Размещено на http: //www. allbest. ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

14.00.06 - кардиология

14.00.09 - педиатрия

Пятнадцатилетние тренды факторов риска ишемической болезни сердца и питания у подростков 14-17 лет (популяционные исследования 1989-2003 гг.)

Денисова Диана Вахтанговна

Новосибирск 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте терапии

Сибирского отделения РАМН

Научный консультант: доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор Ю.П.Никитин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, чл.-корр.РАМН, профессор Л.И.Колесникова

доктор медицинских наук, профессор А.А.Николаева

доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Аверко

Ведущая организация: ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г.Томск

Защита диссертации состоится «____» ______________2009 г. в ___ часов на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01 при НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630089, г.Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН

Автореферат разослан «_____» __________________2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук А.А.Кузнецов

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Возможность предупреждения заболеваний зрелого возраста с детства - один из важнейших постулатов медицинской науки последних десятилетий. Особенно это касается сердечно-сосудистой патологии, связанной с атеросклерозом. Патоморфологическими исследованиями показано, что атеросклероз - это отчасти и педиатрическая проблема, поскольку его начальные латентные проявления формируются уже во второй декаде жизни, т.е. в подростковый период (H.R.McGill Jr. et al., 2000; Beauloye V. et al., 2007). В этом же возрасте нередко регистрируются основные факторы риска атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), такие как курение, гиперхолестеринемия (ГХС), артериальная гипертензия (АГ), избыточная масса тела (ИМТ), сниженная физическая активность (СФА) (Ford E. et al., 2004; Александров А.А., 2004; Леонтьева И.В., 2006; Розанов В.Б., 2006; Daniels S., F.Greer, 2008). Широкомасштабные эпидемиологические исследования, проведенные среди детей и подростков в США и Европе, показали высокие возможности профилактики и коррекции факторов риска ИБС с подросткового возраста с благоприятным долгосрочным прогнозом (King A. et al., 1996; Williams C.L. et al., 2002; Hayman L. et al., 2007). Подростки - особый контингент в составе населения, состояние здоровья которого является барометром социального благополучия и медицинского обеспечения предшествующего периода детства, а также предвестником изменений в здоровье населения в последующие годы. Известно, что с 90-х годов прошлого века по настоящее время в России происходят большие социально-экономические преобразования, существенно влияющие на здоровье населения (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации, 1994-2008; Оганов Р.Г., 2002; Dore A.R. et al., 2003; Тишук Е.А., 2009). Тренды индикаторных показателей здоровья, питания и образа жизни подростков представляют несомненный интерес для прогнозирования заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных заболеваний на ближайшие десятилетия и разработки стратегических подходов к ранней их профилактике.

Цель исследования:

Изучить распространенность и тренды основных факторов риска ИБС, питания и некоторых индикаторных показателей здоровья и образа жизни подростков 14-17 лет в условиях типичного российского индустриального города (на примере г.Новосибирска) в период социально-экономических реформ (1989-2003 гг.) для определения приоритетных направлений ранней профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Задачи исследования:

Оценить уровни и тенденции основных индикаторных показателей здоровья (артериального давления, липидов крови, параметров физического развития) на репрезентативной выборке подростков 14-17 лет.

Изучить распространенность и тренды конвенционных факторов риска ИБС в подростковом возрасте (дислипопротеидемий, артериальной гипертензии, курения, избыточной массы тела, гиподинамии) в период с 1989 по 2003 гг.

Оценить пятнадцатилетние тренды фактического питания и его ассоциации с факторами риска ИБС в подростковом возрасте.

Изучить семейные ассоциации факторов риска ИБС у подростков и их родителей.

Проанализировать связи факторов риска ИБС между собой и с некоторыми средовыми параметрами (несбалансированное питание, семейные традиции, образ жизни).

Научная новизна: ишемический сердце подросток питание

1. Впервые в России на популяционном уровне в период значительных социально-экономических преобразований проанализирован комплекс ведущих факторов риска ИБС в подростковом возрасте, их распространенность, многолетние тренды, взаимосвязи, возрастно-половые особенности, зависимость от средовых и семейных факторов.

2. Впервые показано, что распространенность основных факторов риска ИБС у подростков типичного российского индустриального города претерпела значительные изменения за 15-летний период и существенно отличается от данных, полученных на подростковых популяциях большинства зарубежных стран.

3. Впервые в России изучена пятнадцатилетняя динамика физического развития подростков, выявлены признаки деселерации, снижение частоты избыточного веса и увеличение дефицита массы тела у подростков в период социально-экономических реформ.

4. Впервые документированы однонаправленные тренды индикаторных показателей здоровья и фактического питания подростков в период российских социально-экономических реформ: снижение энергоценности рациона и потребления белка, уменьшение массы тела, изменение липидного профиля крови в сторону меньшей атерогенности и снижение частоты артериальной гипертензии.

5. Впервые на популяционном уровне проанализированы различные отечественные и международные критерии оценки артериальной гипертензии и предгипертензии применительно к подросткам.

6. Впервые в Сибири изучены распространенность и тенденции подросткового курения, выявлено раннее формирование феномена феминизации курения и обнаружены тенденции к омоложению курения.

Положения, выносимые на защиту:

1. В период с 1989 по 2003 гг. произошли изменения индикаторных показателей здоровья у подростков 14-17 лет: липидный профиль крови изменился в сторону меньшей проатерогенности, средние уровни артериального давления снизились. В те же годы отмечены признаки замедления физического развития подростков: при не изменившихся средних величинах роста и толщины кожных складок, ассоциированных с жировой массой тела, снизились средние показатели массы тела, весоростового индекса Кетле и окружности грудной клетки. Выявлено увеличение частоты дефицита массы тела.

2. Распространенность конвенционных факторов риска ИБС среди подростков за 15-летний период изменилась. Частота атерогенных дислипопротеидемий уменьшилась. Общая тенденция частоты АГ и предгипертензии характеризовалась снижением. Распространенность избыточной массы тела за период с 1989 по 1999 гг. снизилась почти в 4 раза у мальчиков и в 2,5 раза у девочек с явлениями стабилизации к 2003 году у девочек и роста - у мальчиков.

3. Произошло существенное снижение потребления основных пищевых веществ (особенно белков) и энергетической ценности рациона. Однонаправленные тренды антропометрических показателей и потребления нутриентов свидетельствуют о наличии ассоциаций питания и физического развития у подростков и частично объясняют феномен ретардации физического развития на фоне снижения потребления белка и энергии в период социально-экономических реформ.

4. Выявлена высокая распространенность курения и сниженной физической активности среди подростков, прогрессирующее увеличение числа курящих девочек, тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности. Обнаружены ассоциации курения с гиподинамией, низкими уровнями антиатерогенной фракции холестерина крови (ХСЛВП), с курением родителей.

Практическая значимость:

· Результаты 15-летнего анализа комплекса факторов риска ИБС и показателей здоровья подростков типичного российского индустриального города могут послужить основой для оценки состояния здоровья данной возрастной группы в динамике и межпопуляционного сопоставления на российском и международном уровнях.

· Стандартизованные данные процентильного распределения показателей липидного спектра крови, АД, индекса массы тела у подростков городской сибирской популяции могут быть использованы в качестве нормативных цифр для оценки уровней этих показателей.

· Данные о нарастающем дефиците массы тела у подростков Новосибирска легли в основу предложений к органам здравоохранения и народного образования г.Новосибирска о необходимости разработки региональной профилактической программы по коррекции питания в школах и улучшения физической активности школьников с целью гармонизации физического развития детей.

· Результаты изучения многолетних тенденций фактического питания подростков-школьников позволяют своевременно и научно обоснованно корректировать и оптимизировать школьное питание.

· Данные о распространенности, трендах и особенностях подросткового курения (прогрессирующее увеличение числа курящих девочек, тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности, ассоциации с гиподинамией и с курением родителей) определяют концентрацию усилий именно на этом звене профилактики.

· Наличие четко документированных семейных ассоциаций факторов риска ИБС указывает на необходимость усиления семейного подхода к профилактике и коррекции заболеваний у сибиряков.

· Многолетние популяционные исследования среди подростков в Новосибирске могли бы послужить одним из звеньев в разработке национальной программы мониторинга здоровья детей и подростков в России.

Внедрение и апробация работы: Материалы диссертации доложены на международных и отечественных научных форумах: на 1й и 3й международных конференциях по профилактической кардиологии (Москва, 1985; Осло, Норвегия, 1993), на Республиканской научно-практической конференции «Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля» (Новосибирск, 1987), на 10-м и 11-м Азиатско-Тихоокеанских конгрессах кардиологов (Сеул, Корея, 1991; Бали, Индонезия, 1995), на международном симпозиуме «Здоровое поведение в подростковом возрасте» (Берген, Норвегия, 1993), на 9-м, 10-м, 11-м и 13-м международных конгрессах по приполярной медицине (Рейкьявик, Исландия, 1993; Анкоридж, США, 1996; Харстад, Норвегия, 2000; Новосибирск, 2006), на 9-м, 10-м и 11-м международных конгрессах «Табак или здоровье» (Париж, Франция, 1994; Пекин, Китай, 1997; Чикаго, США, 2000), на 2-й международной Конференции по здоровому сердцу (Барселона, Испания, 1995), на 1-м и 2-м международных конгрессах по профилактике атеросклероза с детского возраста (Будапешт, Венгрия, 1994, 1996), на 3-м международном Конгрессе по инсульту (Мюнхен, Германия, 1996), на Конгрессах Европейского общества по атеросклерозу (Глазго, Великобритания, 2001; Стамбул, Турция, 2008), на Европейских Конгрессах кардиологов (Вена, Австрия, 2003; Стокгольм, Швеция, 2005; Барселона, Испания, 2007), на Европейских конференциях EUPHA (Рим, Италия, 2003; Хельсинки, Финляндия, 2007; Лиссабон, Португалия, 2008), на Европейском конгрессе по превентивной медицине (Париж, Франция, 2008), на Сибирской кардиологической конференции (Новосибирск, 1996), на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), на Российской конференции по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения (Новосибирск, 2008), на научно-практических конференциях врачей (Новосибирск, 1995-2008), на научных сессиях Общего собрания СО РАМН и др.

Исследования по теме диссертации проводились в рамках плановых тем НИИ терапии СО РАМН (№№ госрегистрации 02960.004813, 0199.0 003338, 01.20.02 12572), а также были поддержаны грантами Института Открытое Общество (Фонд Сороса) ZAD 921 (2000), Российского гуманитарного научного Фонда (2002-2003), Федеральной целевой Программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2002-2003). При поддержке гранта Института «Открытое общество» в 2000 г. автором организован научно-методический Центр по профилактике аддиктивных форм поведения у подростков Новосибирска на базе поликлиники Института терапии СО РАМН для разработки методических пособий и проведения профилактической работы среди подростков. По результатам исследования разработано и издано на российском уровне методическое пособие для врачей «Выявление, профилактика и лечение артериальной гипертензии у подростков допризывного возраста» (2005). Подготовлены, изданы и широко используются при проведении профилактической работы среди школьников памятки и буклеты антитабачной и антинаркотической направленности. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в учебном процессе на факультете усовершенствования врачей Новосибирского государственного медицинского университета и на учебных циклах в Институте терапии СО РАМН.

Апробация работы проведена на расширенном межлабораторном семинаре ГУ НИИ терапии СО РАМН (декабрь 2008 г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 110 работ в отечественной и зарубежной печати. Из них 3 монографии, 24 статьи (12 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ), 57 публикаций в зарубежной печати.

Объем работы: Диссертация изложена на 327 страницах печатного текста, содержит 65 таблиц и 68 рисунков, состоит из введения, методологической части, обзора литературы, 6 глав собственных результатов, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография содержит 147 отечественных и 258 зарубежных работ.

Личный вклад: Автор лично занимался организацией и проведением популяционных обследований подростков в г.Новосибирске, обработкой материалов и анализом результатов.

2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методической основой данного исследования явилось использование стандартных методов и критериев оценки. Для проведения обследований школьников избран Октябрьский район г.Новосибирска, который по числу промышленных предприятий, культурных, медицинских учреждений, учебных заведений и этническому составу жителей является типичным районом города. В этом же районе с 1984 года по настоящее время проводятся популяционные скрининги взрослого населения в рамках международного проекта ВОЗ MONICA (мониторирование тенденций заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и определяющих их факторов) и проекта HAPIEE (Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе).

Дизайн исследования - одномоментные (кросс-секционные) популяционные обследования случайных репрезентативных выборок школьников 14-17 лет обоего пола. В период с 1989 по 2003 гг. проведено четыре скрининга подростков - учащихся средних общеобразовательных школ. Из проживающих в Октябрьском районе 7200 детей подросткового возраста (14-17 лет) к обследованию на каждом скрининге отобрано 700 человек (?10%), что обеспечивало репрезентативность выборки. Из 20 школ Октябрьского района методом случайных чисел отобрано 10 школ, единицей выборки был класс из параллели. Это определяло случайность выборки. В выбранных классах было проведено сплошное обследование учащихся. Такое сочетание случайного отбора на раннем этапе формирования выборки со сплошным обследованием на конечном этапе обеспечивает контролируемые условия и уменьшает среднюю ошибку (Леонов С.А., 1991). Первый скрининг подростков проведен в 1989 году, обследовано 657 человек, отклик составил 93,8%. Второй скрининг проведен в 1994 году, обследовано 620 человек, отклик составил 88,6%. Третий скрининг - в 1999 году, обследовано 626 человек с откликом 89,4%. Четвертый скрининг - в 2003 году, обследовано 667 человек, отклик - 95,3%. Таким образом, обследованные выборки подростков были случайными, репрезентативными, с откликом около 90%. Всего обследовано 2569 подростков (1214 мальчиков и 1355 девочек). Проведение скринингов согласовывалось с местными органами здравоохранения и образования, в 1999 и 2003 гг. получено разрешение Межведомственного комитета по биомедицинской этике (протоколы № 3 от 21.04.99 и № 2 от 12.02.03).

На каждом скрининге обследование проводила бригада врачей - сотрудников Института терапии, прошедшая подготовку по стандартизованным методам измерения АД, антропометрических параметров. Обследования проводились в медпунктах или специально отведенных помещениях школ, в утренние часы, натощак. Накануне каждому подростку выдавался конверт с письмом и анкетой для родителей. Письмо содержало сведения о планируемом обследовании, его объеме, информированное согласие родителей на обследование их ребенка и забор крови из вены.

Анкета для родителей, специально разработанная автором, включала вопросы о возрасте, образовании, характере труда, сведения о курении, потреблении алкоголя, физической активности, наличии в семье таких заболеваний, как ИБС, АГ, инфаркт миокарда, мозговой инсульт. В анкете родители сообщали свои рост, вес, АД, а также вес и рост ребенка при рождении.

Программа обследования подростков была унифицированной для всех скринингов и включала в себя: анкетирование, измерение АД, антропометрию (измерения роста, массы тела, окружности грудной клетки, толщины кожных жировых складок на плече и под лопаткой), забор крови из вены на биохимические исследования, диетологический опрос методом суточного воспроизведения с применением восковых моделей блюд с известным весом и объемом.

Анкетирование проводилось в конфиденциальной обстановке по стандартной анкете, содержащей паспортные данные, вопросы о физической активности и курении. Физическую активность оценивали по количеству часов занятий спортом или другими видами тренировок помимо школьных уроков физкультуры. Курение оценивали по 5-ти градациям: 1 - никогда не курил; 2 - курил, но бросил (более 3-х месяцев назад); 3 - курит эпизодически (менее 1 сигареты в неделю); 4 - курит еженедельно; 5 - курит ежедневно. У курильщиков регистрировали возраст и мотивации начала курения, интенсивность (количество выкуриваемых сигарет за неделю). На скрининге 1999 г. был добавлен вопрос о влиянии возросшей цены сигарет на интенсивность курения, учитывая, что в некоторых развитых странах пытаются бороться с курением повышением цен на табачные изделия.

Измерение артериального давления. К измерению АД допускались только специалисты НИИ терапии СО РАМН, прошедшие подготовку в Государственном научно-исследовательском Центре профилактической медицины МЗ РФ и получившие соответствующий сертификат. АД измеряли дважды с интервалом 5 минут в положении сидя, на правой руке, ртутным сфигмоманометром. Тоны выслушивали с точностью до 2 мм рт.ст. Систолическое АД (САД) регистрировали при появлении I тона Короткова (I фаза), диастолическое (ДАД) - при исчезновении тонов (V фаза Короткова). В анализ включали среднее из двух измерений.

Антропометрия. Рост измеряли в положении стоя без верхней одежды и обуви на стандартном ростомере с точностью до 0,5 см. Массу тела измеряли на рычажных медицинских весах с точностью до 0,1 кг. Толщину кожной складки (ТКС) измеряли калипером Lange-Caliper (Англия), создающего давление в 10 г/мм2, дважды в 2-х точках: в средней трети правого плеча над трицепсом при согнутой в локте руке (ТКС1) и под нижним углом правой лопатки при опущенной вниз руке (ТКС2), с точностью до 0,2 мм. Окружность грудной клетки измеряли сантиметровой лентой в состоянии дыхательной паузы. Рассчитывали индекс массы тела (индекс Кетле II) по формуле: масса(кг) / ростЧрост(м2).

Кровь для биохимических исследований забирали путем венепункции после 12-часового голодания одноразовыми шприцами или вакутейнерами. Анализ сыворотки крови на липиды проводили на автоанализаторах «Техникон АА-II» и «Corona». Концентрацию общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) определяли фотометрическим методом после экстракции липидов изопропанолом (прямой метод Либермана-Бурхарда) (US National Institute of Health, 1974). Содержание ХС липопротеидов высокой плотности (ХСЛВП) определяли в надосадочной жидкости после осаждения липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и очень низкой плотности (ЛОНП) гепарином в присутствии ионов марганца (Lippel K., 1979). Концентрации ХС липопротеидов низкой плотности (ХСЛНП) и ХСЛОНП получены расчетным путем по общепринятым формулам (Rifkind B., 1970; Friedwald D., 1972):

ХСЛОНП = ТГ/5; ХСЛНП = ОХС - (ХСЛВП + ХСЛОНП).

Оценивали соотношение атерогенных и неатерогенных фракций ОХС: ХСЛНП / ХСЛВП.

Липидные исследования проводили в условиях постоянного внутреннего и внешнего контроля качества. Внешний контроль осуществлялся лабораторией стандартизации биохимических исследований Государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины МЗ РФ и Центром стандартизации липидных исследований г.Праги (Чешская Республика).

Изучение чувствительности ЛНП к окислению проводили по способу, разработанному в НИИ терапии СО РАМН (Рагино Ю.И., Душкин М.И., 1998), с помощью определения концентрации малонового диальдегида (МДА) флуориметрическим методом на спектрофлуориметре Hitachi F-300 при длине волны 553 нм.

Липидные показатели крови измерены не у всех обследованных (отказ, технические трудности), что составило 184 случая (7,2%).

Критерии оценки факторов риска ИБС у подростков

Избыточная масса тела и ожирение. Оценку массы тела у подростков проводили по индексу Кетле с использованием критериев, основанных на данных международного исследования International Obesity Task Force (IOTF), (T.Cole et al., 2000), экстраполированных из взрослых дефиниций ИМТ (25 кг/м2) и ожирения (30 кг/м2). ИМТ и ожирение рассчитаны с помощью компьютерной программы ImsGrowth (Microsoft Excel) для каждой возрастно-половой группы. Критерии IOTF в настоящее время представляются наиболее подходящими для популяционных исследований детского и подросткового населения, поскольку они: являются международными (разработаны по данным 6 национальных исследований на разных континентах); экстраполированы из взрослых дефиниций ИМТ (25 кг/м2) и ожирения (30 кг/м2); легко рассчитываются по компьютерной программе; часто используются другими исследователями, что обеспечивает сопоставимость полученных результатов; рекомендованы для использования в России Ассоциацией детских кардиологов (Москва, 2003 г.).

Уровни	ОХС	ХСЛНП
	мг/дл	ммоль/л	мг/дл	ммоль/л
Высокий (> 95-го процентиля)	? 200	? 5,2	? 130	? 3,4
Пограничный (75й-95й процентили)	170-199	4,4-5,1	110-129	2,8-3,3
Оптимальный (< 75-го процентиля)	< 170	< 4,4	< 110	< 2,8

Для оценки дефицита массы тела использовали 5% отрезную точку процентильного распределения индекса Кетле, полученную в американском национальном исследовании US NHANES I для детей и подростков 6-18 лет. Этот критерий также рекомендован экспертным комитетом ВОЗ (WHO reports, 1995). Для выявления гиперлипидемий (ГЛП) использованы международные критерии NCEP-peds 1992 г., обычно используемые в популяционных исследованиях детей и подростков (более современных общепринятых «детских» критериев ГЛП пока нет)

Для низких уровней ХСЛВП (гипоХСЛВП) и высоких значений ТГ (ГТГ), отсутствующих в классификации NCEP-peds, использованы критерии Американской кардиологической ассоциации (Kavey R.E. et al., 2003) для детей и подростков: ГТГ определялась при значениях ТГ?150 мг/дл (1,69 ммоль/л), гипоХСЛВП - при уровнях ХСЛВП?40 мг/дл (1,03 ммоль/л).

Для диагностики повышенного АД в педиатрической практике используется процентильный метод, основанный на данных популяционных обследований детского и подросткового населения. В настоящее время применяются нормативные таблицы, составленные Рабочей группой по контролю АГ у детей и подростков - National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and adolescents (NHBPEP, США) в 1977 году (1-й доклад), пересмотренные в 1987 году (2-й доклад), расширенные в 1996 году (3-й доклад) и скорректированные в 2004 году (4-й доклад) на основе многолетних крупномасштабных популяционных обследований детей и подростков в США. Эти таблицы учитывают пол, возраст и рост пациентов. Согласно последней редакции этого руководства (4-й доклад, 2004 г.) нормальное АД регистрируется при уровнях САД и ДАД меньше 90-го процентиля соответствующих номограмм. Предгипертензия - САД и/или ДАД в пределах 90-95-го процентилей (в эту группу также должны быть включены все подростки с показателями АД?120/80 мм рт.ст.). Артериальная гипертензия диагностируется при уровнях САД и/или ДАД равных или превышающих 95й процентиль на трех разных визитах. В России официально используют классификацию уровней АД, разработанную экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России (Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков: методические рекомендации для врачей-педиатров, 2003), эта классификация идентична рекомендациям NHBPEP в редакции 1996 г.: нормальное АД - уровни САД и ДАД меньше 90-го процентиля распределения АД в зависимости от роста, пола и возраста; пограничное или высокое нормальное АД - САД и/или ДАД в пределах 90-95-го процентилей; артериальная гипертензия - уровни САД и/или ДАД равны или превышают 95й процентиль. Эти рекомендации также использованы нами в оценке АД у подростков. Кроме этого, использованы критерии АГ для взрослого населения (?18 лет): Российского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов в редакции 2008 года, Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов (ESH/ESC, 2007 г.), а также критерии Объединенного Национального Комитета США 2003г. (JNC-7). АГ по этим Руководствам регистрировалась при значениях САД ? 140 и/или ДАД ? 90 мм рт.ст.

Курение учитывали при выкуривании не менее 1 сигареты в неделю (4 и 5 градации). Низкую физическую активность регистрировали при физической нагрузке не более 2 часов в неделю, т.е. в рамках школьной программы (Оганов Р.Г. с соавт., 1988).

Фактическое питание изучено методом «суточного воспроизведения» у 58% подростков (каждый второй) во время обследований в 1989-2003 гг., что составило выборку из 1479 школьников (683 мальчика и 796 девочек). Метод основан на использовании восковых моделей продуктов и порционных блюд с заранее известным объемом и весом. Сбор диетологических данных осуществлялся с помощью стандартной анкеты «Суточная диетическая форма», разработанной специалистами лаборатории питания Государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины МЗ РФ для популяционных исследований фактического питания в России (Халтаев Н.Г., Деннис Б., 1976). В 1996 г. методические рекомендации «Оценка количества потребляемой пищи методом 24-часового суточного воспроизведения питания» утверждены Государственным комитетом санитарно-эпидемиологического надзора РФ (№ с1-19/14-17). В суточных рационах подростков определяли содержание белка (животного и растительного), общего жира (в т.ч. насыщенных, мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот), углеводов (в т.ч. сахара и крахмала), пищевого холестерина, а также энергетическую ценность рациона с процентным содержанием указанных нутриентов.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета SPSS for Windows 13.0. Оценку различий средних значений количественных показателей проводили с помощью процедуры One Way ANOVA. Для множественного сравнения переменных применяли апостериорные тесты (LSD, Bonferroni). Использовали стандартные критерии оценки статистических гипотез: t - Стьюдента, F - Фишера, ч2 - Пирсона. Для изучения связей между переменными использовали процедуры бивариантной и парциальной корреляции и линейной регрессии. Проверка гипотез проводилась для уровня вероятности 95% (P<0,05).

3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Показатели физического развития подростков. Избыточная масса тела и ожирение. Дефицит веса.

1.1. Характеристика физического развития подростков

Для уточнения биологических закономерностей физического развития в подростковом возрасте, изучения возрастной динамики и половых различий, а также для повышения мощности выборки был проведен анализ показателей физического развития на объединенных данных четырех скринингов.

У мальчиков отмечено высоко достоверное увеличение с возрастом роста, массы тела, весоростового индекса Кетле, окружности грудной клетки и ТКС (P<0,001). У девочек возрастной прирост антропометрических показателей выражен в меньшей степени, хотя и статистически достоверно (P<0,05). Средние величины роста, массы тела, окружности грудной клетки были достоверно выше у мальчиков по сравнению с девочками, тогда как средние значения ТКС у девочек значительно превышали таковые у мальчиков. Средние показатели индекса Кетле с возрастом увеличивались в обеих половых группах, без достоверных гендерных различий.

За период с 1989 по 2003 гг. произошли существенные изменения в показателях физического развития подростков (табл. 1). Так, при практически не изменившемся среднем росте значительно снизилась средняя масса тела, как у мальчиков, так и у девочек. Потеря в весе за пятнадцатилетний период составила у мальчиков в среднем 5 кг, у девочек - 3,7 кг. Индекс массы тела уменьшился за 15 лет у мальчиков на 1,1, у девочек - на 1,4 ед. Уменьшилась и окружность грудной клетки: у мальчиков на 4,4 см, у девочек - на 4,5 см (P<0,001). Вместе с тем, ТКС на плече и под лопаткой (эти показатели косвенно отражают процент жировой массы тела) за 15 лет почти не изменились. Наибольшее снижение средних значений массы тела, индекса Кетле и окружности грудной клетки у подростков зарегистрировано на скрининге 1999 года, в 2003 году отмечена стабилизация параметров физического развития c тенденцией к некоторому увеличению показателей.

Полученные результаты не позволяют говорить об акселерации физического развития, наблюдавшейся в последние десятилетия XX века среди детей и подростков. Наши данные указывают на тенденцию к снижению физического развития у подростков обоего пола, т.е. деселерацию, выражающуюся в уменьшении массы тела и окружности грудной клетки, а также в отсутствии прибавок в росте за пятнадцатилетний период. Кроме того, снижение массы тела и особенно индекса массы тела при отсутствии значительных изменений в процентном содержании жировой массы тела позволяет предположить уменьшение «тощаковой» массы тела, вероятно, связанное с недостаточным питанием детей и низким потреблением белка на фоне снижения социально-экономического благополучия населения за период с 1989 по 1999 годы.

Пятнадцатилетние тренды показателей физического развития подростков

Показатели#	Год обследования	Мальчики	Девочки	Р по полу
		N	M	у	N	M	у
Рост (см)	1989	313	173,5	7,8	339	163,1	5,8	<0,001
	1994	316	172,1*	7,9	298	164,5*	6,0	<0,001
	1999	278	173,2	7,6	345	164,3*	6,1	<0,001
	2003	301	170,9**	8,2	366	163,3	6,4	<0,001
	Всего	1208	172,4	8,0	1348	163,8	6,1	<0,001
Масса тела (кг)	1989	313	63,0	10,0	339	56,3	9,2	<0,001
	1994	316	58,8**	9,7	298	54,3*	9,0	<0,001
	1999	278	57,6**	9,4	345	52,1**	7,0	<0,001
	2003	301	58,0**	11,6	366	52,6**	9,1	<0,001
	Всего	1208	59,4	10,4	1348	53,8	8,8	<0,001
Индекс Кетле (кг/м2)	1989	313	20,8	2,5	339	21,1	3,2	NS
	1994	316	19,8**	2,5	298	20,0**	3,0	NS
	1999	278	19,1**	2,4	345	19,3**	2,5	NS
	2003	301	19,7**	3,1	366	19,7**	2,9	NS
	Всего	1208	19,9	2,7	1348	20,0	3,0	NS
Окружность грудной клетки (см)	1989	313	88,8	6,6	339	84,6	5,9	<0,001
	1994	316	83,7**	6,8	298	81,9**	6,4	=0,001
	1999	278	82,4**	6,1	345	75,4**	8,1	<0,001
	2003	301	80,1**	7,2	366	72,1**	5,9	<0,001
	Всего	1208	83,2	7,3	1348	77,8	8,3	<0,001
ТКС на плече (мм)	1989	313	7,7	2,3	339	15,5	5,2	<0,001
	1994	316	8,8*	4,7	298	15,5	5,8	<0,001
	1999	278	7,9	3,8	345	14,1*	5,3	<0,001
	2003	301	9,2**	4,6	366	14,8	5,4	<0,001
	Всего	1208	8,5	4,2	1348	14,9	5,5	<0,001
ТКС под лопаткой (мм)	1989	313	8,1	2,3	339	13,4	5,8	<0,001
	1994	316	9,1*	4,5	298	12,9	5,1	<0,001
	1999	278	8,5	4,3	345	13,1	5,1	<0,001
	2003	301	8,3	4,0	366	11,9*	5,2	<0,001
	Всего	1208	8,5	4,0	1348	12,8	5,3	<0,001

# Показатели стандартизованы по возрасту. М - средняя величина; у - стандартное отклонение.

* - P < 0,05; ** - P < 0,001 - достоверность различий при сравнении с 1989 годом.

Отмеченные в 2003 году тенденции к стабилизации параметров физического развития подростков, возможно, обусловлены положительными сдвигами в социально-экономическом положении населения России.

Снижение абсолютных величин массы тела и других антропометрических показателей или отсутствие какой-либо динамики параметров физического развития у современных подростков по сравнению с их сверстниками в 70-х годах отмечено рядом отечественных ученых-педиатров и гигиенистов (Кучма В.Р. с соавт., 2000; Сауткин М.Ф., 2000$ Ямпольская Ю.А., 2005). Вместе с тем, во многих экономически благополучных странах, таких, как США и Евросоюз, наряду с явлениями стабилизации процесса акселерации, отмечается увеличение средних величин массы тела и индекса Кетле и остро стоит проблема нарастания частоты ожирения среди подростков (Styne D.M., 2001; Ogden C.L.et al., 2002; Guillaume M., Lissau I., 2002; Bjorge T. et al., 2008).

1.2. Избыточная масса тела, ожирение и дефицит веса у подростков

Частота избыточного веса (ИМТ+ожирение) по критериям IOTF в подростковой популяции Новосибирска в среднем составила у мальчиков 8,7%, у девочек 8,2%. Доля лиц с ИМТ и ожирением среди мальчиков с возрастом уменьшалась, среди девочек - увеличивалась. Если в группе 14-летних подростков распространенность ИМТ у мальчиков была достоверно выше, чем у девочек, то к 17-летнему возрасту этот показатель среди девочек отмечен почти вдвое чаще, чем среди мальчиков (10,3% против 5,6% соответственно, P<0,01). Распространенность ожирения по критериям IOTF у подростков Новосибирска оказалась невелика и в среднем составила 1,3% без гендерных различий.

Анализ динамики распространенности ИМТ у подростков за 15-летний период (рис. 1) показал, что наибольшее снижение частоты ИМТ у подростков относительно 1989 года отмечено в 1999 году: у мальчиков - в 2,7 раза, у девочек - в 3,2 раза. К 2003 году распространенность избыточного веса среди подростков вновь увеличилась, в большей степени - среди мальчиков. Интересно, что в 1989 и 1994 гг. частота ИМТ среди девочек была выше, чем среди мальчиков, в 1999 г. - одинакова, а к 2003 году этот показатель у девочек оказался значительно ниже, чем у мальчиков (5,2% против 11,0%, P < 0,05).

Рис. 1 Динамика ИМТ у подростков за 15-летний период (критерии IOTF)

Тренды распространенности ожирения у подростков во многом подобны трендам распространенности избыточной массы тела. Так, отмечено снижение этого показателя у девочек с 1,8% в 1989 г. до 0,1% в 1999 г. и увеличение его у мальчиков с 0,6% в 1989 г. до 2,0% в 2003 г. (P<0,05). Если в 1989 г. ожирение чаще регистрировалось среди девочек, то в 2003 г. - среди мальчиков (2,0% против 0,8%, P<0,05). Вместе с тем, на всех скринингах доля лиц с ожирением среди обследованных подростков оставалась низкой.

За последние 30 лет частота ИМТ среди детей и подростков в США увеличилась почти в 4 раза, в странах Европейского Союза - в 1,5-2 раза (Styne D.M., 2001; Ogden C.L. et al., 2002; Guillaume M., Lissau I., 2002; Bibbins-Domingo K. et al., 2007). Таким образом, имеют место противоположные тенденции в распространенности ИМТ среди сибирских подростков и их сверстников из развитых стран.

Одним из подходов к оценке ИМТ и ожирения в детском и подростковом возрасте является процентильный метод. Этот метод используется, например, в США, где применяются номограммы процентильного распределения индекса Кетле по возрасту и полу, основанные на результатах широкомасштабных национальных эпидемиологических обследований детского населения США (NHANES I-III и 1999-2000). Значения индекса Кетле в пределах 85го-94го процентилей расцениваются как ИМТ («риск ожирения»), равные или превышающие 95й процентиль - как ожирение (CDC Growth Charts 2000). Некоторые авторы рекомендуют использовать региональные критерии ИМТ, если в регионе проводились популяционные исследования больших репрезентативных выборок детей (Reilly J.J., 2006). Основываясь на этом мнении, мы рассчитали процентили распределения индекса Кетле в подростковой популяции Новосибирска, как отдельно по годам обследований, так и на объединенном массиве материалов 4-х скринингов. По этим процентилям проанализировали динамику ИМТ (85й процентиль в 1989 г.) и ожирения (95й процентиль в 1989 г.) у обследованных подростков относительно 1989 года (таблица 2). Если условно принять распространенность ИМТ и ожирения у подростков в 1989 году за 15% (85й процентиль индекса Кетле), то к 1999 году этот показатель уменьшается в 3 раза у лиц обоего пола, а к 2003 году - возрастает, в большей степени - среди мальчиков. Описанная динамика ИМТ соответствует результатам, полученным при использовании международного критерия IOTF (рис. 1).

Анализ частоты ожирения у подростков по отрезным точкам (95й процентиль) индекса Кетле 1989 года показал относительное снижение этого показателя к 1999 г. у лиц обоего пола, к 2003 году доля лиц с ожирением среди мальчиков вновь увеличилась, среди девочек - осталась на низком уровне (таблица 2). Эти данные в основном согласуются с результатами оценки ожирения с помощью международных критериев IOTF, хотя цифры распространенности несколько выше.

Тренды распространенности ИМТ и ожирения за 15 лет у подростков 14-17 лет по различным критериям оценки #

Критерий ИМТ	Пол	Значение индекса Кетле (ИК, кг/м2)	Частота ИМТ (%)
			1989 г.	1994 г.	1999 г.	2003 г.
85й процентиль ИК в 1989 г.: ИМТ + ожирение	М	ИК ? 23,2	15,0	7,9*	4,7**	10,3
	Ж	ИК ? 24,1	15,0	8,4*	4,0**	5,5**
95й процентиль ИК в 1989 г.: ожирение	М	ИК ? 25,6	5,0	1,9*	2,5	4,3
	Ж	ИК ? 26,7	5,0	3,0	1,7*	1,1**
Критерий IOTF1 для ИМТ (25 кг/м2 в 18 лет)	М	Программа lmsGrowth для Microsoft Excel http://www.healthforallchildren.co.uk/	11,5	7,3	4,0**	11,0
	Ж		13,9	8,7*	4,3**	5,2**
Критерий IOTF для ожирения (30 кг/м2 в 18 лет)	М		0,6	1,6	1,1	2,0*
	Ж		1,8	2,7	0	0,8

# - В вычислениях использован натуральный логарифм индекса Кетле, стандартизованного по возрасту. * - P < 0,05; ** - P < 0,01 - при сравнении с 1989 г. 1 - IOTF - International Obesity Task Force. ИК - индекс Кетле (кг/м2).

Снижение частоты избыточной массы тела и ожирения у подростков за последние 15 лет позволяет предположить увеличение числа лиц с дефицитом массы тела. Действительно, процент лиц с дефицитом массы тела среди подростков за 15 лет увеличился в 2,5 раза, как у мальчиков, так и у девочек. Наибольшая частота недостаточного веса зарегистрирована в 1999 году, к 2003 году отмечено некоторое снижение этого показателя в обеих гендерных группах, у девочек - статистически достоверно. Корреляционный анализ связей индекса Кетле подростков с другими индикаторными параметрами, проведенный при контроле влияния пола, возраста и года обследования (парциальные корреляции), показал статистически достоверные положительные коэффициенты корреляции с САД (r=0,33, P<0,001), ДАД (r=0,22, P<0,001), ХСЛВП (r=0,07, P=0,026), ХС ЛНП (r=0,14, P<0,001), ТГ (r=0,06, P=0,021), массой тела отца (r=0,22, P<0,001), массой тела матери (r=0,24, P<0,001). Сумма кожных складок, помимо вышеперечисленных показателей, отрицательно коррелировала с интенсивностью занятий спортом (часов в неделю): r=-0,08, P=0,03. При анализе семейных ассоциаций обнаружено, что при наличии ИМТ у родителей достоверно чаще регистрировалась ИМТ и у их детей, что свидетельствует в пользу семейной агрегации избыточного веса.

Таким образом, анализ антропометрических показателей у подростков 14-17 лет по данным 4х скринингов выявил тенденцию к снижению физического развития подростков обоего пола. Частота избыточного веса по международным критериям IOTF в подростковой популяции Новосибирска в период с 1989 по 1999 годы значительно снизилась, а затем вновь стала расти, в большей степени - среди мальчиков, составив в 2003 г. 11% и 5% у мальчиков и девочек соответственно. В те же годы отмечено значительное увеличение доли лиц с дефицитом массы тела. Выявлены ассоциации ИМТ с другими факторами риска ИБС у подростков и семейная агрегация избыточного веса.

2. Артериальное давление и артериальная гипертензия у подростков

2.1. Показатели артериального давления: половозрастные особенности и тренды

Характеристики средних значений и процентили АД у подростков в зависимости от пола и возраста изучены на объединенном массиве данных 4-х скринингов. Средние значения САД увеличивались с возрастом (с 14 до 17 лет) у мальчиков в среднем на 3-3,5 мм рт.ст. в год, у девочек - на 1-1,5 мм рт.ст. Статистически достоверные возрастные различия средних значений САД в группах 15-17-летних подростков относительно младшей возрастной группы (14-летних) получены только у мальчиков. Средние уровни ДАД ежегодно прирастали у мальчиков в среднем на 2-2,5 мм рт.ст., у девочек - на 0,7-1 мм рт.ст. Достоверные различия по ДАД относительно группы 14-летних получены у 15-, 16- и 17-летних мальчиков и 16-17-летних девочек. Средние значения САД и ДАД у мальчиков были достоверно выше, чем у девочек, кроме 14-летних (для САД) и 14-15-летних (для ДАД) групп.

Анализ трендов средних значений САД и ДАД у подростков Новосибирска по данным 4-х скринингов выявил периоды достоверного снижения уровней САД за пятнадцать лет мониторинга (табл. 3). Наиболее высокие средние значения САД отмечены в 1989 году: 124,6 мм рт.ст. у мальчиков и 117,5 мм рт.ст. у девочек. Наиболее низкие значения САД выявлены в 1994 г. у лиц обоего пола. К 2003 г. средние показатели САД несколько увеличились (P<0,05). Средние значения ДАД за 15-летний период изменились в меньшей степени. В 1999 г. отмечены достоверно более высокие средние уровни ДАД относительно 1989 г. и 1994 г. в обеих гендерных группах (P<0,01). На скрининге 2003 г. средние значения ДАД вновь снизились: у мальчиков - до 70,3 мм рт.ст. (достоверно ниже показателя 1999 г.), у девочек - до 70,8 мм рт.ст. (достоверно ниже уровня 1999 г.). Таким образом, в 2003 году относительно 1989 года средние уровни САД снизились в обеих половых группах, ДАД - снизились у мальчиков и не изменились у девочек. На всех скринингах средние величины САД были выше у мальчиков, чем у девочек.

Пятнадцатилетние тренды средних уровней АД у подростков

Показатели АД# (мм рт.ст.)	Годы	Кол-во	М	у	Процентили
					10%	50%	90%	95%	99%
Мальчики
САД	1989	315	124,6	11,4	111	123	141	147	153
	1994	319	115,1*	10,5	100	115	128	132	148
	1999	278	119,0*	10,4	104	121	130	138	142
	2003	301	117,0*	11,5	103	117	132	137	149
ДАД	1989	316	72,8	10,1	61	72	86	89	98
	1994	319	71,5	8,3	60	70	81	86	90
	1999	279	74,9*	7,1	66	74	83	87	91
	2003	301	70,3*	9,6	57	70	83	85	93
Девочки
САД	1989	341	117,5	11,4	104	117	131	138	150
	1994	301	111,8*	8,1	101	111	122	123	130
	1999	346	114,3*	9,5	102	115	125	130	139
	2003	366	113,4*	9,1	103	113	125	128	136
ДАД	1989	341	71,7	9,4	61	71	83	90	97
	1994	301	70,4	7,1	60	70	80	81	90
	1999	346	73,4*	6,8	64	72	81	84	90
	2003	366	70,8	7,1	62	71	80	82	89

# - Показатели стандартизованы по возрасту.

* - P < 0,001 - достоверность различий при сравнении с 1989 годом.

М - средняя величина; у - стандартное отклонение.

По данным национальных исследований здоровья в США (NHANES) за период с 1988-1994 гг. по 1999-2000 гг., средние уровни САД у детей 8-17 лет увеличились на 1,4 мм, ДАД - на 3,3 мм (Muntner P.et al., 2004), т.е. в США наблюдались обратные тенденции.

Пульсовое давление у подростков оказалось менее вариабельным, чем отдельные показатели АД. Сравнение средних уровней пульсового давления подростков, полученных на каждом скрининге, показало, что в 1989 году отмечены достоверно более высокие цифры в обеих гендерных группах. К 2003 году этот показатель вновь увеличился, но остался ниже исходного уровня. На всех скринингах средние значения пульсового давления у мальчиков были достоверно выше, чем у девочек.

2.2. Артериальная гипертензия у подростков: критерии, распространенность, тренды

В контексте данной работы (одномоментный популяционный срез) речь идет о синдроме АГ, т.к. диагноз АГ правомочен лишь в случае регистрации высоких уровней АД на трех разных визитах.

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис. 2 Распространенность АГ, высокого нормального АД и пред-АГ среди подростков по «детским» (1996 и 2004 гг.) и «взрослым» критериям (ESH/ESC-2007 и JNC-7)

Мы провели сравнительную оценку критериев АГ в подростковой популяции Новосибирска на объединенном массиве данных четырех скринингов (рис.2): Критерии АГ по «детским» дефинициям в обеих редакциях NHBPEP (1996 и 2004 г.) одинаковы, она выявлена у 14% мальчиков и 10% девочек 14-17 лет. Частота высокого нормального АД по «детским» критериям 1996 года (и Российским рекомендациям) составила 17% среди мальчиков и 14% - среди девочек. В редакции NHBPEP 2004 года высокое нормальное АД именуется уже «предгипертензия», трактуется более широко (учитываются все случаи АД, превышающие порог 120/80 мм рт.ст.) и поэтому ее распространенность почти вдвое выше - 40% среди мальчиков и 26% среди девочек.

Таким образом, при оценке по критериям NHBPEP в редакции 1996 г. (и российским рекомендациям) у 29% мальчиков и 22% девочек регистрировались повышенные уровни АД, а по критериям NHBPEP в редакции 2004 г. более половины мальчиков-подростков Новосибирска (54%) и более трети девочек того же возраста (36%) имели повышенные уровни АД (АГ+пред-АГ). Частота АГ у подростков по всем «взрослым» дефинициям (ESH/ESC-2007, ВНОК-2008 и JNC-7) составила 7% у мальчиков и 3% - у девочек, т.е. вдвое ниже у мальчиков и втрое ниже у девочек по сравнению с «детскими» критериями. Интересно, что анализ по американским дефинициям (JNC-7) дает почти идентичную «детским» критериям NHBPEP 2004 года распространенность повышенных уровней АД (АГ и пред-АГ): 56% у мальчиков и 37% у девочек (рис. 2). Представляется целесообразным включать в анализ оба варианта «детских» критериев, поскольку дефиниции NHBPEP 1996 г. являются и российскими рекомендациями, а критерии NHBPEP 2004 г. более чувствительны к выявлению пред-АГ у подростков, что немаловажно с точки зрения ранней профилактики.

Возрастная динамика и половые различия в распространенности синдрома высокого нормального АД, пред-АГ и АГ у подростков Новосибирска изучены на объединенном массиве данных 4-х скринингов по «детским» критериям 1996 и 2004 гг. Частота АГ у мальчиков увеличивалась с возрастом, хотя достоверные различия с группой 14-летних детей получены только у 17-летних подростков; у девочек этот показатель с возрастом почти не менялся. Распространенность АГ у мальчиков была выше, чем у девочек.

Пятнадцатилетние тренды АГ, высокого нормального АД и пред-АГ у подростков также проанализированы с помощью двух вариантов «детских» критериев (рис. 3). Самая высокая распространенность АГ у подр...