Оптимизация и коррекция терапии нарушений углеводного обмена с помощью воздействия на эндорфинергические и серотонинергические структуры мозга

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Оптимизация и коррекция терапии нарушений углеводного обмена с помощью воздействия на эндорфинергические и серотонинергические структуры мозга

14.00.05 - внутренние болезни

Рогова Н.В.

Волгоград - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Петров Владимир Иванович

Лауреат Государственной премии СССР, Заслу-

женный деятель науки РФ, доктор медицинских

наук, профессор

Лебедев Валерий Павлович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Спасов Александр Алексеевич

Заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Шляхто Евгений Владимирович

Доктор медицинских наук,

профессор Свистунов Андрей Алексеевич

Ведущая организация:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время рациональная фармакотерапия сахарного диабета типа 2 (СД2) занимает важнейшее место в профилактических, лечебных и реабилитационных программах здравоохранения во всем мире, что объясняется не только эпидемическими масштабами распространения СД2 в популяции, но и высокой социально-экономической значимостью данной патологии, учитывая риск развития микро- и макрососудистых осложнений, приводящих к ранней инвалидизации и смертности (Джанашия П.Х., Мирина Е.Ю., 2008). Несмотря на успехи клинической и экспериментальной диабетологии, распространенность и заболеваемость СД2 продолжает увеличиваться. Эксперты ВОЗ (2006) на основании роста численности больных сахарным диабетом в мире за последние 20 лет рассчитали, что к 2010 г. в мире будет насчитываться более чем 239,4 млн, а к 2025 г. - 380 млн больных сахарным диабетом, из которых более 90% приходится на больных диабетом 2 типа (Антонова К.В., Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. и соавт., 2007). Такой стремительной рост заболеваемости СД2 специалисты связывают с ростом числа больных с метаболическим синдромом (МС). Распространенность МС в популяции составляет 14-24% и сопоставима с распространенностью в популяции лиц с ожирением (Ford E.S., 2004). В данной ситуации трудно переоценить значимость поиска новых, более эффективных, патогенетически обоснованных подходов к терапии нарушений углеводного обмена.

В настоящий момент медицина располагает широким объемом знаний о тонких механизмах этиопатогенеза нарушений углеводного обмена и их осложнений, что позволяет разрабатывать и внедрять в клиническую практику новые лекарственные средства. Однако, сложность, многообразие, взаимосвязанность патогенетических механизмов привела к тому, что для контроля каждого из возможных путей развития и прогрессирования заболевания пациенту назначается одновременно несколько лекарственных средств. Таким образом, чем больше мы знаем о заболевании, тем более объемную фармакотерапию получают пациенты. Такая стратегия не приводит к быстрому успеху. Только небольшой процент больных СД2 достигает целевых значений гликемии. Так, в США только 36% больных СД2 имеют удовлетворительный уровень компенсации (HbA1c<7%). В Европе доля больных с хорошим гликемическим контролем (HbA1c<6,5%) составляет 31%. В России в этом плане сложилась схожая ситуация. Так, по данным Государственного регистра СД 2005 Московской области, только 30% больных СД2 этого региона достигли компенсации диабета (HbA1c<7%) (www.diabetology.ru). Пациенты с СД2 одновременно принимают от 5 до 11 различных лекарственных препаратов. В таких условиях врачу сложно учесть результаты межлекарственного взаимодействия и индивидуализировать подбор режимов дозирования. Это приводит к росту риска развития нежелательных лекарственных реакций. Нежелательные эффекты развиваются у 4-29% больных СД2 (Аметов А.С., Карпова Е.В., 2008). Многокомпонентная терапия СД2 и его осложнений является и высоко затратной. Приоритетный национальный проект «Здоровье», цель которого сделать высокотехнологичную медицинскую помощь доступной как можно большему числу граждан, нуждающихся в ней, в полном объеме охватывает проблему оптимизации оказания помощи больным сахарным диабетом. По данным II конгресса «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской федерации» (2008) в рамках финансирования Национального проекта «Здоровье» в 2007 г. расходы на подпрограмму «Сахарный диабет» составили 347,5 млн руб. Увеличение финансирования не единственный путь оптимизации терапии нарушений углеводного обмена.

Разработка и внедрение методов и технологий, повышающих клиническую и экономическую эффективность, безопасность терапии, позволяющих оптимизировать, коррегировать и персонализировать фармакотерапию с улучшением качества жизни пациента - основная задача клинической фармакологии (Петров В.И., 2005). С этих позиций разработка и широкое внедрение в практику немедикаментозных методов лечения нарушений углеводного обмена, прежде всего, транскраниальной электростимуляции эндорфинергических и серотонинергических структур головного мозга - ТЭС-терапии, как наиболее безопасной методики с доказанным механизмом центральных эффектов (Лебедев В.П., Биличенко С.В., Нечипоренко С.П. и соавт., 2008), может позволить повысить эффективность и безопасность комбинированной терапии, сократить объем медикаментозной терапии, уровень финансовых затрат и существенно повысить качество жизни пациентов.

Цель исследования. Разработать и внедрить в клиническую практику новый метод коррекции нарушенного углеводного обмена, основанный на транскраниальной электростимуляции эндорфинергических и серотонинергических структур мозга (ТЭС-терапия).

Основные задачи исследования.

1. С помощью методов фармакоэпидемиологического анализа оценить степень соответствия стандартам фармакотерапии сахарного диабета типа 2 в лечебных учреждениях г Волгограда.

2. Оценить эффективность ТЭС-терапии в коррекции нарушений углеводного обмена.

3. Изучить влияние ТЭС-терапии на показатели липидного обмена в комплексном лечении больных с нарушениями углеводного обмена.

4. Изучить влияние ТЭС-терапии на реологические свойства крови у больных с нарушениями углеводного обмена для оптимизации фармакотерапии сосудистых осложнений.

5. Оценить эффективность ТЭС-терапии в коррекции артериальной гипертензии у больных с нарушениями углеводного обмена по динамике показателей суточного мониторирования АД.

6. Изучить и оценить влияние ТЭС-терапии на метаболизм, межлекарственное взаимодействие лекарственных средств на уровне биотрансформации в системе CYP3A4 для коррекции и предупреждения нежелательных лекарственных реакций при фармакотерапии больных сахарным диабетом типа 2.

7. Изучить влияние ТЭС-терапии на показатели качества жизни больных сахарным диабетом типа 2.

8. Оценить экономическую эффективность включения ТЭС-терапии в комплексное лечение больных сахарным диабетом типа 2.

Научная новизна.

1. Впервые проведен фармакоэпидемиологический анализ структуры назначений фармакотерапии пациентам с сахарным диабетом типа 2 и его осложнениями в лечебных учреждениях г.Волгограда и соответствие этой терапии стандартам.

2. Впервые было установлено, что ТЭС-терапия эффективно коррегирует нарушения углеводного обмена за счет восстановления раннего пика секреции инсулина, сопровождаемого повышением функциональной активности бета-клеток поджелудочной железы и снижением инсулинорезистентности.

3. Впервые изучено влияние ТЭС-терапии на показатели липидного обмена у больных СД2 и МС.

4. Впервые показано, что ТЭС-терапия, улучшая показатели липидного обмена, реологические свойства крови и нормализуя суточный ритм АД, снижает риск развития ангиопатий.

5. Впервые оценено влияние ТЭС-терапии на систему биотрансформации лекарственных средств в печени CYP3A4 у больных СД2 и предложен немедикаментозный метод коррекции фармакокинетики лекарственных средств, позволяющий проводить профилактику и лечение нежелательных лекарственных реакций путем ускорения метаболизма с восстановлением емкости ферментной системы CYP3A4.

6. Впервые установлено, что ТЭС-терапия улучшает качество жизни больных СД2 и снижает затраты на лечение больных являясь экономически эффективным новым методом терапии нарушений углеводного обмена.

Научно-практическая ценность исследования и внедрение результатов в практику.

Предложен и внедрен в клиническую практику новый немедикаментозный метод (ТЭС-терапия) коррекции сниженной функциональной активности бета-клеток поджелудочной железы, позволяющий обеспечивать поддержание целевых значений гликемии на этапе предшествующем началу фармакотерапии пероральными сахароснижающими средствами (впервые выявленный СД2 у больных с ИМТ< 25 кг/м²) и являющийся "промежуточным этапом" между пероральной сахароснижающей терапией и назначением инсулина у пациентов с некомпенсированным диабетом.

Разработаны, изданы методические рекомендации по внедрению и применению ТЭС-терапии в комплексном лечении больных сахарным диабетом типа 2 врачами - эндокринологами учреждений здравоохранения Волгоградской области.

Внедрение в клиническую практику ТЭС-терапии позволило оптимизировать фармакотерапию пациентов СД2, существенно уменьшив объем медикаментозной терапии СД2 и его осложнений, повысив клиническую эффективность при значительном снижении затрат на лечение, улучшив качество жизни пациентов, снизив риск развития нежелательных лекарственных реакций.

Разработаны, изданы методические рекомендации по внедрению и применению опросника для оценки качества жизни больных сахарным диабетом врачами - эндокринологами учреждений здравоохранения Волгоградской области.

Широкое внедрение в клиническую практику MEGX-теста, по адаптированной нами методике, позволяет персонализировать назначаемую фармакотерапию пациентам с учетом активности системы метаболизма лекарственных средств в печени.

Предложен и внедрен в клиническую практику новый немедикаментозный метод (ТЭС-терапия) профилактики и лечения нежелательных лекарственных реакций у больных СД2, который может с успехом использоваться в клинической токсикологии, как метод детоксикации, восстанавливающий емкость ферментных систем печени.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ и клинической аллергологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Транскраниальная электростимуляция эндорфинергических и серотонинергических структур мозга (ТЭС-терапия) - новый немедикаментозный метод лечения больных СД2 эффективно коррегирует нарушения углеводного обмена, восстанавливая раннюю фазу секреции инсулина и показан к применению в клинических ситуациях сопряженных с недостаточной функцией бета-клеток поджелудочной железы.

2. Включение ТЭС-терапии в комплексное лечение больных СД2 позволяет оптимизировать фармакотерапию за счет уменьшения назначений лекарственных средств для терапии СД2 и его осложнений, повышения эффективности, рационализации затрат, повышения безопасности проводимой терапии и улучшения качества жизни пациентов.

3. ТЭС-терапия эффективно коррегирует метаболизм лекарственных средств и их межлекарственное взаимодействие при биотрансформации в печени изменяя фармакокинетику препаратов за счет увеличения емкости ферментной системы CYP3A4 в печени и может использоваться как метод профилактики и лечения нежелательных лекарственных реакций.

4. Включение ТЭС-терапии в комплексное лечение больных СД2 является экономически обоснованным, так как значимо снижает затраты на единицу эффективности по сравнению с традиционной терапией.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 38 работ, из них 9 статей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Фрагменты работы были представлены в виде докладов и обсуждены на ежегодных научных конференциях ВолГМУ (2002-2009 гг.), заседаниях Волгоградского общества фармакологов и клинических фармакологов в 2002-2009 гг. Основные результаты работы доложены и обсуждены на III съезде фармакологов России (г. Санкт - Петербург, 2007 г.), научно-практической конференции, посвященной 25-летию разработки и внедрения метода «Актуальные проблемы ТЭС-терапии» (г. Санкт - Петербург, 2008 г).

Структура и объем работы.

Материалы диссертации изложены на 552 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы (I раздел), материалов и методов (II раздел), результатов собственных исследований (III раздел), их обсуждения (IV раздел), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы содержит 303 источника, из них 110 отечественных авторов, 188 - иностранных источников и 5 Интернет-ресурсов. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 149 рисунками и 73 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа выполнена в клинике кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии Волгоградского государственного медицинского университета (Ректор и заведующий кафедрой - академик РАМН, д.м.н., профессор В.И.Петров), в соответствии с перспективным планом научно-исследовательских работ. Работа выполнена в дизайне открытого простого рандомизированного исследования в параллельных группах.

Проведение настоящих клинических исследований одобрено Региональным независимым этическим комитетом (протокол № 84-2008 заседания РНЭК от 30 сентября 2008 г). Поправок к исходному протоколу РНЭК не было. Все испытуемые подписывали Форму информированного согласия до момента включения в исследование. Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами согласно Хельсинкской Декларации, Европейским предписаниям по GCP и Правилам проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации.

Общий дизайн исследования. В исследование были включены больные с нарушениями углеводного обмена (пациенты с СД2, легкого и средне-тяжелого течения; пациенты с МС) с сопутствующей артериальной гипертензией, на госпитальном и амбулаторном этапах. Всего в исследование было включено 3325 пациентов (из них 2169 пациентов - ретроспективно, анализ медицинской документации, 750 пациентов принимали участие в анкетировании и 406 пациентов участвовали в проспективной части исследования на различных его этапах).

В исследовании, проведенном нами в течение 2000-2008 годов, применялась совокупность методов, направленных на получение объективных данных о клинической эффективности ТЭС-терапии при СД2, клинико-экономической эффективности включения данного метода лечения в комплексную терапию СД2. В соответствии с целью и задачами работы исследование включало несколько этапов:

1 этап - фармакоэпидемиологическое изучение структуры медикаментозной терапии СД2 в лечебных учреждениях г.Волгограда (2169 больных) с целью изучения рациональности фармакотерапии больных данной нозологии, оценки соответствия этой терапии существующим национальным стандартам и выявления проблемных вопросов фармакотерапии, требующих коррекции (исследование проводилось в течение 2006 года);

Дизайн первого этапа исследования - ретроспективное описательное одномоментное фармакоэпидемиологическое исследование. Выборка формировалась следующим образом: доля карт из поликлиник каждого района города бралась пропорционально числу зарегистрированных в данном районе пациентов с установленным диагнозом - СД2. Путем рандомизации методом случайных чисел осуществлялся выбор амбулаторных карт для исследования. Далее регистрировалась информация о фармакотерапии сахарного диабета и его осложнений. Информация о лекарственных назначениях вносилась в специальные регистрационные карты, на основании которых производилось построение базы данных по группам лекарственных средств и статистическая обработка.

2 этап - изучение влияния ТЭС-терапии на показатели углеводного, липидного обмена, реологию крови и показатели гемодинамики (234 пациента) с целью оценить целесообразность включения данного метода лечения в комплексную терапию СД2;

Дизайн второго этапа исследования - открытое простое рандомизированное исследование в параллельных группах. Контрольная группа (группа 1) - пациенты с ГБ без СД2 и МС, получавшие для коррекции АД монотерапию ТЭС. После включения в исследование все пациенты с СД2 и сопутствующей ГБ по индексу массы тела стратифицировались на 2 группы: 1) пациенты с ИМТ< 25 кг/мІ; 2) пациенты с ИМТ > 25 кг/мІ. Пациенты с ИМТ<25 кг/мІ затем рандомизировались на 2 подгруппы методом последовательно пронумерованных непрозрачных конвертов: группа 2 - монотерапия ТЭС, группа 3 - глибенкламид в микронизированной форме (Манинил 1,75 мг 2 раза в день) и эналаприл (2,5 мг 2 раза в день). Пациенты с ИМТ > 25 кг/мІ в свою очередь рандомизировались на 3 подгруппы методом последовательно пронумерованных непрозрачных конвертов: группа 4 - монотерапия ТЭС, группа 5 - на терапии: метформин (Сиофор 850 мг 2 раза в день) и эналаприл (2,5 мг 2 раза в день), группа 6 - ТЭС-терапия и метформин (Сиофор 850 мг 2 раза в день). Пациенты с МС и ГБ рандомизировались на 3 подгруппы методом последовательно пронумерованных непрозрачных конвертов: группа 7 - монотерапия ТЭС, группа 8 - на терапии: диета и аэробная физическая нагрузка в комбинации с эналаприлом (2,5 мг 2 раза в день), группа 9 - комбинация: метформин (Сиофор 850 мг 2 раз в день) и эналаприл (2,5 мг 2 раза в день).

Всем пациентам проводилось обследование с оценкой показателей углеводного, липидного обмена, реологических свойств крови, показателей СМАД исходно после включения в исследование и через 3 месяца соответствующего группе курса терапии.

3 этап - изучение влияния ТЭС-терапии на метаболизм лекарственных средств и их межлекарственное взаимодействие на уровне биотрансформации в печени (86 больных) с целью оценить перспективы использования данного метода для профилактики и лечения нежелательных лекарственных реакций у больных СД2, осложнившимся развитием жирового гепатоза, с помощью изменения фармакокинетики лекарственных средств;

Дизайн третьего этапа нашей работы: открытое простое рандомизированное исследование в параллельных группах. После включения в исследование (исходно) и в конце соответствующего группе курса терапии пациентам всех групп регистрировалась исходная активность системы CYP3A4, а также функциональное состояние печени и почек, показатели углеводного обмена и СМАД. Контрольную группу (группа 10), составили пациенты с ГБ без СД2 и патологии печени и почек, получавшие для коррекции артериальной гипертензии ТЭС-терапию в течение 14 дней. Пациенты с СД2 и жировым гепатозом с сопутствующей ГБ и хроническим пиелонефритом в стадии латентного течения рандомизировались на 2 группы с использованием компьютерной программы генератора случайных чисел (Statistica 6.0) - одна группа (группа 11) получала для коррекции артериальной гипертензии монотерапию ТЭС в течение 14 дней; другая группа (группа 12) для коррекции артериальной гипертензии в течение 14 дней получала терапию верапамилом SR (Изоптин SR) в дозе 240 мг/сут, а затем комбинированную терапию Верапамил SR (240 мг/сут) и ТЭС-терапию в течение еще 14 дней. В группе 12 контроль функционального состояния системы CYP3A4, функционального состояния печени, почек, показателей углеводного обмена и гемодинамики выполнялся на 14 сутки лечения и после 14-дневной комбинированной терапии на 28 сутки.

Пациенты с СД2 и жировым гепатозом с сопутствующей ГБ и хроническим пиелонефритом в стадии обострения (группа 13) для коррекции артериальной гипертензии получала терапию верапамилом SR (Изоптин SR) в дозе 240 мг/сут и для терапии обострения пиелонефрита ципрофлоксацин (Ципробай) в дозе 1000 мг в сутки в течение 14 дней, затем ципрофлоксацин отменялся и пациентам еще на 14 дней назначалась комбинированная терапия верапамил SR (240 мг/сут) и ТЭС-терапия. В группе 13 контроль функционального состояния системы CYP3A4, функционального состояния печени, почек, показателей углеводного обмена и гемодинамики выполнялся на 14 сутки лечения и после 14-дневной комбинированной терапии на 28 сутки.

Все пациенты с СД2 постоянно получали глибенкламид в микронизированной форме (Манинил) в дозе 1,75 мг 2 раза в сутки.

Пациенты с хроническим пиелонефритом находились в компенсированном состоянии и не требовали назначения медикаментозной терапии.

4 этап - разработка и валидизация опросника для оценки качества жизни пациентов с СД2 (750 пациентов);

Методология разработки опросника была взята из сферы социологии (метод анкетирования) и включала следующие этапы (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002):

- разработка вопросов (включая оценку структуры существующих общепринятых опросников (SF-36, Nottingham Health Profile, Quality of Well-Being Index, Минесотский опросник) с анализом логики построения, формы вопросов, систем оценки результатов, анализ клинической картины СД2, специфики контингента пациентов, клиники характерных осложнений, наиболее уязвимых для воздействия заболевания сторон жизни пациентов: физической активности, социальной активности, семейных взаимоотношений;

- сокращение перечня вопросов (с участием ведущих врачей-эндокринологов, проводивших экспертную оценку каждого вопроса и каждого раздела создаваемого опросника);

- предварительное тестирование;

- оценка психометрических характеристик (надежность - reliability, валидность- validity, чувствительность - sensitivity).

С целью валидизации созданного опросника проводилось анкетирование трех групп пациентов: больные СД (250 человек; из них 75% с СД2 и 25% с СД1; 62% женщин, 38% мужчин, возраст 51,3 + 3,6 лет), больные терапевтического профиля (250 человек, 52% женщин, 48% мужчин, возраст 50,4 + 2,6 лет), и больные эндокринной патологией за исключением СД (250 человек, 64% женщин, 36% мужчин, возраст 49,2 + 2,3 года). Структура выборки по терапевтической и эндокринной патологии соответствовала среднестатистическим данным структуры патологии г. Волгограда за 2004-2005 гг. Специфичность разработанного опросника по отношению к СД2 выявлялась при сравнении анкетирования пациентов СД1 и СД2. Определялись значения показателя качества жизни (в баллах), являющегося вариантом среднестатистической «нормы» (статистической обработки результатов анкетирования выборки больных терапевтического профиля) и показателей качества жизни (в баллах), являющихся индикатором компенсированного состояния больного и декомпенсации (статистического анализа выборки больных СД).

5 этап - оценка клинико-экономической эффективности (методом затраты-эффективность) включения ТЭС-терапии в комплексное лечение больных СД2 (86 больных). В ходе этого этапа изучалось влияние ТЭС-терапии на показатели качества жизни пациентов и производился клинико-экономический анализ. Цель данного этапа работы - рационализация затрат на терапию СД2.

Изучение динамики показателей качества жизни больных СД2 и клинико-экономическое исследование выполнено в дизайне простого проспективного рандомизированного исследования по двум группам пациентов. Длительность периода наблюдения составила 1 год. После включения в исследование все пациенты рандомизировались методом случайных чисел на две группы. Группа 14 для коррекции нарушений углеводного обмена дополнительно к традиционной терапии, назначаемой эндокринологом по месту жительства, получала ТЭС-терапию. Группа 15 для коррекции нарушений углеводного обмена получала только традиционную терапию, назначаемую эндокринологом. Помимо гипогликемических средств пациенты обеих групп получали фармакотерапию осложнений СД2 и сопутствующей патологии. Данная фармакотерапия назначалась врачами соответствующих специальностей на амбулаторном и стационарном этапах. За период исследования (1 год) пациенты имели 14 визитов в клинику кафедры клинической фармакологии ВолГМУ (табл. 1).

Таблица 1

Календарный план исследования.

Визиты* Процедуры

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Информированное согласие

+

Включение/исключение в исследование

+

Рандомизация

+

Начало терапии (специфичной по группам 14 и 15)**

+

Окончание терапии (специфичной по группам 14 и 15)

+

Оценка безопасности

Нежелательные реакции

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Гликемия натощак

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Уровень АД

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Общеклинический осмотр

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Эффективность терапии

Гликемия натощак

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Качество жизни

+

+

+

Сбор анкет

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Примечание к таблице 1:

* - временной отрезок между визитом 1 и визитом 2 составил 1 неделю; между 2 и 3 визитами - 1 неделю; далее визиты осуществлялись один раз в месяц;

** - терапевтическое воздействие осуществлялось ежедневно на всем протяжении периода исследования.

Калькуляция прямых затрат в течение всего периода наблюдения проводилась при помощи данных специально разработанной анкеты с учетом дозы, длительность, и, соответственно, стоимости принимаемых медикаментов. С целью унифицирования подхода к стоимости медикаментов использовались цены Государственного унитарного предприятия «Волгофарм» по состоянию на 31.12.07. Так же велся учет посещений больными специалистов различных профилей, кратность и вид лабораторно-диагностического обследования, частота и профиль госпитализаций, эпизодов вызова БСМП и оценка непрямых затрат (недополучение ВВП, затраты на больничные листы). Стоимостное выражение для подсчета прямых и непрямых затрат калькулировалось исходя из данных МЭС РФ, ТФОМС и по данным Госкомстата РФ на 31.12.07. Информация о всех категориях затрат служила основой для построения базы данных (в формате документа Excel) и дальнейшего статистического анализа результатов исследования. Влияние сравниваемых курсов терапии на показатели качества жизни больных СД2 оценивали по динамике суммарного балла по разработанному опроснику по сравнению с исходным значением. Клинико-экономический анализ проводился по методу «затраты-эффективность». В качестве критерия эффективности терапии использовался показатель приращения среднего уровня гликемии натощак. Наименьшее значение показателя эффективности затрат (CEA) с фармакоэкономической точки зрения определялось как наиболее предпочтительное, то есть, выявляло вмешательство с наименьшими затратами на единицу эффективности.

Критерии установки диагноза.

Диагноз «Сахарный диабет» верифицировался на основании диагностических критериев, утвержденных ВОЗ (1999г.) Состояние компенсации/декомпенсации углеводного обмена, степени тяжести у пациентов с сахарным диабетом, включаемых в исследование, оценивалось на основании данных «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006). Метаболический синдром диагностировался на основании Российских рекомендаций «Диагностика и лечение метаболического синдрома» (2007г.). Диагноз «Гипертоническая болезнь» пациентам, включаемым в исследование, устанавливался на основании Российских рекомендаций «Профилактика, диагностика, лечение артериальной гипертензии» (второй пересмотр Всероссийского научного общества кардиологов, 2004 г.). Диагноз жирового гепатоза устанавливался на основании рекомендаций Американской гастроэнтерологической ассоциации от 19.05.2002 и Американской ассоциации по изучению болезней печени от 24.05.2002. Диагноз острого и хронического пиелонефрита устанавливался на основании Клинических рекомендаций по урологии (2007 г) под ред. Лопаткина Н. А.

Описание методики исследуемого лечения.

Метод ТЭС-терапия и приборы для его реализации (электростимулятор транскраниальный импульсный «Трансаир-03») зарегистрированы в Российской Федерации, внесены в государственный реестр изделий медицинского назначения и медицинской техники и разрешены к клиническому применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 09 июня 2005 года (Регистрационное удостоверение № ФС 022б 2005/1739-05). Имеется сертификат соответствия № РОСС RU.ME01.1303272 системы сертификации ГОСТ Р Госстандарта России с 11.07.2005 года. Метод транскраниальной электростимуляции эндорфинергических и серотонинергических структур мозга (ТЭС-терапия) был разработан лауреатом Государственной премии СССР В.П.Лебедевым с использованием принятых в международной практике принципов доказательной медицины. Методика проведения электростимуляции, используемая в нашей работе соответствовала инструкции по медицинскому применению аппарата электростимулятора транскраниального импульсного «Трансаир-03» ТУ 9444-005-44333151-2005 (ВМЕА.941514.005 И), утвержденной руководителем Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. ТЭС-терапия в нашем исследовании всем пациентам проводилась в виде ежедневных утренних тридцати минутных процедур в 8.30 утра.

Клиническая характеристика участников исследования.

Таблица 2

Общая структура исследуемого контингента второго этапа работы.

Группа	Проводимая терапия	К-во пациентов	пол	Возраст, лет	HbA1c (%)
			м	ж
1	2	3	4	5	6	7
Пациенты с ГБ	1) ТЭС (3 месяца)	26	9	17	57,5±8,0	5,1±0,87
Больные СД2 с ИМТ< 25 кг/м2 и с ГБ	2) ТЭС (3 месяца)	26	10	16	56,6±9,2	7,2±0,21
	3) глибенкламид 1,75 мг 2 раза в день + эналаприл 2, 5 мг 2 раза в день (3 месяца)	26	9	17	57,3±8,5	7,2±0,68
Больные СД2 с ИМТ> 25 кг/м2 и с ГБ	4) ТЭС	26	10	16	57,4±8,8	8,3±0,87
	5) метформин 850 мг 2 раза в день + эналаприл 2,5 мг 2 раза в день (3 месяца)	26	10	16	58,3±8,7	8,0±0,81
	6)ТЭС + метформин 850 мг 2 раза в день (3 месяца)	26	10	16	59,2±5,4	8,1±1,17
Пациенты с МС без СД, но с ГБ	7) ТЭС (3 месяца)	26	9	17	56,9±9,2	6,1±0,2
	8)диета+физич.нагрузка +эналаприл 2,5 мг 2 раза в день (3 месяца)	26	8	18	57,8±8,4	6,0±0,25
	9) метформин 850 мг 2 раза в день+ эналаприл (3 месяца)	26	9	17	58,3±9,8	6,1±0,19

Таблица 3

Характеристика групп больных, участвовавших в третьем этапе исследования.

Группа	Проводимая терапия	К-во пациентов	Возраст, лет	Пол	HbA1c, %	Среднесуточное АД, мм рт. ст.	АлАТмккат/л	АсАТмккат/л
				м	ж
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
ГБ, без СД 2, без патологии печени и почек (10 группа)	ТЭС (14 дней)	23	49,7± 9,2	13	10	5,07± 0,19	147,2±3,5/ 96,3±2,6	0,44± 0,02	0,39± 0,08
Жировой гепатоз + СД 2 + ГБ + хр. пиелонефрит (11 группа)	ТЭС (14 дней)	21	52,8± 8,03	8	13	7,31± 0,28	144,8±1,9/ 98,8±3,15	0,75± 0,04	0,61± 0,02
Жировой гепатоз + СД 2 + ГБ + хр. пиелонефрит (12 группа)	верапамил SR 240 мг/сут (14 дней), затем ТЭС + верапамил SR 240 мг/сут (14 дней)	22	54,3± 6,7	12	10	7,45±0,15	147,9±3,1/ 96,3±4,2	0,78± 0,06	0,73± 0,04
Жировой гепатоз + СД 2 + ГБ + обострение хр. пиелонефрита (13 группа)	верапамил SR 240 мг/сут + ципрофлоксацин 1000 мг/сут (14 дней), затем ТЭС + верапамил SR 240 мг/сут (14 дней)	20	55,6± 7,8	12	8	7,39± 0,18	146,6±4,2/ 94,4±3,7	0,29± 0,04	0,68± 0,04

Таблица 4

Структура исследуемого контингента, участвовавшего в четвертом и пятом этапе работы (динамика показателей качества жизни и клинико-экономический анализ).

Группа	Вид терапии	Кол-во	Пол, (%)	Возраст, лет	ИМТ, кг/м2*	Глюкоза натощак, ммоль/л*	HbA1с, (%)*
			М	Ж
14	ТЭС + традиционная пероральная сахароснижающая терапия (1 год)	41	25	75	51,6 + 2,8	27,3 + 1,6	8,0 + 0,7	7,0 + 0,3
15	Традиционная пероральная сахароснижающая терапия (1 год)	45	32	68	50,1 + 3,1	28,1 + 2,1	7,83 + 0,6	7,2 + 0,4

Примечание:

* - значение показателя на момент включения в исследование

Методы исследования. Состояние углеводного обмена оценивалось комплексно по нескольким критериям. Показатели гликемии натощак, постпрандиальной гликемии и перорального глюкозотолерантного теста, использовались для верификации диагноза СД2. Показатели гликемии натощак, гликемии через 2 часа после приема пищи, гликемии перед сном и гликированного гемоглобина, позволяли оценить компенсацию углеводного обмена. Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ), расчет показателя функциональной активности бета-клеток (ФАБ), внутривенный глюкозотолерантный тест с одновременным определением инсулина плазмы (ВГТТ) использовались для характеристики секреции инсулина. Индекс инсулинорезистентности (ИР, индекс HOMA-IR), использовался для оценки степени инсулинорезистентности периферических тканей.

Состояние липидного обмена. Определялись показатели липидного обмена: общий холестерин крови, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды (ТГ), ИМТ, окружность талии (ОТ), индекс талия/бедро. Все показатели липидного профиля определялись ферментативными калориметрическими тест-системами «HUMAN» (Германия) на спектрофотометре «РV-1251 С» (Республика Беларусь). Внутренний контроль качества проводился с использованием контрольного материала «SERODOS PLUS» (лиофилизированная сыворотка человека) той же фирмы, а также стандартов, находящихся в тест - системах.

Изучение реологических свойств крови. Реологические свойства крови изучались с помощью ротационного вискозиметра АКР-2 со свободно плавающим цилиндром (объем рабочей части 0,85 мл). Кровь забирали из локтевой вены в пластиковую пробирку и стабилизировали 3,8% раствором цитрата натрия. Измерения проводились в диапазоне скоростей сдвига 20-200 с^-1. Вязкость плазмы крови определяли при скорости сдвига 200 с^-1. Для оценки функциональной активности тромбоцитов использовали количественный метод с применением турбодиаметрического светового агрегометра SOLAR AP2110 (Беларусь). Материал для исследования: плазма, богатая тромбоцитами (PRP). В качестве индуктора агрегации использовали раствор АДФ в конечной концентрации 2,5 и 20 мкМ/мл.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) выполняли по стандартной методике (Горбунов В.М., 1997; Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин А.Л.,1997) с помощью неинвазивной портативной системы «Omron» (США).

Оценка функциональной активности системы цитохрома Р-450 CYP3A4. Активность системы цитохрома Р-450 CYP3A4 оценивалась на основании MEGX-теста. Концентрацию MEGX определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), с использованием хроматографической системы: высокоэффективный жидкостной хроматограф модели HPLC-10Avp (Shimadzu Co., Ltd., Kyoto, Japan), оснащенный диодно-матричным детектором SPD-M10A (Shimadzu Co., Ltd., Kyoto, Japan), инжектором Rheodyne модели 7725i с петлей ввода на 20 мкл (Rheodyne, Cotati, CA 94928) и хроматографической колонкой SupelcoSil LC-8 (7.5cm x 4.6mm, средний размер частиц 3m) по адаптированной нами методике через 15 минут после в/в введения лидокаина в дозе 1 мг/кг массы тела пациента.

Оценка функционального состояния печени при жировом гепатозе осуществлялась с использованием определения в крови печеночноспецифических ферментов, маркеров функциональной активности печени (АлАТ, АсАТ, ЩФ, уровень общего билирубина и тимоловой пробы) и УЗИ-печени. Для оценки функционального состояния почек при СД2 проводили общий анализ мочи, пробу Реберга, определение уровня креатинина крови и микроальбуминурии.

Статистический анализ производился с помощью программ «STATISTICA 6.0» и Microsoft Excel 7.0. Обработка результатов исследования проводилась методами параметрической и непараметрической статистики (Реброва О.Ю., 2002). Характер распределения данных оценивался критериями Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилкса. В случае если распределение признака принималось приближенно нормальным, результаты представлялись в виде М (s), где М - среднее, s - среднее квадратическое отклонение, для анализа использовался параметрический критерий (Т-критерий Стьюдента). При характере распределения результатов отличном от нормального, анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики. Использовались для независимых и зависимых выборок: Т-критерий Стьюдента, критерии Манна-Уитни (Сидоренко Е.В., 2002; Mann H.B., Whitney D.R.,1947; Wilcoxon F., 1945). За уровень статистической значимости различий показателей принималась величина p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Фармакоэпидемиология сахарного диабета типа 2 в г. Волгограде.

Результаты проведенного нами исследования по изучению фармакоэпидемиологии СД2 в г. Волгограде выявили преобладание среди пациентов данной группы больных среднетяжелых и тяжелых форм заболевания (73,1% от общего числа больных СД2) с комбинированными осложненными формами СД2, сочетающими наличие микроангиопатии, макроангиопитии и полинейропатии.(86,3% от общего числа больных СД2). Эти данные согласуются с известными данными о распространенности осложненных форм СД2 (UK Prospective Diabetes Study Group, 1998) и объясняют причину назначений таким больных многокомпонентной, высокозатратной фармакотерапии и необходимость оптимизации такой фармакотерапии через поиск и внедрение новых методов лечения СД2.

При сравнении полученных нами результатов в ходе проведенного фармакоэпидемиологического исследования фармакотерапии пациентов с СД2, назначаемой врачами эндокринологами г. Волгограда, с «Алгоритмами оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом» (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006) мы выявили общее соответствие среди назначенных препаратов, использованных схем лечения и рекомендуемой стандартами фармакотерапией. Однако в ходе этого анализа были выявлены и серьезные проблемы, требующие коррекции. Если в случае назначения сахароснижающей терапии можно говорить о 100% соответствии стандартам, то в случае назначений препаратов для лечения осложнений СД2 только 74% пациентов (по данным проанализированных амбулаторных карт) была назначена терапия согласно стандартам. При анализе рациональности комбинированной терапии с позиций клинической фармакологии, только 49% из назначенных комбинаций лекарственных средств можно назвать рациональными. Также проведенное исследование выявило, что в среднем одному пациенту с СД2 назначается одновременно 8,31 + 0,27 препаратов. Такая объемная комбинированная фармакотерапия, бесспорно способствует росту затрат на медикаментозное лечение, с одной стороны, а с другой снижает профиль безопасности назначаемой терапии по риску возникновения нежелательных лекарственных взаимодействий.

В лечебных учреждениях г. Волгограда доля пациентов, получавших для компенсации углеводного обмена монотерапию инсулинами, составила 20,0%, получавших монотерапию пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП), - 41,8%, комбинированную терапию инсулинами и пероральными гипогликемическими препаратами, - 31,4%, при этом выявлено, что на диетотерапии находилось 6,8% пациентов. Исследование установило, что эндокринологи г. Волгограда не назначают пациентам такие классы ПССП, как тиазолидиндионы и ингибиторы б - глюкозидазы, представленные на российском фармацевтические рынке. Наши результаты согласуются с данными, полученными в фармакоэпидемиологическом исследовании в г. Саратове (Шведова А.М., 2006). В нашем исследовании изолированное назначение препаратов группы сульфонилмочевины отмечалось в 58,5%; изолированное назначение препаратов группы бигуанидов - в 25,6%; группы меглитинидов - в 1,3%. В 14,6% отмечалось сочетанное назначение препаратов сульфонилмочевины с бигуанидами (включая комбинированные препараты). Эти данные отличаются по сравнению с данными по г. Саратову, где производные сульфонилмочевины изолированно назначались в 90,5% случаях, бигуаниды в 9,5%, другие ПССП не назначались (Шведова А.М., 2006). Спектр изолированных назначений ПССП в г.Волгограде шире и характеризуется большей долей изолированного назначений бигуанидов, что согласуется с международными рекомендациями по применению бигуанидов у больных с сопутствующим ожирением, характерным для пациентов с сахарным диабетом (UKPDS 34,1998), а также назначением новой группы ПССП - меглитинидов.

Среди всех ПССП в г. Волгограде лидировали по числу назначений препараты глибенкламида (торговое наименование - манинил) - 39,7%, на втором месте был метформин (торговое наименование сиофор) - 28,2%, на третьем - гликлазид (диабетон МВ) - 20,6%. Эти данные отличаются от структуры продаж ПССП на российском рынке, где лидируют препараты гликлазида (диабетон МВ - 49,0%), а препараты глибенкламида (манинил) занимают лишь второе место (33,4%) (Шведова А.М., 2006). По результатам нашего исследования можно рекомендовать более широкое применении препарата Диабетон МВ, эффективность которого была доказана в таких исследованиях, как ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease 2001) и GUIDE (2004), по сравнению с манинилом (Schernthaner G, Grimaldi A, Di Mario U., 2004). Преимущественное назначение манинила в г.Волгограде можно объяснить более низкой стоимость данного препарата и большой практикой его применения.

Установленная в ходе фармакоэпидемиологического исследования структура осложнений среди пациентов СД2 г. Волгограда (рис. 1) объясняет большую долю приходящуюся на назначения фармакотерапии для коррекции данной патологии. Так для коррекции диабетических микроангиопатий чаще всего назначали группу витаминов и минералов - в 51,7% случае, на втором месте находились препараты, влияющие на свертывающую систему крови - 29,6% случаев и лишь на третьем - стимуляторы регенерации и ретинопротекторы - 18,7%. Отмеченное широкое применение препаратов из группы витаминов и минералов, которые, по литературным данным, не обладают достоверной эффективностью по отношению к прогнозу данной патологии (Ефимов А.С., Скробонская Н.А., 1998).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 Структура осложнений СД2 в г. Волгограде

1 - диабетические микроангиопатии,

2 - диабетические макроангиопатии,

3 - сочетание: диабетические микроангиопатии + диабетические макроангиопати,

4 - диабетическая полинейропатия,

5 - сочетание: диабетическая полинейропатия + диабетическая микроангиопатия,

6 - сочетание: диабетическая полинейропатия + диабетическая макроангиопатия,

7 - сочетание: диабетическая полинейропатия + диабетическая микроангиопатия + диабетическая макроангиопатия.

Анализ фармакотерапии диабетических макроангиопатий в нашем исследовании обнаружил, что число назначений для их терапии составило 50,4% от числа назначений по поводу осложнений СД2. Среди назначений в данной категории преобладали назначения для лечения ишемической болезни сердца - 43,4% и для лечения гипертонической болезни - 41,6%. По данным мировых исследований (UKPDS Group, 1998), частота ИБС составляет от 70% до 80%. Частота сопутствующей гипертонической болезни при сахарном диабете типа 2 также составляет от 65% до 80% (Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, 1999). Проводимая терапия по основным критериям соответствовала стандартам. Однако результаты нашего исследования выявили проблемы в адекватной коррекции дислипидемий у пациентов с СД2 в г.Волгограде. По нашим данным, гиполипидемические препараты обладали наименьшим удельным весом в структуре назначений по поводу ИБС у пациентов с СД 2 - 5,2% и были представлены симвастатином и ловастатином. Столь низкий процент назначения свидетельствует о несоответствии фармакотерапии стандартам. Анализ фармакотерапии гипертонической болезни обнаружил, что наибольшее число назначений приходилось на группу ингибиторов АПФ - 34,8% (преобладали препараты эналаприла), несколько меньшее - на группу диуретиков - 30,0% (преобладали препараты индапамида и фуросемида), на третьем месте по числу назначений была группа антагонистов ионов кальция - 13,0% (преобладали препараты верапамила SR, нифедипина). Преобладание в структуре назначений иАПФ в нашем исследовании является подтверждением наиболее распространенных российских тенденций. В ряде исследований было показано, что у больных, получающих ингибиторы АПФ, повышается чувствительность к инсулину. (Morris A.D., Boyle D.I., McMahon A.D., et al., 1997).

Фармакотерапия такого осложнения СД2, как диабетическая полинейропатия в г. Волгограде осуществлялась преимущественно жирорастворимыми формами витаминов группы В - 59%, на втором месте шли средства симптоматической терапии, включающие назначения нестероидных противовоспалительных препаратов - 25,3%. Данные группы лекарственных средств не обладают достоверной эффективностью по данным мировых исследований и, соответственно, не должны абсолютно доминировать при лечении данного осложнения, как это оказалось в нашей ситуации. Мировая практика рекомендует к использованию для лечения диабетической полинейропатии препараты тиоктовой кислоты, чья эффективность достоверно подтверждена в таких исследованиях, как ALADIN, DEKAN, ORPIL, SYDNEY (Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau K.J, 1995). Наше исследование выявило, что препараты тиоктовой кислоты назначались врачами г. Волгограда всего в 15,7% случаев, что требует коррекции.

Первый этап нашего исследования убедительно продемонстрировал необходимость оптимизации и коррекции фармакотерапии СД2 и его осложнений путем внедрения в практику новых медицинских технологий, направленных на снижение объема медикаментозной терапии при сохранении высокой её эффективности. Мы видим решение данной проблемы во внедрении в практику ведения больных СД2 и его осложнений нового немедикаментозного метода лечения - ТЭС-терапии. Как показали результаты проспективных этапов нашей работы - это перспективное направление оптимизации и коррекции фармакотерапии нарушений углеводного обмена.

Влияние ТЭС-терапии на показатели углеводного обмена у больных с сахарным диабетом типа 2 и пациентов с метаболическим синдромом.

Одним из важных результатов нашей работы является выявление факта, что ТЭС-терапия оказывает значительное положительное влияние на показатели углеводного обмена, особенно в клинических ситуациях сопряженных со снижением функциональной активности бета-клеток поджелудочной железы. 3-х месячный курс ТЭС-терапии улучшал показатели углеводного обмена у больных ГБ без СД2 и МС, что выражалось в усилении ранней фазы секреции инсулина, значительном повышении показателя ФАБ (89,6% по сравнению с исходным значением) и незначительном снижении индекса ИР (на 7,7%). При сравнении эффективности ТЭС-терапии с эффективностью глибенкламида в микронизированной форме у больных СД2 с ИМТ < 25 кг/м² было выявлено однонаправленное влияние обоих методов лечения на основные показатели углеводного обмена (рис. 2). Однако, как показали результаты нашего исследования, ТЭС-терапия более выражено воздействует на оба основных патогенетических механизма, чем глибенкламид. ТЭС-терапия увеличивает ФАБ на 88% по сравнению с исходным значением, а глибенкламид - лишь на 66,4%. ТЭС-терапия снижает индекс ИР на 12,5%, а глибенкламид - на 3,23% (р<0,001). Кроме того, у 7,7% пациентов группы глибенкламида (2 больных) в ходе исследования были зарегистрированы гипогликемические состояния, которые потребовали медикаментозной коррекции. В то время как в группе ТЭС-терапии не было зарегистрировано ни одного гипогликемического состояния и других нежелательных реакций. У пациентов СД2 с ИМТ> 25 кг/м² монотерапия ТЭС уступила по эффективности комбинированной терапии - ТЭС-терапиия и терапия метформином, но по влиянию на многие показатели углеводного обмена была сравнима и превосходила по эффективности монотерапию метформином (рис. 3).

А. Больные ГБ без СД2 и МС.



Б. Больные СД2 с ИМТ< 25 кг/м².

Рис. 2 Динамика показателей углеводного обмена при различных курсах терапии у пациентов контрольной группы (А) и больных СД2 с ИМТ< 25 кг/м² (Б).

*- р <0,001 - по сравнению с исходными значениями;

**- р <0,05 - изменения всех показателей при ТЭС по сравнению с группой глибенкламида;

1- Гликемия натощак (моль/л); 2- Постпрандиальная гликемия (моль/л);

3- Гликемия перед сном (моль/л); 4- Гликированный гемоглобин (%)



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3 Динамика показателей углеводного обмена при различных курсах терапии у больных СД2 с ИМТ> 25 кг/м².

*- р <0,001 - достоверность различий с исходными значениями;

**- р <0,05 - достоверность различий изменения всех показателей между группами;

1- Постпрандиальная гликемия (моль/л); 2- Гликемия натощак (моль/л);

3- Гликемия перед сном (моль/л); 4- Гликированный гемоглобин (%)

Мы не выявили преимуществ применения ТЭС-терапии в виде монотерапии у пациентов с МС по влиянию на показатели углеводного обмена при сравнении с традиционной терапией метформином.

По результатам нашего исследования в ходе проведения ВГТТ у больных с СД2 (табл. 5) исходно было выявлено отсутствие ранней фазы секреции инсулина. Уровень, регистрируемого инсулина плазмы, представлял практически монофазную кривую. В группе больных СД2 с ИМТ < 25 кг/ м² ТЭС-терапия восстанавливала появление раннего пика секреции инсулина на 5 минуте ВГТТ, что соответствует физиологическим параметрам секреции. Так увеличение уровня инсулина плазмы на 3 минуте в группе ТЭС-терапии было в 1,5 раза больше исходного (на 169,81%), а на 5 минуте в 4 раза больше исходного значения (р<0,001). В то время, как на фоне терапии глибенкламидом в микронизированной форме отмечалось лишь незначительное монофазное увеличение уровня инсулина плазмы равномерно по всем точкам без восстановления ранней фазы секреции. Кроме того, в группе ТЭС-терапии лучше контролировался уровень постпрандиальной гликемии. Постпрандиальная гликемия в группе ТЭС-терапии снизилась на 36,97%, а в группе глибенкламида - на 27,5% (р<0,001). Оба сравниваемых метода лечения вызывали увеличение секреции инсулина, но ТЭС-терапия была более эффективной. Реализация эффектов ТЭС-терапии сопряжена и с наличием внутриклеточного компонента, который приводит к регенераторным эффектам и усилению функциональной активности бета-клеток поджелудочной железы (Лебедев В.П., Биличенко С.В., Нечипоренко С.П и соавт., 2008). Это предположение подтверждалось в нашем исследовании и тем, что в ходе ВГГТ после 3-х месячной терапии глибенкламидом до момента введения глюкозы (натощак) исходное снижение уровня гликемии было больше, чем в группе ТЭС-терапии и составило 46,79% по сравнению со значением до начала курсовой терапии. Это может быть связано с выраженной гипогликемией в ночные часы при терапии глибенкламидом. Однако, после внутривенного введения глюкозы выраженность снижения гликемии составляла от 9,4% на 20 минуте ВГТТ до 13,34% на 10 минуте (р<0,05). В группе монотерапии ТЭС напротив наблюдался выраженный ответ бета-клеток на стимуляцию глюкозой. Полученный результат можно объяснить только тем, что ТЭС-терапия, по-видимому, восстанавливает функциональную активность бета-клеток, а глибенкламид только неспецифически стимулирует секрецию инсулина, приводя к истощению функциональных резервов бета-клеток поджелудочной железы.

...