Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава у взрослых

В) В третьей подгруппе (300 пациентов - 330 суставов) преобладали (303 сустава - 92%) пациенты с невысоким (Crowe I-II) подвывихом головки бедренной кости. Высокие подвывихи (и вывихи) головки бедренной кости наблюдались в 27 случаях (8,1%). Тип биологической реакции расценивался как атрофический только в 52 наблюдениях (15,8%). Средняя оценка по шкале Харриса составила 43±10,6 балла.

При благоприятном гипертрофическом типе биологической реакции у больных с ВЛб№, ВЛбІ видом поражения вертлужный компонент устанавливался в область истинной впадины за счет резекционного моделирования фрезой адекватного размера, которая заглублялась за анатомическое дно, а при хорошей механической прочности кости - за медиальную кортикальную пластинку. При симметричном двустороннем поражении допускалась установка вертлужного компонента малого размера в верхней зоне впадины, если объема костной массы было достаточно для его (компонента) адекватной медиализации.

При нормо- и атрофическом типе биологической реакции дефект опорной зоны вертлужной впадины замещали асимметричной цементной мантией, костной пластикой или сочетанием приемов. При обширной склерокистозной неоднородности кости в опорной зоне производили плотную установку укрепляющих конструкций типа колец Мюллера. Армирующая конструкция фиксировалась винтами в положении максимального охвата костным ложем. Использовали чашки меньшего по сравнению с рекомендуемыми для данной армирующей опоры размера. Это позволяло максимально сместить полиэтиленовую чашку в опорной конструкции для минимизации латеральной позиции центра вращения.

При ВЛв, ПтЛв, ВЛг и ПтЛг видах поражения сустава формирование адекватного костного ложа для вертлужного компонента за счет резекционного моделирования в большинстве случаев было не возможным из-за недостаточного объема кости. Дефицит кости требовал пластического замещения трансплантатом, который неизбежно выполнял опорную функцию. При врожденном вывихе бедра использовалась преимущественно цементная фиксация. Из-за малых размеров кости сектор укрытия вертлужного компонента трансплантатом в опорной зоне доходил до 45°, однако обычно составлял около 20-25°. При посттравматических состояниях применяли ацетабулярные кольца Мюллера, в единичных наблюдениях использовалась конструкция Бурх-Шнайдера, фланцы которой фиксировались к подвздошной и седалищной костям. Все резидуальные дефекты вокруг армирующих конструкций заполняли аутокостными чипсами и стружкой.

Установка бедренного компонента во всех подгруппах производилась под контролем восстановления анатомического офсета и уровня стояния большого вертела. Особую актуальность оптимизация биомеханики тазобедренного сустава имеет при таких формах поражения, при которых установка вертлужного компонента с хорошим охватом костным ложем и оптимальной ориентацией не достижима. При поздних стадиях верхнелатеральных форм поражения сустава и отсутствии бедренного компонента с адекватным офсетом, тонус и направление тяги отводящих мышц модифицировали транспозицией большого вертела. Напротив, при медиальных формах поражения использовали бедренные компоненты со стандартным "офсетом".

Увеличение длины конечности за счет высокого положения бедренного компонента или "удлиненных" модульных головок считали не целесообразным, если это приводит к нежелательным изменениям биомеханики искусственного сустава. Напротив, укорочение конечности может быть произведено практически во всех случаях. Производилось укорочение за счет резекции проксимального конца бедренной кости с последующей транспозицией большого вертела или за счет резекции сегмента кости в подвертельной зоне. В последнем случае, как и при необходимости остеотомии для коррекции осевой деформации или при наличии перелома/несращения бедренной кости в указанной зоне, фиксация бедренной кости производилась удлиненным бедренным компонентом. При необходимости тотального эндопротезирования при переломах бедренной кости другой локализации применялся накостный остеосинтез пластинами с частичной монокортикальной фиксацией.

Таким образом, тотальное замещение тазобедренного сустава требовало не только правильного представления о возможности благоприятного изменения биомеханики с сохранением функции окружающих сустав мышц, но и наличия большого выбора различных моделей имплантатов, проведения пластики костных дефектов, а также применения приемов, повышающих надежность крепления конструкции к кости в оптимальном функциональном положении.

Осложнения во время операции тотального эндопротезирования имели место в 28 случаях (3,7% из 746 операций). Наиболее частым осложнением явились интраоперационные переломы бедренной кости, которые наблюдались в 22 (2,9%) случаях. Повреждения преимущественно (15) носили характер моно и бикортикального раскалывания проксимального отдела бедренной кости. Раскалывания бедренной кости при цементной фиксации не наблюдалось. При плотной посадке бедренного компонента (388 операций) раскалывание наблюдалось в 3,1%. Влияния осложнений на течение послеоперационного периода не отмечено. В отдаленные сроки наблюдалась изолированная нестабильность бедренного компонента в одном случае. Более половины интраоперационных переломов бедренной кости (12 повреждений) зарегистрированы в подгруппе с медиальным типом поражения тазобедренного сустава (7,7% из 155). По мнению автора, более высокий удельный вес интраоперационных переломов в этой подгруппе был вызван погрешностями хирургической техники и неосторожными манипуляциями конечностью в условиях ретракции параартикулярных тканей и снижения механической прочности кости. Ятрогенными причинами объясняются также переломы вертлужной впадины (2) при установке бесцементного компонента, дистракционная нейропатия седалищного нерва (2) и повреждение крупных сосудов (2), которые наблюдались подгруппе с высоким верхнелатеральным смещением бедра. Переломы вертлужной впадины в обоих случаях привели к ранней нестабильности вертлужного компонента, а повреждения нервно-сосудистых образований к более длительному периоду реабилитации.

После операции (преимущественно в первые 6 месяцев) осложнения наблюдались в 6,1%. Локальный воспалительный процесс имел место в 18 случаях (2,4%), клинически значимый илеофеморальный тромбоз в 16 случаях (2,1%), а вывихи эндопротеза в 12 случаях (1,6%). Чаще послеоперационные осложнения наблюдались в подгруппе с верхнелатеральным типом поражения сустава 3,9% (13 случаев), 2,7% (9 случаев) и 2,1% (7 случаев) соответственно. Также в этой подгруппе имела место дестабилизация полиэтиленовой чашки в армирующей сетке, которая потребовала ревизионной операции в течение 1 года.

Средняя оценка функционального состояния тазобедренного сустава через 6 месяцев после тотального эндопротезирования увеличилась более чем в 2 раза по сравнению с дооперационным уровнем (84,2 и 40,9 баллов соответственно) и была выше, чем после проведения корригирующей межвертельной остеотомии или артродеза на всех сроках наблюдения. Более выраженной была динамика изменения функционального состояния тазобедренного сустава при стандартной установке эндопротеза (87 и 40,3 балла). В подгруппе с медиальной формой поражения сустава прирост был наименее существенным (81,3 и 37,8 баллов), что может быть связано с большим представительством пациентов с системными и воспалительными заболеваниями, функциональное состояние у которых зависит от активности основного процесса. Указанное соотношение сохранилось на всех сроках наблюдения.

Таблица 2

Оценка функционального состояния после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в баллах по Харрису в различные сроки наблюдения.

Неудовлетворительные результаты в течение года после операции наблюдались при осложнениях и неполной функциональной реабилитации пациентов, особенно при наличии тяжелого поражения контралатерального тазобедренного сустава. По мнению автора, длительная отсрочка операции тотального замещения контралатерального сустава при двустороннем поражении нецелесообразна.

В течение 5 лет повторные операции были выполнены в 9 случаях из 580 (1,5%). В семи случаях - повторное эндопротезирование, в одном - удаление эндопротеза в связи с упорно рецидивирующим гнойным процессом. Произведен также реостеосинтез бедренной кости при несросшемся переломе в нижней трети (1). В 7 из 9 случаев причиной повторной операции послужили интраоперационные осложнения или погрешности установки вертлужного компонента. По мнению автора, пятилетний срок послеоперационного наблюдения не достаточен для оценки эксплуатационных характеристик имплантата, но может отражать тактические погрешности выбора и технические погрешности установки имплантата.

В более отдаленные сроки наблюдения (в среднем 11,1 года) повторные операции выполнены в 16,2% (81 из 500) в среднем через 8 лет. В том числе при установке имплантатов отечественного производства - в 39,2% (заменены или удалены 29 из 74 имплантатов). Поводом к повторной операции послужили нестабильность (27) и разрушение (2) вертлужного компонента, нестабильность обоих компонентов эндопротеза (33), изолированная нестабильность бедренного компонента в 7 случаях. Поздние вывихи были основанием для операции в 8 случаях, а рецидивирующий воспалительный процесс без нестабильности компонентов - в 4. Нестабильность эндопротеза в 21случае также сопровождалась вялотекущим воспалением с периодически функционирующим свищем. Повторные операции носили характер ревизионного эндопротезирования с заменой компонентов эндопротеза в 71 случае и удаления имплантата в 10.

В 37 случаях (13,6% из 272) расшатанными были бесцементные вертлужные компоненты, в 25 случаях (10,9% из 228) - компоненты цементной фиксации. Бесцементные вертлужные компоненты чаще расшатывались в подгруппах с медиальной (5 из 34 - 14,7%) и верхнелатеральной (18 из 121 - 14,8%) формой поражения суставов. Расшатывание вертлужных компонентов цементной фиксации во всех подгруппах составляло около 11%. При ретроспективном анализе погрешности первичной установки бесцементного компонента отмечены в 21 из 37 случаев. Погрешности первичной установки вертлужного компонента цементной фиксации в 9 из 25 случаев. Среди замененных или удаленных нестабильных вертлужных компонентов бесцементной фиксации преобладали имплантаты отечественного производства (18 компонентов Композит/Компомед, 4 - Остеомед). В 15 случаях нестабильными оказывались бесцементные вертлужные компоненты Beznoska первого типа.

При нестабильности вертлужного компонента наблюдалось три формы расшатывания, аналогичные рентгеноанатомическим формам дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава: латеральная, медиальная и концентрическая. Тип биологической реакции кости в большинстве случаев оказывался сниженным, что определялось истощением ее репаративных возможностей в процессе расшатывания вертлужного компонента. Поэтому при повторном эндопротезировании армирующие конструкции применялись не только для достижения первичной фиксации вертлужного компонента в истонченной кости, но и для долговременной защиты костнопластического материала, замещающего ее дефект. Ауто- и аллокостная пластика дефекта вертлужной впадины потребовалась при 36, а бедренной кости при 6 из 78 повторных операций эндопротезирования. Использовались аутотрансплантаты из гребня подвздошной кости (5 случаев), а также костные аллотрансплантаты, приготовленные по усовершенствованной технологии (Лекишвили М.В., 2003). В зависимости от размера костного дефекта вертлужной впадины применялась только спонгиозная аллокость (16), спонгиозная и поверхностно деминерализованная кортикальная кость (3), а также деминерализованный свод черепа (12). Замещение полостных дефектов бедренной кости производилось спонгиозной аллокостью (3), а кортикальных - деминерализованным сводом черепа (3).

Наиболее благоприятные условия повторной установки вертлужного компонента имелись при концентрической и собственно медиальной форме расшатывания с сохраненной периферической костной оправой, позволяющей осуществить установку вертлужного компонента в зоне истинной вертлужной впадины.

При верхнелатеральной и верхнемедиальной формах расшатывания повторная установка вертлужного компонента требовала низведения центра ротации сустава. "Высокая" установка модульной головки для компенсации укорочения конечности при верхнелатеральной форме расшатывания приводит к избыточной нагрузке на верхний отдел вертлужной впадины, в котором накопились усталостные изменения. Армирующую конструкцию фиксировали к нативной кости. Низведение полиэтиленовой чашки осуществлялось за счет костного цемента. Для снижения риска развития теплового некроза кости и неудовлетворительного позиционирования полиэтиленовой чашки при необходимости использования большого количества цемента цементирование производилось последовательно в две стадии по предложенному способу (Заявка на изобретение № 2007142251 от 16.11.2007).

Если плотная посадка армирующего кольца Мюллера была невозможна (отсутствие или критическое истончение передней или задней стенок вертлужной впадины), устанавливалась перекрывающая конструкция Burch-Schneider. Для костнопластического заполнения обширных дефектов вертлужной впадины в работе использован (Патент РФ № 2289339) деминерализованный и лиофилизированный костный аллотрансплантат из свода черепа, который предварительно выдерживали в растворе антибиотика. Недостаточная первичная (до перестройки) прочность трансплантата компенсируется свойствами укрепляющей конструкции и не требует увеличения периода разгрузки оперированной конечности во время послеоперационной реабилитации.

С учетом интраоперационной потери кости во время удаления бедренного компонента и фиксирующего его материала при ревизионной операции у пациентов наблюдались полостные, сегментарные и круговые дефекты. Наличие полостного дефекта проксимального отдела (и ограниченного сегментарного дефекта) бедренной кости оставляла возможность использования бедренного компонента аналогичного сечения и адекватного размера, позволяющего продлить зону фиксации за пределами ослабленного кортикального слоя. Предпочтение отдавалось компонентам проксимальной фиксации или ревизионным компонентам смешанной многоточечной фиксации с ограниченной дистальной зоной контакта. Обширные сегментарные дефекты кортикальной кости, а также переломы бедренной кости на уровне дистального отдела бедренного компонента препятствуют осуществлению проксимальной и промежуточной фиксации ревизионного компонента. В этих ситуациях считали оправданным применение дистальной цементной (у пожилых) или бесцементной фиксации. При переломах и дефектах бедренной кости в средней трети во время ревизионной установки бедренного компонента проводили дополнительное шинирование длинной накостной пластиной с угловой стабильностью винтов, которое было проведено у 3 пациентов. При круговом проксимальном кортикальном дефекте его костнопластическое заполнение не применялось. Использовались онкологические бедренные компоненты.

У 26 больных до операции существовал свищ. Микробный пейзаж при поступлении больных в МОНИКИ был представлен в основном (69,6%) грамположительными кокками - S. aureus, коагулазонегативными стафилококками (КНС) и E. faecium в высокой концентрации (10 8-9 КОЕ / г). Существенно реже (27,3 % больных) встречались грамотрицательные палочки - E. coli, K. pneumoniae, A. lwofii, P. aeruginosa, M.morganii в концентрации 10 3 - 10 9 КОЕ / г. Несмотря на то, что наличие инфекции в большинстве (18) случаев сочеталось с расшатыванием эндопротеза, можно было выделить две группы пациентов.

В первой группе (11 пациентов - 42,3%) инфицирование носило первичный характер. Для второй группе пациентов (15 - 57,7%) к началу воспалительного процесса в области тазобедренного сустава, на рентгенограммах отмечались признаки расшатывания преимущественно вертлужного компонента. Иммуносерологические исследования у пациентов обеих групп выполнены совместно с Савицкой К.И. и Ереминым А.В.(клинический материал получали у пациентов в одно и то же время с пробами для микробиологов). Исследования были направлены на определение факторов иммунологического аспекта системы антиинфекционной резистентности организма (САИР) - всего 21 показатель, отражающих реакцию организма больного на наличие или внедрение микробного агента. Имелась существенная недостаточность фагоцитарной активности сегментоядерных нейтрофилов, снижение индекса завершенности фагоцитоза (ИЗФ=0,2 ± 8,67 % при N = 89,14 ± 4,1 %) и переваривающей способности нейтрофилов (ИП=3,3 ± 5,8 % при норме 66 ± 3,3 %). Подтверждением хронического воспаления и наличия воспалительной деструкции кости служило повышенное содержание иммуноглобулинов: Ig G - (215,5 ± 12 МЕ/мл), Ig M - (227,7 ± 12,5 МЕ/мл), Ig A - (196,6 ± 12,1 МЕ/мл) при норме 162,9 ± 1,6 МЕ/мл; 160 ± 3,9 МЕ/мл и 155,6 ± 2,1 МЕ/мл соответственно.

В то же время достоверного различия системы САИР в указанных группах не определялось. Иначе говоря, иммунокомпрометированными были пациенты обеих групп. В этой ситуации одномоментная повторная установка эндопротеза представлялась рискованной, а хирургическая санация с удалением нестабильного эндопротеза - обоснованной. Таким образом, решение вопроса о повторном эндопротезировании переносилось на второй этап, когда инфекция в области тазобедренного сустава будет излечена.

11 больным первой группы была выполнена резекционная артропластика с формированием неоартроза по Girdlestone. У 15 больных второй группы применяли "Способ хирургического лечения гнойных осложнений в области эндопротеза тазобедренного сустава" (Патент РФ на изобретение № 2281048). После удаления нестабильных компонентов и нежизнеспособных тканей проводилось формирование и фиксация к проксимальному отделу бедренной кости цементного спейсера, импрегнированного антибиотиками. Моделирование спейсера осуществлялось во время операции в соответствии с формой и размерами вертлужной впадины и бедренного канала. Фиксация спейсера проводилась таким же цементом с антибиотиком к бедренной кости у 13 больных, к бедренному компоненту - у 2. В последнем случае считали принципиально важным полное укрытие металла бедренного компонента цементом, добиваясь фиксации цемента к проксимальному отделу бедренной кости. Таким образом, спонгиозная кость опила бедра была пломбирована цементом с антибиотиком. Так же, как и при резекционной артропластике, в послеоперационном периоде проводилась ступенчатая антибиотикотерапия цефалоспоринами 3-го поколения и фторхинолонами в сочетании с метрогилом. Учитывая выявленные нарушения и дисфункцию в изученных иммунологических факторах, в комплексе лечения использовали также иммуномодуляторы (полиоксидоний, ронколейкин, имунофан).

Через 3-7 месяцев после установки цементного спейсера при отсутствии признаков воспаления проводился второй этап операции: удаление спейсера и ревизионное эндопротезирование. Выполнение второго этапа операции считали возможным при отсутствии роста в пробах материала из очага воспаления и следующих значениях иммунологических показателей: СОЭ - до 6-8 мм/час; лейкоциты 5,5 - 6Ч109/л, PMNL - 52-58%; ИП от (-)3,8 до (+)20 %(min); ИЗФ - любое положительное значение; Ig G - до 140 МЕ/мл, Ig A - до 140 МЕ/мл, Ig M - до 200 МЕ/мл (mах), Т-лимфоциты до 61 %, В-лимфоциты до 23 %, О-клетки до 21 % (0,3-0,5Ч109/л), СН 50 25 - 100 гем.ед.; СРБ до 12 мг/л, антитела к стафилококковому Ь-токсину до 1,0 АЕ.

В группе больных (11 пациентов), у которых инфицирование развилось ранее или без нестабильности эндопротеза, радикальное проведение хирургической санации с удалением всех компонентов эндопротеза и фиксационных материалов способствовало восстановлению опороспособности конечности за счет формирования неоартроза при отсутствии рецидивов инфекции (максимальный срок наблюдения 12 лет). У всех 15 больных с вторичным инфицированием нестабильного эндопротеза установка цементного спейсера, импрегнированного антибиотиками, позволила сократить остаточную полость и предотвратить рецидив воспаления. В то же время установка спейсера компенсировала укорочение конечности, возникающее после резекционной артропластики, а также позволила сохранить активные движения в суставе при ограничении осевой нагрузки и проводить раннюю активизацию больных. У 14 больных этой группы произведено повторное эндопротезирование тазобедренного сустава, стабильность ревизионного эндопротеза сохраняется в послеоперационном периоде при максимальном сроке наблюдения 5 лет.

Выводы

1. Совокупность рентгеноанатомических изменений при дегенеративно-дистрофическом поражении тазобедренного сустава имеет особенности, которые позволяют определить состояние репаративного потенциала опорных тканей и локальные условия функциональной перегрузки сустава. Целесообразно выделять атрофический, нормотрофический и гипертрофический типы биологической реакции опорных тканей, которые различаются наличием или отсутствием формирования новой кости ("плюс-кость", "минус-кость").

2. Рентгеноанатомические изменения отражают закономерный процесс ремоделирования опорных тканей под влиянием сил сжатия и растяжения, величина и направление которых приобретают патологическое значение при перманентной перегрузке, а также при неблагоприятном сочетании анатомо-функциональных особенностей тазобедренного сустава и смежных отделов опорно-двигательного аппарата. Хронологическая последовательность рентгеноанатомических проявлений дегенеративно- дистрофического процесса зависит от этиологических факторов и нозологии процесса. Однотипным условиям функциональной перегрузки соответствуют однотипные рентгеноанатомические формы поражения тазобедренного сустава (латеральная, медиальная, концентрическая) вне зависимости от этиологических факторов и нозологии процесса.

3. Ремоделирование опорных тканей тазобедренного сустава при патологических значениях величины и направления действующих сил определяется локальным состоянием микроциркуляции с дегенерацией в центрах повышенного внутрикостного давления (ишемии) и формированием костных разрастаний по градиенту снижения внутрикостного давления в зонах растяжения.

4. В анатомически нормальном тазобедренном суставе капсульно-лимбусный аппарат способствует удержанию головки бедренной кости в вертлужной впадине, препятствует ее инерционному смещению при изменении скорости движения и определяет вектор формирования краевых костных разрастаний вертлужной впадины. Антальгическая походка и поза тела существенно снижает компрессию в суставе, однако увеличивает тенденцию к миграции головки бедренной кости.

5. Разработанный алгоритм многоуровневого принятия решения о виде хирургического пособия позволяет оптимизировать выбор вида и методики хирургического пособия для существующего состояния репаративного потенциала тканей и функциональных возможностей пациента.

6. Благоприятный прогноз сохранения функции естественного сустава за счет коррекции патологической биомеханики тазобедренного сустава при латеральной форме деформирующего артроза (рентгеноанатомические виды Лб№, ЛбІ, ВЛб№; ВЛбІ) не зависит от рентгенологической степени артроза. Отличные и хорошие результаты применения усовершенствованной методики межвертельной корригирующей остеотомии с использованием фиксатора МОНИКИ-Энергия отмечены через 3 года у 87,1% больных, а через 9 лет у 63,3% больных.

7. При латеральной форме поражения сустава с несферической головкой корригирующая остеотомия допустима, если позволяет увеличить ИПГ > 70%. При медиальных и концентрических формах с любым типом биологической реакции корригирующая остеотомия имеет паллиативный характер.

8. Для долговременного эффекта межвертельной остеотомии (максимальный срок наблюдения 17 лет) наряду с адекватностью модификации биомеханики тазобедренного сустава необходимо сохранение репаративного потенциала опорных тканей, обеспечивающего направленное формирование суставных поверхностей. Суставы, у которых через 3 года после операции ИПГ больше 70%, а остеофит крыши более 5 мм имели более хорошие результаты через 9 лет после операции и преобладали в группе с отличной клинической оценкой.

9. Положительный клинический эффект переднеротационной остеотомии при АНГБК по разработанной методике связан с уменьшением болевого синдрома, не отмечено влияния на естественную стадийность процесса. Тем не менее, при адекватной коррекции патологической биомеханики сустава через 10 лет после операции положительный клинический результат сохраняется у 83% больных.

10. Артродез тазобедренного сустава может применяться у молодых физически активных пациентов с ригидностью тазобедренного сустава, а также у асоциальных больных при отсутствии сопутствующей патологии позвоночника, смежных и контралатеральных суставов конечностей. Использование усовершенствованных методик операции и фиксаторов "МОНИКИ-Энергия" позволило получить положительные функциональные результаты в 95,2% случаев.

11. Тотальное замещение тазобедренного сустава является операцией выбора у больных с любым биологическим типом реакции опорных тканей и с любым рентгеноанатомическим видом поражения сустава при невозможности сохранения естественного сустава и отсутствии локальных и социальных противопоказаний к данному виду операции. Интраоперационные осложнения (3,7%) и осложнения раннего послеоперационного периода (6,1%) наблюдались преимущественно в нестандартных анатомических ситуациях, имели несущественное влияние на функциональные исходы лечения и послужили причиной повторных оперативных вмешательств в единичных наблюдениях

12. Адекватный выбор конструкции, соблюдение технологических приемов и биомеханических принципов фиксации имплантатов в зависимости от анатомо-функциональных особенностей тазобедренного сустава позволяет обеспечить высокую функциональную оценку сустава на всех сроках послеоперационного наблюдения. Положительные результаты сохранялись при минимальном сроке наблюдения 5 лет в 98,5% случаев.

13. Повторные оперативные вмешательства, которые выполнены у 16,2% больных в среднем через 8 лет после первичного эндопротезирования по поводу нестабильности компонентов эндопротеза (13.8%), поздних вывихов эндопротеза (1,6%) или глубокой инфекции в его области (0,8%), были обусловлены погрешностями установки компонентов эндопротеза без учета биомеханических особенностей сустава, износом в узле трения эндопротеза, низким уровнем репаративных способностей опорных тканей или их неблагоприятным сочетанием.

14. При нестабильности компонентов эндопротеза в 26,3% случаев верифицирована инфекция. Хирургическая санация по разработанной методике позволила предотвратить рецидивы воспаления при инфицированной нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава у всех больных. Установка цементного спейсера, импрегнированного антибиотиками, создает условия для успешного повторного эндопротезирования в течение 3-7 месяцев у 84 % больных.

15. Для замещения костных дефектов вертлужной впадины при операциях повторного эндопротезирования оправдано использование деминерализованного свода черепа. Перестройка трансплантата в сроки 3-6 месяцев отмечена у всех 12 больных с асептическими и постинфекционными дефектами вертлужной впадины, рецидива инфекционного процесса не наблюдалось.

Практические рекомендации:

1. При выборе вида хирургического вмешательства следует использовать разработанный алгоритм, учитывающий тип биологической реакции опорных тканей, рентгеноанатомическую форму поражения и подвижность сустава, состояние смежных суставов и позвоночника, возраст, социальную адаптацию и пожелания пациента.

2. Корригирующие межвертельные остеотомии целесообразно выполнять молодым пациентам с сохранным типом биологической реакции опорных тканей, при отсутствии ригидности сустава. Необходимо учитывать влияние коррекции на длину конечности, а также на смещение ее механической оси. В то же время, проксимальный отдел бедренной кости после корригирующей остеотомии должен соответствовать нормальной анатомической форме и позволять проведение (при необходимости) стандартной операции замещения тазобедренного сустава.

3. Строгий отбор пациентов для реконструктивных операций при дегенеративно-дистрофическом поражении тазобедренного сустава повышает вероятность долговременного эффекта операции. Помимо оперативной коррекции патологической биомеханики тазобедренного сустава, корригирующая межвертельная остеотомия должна обеспечить конгруэнтность сочленяющихся поверхностей с максимальной площадью функционального контакта при сохраненной сферичности головки бедренной кости и максимальную медиализацию центра вращения сустава при эллипсовидной головке бедренной кости. В последнем случае конгруэнтность суставных поверхностей восстанавливается в результате взаимного моделирования в послеоперационном периоде.

4. При двустороннем поражении возможно проведение корригирующей остеотомии с обеих сторон, первым этапом - на менее опорном суставе. При ригидности одного из суставов первым этапом целесообразно произвести тотальное замещение этого сустава. Корригирующую остеотомию на втором суставе целесообразно выполнять после максимального восстановления опорно-двигательной функции оперированного сустава.

5. Компрессионный артродез тазобедренного сустава целесообразно проводить массивной металлической пластиной типа "голова кобры", имеющей два изгиба в горизонтальной и вертикальной плоскостях, которые повышают возможность адаптации пластины к наиболее прочной и массивной части подвздошной кости и к диафизу бедра. При высоком смещении бедра и укорочении конечности возможно предварительное низведение бедра аппаратом внешней фиксации.

6. При показаниях к двустороннему тотальному эндопротезированию тазобедренных суставов продолжительность интервала между операциями следует определять в зависимости от соматического состояния пациента. Длительная отсрочка операции на контралатеральном суставе нецелесообразна.

7. Установку вертлужного компонента эндопротеза необходимо производить в анатомической области истинной вертлужной впадины, избегая латерализации центра вращения сустава. Установка вертлужного компонента в зоне псевдовпадины целесообразна при симметричном краниальном смещении головок бедренных костей, если костной массы достаточно для адекватной медиализации компонента.

8. При использовании структурного костного трансплантата для замещения дефицита периферической костной оправы в условиях склерокистозной перестройки вертлужной впадины целесообразно армировать впадину укрепляющими конструкциями.

9. При необходимости армирования вертлужной впадины укрепляющую конструкцию следует устанавливать по принципу плотной посадки с максимальным контактом к нативной кости вертлужной впадины. Оптимальное положение и ориентация полиэтиленовой чашки должны быть обеспечены за счет асимметрии цементной мантии.

10. Низведение вертлужного компонента относительно ацетабулярной опоры, требующее более одной дозы костного цемента, следует производить с использованием техники двойного цементирования "цемент в цемент".

11. При инфицированной нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава и вторичном характере нагноения целесообразно использование двухэтапного метода лечения с установкой на первом этапе артикулирующего цементного спейсера, импрегнированного антибиотиками. В сочетании с системной антибиотикотерапией и иммунокоррекцией, это позволяет создать благоприятные условия для повторного эндопротезирования. Выполнение второго этапа операции возможно при отсутствии роста в 3-х кратных пробах материала из очага воспаления и следующих значениях иммунологических показателей: СОЭ - до 6-8 мм/час; лейкоциты 5,5 - 6Ч109/л, PMNL - 52-58%; ИП от (-)3,8 до (+)20 %(min); ИЗФ - любое положительное значение; Ig G - до 140 МЕ/мл, Ig A - до 140 МЕ/мл, Ig M - до 200 МЕ/мл (mах), Т-лимфоциты до 61 %, В-лимфоциты до 23 %, О-клетки до 21 % (0,3-0,5Ч109/л), СН 50 25 - 100 гем.ед.; СРБ до 12 мг/л, антитела к стафилококковому Ь-токсину до 1,0 АЕ.

12. Длительное существование перипротезной инфекции после тотальной замены тазобедренного сустава является показанием к резекционной артропластике. Радикально проведенная хирургическая санация обеспечивает купирование воспалительного процесса и способствует восстановлению опороспособности конечности за счет формирования опорного неоартроза.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стабильный остеосинтез при последствиях травм и заболеваний костей и суставов конечностей // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1988. - № 1. - С.77. (Буачидзе О.Ш., Дубров Я.Г., Оноприенко Г.А., Сухоносенко В.М., Закс Х.О., Волошин В.П., Зубиков В.С.)

2. Стабилизирующие операции при последствиях повреждений и заболеваний крупных суставов нижних конечностей // Сборник научных трудов Ленинградского НИИ травматологии и ортопедии "Восстановительные операции в травматологии и ортопедии". - Ленинград. - 1988. С.22-25. (Волошин В.П., Черкасов О.В.)

3. Оперативная коррекция деформаций в области коленного сустава // Советская медицина. - 1990. - №8. - С.33-35.(Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П.)

4. Вальгизирующе-экстензионные остеотомии в лечении диспластического коксартроза // Республиканский сборник научных трудов "Актуальные вопросы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы". - Москва. - 1990. - С.70-74. (Волошин В.П.)

5. Артродез тазобедренного сустава ложкообразной металлической пластиной // Материалы Пленума правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов-ортопедов, посвященного 100-летию со дня рождения В.Д. Чаклина. - Екатеринбург. - 1992. - Ч.2. - С.28-29. (Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Зубиков В.С.)

6. Корригирующие остеотомии проксимального отдела бедренной кости // Материалы Пленума правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов-ортопедов, посвященного 100-летию со дня рождения В.Д. Чаклина. - Екатеринбург. - 1992. - Ч.2. - С.147-149. (Оноприенко Г.А., Волошин В.П.)

7. Стабильно-функциональный остеосинтез при корригирующих операциях у взрослых // Тезисы докладов в материалах 1-й Республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов Крыма "Остеосинтез, ошибки, осложнения". - Судак. - 1992. - С 32-33. (Волошин В.П.)

8. Реконструктивно-восстановительные и стабилизирующие операции при последствиях тяжелых повреждений и заболеваний крупных суставов нижних конечностей // Юбилейный сборник научных трудов МОНИКИ "Актуальные проблемы медицины". - М.:МОНИКИ. - 1993. - С.18-21. (Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Сухоносенко В.М., Волошин В.П., Кель А.А., Сергеев М.Е.)

9. Корригирующие остеотомии при идиопатическом асептическом некрозе головки бедренной кости II-III ст. // Тезисы докладов в материалах научно-практической конференции "Специализированная помощь в многопрофильном лечебном учреждении". - Москва. - 1993. - С.229-231 (Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Кель А.А., Волошин В.П.)

10. Опыт хирургической коррекции биомеханики коксартроза // Материалы Республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии". - Москва. - 1995. - С.43-45. (Волошин В.П.)

11.Стабильно-функциональный накостный компрессионный артродез тазобедренного сустава // Материалы Республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии". - Москва. - 1995. - С.105-107. (Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П.)

12. Оперативное лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава // Материалы Республиканской научно-практической конференции. - Рязань. - 1995. - С.14-15. (Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П.)

13. Компрессионный артродез тазобедренного сустава // Тезисы докладов в материалах II съезда травматологов и ортопедов республики Армения и юбилейной конференции, посвященной 50-летию основания центра травматологии и реабилитации МЗ РА. - Ереван. 11-13 октября 1996г. - С.66-67. (Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П.)

14. Стабилизирующие и реконструктивно-восстановительные операции при дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава // Материалы II Пленума ассоциации травматологов-ортопедов России. - Ростов - на -Дону. - 1996. - С.45. (Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Зубиков В.С.)

15. Компрессионный артродез тазобедренного сустава // Пособие для врачей. - М.:МОНИКИ. - 1996. - 11с. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков В.С.)

16. Артродез тазобедренного сустава компрессионной пластиной // Материалы Республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов Крыма "Крымские вечера". - Ялта. - 1997. - С.64-65. (Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Оноприенко Г.А.)

17. Осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава // Материалы Российского национального конгресса с международным участием "Человек и его здоровье". - Санкт-Петербург. - 1997. - С.16. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков В.С.)

18. Межвертельные остеотомии при коксартрозе // Материалы Российского национального конгресса с международным участием "Человек и его здоровье". - Санкт-Петербург. - 1997. - С.19. (Волошин В.П.)

19. Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава // Тезисы докладов в материалах VI съезда травматологов-ортопедов России. - Н. Новгород. - 1997. - С.529. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков В.С.)

20. Новые технологии в хирургическом лечении коксартроза // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в хирургии". - Москва. 11-12 марта 1998г. - С.22-23. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков В.С.)

21. Применение новой технологии при артродезе тазобедренного сустава // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в хирургии". - Москва. 11-12 марта 1998г.- С.23-25. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков В.С.)

22. Восстановительные, реконструктивно-пластические и стабилизирующие операции на тазобедренном суставе // Материалы Российского национального конгресса с международным участием "Человек и его здоровье". - Санкт-Петербург. - 1998. - С.66. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков В.С.)

23. Стабильно-функциональный остеосинтез при ортопедических операциях в области тазобедренного сустава // Материалы конгресса травматологов-ортопедов с международным участием "Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии. - Ярославль. - 1999. - С.99-100. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков В.С.)

24. Эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей // Тезисы докладов в материалах научно-практической конференции "Современные технологии в травматологии и ортопедии". - Москва. 25-26 марта 1999г. - С.39. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков В.С., Еремин А.В., и др.)

25. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава // Тезисы докладов в материалах научно-практической конференции "Современные технологии в травматологии и ортопедии". - Москва. 25-26 марта 1999г. - С.40. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П.)

26. Аутотрансфузия компонентов крови при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей // Тезисы докладов в материалах научно-практической конференции "Современные технологии в травматологии и ортопедии". - Москва. 25-26 марта 1999г. - С.197. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Дорожко И.Г., Волошин В.П., Зубиков В.С. и др.)

27. Хирургическое лечение хронического посттравматического остеомиелита бедренной кости при ложных суставах, несросшихся переломах и дефектах // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 1999. - №9. - С.42-47. (Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Зубиков В.С., Волошин В.П., Еремин А.В., Михайлов И.Г.)

28. Эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезами "Безноска" // Пособие для врачей. М.:МОНИКИ. - 1999. - 15с. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков В.С.)

29. Хирургическая тактика при дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава // Сборник научных работ "Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии". - Н. Новгород. - 1999. - С.5-6. (Волошин В.П.)

30. Высокие остеотомии бедренной кости // Сборник научных работ "Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии" - Н. Новгород. -1999. - С.14-16. (Волошин В.П., Буачидзе О.Ш.)

31. Стабильно-функциональный остеосинтез при корригирующих операциях в области тазобедренного сустава // Методические рекомендации МЗ РФ. - М.:МОНИКИ. - 2000. - 18с. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков В.С.)

32. Стабильно-функциональный остеосинтез при остеотомиях проксимального отдела бедренной кости // Альманах клинической медицины. - М.:МОНИКИ. - Т.2. - 2000. - С.95-112. (Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Михайлов И.Г., Дорожко И.Г., Зар В.В., Прокинова Г.А., Шевырев К.В.)

33. Костнопластическое моделирование вертлужной впадины при первичном замещении тазобедренного сустава // Материалы симпозиума с международным участием "Эндопротезирование крупных суставов". - Москва. 17-19 мая 2000г. - С.14-15 (Волошин В.П., Буачидзе О.Ш., Дорожко И.Г.)

34. Межвертельные остеотомии при тяжелых формах коксартроза // Материалы симпозиума с международным участием "Эндопротезирование крупных суставов". - Москва. 17-19 мая 2000г. - С.85-96. (Волошин В.П., Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А.)

35. Эндопротезирование крупных суставов //Тезисы докладов научно-практической конференции "Трансплантация и имплантация". - Н.Новгород. - 2000. - С.13-14. (Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Михайлов И.Г., Оноприенко Г.А., Зубиков В.С.)

36. Аутопластика при замене нестабильного ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава //Тезисы докладов научно-практической конференции "Трансплантация и имплантация". - Н.Новгород. - 2000. - С.15-16. (Волошин В.П.)

37. Межвертельные остеотомии в лечении тяжелых форм коксартроза // Пособие для врачей. - М.:МОНИКИ. - 2000. - 18с. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков В.С.)

38. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава бесцементной системой "Остеомед". Учебное пособие. - М.:МОНИКИ. - 2000. - 16с. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков В.С.)

39. Реконструкция вертлужной впадины при тотальном замещении тазобедренного сустава // Тезисы докладов в материалах научно-практической конференции "Заболевания и повреждения тазобедренного сустава". - Рязань. - 2000. - С.23. (Волошин В.П., Буачидзе О.Ш., Дорожко И.Г.)

40. Особенности износа компонентов эндопротеза тазобедренного сустава системы "Biomet", выявленных при осложнениях оперативного лечения // Материалы Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии. - Москва. - 2000. - С.31-33. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

41. Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов // Сборник научных работ "Новые технологии в хирургии крупных суставов". - Н.Новгород. - 2001. - С.18-19. (Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Оноприенко Г.А., Зубиков В.С.)

42. Износ компонентов эндопротеза тазобедренного сустава системы "Biomet" отечественного производства по результатам ревизионных протезирований // Сборник научных работ "Новые технологии в хирургии крупных суставов". - Н.Новгород. - 2001. - С.77-79. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

43. Результаты применения эндопротеза AML (De Puy) в нестандартных анатомических ситуациях // Тезисы докладов в материалах международной конференции "Проблема эндопротезирования лучезапястного, коленного и голеностопного суставов". - Москва. 16-17 мая 2001г. - С.19. (Волошин В.П.)

44. Костная пластика при эндопротезировании тазобедренного сустава // Тезисы докладов в материалах международной конференции "Проблема эндопротезирования лучезапястного, коленного и голеностопного суставов". - Москва. 16-17 мая 2001г. - С.20. (Волошин В.П., Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А.)

45. Биомеханические аспекты асептической нестабильности тазового компонента при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава // Тезисы докладов в материалах международной конференции "Проблема эндопротезирования лучезапястного, коленного и голеностопного суставов". - Москва. 16-17 мая 2001г. - С.21. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

46. Костнопластическое укрепление вертлужной впадины при тотальном эндопротезировании по поводу диспластического коксартроза // Материалы юбилейной международной научно-практической конференции "Лечение заболеваний и повреждений костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы". - Екатеринбург. 12-13 сентября 2001г. - С.26-27. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

47. Костная пластика при тотальном замещении тазобедренного сустава // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора Имамалиева А.С. "Костная пластика в современной травматологии и ортопедии". - Москва. - 2001. - С.17-18. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Мартыненко Д.В)

48. Оперативное лечение тяжелых последствий повреждений и заболеваний крупных суставов нижних конечностей // Сборник научных работ "Лечение инвалидов с патологией крупных суставов". - Н.Новгород. - 2002. - С.39-41 (Волошин В.П.)

49. Некоторые вопросы диагностики и оперативной тактики при нестабильности компонентов тотального эндопротеза тазобедренного сустава // Сборник научных работ "Лечение инвалидов с патологией крупных суставов". - Н.Новгород. - 2002. - С.118- 121. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

50. Хирургическая коррекция биомеханики тазобедренного сустава при коксартрозе // Тезисы докладов в материалах VI Всероссийской конференции по биомеханике "Биомеханика - 2002". - Н.Новгород. 20-24 мая 2002г. - С.116.(Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

51. Современные возможности оперативного лечения тяжелых последствий повреждений и заболеваний крупных суставов нижних конечностей // Тезисы докладов в материалах VII cъезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск. - 2002. - Т.2. - С.105-106. (Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Зубиков В.С.)

52. Особенности оперативной тактики и послеоперационной реабилитации при нестабильности компонентов тотального эндопротеза тазобедренного сустава // Тезисы докладов V городской научно- практической конференции "Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной системы". - Москва. 23 октября 2002г. - С.99. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

53. Тотальное замещение тазобедренного сустава в условиях сегментарного дефекта вертлужной впадины // Материалы 7-го Российского национального конгресса с международным участием "Человек и его здоровье". - Санкт-Петербург. 26-29 ноября 2002г. - С.191. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

54. Хирургия тазобедренного сустава // - М.: Медицина. - 2002. - 136с. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков В.С.)

55. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах вертлужной впадины и их последствиях // Материалы Международного конгресса "Травматология и ортопедия: современность и будущее". - Москва. 7-9 апреля 2003г. - С.114. (Волошин В.П., Буачидзе О.Ш., Зубиков В.С., Мартыненко Д.В.)

56. Переломы вертлужной впадины и их оперативное лечение // Медицинский академический журнал. Приложение №3. Материалы IV научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России "Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии". - 2003г. - Т.2. - №2. - С.113-114. (Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Оноприенко Г.А., Зубиков В.С., Мартыненко Д.В.)

57. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при последствиях переломов вертлужной впадины // Медицинский академический журнал. Приложение №3. Материалы IV научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России "Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии". - 2003г. - Т.2. - №2 - С.126. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В., Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Зубиков В.С.)

58. Рентгенологическое исследование при эндопротезировании тазобедренного сустава // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии и ортопедии". - Курган. - 2003. - С.183-185. (Волошин В.П., Шерман Л.А.)

59. Эндопротезирование крупных суставов конечностей в сложных клинических ситуациях // Материалы VIII Российского национального конгресса "Человек и его здоровье". - Санкт-Петербург. 24-28 ноября 2003г. - С.40. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков В.С., Еремин А.В. и др.)

60. Оптимизация передне-бокового доступа для эндопротезирования тазобедренного сустава // Материалы научно-практической конференции "Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов". - Курган. - 2004. - С. 64-67. (Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

61. Тотальное замещение тазобедренного сустава при тяжелых последствиях его повреждений // Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. - 2004. - №2. - С.13 -17. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков В.С., Мартыненко Д.В.)

62. Эндопротезирование крупных суставов конечностей в сложных анатомических условиях // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2004. - №10. - С.45-49. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков В.С., Мартыненко Д.В.)

63. Application of demineralized allograft variants in different fields of plastic surgery // Math. 13-th international congress of the European association of tissue banks. - 2004. - Czech Republic, Prague. - Р.48. (Lekishvili M.V., Voloshin V.P., Vasiliev M.G., Gorbunova E.D., Barakina O.Y., Popov V.E.)

64. Endoprotezy velkych kloubi ve seozitch klinickych situacich // Informacini zpravoday. - 2004. - №5.- Р.7- 8. (Buachidze O. Sh., Onoprienko G.A., Voloshin V.P., Michailov I.G., Martynenko D.V., Grigorjan B.S.)

65. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в условиях дефицита костных структур вертлужной впадины // Материалы IX Российского национального конгресса с международным участием "Человек и его здоровье". - Санкт-Петербург. - 2004. - С.111.(Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)