Пятнадцатилетние тренды факторов риска ишемической болезни сердца и питания у подростков 14-17 лет (популяционные исследования 1989-2003 гг.)

Еще более показателен анализ распространенности повышенного АД в подростковой популяции в зависимости от значений индекса Кетле (рис. 4). Обнаружено, что в группе подростков с высокими цифрами весоростового индекса (выше 95-го процентиля) процент лиц с повышенным АД увеличивался в 5 раз относительно группы с низкими значениями индекса Кетле (менее 5-го процентиля). Высокая ассоциация АД с весоростовым индексом у детей и подростков продемонстрирована также в работах Sorof J. (2004), Paradis G. (2004); Srinivasan S. с коллегами (2006).

Рис. 4 Частота повышенного АД у подростков (оба пола) в зависимости от процентилей индекса Кетле

Таким образом, анализ уровней АД у подростков 14-17 лет показал, что средние значения САД и ДАД у мальчиков достоверно выше, чем у девочек, с ежегодным возрастным приростом в обеих гендерных группах. Выявлено достоверное снижение уровней САД с 1989 по 2003 гг. в обеих половых группах, уровней ДАД - у мальчиков. Распространенность синдрома АГ по «детским» дефинициям (NHBPEP 1996 и 2004 гг.) составила 14% у мальчиков и 10% у девочек. Частота АГ у мальчиков увеличивалась с возрастом, у девочек этот показатель с возрастом почти не менялся. За пятнадцатилетний период общая тенденция частоты АГ среди подростков характеризовалась снижением; пред-АГ среди мальчиков снизилась в 1,5 раза, среди девочек - осталась без изменений. Среди детей с ИМТ процент лиц с повышенным АД (АГ+пред-АГ) регистрировался вдвое чаще, чем среди детей с нормальным весом. Обнаружены семейные ассоциации АД по материнской линии. Выявлена связь повышенных уровней АД с низким весом при рождении.

3. Липидный профиль крови и атерогенные дислипопротеидемии

3.1. Средние показатели уровней липидов крови у подростков

Средние уровни ОХС, ХСЛНП и ХСЛВП как в целом, так и в отдельных возрастных группах были достоверно выше у девочек (рис. 5). Уровни ТГ по полу не различались. Направленной возрастной динамики средних величин ОХС и его фракций у подростков практически не обнаружено.

Наряду с классическими липидными показателями крови мы также изучили популяционные характеристики относительно нового показателя, так называемого холестерина невысокой плотности (ХСнеЛВП), получаемого при вычитании ХСЛВП из ОХС, в зарубежной литературе он носит более точное название: non-HDL cholesterol.

В последние годы ему придается большое значение как проатерогенному фактору и предиктору ИБС (V.Bittner, 2004; J.Liu et al., 2006; N.Daghri et al., 2007). Средние уровни ХСнеЛВП у девочек были достоверно выше, чем у мальчиков (рис. 5).

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис. 5 Показатели липидного спектра крови (М±SD) у подростков (объединенные данные четырех скринингов)

Дополнительную информацию о липидном спектре крови можно получить при анализе соотношения атерогенной и неатерогенной фракций ОХС - «индекс атерогенности» (ИА): ХСЛНП/ХСЛВП. Средние значения ИА у мальчиков оказались выше, чем у девочек как в целом (рис. 5), так и во всех возрастных группах. Возрастная динамика ИА отмечена только в группе мальчиков: с 14 до 16 лет этот показатель достоверно увеличивался, а к 17-летнему возрасту - стабилизировался.

Определенную информацию о липидных показателях крови дает анализ их процентильного распределения. В данном контексте наиболее интересны 90% отрезные точки распределения ОХС, ХСЛНП, ТГ и 10% - ХСЛВП. Эти процентили часто используются для выделения среди детей и подростков групп риска с атерогенными дислипопротеидемиями. В научной литературе наряду с общепринятыми критериями существует подход к определению «нормативов» для липидных показателей крови в детском возрасте отдельно для каждой популяции детей и подростков, если в данном регионе проводились популяционные исследования (Reilly, 2005). Мы проанализировали 10- и 90% отрезные точки липидных показателей крови на объединенном массиве данных 4-х скринингов, стандартизованном по возрасту и полу (рис. 6).

Оказалось, что 90-е процентили ОХС (216 мг/дл) и ХСЛНП (142 мг/дл) у обследованных нами подростков выше существующих критериев ДЛП (>200 и >130 мг/дл соответственно). Более близкими к нормативным цифрам ОХС и ХСЛНП оказались значения 85-го процентиля: 205 и 131 мг/дл. 10% отрезная точка ХСЛВП (39 мг/дл), полученная в нашем исследовании, была почти идентична рекомендуемой величине (<40 мг/дл). Предлагаемый норматив для ТГ (>150 мг/дл) у нас соответствовал 95-му процентилю.

Рис. 6 Процентили липидных показателей крови (объединенные данные 4-х скринингов, стандартизованные по возрасту и полу)

За период с 1989 по 2003 гг. липидный спектр крови у подростков 14-17 лет существенно изменился (табл. 4). Так, средние уровни ОХС значительно снизились в обеих гендерных группах (P<0,001). Наибольшее снижение ОХС отмечено к 1999 г., особенно в группе мальчиков. К 2003 г. средние уровни ОХС у мальчиков увеличились, у девочек - остались без изменений. Средние уровни ХСЛНП также в целом снизились за 15-летний период, наибольшее снижение зарегистрировано в период с 1994 по 1999 г., а к 2003 г. этот показатель вновь увеличился как у мальчиков, так и у девочек (P<0,05 относительно 1999 г.), но остался ниже значений 1989 г. Таким образом, динамика уровней ХСЛНП в 1989-2003 годы была аналогична динамике ОХС. При анализе трендов ХСЛВП обнаружены достоверно более низкие средние значения этой фракции ХС на скрининге 1994 года у подростков обоего пола (P<0,001). В 1999 г. значения ХСЛВП вновь повысились практически до исходного уровня у девочек, а у мальчиков - даже превысили значения 1989 г. К 2003 г. достоверных изменений в уровнях этого показателя не произошло. Средние уровни ТГ крови у подростков оказались весьма вариабельны в течение всего изучаемого периода (1989-2003). Так, за период с 1989 г. по 1994 г. этот показатель существенно снизился в обеих гендерных группах, в 1999 г. - увеличился до значений, достоверно превышающих не только уровни 1994 г., но и 1989 г., а в 2003 г. вновь снизился (статистически достоверно относительно 1999 г.), но остался выше средних значений 1989 г., как у мальчиков, так и у девочек. На всех скринингах средние уровни ОХС и его фракций были выше у девочек, а средние значения ТГ практически не имели гендерных различий.

Пятнадцатилетние тренды средних значений показателей липидного спектра крови у подростков

* - P < 0,05 - при сравнении с 1989 г.; а - P < 0,05 - при сравнении с предшествующим годом.

M - средняя величина; у - стандартное отклонение; N - число обследованных подростков.

Анализ трендов ИА выявил достоверное снижение этого показателя за 15-летний период: 2,39 ед. в 1989 г. против 1,74 ед. в 2003 г. (P<0,001) у мальчиков и 2,10 ед. против 1,75 ед. (P<0,001) у девочек. Наиболее низкие значения ИА отмечены на скрининге 1999 г. в обеих гендерных группах, что соответствовало более низким значениям ХСЛНП в этом году. В 1989 и 1994 гг. средние значения ИА у мальчиков фиксировались на более высоких цифрах, а начиная с 1999 г., гендерных различий не было.

Для анализа липидного профиля крови мы использовали также оценку долевого вклада липопротеидных фракций (ХСЛВП, ХСЛНП, ХСЛОНП) в ОХС за изученный период времени. Оказалось, что доля антиатерогенной фракции ХСЛВП в ОХС у подростков за изучаемый период увеличилась, а доля атерогенных фракций - несколько уменьшилась.

Таким образом, уменьшение средних уровней ОХС и ХСЛНП, снижение ИА и изменение долевого вклада липопротеидных фракций в ОХС в сторону увеличения доли антиатерогенной фракции - ХСЛВП - за 15-летний период (1989-2003 гг.) позволяет сделать вывод об изменении липидного профиля крови у подростков 14-17 лет обоего пола в сторону уменьшения риска проатерогенности.

По данным Национального исследования здоровья и питания (NHANES) за последние 30 лет (1960-1994) произошло снижение средних уровней ОХС крови у подростков 12-17 лет в США (Hickman T. et al., 1998). Многолетние тренды средних уровней липидов у детей и подростков в Финляндии также характеризовались снижением ОХС и его фракций - ХСЛНП и ХСЛВП и увеличением ИА (Porkka K. et al., 1997). В нашей популяции динамика липидных показателей крови у подростков за пятнадцатилетний период характеризовалась снижением преимущественно атерогенных фракций ОХС и улучшением липидного профиля крови (уменьшением ИА).

3.2. Дислипопротеидемии у подростков: распространенность и 15-летние тренды

Как указывалось выше (рис. 6), критерии NCEP-peds для ГХС и гиперХСЛНП ниже значений 90% отрезных точек ОХС и ХСЛНП, полученных нами при обследовании подростков, поэтому частота ДЛП в нашей популяции была довольно высокой. Вместе с тем, использование унифицированных критериев ДЛП дает возможность межпопуляционного сравнения данных. В целом (суммарно по полу и возрасту), частота ГХС среди подростков составила 18,1%, гиперХСЛНП - 15,9%, гипоХСЛВП - 11,8%, ГТГ - 4,4%. ГХС и гиперХСЛНП достоверно чаще регистрировались среди девочек, а гипоХСЛВП - среди мальчиков. Статистических различий между частотой ГТГ у мальчиков и девочек не обнаружено (рис. 7).

Рис. 7 Распространенность ДЛП у подростков (объединенные данные четырех скринингов)

Частота ГХС за пятнадцать лет снизилась у мальчиков с 22,3 до 7,7%, у девочек - с 31,8 до 16,8% (P<0,001). Наиболее низкое значение этого показателя отмечено в 1999 году. К 2003 г. зафиксирована тенденция к увеличению распространенности ГХС среди подростков. Частота ГХС среди девочек была значительно выше, чем среди мальчиков на всех скринингах (рис. 8). Распространенность гиперХСЛНП в целом снизилась за 15-летний период с 22,8% до 5% у мальчиков (P<0,001) и с 26,4% до 11,9% у девочек (P<0,001), в основном в период с 1994 по 1999 гг. в обеих гендерных группах. К 2003 г. отмечена тенденция к увеличению процента лиц с высокими уровнями ХСЛНП среди мальчиков. На всех скринингах частота гиперХСЛНП была выше среди девочек. Частота гипоХСЛВП значительно снизилась за 15-летний период в обеих гендерных группах: с 28% до 4 % среди мальчиков (P<0,001) и с 12,5% до 2,2% - среди девочек (P<0,001). Как и в случае с гиперХСЛНП, снижение распространенности гипоХСЛВП произошло так же в период с 1994 по 1999 гг.: у мальчиков - на 20%, у девочек - на 19%. К 2003 г. этот показатель у мальчиков продолжил снижение, у девочек - не изменился. На всех скринингах частота гипоХСЛВП среди мальчиков была выше, чем среди девочек. Распространенность ГТГ оставалась низкой на всех скринингах (рис. 8).

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис. 8 Распространенность ДЛП у подростков: 15-летние тренды

Таким образом, в период с 1989 по 2003 гг. произошло существенное снижение распространенности атерогенных дислипопротеидемий среди подростков.

3.3. Ассоциации липидных показателей крови и некоторых биологических параметров у подростков

Оценка связей показателей липидного спектра крови у подростков с другими факторами риска ИБС проведена с помощью регрессионного анализа. Учитывая зависимость уровней ОХС и его фракций от пола и года скрининга, их влияние контролировалось. Достоверные независимые ассоциации для ОХС получены с ДАД, индексом Кетле, ТКС на плече, числом выкуриваемых сигарет в неделю; для ХСЛНП - с индексом Кетле, ТКС на плече; для ХСЛВП - с ТКС на плече и под лопаткой, числом сигарет в неделю.

Наличие прямых связей ОХС и ХСЛНП с индексом Кетле и отсутствие ассоциаций с ним ХСЛВП в некоторой степени объясняет снижение атерогенных липидов крови за 15 лет и изменение липидного профиля крови подростков в сторону меньшей атерогенности на фоне снижения весоростовых показателей. Ассоциации липидов крови и жировой массы тела подтверждаются достоверными коэффициентами регрессии ОХС и его фракций с ТКС на плече и под лопаткой. Выявленная нами отрицательная связь уровней ХСЛВП и курения у подростков согласуется с данными о негативном воздействии табака на ХСЛВП (Bondia P., 1997).

3.4. Устойчивость липопротеинов низкой плотности к окислению и ее ассоциации с некоторыми факторами риска ИБС у подростков

В последние годы повышенную чувствительность ЛНП к окислению рассматривают как еще один фактор риска атеросклероза. На скрининге 1999 года у подростков была изучена устойчивость ЛНП к окислению. Получена сильная статистически значимая зависимость показателей ПОЛ от пола и возраста подростков: у мальчиков 14-17 лет устойчивость ЛНП к окислению ниже, чем у девочек того же возраста, у подростков 16-17 лет - ниже, чем в возрастной группе 14 лет (P < 0,001). Статистически значимые линейные корреляционные связи продуктов ПОЛ в ЛНП, как исходного их уровня, так и после инкубации с ионами меди через 1 и 2 часа, получены с уровнями САД (r = 0,155, r = 0,170, r = 0,152 соответственно, P < 0,001), ДАД (r = 0,084, r = 0,095, r = 0,097 соответственно, P < 0,05), с интенсивностью курения (r = 0,095, r = 0,105, r = 0,102 соответственно, P < 0,05). Сильная линейная зависимость изучаемых показателей ПОЛ обнаружена также с физической активностью (час/нед.): r = 0,173, r = 0,170, r = 0,180 соответственно, P<0,001. В качестве региональных нормативов исходных уровней продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в ЛНП предложены собственные отрезные точки (10-90%) распределения этого показателя в данной возрастной группе. Так, для мальчиков 14-17 лет границы нормальных значений составили 0,7-3,0 нМ МДА/мг ЛНП, для девочек - 0,3-1,8 нМ МДА/мг ЛНП.

4. Курение среди подростков

Отношение к курению среди подростков 14-17 лет, изученное на объединенном массиве данных 4-х скринингов, представлено на рис. 9. Девочки в 1,5 раза чаще, чем мальчики, указывали, что никогда не курили (58 против 41% соответственно). Регулярное ежедневное курение (не менее 1 сигареты в день) у мальчиков отмечено вдвое чаще, чем у девочек (29,5 против 13,8% соответственно). Частота остальных ответов у мальчиков и девочек была примерно равна.

Рис. 9 Отношение к курению у подростков по данным анкетирования (объединенные данные 4-х скринингов)

В целом, распространенность курения (не менее 1 сигареты в неделю) среди подростков Новосибирска составила 28,5% (36,8% среди мальчиков и 21,1% среди девочек). С возрастом доля курильщиков среди подростков увеличивается, в большей степени - среди девочек, где процент курильщиц удваивается в период с 14 до 17 лет.

Интенсивность курения, оцененная по числу выкуриваемых сигарет в неделю, в группе подростков-курильщиков (регулярных и нерегулярных) составила в среднем 32,9 сиг./нед. у мальчиков и 19,6 сиг./нед., т.е. в 1,5 раза меньше, у девочек. Мальчики-курильщики выкуривали в неделю в среднем 39 сигарет, девочки - 27. С 14 до 17 лет среднее число выкуриваемых в неделю сигарет увеличивалось с 30 до 43 у мальчиков и практически не изменялось у девочек.

Средний возраст инициации курения у мальчиков составил 13,2, у девочек - 14,0 лет. Мальчики начинают курить раньше девочек, с 11 до 12 лет регистрируется быстрый рост числа начинающих курить, достигающий пика к 14-летнему возрасту в обеих гендерных группах. У интенсивно курящих подростков отмечен более ранний возраст инициации курения. Как у мальчиков, так и у девочек основным побудительным мотивом начала курения явилось любопытство (83-85%). Удорожание табачной продукции, связанное с финансовым кризисом 1998 года, оказало определенное воздействие на подростковое курение. Так, 25% опрашиваемых сообщили, что стали меньше курить, 19-20% - хотели бы отказаться от курения, 16% мальчиков и 4% девочек перешли на более дешевые сорта. При этом 27% мальчиков и 31% девочек утверждали, что высокая цена сигарет не повлияла на их привычку к курению.

В семьях, где, по данным почтового опроса, хотя бы один или оба родителя курят, процент курящих подростков почти вдвое выше, чем в некурящих семьях: 65% против 35%, P < 0,05.

У мальчиков-курильщиков отмечены достоверно более высокие средние значения роста, массы тела и окружности грудной клетки и более низкие уровни ХСЛВП, у девочек-курильщиц - более низкие значения САД, ОХС, ХСЛНП и ИА относительно некурящих. В группе интенсивно курящих подростков (более 60 сигарет в неделю) средние уровни ХСЛВП были ниже относительно малокурящих (менее 20 сигарет в неделю) с высокой степенью достоверности (у мальчиков - 44,7 мг/дл против 51,8 мг/дл, P<0,001, у девочек - 52,9 мг/дл против 59,1 мг/дл, P<0,05). В группе регулярно курящих мальчиков частота сниженных уровней ХСЛВП (? 40 мг/дл) оказалась почти вдвое выше, чем в группе никогда не куривших мальчиков (23,9% против 13,4%, P<0,001). Сниженная физическая активность чаще встречалась в группах курящих подростков по сравнению с некурящими, статистически достоверно - среди девочек. Частота курения (не менее 1 сигареты в неделю) за период с 1989 по 2003 гг. среди мальчиков снизилась в полтора раза (с 45,1 до 27,2%, P<0,001), а среди девочек - увеличилась с 19,1 до 26,6% (P<0,05). Соотношение между курящими мальчиками и девочками за 15 лет снизилось почти в 2,5 раза: с 2,4 в 1989 г. до 1,0 в 2003 г. Таким образом, в 1989-1999 гг. курение среди мальчиков-подростков регистрировалось вдвое чаще, чем среди девочек, а к 2003 году распространенность курения среди мальчиков и девочек практически сравнялась (рис. 10).

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис. 10 Пятнадцатилетние тренды распространенности и интенсивности курения среди подростков

Количество выкуриваемых за неделю сигарет подростками - курильщиками с 1989 по 1994 годы имело тенденцию к снижению, затем с 1994 по 2003 годы неуклонно нарастало и в 2003 г. у мальчиков достигло цифр 1989 года, у девочек - вдвое превысило показатели 1989 г.: 26,8 против 15,2 сигарет в неделю, P<0,05 (рис. 10).

Средний возраст начала курения у подростков за 15 лет снизился как у мальчиков, так и у девочек: к 2003 году относительно 1989 этот показатель уменьшился на 1,5 года у мальчиков и на 0,7 года - у девочек.

Сравнение полученных нами данных с результатами исследований, проведенных Е.С.Скворцовой с коллегами в 17 городах России в 2003-2004 гг., показало, что частота регулярного курения среди мальчиков Новосибирска (27,2% в 2003 г.) была ниже, чем среди их сверстников практически во всех городах, включенных в обследование (в среднем - 37%), особенно в Москве (более 60%). Вместе с тем, распространенность курения среди девочек Новосибирска (26,6% в 2003 г.) почти не отличалась от данных, полученных среди их сверстниц в других городах России (в среднем - 25%) за исключением Москвы (55%) и Тулы (41%). По данным А.А.Александрова (2004 г.), среди московских школьников старших классов курят более 60% мальчиков и 37% девочек. Процент курения среди девочек Новосибирска сопоставим с частотой курения среди их сверстниц в странах Западной Европы и США (Warren C. et al., 2006; CDC, 2003). Выявленное нами прогрессирующее увеличение числа курящих девочек-подростков согласуется с результатами многих исследователей. Так, по данным шведских ученых, распространенность курения среди девочек-подростков в Швеции оказалась вдвое выше, чем среди мальчиков (Rodu B. et al., 2005). За период с 1995 по 2000 гг. частота курения среди девочек в Мюнстере (Германия) увеличилась на 62% (Maziak W. et al., 2003). Те же тенденции зарегистрированы среди девочек-подростков в Эстонии (Parna K, et al., 2008) и Карелии (Rogacheva A. et al., 2008). Снижение соотношения курящих мальчиков и девочек, полученное нами, также зарегистрировано в международном исследовании подросткового курения в 10 европейских странах и Канаде (Hublet A. et al., 2006). Исследователи международной программы по изучению курения среди школьников (Global Youth Tobacco Survey - GYTS) отмечают, что во многих странах мира разница в частоте курения между мальчиками и девочками в настоящее время значительно меньше, чем между мужчинами и женщинами (Warren C. et al., 2006). Согласно дескриптивной модели A.Lopez (1994), существует 4 стадии развития эпидемии курения, связанные с социально-экономическим развитием общества. На 1 стадии курение - это мужская привычка; на 2-й стадии отмечается высокая распространенность курения среди мужчин (до 50-80%) и рост числа курящих женщин; на 3-й стадии распространенность курения среди мужчин снижается, среди женщин - стабилизируется; на 4-й - мужское и женское курение примерно одинаково (около 30%) и снижается на фоне активного и эффективного антитабачного регулирования. Эта модель разработана для взрослой популяции, однако Anne Hublet c коллегами, изучавшая курение подростков в 10-ти европейских странах и Канаде (2006), считает, что она вполне применима для подростков и хорошо объясняет существующие гендерные и региональные различия в подростковом курении. Данные, полученные в нашем исследовании (снижение курения среди мальчиков, рост числа курящих девочек), позволяют предположить переход к 3-й стадии эпидемии курения среди подростков Новосибирска.

Таким образом, полученные данные указывают на высокую распространенность курения среди подростков, прогрессирующее увеличение числа курящих девочек, тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности, негативное воздействие курения на антиатерогенную фракцию холестерина крови, ассоциации с гиподинамией и с курением родителей, что свидетельствует о серьезности проблемы подросткового курения в настоящее время.

5. Физическая активность среди подростков

Анализ уровней физической активности подростков-школьников 14-17 лет на объединенном массиве данных 4-х скринингов показал, что 9% мальчиков и 17% девочек были освобождены от уроков физкультуры по медицинским показаниям, 43% мальчиков и 59% девочек занимались физическими упражнениями только на уроках физкультуры в рамках школьной программы, т.е. не более 2-х часов в неделю, и лишь 48% мальчиков и 25% девочек имели достаточную физическую активность, т.е. занимались физкультурой и спортом помимо школы. В группе физически активных подростков интенсивность занятий спортом, оцененная по количеству часов физической активности за неделю, в среднем составляла 8,4 часа в неделю, у мальчиков этот показатель был достоверно выше, чем у девочек (9,5 против 6,5 час/нед., P<0,001). При анализе интенсивности занятий спортом отдельно в возрастных группах оказалось, что среди мальчиков этот показатель с возрастом постепенно увеличивался: 17-летние подростки затрачивали на физические упражнения на 2 часа в неделю больше по сравнению с 14-15-летними (P<0,05). Среди девочек возрастной динамики не отмечено.

Частота сниженной физической активности (СФА) среди подростков 14-17 лет по итогам 4-х обследований в среднем составила 64%, среди девочек доля лиц с СФА была в 1,5 раза больше, чем среди мальчиков: 75,0% против 51,8%, P<0,001. Распространенность СФА с возрастом практически не менялась в обеих гендерных группах подростков, оставаясь достоверно более высокой среди девочек.

За 15 лет распространенность СФА среди мальчиков несколько увеличилась, среди девочек - снизилась, хотя и статистически недостоверно (рис. 11). На всех скринингах частота СФА среди девочек была почти в 1,5 раза выше, чем среди мальчиков.

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис. 11. Пятнадцатилетние тренды распространенности СФА среди подростков (сравнительные данные 4-х скринингов)

Уровни физической активности у подростков за 15 лет претерпели значительные изменения, особенно у девочек: если в 1989 г. основная масса девочек-подростков занималась физическими упражнениями только в рамках школьной программы (76,8%), то в 1999-2003 гг. этот показатель снизился в полтора раза как за счет возрастания доли лиц, занимающихся спортом помимо уроков физкультуры, так и вследствие увеличения процента лиц, освобожденных от физкультуры по медицинским показаниям (рис. 12). Среди мальчиков существенных трендов не выявлено.

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис. 12 Тренды уровней физической активности подростков за 15 лет

В группе физически активных подростков количество часов в неделю, затрачиваемое на занятия спортом и другими видами физических упражнений, за 15-летний период снизилось в обеих гендерных группах: на 1,3 часа в неделю среди мальчиков и на 2,3 часа - среди девочек.

У физически активных мальчиков средние величины антропометрических параметров, таких, как масса тела, индекс Кетле и окружность грудной клетки, были выше по сравнению с подростками, затрачивающими на физические упражнения не более 2-х часов в неделю. При этом средняя сумма ТКС, косвенно отражающая жировую массу тела, у физически активных юношей ниже, чем у подростков с СФА. Те же закономерности, хотя и менее выраженные, отмечены у девочек. Таким образом, регистрация большей массы тела и индекса Кетле у подростков, занимающихся спортом, обусловлена в основном большей мышечной массой.

В группе физически активных подростков отмечены более низкие уровни ТГ крови (у мальчиков - статистически достоверно). По остальным параметрам достоверных различий не обнаружено. Сравнительный анализ распространенности традиционных факторов риска ИБС в зависимости от наличия или отсутствия СФА выявил более низкую частоту курения в группе физически активных подростков (у мальчиков - статистически достоверно) и больший (хотя и недостоверный) процент мальчиков с ИМТ (за счет большей мышечной массы, как указывалось выше).

Анализ семейных традиций в физической активности, проведенный с помощью почтового опроса родителей, показал, что 32% отцов и 25% матерей никогда не занимались спортом и другими видами физических упражнений, 31% отцов и 30% матерей - иногда, 37% отцов и 45% матерей делали это регулярно. Т.е. в отличие от подростковой популяции, матери имели более высокую физическую активность по сравнению с отцами. Прямых ассоциаций физической активности родителей и детей в нашем исследовании обнаружено не было, хотя не вызывает сомнения влияние семьи на формирование активного образа жизни у детей и подростков, что отмечено многими исследователями.

Низкая физическая активность современных подростков отмечена и другими исследователями. Так, по статистическим данным Американской кардиологической Ассоциации, только половина школьников старших классов интенсивно занимаются физкультурой и спортом, 33% подростков имеют слабую физическую подготовку (American Heart Association, 2005; Carnethon M. et al., 2005). Данные Новосибирского НИИ гигиены подтверждают низкий уровень физической активности современного подростка, большую часть времени проводящего за компьютерными играми или просмотром телепередач, в сравнении с 1976 г. (из научного отчета за 2001 г.).

Таким образом, изучение одного из самых модифицируемых факторов риска ИБС в подростковой популяции показало, что частота СФА среди подростков 14-17 лет по итогам 4-х обследований оказалась очень высока, особенно среди девочек, без существенных изменений за 15-летний период. С 1989 по 1999 гг. среди девочек увеличился процент лиц, освобожденных от занятий физкультурой по медицинским показаниям. Среди подростков с СФА отмечена более высокая распространенность регулярного курения, чем среди физически активных подростков. Все это диктует необходимость разработки и скорейшего внедрения программ повышения физической активности среди подростков на региональном и государственном уровне.

6. Фактическое питание подростков 14-17 лет в период 1989-2003 гг.

6.1. Пятнадцатилетние тренды потребления основных нутриентов и энергии

За пятнадцатилетний период мониторинга питания подростков произошли существенные изменения в потреблении основных нутриентов и энергии (табл. 5). Так, суточное потребление белка существенно снизилось в обеих гендерных группах: у мальчиков - с 100 до 69 г/сутки (P<0,001), у девочек - с 73 до 57 г/сутки (P<0,001). Наибольшее снижение этого показателя произошло в период с 1994 по 1999 гг.: у мальчиков - на 26,4 г/сутки, у девочек - на 23,5 г/сутки. Следует отметить, что в 1999 г. среднее содержание белка в суточном рационе девочек-подростков (48 г) было ниже порога безопасности ВОЗ (50 г/сутки). К 2003 г. потребление белка у мальчиков продолжало снижаться, у девочек - увеличилось с 48 до 57 г/сутки (P<0,05). На всех скринингах суточное потребление белка у мальчиков было достоверно выше, чем у девочек, особенно на скрининге 1999 г. - в 1,5 раза. Содержание жира в суточном рационе подростков за период с 1989 по 2003 гг. в целом снизилось в обеих гендерных группах, однако если у мальчиков снижение было линейным, то у девочек в период с 1989 по 1994 гг. зарегистрировано достоверное увеличение этого показателя, затем к 1999 г. - резкое снижение (в 1,5 раза), и к 2003 г. - незначительное повышение (табл. 5). На всех скринингах, кроме 1994 г., потребление жира у мальчиков было достоверно выше, чем у девочек. Пятнадцатилетние тренды потребления животного жира повторяли динамику, описанную выше для общего жира в обеих гендерных группах подростков. Содержание растительного жира в рационе увеличилось в обеих гендерных группах, в большей степени - у девочек (P<0,05). Следовательно, снижение потребления общего жира в период с 1989 по 2003 гг. произошло за счет снижения животного жира в рационе. Динамика содержания НЖК и МНЖК в рационе подростков за изученный период соответствовала трендам потребления животного жира: Содержание ПНЖК в рационе подростков за 15-летний период изменилось незначительно.

Таблица 5 Суточное потребление основных пищевых веществ и энергии подростками 14-17 лет - пятнадцатилетние тренды (1989-2003 гг.)

* - P<0,05 при сравнении с 1989 г.;

а - P<0,05 при сравнении с предыдущим скринингом.

Отношение ПНЖК/НЖК, низкий уровень которого является одним из показателей атерогенности пищи, почти удвоилось за изученный период в обеих гендерных группах (с 0,35 до 0,64 ед., P<0,001). Это увеличение произошло в период с 1994 по 1999 гг., когда резко снизилось содержание НЖК и МНЖК в рационе. Таким образом, тренды суточного потребления жира подростками в большей степени были обусловлены изменением животного компонента жирового состава пищи.

Пятнадцатилетняя динамика потребления углеводов подростками характеризовалась достоверным увеличением в период с 1989 по 1994 годы, резким снижением в последующий 5-летний период в обеих гендерных группах, определенной стабилизацией к 2003 г. у мальчиков и незначительным возрастанием у девочек (табл. 5). В целом, суточное потребление углеводов в 2003 г. относительно 1989 г. снизилось в обеих гендерных группах. На всех скринингах содержание углеводов в рационе, в т.ч. сахара и крахмала у мальчиков было достоверно больше, чем у девочек. Следует отметить, что если в 1994 гг. содержание углеводов в суточном рационе подростков почти соответствовало нормативам ВОЗ (до 360-400 мг/сутки), то в 1999-2003 гг. этот показатель был значительно ниже рекомендуемых величин в обеих гендерных группах.

Энергетическая ценность суточного рациона подростков также претерпела существенные изменения в период с 1989 по 2003 годы (табл. 5, рис. 13).

Рис. 13 Пятнадцатилетние тренды суточной калорийности рациона у подростков

С 1989 по 1994 гг. потребление энергии увеличилось в обеих гендерных группах, у девочек - достоверно. Затем с 1994 по 1999 гг. произошло резкое снижение калорийности рациона, у мальчиков - на 761 ккал/сутки (в 1,3 раза), у девочек - на 921 ккал/сутки (в 1,6 раза), P<0,001 для обеих групп. К 2003 году средняя суточная калорийность пищи у мальчиков снизилась еще на 137 ккал, у девочек - увеличилась на 140 ккал. На всех скринингах энергетическая ценность рациона мальчиков была значительно выше, чем девочек. Интересно, что в 1989-1994 гг. суточное потребление энергии у подростков было близко российским нормативам (завышенным), а в 1999-2003 гг. - почти соответствовало рекомендациям ВОЗ.

Потребление пищевых веществ, выраженное в процентах от энергетической ценности рациона подростков обоего пола, носило несбалансированный характер. Доля белка на всех скринингах была невысока (12-13%), однако находилась в пределах оптимальных величин, рекомендуемых ВОЗ (10-15%). Наименьший процент потребляемого белка у мальчиков зарегистрирован в 1999 г. (12,1%), у девочек - в 1994 году (11,4%); к 2003 г. отмечена тенденция к увеличению этого показателя.

Доля жиров в рационе подростков была высока: до 40% калорийности при норме не более 30%, причем за изучаемый период этот показатель у мальчиков почти не изменился, а у девочек - повысился (с 37% в 1989 г. до 41% в 2003 г., P<0,05). В жировом компоненте рациона преобладали НЖК и МНЖК (14-16%), их доля превышала рекомендуемые границы ВОЗ (<10%). За 15-летний период содержание НЖК в суточном калораже рациона у мальчиков достоверно снизилось, у девочек - не изменилось. Доля ПНЖК в рационе подростков в 1989 и 1994 гг. была ниже рекомендуемых ВОЗ величин, а в 1999-2003 гг. - близка оптимальным требованиям (6-10%).

Удельный вес углеводов в энергетической ценности пищи подростков (46-51%) на всех скринингах был ниже рекомендуемых величин (55%), однако доля сахара была высокой в обеих гендерных группах (до 18% калорийности при норме менее 10%) с положительным трендом за 15-летний период.

Снижение энергоценности рациона и потребления белка населением на фоне ухудшения социально-экономических условий жизни в последние десятилетия отмечено и в работах специалистов НИИ питания РАМН А.Н.Мартинчика с коллегами (1997), А.К.Батурина с коллегами (2002). Сходные данные получены и другими российскими исследователями, изучавшими питание детей и подростков в описываемый период. По сравнению с 1989 годом на 25-28% уменьшилось потребление основных продуктов: мяса, рыбы, молока, являющихся основным источником животного белка для растущего организма (Доценко В.А., 2001; Кардангушева А.М., Эльгаров А.А., 2001).

6.2. Питание и факторы риска ИБС у подростков

Для оценки ассоциаций показателей фактического питания подростков с некоторыми биологическими параметрами (липиды крови, АД и антропометрические показатели) использована процедура парциальной корреляции на объединенном массиве данных 4-х скринингов при контроле влияния пола, возраста и года обследования.

Оказалось, что суточное потребление основных нутриентов и энергии у обследованных подростков достоверно коррелирует практически со всеми антропометрическими показателями, включенными в модель, а также - с САД, ОХС и ТГ, однако эта связь преимущественно отрицательная (за исключением роста), т.е. данная модель не может объяснить снижение антропометрических показателей, ОХС крови и САД у подростков за счет снижения потребления пищевых веществ и энергии в течение изучаемого периода (1989-2003 гг.). Вместе с тем, однонаправленные тренды этих параметров свидетельствуют в пользу наличия таких ассоциаций (рис. 14).

Таким образом, в период социально-экономических реформ в России произошли существенные изменения в питании подростков 14-17 лет: снизился суточный калораж и потребление основных нутриентов, особенно белка, увеличилась доля сахара в структуре рациона. Вместе с тем, снижение животного жира и насыщенных жирных кислот на фоне увеличения полиненасыщенных жирных кислот в рационе подростков за изученный период можно расценивать как положительный сдвиг в сторону здорового питания.

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис. 14 Пятнадцатилетние тренды суточного потребления основных нутриентов и некоторых биологических показателей (индекс массы тела, ОХС и САД) у подростков

Однонаправленные тренды антропометрических показателей и потребления основных нутриентов свидетельствуют о наличии ассоциаций питания и физического развития у подростков и частично объясняют феномен ретардации физического развития на фоне снижения потребления белка и энергии в период социально-экономического кризиса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение распространенности и трендов факторов риска ИБС в подростковой популяции типичного российского индустриального города в период социально-экономических реформ (1989-2003 гг.) позволило выявить изменения в индикаторных показателях здоровья и питания подростков. Произошла значительная перестройка рациона питания подростков cо снижением потребления основных пищевых веществ (особенно белков) и энергии в обеих половых группах. Уровни энергетической ценности рациона подростков в 1999-2003 гг. оказались ниже нормативных рекомендаций для РФ. На фоне недостаточности питания отмечены признаки замедления физического развития подростков, увеличение частоты дефицита массы тела. Распространенность избыточной массы тела и ожирения уменьшилась.

Средние величины систолического АД и частота синдрома АГ у подростков достоверно снизились с 1989 по 2003 гг. Анализ различных критериев оценки повышенных уровней АД и АГ применительно к подростковой популяции показал, что для выявления лиц с предгипертензией и АГ более чувствительными являются «детские» критерии, учитывающие возраст, пол и рост ребенка. Выявленная независимая прямая связь уровней АД и массы тела объясняет снижение средних величин АД и частоты АГ у подростков за 15-летний период, что связано со снижением массы тела.

Липидный профиль крови у подростков 14-17 лет существенно изменился за изучаемый период. Произошло достоверное снижение средних уровней ОХС и ХСЛНП при определенной стабильности уровней ХСЛВП, что обусловило изменение липидного спектра крови у подростков в сторону меньшей атерогенности. Выявленные достоверные ассоциации ОХС и ХСЛНП с индексом массы тела объясняют снижение уровней атерогенных липидов крови за 15 лет за счет снижения весоростовых показателей, а также в результате изменения структуры питания. На фоне этих процессов отмечено значительное уменьшение частоты атерогенных дислипопротеидемий за 15-летний период. Впервые на популяционном уровне была изучена устойчивость липопротеидов низкой плотности к окислению у подростков. Предложены популяционные региональные нормативы для этого показателя у подростков.

Выявлена высокая распространенность курения среди подростков, прогрессирующее увеличение числа курящих девочек, тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности, негативное воздействие курения на антиатерогенную фракцию холестерина крови, ассоциации с гиподинамией, а также с курением родителей. Эти данные определяют приоритетность антитабачной пропаганды среди подростков в контексте профилактических программ.

Анализ трендов физической активности у подростков Новосибирска показал, что половина мальчиков и около 80% девочек 14-17-летнего возраста не занимались спортом и другими видами физических нагрузок помимо школьных уроков физкультуры. Отмечена тенденция к дальнейшему снижению физической активности подростков, что указывает на еще одно важное звено профилактического воздействия.

Снижение уровня основных факторов риска ИБС у подростков позволяет предположить уменьшение риска в отношении заболеваемости и смертности от ИБС через 20-30 лет (если не произойдет каких-либо других негативных изменений в обществе). Вместе с тем, существенная динамика показателей здоровья на фоне ухудшения питания в детском и подростковом возрасте может привести в дальнейшем к увеличению частоты других хронических неинфекционных заболеваний. Полученные данные определяют долговременные стратегические направления профилактических программ для подросткового населения, заключающиеся в интенсивной антикурительной пропаганде с акцентом на девочек, рационализации питания с учетом школьных столовых, повышении физической активности вне уроков физкультуры и использование разных уровней вмешательства с учетом семейного фактора.

ВЫВОДЫ

1. В период социально-экономических реформ в России (1989-2003 гг.) произошли существенные изменения индикаторных показателей здоровья и распространенности основных факторов риска ИБС у подростков 14-17 лет - жителей типичного российского индустриального города.

2. Тренды фактического питания подростков характеризовались значительным снижением потребления основных пищевых веществ (белков, углеводов и жиров) и энергии наряду со структурной несбалансированностью суточного рациона.

3. Отмечены признаки замедления физического развития подростков в конце 90-х годов. При неизменившихся средних величинах роста и толщины кожных складок, ассоциированных с жировой массой тела, значительно снизились средние показатели массы тела, весоростового индекса Кетле и окружности грудной клетки. По-видимому, снижение массы тела у подростков произошло, в основном, за счет мышечного каркаса на фоне белковой недостаточности рациона.

4. Распространенность избыточной массы тела за период с 1989 по 1999 гг. снизилась почти в 4 раза у мальчиков (с 22,5% до 5,8%) и в 2,5 раза у девочек (с 25,1% до 10,4%) с явлениями стабилизации к 2003 году у девочек и роста - у мальчиков.

5. Средние значения систолического АД у мальчиков снизились на 5,5 мм рт.ст., у девочек - на 3,4 мм рт.ст. Обнаружена тесная связь показателей АД с массой тела у подростков. и семейные ассоциации уровней АД по материнской линии.

6. Распространенность АГ по «детским» дефинициям (NHBPEP 1996 и 2004 гг.) составила в среднем 14% у мальчиков и 10% у девочек, по «взрослым» критериям - 10% и 7% соответственно. Частота АГ увеличивалась с возрастом у мальчиков. За пятнадцатилетний период общая тенденция частоты АГ и предгипертензии среди подростков характеризовалась снижением.

7. Произошло достоверное снижение средних уровней ОХС и ХСЛНП при определенной стабильности уровней ХСЛВП, что , возможно, обусловило изменение липидного спектра крови у подростков в сторону меньшей проатерогенности. Частота атерогенных дислипопротеидемий у подростков за 15-летний период значительно уменьшилась.

8. Выявлена высокая распространенность курения среди подростков, прогрессирующее увеличение числа курящих девочек, тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности, негативное воздействие курения на антиатерогенную фракцию липопротеидов крови, ассоциации с гиподинамией, а также с курением родителей.

9. Подтверждены на популяционном уровне семейные ассоциации избыточной массы тела, уровней артериального давления и курения.

Практические рекомендации

· Результаты 15-летнего анализа комплекса факторов риска ИБС и показателей здоровья подростков типичного российского индустриального города являются базисом для оценки состояния здоровья данной возрастной группы в динамике и межпопуляционного сопоставления на российском и международном уровнях, а также могут быть использованы при разработке Национальной программы мониторинга здоровья подростков России.

· Замедление физического развития подростков и рост частоты дефицита массы тела на фо...