ВМГ (путаменальные, таламические) и незначительную часть субкортикальных и мозжечковых ВМГ, оперировали только пункционным способом, с использованием методов локального фибринолиза кровоизлияния (73 больных) или нейроэндоскопии (15 больных). При субкортикальных и мозжечковых ВМГ пункционную операцию выполняли в случае противопоказаний к открытому вмешательству (высокий риск общего обезболивания вследствие тяжелой соматической патологии), при отказе больного или его родственников от открытого вмешательства и только после выполнения церебральной ангиографии. Необходимость открытого вмешательства при субкортикальных кровоизлияниях объясняли высокой частотой выявления на операции ангиографически негативных сосудистых мальформаций. У 40 больных для пункции глубинных ВМГ применяли метод безрамной нейронавигации. Наружное дренирование желудочков, как самостоятельная операция, произведено 12 больным.

Результаты хирургического лечения оценивали по шкале исходов Глазго (1975г.).

Статистическая обработка материала.

Статистический анализ и обработку материала производили с помощью программы STATISTICA (version 6.0) фирмы StatSoft@ Inc., USA. Использовали непараметрические методы статистики (U критерий Манна-Уитни, ранговую корреляцию Спирмена, гамма - метод).

Оценка результатов обследования больных в ГКБ №31.

В ГКБ №31 пациенты с подозрением на ОНМК поступали по каналу «03». Всем больным при поступлении производили КТ головного мозга. Противопоказанием к проведению исследования являлось нарушение гемодинамики. При компьютерной томографии в первую очередь определяли характер нарушения мозгового кровообращения. При наличии внутримозговой гематомы определяли ее расположение, объем, наличие вентрикулярного кровоизлияния, наличие и степень поперечной дислокации, наличие аксиальной дислокации. Внутримозговые гематомы, выявленные у 315 больных, традиционно подразделяли на субкортикальные, путаменальные, таламические, мозжечковые и стволовые. Возможность выполнения КТ головного мозга всем поступающим пациентам позволила уточнить частоту встречаемости геморрагического инсульта вообще и его различных форм в отдельно взятом неврологическом стационаре крупного города.

Оценка результатов оказания помощи больным с геморрагическим инсультом в нейрохирургических стационарах города.

В 10 нейрохирургических стационарах Москвы в 2003-2007 гг. включительно оказана помощь 764 больным с ГИ. В 8 из них (кроме НИИ СП и ГКБ №15) больных госпитализировали только по каналу «03» в неврологические и реанимационные отделения. При выявлении геморрагического инсульта на консультацию приглашали нейрохирурга стационара, который при наличии показаний к хирургическому лечению оперировал больного. В НИИ СП и ГКБ №15 пациентов переводили из неврологических отделений других больниц города после консультации выездной консультативной нейрохирургической бригады. Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения в специализированных нейрохирургических отделениях (НИИ СП и ГКБ №15), занимающихся проблемами хирургического лечения больных с ГИ, и нейрохирургических отделениях общего профиля.

Оценка результатов работы выездной консультативной нейрохирургической бригады.

За 2003-2007 гг. врачами выездной консультативной нейрохирургической бригады НИИ СП имени Н.В. Склифосовского в различных стационарах г. Москвы консультированы 8810 больных: 7394 с сосудистой патологией головного мозга, из них 3300 - с геморрагическим инсультом. Задачей бригады является оказание круглосуточной консультативно-диагностической и лечебной помощи больным с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями в непрофильных стационарах города Москвы. В течение года сотрудники бригады выполняют более 650 консультаций по поводу ГИ. Показанием к консультации бригады являлось установленное данными КТ или поясничной пункции нетравматическое внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние. Для операции переводили пациентов моложе 70-75 лет, с клинико-инструментальной картиной внутримозгового кровоизлияния. Противопоказанием к переводу больного в отделение нейрохирургии являлось снижение уровня бодрствования до комы, острая дыхательная, сердечно-сосудистая, почечно-печеночная недостаточность и коагулопатия в стадии декомпенсации. Анализировали количество консультаций по нозологиям, количество переведенных больных, направления перевода, количество оперированных из числа переведенных пациентов и исходы лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Хирургическое лечение геморрагического инсульта открытым способом

Проведен анализ результатов открытого хирургического лечения двух групп больных. Недифференцированная тактика подразумевала только открытые вмешательства, независимо от характера кровоизлияния, тяжести состояния и других факторов. При дифференцированной тактике открытые вмешательства при путаменальных кровоизлияниях производили в виде исключения, как этап реанимационного пособия. В остальных случаях глубинные кровоизлияния оперировали малотравматичными методами.

Результаты хирургического лечения при недифференцированной тактике (63 больных) зависели от уровня бодрствования перед операцией, возраста пациента, локализации и объема ВМГ при субкортикальном ее расположении, наличия аксиальной дислокации при супратенториальном расположении ВМГ, наличия вентрикулярного кровоизлияния, наличия острой окклюзионной гидроцефалии при расположении ВМГ в мозжечке, сроков вмешательства, наличия интраоперационных осложнений в виде выраженного кровотечения и/или отека мозга, наличия рецидивов кровоизлияний.

При сохранении уровня бодрствования у 73,5% больных получены хорошие и удовлетворительные результаты, летальность составила 21%. При снижении уровня бодрствования до оглушения хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 43%, а летальность возросла до 42%. При снижении уровня бодрствования до сопора и комы все больные умерли.

В группе больных старше 50 лет количество летальных исходов было в 2 раза больше, чем у более молодых пациентов.

При путаменальной локализации ВМГ открытые вмешательства сопровождались летальностью и глубокой инвалидизацией у 82%, хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 18%. При субкортикальном расположении ВМГ у 69% больных получены хорошие и удовлетворительные результаты, у 7% - глубокая инвалидизация, а летальность составила 24%. При кровоизлиянии в мозжечок послеоперационная летальность составила 64%, у 36% больных получены хорошие и удовлетворительные результаты (табл. №1).

Между объемом ВМГ и результатами хирургического лечения имелась прямая зависимость только при субкортикальной локализации кровоизлияния. При ином расположении ВМГ объем ее не определял исход лечения.

При супратенториальных ВМГ у пациентов без аксиальной дислокации количество хороших исходов было в 2 раза больше (45%), а летальность в 2 раза меньше (23%), чем у пациентов с аксиальной дислокацией (20% и 50% соответственно).

У больных с ВЖК количество летальных исходов и случаев глубокой инвалидизации было в 2 раза больше, чем у пациентов без ВЖК (71% и 38% соответственно), а число хороших и удовлетворительных результатов в 2 раза меньше (29% и 62% соответственно).

Из 9 больных с гидроцефалией вследствие ВМГ мозжечка у 3 были хорошие, у 6 - летальные исходы. У 2 больных без гидроцефалии развились летальный исход и умеренная инвалидизация.

В первые сутки были оперированы наиболее тяжелые больные, с развернутой клиникой дислокационного синдрома, количество неблагоприятных исходов у них было наибольшим. Летальность после операций, произведенных в первые сутки, составила 62%, на вторые сутки - 35%, на третьи сутки умерли 2 из 4 больных. В последующие дни оперированы больные, находившиеся в менее тяжелом состоянии, которые позже поступили в институт. Летальность среди больных, оперированных на 4-7 сутки, составила 50%, на 8-14 сутки умерли 1 из 6 больных, позже 14 суток умерли 1 из 3 больных.

Интраоперационные осложнения в виде массивного кровотечения или выраженного отека мозга отмечены у 6 больных (9,5%). Из них умерли после операции 5 (83%). В группе больных без осложнений во время операции летальность была в 2 раза меньше. Рецидивы кровоизлияния возникли у 12 больных (19%), все они умерли независимо от того, производили ли им повторные операции или нет.

При использовании дифференцированной тактики (49 больных) результаты лечения зависели от уровня бодрствования перед операцией, локализации ВМГ, аксиальной и степени поперечной дислокации мозга при супратенториальной локализации ВМГ, наличия ВЖК, сроков вмешательства, наличия интраоперационных осложнений и рецидивов кровоизлияний.

У 8 из 10 больных, находившихся до операции в ясном сознании, были хорошие результаты и умеренная инвалидизация (80%), двое больных умерли (20%). Из 29 больных со снижением бодрствования до оглушения хороший и удовлетворительный исходы отмечены у 69%, летальность составила 17%. Из 5 больных со снижением бодрствования до сопора у одного получен хороший результат (20%), у одного умеренная инвалидизация (20%), у одного глубокая инвалидизация (20%), двое умерли (40%). Среди 5 больных, со снижением бодрствования до комы, выжила одна больная с ВМГ мозжечка, у которой нарастание дислокации возникло в процессе обследования. Летальность составила 80%.

При путаменальной локализации ВМГ умерли 5 из 6 больных (83%). При мозжечковых ВМГ (12 больных) послеоперационная летальность составила 25%, количество хороших и удовлетворительных результатов - 37%. При хирургическом лечении субкортикальных гематом (31 больной) были лучшие результаты - хорошие исходы и умеренная инвалидизация отмечены у 68%. Послеоперационная летальность составила 16%.

Чем больше была поперечная дислокация мозга при супратенториальных ВМГ, тем выше послеоперационная летальность и число случаев глубокой инвалидизации. При дислокации до 8 мм количество плохих и летальных исходов составило 28,5%, при дислокации более 8 мм - 75%. У пациентов без аксиальной дислокации количество хороших исходов и случаев умеренной инвалидизации было более чем в 2 раза больше (68% и 30% соответственно), а летальность в 2,5 раза меньше (20% и 50% соответственно), чем у пациентов с признаками аксиальной дислокации.

Количество летальных исходов у пациентов без ВЖК было в 2,5 раза меньше, чем у больных с ВЖК (15% и 39% соответственно), и количество хороших и удовлетворительных результатов также было больше - 69% и 56,5% соответственно.

Между сроками вмешательства и исходами обнаружена обратная зависимость. Среди пациентов, оперированных в первые сутки, находившихся в более тяжелом состоянии, с выраженной клиникой дислокации мозга, количество неблагоприятных исходов было наибольшим - 55% (умерли 6 из 11 пациентов). В последующие дни оперировали пациентов, находившихся в компенсированном и субкомпенсированном состоянии. Послеоперационные результаты у них были лучше. Так, количество летальных исходов и случаев глубокой инвалидизации после операции, произведенной на вторые сутки, составило 3 из 8 (37,5%), на третьи сутки - 4 из 9 (44%), позже 8 суток - 2 из 5 (40%). Наилучшие результаты отмечены после вмешательств, произведенных на 4-7 сутки -хорошие исходы и умеренная инвалидизация были у 13 из 16 больных (81%).

Интраоперационные осложнения при открытом хирургическом лечении с использованием дифференцированной тактики возникли у 3 больных (6%). Все они после операции умерли. После операций, протекавших без осложнений, летальность составила 22%.

Рецидивы кровоизлияний возникли у 10% больных. Из 5 больных с повторными кровоизлияниями 4 умерли, одна пациентка выписана в состоянии глубокой инвалидизации.

Независимо от уровня бодрствования и наличия других факторов, определяющих возможный неблагоприятный исход хирургического лечения, открытое вмешательство при путаменальных ВМГ в 82% наблюдений сопровождается летальностью и глубокой инвалидизацией даже при нетяжелом состоянии больного в силу своей высокой травматичности (табл. 1). В связи с этим открытая операция не должна применяться у пациентов с путаменальными ВМГ, не требующих неотложной декомпрессии мозга. Но даже в тех наблюдениях, когда открытое вмешательство производили как этап реанимационного пособия, при нарастании угрожающей жизни дислокации мозга 5 из 6 пациентов умерли после операции.

При субкортикальных и мозжечковых кровоизлияниях результаты открытых вмешательств были значительно лучше, чем при путаменальных ВМГ и зависели от вышеперечисленных факторов (уровня бодрствования перед операцией, наличия аксиальной и степени поперечной дислокации мозга при супратенториальной локализации ВМГ, наличия ВЖК, сроков вмешательства, наличия интраоперационных осложнений и рецидивов кровоизлияний). Послеоперационная летальность при открытом хирургическом лечении субкортикальных гематом составила 16%, при локализации ВМГ в мозжечке - 25%. Количество хороших исходов и случаев умеренной инвалидизации при субкортикальных ВМГ составило - 68%, при ВМГ мозжечка - 75% (табл. №1).

Таблица №1

Результаты хирургического лечения при открытых вмешательствах (недифференцированная тактика) и при использовании дифференцированной тактики

Результаты лечения	Недифференцированная тактика	Дифференцированная тактика	Кол-во б-х
	Путамен.	Субкортик.	Мозжечк.	Путамен.	Субкортик	Мозжечк
Хороший	1 (4%)	14 (48%)	3 (27%)	-	15 (48%)	6 (50%)	39
Умеренная инвал-я	3 (14%)	6 (21%)	1 (9%)	1 (17%)	6 (20%)	3 (25%)	20
Глубокая инвал-я	4 (17%)	2 (7%)	-	-	5 (16%)	-	11
Летальный	15 (65%)	7 (24%)	7 (64%)	5 (83%)	5 (16%)	3 (25%)	42
Всего	23 (100%)	29 (100%)	11 (100%)	6 (100%)	31 (100%)	12 (100%)	112

Хирургическое лечение больных с использованием метода пункционной аспирации и локального фибринолиза.

Проведен анализ результатов хирургического лечения 73 больных с использованием метода пункционной аспирации и локального фибринолиза. У 82% больных гематомы имели путаменальное или таламическое расположение. При субкортикальных и мозжечковых кровоизлияниях локальный фибринолиз использовали у пациентов с выраженной соматической патологией и высоким риском проведения общей анестезии, а также при отказе больных от открытой операции. По сравнению с больными, которых оперировали открыто с использованием дифференцированной тактики, пациенты данной группы достоверно отличались по локализации ВМГ, уровню сознания, объему ВМГ, выраженности аксиальной и поперечной дислокации мозга. Подавляющее большинство больных (96%) находились в состоянии компенсации и субкомпенсации, без признаков нарастания компрессии и дислокации мозга. Подобный отбор больных позволил проводить эвакуацию гематомы методом локального фибринолиза в течение 24-96 часов. За это время у 74% больных удалось аспирировать от 50 до 98% объема гематомы.

Летальность составила 23%. Результаты хирургического лечения больных данным методом зависели от локализации ВМГ, степени поперечной дислокации и наличия нарушений АСВП при путаменальном расположении гематомы, наличия вентрикулярного кровоизлияния при локализации ВМГ в мозжечке, и рецидивов кровоизлияния.

При локализации ВМГ субкортикально и в мозжечке летальных исходов не было. Глубокая инвалидизация отмечена у 2 из 8 больных с субкортикальными гематомами (25%). При глубинной локализации кровоизлияния (путаменальной и таламической) количество летальных исходов было одинаковым - 28%. С глубокой инвалидизацией выписаны 28 из 53 больных с путаменальными ВМГ (53%) и 3 из 7 больных с таламическими ВМГ (43%) (табл. №2).

Таблица №2

Результаты хирургического лечения больных, оперированных с использованием пункционной аспирации и локального фибринолиза, в зависимости от локализации гематомы (p<0,05)

Локализация гематомы	ИСХОД	Количество больных
	Хороший	Умеренная инвал-ция	Глубокая инвал-ция	Летальный
Путаменальная	2 (4%)	8 (15%)	28 (53%)	15 (28%)	53 (100%)
Субкортикальная	3	3	2	-	8 (100%)
Таламическая	1	1	3	2 (28,5%)	7 (100%)
Мозжечковая	3	2	-	-	5 (100%)
Всего	9 (13%)	14 (19%)	33 (45%)	17 (23%)	73 (100%)

При отсутствии поперечной дислокации или ее значениях меньше 3 мм летальность у больных с путаменальными ВМГ составила 37%, при дислокации от 4 до 5 мм - 19%, а при дислокации от 8 до 10 мм умерли 1 из 6 больных (17%) (рис. 2). Поскольку выявленная зависимость обратная, можно предположить, что причиной большего числа неблагоприятных исходов при отсутствии или незначительной поперечной дислокации является более выраженное разрушение вещества мозга в месте формирования ВМГ, а не его сдавление и дислокация, которые могут быть устранимы хирургическим путем.

Рисунок 2 Зависимость результатов хирургического лечения путаменальных кровоизлияний с использованием пункционной аспирации и локального фибринолиза от поперечной дислокации мозга (N=53, критерий Спирмена p>0,05, гамма-метод p<0,05)

Из 6 больных, имевших нарушение проведения звукового сигнала по стволу мозга, 4 умерли после операции, у 2 развился грубый неврологический дефицит. Из 10 пациентов с нормальным ответом по данным АСВП у 1 получен хороший результат, у 3 - умеренная инвалидизация, у 6 - глубокая инвалидизация. Летальных исходов в этой группе больных не было (рис. 3).

При гематомах мозжечка без ВЖК получены только хорошие результаты. Из 3 пациентов с ВЖК был 1 хороший исход и 2 случая умеренной инвалидизации.



Рисунок 3 Зависимость результатов хирургического лечения больных с путаменальными кровоизлияниями с использованием пункционной аспирации и локального фибринолиза от наличия нарушений АСВП (N=16, критерий Спирмена p>0,05, гамма-метод p<0,05)

Рецидивы кровоизлияния возникли у 22% больных. Послеоперационная летальность у пациентов без рецидива составила 14%, при наличии рецидива - 56%.

Пункционная аспирация и локальный фибринолиз является эффективным и малотравматичным методом хирургического лечения глубинных внутримозговых кровоизлияний. По сравнению с открытым методом, при использовании локального фибринолиза у больных с путаменальными ВМГ послеоперационная летальность ниже в 2,3 раза (28 и 65% соответственно).

Благодаря точной пункции гематомы с помощью безрамной нейронавигации и малой травматичности операции, методика нашла применение у пациентов с небольшими ВМГ, расположенными в функционально важных зонах мозга. При показателе послеоперационной летальности 28,5% данный метод использован в хирургии таламических кровоизлияний. У больных без выраженной компрессии и дислокации мозга возможность эвакуации подобных ВМГ способствует более быстрому процессу реабилитации. В течение первых 2 недель после операции у 4 из 5 выживших больных с таламическими гематомами отмечен регресс неврологического дефицита различной выраженности.

В отдельных случаях, при компенсированном или субкомпенсированном состоянии больных, исключении сосудистой мальформации и/или наличии противопоказаний к открытой операции, метод пункционной аспирации и локального фибринолиза был успешно использован для лечения субкортикальных (8 больных) и мозжечковых (5 больных) кровоизлияний. В обоих случаях летальных исходов не было.

Продолжительность локального фибринолиза достоверно не влияла на количество церебральных инфекционных осложнений, хотя отмечена тенденция их нарастания с 4-5% при продолжительности фибринолиза 1-2 сутки до 17-25% при длительности фибринолиза более 2 суток. Сроки вмешательства и продолжительность локального фибринолиза также достоверно не определяли частоту повторных кровоизлияний, но количество рецидивов было в 2-4 раза больше после вмешательств, произведенных в первые 2 суток и в 1,5-2 раза больше при продолжительности фибринолиза более 2 суток.

Неточность наведения инструмента при использовании навигационной установки встретилась в одном наблюдении из 40 (2,5%) и была обусловлена неправильным режимом выполнения КТ перед операцией.

Хирургическое лечение больных с использованием метода нейроэндоскопии.

Методом нейроэндоскопии оперированы 15 пациентов с путаменальными и таламическими ВМГ. При выборе метода эндоскопической аспирации предпочтение отдавали пациентам с подострыми гематомами, так как в этом случае легче создается прозрачная среда для осуществления обзора полости гематомы эндоскопом, легче происходит ее аспирация и реже наблюдается существенное интраоперационное кровотечение, которое трудно остановить электрокоагулятором эндоскопа. У 4 больных после эндоскопической аспирации жидкой и/или рыхлой фракции гематомы в послеоперационном периоде проводили локальный фибринолиз остаточной (а в одном случае и рецидивной) плотной части ВМГ. Позже третьих суток оперированы 40% больных. Послеоперационная летальность составила 20%.

Объем и локализация кровоизлияния, возраст больных, наличие соматической патологии, наличие дислокации и вентрикулярного кровоизлияния, наличие изменений при регистрации АСВП не определяли характер течения заболевания. Результаты лечения зависели от уровня бодрствования перед операцией, сроков вмешательства и наличия повторных кровоизлияний, причем последний фактор играл наиболее важную роль.

Из 6 больных с нормальным уровнем бодрствования хорошие результаты получены у 1 пациента, 5 выписаны с глубоким неврологическим дефицитом, летальных исходов не было. При снижении уровня бодрствования до оглушения 1 больной выписан в удовлетворительном состоянии, 5 - в состоянии глубокой инвалидизации, 3 больных умерли (табл. №3).

При проведении операции позже третьих суток летальных исходов не было. После операций, произведенных в первые трое суток, умерли 3 из 6 больных.

Повторные кровоизлияния были у 2 из 3 умерших больных. Оба рецидива возникли у пациентов, оперированных на вторые и третьи сутки от начала заболевания. Все пациенты с повторными кровоизлияниями умерли. Послеоперационная летальность у больных без рецидивов кровоизлияния составила 8%.

Таблица №3

Результаты хирургического лечения больных, оперированных с использованием нейроэндоскопии, в зависимости от уровня бодрствования (p<0,05)

Уровень бодрствования	ИСХОД	Количество больных
	Хороший	Умеренная инвал-ция	Глубокая инвал-ция	Летальный
Ясное	1	-	5	-	6
Оглушение	-	1	5	3	9
Всего	1 (7%)	1 (7%)	10 (66%)	3 (20%)	15 (100%)

У пациентов, находящихся в компенсированном или субкомпенсированном состоянии, с путаменальными гематомами подострого темпа течения, возможно эффективное использование метода эндоскопической аспирации ВМГ с показателем послеоперационной летальности 16%. При обнаружении во время эндоскопической операции плотных сгустков крови, плохо поддающихся аспирации, вмешательство следует сочетать с локальным фибринолизом остаточной части гематомы. Рекомендовать этот метод для хирургического лечения таламических кровоизлияний пока нельзя в связи с малым числом наблюдений.

Наружное дренирование боковых желудочков мозга.

Наружное дренирование желудочков, как самостоятельная операция, производили 12 больным с развитием острой окклюзионной гидроцефалии вследствие вентрикулярных кровоизлияний и в одном наблюдении -внутрижелудочкового кровоизлияния без вентрикуломегалии.

Результаты хирургического лечения зависели только от сроков вмешательства у пациентов с ВМГ мозжечка. У больных, оперированных в первые сутки, количество удовлетворительных исходов равнялось числу летальных исходов. Состояние этих больных было наиболее тяжелым, 3 из 4 имели снижение уровня бодрствования от сопора до комы. В более поздние сроки были оперированы менее тяжелые пациенты, исходы у которых оказались лучше - все выписаны без неврологического дефицита.

У больных с гематомами мозжечка объемом более 15 см. куб., находящихся в состоянии комы и/или с признаками поперечной или аксиальной дислокации на уровне задней черепной ямки, наружное дренирование не привело к устранению дислокации ствола и пациенты умерли. Данный тип вмешательства оказался эффективным у больных с развитием ООГ вследствие гемотампонады IV желудочка при гематомах небольшого объема, не сопровождающихся дислокаций ствола.

...